Mandag Morgen, 30/01/2012

Fremtidens helsevesen
Skal lære sikkerhet av luftfart og shipping
Norske sykehus meldte om drøyt 2000 alvorlige
hendelser i 2010, samtidig som 4700 pasienter
døde en «unaturlig død». Det tyder på omfattende underrapportering. Nå skal et nytt
meldesystem bidra til bedre data og avsløre
hvor sykehusene svikter. Samtidig innføres det
sjekklister som likner på dem piloter gjennomgår i cockpit før avgang. Slik vil man få
bukt med feil og tabber som følge av dårlig
kommunikasjon og tidsnød.
Norske sykehus melder årlig om 2000 uønskede hendelser. Danske sykehus melder om 30.000 slike hendelser i
året. Det er ingen grunn til å tro at vi er bedre i Norge.
Vi underrapporterer, sier eksperter. Helsearbeiderne
føler at de må ta skylden og «gjemmer» bort hendelsen.
Sykehuset Østfold har høstet mye anerkjennelse for sitt
arbeid med åpenhet. Ikke alle sykehus har en like åpen
meldekultur og Sykehuset Østfold er det første i Norge
som publiserer anonymiserte versjoner av alle meldinger
sendt til Helsetilsynet på egen hjemmeside. Unntaket
er meldinger som omhandler selvmord (se tekstboks).
Fra meldingsloggen i desember heter det: «En pasient
Nye verktøy
Meld.no: Sykehusene har en lovpålagt plikt til å melde fra til
Helsetilsynet om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade.
Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver
meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. Åpenhet om
uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den
totale verdien av helsetilbudet vi gir. Åpenhet gir også pasientene
mulighet til å ha en realistisk forventning til hva helsetjenesten
kan løse.
«Trygg kirurgi» er en sjekkliste for kirurgiske inngrep utarbeidet av Verdens Helseorganisasjon, WHO. Halvparten av alle
uønskede hendelser på sykehus skjer i forbindelse med kirurgi.
Sjekklisten består av 20 sjekkspørsmål, noen før operasjonen,
noen akkurat før operasjonen begynner, noen etter operasjonen.
Alt fra å sjekke om riktig person blir operert til å undersøke
tilstanden til pasienten etter operasjonen.
16 | Nr. 4 | 30. januar 2012
ble i fjor lagt inn ved Sykehuset Østfold med symptomer
på hjerneslag. Etter undersøkelse ved nevrologisk avdeling ble det konstatert tette halskar, og det ble besluttet
at pasienten skulle opereres. Det ble bedt om tilsyn fra
anestesiavdelingen før operasjonen, men dette ble ikke
gjennomført».
Operasjonen måtte utsettes fordi pasienten fikk symptomer på lavt blodsukker og høyt blodtrykk på operasjonsstua. Pasienten var ikke forbehandlet før operasjon
i henhold til sin diabetes. Dagen etter fikk pasienten et
hjerneinfarkt og døde etter en ukes intensivbehandling.
Pasientskadeutvalget ved Sykehuset Østfold (PSU)
konstaterer at hendelsen handler om flere uheldige
forhold i forbindelse med forberedelse til operasjon.
PSU imøteser resultatet av den planlagte årsaks- og
hendelsesanalysen.
Det er jo ikke sånn at du aksepterer at en pilot
bare gjennomfører sikkerhetssjekk av flyet av og
til før han går på vingene
Magne Nylenna, direktør Kunnskapssenteret
Menneskelig å feile
– Helsevesenet har mye å lære av luftfartsnæringen. Det
mener rådgiver Mona Wille i Blå Mediamentor, et selskap
med ekspertise innen sikkerhetskultur.
– Vi må ta utgangspunkt i at alle mennesker gjør feil.
Dette er en viktig erkjennelse. Da kan vi konsentrere
ressursene om å oppdage feil og korrigere dem før de
får alvorlige konsekvenser,sier Wille.
