Jan Olav Johannesen sitt foredrag gitt ved

Hvordan ville du
organisere
helsetjenestene hvis
målet var å oppnå SEN
intervensjon?
1. Høy terskel
2.Vente og se
3. Stigmatiser
•lidelsen
•hjelpen
•pasientene
•behandlerne
TIPS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
et helsetjenesteutviklingsprosjekt med en
forskningsside
Ca 1980: the clinician’s illusion
1984: Schizofreniforekomst i et norsk fylke, Rogaland
1985: Første større seminar om psykoser i Rogaland
1989:Schizofrenidagene, Psykopp
1989: Statlige stimuleringsmidler
1989: 7-års etterundersøkelse av førstegangsinnlagte i 82/83
1992:Schizofrenikompetansesenter….Statlige midler
1992: Tidlig oppdagelse tema Sch dagene
1994:Første presentasjon i USA
1996:Inn på statsbudsjettet
1997:TIPS 1-prosjektet i gang, datainnsamling til 2000
2000: etablert som struktur i vårt ordinære tilbud for alle nye FEP
2009:POP
2010: egen FEP avdeling, poliklinikk , m m
2013:egen avdeling for FE affektive lidelser
De 4 spørsmål man skal spørre om i
første samtale:
•
•
•
•
Hva er det som plager deg?
Hvordan begynte det?
NÅR begynte det?
Fortell om livet tidligere
Den kliniker som ikke spør om NÅR det begynte
har ikke gjort jobben!
Mål:
implementere allerede dokumentert effektive
behandlingstilnærminger:
• Familiearbeid (flerfamiliegrupper a m Mc
Pharlane
• Psykoterapi
• Riktig medikamentell behandling
•
•
•
Mental illness and substance use disorders account for 60% of the non-fatal burden
of disease amongst young people aged 15-34 (Public Health Group 2005)
75% of mental health problems occur before the age of 25 (Kessler et al 2005)
14% of young people aged 12-17, and 27% of young people aged 18-24 experience a
mental health problem in any 12 month period (Sawyer et al 2000, Andrews et al
1999, ABS 2008)
10
Young persons with disabledness
pension i Norway
?
11
Pasienter i det psykiske helsevernet
2009
• 10% av pasientene bruker 79,5% av ressursene
• Schizofreni
• Affektive lidelser
Helsedirektoratets rapportserie IS-1908
Werner og Arvid…….
TIPS-studien: Ti års oppfølging
• Manglende resultatbevissthet I norsk psykisk
helsevern. To spørsmål pasient og pårørende
stiller:
• 1.Hva er det som feiler gutten min?
• 2.Hvordan skal det gå med gutten min?
Hva er en psykisk lidelse?
bizarre delusions
delusions
hearing voices
suspiciousness
isolation
problems with concentration
anxiety
sleeping problems
the ”Domino-effect”
19
20
bizarre delusions
delusions
hearing voices
suspiciousness
isolation
problems with concentration
anxiety
sleeping problems
the ”Domino-effect”
TIPS er forebygging
• Primærforebygging: POP
• Sekundærforebygging: ja
• Tertiærforbygging: ja
Nasjonale retningslinjer
for
utredning, behandling og
oppfølging av
psykoselidelser
Jan Olav Johannessen
Nasjonale retningslinjer
Hovedgrep
•
•
•
•
•
•
Fasespesifikk tilnærming
Dimensjonell psykoseforståelse
Behovstilpasset behandling
Standardisert ”Utrednings- og behandlingslinje”
Helhetlig perspektiv
Behandlingsresultat-perspektiv
24
Aktuell situasjon;
utfordringer.
Store geografiske
forskjeller
Mangel på kunnskap om
psykoser og
psykoseutvikling
Tilbud om behandling i
hovedsak rettet mot sen
oppdagelse og behandling
25
Ny nasjonal
retningslinje
• Økonomi: 1,9 milliarder spart årlig
(brutto), 1.3 netto)
• Kopling mor kvalitets/resultatindikatorer
nødvendig for å oppnå implementering
Resultatbevissthet?
