טופס הצטרפות

Comments

Transcription

טופס הצטרפות
‫עמדה‬
‫מתאם‬
‫שם הנציג‬
‫שעה‬
‫תאריך‬
‫הצעה לביטוח חיים ‪ -‬פרט‬
‫מגדלי בסר ‪ ,2‬בן‪-‬גוריון ‪ ,1‬בני‪-‬ברק ‪5110802‬‬
‫טל' ‪www.dikla.co.il 03-6145555‬‬
‫(ריסק בלבד)‬
‫מספר פוליסה‪/‬הצעה‬
‫סניף‬
‫מספר סוכן‬
‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה (המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח על‪-‬פי הפוליסה) פונים אליכם בהצעה לביטוח חיים כמפורט להלן‪ .‬טופס זה ישמש הצעה לביטוח חיים ‪ -‬פרט‪.‬‬
‫למען הפשטות הטופס מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך תקף גם לנשים‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי המועמדים לביטוח‬
‫מועמד ראשי‬
‫פרטים‬
‫מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‪ /‬שם פרטי‬
‫מספר זהות ‪ /‬תאריך לידה‬
‫מין ‪ /‬מצב אישי ‪ /‬מספר ילדים‬
‫ נשוי‬
‫ ז נ‬
‫ רווק‬
‫ גרוש‬
‫ אלמן‬
‫ילדים‬
‫ נשוי‬
‫ ז נ‬
‫ רווק‬
‫ גרוש‬
‫ אלמן‬
‫ילדים‬
‫רחוב ומספר בית‬
‫כתובת‬
‫יישוב ומיקוד‬
‫מספר טלפון‬
‫‪E-mail‬‬
‫מקצוע‪ ,‬עיסוק ותפקיד‬
‫נתונים נוספים‬
‫פרט תחביבים מסוכנים (כגון צלילה‪ ,‬דאייה‪,‬‬
‫גלישה‪ ,‬צניחה וכו'‪)...‬‬
‫האם אתה בעל רשיון טיס ‪ /‬איש צוות אוויר ‪/‬‬
‫בדעתך לטוס שלא בקו אוויר אזרחי‬
‫האם יש לך מגע עם חומר נפץ ‪ /‬זרם חשמלי‬
‫בעל מתח גבוה (מעל ‪?)380‬‬
‫ לא‬
‫ כן‪ ,‬מלא שאלון טיס‬
‫ לא‬
‫ כן‪ ,‬מלא שאלון טיס‬
‫ לא‬
‫ כן‬
‫ לא‬
‫ כן‬
‫ב‪ .‬המוטבים במות המבוטח‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫מספר הזהות‬
‫מין‬
‫‪1‬‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫‪2‬‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫‪3‬‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫תאריך לידה‬
‫קרבה‬
‫למבוטח‬
‫כתובת‬
‫‪ %‬מסכום‬
‫הביטוח‬
‫ג‪ .‬תוכנית הביטוח היסודית המבוקשת‬
‫למועמד ראשי‬
‫שם התוכנית‬
‫סכום הביטוח בש"ח‬
‫למועמד משני‬
‫לכל היותר‬
‫עד גיל‬
‫סכום הביטוח בש"ח‬
‫לכל היותר‬
‫עד גיל‬
‫ מגן ‪1‬‬
‫‪85‬‬
‫‪85‬‬
‫ מגן ‪5‬‬
‫‪85‬‬
‫‪85‬‬
‫ד‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח‬
‫אני המועמד לביטוח החתום מטה מצהיר בזאת שכל התשובות שניתנו בטופס ההצעה והצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה‬
‫לקבלת ההצעה לביטוח‪ .‬ידוע לי כי שאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטו‪ .‬אם תשובותי אינן נכונות ומלאות והעלמתי דבר‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬לא יהיה ביטוח זה בתוקפו‬
‫ודקלה תהיה פטורה מתשלום עבור הביטוח‪.‬‬
‫אעמוד לרשותכם לבדיקה רפואית ומעבדתית כללית ומקיפה לצורך גילוי כל מחלה או סימן למחלה‪ ,‬ידוע לי שהביטוח נכנס לתוקפו לאחר שהמבוטח נתקבל בתנאי קבלה‬
‫רגילים‪ ,‬או במקרה שנתקבל בתנאי קבלה מיוחדים‪ ,‬רק לאחר שהסכמתי להם ובתנאי נוסף שמיום הבדיקה או מיום החתימה על הצהרת הבריאות ועד ליום בו החליטה דקלה‬
‫על קבלה לביטוח לא חל כל שינוי במצב בריאותי‪ ,‬באורח חיי ובעיסוקי‪ .‬תשובותינו ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוכסנו במאגר מידע לפי הוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‬
‫‪ 1981‬וישמשו לצורכי הביטוח בלבד‪.‬‬
‫אני המועמד לביטוח מצהיר בזה‪ ,‬כי הפיצויים החודשיים המבוקשים לפי ביטוח אי‪-‬כושר עבודה‪ ,‬יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים על‪-‬ידי בפוליסות אחרות‪ ,‬אינם עולים על‬
‫‪ 75%‬מהכנסתי החודשית הממוצעת בשנה האחרונה (צמודה למדד)‪ .‬ידוע לי שאני חייב להודיע לדקלה על כל שינוי במקצועי או בעיסוקי‪ ,‬במשך כל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫חתימה‬
‫מספר הזהות‬
‫שם המועמד‬
‫תאריך‬
‫מועמד ראשי לביטוח‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫ילד מעל גי ‪18‬‬
‫ה‪ .‬הצהרה לעניין חוק הגנת הפרטיות‬
