NN Resultater fra preanalytisk utsendelse 28.4.2014

NN
Bergen, 30. juni 2014
Resultater fra preanalytisk utsendelse 28.4.2014 (PREA114)
Kjære deltaker.
Takk for at dere svarte på utsendelsen. Dette er den andre utsendelse i en serie for å vurdere
kunnskap og ferdigheter for forsvarlig prøvetaking og prøvebehandling. Feil ved prøvesvar kan i 45
-75 % av tilfellene skyldes feil som oppstår før selve analyseringen.1,2
Denne utsendelse hadde kapillærprøvetaking som tema. Kapillær blodprøve benyttes til en rekke
pasientnære analysemetoder som trenger små blodvolum, eller hvis venøs prøvetaking er
vanskelig å gjennomføre.
Noklus håper at dere vil bruker denne besvarelsen som grunnlag for kollegabaserte diskusjoner
og til å eventuelt forbedre egen praksis.
2192 deltakere i Noklus fikk utsendelsen på e-post og 1186 (54 %) svarte. Se tabell 1 for
svarfordeling av yrkesutdanning og type virksomheter
Vi presenterer resultatene som tabeller med «A», «S» og «deres svar». «A» er svar fra allmennpraksiser, legevakter og spesialistpraksiser (n=715). «S» er svar fra sykehjem, hjemmesykepleie,
rehabiliteringsenheter og noen få andre enheter (n=471).
De ulike problemstillingene har litt ulik relevans for de ulike virksomhetene.
Under hver tabell blir svarene kommentert med henvisning til gjeldende retningslinjer, standarder
eller prosedyrer i permen Noklus Laboratoriet I. Se www.noklus.no.3 Lenker til referansene som er
benyttet, finner dere bakerst i denne tilbakemeldingen.
Tabell 1. Yrkesutdanning på de som svarte knyttet til type virksomhet
Hvem svarte fra type
virksomhet
Allmennpraksis
Bioingeniør
Helsesekretær
72
Annet
Sykepleier
Hjelpepleier
Medisinsk
sekretær
425
116
16
30
1
3
Hjemmesykepleie
2
Lege
15
Antall
virksomheter
Andre
som svarte*
7
653
5
27
1
32
1
29
Legevakt
1
Rehabiliteringsenhet
1
2
Spesialistpraksis
3
7
7
1
2
Sykehjem
8
6
391
7
2
16
39
17
1
23
12
420
Totalsum
85
441
592
26
34
16
21
1186
*Antall virksomheter som svarte kan være ulikt totalt antall svar, fordi det noen steder var flere yrkesgrupper som
samarbeidet om svaret, mens det andre steder ikke var oppgitt hvem som svarte
Noklus
Postboks 6165
5892 Bergen
Telefon +47 55 97 95 00
E-post: [email protected]
www.noklus.no
Besøksadresse:
Ulriksdal 8
5009 Bergen
Org.nr. 984 027 737
Tabell 2. Lansett/ Stikkepenn til kapillær blodprøvetaking (Kryss for ett eller flere alternativer)
Vi tar ikke blodprøver kapillært
Vi benytter ENGANGS lansetter med fast stikkedybde
Vi benytter ENGANGS lansetter med flere stikkedybder,
og justerer stikkedybden ved behov
Vi benytter STIKKEPENN lik som på bildet
Vi benytter STIKKEPENN lik som på bildet, og vrir
pennen slik at stikkedybden tilpasses
Vi bruker annen type STIKKEPENN
Spesifiser annen type:
A
(%)
S
(%)
4
39
1
49
40
19
42
24
3
3
4
6
Deres svar
X
Av hensyn til smitterisiko, er det bare stikkepenner med utskiftbar tupp (bildet) og der lansetten
trekker seg inn i tuppen etter bruk, som er godkjent å bruke til flere pasienter. Stikkepenner som
følger med blodsukkerapparatene er beregnet til egenmåling, og skal ALDRI benyttes til flere
pasienter.
Tabell 3. Utvelgelse av stikkeutstyr og håndtering av dette?
