לחץ דם - מצבי חירום ביתר

‫מצבי חירום ביתר‪-‬לחץ דם‬
‫ד"ר ואסים רוק‬
‫מחלקה פנימית ג'‪ ,‬בית חולים העמק‬
‫היחידה ליתר לחץ דם‪ ,‬בית חולים שיבא תל‪-‬השומר‬
‫ההרצאה תעסוק בבאים‬
‫∗ ההתיצגות הקלינית של חולים עם מצבי חירום ביתר לחץ דם‬
‫לעומת לחץ דם גבוה ללא נזק חריף ומתמשך לאברי מטרה‪.‬‬
‫∗ האבחון הנכון והטיפול הנכון בחולים עם מצבי חירום ביתר‬
‫לחץ דם‪.‬‬
‫∗ אלגוריתם לטריאג' של חולים עם לחץ דם גבוה בחדר המיון‬
‫לטיפול במסגרת אשפוז או במסגרת הקהילה‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫∗ יתר לחץ דם הוא המצב הכרוני השכיח ביותר שעבורו אנשים‬
‫מקבלים טיפול תרופתי‪.‬‬
‫∗ מצבי חירום ביתר לחץ דם מהווים פחות מ‪ 1% -‬מהמפגשים‬
‫בין מטופל לרופא‪.‬‬
‫∗ ההיארעות בארה"ב היא ‪ 1-2‬מקרים למיליון בשנה‪.‬‬
‫יתר לחץ דם "ממאיר"‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫אבחנה שמשמשת בהווה בעיקר אנשי קידוד רפואי‪.‬‬
‫האבחנה הופיעה לראשונה בספרות הרפואית בשנת ‪.1928‬‬
‫בזמנו הפרוגנוזה של חולים עם רטינופתיה דרגה ‪ 4‬הייתה‬
‫גרועה מסוגים רבים של סרטן ) ‪ 17%‬לשנה בשנת ‪.(1939‬‬
‫המצב השתנה לגמרי מאז הופעת הטיפולים היעילים ליתר‬
‫לחץ דם‪.‬‬
‫ברוב הקווים המנחים לטיפול ביל"ד לא תמצאו את הביטוי‬
‫"יתר לחץ דם ממאיר" או "‪."accelerated hypertension‬‬
‫‪Hypertensive emergency‬‬
‫‪vs.‬‬
‫‪Hypertensive urgency‬‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫‪ -Hypertensive emergency‬מצב של לחץ דם גבוה מאוד מלווה‬
‫בנזק חריף ומתמשך לאברי מטרה‪.‬‬
‫המצב הזה הוא מצב חירום רפואי אמיתי ומחייב הורדה מהירה של‬
‫לחץ הדם‪.‬‬
‫‪ -Hypertensive urgencies‬מצב של לחץ דם גבוה מאוד ללא נזק‬
‫חריף ומתמשך לאברי המטרה‪.‬‬
‫רוב החולים האלה לא מטופלים כראוי או לא מקפידים עם הטיפול‬
‫התרופתי ומגיעים למרפאה או חדר המיון מסיבה אחרת‪.‬‬
‫אין צורך לאשפז אותם או להוריד את לחץ הדם שלהם באופן חריף‬
‫וניתן לטפל בהם באופן אמבולטורי באמצעות מספר תכשירים‬
‫פומיים יעילים‪.‬‬
‫∗ אנחנו מציעים להפסיק להשתמש בביטוי ‪hypertensive‬‬
‫‪ urgency‬מכיוון שהוא מעודד טיפול דחוף במצב שאינו דחוף‪.‬‬
‫∗ הביטוי הנכון הוא ‪major elevation of blood pressure‬‬
‫‪.without acute and ongoing end organ damage‬‬
‫∗ בעברית‪ :‬עליה משמשעותית בלחץ הדם ללא נזק חריף‬
‫ומתמשך לאברי המטרה‪.‬‬
‫הגדרה‪ -‬מצב חירום ביתר לחץ דם‬
‫∗‬
‫∗‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫עליה משמעותית ולעתים קרובות פתאומית בלחץ הדם מלווה בנזק חריף‬