En fersk undersøkelse avslører at 64 av 200 pasienter fikk komplikasjoner ved Sykehuset Østfold. De har
nylig gjennomgått 200 tilfeldige journaler, og totalt ble
det registrert 102 pasientskader. I tre av tilfellene førte
komplikasjonene til at pasientene døde.
Statistikken forteller videre at hvert sjette sykehusopphold i Norge skyldes pasientskade. Det tilsvarer 115.000
innleggelser, og i 2010 endte 4.700 av dem med at pasienten døde, viser tall fra Helsedirektoratet (se figur 1 og 2).
Ifølge tall fra pasientsikkerhetskampanjen «I trygge
hender» utsettes 16 prosent av pasientene i norske somatiske sykehus for uønskede hendelser hvert år. Halvparten
av de uønskede hendelsene kunne vært unngått.
Meld fra hvordan det går..? Figur 1
Antall meldinger om uønskede hendelser ved norske sykehus
2001–2010.
Ikke alle blir friske
Figur 2
Prosentandel av meldinger om uønskede hendelser ved norske
sykehus fordelt på skadegrad i 2010.
2264
2073
1643
1960
2053
2059
2039
Unaturlig
dødsfall
16 %
1854
1514
1286
Kunne ført til
betydelig
personskade
52 %
Betydelig
personskade
31 %
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
I Norge innrapporteres det årlig 2000 uønskede hendelser. Det er
enighet om underrapportering. Danmark melder årlig inn 30.000
hendelser.
Ingen vet nøyaktig hvor mange som årlig mister livet ved norske
sykehus på grunn av feilbehandling, men i 2010 døde 4.700 mennesker som følge av pasientskader i norske sykehus.
Kilde: Helsetilsynet
Kilde: Helsetilsynet
For å bedre pasientsikkerheten har Stortinget besluttet
at meldeordningen for uønskede hendelser fra 1. juli i år
flyttes fra Helsetilsynet i fylkene til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Formålet med meldeplikten er
å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes
for å avklare årsaker til hendelser og forebygge at tilsvarende skjer igjen. Det nye i ordningen er at melder får en
tilbakemelding fra Kunnskapssenteret som vil rette oppmerksomheten mot systemsvikt fremfor enkeltpersoner.
Direktør for Kunnskapssenteret, Magne Nylenna,
tror at en overføring fra tilsynsmyndighet til en læringsmyndighet vil bedre dialogen med sykehusene, og gjøre
det mindre farlig å rapportere inn alvorlige hendelser. I
Forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen skal Kunnskapssenteret i løpet av året undersøke om sykehusene
har gode nok rutiner for å melde fra om hendelser, og
om kulturen er åpen nok til at ansatte tør å melde fra.
– Det er bred enighet om at norske sykehus underrapporterer om uønskede hendelser. I Danmark meldes
det årlig om 30.000 hendelser. Fra våre sykehus kommer
det rundt 2000, sier Nylenna. Den danske ordningen er
basert på læring og ikke på straff. Ifølge Nylenna bygger
Kunnskapssenteret nå opp en lignende løsning.
Nylenna håper resultatet blir flere meldinger og et
bedre datagrunnlag som kan fortelle mer presist om
hvor skader og uhell skjer.
– Da får vi en bedre analyse vi kan lære av, sier han.
Men det fortsatt slik at Helsetilsynet skal ha tilsyn med
sykehusene. Det blir ikke lagt mindre vekt på å følge opp
feil og mangler i sykehusene, forsikrer Nylenna. Han
mener at en omlegging av meldeordningen kan føre
til mer læring og kvalitetsforbedring. Ifølge Nylenna er
tilbakemeldinger til sykehusene er viktige.
– Vi vil hjelpe dem til å huske hva man skal gjøre neste
gang de er i en tilsvarende situasjon
Og fra sommeren skal tempoet opp. Enhver meldepliktig hendelse skal rapporteres innen 24 timer.
