Last ned 2/2011

Til medlemmer av norsk kirurgisk forening
Nr. 2/2011
TEMA
Cancer i nedre
GI-tractus
s. 83-101
Husk høstmøtet!
Frist for innlevering av
abstracts 2. september
NTLF-Nytt
Nr. 2
Fagmedisinske foreninger
Thoraxkirurgisk vårmøte s. 127-135
s. 102
Fagnytt
Varicekirurgi - fra det uakseptable
til det optimale s. 108
Minimalt invasiv kirurgi
Robotkirurgi på barn s. 119
www.kirurgen.no
Something BIG is just around the corner...
©2011 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH.
For complete product details see instructions for use.
AD 157
Introducing the NEW ENSEAL® G2 Super Jaw Tissue Sealer
innhold
UTGIVER
Norsk Kirurgisk Forening
Postboks 17 Kjelsås
0411 Oslo
ISSN 1504-88 88
redaksjon:
Hans Skari (redaktør)
OUS Ullevål
E-mail: [email protected]
[email protected]
Anders Debes (MIK-redaktør)
Sykehuset Østfold
E-mail: [email protected]
Bård I. Røsok (nettredaktør)
OUS Rikshospitalet
E-mail: [email protected]
[email protected]
Olaug Villanger
(Redaksjonsmedlem/leder NKF)
OUS Rikshospitalet
E-mail: [email protected]
faste spalter
Tom B. Glomsaker (redaksjonsmedlem)
Stavanger Universitetssjukehus
E-mail: [email protected]
[email protected]
layout, produksjon
og annonsesalg:
DRD DM, reklame og design • Pb 7011
Majorstuen • 0306 Oslo
E-mail: [email protected] og
[email protected]
Forsidebilde: Shutterstock.com
Informasjon til forfattere
og annonsører - se side 76 og 80
Redaktørens hjørne
76
Leder
77
NKF 100 år
Høstmøtet 2011, program
78
Jubileumsboken, nå i sluttfasen!
81
Tema: Cancer i nedre GI-tractus
Innledning ved temaredaktør
83
Perioperative rutiner: To i boks, to gjenstår...
84
Coloncancer - et satsningsområde
86
Mikrosatellitt instabilitet ved tykktarmskreft
– klinisk betydning
88
Kirurgisk teknikk ved behandling av colon-cancer 91
Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre
med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker, politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste
møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET.
KIRURGEN distribueres i et opplag på 1.700 og leses av alle medlemmer i NKF.
Det distribueres også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc.
Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program
og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for
alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle
kirurger.
Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 450 sider.
Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av
KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest målrettede kanal
du kan benytte.
Fagmedisinske redaktører
4 Norsk barnekirurgisk forening - Hans Skari - [email protected]
4 Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi - Rolf-Ole Lindsetmo - [email protected]
4 Norsk forening for håndkirurgi *
4 Norsk karkirurgisk forening - Tonje Berglund - [email protected]
4 Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi - Anne Irene Hagen
- [email protected]
4 Norsk forening for maxillofacial kirurgi *
4 Norsk nevrokirurgisk forening - Tom Müller - [email protected]
4 Norsk ortopedisk forening - Kjetil Holen - [email protected]
4 Norsk plastikkirurgisk forening - Thomas Sjøberg - [email protected]
4 Norsk forening for reumakirurgi *
4 Norsk thoraxkirurgisk forening - Rune Haaverstad - [email protected]
4 Norsk urologisk forening - Christian Beisland - [email protected]
* Mangler fagmedisinsk redaktør p.t.
Materiellfrist nr. 3 2011
23. september 2011
Temaer i 2011
Siste frist
Nr.3Transplantasjonskirurgi
23.09.11
Nr.4Endokrinkirurgi
11.11.11
Kirurgi ved cancer recti
94
Cytoreduktiv kirurgi (CRS) og intraoperativ cellegift (HIPEC) ved carcinomatose er økende i Norge 98
fagmedisinske foreninger
Norsk thoraxkirurgisk forenings vårmøte 29. april 102
Vårmøtet NFGK 7.-8. april 2011
106
Nordisk barneurologisk forum i Oslo (NBUF 2011) 106
fagnytt/debatt
Varicekirurgi - från det oacceptabla till
det optimala
108
Kirurgi i Malawi
111
1st World Congress on Surgical Training
114
minimalt invasiv kirurgi
Innledning 117
Datorassisterad laparoskopisk kirurgi på barn
119
Minimal invasiv operasjonsmetode ved primær
hyperparathyroidisme123
NTLF-Nytt
127
Innledning ved Arne Rosseland
129
Kursrapport: Thorako-laparoskopisk kirurgi
129
Referat fra NTLFs Vintermøte 2011 i Henningsvær 131
Referat innlegg Vintermøte 2011: Komplikasjoner
i laparoskopisk appendectomi
133
Konkurranse: Hva er dette?
134
Basalkurs i laparoskopisk kirurgi
134
Nettskyen skal gi bedre trening
i laparoskopisk kirurgi
135
REDAKTØRENS HJØRNE
Norsk kirurgisk forening 100 år!
NKF fyller 100
år 01.08.2011
og dette vil
bli markert
sosialt og
faglig på
Kirurgisk
Høstmøtet
og ved
Hans Skari
utgivelse av
Redaktør
[email protected]
boken. Mye
har skjedd
med anestesi og operativ teknikk i løpet av
100 år. Redaksjonskomiteen med Jon Haffner
og Tom Gerner i spissen og alle kapittelforfatterne har alle gjort en flott innsats for
å komme i mål. Alle som er medlemmer
av NKF vil få Jubileumsboken tilsendt, og
yngre kollegaer som ikke allerede er
NKF medlemmer, men ønsker å få boken
tilsendt, oppfordres herved til å melde
seg inn i NKF via e-post register@
legeforeningen.no
Temaet i Kirurgen nr. 2 er ”Cancer i nedre
GI tractus” og gastrokirurgene skal nok en
gang takkes for å ha bidratt til et spennende og praktisk temanummer. Et eksempel
på fremskrittene er resultatene ved cancer
recti som har bedret seg de siste årene
i Norge. Kontinuerlig fokus på kirurgisk
teknikk og registrering av resultater på
nasjonalt nivå har gitt gode resultater.
I dette nummeret av Kirurgen har vi 2
spennende artikler på svensk:
B-gren kandidat Carl Henrik Schjelp fra
Haukeland har skrevet en spennende
artikkel på varicekirurgi med fokus på
optimalisering av diagnostikk og kirurgisk
teknikk for å redusere recidivhyppigheten.
Magnus Anderberg har skrevet om dataassistert laparoskopisk kirurgi på barn
(”robotkirurgi”). Teknisk sett er dette en
spennende behandling, og de som har
prøvd ”robotkirurgi” vet at operasjonsteknikken ofte oppleves som enklere å
utføre enn vanlig laparoskopi. Innkjøp og
vedlikehold av ”roboten” er imidlertid
kostbart. Et praktisk problem ved robotassisterte operasjoner på mindre barn er
at utstyret fortsatt er større i dimensjon
enn det konvensjonelle 5mm og 3,5mm
utstyret som dominerer innen laparoskopisk barnekirurgi. Som Anderberg
beskriver, er det viktig å forske og evaluere
resultatene på barn.
Norsk Thoracolaparoskopisk forening (NTLF)
skal berømmes for å arrangere gode
praktiske kurs for leger i spesialisering
og ferdige spesialister. NTLFs vintermøte
omtales og hovedtemaet var komplikasjoner ved laparoskopisk appendectomi,
cholecystectomi og bariatrisk kirurgi.
Systematisk opplæring og kvalitetssikring
for å unngå komplikasjoner er kjempeviktig, og når skaden først er skjedd er
korrekt håndtering av skaden med god
kirurgisk teknikk avgjørende.
I Oslo området er det for tiden store problemer med innsparingskrav for å bedre
økonomien samtidig som kirurgien og
resten av den medisinske behandlingen
skal omorganiseres (Oslo prosessen).
Mange snakker om dette i sykehusgangene, men det ser ut til at få kirurger
våger å skrive noe om temaet. Erfaringene
fra fusjoner av sykehus i København,
Gøteborg og Stockholm har vært at det er
nødvendig med store ekstra økonomiske
bevilgninger i forbindelse med omstillingen. I Oslo prosessen er derimot planen
å spare penger fra starten av og ekstra
bevilgninger mangler så langt.
Problemene er mange og komplekse, og
det er viktig at kirurger innen forskjellige
spesialiteter jobber for å optimalisere det
kirurgisk faglige tilbudet til pasientene
i denne vanskelige fasen. Tidsskriftets
redaktør Charlotte Haug har kommentert
Oslo prosessen i flere kritiske innlegg og
hun gikk så langt at hun foreslo å trekke
i nødbremsen. Mange av dere vil sikkert
bruke sommermånedene til å reflektere
rundt dette temaet.
På vegne av Kirurgen redaksjonen ønsker jeg
alle en GOD SOMMER OG GOD LESNING!
