Forskning i palliasjon - Den 13. landskonferansen om utfordringer

Comments

Transcription

Forskning i palliasjon - Den 13. landskonferansen om utfordringer
Kreftseksjonen, Hamar
Forskning i palliasjon
Marit S Jordhøy
Kreftenheten Hamar
Kompetansesenter for lindrende behandling OUS
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Kreftseksjonen, Hamar
Oversikt
•
•
•
•
Hvorfor forske
Historikk – forskning i palliasjon
Hvordan forske - metodikk
Utfordringer i klinisk forskning innen palliasjon
Kreftseksjonen, Hamar
Hvorfor forske?
• Vi skal gi pasientene best mulig behandling og pleie
• Forutsetningene er at vi:
– forstår pasienten, pasientens sykdomsbilde og pasientens behov
– forstår årsakssammenhenger, påvirkninger, utvikling
– kjenner effekt/bivirkinger/effektivitet av behandling og tiltak
+
at vi har de nødvendige ressurser
Kreftseksjonen, Hamar
Hvorfor forske?
Erfaring er ikke nok, systematisk innhentet,
etterprøvbar kunnskap er nødvendig
En lovpålagt oppgave i spesialisthelsetjenesten
«Forskning må inngå som en like selvsagt og
lovpålagt del av samfunnsoppdraget til helse- og
omsorgs-tjenestene i (fylkes-) kommunal sektor, som
det er i spesialisthelsetjenesten» HelseOmsorg21.
Dokumentasjon for at palliasjon virker –viktig i
«kampen» om ressurser
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Forskning i palliasjon. Historikk
Cecilie Saunders
• grunnleggeren av moderne palliativ medisin
• pådriver for forskning for å framskaffe mer kunnskap
Motforestillinger mot å drive forskning på en sårbar
pasientgruppe
Mye av palliativ praksis basert på erfaring/empiri
Forskningsaktiviteten er økende
Kreftseksjonen, Hamar
Historikk
• PubMed søk: Palliative care OR palliative treatment
AND clinical trial
Antall treff
2500
2000
1500
Antall treff
1000
500
0
1974-1983 1984-1993 1994-2003 2004-2013
• Ofte små studier, varierende kvalitet
Kreftseksjonen, Hamar
Forskningsmetode
• Velges ut fra problemstilling
• Kvalitative studier : undersøker hvilken
mening hendelser og erfaringer har for de
som opplever dem, og hvordan de kan
fortolkes eller forstås også av andre
• Kvantitative metoder: «teller»
– Observasjonsstudier
– Eksperimentelle studier
• Påvise årsakssammenheng
Kreftseksjonen, Hamar
Fokus videre
• Kliniske studier
• Kvantitativ metodikk
• Studier for å evaluere/dokumentere effekt av tiltak
Intervensjon
effekt (mål ved definert effektmål)
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Dokumentasjon av effekt
• Krever «kontrollerte betingelser»: må vite at det er
effekten av tiltaket som måles, ikke andre forhold
• Gullstandard: dobbelt blindet randomisert undersøkelse
– Randomisering: tilfeldig fordeling i grupper – sikrer mot seleksjon
– Blinding av pasient og kliniker: pasienten vet ikke hva han/hun får
og klinikeren vet ikke hva som blir gitt til den enkelte pasient
• Unngår at pasient og kliniker “oppfører seg” /vurderer utfra det
han/hun får/gir
• Gullstandard er ofte ikke mulig
Temel studien
Kreftseksjonen, Hamar
Temel JS et al. N Engl J Med 2010;363:733-742.
Mål: undersøke effekten av tidlig palliativ behandling hos pasienter
med nydiagnostisert, metastatisk NSCLC. 151 pas inkl.
Primære effektmål: livskvalitet og «mood»
Randomisering: Standard onkologisk behandling (S) vs Standard
onkologisk behandling + tidlig palliative care (P)
Resultat: Signifikant bedre livskvalitet og overlevelse i favør av tidlig
palliativ behandling
Palliativ intervensjon:
• Bredt anlagt, mange «angrepspunkter», vanskelig å standardisere,
umulig å blinde.
Løsning: Så stringent design som mulig + bekreftende større studier i
flere settinger
Kreftseksjonen, Hamar
Kontrollerte betingelser – «standardisert pasient»
• Randomisert, dobbeltblindet, multisenter studie for å undersøke den
smertelindrende effekten av steroider
• To behandlingsarmer:
1. Medrol 16mg x 2 i 7 dager;
2. Placebo x 2 i 7 dager
• Inklusjonskriterier: > 18 år, kreftsykdom, gj.snitt smertescore > 4 (NRS
0-10) siste 24 t, minst 4 ukers forventet levetid, på opiodbehandling for
moderat – alvorlig smerte.
• 592 pasienter ble screenet – 542 kunne ikke inkluderes
Hvorfor det??
Paulsen et al, JCO http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.54.3926
Kreftseksjonen, Hamar
Ekskluderte pasienter
Not eligible
Not meeting inclusion criteria
Declined to participate
Exclusion criteria
 Receiving corticosteroids
 Systemic cancer treatment
 Pain ≥ 8
 Opioid dose change last 48 hours
 Diabetes mellitus
 Cognitive impairment
 Other exclusion criteria
 Other reasons
542
60
13
462
169
125
33
19
30
11
75
7
Paulsen et al,
JCO 2014
Palliative pasienter: mange forhold kan påvirke effekten av en intervensjon:
sammensatte problemer, raske symptomsvingninger, andre sykdommer og
kreftbehandling. Resultat: få «egna» pasienter
Løsning: samarbeid, multisenterstudier
Kreftseksjonen, Hamar