Kvalitetssjef Marit Flåskjer ved Sykehuset Østfold sier
at for å bli bedre, må pasientsikkerhet være et tema på
alle møter og samlinger.
– Uønskede hendelser skal føre til forbedringer, og
alle skal ha en rolle i dette arbeidet, sier Flåskjer. – Og
ledelsen må gå foran. Hver hendelse er sykehusets ansvar,
men vi skal finne muligheter for forbedring og veilede
i bruk av nye verktøy som for strukturert gjennomgang
No blame, no shame
Nr. 4 | 30. januar 2012 | 17
av pasientjournaler for å avdekke skade. Slike verktøy er
et viktig for å bedre pasientsikkerheten, mener Flåskjer.
Selv om Østfoldsykehuset får mye positiv omtale for
åpenhet og arbeid med bedre pasientsikkerhet, er det
fortsatt slik at ikke alle hendelser blir meldt.
– Men vi har kanskje en lavere terskel for å melde inn
hendelser. Vi skal konsentrere oss om å finne feilen i
systemet, ikke personen, forteller hun.
Sikkerhetsrisiko
Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» har en
sjekkliste knyttet til kirurgi. Halvparten av uønskede
hendelser skjer i forbindelse med et kirurgisk inngrep.
For å få til endring i norske sykehus mener Nylenna ved
Kunnskapssenteret at det krever engasjement fra ledelsen. Direktøren, styret, helseforetak og departement må
være engasjert i pasientsikkerhet og bidra til kvalitetsforbedrende arbeid. En større erkjennelse fra ledelsen om
at det er for mange feil, er viktig, sier han. For tiden ser
han en positiv utvikling i norsk helsetjeneste, og at ansvar
og pasientsikkerhet nå tas helt til topps i departementet.
– Når sykehusene ikke rapporterer som de burde,
kan det tyde på at ledelsen ikke vil offentliggjøre dårlige
tall og resultater. Eller så skylder de på andre forhold,
som systemfeil. Det er en ofte brukt unnskyldning som
Kunnskapssenteret vil se nærmere på. Målet er å finne
et mønster, ikke enkeltpersoner. Det kritikkverdige skal
fortsatt Statens Helsetilsyn ta seg av, sier Nylenna.
Vi skal konsentrere oss om å finne feilen i
systemet, ikke personen
Marit Flåskjer, kvalitetssjef Sykehuset Østfold
Mange trener
Safer, (Stavanger Acute medicine Foundation for Education and Research) er et akuttmedisinsk lærings- og
forskningssenter opprettet i et samarbeid mellom Universitetet i Stavanger, Laerdal Medical AS og Stavanger
Universitetssjukehus for å styrke akuttmedisinsk opplæring og pasientsikkerhet.
Ved Safer er krisesituasjoner en del av hverdagen. I
noen hektiske minutter i et simuleringsrom har en kvinne
pusteproblemer før hjertet plutselig stopper.
– Her jobber vi primært med bruk av medisinsk simulering hvor fokuset er pasientsikkerhet, sier ElsaSøyland, daglig leder i Safer. De trener på virkelighetsnære
scenarier hvor det kan oppstå stressede situasjoner som
helsepersonell sammen øver seg på å håndtere.
– Det er mye snakk om skyld og ansvar i helsevesenet
uten å erkjenne at det er mennesker som jobber sammen
18 | Nr. 4 | 30. januar 2012
i komplekse situasjoner. Vi må bygge trygghet i kommunikasjon og i samhandling. 70 prosent av de feil som
gjøres, kan relateres til dårlig kommunikasjon, sier hun.
I Stavanger trener leger og sykepleiere på hvordan de
skal samhandle i team. Teamwork handler om at den
individuelle kunnskapen settes sammen med andres,
og det må det trenes på.