Ja
Vi bruker en stikkedybde på lansett/stikkepenn ved alle
kapillære blodprøver
Vi velger stikkedybde på lansett/stikkepenn avhengig av
alder på pasienten ved kapillære blodprøver
Vi velger stikkedybde på lansett/stikkepenn avhengig av
hvilken analyse vi skal utføre
Vi har flere typer lansetter, men kjenner ikke forskjellen
på dem
Vi har en egen type lansett som bare benyttes til
hudpunksjon i finger til barn under 1 år
Vi har en egen type lansett som bare benyttes til
hudpunksjon i hæl til små barn
Vi kaster brukte lansetter i vanlig restavfall
Vi kaster brukte lansetter i gule kanyle/avfallsbokser
A (%)
Nei Vet
ikke
Ja
S (%)
Nei
Deres svar
Vet
ikke
39
60
1
49
50
1
Ja
74
26
1
16
81
3
Nei
45
54
1
62
37
2
Nei
4
95*
2
7
91*
2
Nei
22
77
1
0
93**
7
Nei
21
14
92
79
86
8
1
0
0
0
19
94
93**
81
6
7
0
0
Nei
Nei
Ja
*11 deltakere har kommentert at spørsmål 4 var uklart. De har flere typer lansetter, men kjenner forskjellen på de.
** Mange deltakere har kommentert at spørsmål om barn er lite relevant for sykehjem, hjemmetjeneste og rehabiliteringsenheter
Stikkedybden til lansetter oppgis i mm. Type lansett og stikkedybde velges etter pasient (alder,
sirkulasjon og hudtykkelse) og nødvendig prøvemengde. Til voksne og større barn bør stikkedybden
ikke overskride 2,4 mm.2. På eldre pasienter med tynne fingre bør en også vurdere hvilken lansett
og stikkedybde som er egnet for ikke å skade bein, nerver eller forårsake infeksjoner.
Skjærende og stikkende engangsutstyr, der nålen ikke er beskyttet etter bruk, kastes umiddelbart i
gule kanyle/avfallsbokser som deretter lukkes forsvarlig når de er ¾ fulle. Bruk emballasje som
sikrer mot gjennombrudd, brekkasje og lekkasje. Ha kanyleboksene så nær brukerstedet som
mulig.4
2
Tabell 4. Hvilken stikkedybde på lansetten/stikkepennen brukes i disse to tilfellene hos dere?
A (%)
S (%)
A (%)
Kapillær blodprøver i finger av barn under ett år
Tenker ikke på det
21
43
31
4
1,0 – 1,4 mm
1,5 – 1,9 mm
>2 mm
40*
51
9
0
S (%)
Kapillær blodprøver til PT-INR
19
23
2
1
22
33
58
43
Tenker ikke på det, bruker den
vi har
Ditt svar
Tenker ikke på det, bruker den vi har
* Mange deltakere har kommentert at spørsmål om barn er lite relevant for sykehjem, hjemmetjeneste og rehabiliteringsenheter
På mindre barn er avstanden mellom hud og beinvev i fingeren liten (1,2-2,2 mm). For ikke å skade
beinvevet hos barn under 8 år, er anbefalt maksimal stikkedybde i finger på 1,5 mm. På spedbarn
under tre måneder skal hælpunksjon benyttes, og dette er anbefalt også på barn yngre enn 6
måneder. Stikkedybden ved hælpunksjon bør ikke overstige 2 mm. 2,5,6.
Tabell 5. Prøvetaking og merking (Kryss for det som passer best for deres virksomhet)
Stemmer
aldri
Stemmer
sjelden
Stemmer
ofte
Stemmer
alltid
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
0
0
0
2
23
64
77
34
Stemmer ofte
1
2
3
13
20
51
75
33
Stemmer ofte
Deres svar
Alle ansatte som tar blodprøver kjenner til
prosedyren for kapillær blodprøvetaking
Alle nyansatte får opplæring i riktig kapillær
blodprøvetaking
Vi sørger for at pasienten har vært i ro i 15
minutter før prøvetaking
Vi tar helst kapillære blodprøver
9
1
42
27
46
65
3
7
Stemmer aldri
17
5
57
33
20
50
5
12
Stemmer sjelden
Vi tar helst venøse blodprøver
4
7
11
24
59
56
26
13
Stemmer ofte
22
7
25
13
42
48
11
32
Stemmer ofte
24
22
35
36
33
37
8
6
Stemmer alltid
Vi spør bare etter fødselsdato på pasienten
25
39
48
53
22
8
5
1
Stemmer aldri
Vi spør etter navn og fødselsdato på pasienten
4
27
30
51
42
14
24
9
Stemmer aldri
Vi kontrollerer identiteten ved å be pasienten
oppgi fullt navn og fødselsnummer (11 siffer)
17
39
55
45
18
9
10
7
Stemmer aldri
Hvis pasienten er kjent, spørres det ikke etter
navn eller fødselsdato/fødselsnummer
Vi spør bare etter navn på pasienten
Referanseområder som oppgis på laboratorieprøver, er basert på personer som har sittet i ro minst
15 minutter før prøvetakingen. Plasmavann og småmolekylære forbindelser filtreres ut av
kapillærene når pasienten skifter fra liggende/ sittende til stående/oppegående stilling.