‫ומתמשך לאברי המטרה‪.‬‬
‫יכולה להתייצג באחת מהצורות הבאות‪:‬‬
‫אירוע צרברווסקולרי חריף‬
‫הפרעה בתפקוד המוח‪hypertensive encephalopathy -‬‬
‫תסמונת כלילית חריפה‬
‫בצקת ריאות‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות חריפה‬
‫"יתר לחץ דם ממאיר"‪ :‬עליה בלחץ הדם עם פפילידימה או‬
‫דימומים‪/‬אקסודאט ברשתית‪.‬‬
‫דיסקציה של האורטה‪.‬‬
‫‪Eclampsia‬‬
‫הגדרה‪ -‬מצב חירום ביתר לחץ דם‬
‫∗ למרות שרמת לחץ הדם בזמן ההתייצגות היא לרוב גבוהה‬
‫מאוד )סיסטולי<‪ 180‬או דיאסטולי<‪ (120‬לא הערך של לחץ‬
‫הדם הוא שקובע אלא המצב הקליני של החולה‪.‬‬
‫∗ דוגמאות‪:‬‬
‫‪ .1‬ל"ד ‪ 160/110‬בחולה בן ‪ 65‬עם דיסקציה של האורטה‪.‬‬
‫‪ .2‬ל"ד ‪ 145/95‬באישה בהריון בטרימסטר שלישי עם רעלת‬
‫הריון‪.‬‬
‫∗ החולים האלה זקוקים לטיפול תוך ורידי ואשפוז ביחידה‬
‫לטיפול נמרץ או לפחות בחדר טיפול מוגבר‪.‬‬
‫הגדרה‪ -‬מצב חירום ביתר לחץ דם‬
‫∗ גורמי סיכון למצבי חירום ביתר לחץ דם‪:‬‬
‫‪ .1‬מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪.‬‬
‫‪ .2‬חוסר גישה לטיפול רפואי‪.‬‬
‫‪ .3‬חוסר היענות לטיפול התרופתי להורדת לחץ דם )כולל הפסקה‬
‫פתאומית של תרופות‪ ,‬במיוחד ‪.(clonidine‬‬
‫‪ .4‬שימוש בסמים )במיוחד ‪.(cocaine‬‬
‫‪ .5‬צריכה מופרזת של אלכוהול‪.‬‬
‫‪ .6‬שימוש בגלולות למניעת הריון‪.‬‬
‫‪ .7‬עישון טבק‪.‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה‬
‫חריפה ומתמשכת באברי מטרה‬
‫∗ באופן היסטורי רופאים רבים הרגישו לא נוח בנוגע לחולים‬
‫עם ערכי לחץ דם גבוהים מאוד <‪.180/120‬‬
‫∗ הסיבה לכך היא שחולים עם לחץ דם כזה לאורך זמן סבלו‬
‫מפגיעה באברי מטרה וגם מכיוון שטיפול בחולים האלה הוכח‬
‫כיעיל במניעת פגיעה זו‪.‬‬
‫∗ זאת הסיבה שקווים מנחים ישנים קראו למצב הזה‬
‫‪.hypertensive urgency‬‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בכאב ראש חזק‪.‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בקוצר נשימה‪.‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בדימום מהאף‪.‬‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫החולים האלה עשויים לסבול מסיבוכים כרונים של יתר לחץ‬
‫דם כגון‪:‬‬
‫רטינופתיה דרגה ‪II‬‬
‫היפרטרופיה של חדר שמאל‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות כרונית עם פרוטינוריה יציבה‬
‫היעדר פגיעה חריפה ומתמשכת באברי מטרה מבדיל אותם‬
‫מחולים עם מצב חירום אמיתי ביתר לחץ דם‪.‬‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫גם אם משאירים חולים כאלה ללא טיפול תרופתי הסיכוי‬
