Eksempel på egenkontrollskjema

Ettersyn og vedlikehold, internt
SAMLESKJEMA
Egenkontroll av tekniske brannverntiltak bør skje med minst den hyppighet som er anbefalt i
skjemaet under. Vedlagte skjema kan benyttes under egenkontrollen.
Egenkontroll foretas, kontrollskjema fylles ut og signeres. Eventuelle feil utbedres, dette
signeres også for i kontrollskjemaet. Samleskjema signeres dersom forholdet er funnet i
orden. Ved registrerte feil, utbedres disse før samleskjemaet signeres.
Ansvarlig brannvernleder er ansvarlig for at egenkontroll utføres og at nødvendige
utbedringer iverksettes.
Forhold
Frekvens
Rømningsveier
Månedlig
Branndører
Månedlig
Brannalarmanlegg
Månedlig
Husbrannslanger
Kvartalsvis
Håndslukkeapparater
Kvartalsvis
Ledesystem
Månedlig
Sprinkleranlegg
Månedlig
Røykventilasjon
Potensielle
startbrannkilder
Kvartalsvis
Månedlig
Godkjent: dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
RØMNINGSVEIER
Frekvens:
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Merking skal være lett synlig og intakt.
2. Rømningsveiene skal være ryddige og lett framkommelige helt til det fri.
3. Alle dører skal kunne åpnes uten nøkkel.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
BRANNDØRER
Frekvens:
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Alle dører skal ha lesbart godkjennelsesmerke festet på innsiden av døren på
hengselsiden.
2. Dørpumper og dørholdmagneter skal fungere etter hensikten.
3. Dørene skal slutte tett til karmen.
4. Dørene skal ikke holdes opp av kiler eller lignende.
5. Eventuelle låsesystemer skal fungere etter hensikten.
6. Dørene skal kunne åpnes uten bruk av nøkkel.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
BRANNALARMANLEGG
Frekvens:
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Sentralen skal vise normal drift og ingen feilmeldinger.
2. Alle styringsfunksjoner (dører, ventilasjon med mer) skal fungere etter hensikten.
3. Alarmoverføringen til brannvesenet/vaktselskap skal prøves.
4. Alle røykdetektorer skal være intakte og ikke ha skader av noe slag.
5. Lagringshøyde i forhold til detektorer (minimum 0,5 m mellom lagret nivå og
detektornåvå).
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
HUSBRANNSLANGER
Frekvens:
KVARTALSVIS
Sjekkliste:
1. Det skal være ryddig rundt brannslangeskapet slik at tilgjengeligheten er sikret.
2. Brannslangeskapet skal være forskriftsmessig merket og lett å åpne.
3. Avstegningsventilen skal fungere og være lett å betjene.
4. Strålerøret skal være intakt og lett å betjene.
5. Brannslangen skal være tett og slangetrommel skal fungere.
6. Det skal være tilfredsstillende vanntrykk fram til skapet.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
HÅNDSLOKKEAPPARATER
Frekvens:
KVARTALSVIS
Sjekkliste:
1. Håndslukkeapparatet skal henge på plass, og det skal være ryddig rundt
håndslukkeapparatene slik at tilgjengeligheten er sikret.
2. Håndslukkeapparatet skal vendes på hodet og det skal høres en ”risle” lyd.
3. Manometeret skal stå på grønt.
4. Merking skal være lett synlig og intakt.
5. Håndslokkeapparater skal være intakt, og plombering på plass.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
LEDELYSSYSTEM
Frekvens:
(Markerings og ledelys…)
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Samtlige armaturer skal være intakte og ikke ha skader av noe slag.
2. Markeringslys skal lyse.
3. Ledelys skal fungere.
4. Nødstrømskilden skal virke etter forutsetningene.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
SPRINKLERANLEGG
Frekvens:
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Sprinklerhodene skal ikke ha skader av noe slag.
2. Det skal ikke være stablet opp kasser og lignende foran sprinklerhodene slik at
vannstrålen forhindres (Minimumsavstanden fra sprinklerhodet til lagret vare o.l er
definert i forutsetningene for anlegget. Normalt minimum 0,5 m mellom lagret nivå og
sprinklernåvå).
3. Selve sprinklerventilen med alarmsystem skal kontrolleres. Sprinklerventilen skal stå i
riktig posisjon og være forsynt med rem og lås.
4. Det skal ikke henge noe i sprinklerrørene fram til sprinklerhodet.
5. Sprinklerhodene skal ikke være overmalt.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
RØYKVENTILASJON
Frekvens:
KVARTALSVIS
Sjekkliste:
1. Alle styringsfunksjoner skal fungere etter hensikten.
2. Eventuell alarmoverføring til brannalarmanlegg må fungere. Røykmeldere som er
tilkoplet luken må fungere.
3. Røyklukene skal ikke ha skader av noe slag.
4. Lukene må kunne åpnes også om vinteren når det er snø på taket.
5. Vifter som suger ut røyk må fungere etter hensikten.
6. Røykskjermer som deler takflatene skal være intakte.
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Ettersyn og vedlikehold, internt
POTENSIELLE STARTBRANNKILDER
Frekvens:
MÅNEDLIG
Sjekkliste:
1. Elektrisk anlegg
2. Elektrisk utstyr
3. Overdekket varmekilde
4. Utvendig brannstart
5. Tennkilder
Feil og mangler
Registrert:
dato/signatur
Utbedret:
dato/signatur
Sjekkliste for utført egenkontroll
Forhold
Frekvens
Rømningsveier
Månedlig
Branndører
Månedlig
Brannalarmanlegg
Månedlig
Husbrannslanger
Kvartalsvis
Håndslukkeapparater Kvartalsvis
Ledesystem
Månedlig
Sprinkleranlegg
Månedlig
Røykventilasjon
Kvartalsvis
Sprinkleranlegg
Månedlig
Potensielle
startbrannkilder
Månedlig
Jan
Feb
Mars
April
Mai
Juni
Juli
Aug
Sept
Okt
Nov
Des