SØKNAD OM UFØREPENSJON - Oslo Pensjonsforsikring AS

Comments

Transcription

SØKNAD OM UFØREPENSJON - Oslo Pensjonsforsikring AS
Side 1 av 7
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post.
1. SØKER
For- og mellomnavn
Etternavn
Fødsels- og personnummer (11 siffer)
2. STILLING
Er attføring/tilrettelegging tilbudt?
Stilling
Ja
Nei
Full stilling utgjør i timer pr. uke
Aldersgrense
Hvis Ja, legg ved attførings-/aktivitetsplan
Hvis Nei, forklar hvorfor attføring/tilrettelegging ikke er tilbudt:
Fast arbeidstid i timer pr. uke
Er medlemmet helt eller delvis sykemeldt, fyll ut:
Hvis delvis, hvor mange timer
pr. uke?
Maks sykepengedato
Dersom medlemmet har mindre enn 3 års ansettelse, skal
lønnssystemets fraværsbilde vedlegges.
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 2 av 7
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post.
3. LØNNSHISTORIKK SISTE 2 ÅR
Fra dato
Årslønn
Deltidsavhengig
omregnet i 100%*
Deltidsuavhengig*
Lønnsopprykk
utenom tariff
*Pensjonsgivende tillegg i kroner pr. år
4. ARBEIDSGIVERS SIGNATUR
Dato
Arbeidsgivers signatur og stempel
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 3 av 7
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Fylles ut av søker
1. DEG SOM SØKER
For- og mellomnavn
Adresse
Etternavn
Postnummer
Fødsels- og personnummer (11 siffer)
Telefonnummer
Poststed
Å
Kontonummer pensjonen skal overføres til
E-post
@
2. ANDRE YTELSER OG INNTEKT
Har du vært medlem i annen offentlig tjenestepensjonsordning?
Har du søkt ytelse fra NAV?
KLP
Ja
Statens pensjonskasse
Nei
Annen tjenestepensjonsordning
Hvis Ja, hvilke(n) ytelse(r)
Hvis annen ordning, oppgi hvilke
Har du barn under 18 år?
Ja
Forventet arbeidsinntekt fra privat og offentlig virksomhet, samt
næringsinntekt, pr kalenderår
Kr
Nei
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 4 av 7
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Fylles ut av søker
3. INFORMASJON
Du har ikke rett til uførepensjon hvis uførheten inntrer innen
2 år etter innmelding i pensjonsordningen og den skyldes en
sykdom, skade eller lyte som du led av og kjente til ved innmeldingen. Du er pliktig til å gi oss melding hvis folketrygdens ytelse
endres eller stoppes. Likeledes må du informere oss dersom du
begynner helt eller delvis i arbeid.
Legeerklæring
Hvis du har søkt ytelse fra NAV, trenger du ikke å få fylt ut
vedlagte legeerklæring. Legg ved kopi av legeerklæringen som er
sendt til NAV.
Den må imidlertid fylles ut hvis:
1. du er mindre enn 50 % syk på søknadstidspunktet
2. du ble syk før du hadde vært medlem av pensjonsordningen i 2 år.
3. du har økt stillingsprosenten din mer enn 10 % i løpet av
de siste 2 år
Etteroppgjør
Oslo Pensjonsforsikring (OPF) vil i likhet med NAV og andre
tjenestepensjonsleverandører, foreta et etteroppgjør av alle løpende uførepensjoner når ligningen for det enkelte år foreligger.
Dersom en uførepensjon skulle vært avkortet og ikke blir det på
grunn manglende opplysninger om
inntekt og endringer i inntekt, vil det kunne oppstå krav om
tilbakebetaling. For mye utbetalt kan kreves inn uten krav om
skyld.
For å unngå at etteroppgjøret ender med tilbakebetalingskrav,
er det svært viktig at OPF informeres om forventet inntekt og
endringer i inntekt du har under uførheten.
NB! Vær oppmerksom på at alle avvik i inntekt kan føre til krav
om tilbakebetaling av for mye utbetalt pensjon
4. SIGNATUR
Jeg bekrefter at opplysningene jeg har gitt er fullstendige og korrekte. Jeg er kjent med at uriktige og ufullstendige opplysninger