‫אני‪/‬נו מצהיר‪/‬ים בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני‪/‬נו ובהסכמתי‪/‬נו המלאה‪ .‬ידוע לי‪/‬נו שמטרת מסירת המידע היא הפקת פוליסת הביטוח‪ ,‬טיפול בכל העניינים הנלווים‬
‫הנובעים מהפקת הפוליסה והקשורים אליה‪ ,‬ניהול יעיל של דקלה חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬ולאפשר לה להביא לידיעת לקוחותיה מידע על מוצרים ושירותים שלדעת החברה עשויים‬
‫לעניין אותם‪ ,‬למטרת עיבודים סטטיסטיים‪ .‬אני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים כי המידע יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל צד שעיסוקו בכך שהחברה תמצא לנכון‪ ,‬וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת‬
‫הפרטיות התשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬המבוטח על‪-‬פי הצעת הביטוח הנ"ל ("הצעת הביטוח")‪ ,‬מייפה את כוחה של דקלה חברה לביטוח בע"מ ("החברה") למסור למי שמיניתי כסוכן הביטוח מטעמי‪,‬‬
‫כמפורט בהצעת הביטוח‪ .‬פרטים על כיסויים ביטוחיים נוספים מאותו סוג ו‪/‬או סוג דומה‪ ,‬המתנהלים בחברה במועד חתימת הצעת הביטוח והרלוונטים להצעת הביטוח הנ"ל‪.‬‬
‫חתימת המועמד‬
‫לבעלות על הפוליסה‬
‫תאריך‬
‫ו‪ .‬הצהרה על‪-‬פי צו איסור הלבנת הון‬
‫חתימת‬
‫בן‪/‬בת הזוג‬
‫חתימת המועמד‬
‫הראשי לביטוח‬
‫(יש לחתום על הצהרה זו במקרה של תשלום שנתי העולה על ‪)₪ 20,000‬‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי ומתחייב להודיע למבטח אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬
‫*יש לצרף תצלום תעודת זהות‪ ,‬לתושבי חוץ ‪ -‬דרכון (יש לחתום על הצהרה זו במקרה של תשלום שנתי העולה על ‪)₪ 20,000‬‬
‫חתימת המועמד‬
‫לבעלות על הפוליסה‬
‫תאריך‬
‫חתימת‬
‫בן‪/‬בת הזוג‬
‫חתימת המועמד‬
‫הראשי לביטוח‬
‫ז‪ .‬מינוי הסוכן כשלוח המבוטח‬
‫אני החתום מטה ממנה את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עעצמו עם חברתכם‬
‫בקשר לפרטים האלו‪ :‬תיקון פרטי הביטוח המבוקש‪ ,‬אישור תנאי הקבלה‪ ,‬השלמת הפרטים לביטוח מנהלים‪.‬‬
‫חתימת המועמד‬
‫לבעלות על הפוליסה‬
‫תאריך‬
‫חתימת‬
‫בן‪/‬בת הזוג‬
‫חתימת המועמד‬
‫הראשי לביטוח‬
‫ח‪ .‬הצהרת הסוכן‬
‫אני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המועמד לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על‪-‬ידם‪ .‬כן אני מאשר כי בדקתי‬
‫אישית את נכונות פרטי המבוטח על‪-‬פי תעודת הזהות שלו‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫ט‪ .‬הצהרת בריאות‬
‫סוג המחלה‬
‫‪.1‬‬
‫האם אתה משתמש או השתמשת בשלוש השנים האחרונות במוצרי טבק?‬
‫אם כן‪ ,‬סמן ורשום בטור פרטים ‪ -‬סוג וכמות‬
‫האם אתה משתמש או השתמשת בעבר בסמים?‬
‫‪.3‬‬
‫האם אתה צורך או צרכת בעבר אלכוהול (יותר מ‪ 2-‬כוסות ליום?)‬
‫‪.2‬‬
‫מבוטח ראשי‬
‫לא‬
‫כן‬
‫בן‪/‬ת זוג‬
‫לא‬
‫כן‬
‫פרטים‬
‫יש לסמן האם קיימת אבחנה או סבלת מאחת המחלות הרשומות להלן‪ .‬אם כן‪-‬יש למלא הפרטים והשאלון המתאים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫מחלות לב‪ ,‬מומי לב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬לחץ דם מוגבר ומחלות כלי דם‬
‫‪.2‬‬
‫סוכרת‪ ,‬שומנים בדם‬
‫‪.3‬‬
‫מחלות ריאה ודרכי הנשימה‬
‫‪.4‬‬
‫מחלות עצבים‪ ,‬שיתוקים או הפרעות בתנועה‪ ,‬מחלות נפש‬
‫‪.5‬‬
‫מחלות דרכי עיכול‪ ,‬קיבה‪ ,‬מעיים‪ ,‬שלשול חוזר‪ ,‬צרבת‪ ,‬דם בצואה‬
‫‪.6‬‬
‫גידול שפיר‪/‬ממאיר‬
‫‪.7‬‬
‫מחלות כליות‪ ,‬דרכי השתן‪ ,‬מערכת המין‪ ,‬דם או חלבון בשתן‬
‫‪.8‬‬
‫נכות כלשהי כתוצאה מתאונה או מחלה‬
‫‪.9‬‬
‫מחלה או כאבים בגב‪ ,‬עמוד שדרה‪ ,‬פרקים ועצמות‬
‫‪ .10‬איידס‪ ,‬הפטיטיס ומחלות כבד‬
‫‪ .11‬האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע? האם אושפזת בבית חולים (לרבות בחדר מיון)‬
‫‪ .12‬גובה בס"מ‬
‫‪ .13‬משקל בק"ג‬
‫שם קופת החולים‬
‫שם הסניף וכתובתו‬
‫שם הרופא המטפל וכתובתו‬
‫אני‪/‬ו מסכים‪/‬ים מראש לתוספת עד ‪ _________%‬בגין ________________________________________‪.‬‬
‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬
‫• אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע‬
‫נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי חברות אחרות בקבוצת הראל (הראל השקעות‬
‫בביטוח ושירותים פיננסים בע"מ וחברות בנות שלה) ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬‬
‫או מי מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל (בתחום‬
‫הביטוח‪ ,‬החיסכון ארוך הטווח והפיננסים) ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור‬
‫להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪ ,‬עיבודו ואחסונו של ‬
‫המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪,‬‬
‫זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של‬
‫קבוצת הראל‪.‬‬
‫תאריך __________ חתימת מבוטח ראשי ___________ חתימת בן‪/‬ת זוג _______‬
‫• אני מסכים לקבל מאת דקלה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪,‬‬
‫על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות‬
‫בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר‬
‫קצר (‪.(SMS‬‬
‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על‬
‫סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד לרשותך באתר‬
‫האינטרנט של החברה בכתובת ‪ www.dikla.co.il‬או באמצעות פניה בכתב לכתובת‪:‬‬
‫מגדלי בסר ‪ ,2‬אגף בריאות‪ ,‬בן גוריון ‪ ,1‬ת"ד ‪ ,888‬בני ברק ‪ ,5110802‬או באמצעות פנייה‬
‫טלפונית למספר ‪.03-6145555‬‬
‫* על מנת שתוכל להנות משירות מיטבי ולקבל הצעות לרכישת מוצרי חברת דקלה והחברות בקבוצת הראל‪ ,‬אנא אשר כי נוכל לפנות אליך בכל האמצעים שתמסור לנו ולהעביר פרטיך בקרב‬
‫חברת דקלה והחברות בקבוצת הראל בלבד‪.‬‬
‫מאשר (באמצעות סימון √ )‬
‫י‪ .‬החלפה‪/‬שינוי‬
‫לא כן אם כן‪ ,‬האם הפוליסות לביטוח בריאות‪/‬סיעודי לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫האם יש בידיך פוליסת ביטוח בריאות‪ /‬סיעודי בתוקף?‬
‫כן‬
‫א‪ .‬עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא; יסולקו באופן חלקי או מלא; יסתימו בכל דרך אחרת?‬
‫לא‬
‫ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית שבידך‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה?‬
‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן‪/‬איש המכירות להמציא לך מסמך השוואה‪ ,‬לאישורך ולחתימתך‪.‬‬
‫חתימת‬
‫מבוטח ראשי____________________________‬
‫חתימת‬
‫בן‪/‬בתזוג____________________________‬
‫יא‪ .‬הצהרות המועמדים לביטוח‬
‫אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזאת כי כל התשובות הן נכונות ומלאות וניתנות מרצוני‪/‬נו החופשי‪ ,‬וכי התשובות בהצהרת הבריאות ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו לבין החברה‬
‫ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את החלטתה‪ .‬הצהרה זו תחול גם על הילדיפ הרשומים‬
‫לעיל ואני‪/‬נו חותם‪/‬ים על ההצהרה בשמם כאפוטרופוס‪.‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית ‪ -‬אני‪ ,‬חתום מטה‪ ,‬נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי‪ -‬חולים אחרים‪,‬‬
‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר למסור לדקלה חברה לביטוח בע"מ להלן "המבקש"‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬
‫על‪-‬ידי המבקש על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שאני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני משחרר אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר‬
‫על סודיות זו כלפי "המבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪ ,‬את עזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬
‫סוג המבוטח‬
‫שם מלא‬
‫תאריך‬
‫מספר זהות‬
‫מבוטח ראשי‪/‬המצהיר‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫הצהרת הסוכן (החלפה‪/‬שינוי פוליסה)‬
‫למיטב הבנתי‪ ,‬כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים שבתוקף‪:‬‬
‫תאריך‬
‫שם הסוכן‬
‫ לא‬