‫שלהם לסבול מאירוע קרדיווסקולרי בחודשים הקרובים הוא‬
‫נמוך‪.‬‬
‫אחת העבודות הקלאסיות ביתר לחץ דם היא ה‪veterans -‬‬
‫‪.administration cooperative trial‬‬
‫בעבודה הזו ‪ 70‬חולים עם לחץ דם דיאסטולי ‪ 115-129‬היו‬
‫בקבוצת הפלצבו‪.‬‬
‫אף אחד מהחולים לא סבל מאירוע קרדיווסקולרי משמעותי‬
‫במשך חודשיים של מעקב!‬
‫∗ מתא‪-‬אנאליזה של ‪ 86137‬חולים עם יל"ד מתוך ‪ 590‬עבודות‬
‫רנדומליות משנת ‪ 1973-2001‬הראתה שלא היה הבדל‬
‫משמעותי סטטיסטית בין חולים שהקפידו על הטיפול‬
‫התרופתי לבין חולים שנשרו מהמחקרים ולא קיבלו טיפול‬
‫תרופתי להורדת לחץ דם בהיארעות של נזק בלתי הפיך‬
‫בטווח הקצר‪:‬‬
‫‪ .1‬מוות‬
‫‪ .2‬אירוע צרברווסקולרי‬
‫‪ .3‬אוטם של שריר הלב‬
‫∗ יש כיום הרבה יותר הוכחות שמוכיחות נזק ואין כמעט‬
‫הוכחות לרווח מהורדת לחץ דם באופן מהיר בחולים‬
‫אסימפטומטים עם עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה‬
‫חריפה ומתמשכת באברי המטרה!‬
‫∗ למרות שהורדה מהירה של לחץ הדם בחדר המיון אפשרית‬
‫ומרשימה את החולים אך השינויים המהירים בלחץ הדם‬
‫קשורים להיארעות של אוטמם בשריר הלב‪ ,‬אירועים‬
‫צרברווסקולרים ואסונות אחרים!‪...‬‬
‫הערכה במרפאה‪/‬חדר המיון‬
‫∗ טריאג' נכון של חולים בין אלה שבאמת סובלים ממצב חירום ביתר‬
‫לחץ דם לאלה שסובלים מיתר לחץ דם משמעותי ללא פגיעה‬
‫חריפה באברי המטרה תחסוך הרבה כסף והרבה סיבוכים‪.‬‬
‫∗ הטריאג' צריך להתבצע באמצעות הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה מכוונת‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקה גופנית ממוקדת‪.‬‬
‫‪ .3‬בירור מעבדתי מוגבל‪.‬‬
‫∗ המטרה העיקרית של ההערכה היא לבדוק האם יש נזק חריף‬
‫ומתמשך לאברי המטרה‪.‬‬
‫∗ הביטויים השכיחים ביותר של מצבי חירום ביתר לחץ דם הם‪:‬‬
‫‪ .1‬אוטם מוחי ‪20-25%‬‬
‫‪ .2‬בצקת ריאות ‪14-31%‬‬
‫‪0-16% Hypertensive encephalopathy .3‬‬
‫‪ .4‬תסמונת כלילית חריפה ‪12-25%‬‬
‫‪ .5‬דימום תוך מוחי או תת‪-‬עכבישי ‪4-15%‬‬
‫‪ .6‬רעלת הריון ‪0-4% eclampsia‬‬
‫‪ .7‬דיסקציה של האורטה ‪0-2%‬‬
‫∗ מה צריך לשאול בהיסטוריה?‬
‫‪ .1‬כאב ראש‪.‬‬
‫‪ .2‬פרכוסים‪.‬‬
‫‪ .3‬שינוי במצב ההכרה‪.‬‬
‫‪ .4‬כאבים בחזה‪.‬‬
‫‪ .5‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ .6‬שינוי בתפוקת שתן‪.‬‬
‫‪ .7‬הופעת בצקות‪.‬‬
‫∗ מה צריך לבדוק בבדיקה הגופנית?‬
‫‪ .1‬מדידת לחץ דם ידנית במד כספית‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת פונדוס )ע"י רופא מנוסה(‬
‫‪ .3‬בדיקת דפקים )רדיאלי‪ ,‬קרוטידים‪ ,‬פמוראלי(‬