Informasjon til FOrfattere
Kirurgen foreligger i en papirversjon
og en nettversjon www.kirurgen.no
Alle innlegg må leveres elektronisk
(som vedlegg til e-post).
Kirurgen ønsker å motta artikler og innlegg
av følgende typer og omfang:
Manuskriptet skrives i uformatert tekst
(Word anbefales) på norsk språk.
TEKST sendes som Word-fil UTEN BILDER.
E-post adressen til førsteforfatter publiseres.
Bilde- og figur tekst nummeres og skrives til
slutt i word-filen.
iTema-innlegg, på oppfording fra
redaksjonen eller fagredaktører samt
oversiktsartikler fra de kirurgiske
spesialiteter
• Inntil 2500 ord. Maksimalt 5 illustrasjoner
(bilder/figurer/tabeller). Inntil 20 referanser.
iFag-/vitenskapelige artikler samt
møtereferater og konferanserapporter.
• Inntil 1250 ord. Maksimalt 2 illustrasjoner (bilder/figurer/tabeller). Inntil 10 referanser
iNytt fra spesialforeningene.
• Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge
ved minst en illustrasjon/bilde.
iDebattinnlegg med replikker.
• Inntil 750 ord. Replikk inntil 300 ord
iForum for Mini-Invasiv Kirurgi
(MIK-spalten).
• Tar i mot innlegg innenfor fagområdene
minimalt invasiv kirurgi med samme
spesifikasjoner som over.
76 Kirurgen nr. 2, 2011
Referanser settes opp på samme måte som
i TDNLF. De 3 første forfatterne nevnes.
Se eksempel:
Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E
et al. Simultaneous resection of colorectal
primary tumour and synchronous liver
metastases. Br J Surg 2003; 90: 956-62.
Bilder og Figurer sendes som egne filer.
NB! Bilder i PowerPoint og Word filer
gir dårligere bildekvalitet og tekniske
problemer og kan derfor ikke aksepteres.
Bilder
Bilder og figurer sendes som egne filer med
god bildekvalitet (for eksempel .jpg format for
foto). Bildene nummereres og bildeteksten
skrives til slutt i Word dokument.
Bilder/illustrasjoner (digitalt):
iminimum oppløsning 300 dpi
istørrelse ca 10x15 cm eller større
iformat JPG, EPS eller TIFF
ifargebilder leveres i CMYK eller RGB
Redaktøren forbeholder seg retten til å korte
ned innleggene av redaksjonelle hensyn.
Innlegg sendes til redaktøren som e-post:
[email protected]
[email protected]
Innlegg til spalten for
Minimal Invasiv
Kirurgi (MIK) sendes til
MIK-redaktøren
[email protected]
med kopi til
[email protected]
Utfordringer!
Nasjonal sykehusplan
Den politiske målsettingen om at ingen lokalsykehus skal legges ned, må forlates. Regjeringen dobbeltkommuniserer ved
å proklamere at ingen lokalsykehus skal legges ned samtidig
som sykehuset i praksis legges ned gjennom utflytting av
oppgaver og gradvis uthuling av tilbudet. Sykehusstrukturen,
herunder lokalsykehusene, må planlegges med hensyn på
rolle, ansvar og plass i behandlingskjeden.
Nasjonal sykehusplan må gi sykehusene forutsigbare økonomiske rammer som gir mulighet for langsiktig planlegging
med minimum tre-årige budsjettperioder. Tilstrekkelige investeringer til vedlikehold av bygg og medisinsk-teknisk utstyr
må sikres. Sykehusene må øke investeringene i IKT. Det må
planlegges og budsjetteres for utvikling og vedlikehold av
kompetanse blant ansatte på sykehus. Det må også settes av
midler til forskning og undervisning. Kvalitet og kvalitetsmål
må vektlegges i større grad. Aktivitet og økonomi er i dag for
enerådende som styringsinformasjon. For å sikre god forankring, bør Nasjonal sykehusplan vedtas i Stortinget.
Sykefravær og utstøting i helse- og omsorgssektoren
Et utvalg har nylig utarbeidet en NOU rapport vedrørende
sykefravær og utstøting i helse- og omsorgssektoren.
Rapporten beskriver forslag om tiltak innen fem angitte innsatsområder; 1. Styrke kunnskap og kompetanse, 2. Forbedre
arbeidsmiljø og arbeidsinnhold, 3. Bedre tilrettelegging for
gravide, 4. Bedre seniorpolitikk og 5. Tettere oppfølging av
sykemeldte.
Sykefraværet i helsesektoren ligger høyere enn gjennomsnittet i arbeidslivet, men blant leger er sykefraværet heldigvis
fortsatt lavt. Dette gjelder også for spesialister, bla. kirurger.
Imidlertid frykter man at de pågående strukturelle endringene
i spesialisthelsetjenesten, særlig i sykehusene, vil føre til en
økning av sykefraværet også hos leger. Det kan være fare for
langtidssykemeldinger og utstøting. Hvis legenes arbeidshelse svekkes, vil det være et stort tap for de medisinske
fagmiljøene og kan i verste fall true behandlingskapasitet og
kvalitet på pasientbehandlingen. I tillegg vil det få konsekvenser for samfunnet og særlig den enkelte arbeidstager.
Legene har en spesiell arbeidssituasjon, med stort personlig
ansvar og stort arbeidspress. Dette, kombinert med liten innflytelse over egen arbeidssituasjon, kan gi uheldige utslag
helsemessig. Legeforeningens forskningsinstitutt har gjennom sine undersøkelser om legers trivsel og helse vist at
mange leger oppfatter det som et stort problem at de har sta-
dig mindre innflytelse over egen arbeidssituasjon. Forlenget
arbeidstid ut over Arbeidsmiljølovens grenser og arbeid på
kveld, natt og i helger er belastende og utgjør en helserisiko.
Tiltak som kan føre til et bedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold
vet vi vil gi færre sykemeldinger. God ledelse er avgjørende
for arbeidsmiljøet og styrking av ledelsesfunksjonen er viktig.
Særlig utsatt for utstøting er sannsynligvis de eldste, mest
erfarne spesialistene. For å unngå sykefravær og utstøting
hos denne gruppen er det nødvendig å tilrettelegge med virkningsfulle seniortiltak. Seniorpolitikk er et begrep som nevnes
ofte, men foreløpig er svært få konkrete tiltak satt ut i livet.
Gravide er en gruppe med høyt sykefravær, også for leger.
Gravide leger har en vanskelig arbeidssituasjon. Arbeidstiden
er i utgangspunktet lenger enn for befolkningen for øvrig.
Arbeidspresset er stort og arbeidsoppgavene ikke alltid uten
risiko. Det er ofte store mangler i tilrettelegging av arbeidssituasjonen for de gravide. Sykefraværet i helsevesenet er
størst blant kvinner. Det er viktig å kartlegge faktorer som
påvirker kvinners arbeidshelse. Kvinnene har så langt vært i
mindretall i legegruppen, særlig i fag som kirurgi. Dette er i
ferd med å endre seg.
LEDER
Vi har i den senere tid vært vitne
til at ulike sykehustilbud bygges
ned, noe som igjen fører til stor
usikkerhet om lokalsykehuset vil
bestå og hvilket tilbud det vil ha
i fremtiden. Legeforeningen har
i lengre tid etterlyst en nasjonal
sykehusplan som bør beskrive
Olaug Villanger
hvor mange sykehus det skal
Leder, NKF
være, hvor de skal ligge og med
olaug.villanger@
et angitt minimumskrav for
ous-hf.no
innholdet i lokalsykehusene.
På årets Landsstyremøte ble det
nylig vedtatt en resolusjon.
En nasjonal sykehusplan er nødvendig for å gi alle pasienter
gode og forutsigbare behandlingstilbud og skape tillit til
spesialisthelsetjenesten.
Rekruttering og kjønnsbalanse i spesialitetene
Høst 2010 var 62 % av medisinerstudentene i Norge kvinner.
Samtidig er det en betydelig skjevfordeling mellom kjønnene
innenfor en del spesialiteter. For noen kirurgiske fag svært lav
kvinneandel, mens i barne-og ungdompsykiatri, fødselshjelp
og kvinnesykdommer svært lav mannsandel.
Sosiologisk forskning peker på en terskelverdi rundt 20 %
med hensyn til kjønnsbalanse. Hvis representasjon av et
kjønn innenfor en yrkesgruppe er lavere enn dette, kan det ha
negativ effekt på rekruttering av individer av samme kjønn til
denne gruppen. Videre antas at med hensyn til fag– og
kunnskapsutvikling samt arbeidsmiljø, vil en balanse mellom
kjønnene ha betydning. I kirurgiske spesialiteter er trenden at
kvinneandelen er lavere enn 20 %. Her er det vanskelig å
rekruttere kvinner. Når en tar i betraktning den sterke økningen
av kvinner til legeyrket, kan det på sikt medføre underrepresentasjon av menn i enkelte spesialiteter.