1.Hvem kjenner
behandlingsresultatene i norsk
psykiatri?
2.Hvem vet hva man skal forvente av
behandlingsresultater i norsk (og
internasjonal psykiatri i 2013?)
Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten.
Dag 1 - 3
F 29
Dag 1 - 3
Innen 1 uke
Innen 1 uke
Innen 2 uker
Innen 2 uker
Innen 1 mnd
3 måneder
3 måneder
Innen 1 mnd
1 år
2 år
F 20 – F 29
F 10 – F 19
Følger samme
linje bortsett fra:
•Avklare om det
F 19
er intoksikasjon
•SCID I avventes
til minimum 6
amme
uker etter siste
rusinntak
sett fra:
•Medikamentell
behandling, se
om det
tabell xxx
kasjon
avventes
um 6
r siste
k
mentell
ng, se
x
Anamnese og
I
EEGSCID
ved
NevroPANNS
PANNSSCID
Anamnese
og PANNS
I
EEG
GAF
status
Tentativ
indikasjon
psykologisk
GAF ved
VUP
Rekvirere
Somatisk
screening
GAF tverrfaglig
status
Tentativ
indikasjon
AUDIT
blodprøver og
behandlingsoppfølging av
WAIS ved
VUP plan
Rekvirere
DUDIT
MR
Somatisk
evt. tverrfaglig indikasjon
MR
Somatisk
bivirkninger
PANNS
AUDIT
blodprøver
og
behandlingsoppfølging av
Familieunder-søkelse,
Revurdere
Evt. MMPI
samarbeid DUDIT
ved
tverrfaglig
Vurdere
MREEG
plan
evt.
Evt. Barnemistanke om
behandlingsremisjon
MR
samtale
Somatisk
epilepsi
plan
bivirkninger
Vurdere mulige
Urinprøve
SamarbeidsFamilieunder-søkelse,
Revurdere
samarbeidsMåle høyde,
instanser er
instanser samarbeid
vekt,ved
livvidde
kontaktet
EEG
tverrfaglig
Rett til IP, evt.
Gi skriftlig
(minimum 3
oppstart
IP
Evt.
Barneinformasjon
mistanke om
uker før
behandlingsKontakte
utskrivelse)
samtale
epilepsi
plan
pårørende
etter avtale
Vurdere
mulige
Urinprøve
SamarbeidsMedisinvurdering
samarbeidsMåle
høyde,
instanser er
Vurdere
instanser
vekt,
livvidde
kontaktet
barnesamtale
Rett
til
IP,
evt.
Gi Oppstart
skriftlig
(minimum 3
tverrfaglig
behandlingsoppstart IP
informasjon
uker før
plan
Kontakte
utskrivelse)
pårørende
etter avtale
Medisinvurdering
Vurdere
Medikamentell behandling og serummåling, se tabell xxx
barnesamtale
Oppstart
Kunnskapsformidlende (psykoedukativ) en- eller flerfamiliegruppe
tverrfaglig
Kognitiv terapi, evt. annen individuell samtaleterapi
behandlingsKunstterapi
plan
PANNS
GAF
Ved utskrivelse
fra spes.h.tj.
remisjon
Nevro- Vurdere
PANNS
GAF
psykologisk
Epikrise i hånden
screening
Kriseplan
Avklarte
WAIS ved
anbefalinger om
videre behandling
indikasjon
og oppfølging til:
PANNS•Pårørende/
familie
Evt. MMPI
•Fastlege
Vurdere
•Kommunale
remisjon
tjenester
•NAV
•Skole/arbeid
Evt.IP
Evt. ansvarsgruppe
Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og
Miljøterapi ved døgnopphold (uansett varighet)
E.-M. Løberg, 2011
28
VUP:nasjonal kvalitetsindikator
(resultatindikator, eneste i psykisk helse feltet)
• Behandling må settes inn så tidlig som mulig i
sykdomsforløpet.
• Varighet av ubehandlet psykose må være så
kort som mulig, og ikke overskride 4 uker.