‫ כן‬
‫חתימת הסוכן‬
‫חתימה‬
‫יב‪ .‬הוראת תשלום סמן ב‪ √ -‬להלן והשלם‪:‬‬
‫ לגבייה (מלקוח קיים) מפוליסה מספר ‪ 4‬ספרות אחרונות‬
‫של כרטיס האשראי‬
‫מספר חשבון הבנק‬
‫ שם המשלם אם‬
‫אינו המבוטח‬
‫מספר הטלפון‬
‫‬
‫‬
‫מס בית יישוב‬
‫רחוב‬
‫חתימת המשלם‬
‫אם אינו המבוטח‬
‫מיקוד‬
‫‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫ויזה‬
‫סוג הכרטיס‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫דיינרס‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫ישראכרט‬
‫מספר זהות ס"ב‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫מספר כרטיס האשראי‬
‫שנה‬
‫תאריך_________________________‬
‫‬
‫חודש‬
‫חתימת בעל הכרטיס________________________________‬
‫תשלום בהוראה לחיוב חשבון הבנק‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫בנק______________ סניף_________________________________‬
‫קוד מוסד‬
‫כתובת הסניף____________________________________________‬
‫‪7350‬‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח‬
‫‪ .1‬אני הח"מ_______________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫‬
‫מספר זהות‬
‫‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון המופיע בספרי הבנק‬
‫כתובת_________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫‬
‫רחוב‬
‫‬
‫מספר‬
‫ נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי ביטוח ‪.3‬‬
‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות על‬
‫ידי דקלה חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולדקלה חברה ‪.5‬‬
‫לביטוח בע"מ‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן הודעה בבנק‪ ,‬וכן‬
‫ניתנת לביטול על פי הוראת כל דין‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על‬
‫ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫לקוח נכבד‪,‬‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על ידי דקלה חברה לביטוח בע"מ‪,‬‬
‫על פי תנאי הפוליסות וכפי שיהיו על פי השינויים שיוכנסו מעת לעת‬
‫‬
‫יישוב‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב הרשאה ומילוים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬לנו להסדיר‬
‫עם דקלה חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬‬
‫לנו על ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪,‬‬
‫וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה‬
‫סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫נא לאשר לדקלה חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו‬
‫ממני מאתנו‪.‬‬
‫חתימת‬
‫תאריך__________________ בעל‪/‬י החשבון__________________________________‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מגדלי בסר ‪ 2‬בן גוריון ‪1‬‬
‫‪51108‬‬
‫ת"ד ‪ 888‬בני ברק‬
‫___________________‬
‫מיקוד‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫קוד מוסד‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח‬
‫‪7350‬‬
‫קיבלנו הוראות מ‪ ,___________________________________________________-‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתיציגו‬
‫לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבוננו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל על פי המפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל על פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬
‫בכתב על ידי בעלי החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעלי השבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫‬
‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח‬
‫לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו יימסר למשלם‪.‬‬
‫אישור הבנק‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך _______________‬
‫בנק _____________________ סניף _____________________________‬

Similar documents