Utvalgsstørrelse og styrke
• For at effekt av tiltak skal kunne påvises, og at den målte
effekten med stor sannsynlighet skal være «sann» og
ikke tilfeldig, må en studie ha statistisk styrke
• Frafall i oppfølging – mister styrke
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Effektmål i palliasjonsforskning
• Målsetting i palliasjon: god
livskvalitet og symptomlindring
• Subjektive, pasientrapporterte
effektmål i forskning
• Pasienten må være i live og i
stand til å rapportere
Kreftseksjonen, Hamar
Effektmål og frafall
Studie av palliativ behandling (I) vs standard (K)
Pas i live og besvarelse av LK skjema i oppfølging.
250
intervensjonsgruppe
200
150
pas. i live
besvart
100
50
0
Baseline
1
2
3
4
5
6
Svarprosenten lik over tid, men færre og færre pasienter i live
Jordhøy MS et al J Clin Oncol. 2001
Kreftseksjonen, Hamar
Effektmål og frafall
•
•
•
•
Palliative pasienter har kort forventet levetid
Blir gradvis sykere
Betydelig frafall kan forventes under oppfølging
Må tas hensyn til i studieplanlegging og i styrkeberegning
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Rekruttering til kliniske studier
• «når studien starter er pasientene borte»
• Årsaker:
• Få pasienter som gir kontrollerte betingelse
• Andre pasientrelaterte faktorer (for syke, for slitne, ønsker ikke)
• Faktorer relatert til helsepersonell
• Vil beskytte pasienten
• Synes ikke studien er viktig
• Ikke forskningsengasjert
• For travelt
• Manglende økonomisk kompensasjon
Kreftseksjonen, Hamar
Kreft hos eldre: forekomst og betydning av
aldersrelaterte problemer
Et samarbeidsprosjekt mellom SI, OUS og Ahus
Alle seks kreftenhetene i SI (Gjøvik, Lillehammer, Hamar, Elverum,
Kongsvinger og Tynset) og Kreftavdelingene, OUS og Ahus deltar
med inklusjon av pasienter.
1-2 kreftsykepleiere på hver enhet har hovedansvar for pasient
identifisering, inklusjon og registreringer
Signe Eldevik og Torill Nistad, Gøvik; Bjørg Baklien og Gunhild Evenrud, Hamar; Marte
Ingelsrud og Stine Sillerud, Kongsvinger; Astrid Rusten,Tynset; Anne Glorvigen
Hanstad, Elverum; Anne Mari Hanstad og Gunvor Hjelle, Lillehammer, Marit Opheim
Auning og Eva Iren Haugen, OUS; Cathrine Engdal Horn, Unn-Cathrin E Buvarp, Ahus
Aldersrelaterte problemer: Polyfarmasi, komorbiditet, fysiske,
emosjonelle og kognitive og ernæringsmessige problemer
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Registreringer ved baseline
–
–
–
Komorbiditet
Ernæringsstatus
Fysisk og emosjonell funksjon
–
–
Kognitiv funksjon
Fysisk funksjonstest
–
–
–
Medisinske og sosiodemografiske data
Blodprøver (rutineprøver, dvs de bloprøvene som vanligvis tas + blodprøver til biobank)
Legens vurdering av pasienten som sprek, skrøpelig eller midt i melliom og allmenntilstand
(ECOG status)
spørreskjema
Testes av sykepleier
– Inklusjonsprosedyrene tar vel 1 time
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Hvordan skulle dette gå?
Hva vi tenkte
Hva vi har gjort
•Sårbare, gamle, de fleste i en
palliativ situasjon, vil de orke?
•1-2 sykepleiere på hver enhet
deltok i planlegging
•Vi har det ekstremt travelt, rekker
nesten ikke dele ut cyt, vil vi orke?
•Pilotstudie med pos. erfaringer og
pos. pasienter
•Vi har pasienter nok og bør klare
400 på 2 år
•Grundig planlegging, gjentatt info
•Penger til å kompensere for arbtid
•Tett oppfølging, telefon og møter
•Starta med pas 75 +
•«Frivillig» økning til 70+ etter 6
mnd
•Inkludert 208 pas på 1,5 år
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Faktorer som medvirker til suksess
Organisatoriske/logistiske faktorer
 Ledelsesforankring.
 Økonomisk kompensasjon.
 Nøye planlagte prosedyrer
 Forhåndsorientering av pasientene
 To sykepleiere på hver enhet
 Tett kontakt med prosjektledelsen
 Tilrettelegging i avdelingen.
 Eierskap til prosjektet.
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helse Sør-Øst
Kreftseksjonen, Hamar
Motiverende personlige erfaringer





Å delta i inklusjon og registreringer gir mer kunnskap om
den enkelte pasient.
Interessant og lærerikt arbeid.
Deltakelse kan bidra til en generell kvalitetsforbedring.
Motiverende å kunne bidra til ny kunnskap til beste for
pasientene.
Samarbeid gir mulighet til å bli kjent på tvers av de ulike
kreftenhetene.
Kreftseksjonen, Hamar
Oppsummering
• Forskning innen palliasjon er viktig for å kunne tilby best mulig
behandling og omsorg (kunnskapsbasert praksis)
• Både fravær av forskning og dårlig forskning er etisk betenkelig
• Forskning må baseres på stringent metodikk slik at en kan stole på
resultatene
•
Samarbeid er nødvendig for å lykkes
• Pasientene er oftest positive til deltakelse- bare de blir spurt
• Forskning innenfor vanlig klinisk hverdag gir positive ringvirkninger
og er gjennomførbart forutsatt medvirkning og motivasjon hos
personalet
Lykke til og takk for oppmerksomheten

Similar documents