Legeforeningen har kommet med forslag til rekrutteringstiltak
for å motvirke en trend med en slik skjevfordeling av kjønn
i spesialiteter. Det pekes på markedsføringstiltak i studiet,
forelesere av begge kjønn i undervisningen, aktiv rekruttering
fra studiestedet mot skole for å rekruttere flere mannlige studenter, at de enkelte fagforeningene kartlegger hvilke faktorer
som fremmer og hemmer rekruttering til egen spesialitet, aktivitet i forhold til ansettelse av begge kjønn i lederposisjoner
og akademiske stillinger, fortrinn for underrepresentert kjønn i
ansettelsesprosesser med tilnærmet like kvalifikasjoner blant
søkerne, formaliserte nettverk / mentor- adept modeller.
De enkelte fagmedisinske foreninger bør skaffe seg en oversikt over omfanget av problemstilingen i egen spesialitet,
utarbeide en oversikt over rekrutteringen og se på forslag til
tiltak. Det er prisverdig at Legeforeningen retter fokus mot
en viktig problemstilling og ønsker en nærmere kartlegging av
omfanget av skjevfordeling mellom kjønnene i de ulike
spesialiteter.
På vegne av styret vil jeg ønske dere alle en god sommer!
Og vel møtt på Norsk kirurgisk forenings 100 års jubileum i
høstmøteuka!
Kirurgen nr. 2, 2011 77
NKF 100 år
Høstmøtet 2011
Velkommen til det 87. Høstmøtet 24 - 28. oktober 2011
Vi håper at Høstmøtet vil opprettholde sin plass, som sentralt forum for faglig og sosial
interaksjon mellom norske kirurger. NKF sitt Høstmøte blir også i år arrangert på Holmenkollen
Park Hotell i Oslo. Vår forening er 100 år dette året, så det blir en spesiell markering.
Lars Vasli
[email protected]
Kirurgisk avdeling
Lovisenberg Sykehus
Høstmøtet er et fellesmøte mellom
Norsk kirurgisk forening og følgende
fagmedisinske foreninger:
• Norsk barnekirurgisk forening
• Norsk forening for bryst og
endokrinkirurgi
• Norsk forening for gastroenterologisk
kirurgi
• Norsk forening for maxillofacial kirurgi
• Norsk karkirurgisk forening
• Norsk plastikkirurgisk forening
• Norsk thoraxkirurgisk forening
• Norsk urologisk forening
Viktig informasjon til
årets Høstmøte
Tid for abstrakt!
Gjør klar foredrag og presentasjoner til
Høstmøtet. Siste frist for innsending av
abstrakt: 2. september 2011.
Alle abstrakt må skrives på
følgende måte:
• Skrifttype Times New Roman font,
størrelse 12.
• Abstraktet skrives i WORD.
• All tekst må være skrevet innenfor en
A4 side med marger på 2,5 cm.
• Venstre marg skal være rett.
• Abstraktet skrives fortrinnsvis på
norsk.
• Abstraktet må bare skrives som en
spalte, og tabeller og illustrasjoner skal
dekke hele sidens bredde.
78 Kirurgen nr. 2, 2011
Overskriften/tittelen skrives med
store bokstaver på første linje
Forfatterens navn skrives på ny linje
med foredragsholderens navn først.
Forfatternavnene skal angi etternavn
etterfulgt av initialer uten tittel. På ny
linje skrives forfatternes arbeidssted
(avdeling/klinikk, sykehus, og
postadresse).
Send elektronisk
Alle abstraktene må sendes inn elektronisk ved å fylle ut ”Skjema for
innsending av abstrakt” som finnes ved
å velge Høstmøtet 2011 på vår hjemmeside: www.legeforeningen.no/nkf eller
www.kirurgen.no
Skjema for innsending av abstrakt må
fylles ut fullstendig for at abstraktet
skal registreres i vår database og bli
akseptert for presentasjon på
Høstmøtet 2011.
Du vil motta en bekreftelse/kvittering
etter at påmeldingen med vedlegg
er mottatt og abstraktet er sendt
til vurdering i den fagmedisinske
foreningen.
NKF vil sortere og sende abstraktene
til den fagmedisinske foreningen for
vurdering.
Du vil motta (ca. 3/10) en bekreftelse om
foredraget blir godkjent og du vil da få
informasjon om hvordan presentasjonen
skal merkes og innleveres.
Alle aksepterte abstrakt og endelig
program vil bli lagt ut på vår
hjemmeside (2/10-2011)
Høstmøtets e-post adresse;
[email protected].
Alle må kontrollere at de får en
kvittering på mottatt og godkjent
abstrakt.
Ta kontakt med NKFs – sekretariat,
hvis du ikke har mottatt kvittering på
innsendt abstrakt innen (10/9-11) og
akseptert abstrakt innen den (3/10-11).
NB! Bare PC-presentasjoner!
Alle foredragsholderne må bruke PC
(Powerpoint) og videokanon som
teknisk hjelpemiddel under Høstmøtet.
Alle foredragsholdere må i god tid
levere presentasjonene til vårt tekniske
sekretariat.
Følg med på vår Hjemmeside
All informasjon om Høstmøtet 2011,
program, frie foredrag og hotellbestilling finner du på Høstmøtet 2011linken på: www.legeforeningen.no/nkf
eller www.kirurgen.no fra og med den
1. juli 2011.
NKF 100 år
100 års jubileum
- symposium og jubileumsfest
Norsk kirurgisk forening feirer 100 år til
høsten!!
Styret i NKF ønsker at dette skal markeres
under høstmøteuken på ulike måter. Det
er nedsatt en egen jubileumskomité, som
har arbeidet videre med to konsepter:
jubileumssymposium og jubileumsfest.
Jubileumssymposium
- arrangeres torsdag 27. oktober ca kl
13 - 17 på Holmenkollen Park Hotell. Her
blir det med mye godt faglig innhold.
Programmet er ikke helt ferdig enda,
men følgende temaer er aktuelle: Historiske tilbakeblikk med vekt på utvikling
av kirurgisk teknikk, Endring i kirurgrollen, Fremtidens legerolle, Utdanning
og Rekruttering og Presentasjon av
Jubileumsboken. Det vil bli invitert både
norske og utenlandske gjester.
Stor Jubileumsmiddag
Samme dag, kl. 19:30 blir det stor
jubileumsfest sammen med ortopedene
på Radisson Blue Scandinavia Hotel,
Holbergs Plass, Oslo. Vi har planlagt
et flott måltid, ekstern toastmaster,
underholdning og musikalske innslag.
Jan Eggum er engasjert til å spille under
middagen. På kvelden blir det dans der
et band med kirurgkollegaer fra UNN
skal spille, samt bruk av profesjonell DJ.
Vitenskapelige
forhandlinger
Kostnad for jubileumsfesten vil bli 500,-.
Det vil etter hvert bli klargjort for
registreringen på nettet.
Gå ikke glipp av denne begivenheten!!
Hold derfor av torsdag 27. oktober 2011!
Jan Eggum kommer!
De Norske Kirurgiske Foreninger
87. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening
24.-28. oktober 2011
Jubileumskomiteen 
Redaktør: Lars Vasli
Kirurgen nr. 2, 2011 79
Informasjon til annonsører
Annonsepriser og formater 2011:
Kirurgen
STR.
1/1 side (sastsflate)
1/1 side (utfallende)
Bakside
1/2 side (satsflate)
1/2 side (utfallende)
BREDDE 190 mm 210 (+5) mm
210 mm 190 mm 210 (+5) mm
Vitenskapelige forhandlinger
STR.
BREDDE 1/1 side
145 mm 1/2 side liggende
145 mm HØYDE PRIS 4-FARGER
277 mm
12.000
297 (+5) mm
12.000
250 mm
15.000
138,5 mm
7.000
148,5 (+5) mm7.000
HØYDE PRIS 4-FARGER
205 mm
15.000
100 mm
9.000
ÅRSAVTALE:
20% rabatt på fire innrykk. Gjelder helsider, fire farger.
3 x Kirurgen og 1 x Vitenskapelige forhandlinger. Bilag etter avtale.
ANNONSEMATERIELL
PDF-filer eller digitale EPS-filer.
Alt materiell leveres på CD eller mail, høyoppløst (300 dpi) CMYK.
UTGIVELSESPLAN 2011
Bestillingsfrist/
Materiellfrist
Nr. 3 KIRURGEN
23/9
Nr. 4 KIRURGEN
11/11
Nye forbedringer på
www.kirurgen.no!
Etter at vi for et par år siden oppgraderte siden og etablerte et
eget avsnitt for fagstoff, der alle viktige fagartikler i Kirurgen
legges inn, gjør vi nå ytterligere forbedringer:
• Hyppig oppdatering av nyheter
• Muligheter for å kommentere fagartiklene på siden
• Bruk av Facebook og Twitter
• Informasjon om kurs og konferanser
• Formidling av kirurgiske stillingsannonser.
Se Kirurgen nr. 1 (2011) for nærmere informasjon!
Kirurgen nr. 2, 2011
Levering Posten
10/10
15/12
Prøv en
bannerannonse!