‫‪ .4‬בדיקה נוירולוגית יסודית‪.‬‬
‫∗ מה צריך לבדוק במעבדה?‬
‫‪ .1‬ספירת דם מלאה כולל משטח‪) .‬המוליזה(‬
‫‪ .2‬אוראה‪ ,‬קריאטנין‪ ,‬אלקטרוליטים‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקת שתן‪) .‬הממצא העיקרי הוא תאים אדומים ו‪/‬או‬
‫גלילים של כדוריות אדומות(‪.‬‬
‫∗ אזה בדיקות הדמיה יש לבצע?‬
‫‪ .1‬אקג וצילום חזה לכל חולה עם כאבים בחזה או קוצר נשימה‬
‫אך לא לחולים אסימפטומטים‪.‬‬
‫‪ CT .2‬מוח לכל חולה עם שינוי במצב ההכרה‪/‬ממצאים‬
‫נוירולוגים חריפים‪.‬‬
‫לעתים יש צורך להתחיל טיפול תרופתי באופן מיידי לפני‬
‫שמסיימים לבצע את כל הבדיקות ולפני מגלים מה סיבת‬
‫מצב החירום!‬
‫הטיפול במצבי חירום ביתר לחץ דם‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫מאחר ולא מוסרי למנוע טיפול מחולים עם לחץ דם גבוה‬
‫מאוד אין הוכחות מדעיות חדשות לגבי יעילות הטיפול‪.‬‬
‫הטיפול ניתן לזמן קצר )דקות עד שעות( ומוחלף לטיפול פומי‬
‫ולכן קשה מאוד להוכיח יעילות בטווח הארוך‪.‬‬
‫אין מידע ארוך טווח ממחקרים שהשוו תרופות שונות לטיפול‬
‫במצבי חירום ביתר לחץ דם‪.‬‬
‫כל הראשויות מסכימות על דבר אחד‪ :‬ההחלטה לטפל‬
‫צריכה להתבסס על הוכחה לנזק חריף ומתמשך באברי‬
‫מטרה‪.‬‬
‫הערכה וטיפול במצבי חירום ביתר לחץ‬
‫דם‬
‫חשד למצב חירום ביתר לחץ דם‬
‫מצב חירום אמיתי‬
‫עליה משמעותית בלחץ‬
‫הדם סביב ניתוח‬
‫עליה משמעותית בלחץ‬
‫הדם ללא פגיעה חריפה‬
‫ומתמשכת באברי‬
‫המטרה‬
‫אשפז ביחידה לטיפול‬
‫נמרץ‪/‬מיטת טיפול מוגבר‬
‫השגח במשך ‪ 3-6‬שעות‬
‫התחל טיפולח פומי‪/‬שנה‬
‫טיפול פומי‬
‫התחל טיפולח )פומי או‬
‫תוך ורידי( בהתאם למצב‬
‫טפל באמצעות תכשיר‬
‫תוך ורידי קצר טווח‬
‫העבר לטיפול פומי תוך ‪ 6-‬שקול דחיית הניתוח‬
‫‪ 24‬שעות‬
‫ברר סיבות ללחץ דם משני ארגן מעקב‬
‫ארגן מעקב מהיר בקהילה‬
‫טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ‬
‫דם‬
‫∗ המטרה העיקרית של הטיפול בחולה עם מצב חירום ביתר‬
‫לחץ דם היא להפחית כמה שניתן את הפגיעה באברי‬
‫המטרה ע"י שחזור של האוטו‪-‬ריגולציה במיטות הווסקולריות‬
‫העיקריות‪.‬‬
‫∗ הורדת לחץ הדם באופן פתאומי או לערכים "תקינים" ישאיר‬
‫את החולה עם תת‪-‬פרפוזיה של איברים חיוניים ויכול להוביל‬
‫לאיסכמיה )מוחית‪ ,‬לבבית‪ ,‬כליתית(‬
‫טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ‬
‫דם‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫במצב חירום "אמיתי" יש להשתמש בתרופות שניתנות תוך‬
‫הוריד מכיוון שהשפעתם מהירה וקצרה‪.‬‬
‫ניתן לשלוט בהשפעה שלהם ע"י העלאת או הפחתת המינון‬