• Evidensnivå 1
• Anbefaling A
29
Resultatbevissthet
Det er ennå ingen, hverken i Helse Stavanger, i
Helse Vest eller i Helse Norge som noen gang
har etterspurt eller spurt meg om «hva er deres
behandlingsresultater»…….
……bortsett fra en politiker fra Rogaland
fylkesting som i 1986 spurte «e dårr någen så
bler goe»?
Kjære Herlof, jeg ber deg, spør oss om
våre resultater….
Forskningsleder TIPS Prof TK Larsen
Resultatmål (i tekst):
• Alle norske psykiatrihelsetjenester skal kjenne
sine behandlingsresulater for første-episode
psykose.
• Mål for helsetjenestene i norske helseforetak:
70% av FEP i remisjon etter 1 år, målt ved
disse kriterier, og 80% etter 2 år.
• Evidens 1a,
35
Cost-effectiveness of Early intervention
strategies vs TAU
 Behandlingskostnader: En prosent
av brutto nasjonalprodukt i vestlige
land
 En av ti viktigste årsaker til
uførhet i verden(WHO 1996)
 Norge:
 Treatment As Usual;
 7 milliarder pr år
 Ett liggedøgn OUS,Ullevål,
Akuttavd (2010, pers. komm.),;
kr.10 000
 Nye nasjonale retn linjer 2013:
1,3 milliarder/år besparelse
 England
 EIP:£ 50 million
kostnadsreduksjon pr år
 Redusere med £40 mill. på
kort sikt
 Redusere £18 mill
ytterligere på lang sikt.
 Australia:
 Dagens tilbud; fjerner 13 % av
de samlende konsekvensene av
schizofreni
 Optimal behandling: fjerne
22% av konsekvensene
 Andrews et al 2004
36
The two necessary elements for
achieving EARLY intervention
1.Low threshold, easy access (DTs)
2.Information campaigns, towards:
a.The public
b.Schools
c.Health care
The ability to conceptualise what you
feel, what you experience
Wittgenstein’s duck
TIPS kvasi-eksperimentell studie
Timing of treatment
• Kort Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP)
<=> gunstigere forløp
• = selvsagt ting, men noen ganger må man
bruke vitenskapelige metoder for å bevise
det selvinnlysende…….
The proof of the pudding
VUP
(varighet av ubehandlet psykose,
median)
• 26 => 4.5 uker (Rogaland)
• 16 uker i kontrollsektor (Oslo, Roskilde)
• Begge deler er lavt………Derfor fikk vi en
utfordring i å påvise forskjeller
Resultater første 5 år
• Mindre symptomer med tidlig oppdagelse, dvs
pasientene er mindre syke ved start av
behandling.
• Kortere periode med psykosesymptomer
• Mindre negative symptomer etter ett år (de
symtomene som betyr mest for sosial
fungering, jobb osv)
• Mindre negative, depressive og kognitive
symptomer etter 2 og 5 år
• Mindre suicidalitet (tanker, planer, forsøk)(ca
halvparten)
Ingrid Melle; Jan Olav Johannessen; Svein Friis; Ulrik Haahr;
Inge Joa; Tor K. Larsen; Stein Opjordsmoen; Bjørn R. Rund;
Erik Simonsen; Per Vaglum; Thomas McGlashan
“The study by Melle and colleagues reflects a new era in approaching individuals with
psychotic disorders and developing interventions to prevent suicidal behavior”
EDITORIAL , by Jill M. Harkavy-Friedman.
AMJ. May 01, 2006, Vol. 163, No. 5
Mål for 10 års etterundersøkelse
• Å undersøke langitdseffekten av tidlig
oppdagelse
Stavanger, Haugesund, Ullevål,
Roskilde, Yale
Svein Friis, Per Vaglum, Bjørn Rishovd Rund,
Ingrid Melle, Thomas McGlashan, Stein
Opjordsmoen, Erik Simonsen, Ulrik Haahr, Anne
Fjell, Jan Ivar Røssberg, Tor K Larsen, Inge Joa,
Wenche ten Velden Hegelstad, Hans Langeveld,
Kjetil Sundet, Jan Olav Johannessen m m fl….