Med en bannerannonse kombinert
med en annonse i bladet, når du det
kirurgiske miljøet på effektiv måte.
Kontakt DRD for tilbud.
www.drd.no / [email protected]
22 59 90 07 / 92 84 84 02
Jubileumsboken, nå i sluttfasen!
og et kapittel om virksomheten ved
Intervensjonssenteret på Rikshospitalet.
Eksperimentell kirurgi er viet stor
plass, med egne kapitler om hvert av
forskningsinstituttene ved Ullevål, Rikshospitalet, Haukeland, St Olavs Hospital
og Universitetssykehuset i Tromsø.
Jon Haffner
[email protected]
Hovedredaktør
Arbeidet med boken begynte for mer
enn 25 år siden. Ideen var å lage en bok
om norsk kirurgi, for kirurger, skrevet og
redigert av norske kirurger, på et språk
som gjorde vår historie tilgjengelig for
kirurger fra andre land, dvs. engelsk.
Det ble samlet inn flere kapitler, men
arbeidet ble avbrutt da det ble klart
at boken ikke ville bli ferdig til 75-års
jubileet.
Kapitlene var skrevet av mange som vi
idag oppfatter som historiske personer
i norsk kirurgi, f.eks Karl Victor Hall,
Audun Flatmark, Ola Knutrud og Sten
Sander. De er blitt tatt vare på, og
danner basis for den i Jubileumsboken
som nå skrives.
Boken begynner med en gjennomgang av kirurgien i Norge frem til
1900 tallet. Deretter følger kapitler
om sykehusstrukturen og kirurgene,
kirurgisk spesialisering, universitetsklinikker og kirurgiske professorer.
Norsk kirurgisk forening, fra 2006
omdøpt på engelsk til The Norwegian
Surgical Association, er beskrevet i et
stort kapittel med i alt 5 tidligere ledere
som forfattere.
Den generelle kirurgi er det ikke blitt
mye igjen av. Boken inneholder et lite
kapittel om generell kirurgi frem til 1986
skrevet av Jon Anton Johnson, kapitler
om traumatologi, kirurgisk onkologi,
Transplantasjonskirurgien er beskrevet
generelt, og etter organ i til sammen
8 kapitler, inkludert Flatmarks opprinnelige manuskript.
Grenspesialitetene og grenspesialitetsforeningene er beskrevet i egne kapitler,
til dels oppdelt i tidsperioder, etter hva
vi har hatt av kapitler fra 1986.
De andre kirurgiske foreningene som
deltar på Høstmøtet er også beskrevet
på tilsvarende måte: ortopedi, med
mikrokirurgi opp til 1986, håndkirurgi og
revmakirurgi, plastikkirurgi, nevrokirurgi
og kjevekirurgi.
På slutten av boken er det en navneliste
i ”telegramtekst”, med biografiske data
om de som er nevnt i teksten; fødsels-og
evt dødsår, spesialitet/ grenspesialitet,
viktigste arbeidssted som overlege,
ledelsesverv i sykehus, universitet eller
norske og nordiske foreninger.
Alle kapitler er skrevet av ledere innen
sin spesialitet /grenspesialitet, og
utkastene er bearbeidet av forfatterne
etter at det er innhentet kommentarer
fra andre fremstående kolleger i samme
fagområde.
Boken omfatter i alt 60 kapitler av
varierende lengde, fra en halv til 12
sider. Den vil trolig tilsvare ca 300
sider i et format nesten tilsvarende A4
(21X27,7) og inneholde i alt mellom 200
og 250 illustrasjoner, vesentlig portretter
av norske kirurger.
Arbeidet med Jubileumsboken har tatt
to og et halvt år i denne omgangen.
Siden det var jeg som startet arbeidet
for mer enn 25 år siden, og foreslo at
det skulle tas opp på nytt, har jeg hatt
gleden av å være hovedredaktør, og har
dessuten skrevet noen kapitler som vi
syntes manglet. Tom Gerner har vært
med fra begynnelsen, Arnt Jakobsen
har hjulpet til med språkgjennomgangen
og ble invitert til å være medredaktør
pga stadige gode innspill, kritiske
bemerkninger og stor innsatsvilje.
NKF 100 år
Norsk kirurgisk forening ble startet 1. August 1911, men hundreårs jubileet vil bli feiret på
Høstmøtet. I forbindelse med jubileet vil foreningen utgi en bok på engelsk om norsk kirurgi.
Boken har vært omtalt i Kirurgen et par ganger allerede.
Tidsskriftets redaktør Charlotte Haug
har lovet oss hjelp i sluttfasen, og
produksjonskoordinator Ole Morten
Vindorum har forhandlet frem en god
trykkeriavtale, mens Emma Dalby
nå hjelper oss med innsamling og
gjennomgang av billedmaterialet, og vil
stå for endelig layout.
For øyeblikket sliter vi med siste fase av
innsamling og gjennomgang av bilder,
og finpuss av navneliste og detaljer
i noen av kapitlene, for eksempel
referanser. Vi håper å kunne levere et
komplett manuskript (inklusive bilder)
innen 1. Juni.
Deretter kommer endelig layout,
avsluttende redigering og korrekturlesning av både forfattere og redaktører
med etterfølgende rettelser, før boken
kan trykkes og sendes ut!
Styret i Norsk kirurgisk forening har
godkjent trykkeriavtalen. Det er vedtatt
at boken ikke vil bli lagt ut til salg (da
sparer vi moms). Alle medlemmer vil få
Jubileumsboken tilsendt før Høstmøtet,
og de forskjellige kirurgiske spesialforeningene vil få mange ekstra som
de kan dele ut. Sykehusbibliotek og
tilsvarende institusjoner vil trolig ønske
eksemplarer, og det samme gjelder vel
også den medisinske og farmasøytiske
industri, men dette blir opp til foreningene å avgjøre. Norsk kirurgisk forening
er eier av boken.
Det er planlagt å lage en nettutgave som
kan være ferdig til Høstmøtet i 2012.
Dette gir oss sjansen til å rette opp feil
og supplere mangler.
Vi håper vårt tidsskjema holder slik at
alle kan få boken til Høstmøtet, og på
engasjerte tilbakemeldinger etterpå slik
at nettutgaven kan bli enda bedre! 
Kirurgen nr. 2, 2011 81
EN-SUR 61/NO/04/08/A
Anal Dilator and Retractors for
Laparoscopic Colorectal Surgery
according to LEROY
KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, D-78532 Tuttlingen/Germany, Phone: +49 (0)7461 708-0, Fax: +49 (0)7461 708-105, E-Mail: [email protected]
KARL STORZ ENDOSKOPI NORGE AS, Rolf Olsensvei 28, 2007 Kjeller, Norway, Phone: +47 6380 5600, Fax: +47 6380 6601, [email protected]
www.karlstorz.com
TEMA
Colorectalkreft
– samarbeid, og sommerferie…
derfor – er det ikke derfor et forsøk
verdt?
Effektiv behandling tilpasset den
individuelle pasient forutsetter kunnskap om pasientens kreftsykdom.
Ikke bare utbredelse og oversikt, men
også innsikt i det indre tumorlivet.
Avklaring av tumorbiologiske signalveier
og mekanismer kan gi muligheter.
Mikrosatellitt instabilitet (MSI) i tumor
er relatert til bl.a. lokalisasjon, tumorstørrelse, alder og prognose hos
pasienter med colorectal kreft. Hvor vidt
denne og tilsvarende tumorbiologisk
kunnskap er nyttig klinisk i prognostisk
eller prediktiv sammenheng, gjenstår
å se. Men kjennskap til dette feltet er
relevant for kirurger som har ansvar for
den aktuelle pasientgruppen.
Gastroenterologisk kreftkirurgi er også
tema i dette nummeret av KIRURGEN,
men nå med fokus på colorectal
kreft. Årlig blir vel 3500 nye tilfeller
diagnostisert i Norge, hvorav 1/3 er
lokalisert til rectum. Forekomsten
er økende, og framskrivning av data
indikerer betydelig økning spesielt i
aldersgruppen >65 år fram mot 2025.
Relativ 5-års overlevelse for pasienter
med colorectal kreft er omlag 60%, med
en vesentlig høyere overlevelse hos
pasienter med lokalisert sykdom som
kan behandles med kurativ intensjon (1).
I to artikler settes fokus på kirurgisk
teknikk ved henholdsvis colon- og
rectum kreft. Endring av behandlingsopplegget for rectum kreft i Norge
de siste 10-15 år har vært en suksesshistorie. Forbedret kirurgisk teknikk,
sammen med en betydelig oppgradert
pre-operativ bildediagnostikk og
selektiv strålebehandling, har blitt
implementert på nasjonalt nivå.
Fagmiljøet selv, ikke minst gjennom
arbeidet i Norsk Colo-Rectal Cancer
Register (NCRCR), har bidradd til dette.
Både Arne Wibe og Arild Nesbakken
har i ulike sammenhenger bidradd både
vitenskapelig og faglig hva gjelder
kirurgisk behandling av colorectal
kreft. Artiklene de har skrevet i dette
nummeret bidrar ytterligere.