– Vi trenger sjekklister, men dersom de skal være et
verktøy må de integreres på en måte som gjør at det
føles nyttig å bruke dem, sier Søyland. Hun ser at ulik
kultur i ulike deler av helsevesenet avgjør om sjekklister
brukes eller ikke.
– I ambulanseenheten er slike sjekklister naturlige,
hos helsepersonell som vi trener for oppdrag i olje- og
gass virksomheten, er drilling rundt sjekklister og rapportering en ryggmargsrefleks. Vi er ikke der i resten av
helsevesenet, sier hun.
Det er ikke bare i Stavanger at det simuleres. Flere steder i landet, som Kristiansand, Gjøvik, St. Olavs i Trondheim og i Oslo, bygges det opp simuleringssentre hvor
trening på tvers av profesjoner er en del av utdanningen.
– Men det er jo ikke slik at man er utdannet for alltid.
Vi trenger faglig påfyll, kunnskap og refleksjon rundt
pasientsikkerhet i daglig arbeid. Da må ledelsen sette
klare mål og prioritere opplæring. Simulering for helsepersonell kan være et bidrag for å avdekke hvor det svikter,
men enda viktigere er det å dyktiggjøre helsepersonell,
mener Elsa Søyland.
Lærer av andre
4000 sykehus i 122 land har innført WHOs sjekkliste for
operasjoner. England og Nederland har redusert både
dødelighet og komplikasjoner. WHO ønsket å bedre
sikkerheten ved kirurgiske inngrep. Et av resultatene er
sjekklisten «Trygg kirurgi» som er utarbeidet av WHO.
Listen skal bidra til at rett pasient blir operert, at riktig
inngrep gjøres på riktig sted, at bedøvelse og narkose er
trygge og at infeksjoner unngås (se tekstboks).
– Det er flott at det kommer bruk av sjekklister inn i
helsevesenet fordi det er ett av elementene som må på
plass i en moden sikkerhetskultur, sier Mona Wille i Blå
Mediamentor. Men lister alene vil ikke være nok og de
har ingen verdi dersom de først og fremst brukes for å
ivareta formelle krav. Det er alltid en fare for at folk føler
at det er trygt fordi man har «krysset av på lista», sier hun.
Ved Sykehuset Østfold forteller kvalitetssjef Marit
Flåskjer at WHOs sjekkliste for Trygg Kirurgi brukes i
90 prosent av alle operasjoner ved sykehuset. Målet er at
den skal brukes i 95 prosent. På sengepostene har hver
pasientkurve i tillegg en egen sjekkliste som brukes til å
vurdere alle pasienter for å oppdage livstruende sykdomsutvikling og iverksette behandling tidligere.
Helsevesenet har tradisjonelt ikke vært flinke til å lære
av hverandre. Nå er det imidlertid bred enighet om at det
kan være fornuftig å lære av andre grupper som har sikkerhet øverst på agendaen, som luftfart, forsvar og skipsfart.
Crew Resource Management (CRM) er en metode som
luftfarten etablerte da den måtte foreta en radikal endring
av sitt sikkerhetsarbeid etter en tragisk ulykke for 30 år
siden. I tett tåke på rullebanen på flyplassen i Tenerife
kolliderte en KLM jumbojet med et Pan Am jumbojet.
Når man har vært våken i 24 timer, tilsvarer
tilstanden en promille på 0,8. Det sier seg selv at
man ikke bør utføre avanserte arbeidsoppgaver i
en slik tilstand
Mona Wille, sikkerhetsrådgiver
– Dette skjedde til tross for at mannskapet i KLM-flyets
cockpit hadde gjort observasjoner som tydet på at rullebanen ikke var klar for takeoff på grunn av Pan Am-flyets
posisjon. 583 mennesker mistet livet, forteller Mona Wille.
Nå er det flere som ønsker en CRM-sikkerhetssertifisering.