‫לפי תגובת החולה‪.‬‬
‫במידה ולחץ הדם יורד מהר מדי או לערכים נמוכים מדי ניתן‬
‫לעצור את השפעת התרופה שניתנה לתוך הוריד בקלות‪.‬‬
‫אפשר להתחיל את הטיפול בתרופות תוך ורידיות בחדר‬
‫המיון ויש להמשיך אותו בזמן ההעברה ליחידה לטיפול‬
‫נמרץ‪/‬מיטת טיפול מוגבר‪.‬‬
‫טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ‬
‫דם‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫מומלץ להוריד את לחץ הדם הממוצע )‪ (MAP‬בלא יותר מ‪25% -‬‬
‫מהערך שקדם למתן הטיפול תוך שעתיים מקבלת החולה‪.‬‬
‫במהלך ‪ 2-6‬השעות הבאות יש להוריד את לחץ הדם באיטיות ל‬
‫‪160/100‬‬
‫אם החולה יציב אפשר להמשיך להוריד את לחץ הדם תוך ‪24-48‬‬
‫השעות הבאות‪.‬‬
‫לאחר ‪ 12-24‬שעות האוטו‪-‬ריגולציה בד"כ חוזרת ואז אפשר‬
‫להתחיל טיפול פומי ליתר לחץ דם ולהוריד בהדרגה את מינון‬
‫התרופות שניתנות לתוך הוריד‪.‬‬
‫∗ השימוש במשתנים להורדת לחץ דם בחולים עם מצב חירום‬
‫ביתר לחץ דם לא מומלץ בשלב הראשון מכיוון שהחולים‬
‫בד"כ מיובשים אלא אם כן החולה סובל מעודף נוזלים )למשל‬
‫חולה אי‪-‬ספיקת לב בצקתי(‪.‬‬
‫∗ לאחר ‪ 12‬שעות של טיפול בתרופות מרחיבות כלי דם מומלץ‬
‫להוסיף משתנים מכיוון שהתרופות האלה גורמות לאגירת‬
‫מים ומלח וכתוצאה לחץ הדם הופך להיות עמיד להשפעתן‪.‬‬
Drug
Dose
Onset
of
action
Duratio
n of
action
Adverse
effects
Special
features
Special
caution
Sodium
nitroprusside
0.258mcg/kg/mi
n
20 sec
1-2 min
Nausea,
vomiting,
muscle spasms
Least
expensive
Cyanide/T
hiocyanat
e toxicity
Nitroglycerine
5-100
mcg/min
2-5 min
5-10 min Headache,
vomiting,
methemoglobi
nemia,toleranc
e
Coronary
ischemia,
acute LV
failure,
post CABG
Unpredict
able antihypertensi
ve effect,
sticks to
equipmen
t
Esmolol
250-500
mcg/kg
bolus then
50-100
mcg/kg/min
1-2 min
10-30
min
Aortic
dissection,
myocardial
infarction,
thyrotoxic
osis, post
CABG
Asthma,
avoid in
cocaine
related
hypertensi
on
Nausea, heart
block, heart
failure
Duratio
n of
action
Adverse
effects
Special
features
Special
caution
20-80 mg IV 5-10
bolus or 0.5- min
2 mg/min
3-6hrs
Nausea,
vomiting,
flushing, heart
block,
orthostatic
hypotension
Often used
in
eclampsia
Contraindi
cated with
heart
block,
asthma,
avoid in
acute
heart
failure
Hydralazine
10-20mg IV
bolus
followed by
10-40 mg IV
bolus as
needed
10-20
min IV
20-30
min IM
1-4 hrs
IV
4-6 hrs
IM
Headache,
Most often
vomiting,