Mange faktorer spiller en rolle for
nye terapeutiske framskritt og gode
pasientforløp. Endring og forbedring
av perioperative rutiner er viktig – og
vanskelig. Vi har en tendens til å henge
med det ”gode gamle”. Men som
Kristoffer Lassen påpeker i sin artikkel,
er jo hensikten med ”fast-track-surgery”
å gjøre rekonvalesenstiden bedre for
pasienten, først og fremst. Og nettopp
Nedrebø & Stormark tar opp spørsmålet
om ikke et større fokus nå bør rettes
mot pasienter med colon cancer.
Observasjoner fra vårt eget land
indikerer at overlevelsen for rectum
cancer nå er bedre enn for colon cancer.
Tidligere var det omvendt. Etablering
av et Norsk Colorectal Cancer Register
i 2007, som en naturlig utvidelse av det
opprinnelige Rectum Cancer Registeret,
er i den sammenheng viktig. Valg
og implementering av nye tiltak er
fortsatt en utfordring hva gjelder colon
cancer. Som kirurger kan vi i det minste
fokusere på kirurgen – vår anvendte
operative teknikk og strategi angår alle
som blir operert, og det er mange.
TEMA
Jon Arne Søreide
[email protected]
Kirurgisk avdeling/
gastrokirurgisk seksjon
Stavanger universitetssjukehus
Vi kan orientere oss om mulighetene
som ligger i cytoreduktiv kirurgi og
intraoperativ kjemopterapi (HIPEC), slik
Larsen & Mariathasen beskriver tilbudet
som finnes ved OUS-Radiumhospitalet.
Dette vil angå de relativt få utvalgte.
Men vår kunnskap om mangfoldet og
mulighetene vil i neste omgang kunne
bli enkeltpasienters mulighet.
Som gastroenterologiske kirurger,
ofte opptatt med kreftkirurgi, arbeider
vi ikke isolert og uavhengig av andre
kolleger og profesjoner. Faglig
suksess og tilfredse pasienter er et
resultat av bl.a. godt samarbeid, god
kommunikasjon og et engasjerende og
entusiastisk arbeidsmiljø. Det dreier
seg like mye om å være den rette
(samarbeidspartner) som å finne de
rette samarbeidspartnere. Vi skal ta
vårt fag og vårt arbeid på alvor, uten
dermed å bli selvhøytidelige. Vi skal
kunne ha forventninger til våre kolleger
og medarbeidere. Er vi kloke, stiller vi
likevel først og fremst krav til oss selv.
Når du leser disse linjene er du kanskje
på vei inn i feriemodus – eller kanskje
til og med trygt ”landet”, hvor det enn
måtte være. Forresten trivelig at du
husket på å putte KIRURGEN med deg
i reisesekken… Håper du finner noe
som interesserer deg spesielt, og like
mye som var nyttig. Når du er ferdig
med papirutgaven, så kast den gjerne til
resirkulasjon. Trenger du å gjenopprette
innholdet når du er tilbake på jobb til
høsten, finner du alt på
www.kirurgen.no i pdf-arkivet.
God sommer! 
Kirurgen nr. 2, 2011 83
Perioperative rutiner:
To i boks, to gjenstår...
TEMA
Perioperative rutiner skal optimaliseres og være basert på moderne dokumentasjon der denne er tilgjengelig.
Samtidig krever fagmyndigheter og brukere i økende grad tilgang på kvalitetsbeskrivende nøkkeldata og
våre eiere krever reduserte kostnader. Kan dette forenes? "Fast track surgery" er en systematisering av
perioperativ behandling, og dette gir pasienten mulighet til bedre, raskere og rimeligere kirurgisk behandling.
Kristoffer Lassen
[email protected]
Gastrokirurgisk avdeling, UNN
Det er dokumentert at optimaliserte
rutiner i et komplett flytskjema reduserer både tid til gjenvunnet organfunksjon
og komplikasjoner samt pleiebelastning
i avdelingene. De viktigste utfordringene
som gjenstår er hvordan nye rutiner skal
implementeres på en tilstrekkelig robust
måte og hvordan rutiner og kvalitet kan
evalueres av fagmiljøet.
Bakgrunn: ERAS/ “Fast-track
surgery”/ ”Clinical pathways”
“Enhanced Recovery After Surgery”
(ERAS), ”Fast-track surgery” og ”Clinical
Pathway” er benevnelser som brukes
om en systematisering og optimalisering av et perioperativt pasientforløp.
Slike spesialtilpassede pasientforløp
er publisert for en lang rekke kirurgiske
pasientgrupper og også for en del ikkekirurgiske.
Hensikten er å forbedre rekonvalesensen; det være seg å gjøre den kvalitativt
bedre, raskere, enklere, billigere eller
helst en kombinasjon av alle disse.
Programmene er ulikt formulert, men
stort sett dreier det seg om en mosaikk
av en rekke enkelttiltak som hver for
seg ikke nødvendigvis er nye, men hvor
nyheten og fremskrittet ligger i den
systematiserte sammenstilningen av
disse. Denne utviklingen har kommet
parallelt med økende krav til objektiv
dokumentasjon i kirurgien, og for flere
av programmene vektlegges det derfor
at de er evidensbaserte.
Sammenfallet i tid med innføring av
laparoskopisk teknikk er ikke tilfeldig.
Laparoskopørene var tidlig svært opptatt av liggetid for å forsvare økte
utstyrsutgifter og ofte lengre operasjons-
84 Kirurgen nr. 2, 2011
tid. De var blant de første til å strømlinjeforme og optimalisere alle faktorene
i det perioperative forløpet. Pionerene
i utviklingen av ”fast-track” protokoller
viste raskt at man ved å applisere de
samme moderne rutinene på åpne
reseksjoner kunne hente ut nesten den
samme gevinsten i form av forbedret
rekonvalesens. Et ikke ubetydelig
konkurranseelement førte til publiserte
serier med postoperativ liggetid helt
ned mot 2 døgn etter åpen hemikolektomi ved Hvidovre i Danmark [1]. Dette
medførte en markant økning i antall
ikke-planlagte reinnleggelser/kontakter,
og er ikke lenger et erklært mål. Uansett
er det en nyttig illustrasjon på hva som
er mulig under ideelle forhold, og viktig
å ha in mente ved lesning av høyst
selekterte laparoskopiske materialer
der det ikke sjelden sammenlignes med
historiske, utdaterte regimer for åpne
reseksjoner. Laparoskopi er en minimal
invasiv teknikk som for noen inngrep gir
bedret visualisering og som gir mindre
adheranser. For rekonvalesensens del
er den ellers ikke kvalitativt annerledes
enn laparotomi med optimal snittføring,
og det er endringer i andre rutiner enn
tilgangsteknikk som har medført at
liggetider etter colon-reseksjoner er redusert fra 10 døgn eller lengre til under
det halve.
Synergi og tverrfaglighet
Tanken om synergieffekt og tverrfaglighet er sentral i komplette protokoller
som de som er publisert av ERAS-gruppen [2,3]. Et stort antall (>20) enkeltintervensjoner som er dokumentert trygge
og mindre plagsomme for pasientene,
settes sammen til én protokoll der det er
sentralt at alle elementene skal implementeres. Antagelsen er at små gevinster, som alene er vanskelig å detektere
i kontrollerte studier, sammen medfører
en tydelig og signifikant gevinst. Videre
er ofte elementene gjensidig avhengig
av hverandre for å ha effekt. Et eksempel
er bruk av ultrakortvirkende intravenøs
anestesi. Dette er ressurskrevende, men
den potensielle gevinsten er en pasient
som er våken og kan drikke, spise og
mobiliseres nærmest umiddelbart etter
avsluttet inngrep. Hvis ikke mobilisering
og mat tilbys postoperativt høstes ikke
denne gevinsten og man står igjen med
økt ressursbruk for styring av anestesi.
Individuell og målstyrt væskebehandling
intraoperativt uten korresponderende
oppfølging postoperativt og på sengepost, er et annet eksempel.
Hva er dokumentert?
Det har vært vanskelig å dokumentere netto effekt av ERAS-regimer og
beslektede ”fast-track”-regimer på
komplikasjoner. Det er flere grunner til
dette. Den raske utviklingen har i mange
tilfeller gjort at tidsvinduet for eksperimentell design (randomiserte studier)
er lukket. Det er ikke etisk akseptabelt å
randomisere halve pasientpopulasjonen
til et konservativt og utdatert regime så
lenge enkeltelementene i de nye protokollene alle er dokumentert gunstige.
De studier og meta-analyser som er
gjort må derfor stort sett sammenligne
prospektive kohorter mellom områder
der nye protokoller er implementert på
Utfordringer
Det har vært et enormt fokus på liggetid
(for eksempel i begrepet ”fast-track”).
Liggetid er interessant for planleggere,
eiere og økonomer, men uinteressant for
kirurger og stort sett også for pasienter.