Konsentrasjonen av blodceller, stormolekylære stoffer (proteiner, hormoner) vil kunne få en økning
på 5–15 %. Denne forandringen er mest uttalt hos pasienter med liten muskelmasse og hos
pasienter med ødemer. (Små forflytninger fra f.eks. venterom til laboratorium har mindre å si).
Sterk fysisk aktivitet eller psykisk stress (f. eks hos skrikende barn) kan påvirke konsentrasjonen av
enkelte analytter som leukocytter og CK. Se Noklus Laboratoriet I-2.01.3.
Prøvetaker må være helt sikker på at det er riktig person som avgir prøven og at analyseresultatet
blir registrert på riktig pasient. Det bør derfor alltid spørres etter navn eller
fødselsdato/fødselsnummer selv om pasienten er kjent.
3
Tabell 6. Hvordan tar dere vanligvis disse prøvene (kapillært eller venøst)?
Vi tar ikke
denne prøven
Kapillært
Venøst
Glukose
A
(%)
63
S
(%)
95
A
(%)
37
S
(%)
5
A
(%)
1
S
(%)
0
Venøst
Hemoglobin
38
46
61
51
1
3
Venøst
CRP
83
95
16
5
1
0
Kapillært
WBC/LPK (hvite blodlegemer)
8
0
62
61
29
39
Vi tar ikke denne prøven
PT-INR
58
50
37
36
6
14
Venøst
55
3
37
73
8
24
Venøst
HbA1c
Deres svar
9
Hemoglobin og WBC/LPK målt kapillært har en betydelig større usikkerhet i svaret sammenliknet
med målt i veneblod. Det er ikke vist samme usikkerhet i de andre analysene i tabellen over, når
kapillærprøvetakingen har vært utført riktig. Når PT-INR skal måles fra en kapillærprøve, er det
viktig med god blødning; velg riktig lansett og sørg for at hånden er varm.
Gruppen ”S” bruker oftere kapillærprøver enn gruppen ”A”. Det er derfor viktig at alle ansatte på
sykehjem, hjemmetjeneste og rehabilitering får opplæring i riktig kapillær blodprøvetaking.
Tabell 7. Spørsmål om rutiner i forbindelse med kapillær blodprøvetaking
Vi har felles faste rutiner for hvordan vi tar
kapillære blodprøver
Vi bruker hanske(r) ved kapillær
blodprøvetaking
Vi desinfiserer/vasker stikkstedet ved kapillær
blodprøvetaking
Dersom pasienten er kald på hendene varmes
pasientens hånd før det tas kapillær blodprøve
Vi stikker i en tilfeldig finger
Stemmer
aldri
Stemmer
sjelden
Stemmer
ofte
Stemmer
alltid
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
0
0
4
6
40
51
56
43
Stemmer ofte
12
3
53
46
24
39
11
12
Stemmer ofte
32
4
47
29
14
42
7
25
Stemmer aldri
1
0
9
4
62
62
28
34
Stemmer ofte
Deres svar
41
24
33
40
20
33
6
3
Stemmer aldri
Vi stikker ytterst på tuppen av fingeren
56
36
33
50
6
11
4
3
Stemmer aldri
Vi stikker på siden av fingeren
1
1
2
3
35
59
61
37
Stemmer ofte
68
52
27
42
3
4
1
2
Stemmer aldri
2
2
3
5
20
46
74
47
Stemmer alltid
27
27
55
53
14
19
4
1
Stemmer sjelden
77
87
18
10
5
3
1
1
Stemmer aldri
Vi benytter alltid første bloddråpe til analysen,
uavhengig av hvilken analyse vi utfører
Vi tørker bort første bloddråpe, med mindre
produsenten av analyseutstyret anbefaler noe
annet
For å få nok blod klemmes fingeren hardt til vi
får tilstrekkelig med blod
Vi benytter dråpesamlende krem
Noklus anbefaler hanskebruk ved kapillær blodprøvetaking. Det er også anbefalt å desinfisere og
lufttørke stikkstedet. God blodsirkulasjon (varme hender) er viktig ved all kapillær blodprøvetaking.