– Tankrederiet Frontline har for eksempel jobbet
systematisk med CRM i hele flåten i over 10 år sammen
med oss. Og Den internasjonale sjøfartsorganisasjonen
(IMO) er i ferd med å innføre CRM-sertifisering som
standard. Dette er eksempler på at skipsfarten ser verdien
av dette og tar lærdommen fra luftfarten til seg, sier Wille.
Hun mener at CRM i helsevesenet kan avdekke feil og
mangler, og dermed bidra til å få på plass rutiner som
sørger for at den samme feilen ikke skjer igjen.
– Vi vet fra utredninger av ulykker i andre risikobransjer at det veldig ofte var noen som visste, men likevel
skjedde ulykken, sier Wille. Her er kommunikasjon,
teamarbeid og kultur sentrale elementer.
En annen viktig sikkerhetsfaktor i bransjer der konsekvensene av feil kan være katastrofale, er kravet til nok
søvn og hvile.
– Felles for mange av de bransjene vi snakker om, er
vaktordninger som ofte gjør det krevende og problematisk å få nok søvn. Når man har vært våken i 24 timer,
tilsvarer tilstanden en promille på 0,8. Det sier seg selv
at man ikke bør utføre avanserte arbeidsoppgaver i en
slik tilstand, sier Mona Wille.
Magne Nylenna har tro på at økt oppmerksomhet
rundt sikkerhet og større åpenhet rundt hva som skjer
og hvor ofte sykehusene gjør feil, er med på å skjerpe
sikkerheten i alle ledd.
– Det er jo ikke sånn at du aksepterer at en pilot bare
Uønskede hendelser
i sykehus
Tap av liv og helse hos pasienter på grunn av uønskede hendelser i sykehus er et av de største risikoområdene i den vestlige
verden. Journalstudier gjennomført i en rekke land har påvist
forekomst av uønskede hendelser i følgende andel av sykehusinnleggelsene:
•Sverige: 8,6 %
•USA: 3,2 – 5,4 %
•Australia: 10,6 – 16,6 %
•Storbritannia: 11,7 %
•Danmark: 9 %
•New Zealand: 12,9 %
•Canada: 7,5 %
•Japan: 11 %
Med en viss variasjon hevdes det i studiene at ca 50 prosent av
de påviste hendelsene kunne ha vært unngått.
Norske sykehus var ikke med i undersøkelsen, men tall fra
Helse- og omsorgsdepartementet viser at 16 prosent av alle pasienter innlagt på norske sykehus, opplever uønskede hendelser
knyttet til sykehusoppholdet sitt.
Hvis man antar omtrent samme forekomst i Norge, i Danmark
og Sverige, kan de årlige tapene disse hendelsene medfører i
norske sykehus ifølge bergninger professor Peter F. Hjort har
gjor regnes om til:
•ca 2000 dødsfall
•ca 15.000 invalidiserende skader
•ca 490.000 ekstra liggedøgn
•ca 2 milliarder kroner i ekstra utgifter
Kilde: Pasientsikkerhet.no
gjennomfører sikkerhetssjekk av flyet av og til før han
går på vingene. Det er viktig å bygge barrierer og ha
sjekklister som hindrer at feil skjer, sier han.
Øyvind Thommassen er anestesilege ved Haukeland Universitetssykehus og har tatt doktorgraden i
forbindelse med bruk av en 26-punkters spesialtilpasset
sjekkliste, tilsvarende den sjekklisten piloter bruker
før avgang. Sjekklisten ble brukt på 500 pasienter ved
Haukeland sykehus. Resultatene viser at antallet ganger
narkoseteamet ved sykehuset ikke var optimalt forberedt,
sank fra 30 prosent til 10 prosent dersom helsepersonellet
brukte sjekklisten før behandling. n
Mandag Morgen
Britt Wang
[email protected]
Nr. 4 | 30. januar 2012 | 19