NFR’s pris for beste
norske
forskningsartikkel i
2012
pluss en viktig pris vi fikk i går kveld….
Recovery (helbredet)
•
•
•
•
Remisjon (ikke symptomer på psykose)
Bo selvstendig
Omgang med venner
Fulltids betalt arbeid i vanlig arbeidsmarked
– fulltidsstudier
– > 12 mnd
The proof of the pudding
Resultater:
Remisjon og recovery
%
Kontroll
Tidlig oppdagelse
Odds ratio
Remisjon
46.6
52.5
1.3
Recovery
12
31
2.5
**
Funksjon
only 17.9% of the patients living
independently in the usual-detection area
were fully recovered with both symptom
remission and full-time employment,
compared with 48.4% for early-detection
patients
Vanlig
Arbeid
NoED
*
Tidlig
oppdagelse
ED
**
28% FTW; three patients were single parents
and worked 80%
Bolig
*
Venner
%
Ikke innlagt
0
*: p<.05; **: p<.01
20
40
60
80
100
50% ikke i remisjon
Dårlig langtidsforløp
henger sammen med
• Premorbid fungering(dvs slik du var før
du ble syk)
• Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP)
• Høyere symptomnivå ved innsykning
• Lengre tid psykotisk i begynnelsen av
behandling
Vinn-vinn-vinn
situasjon:
1.Pasientene blir fortere friske, og får
behandling før de er blitt for syke
2.Bedre for familien
3.Bedre for samfunnet. 1-ett-1 tilfelle av
kronisk SCH koster ca 50 mill
Sjansen for å være helt
frisk etter en
psykoselidelse etter 10
år er over dobbelt så stor
(sannsynligvis 3 ganger
så stor) hvis man får
hjelp tidlig.
Flere land har nå
nasjonale programmer
for etablering av tidligintervensjonsstratgier:
UK, DK, Austr, Canada
etc
Norge?
Norge i dag?
Bergen
Kristiansand
Bodø
Haugesund
Stavanger
Gjennombruddsprosjekt 2010-12
24 prosjekter, DNLF m fl
Vi mangler en nasjonal strategi
Men, har en Vestlandsstrategi…
ORGANISERING AV
BEHANDLINGSTILBUD FEP/SUS
Sengepost A3
14 plasser
Avdeling unge voksne
- Behandlingsavdeling 15
plasser
- Poliklinikk 16 – 30 år
PUT – spesialpoliklinikk
rusinduserte psykoser
Kontinuitet – mengdetrening-spesialkompetanse –
behandlingslinje-oppfølgning i 3 år
Tilsvarende for første-episode affektiv psykose
• Hva om vi hadde påvist en ny
behandlingstilnærming for kreft som økte
livstidsfunksjon/prognosen med nesten 3
ganger?
• Hvis denne nye behandlingstilnærmingen i
hvert tilfelle sparte samfunnet for 50 millioner
i løpet av et liv?
• Hvis 10 tilfeller av ikke-kronisk lidelse innebar
en samfunnsmessig besparelse på 500 mill,
100 tilfeller 5000 mill i løpet av et liv?
• Hvis 100 mennesker pr år fikk livet tilbake?
Vi kommer sent, hr. Konsul,
men vi kommer godt…..
PRIMARY
PREVENTION OF
PSYCHOSIS
PROJECT (POP)
Jan Olav Johannessen og Inge Joa, Utstein Kloster 19. august
2009
Bedre aldri enn sent
enn tidlig?
Suicidforebyggingsprosjekt etter TIPSmodellen
• 500 suicid i Norge årlig
• 40-50 i Rogaland
• Bare ca 5-10 i behandling i psykiatrien
• Forebyggingsprosjekt
• På jakt etter finansiering (1- 2mill per år)
• Ett selvmord spart er spart lidelse, og en spart
yacht……