להדפיס טופס הו``ק

‫בס"ד‪ ‬‬
‫קרוב‪ ‬אליך‪ ­ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪) ‬ע"ר(‪ ‬‬
‫בורוכוב‪ 3/10 ‬ב'‪ ‬ירושלים‪ ‬‬
‫ע‪.‬ר‪ 580535128 .‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫הוראה‪ ‬לחיוב‪ ‬אשראי‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫​____________________________‪ ‬שם‪ ‬פרטי‪ ____________________________________ :‬‬
‫​________‬
‫שם‪ ‬משפחה‪ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫רחוב‪ ______________________ :‬מספר‪ _______ :‬עיר‪ ____________________________ :‬מיקוד‪ ___________ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫דוא"ל‪*) ‬חשוב‪ ‬למשלוח‪ ‬קבלה‪ ‬על‪ ‬התרומה(‪ ___________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫*‪ ‬התרומות‪ ‬מוכרות‪ ‬לענין‪ ‬סעיף‪ 46 ‬לפקודת‪ ‬מס‪ ‬הכנסה‪ .‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫נא‪ ‬לחייב‪ ‬את‪ ‬כרטיס‪ ‬האשראי‪ ‬שלי‪ ‬בסך‪ __________________ ‬ש"ח‪ ‬לחודש‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫​אמריקן‪ ‬אקספרס‪ ‬‬
‫​☐‬
‫​לאומי‪ ‬קארד‪ ‬‬
‫​☐‬
‫​דיינרס‪ ‬‬
‫​☐‬
‫​ויזה‪ ‬‬
‫​☐‬
‫​ישראכרט‪ ‬‬
‫​☐‬
‫סוג‪ ‬הכרטיס‪ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫☐☐☐☐­☐☐☐☐­☐☐☐☐­☐☐☐☐‪ ‬‬
‫​ ☐☐☐☐☐☐☐☐☐‪ ‬‬
‫​‪ ‬‬
‫☐☐☐☐‬
‫☐☐­☐☐‬
‫מספר‪ ‬הכרטיס‪ :‬‬
‫​‬
‫ביקורת‪) ‬אם‪ ‬יש(‪ :‬‬
‫​‬
‫הכרטיס‪ ‬בתוקף‪ ‬עד‪ :‬‬
‫​‬
‫מספר‪ ‬זהות‪ :‬‬
‫​‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬תאריך‪ _____________________ :‬חתימה‪ _______________________________ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫​‪ ‬או‪ ‬לשלוח‪ ‬למייל‪ [email protected] :‬‬
‫בבקשה‪ ‬לפקסס‪ ‬את‪ ‬המסמך‪ ‬חתום‪ ‬לפקס‪072­3373550 :‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫___________________________________________________________________________‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫אפשרות‪ ‬ב'‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫לחילופין‪ ‬ניתן‪ ‬לבצע‪ ‬העברה‪ ‬בנקאית‪ ‬לחשבון‪ ‬הבנק‪ .‬‬
‫‪ ‬‬
‫​‪ ‬‬
‫​‪ ‬על‪ ‬מנת‪ ‬שנוכל‪ ‬לשלוח‪ ‬אליכם‪ ‬קבלה‪ ‬על‪ ‬התרומה‪.‬‬
‫בבקשה‪ ‬לאחר‪ ‬העברה‪ ‬שלחו‪ ‬אלינו‪ ‬אישור‪ ‬למייל‪[email protected] :‬‬
‫‪ ‬‬
‫פרטי‪ ‬חשבון‪ :‬‬
‫שם‪ ‬חשבון‪ :‬קרוב‪ ‬אליך‪ ­ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪) ‬ע"ר(‪ ‬‬
‫בנק‪ ‬הפועלים‪ ‬סניף‪ ‬בית‪ ‬וגן‪ ‬‬
‫מספר‪ ‬סניף‪ 213 :‬‬
‫מספר‪ ‬חשבון‪ 237946 :‬‬
‫​‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫קרוב‪ ‬אלי‪ ­ ‬תורה‪ ‬ממש‪ ‬לידך!‪ | ‬מופעל‪ ‬ע"י‪ ‬עמותת‪ ‬קרוב‪ ‬אליך‪ ­ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪ ‬‬
‫​‪ | ‬להזמנת‪ ‬חברותא‪ ‬או‪ ‬שיעור‪ 058­5503344 ­ ‬‬
‫אתר‪www.karovelay.co.il :‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫הפעילות‪ ‬לע"נ‪ ‬יונדב‪ ‬חיים‪ ‬בן‪ ‬צמח‪ ‬יהודה‪ ‬הי"ד ‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫הזמן‪ ‬חברותא! ‪ ‬‬