Stikk ytterst på siden av langfinger eller ringfinger. Unngå fingre med ringer, fordi en stram ring
kan fungere som stase. Ikke stikk i gamle sår. Generelt er det anbefalt å tørke bort første dråpe ved
kapillær blodprøvetaking. For hemoglobin-målinger anbefales det å tørke bort de 2-3 første
dråpene. Til PT-INR målinger skal man følge gjeldende prosedyre eller info fra
instrumentleverandør. Se Noklus Laboratoriet I-2.03 og I-12.3.
4
Tabell 8. Hvilke rutiner har deres virksomhet for å merke, registrere og journalføre resultater ved
kapillær blodprøvetaking?
Ja
Vi har faste rutiner for hvordan merke kapillære
blodprøver
Vi har faste rutiner for hvordan registrere kapillære
blodprøver
Vi har faste rutiner for hvordan journalføre kapillære
blodprøver
A (%)
Nei Vet
ikke
Ja
S (%)
Nei Vet
ikke
Deres svar
67
31
2
43
51
7
Nei
90
9
1
91
7
2
Ja
92
7
1
96
4
0
Ja
Feil pasientidentifikasjon eller feilmerking av prøver er de vanligste og alvorligste preanalytiske
feilene som gjøres.
Tabell 9. Mer om rutiner for å journalføre resultater ved kapillær blodprøvetaking?
Ved kapillære blodprøver skriver vi resultatet
(ikke navn) på papir og fører det inn i journal i
etterkant
Ved kapillære blodprøver bruker vi en bok
/laboratorieprotokoll som vi fører navn,
analyse og analyseresultat og fører det inn i
journal i etterkant
Ved kapillære blodprøver føres
analyseresultat direkte i journalen med en
gang
For noen analyser registreres pasientens
fødselsdata i analyseinstrumentet når prøven
settes inn, og resultatene overføres
automatisk til pasientens journal
For noen analyser registreres pasientens
fødselsdata i analyseinstrumentet når prøven
settes inn, og resultatene overføres manuelt til
pasientens journal i ettertid
Det forekommer at resultater fra kapillære
blodprøver blir glemt og ikke skrevet i
pasientens journal
Stemmer
aldri
Stemmer
sjelden
Stemmer
ofte
Stemmer
alltid
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
59
15
24
26
10
41
7
18
Stemmer aldri
63
68
6
14
8
10
23
8
Stemmer alltid
7
8
11
29
28
48
54
15
Stemmer aldri
84
90
4
5
6
4
6
1
Stemmer aldri
72
79
7
9
11
7
10
5
Stemmer aldri
46
28
54
70
0
1
0
0
Stemmer aldri
Deres svar
I en travel hverdag med mange pasienter er det å skrive resultatet (uten henvisning til navn) på et
papir og føre det inn i journal i etterkant, en rutine som lett kan medføre feil. Vi anbefaler at slike
rutiner diskuteres internt og endres slik at det sikres at resultatene alltid rapporteres på riktig
pasient. Postanalytiske feil skjer forholdsvis hyppig (19-31 % av feilene).1,2.
5
Tabell 10. Det skal tas en kapillær blodprøve til måling av hemoglobin. Hva gjør dere? (Kryss for
en eller flere påstander)
A
(%)
S
(%)
4
18
34
35
13
24
22
46
25
24
Vi analyserer ikke hemoglobinprøver selv
Vi tar ikke hemoglobin fra kapillære blodprøver, bare fra venøse blodprøver
Vi stikker pasienten i fingeren, fyller en kyvette, måler og fører resultatet inn i journal
Vi fyller alltid to kyvetter dersom vi måler hemoglobin på kapillære blodprøver
Kapillær blodprøve til hemoglobin, tas kun hvis vi ikke klarer å ta venøs blodprøve av
pasienten
Deres
svar
X
Venøs prøve gir den beste hemoglobinmålingen. Ved kapillær prøvetaking til hemoglobinmåling vil
usikkerheten i en enkeltprøve være stor. Tar man dobbeltprøver (fyller to kyvetter) og benytter
gjennomsnittsverdien, reduserer man denne usikkerheten, gitt at differansen mellom prøvene er
liten. Se Noklus Laboratoriet I-7.3.