used for
tachycardia,
eclampsia
flushing,
angina pectoris
Contraindi
cated in
coronary
heart
disease
and aortic
dissection
Phentolamine
5-15 mg IV
1-2 min
3-10 min
Tachycardia,
flushing,
headache,
orthostatic
hypotension
Contraindi
cated if
preexistin
g
coronary
Drug
Dose
Labetolol
Onset
of
action
Catechola
mine
excess
states
including
‫∗ חולים שסובלים ממצבי חירום ביתר לחץ דם סובלים גם בשכיחות‬
‫גבוהה יותר מיתר לחץ דם משני‪.‬‬
‫∗ יש לבצע בירור )חלקי לפחות( של יתר לחץ דם משני באשפוז‪:‬‬
‫‪ .1‬איסוף שתן לקטכולאמינים‪.‬‬
‫‪ .2‬רמת רנין ואלדוסטרון‪.‬‬
‫‪ .3‬הדמיה של עורקי הכליות‪.‬‬
‫‪ .4‬איסוף שתן לקורטיזול‪.‬‬
‫‪ .5‬לשלול דום נשימה בשינה )לביצוע בקהילה(‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ -‬דיסקציה של האורטה‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫המטרה הראשונית בטיפול בדיסקציה של האורטה היא‬
‫הורדה מהירה של לחץ הדם וכחות הגזירה מהאורטה‬
‫הקרועה‪.‬‬
‫התרופות המומלצות הן חוסמי בטא קצרות טווח כגון‬
‫‪ esmolol‬ו‪.labetolol -‬‬
‫במידת האפשר יש להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל‬
‫‪ 120‬ממ"כ תוך ‪ 20‬דקות‪.‬‬
‫על מנת להסיג יעד זה יש צורך בשימוש ב‪nitroprusside -‬‬
‫בד"כ‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ -‬דיסקציה של האורטה‬
‫∗ אין להשתמש במרחיבי כלי דם ישירים כגון ‪ hydralazine‬לבד‬
‫מכיוון שהם מגבירים את הפעילות הסימפטיטית‪ ,‬מחמירים‬
‫איסכמיה של הלב‪ ,‬ומגבירים את כוחות הגזירה על האורטה‪.‬‬
‫∗ יש לבקש יעוץ כירורגי בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪MI -‬‬
‫∗ המטרה הראשונית היא לפתוח את כלי הדם הסתום‪.‬‬
‫∗ ניתן להוריד את לחץ הדם ע"י חוסמי בטא ו‪.nitroglycerine -‬‬
‫∗ אין להשתמש במרחיבי כלי דם ישירים כגון ‪hydralazine‬‬
‫לבד‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ -‬בצקת ריאות‬
‫∗ ניתן להשתנש ב‪ IV nitroglycerine -‬או ‪nitroprusside‬‬
‫להורדת לחץ הדם‪.‬‬
‫∗ ניתן להשתמש במשתנים בחולים עם עודף נוזלים‪.‬‬
‫∗ יש לזכור כי משתנים מפעילים מערכת ‪) RAAS‬ויכולים‬
‫להחמיר את יתר לחץ הדם( ולכן לא להשתמש בהם לבד‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ischemic stroke -‬‬
‫∗ לא מומלץ להוריד את לחץ הדם באופן רוטיני במצב של‬
‫‪.acute ischemic stroke in evolution‬‬
‫∗ ייתכן שהעליה בלחץ הדם היא תגובת פיצוי פיזיולוגית‬
‫ומגבירה את אספקת הדם לאזור האיסכמי‪.‬‬