Det har feilaktig vært oppfattet som et
surrogatmål for rekonvalesens, mens
det stort sett gjenspeiler tradisjon, politikk, økonomi, geografi og organisering
[7]. Samtidig som det er åpenbart at en
reduksjon i liggetid for hemicolektomier
fra median 12 til median 10 døgn ikke
nødvendigvis betyr noe som helst, så er
det like åpenbart at en median liggetid
på 4 døgn, uten økning i ikke-planlagte
reinnleggelser, i betydelig grad også
reflekterer rekonvalesens. Kvaliteten på
rekonvalesens og fravær av komplikasjoner er dog viktigere enn hvor raskt
pasienten kan forlate sykehuset.
Implementering
Øket pleiebelastning?
Det ble tidligere hevdet at innføring av
ERAS-protokoller økte belastningen på
pleiepersonalet. Dette fordi de ”nesten
friske” pasientene som tidligere ikke
krevde mye innsats den siste uken av sitt
opphold, nå ble utskrevet og erstattet
av en nyoperert pasient etter 3-5 dager.
Ved en norsk avdeling fant man interessant nok det helt motsatte: en reduksjon
i den tid sykepleiere brukte på pleieoppgaver etter innføring av ERAS [8].
Ikke bare en reduksjon i total tid per
pasient (som naturlig nok reduseres ved
kortere liggetid), men også en reduksjon
i tidsbruk per dag. Forfatterne forklarte
dette med at pasientene var mer våkne
og bedre informert og trengte mindre
hjelp av pleiepersonalet. Det kan altså
argumenteres for at ERAS-protokoller
både reduserer morbiditet, tid til rekonvalesens (og liggetid) og arbeidsbelastningen for sykepleiere på sengepost.
Det utvikles, og er utviklet, nye prokoller
for optimalisert perioperativ behandling for en rekke områder i kirurgien.
ERAS-gruppen har i tillegg til protokoller
for colorektalkirurgi også validert en
protokoll for åpen leverkirurgi [9]. Det
arbeides med protokoller for pancreasog ventrikkelkirurgi.
To utfordringer fremstår i dag som
vanskeligere og kanskje viktigere enn å
utvikle nye protokoller:
1. Hvordan sikre fullgod og varig
implementering av nye rutiner
i klinikken?
2. Hvordan oppnå robust og meningsfull
sammenligning av kvalitetsdata
mellom institusjonene og over
landegrensene.
Implementering av rutiner i helsevesenet er ikke lenger en kunst, det er
en forskningsbasert disiplin. Alle kan
oppnå en høy etterlevelse av slike protokoller kort tid etter innføring. Robust og
varig endring av rutiner er noe annet,
og det krever dedikert planlegging og
monitorering. Vi må erkjenne denne utfordringen og bidra til at slik ekspertise
blir gjort tilgjengelig. Vi har i ERASgruppen lang (og tidvis bitter) erfaring
med dette, og har de siste årene definert
implementering som en helt sentral
utfordring. I sin doktoravhandling fra
Nederland (http://arno.unimaas.nl/show.
cgi?fid=17033) har José Maessen gjort
et omfattende arbeide med å kartlegge
etterlevelse (”fidelity”, ”protocol adherence”) for ERAS-protokoller over tid,
og årsaker til avvik. Det fremkommer
bl.a. at de samarbeidende profesjonene
(anestesi/kirurgi/sykepleie) og pasienten
selv alle har helt forskjellig vektlegging
av hva som er viktig i et elektivt kirurgisk
sykehusopphold. Dette igjen gir de fire
aktørene helt forskjellig motivasjon for
endring av enkelte faktorer. Avdekking
og erkjennelse av slike forhold er
avgjørende for en protokolls overlevelse.
Et nasjonalt kvalitetsregister
Det er ikke universell enighet om
hvordan rekonvalesens skal defineres
eller hvordan våre vanligste komplikasjoner skal defineres. Utover overlevelse
er det knapt noen kvalitetsindikatorer
som direkte kan brukes til sammenligning. Og sammenligning er avgjørende.
Ikke for å fyre opp under et konkurranseinstinkt og se hvem som kan kutte
liggetiden mest, men for hele tiden
å kunne måle oss mot internasjonale
referansesentra og mot en nasjonal
standard. Bare ved slik sammenligning
kan vi forsikre oss om at vi holder mål
kvalitetsmessig. Dette er kirurgenes
ansvar; det er vi som har ansvaret
for det totale forløpet og som må
kvalitetssikre det.
Behov for nasjonalt kvalitetsregister for perioperativ
behandling i gastrokirurgi
Vi trenger, i det gastrokirurgiske miljø,
et verktøy som muliggjør anonymisert
sammenligning. Det betyr ensartede
definisjoner av variabler og indikatorer.
Det er vårt fagmiljø som skal definere
disse variablene, og vi må gjøre det før
vi får dem tredd ned over hodet. Sagt på
en annen måte: Vi trenger et nasjonalt
kvalitetsregister for perioperativ
behandling i gastrokirurgien. Dette må
være et register basert på frivillighet og
anonymitet; det skal være konstruert på
fagmiljøets premisser og ha som ambisjon å forbedre praksis. En slik prosess
er like mye en del av optimalisert eller
forbedret rekonvalesens, som evidensbaserte protokoller. Og spørsmålet er
uansett ikke om et slikt register kommer,
men når og i hvilken form det kommer i.
TEMA
forskjellige tidspunkt. Alvorlige komplikasjoner er så vidt sjeldne at det kreves
store grupper for å påvise forskjeller.
Dette har medført bruk av tid-til-rekonvalesens som endepunkt, der rekonvalesens (”recovery”) er et sammensatt
endepunkt (”composite endpoint”) av
toleranse for mat, tarmfunksjon, smertefrihet og mobilitet. Det er likevel flere
publikasjoner som konkluderer med en
reell klinisk gevinst av ERAS-protokoller
[4-6]. Det er knapt mulig å finne en
publikasjon som hevder at en definert
protokoll (”clinical pathway”) ikke er
gunstig, eller noen som sammenligner
to validerte protokoller. Hvis man ser
bort fra mulig publiseringsbias er det
sannsynligvis hold i en påstand om at
strukturering og plan alene er nok til å gi
en målbar bedring av resultater – og at
dette kanskje er vel så viktig som hvilke
elementer som inngår i protokollen.
Vi har i Tromsø begynt å undersøke
mulighetene for konsesjon på et slikt
register. En referansegruppe, bredt
sammensatt fra hele landet, bistår i
dette arbeidet 
Referanser
1. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P et al. A clinical
pathway to accelerate recovery after colonic resection.
Ann Surg 2000, 232: 51-57.
2. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M et al.
Enhanced recovery after surgery: A consensus review
of clinical care for patients undergoing colonic
resection. Clin Nutr 2005, 24: 466-77.
3. Lassen K, Soop M, Nygren J et al. Consensus Review
of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery.
Arch Surg 2009, 144: 961-69.
4. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH et al. The enhanced
recovery after surgery (ERAS) pathway for patients
undergoing major elective open colorectal surgery: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr
2010, 29: 434-40.
5. Teeuwen PH, Bleichrodt RP, Strik C et al. Enhanced
recovery after surgery (ERAS) versus conventional
postoperative care in colorectal surgery. J Gastrointest
Surg 2010, 14: 88-95.
6. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic
review of enhanced recovery programmes in colonic
surgery. Br J Surg 2006, 93:800-809.
7. Maessen JM, Dejong CH, Kessels AG et al. Length
of stay: an inappropriate readout of the success of
enhanced recovery programs. World J Surg 2008, 32:
971-75.
8. Sjetne IS, Krogstad U, Odegard S et al. Improving
quality by introducing enhanced recovery after surgery
in a gynaecological department: consequences for
ward nursing practice. Qual Saf Health Care 2009, 18:
236-40.
9. van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM et al. Initial
experience with a multimodal enhanced recovery
programme in patients undergoing liver resection. Br J
Surg 2008, 95: 969-75.
Kirurgen nr. 2, 2011 85
Coloncancer
- et satsningsområde
TEMA
Bjørn S Nedrebø1,2 og Kjartan Stormark1
[email protected]
1
Gastrokirurgisk seksjon,
Stavanger Universitetssjukehus
2
Institutt for kirurgiske fag,
Universitetet i Bergen
Tradisjonelt har pasienter med
rectumcancer hatt dårligere prognose
enn pasienter med coloncancer, med
større risiko for både lokale residiv,
oftere metastaser og dårligere
overlevelse1. Bill Heald fra England
viste i 1982 at ved å anvende en ny
operasjonsmetode, total mesorectal
eksisjon (TME), oppnådde man en
betydelig reduksjon av lokale residiv,
ned mot 4 %2. Lokale residiv i Norge på
den tiden varierte mellom 21-34%.