Tabell 11. I hvilke tilfeller tar dere en ny prøve for å kontrollere svaret dere fikk ved kapillær
blodprøvetaking?
Vi tenker aldri på å ta en ny kapillær
blodprøve for å kontrollere svaret
Vi tar en ny kapillær blodprøve dersom vi
oppdager luftbobler i kyvetten eller
kapillærrøret
Vi tar ny kapillær blodprøve dersom det første
svaret får uventet verdi
Hvis pasienten blør dårlig etter hudpunksjon i
fingeren, tar vi blodprøve venøst
Stemmer
aldri
Stemmer
sjelden
Stemmer
ofte
Stemmer
alltid
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
A
(%)
S
(%)
52
36
30
48
14
15
4
2
Stemmer aldri
1
1
3
7
20
36
76
57
Stemmer ofte
1
1
4
4
27
41
69
54
Stemmer ofte
8
10
27
35
37
37
28
18
Stemmer ofte
Deres svar
Til hemoglobinmåling og PT-INR-måling er det ekstra viktig for prøveresultatet med god blødning
når prøvematerialet er kapillærblod.
Noklus har laget en ”Sjekkliste ved uventet pasientresultat”. Se Noklus Laboratoriet II -25.06.3
Tabell 12. Benytter dere noe system for å registrere feil eller avvik på prøvetaking og
prøvebehandling?
Nei
Vet ikke
Ja, vi benytter «Trinnvis»
Ja, vi benytter «annet system»
Deres svar
A (%)
56
8
15
21
S (%)
56
17
2
25
Vet ikke
Det er viktig å fokusere på forbedringspotensialet i svikt og mangler og lage gode systemer slik at
feil ikke oppstår. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr. 1731),
trådte i kraft 1. januar 2003. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og
egenkontroll. Se veileder fra Helsedirektoratet IS-1183, «Hvordan holde orden i eget husInternkontroll i sosial og helsetjenesten».7.
6
HOVEDBUDSKAP:
Godt innarbeidede prosedyrer og rutiner skal forhindre at feil skjer. Det er viktig å
etablere systemer slik at virksomheten lærer av sine feil 6,7,8.
Kunnskap og opplæring i korrekt kapillærprøvetaking er viktig for at pasientsvarene
skal bli korrekte. God blodsirkulasjon (varme hender) er viktig ved all kapillær
blodprøvetaking. Velg lansett med stikkedybde tilpasset pasient og prøvevolum.
Stikk på siden av lang- eller ringfinger.
Benytt fortrinnsvis veneblod til måling av hemoglobin.
Feil pasientidentifikasjon eller feilmerking av prøver er den vanligste og alvorligste
preanalytiske feilen som gjøres. Prøvetaker må være helt sikker på at det er riktig
person som avgir prøven og at analyseresultatet blir registrert på riktig pasient.
Referanser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Plebani M and Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997;43:1348-51.
Husøy A-M. Blodprøvetaking i praksis. ISBN 978-82-40391-1 2 utgave. Oslo: Cappelen Damm Akademiske.
2012
www.noklus.no (24.06.14) Laboratorieperm: Laboratoriet I kap. 2, 5, 7, 12 og Laboratoriet II kap 25
Veileder i smittevern for kommunehelsetjenesten (Smittevernboka), kap. 9; Basale smittevernrutiner i
helsetjenesten. Nasjonalt Folkehelseinstituttet, Publisert 02.02.2010, Oppdatert 31.10.2013, 07:31
http://www.fhi.no/artikler/?id=82615 (24.06.14)
WHO guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy. Geneva, Switzerland:World Health
Organization, 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_eng.pdf (24.06.14)
Procedure and Devices for the Collection of Diagnostic Capillary Blood Specimens; Approved Standard-Sixth
Edition. CLSI document H04-A6. Vol 28. no 25, Wayne, Pennsylvania; Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI), 2008
Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sosial- og helsedirektoratet.
Veileder IS-1183, http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/internkontroll-i-sosial--oghelsetjenesten/Publikasjoner/internkontroll-i-sosial-og-helsetjenesten.pdf (24.06.14)
Lov om helsepersonell-Lovdata. http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064-002.html (24.06.14)
www.skup.nu (24.06.14) SKUP/2010/73
7