‫∗ הורדת לחץ דם פתאומית ו‪/‬או מהירה יכולה להפחית את‬
‫זרימת הדם לאיזור האיסכמי‪.‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ischemic stroke -‬‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫במצבים בהם המניעה היחידה מטיפול לריפרפוזיה הוא ל"ד‬
‫מעל ‪ 185/110‬ממ"כ יש להשתמש ב ‪ labetolol‬או‬
‫‪ nicardipine‬להורדת לחץ הדם‪.‬‬
‫במקרים אחרים מומלץ להוריד את לחץ הדם ב ‪10-15%‬‬
‫בזהירות בחולים עם ל"ד מעל ‪ 220/120‬ממ"כ‪.‬‬
‫יש לנטר את החולה בקפדנות ולעקוב אחר החמרה‬
‫נוירולוגית‪.‬‬
‫רופאים רבים מעדיפים להשתמש בתרופות קצרות מאוד‬
‫במצבים האלה כגון ‪ nitroprusside‬ו‪.esmolol -‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ -‬דימום מוחי‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫אין כיום המלצות חד‪-‬משמעיות לגבי הורדת לחץ דם בדימום‬
‫מוחי‪.‬‬
‫בארה"ב ההמלצה היא להוריד את לחץ הדם אם לחץ הדם‬
‫הסיסטולי הוא מעל ‪ 220‬ממ"כ‪.‬‬
‫לעומת זאת מספר עבודות הראות שהורדה זהירה של לחץ‬
‫הדם לא פוגעת ואף מקטינה את שטח הדימום‪.‬‬
‫מתקיימות עבודות גדולות יותר בנושא וממתינים לתוצאות‪.‬‬
eclampsia -‫מצבים מיוחדים‬
-‫ ו‬labetolol, methyldopa, hydralazine -‫∗ ניתן להשתמש ב‬
.magnesium sulfate
ARB ‫ או‬ACE ‫ או חוסמי‬nitroprusside -‫∗ אסור להשתמש ב‬
.‫בהריון‬
‫מצבים מיוחדים‪catecholamine crisis -‬‬
‫∗ פיוכרומוציטומה היא סיבה נדירה מאוד למצבי חירום ביתר‬
‫לחץ דם‪ .‬ניתן לטפל ביתר לחץ דם במקרה כזה ע"י ‪IV‬‬
‫‪.phentolamine‬‬
‫∗ ניתן להוסיף חוסם בטא לשליטה טובה יותר בטכיקרדיה אך‬
‫אסור להשתמש בחוסמי בטא לבד‪.‬‬
‫∗ במקרים של הרעלת קוקאין או ‪ methamphetamine‬או‬
‫תרופות סימפטוממטיות אחרות ניתן להשתמש ב‬
‫‪ phentolamine‬או ‪ labetolol‬או ‪.nitroprusside‬‬
‫מצבים מיוחדים‪ -‬יתר לחץ דם סביב ניתוח‬
‫∗ בד"כ חולים שסובלים מיתר לחץ דם ומקבלים טיפול קבוע צריכים‬
‫לקבל את הטיפול הקבוע )פרט לחוסמי ‪ (ACE‬ביום הניתוח ולחדש‬
‫את הטיפול הפומי בהקדם האפשרי אחרי הניתוח‪.‬‬
‫∗ במידה ולא ניתן לתת טיפוחל פומי יש להשתמש ב‪labetolol -‬‬
‫להורדת לחץ הדם סביב הניתוח‪.‬‬
‫∗ חולים עם ל"ד מעל ‪ 180/110‬מיד לפני ניתוח או מיד אחריו‬
‫נמצאים בסיכון גבוה לאוטם שריר הלב ולכן במקרים האלה יש‬
‫לדחות את הניתוח במידת האפשר עד לשליטה יותר טובה בלחץ‬
‫הדם‪.‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה‬
‫חריפה ומתמשכת באברי המטרה‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫לאחר ששללנו מצב חירום אמיתי ביתר לחץ דם יש לקחת‬