kan føre til helt eller delvis tap av erstatning. Jeg er videre kjent
med at avgivelse av uriktige opplysninger er straffbart og at OPF
kan foreta nærmere undersøkelser ved mistanke om straffbare
handlinger.
Uførepensjonen er samordningspliktig med ytelser fra andre
offentlige pensjonsordninger, herunder fra folketrygden. Dine
Dato
personopplysninger vil derfor bli utvekslet mellom disse ordningene uten hinder av taushetsplikt. Det vises for øvrig til side 2 i
dette skjemaet hvor det er gitt generell informasjon om OPF’s
behandling av personopplysninger.
Saken vil bli behandlet når alle nødvendige opplysninger er mottatt. Det må imidlertid påregnes noe saksbehandlingstid.
Jeg er kjent med at for meget utbetalt i pensjon vil bli krevd
tilbakebetalt.
Signatur
Informasjon om behandling av personopplysninger
Oslo Pensjonsforsikring behandler personopplysninger om deg
i forbindelse med at de forvalter den offentlige tjenestepensjonsordningen som du er medlem av. Behandlingsansvarlig
er administrerende direktør. Formålet med behandlingen er å
administrere avtalen, fakturere riktig premie, beregne riktige
pensjonsytelser og foreta korrekte oppgjør.
Eventuell forsikringsutbetaling vil kunne avhenge av at du gir
fullmakter for innhenting av ytterligere informasjon. Siden den
kollektive pensjonsordningen er samordningspliktig, vil person-
opplysninger bli utvekslet med NAV og andre pensjonsleverandører av offentlige tjenestepensjoner, uten særskilt samtykke.
Du har innsynsrett i vårt register og har rett til å få uriktige opplysninger korrigert. Personopplysningene er taushetsbelagte og
vil bli slettet etter reglene om foreldelse.
Registrering av fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, sjekk mot offentlige registre, og for å ivareta korrekt
rapportering til offentlige myndigheter.
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 5 av 7
LEGEERKLÆRING
Fylles ut av lege
1. PASIENTEN/MEDLEMMET
For- og mellomnavn
Etternavn
Fødsels- og personnummer (11 siffer)
2. BAKGRUNN
Hoveddiagnose
Diagnose på norsk og latin
Bidiagnose(r)
Sykehistorie
Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto:
Nåværende helsetilstand
a) Symptomer
b) Objektive funn
c) Hvilke helseplager oppgir medlemmet som viktigste årsak til
den nedsatte arbeidsevnen?
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 6 av 7
LEGEERKLÆRING
Fylles ut av lege
3. BEHANDLING
Nåværende behandling
Første gang behandlet hos meg for denne sykdommen
Tidligere behandling
Medlemmet er behandlet på sykehus/kursted
Fra dato
Til dato
4. MULIGHET FOR ARBEID
Fins det noen annen jobb medlemmet kan være skikket til
Tidligere attføringstiltak
Ja
Nei
Hvis Ja, hva slags jobb kan pasienten/medlemmet være skikket til
Nåværende attføringstiltak
5. UFØREGRAD
Uføregrad i prosent
Historikk
Fra dato
Til dato
% arbeidsufør
% arbeidsufør
% arbeidsufør
Uføregrad i forhold til egen stilling
Uføregrad i forhold til annen stilling
Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når?
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
Side 7 av 7
LEGEERKLÆRING
Fylles ut av lege
6. ANDRE OPPLYSNINGER
Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett?
Er det opplysninger i erklæringen som medlemmet ikke bør
se?
Ja
Ja
Nei
Nei
Svarer objektive funn til medlemmets klager?
Hvis ja, hvilke opplysninger?
Ja
Nei
Særskilte merknader
7. LEGENS SIGNATUR
Dato
Legens stempel og signatur
Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no