Norsk rectumcancer register ble
etablert i 1993. Parallelt med dette,
ble det igangsatt workshops. Norske
kirurger fikk opplæring i den nye
teknikken, og TME ble etter hvert
en standard teknikk ved kirurgi for
rectum kreft. I perioden 2000-2003
ble 96% av alle pasientene operert
på denne måten, i følge kirurgenes
egenrapportering. Som en konsekvens
og en gevinst av det etablerte Norsk
Rectum Cancer register, fikk alle
sykehus tilbakemelding på hvordan
deres egne resultater var, sammenlignet
med landsgjennomsnittet. En studie
fra rectumcancer registeret viste at
resultatene var dårligere der man
gjorde færre operasjoner, spesielt
der man årlig utførte mindre enn 10
operasjoner for rectum kreft 3. Dette
førte etter hvert til at antall sykehus
som opererte rectumcancer ble kraftig
redusert. I dag er det omlag 20 sykehus
som gjør disse operasjonene i Norge.
Til sammenligning er det ca 50 sykehus
som opererer colon cancer.
Postoperativ strålebehandling ble
innført som standard ved lokalt
avanserte svulster i rectum, hvis
86 Kirurgen nr. 2, 2011
reseksjonskanten ikke var fri, eller hvis
det hadde vært tumor perforasjon.
Preoperativ strålebehandling ble også
anbefalt dersom predikert cirkumferent
reseksjonsmargin (CRM) var ≤3 mm
bedømt ved MR. Det kom også krav om
at alle sentra som skulle operere rectum
cancer, måtte ha multidisiplinære team
for vurdering av behandlingsstrategi før
eventuell kirurgi.
For colon cancer pasienter som
behandles med kurativt siktemål,
har det kun vært én systematisk
endring i retningslinjene de siste
20 årene: Innføring av adjuvant
kjemoterapi for pasienter ≤75 år med
lymfeknutemetastaser(pN+) i 19974.
Det har de senere år kommet flere
rapporter som har vist at 5 års
overlevelsen for coloncancer nå er lik
5 års overlevelsen for rectumcancer.
Og nå er det til og med vist fra norske
tall etter 2000, at overlevelsen er bedre
for rectumcancer enn for coloncancer
(Nedreboe et al., BJS in press)
Det er lite som tyder på at det har skjedd
en endring i tumorbiologi, og det har
ikke vært noen vesentlig endring i
tidspunktet pasientene diagnostiseres
på – ingen generell screening er
igangsatt. Bedre behandlingsresultater
for pasienter med rectum cancer kan
trolig i hovedsak forklares ut fra en
bedre håndtering av pasientene.
Wibe og medarbeidere5 pekte på tre
hovedgrunner til at behandlingen for
rectumcancer er blitt bedre i Norge:
1. Innføring av ny og mer nøyaktig
operasjonsmetode
2. Behandlingen er blitt samlet på
færre sykehus
3. Behandlingen er blitt mer
differensiert, og bedre tilpasset
pasientens tilstand og sykdommens
stadium.
Kan dette lære oss noe for å forbedre
resultatene for pasienter med
coloncancer?
Bedret operasjonsmetode?
West et al. har vist en redusert
overlevelse (15% forskjell) hos pasienter
der den mesocoloniske fascien er
skadet – analogt til den mesorectale
fascien hos rektum cancer pasienter 6.
Dette er den første studien som har
vist at overlevelse etter coloncancer
kirurgi avhenger av kvaliteten på
kirurgien. Hohenberger har rapportert
en imponerende 5 års kreftrelatert
overlevelse på hele 85%. Han utfører
store reseksjoner, med svært sentral
deling av karene, og høsting av mange
lymfeknuter (median 32 per reseksjon).
Resultatene er de beste som har blitt
publisert, men prisen for dette er en noe
høyere komplikasjonsrate7.
Er det studier som viser at økt
sentralisering fører til bedret
overlevelse for coloncancer?
I en oversiktsartikkel har van Gijn et al.
i 2010 8 sett på sammenhengen mellom
volum og overlevelse, både relatert til
den enkelte kirurg og på sykehusnivå,
artell.no ID: 6644/02-2011
Behandle nyrekreft ...
Det er i Norge bedret overlevelse for
rectumcancer i dag, sammenlignet med
coloncancer. Dette tror vi skyldes en
systematisk satsing på rectumcancer.
Tiden er nå moden for et større fokus på
coloncancer 
Referanser
1.Påhlman L, Gunnarsson U, Karlbom U. The influence
on treatment outcome of structuring rectal cancer care.
Eur J Surg Oncol 2005;31(6): 645-49.
2.MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal
excision for rectal cancer. Lancet 1993;341: 457-460.
3. Wibe A, Eriksen MT, Syse A. Effect of hospital caseload
on long-term outcome after standardization of rectal
cancer surgery at a national level. Br J Surg 2005;92(2):
217-224.
4.Tveit KM, Dahl O, Gerner T. Chemotherapy in
colorectal cancer. Recommendations of the Norwegian
Gastrointestinal Cancer Group. Tidsskr Nor Laegeforen
1996;116: 357-60.
5. Wibe A, Endreseth BH. Surgical treatment of rectal
cancer in Norway. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:
2950-2953.
6. West NP, Morris EJ, Rotimi O et al. Pathology grading
of colon cancer surgical resection and its association
with survival: a retrospective observational study.
Lancet Oncol 2008; 9: 857-865.
7. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos
T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer:
complete mesocolic excision and central ligationtechnical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11:
354-64.
8. van Gijn W, Gooiker GA, Wouters MW et al. Volume
and outcome in colorectal cancer surgery. Eur J Surg
Oncol;36 Suppl 1: S55-63.
9.MacDermid E, Hooton G, MacDonald M et al.
Improving patient survival with the colorectal cancer
multi-disciplinary team. Colorectal Dis 2009;11: 291-95.
10.Schrag D, Panageas KS, Riedel E et al. Surgeon
volume compared to hospital volume as a predictor of
outcome following primary colon cancer resection. J
Surg Oncol 2003;83: 68-78.
1,2,3,4,5
Er det behov for at alle pasienter
med coloncancer skal diskuteres i et
multidisiplinært team? I forbindelse
med opprettelse av et nasjonalt
handlingsprogram er det anbefalt
preoperativ utredning med CT thorax
og abdomen. Dette vil i hvert fall gi
mulighet til å drøfte pasientene på et
bedre grunnlag. Man kan for eksempel
vurdere neoadjuvant cytostatikabehandling ved metastaser. En annen
viktig gruppe er pasienter med
asymptomatisk primærtumor og metastasert sykdom, som i dag i større grad
kan vurderes med intensjon for kurativ
behandlings enn tidligere. Flere vil
kunne få tilbud om cytoreduktiv kirurgi
med HIPEC. Det er også studier som
indikerer at multidisiplinære team har
positiv effekt på pasientoverlevelsen9.
En av effektene som ble sett var at
flere av de pasientene som burde tilbys
Konklusjon
... fra en annen vinkel
Bedret differensiering
av pasientene
adjuvant kjemoterapi, faktisk fikk tilbud
om dette. En studie fra USA10 har vist
en økt overlevelse både for pasienter
som opereres av kirurger med høyt
operasjonsvolum, men enda større
effekt av å bli operert ved sykehus med
høyt operasjonsvolum. Konklusjonen
på denne studien er at man forbedrer
coloncancer behandlingen ved å
fokusere både på bedre intraoperative
teknikker, men og på aspekter ved
en multidisiplinær tilnærming i
behandlingsenheten.
For behandling av pasienter med langtkommet nyrecellekarsinom 6, 7
både for rectum og coloncancer. De
har samlet totalt 23 artikler og sett på
colorectal cancer samlet, og colon og
rectum hver for seg. For coloncancer
finner de en sammenheng mellom
postoperativ overlevelse og høyt
volum (årlig >126 operasjoner) med
en oddsratio på 0,82 (p=0,03). En
enda større forskjell finner de for 5
års overlevelse med en oddsratio på
0,91 (p<0,001). Det er altså en effekt
av stort volum. Likevel er det usikkert
om en oddsratio på 0,9 utgjør en stor
nok forskjell til å argumentere for store
endringer i sykehusenes oppgaver,
med de negative eller utilsiktede
effektene det kan føre med seg (lenger
avstand til behandlende sykehus,
nedbygging av sykehus, ytterligere
utarming av fagmiljøer ved enkelte
sykehus etc.). En bedre vei å gå er trolig
å opprette et register der alle sykehus
rapporterer fortløpende sine data, og
får tilbakemeldinger på egne resultater.
På den måten vil trolig dette også bedre
kvaliteten. I Norge ble det opprettet et
colorectalcancer register i 2007, nettopp
med tanke på dette.