‫אנמנזה של משך וחומר יתר לחץ הדם‪.‬‬
‫לרוב החולים האלה אבחנה ידועה של יתר לחץ דם אך אינם‬
‫מקפידים על הטיפול‪.‬‬
‫חלק מהם סובלים מכאב או מחרדה‪.‬‬
‫חלק מהם משתמש בתרופות שמעלות ל"ד )תרופות לנזלת‪,‬‬
‫תרופות אנטיכולינרגיות‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול(‪.‬‬
‫חלק מהם סובל מתסמונת גמילה מתרופות‪ ,‬במיוחד‬
‫‪.clonidine‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה‬
‫חריפה ומתמשכת באברי המטרה‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫בשלב הראשון יש להשגיח במשך חצי שעה ולבדוק אם לחץ‬
‫הדם יורד לבד‪ .‬זה קורה ב ‪ 32%‬מהמקרים‪.‬‬
‫הסיכון מעליה זמנית בלחץ הדם קטן אך הסיכון מהורדה‬
‫מהירה של לחץ הדם כשאין צורך הוא גדול‪.‬‬
‫יש לתת לחולים טיפול פומי )בשתי תרופות( במטרה להוריד‬
‫את לחץ הדם תוך ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬
‫חשוב מאוד לארגן ביקורת בקהילה או בבית חולים מוקדם‬
‫לאחר השחרור‪.‬‬
‫עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה‬
‫חריפה ומתמשכת באברי המטרה‬
‫∗ חולים כאלה זקוקים למעקב רפואי צמוד על מנת לוודא שהם‬
‫מקפידים לקחת תרופות ולשנות את אורח החיים שלהם‬
‫לאורח חיים בריא )הפסקת עישון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬פעילות‬
‫גופנית‪ ,‬הפחתה בצריכת אלכוהול(‪.‬‬
‫∗ יש לראות בביקור במיון הזדמנות לשפר את האיזון ארוך‬
‫הטווח של לחץ הדם בחולים האלה‪.‬‬
‫סיכום‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫מצב חירום ביתר לחץ דם הוא עליה משמעותית בלחץ הדם‬
‫מלווה בפגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה‪.‬‬
‫במידה והמצב הזה נשאר ללא טיפול התמותה היא גבוהה‬
‫מאוד ולכן יש להשתמש בתרופות תוך ורידיות קצרות טווח‬
‫עם אפשרות לטיטרציה קלה על מנת להוריד את לחץ הדם‬
‫תוך דקות עד שעות‪.‬‬
‫הירידה הראשונית בלחץ הדם הממוצע לא צריעה לעלות על‬
‫‪ 20-25%‬מהערך הראשוני‪.‬‬
‫לאחר שהמצב מתייצב יש לבצע בירור ליתר לחץ דם משני‪.‬‬
‫סיכום‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫∗‬
‫‪ Hypertensive urgency‬הוא מצב של עליה משמעותית‬
‫בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה‪.‬‬
‫לחולים האלה לא נשקפת סכנה בטווח הקצר‪.‬‬
‫יש לטפל בהם באופן אמבולטורי‪.‬‬
‫הם זקוקים לטיפול בשתי תרופות לפחות להורדת לחץ דם‪.‬‬
‫ההבדל העיקרי בין מצב חירום ביתר לחץ דם לבין‬
‫‪ hypertensive urgency‬הוא נוכחות של נזק חריף ומתמשך‬
‫לאברי המטרה ולא מידת העליה בלחץ הדם‪.‬‬