Mikrosatellitt instabilitet ved
tykktarmskreft – klinisk betydning
TEMA
Kjetil Søreide1,2 og Marianne Berg1
[email protected]
1
Kirurgisk avdeling,
Stavanger universitetssjukehus
2
Institutt for Kirurgiske fag,
Universitetet i Bergen
Introduksjon
Colorectal cancer utvikles som følge
av endringer i arvematerialet som
resulterer i celleendringer, som over tid
kan føre til invasiv vekst (Figur 1). Slike
endringer i arvematerialet kan føre til
endring i balansen mellom vekst og
deling på den ene siden og vedlikehold
og celledød på den andre. Mekanismene
som styrer disse prosessene er
komplekse, og flere molekylære
signalveier er involvert. En modell for
kreftutvikling i tykk- og endetarm er
foreslått i den såkalte adenom-carcinom
sekvensen (1). Sannsynligvis er det slik
at det finnes noen hovedveier, men den
grunnleggende genetiske forskjellen fra
person til person, i tillegg til genetiske
avvik ervervet i tumorcellene, avgjør i
hvilken grad disse og mulige sideveier er
involvert i kreftutviklingen.
I hovedsak beskrives tre slike
genetiske hovedveier:
1. gjennom endringer på kromosomnivå
(chromosomal instability; CIN)
2. gjennom epigenetiske endringer
(som ved metylering av såkalte CpGøyer i DNAet; dette kalles gjerne CpG
Island Methylator Phenotype; ”CIMP”)
3. gjennom mikrosatellitt instabilitet
(MSI), som vist i Figur 2.
Det er noen grad av overlapp mellom
disse, spesielt epigenetiske endringer
og MSI, men i mindre grad mellom CIN
og MSI.
Hva er egentlig MSI og
hvordan stadfestes det?
Spredt i hele det humane genom er
områder der én eller flere nukleotider er
repetert (for eksempel dinukleotider som
88 Kirurgen nr. 2, 2011
Figur 1. Adenom-karsinom sekvensen ved colorectal cancer.
Utvikling av colorectal kreft fra normalmucosa til metastatisk kreft. Utviklingen følger flere
utviklingstrinn hvor multiple molekylære faktorer bidrar. Genetisk instabilitet er en tidlig drivkraft
i karsinogenesen. Interaksjon mellom multiple molekylære faktorer er avgjørende for vekst,
invasjon og spredning. (ACF: aberrante kryptfokuser). Figuren er gjengitt fra (Søreide K. Genetikk
og molekylær klassifisering ved colorectal kreft. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127(21):2818-23)
med tillatelse fra Tidsskriftet.
’...CACACACA…’ eller mononukleotider
’…CCCCCC…’). Antallet repetisjoner kan
variere mellom individer, men vil være
identisk for alle cellene i et individ. Hvis
antallet repetisjoner i tumor varierer
fra normale celler i et individ refereres
dette til som instabilitet, -derav navnet
mikrosatellitt instabilitet.
Ved DNA replikasjon før celledeling
gjøres det lettere feil i disse repeterte
områdene, og hvis feilene ikke blir rettet
vil dattercellene få flere eller færre
repetisjoner enn morcellen. Hvis en
mikrosatellitt er lokalisert i et proteinkodende gen, kan leserammen endres,
noe som igjen kan gi et ineffektivt
protein.
Det er omtrent 500 000 ulike
mikrosatellitter i det humane genom,
og ikke alle er affisert i en tumor. Derfor
har det blitt enighet om et panel med
5 spesifikke mikrosatellitter hvorav
minst 2 må være positive for å kunne
avgjøre om en tumor er MSI (de såkalte
”Bethesda” kriteriene). Det er imidlertid
stor variasjon i hvordan MSI faktisk
måles i studier, og en rekke forslag
til andre analysepanel er fremmet
for å minske andelen falsk-positive/
falsk-negative svar. Det er imidlertid
bred enighet om at PCR analyser er
en bedre standard for testing enn
immunhistokjemi, selv om sistnevnte er
billigere.
artell.no ID: 6644/02-2011
Bytt til mTor-hemmer ...
MSI forekommer også i omtrent 1520% av alle med sporadisk colorectal
6,7,8,9,10,11
MSI forekommer i svulstene fra en
stor andel av pasienter med arvelig
colorectal cancer, på grunn av medfødt
mutasjon i DNA reparasjonsgener som
MLH1 og MSH2. Denne formen for
arvelig colorectal cancer kalles Lynch
syndrom eller hereditær non-polypøs
colorectal cancer (forkortes HNPCC).
Lynch syndrom utgjør om lag 3% av alle
colorectal cancere og er således ikke en
dominerende gruppe – likefullt er dette
viktig i den yngre pasientgruppen med
hyppig forekomst av colorectal cancer i
familien (2, 3).
cancer. Hos unge pasienter, der en
arvelig disposisjon er antatt men
ingen av de kjente syndromene er
påvist, er frekvensen av MSI funnet
å være litt lavere (4). Ved sporadisk
colorectal cancer er det oftest gjennom
epigenetiske endringer (metylering)
av DNA at MSI blir forårsaket. I
disse tilfellene har de nevnte DNA
reparasjonsgenene blitt metylert
som resulterer i at enzymet ikke blir
produsert, og følgelig ikke får reparert
eventuelle skader. MSI henger således
relativt tett sammen med de epigenetisk
påvisbare endringene i svulster, mens
kromosomale avvik (CIN signalveien)
er assosiert med andre typer
mutasjonsprofiler, som KRAS og TP53.
... når TKI svikter
Arvelig vs. sporadisk
colorectal cancer
For behandling av pasienter med langtkommet nyrecellekarsinom 6, 7
Figur 2. Genetisk og epigenetisk instabilitet i colorectal cancer.
Øvre panel viser genomet fra kromosomnivå til basenivå. a) Kromosomal instabilitet, representert
ved delesjon og insersjon av kromosomdeler. b) Epigenetisk metyleringsendring som endrer
genuttrykk. I øvre del vises hvite sirkler som umetylerte seter, i nedre del røde sirkler som
metylerte seter, derav hypermetylering og stumt genuttrykk for den aktuelle regionen. c)
Mikrosatellitt instabilitet kan oppstå når et feil antall baser bygges inn uten å repareres i DNAstrengen. Figuren er gjengitt fra (Søreide K. Genetikk og molekylær klassifisering ved colorectal
kreft. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127(21):2818-23) med tillatelse fra Tidsskriftet.
TEMA
Figur 3. Klinisk-patologiske forkjeller i svulster i høyre og venstre colon.
Prosentene representerer relativ distribuering/forekomst av svulster i colon og rektum.
Prognostisk og prediktiv betydning av MSI i colorectal cancer
Fra de første beskrivelsene på
1990-tallet og frem til i dag har det
blitt rapportert en rekke studier som
har undersøkt den prognostiske
og prediktive betydningen av
MSI i sporadisk colorectal cancer.
Funnene har vært noe sprikende, men
systematiske oversiktsartikler og
metaanalyser utarbeidet de siste årene
har fastslått at det definitivt foreligger
en prognostisk fordel for pasienter
med MSI svulster (5), mens man
enda er usikker hvorvidt det har noe
å si for effekt av adjuvant behandling
eller ikke (5, 6). Således er det fortsatt
behov for flere og større studier for
å kartlegge dette bedre. Hypotesen
rundt prediktiv verdi har dreid seg om
at pasienter med MSI ikke har effekt
av tilleggsbehandling med 5-FU. For
adjuvant behandling med FOLFOX er
det resultater som indikerer at effekt
ikke påvirkes av MSI-status i pasientens
tumor (6). Inntil man kan bekrefte
disse hypotesene, er det fortsatt
indikasjon for å gi adjuvant behandling
til pasienter med sporadisk colorectal
cancer og MSI. På den annen side er
mutasjoner i genet BRAF vist å være
assosiert med MSI i sporadisk colorectal
cancer. I et behandlingsperspektiv er
dette interessant, fordi det er økende
bevis for at behandling med antistoff
som rettes mot EGFR-reseptoren (for
eksempel cetuximab) ikke vil ha effekt
hos pasienter med mutasjoner i BRAF.
At samme behandling ikke gir effekt hos
pasienter med KRAS-mutasjon i tumor
er allerede et etablert faktum.
Annerledes biologi i MSI svulster
Det har lenge vært klart at svulster som
90 Kirurgen nr. 2, 2011
er MSI positive, i tillegg til å skille seg
fra de med kromosomal instabilitet
på genetisk nivå, også er ulike på
histologisk og anatomisk nivå (Figur
3). Blant annet er svulstene oftere
lokalisert i høyre colon (kun sjelden i
rectum), de er ofte store, har gjerne et
rikt lymfocyttinfiltrat (Crohns-lignende
infiltrasjon av lymfocytter), og er gjerne
lavt differensiert med mucinøs type
ved histopatologisk undersøkelse (7).
MSI svulster metastaserer sjeldnere til
lever og lunger i forløpet etter kirurgi,
selv om risiko for ny cancer eller
lokale residiv er noe høyere (8). I MSI
svulster forekommer det også sjeldnere
metastastiske lymfeknuter i preparatet
(pN+), men likevel så er det ofte rikelig
med lymfeknuter (benigne) i preparatet
ved MSI svulster, slik at en adekvat
lymfeknute høsting foreligger (≥12
lymfeknuter i preparatet) (9).
Videre har vi vist i et lite materiale at
det foreligger forskjeller i ekspresjon av
CEA i colon-cancere med og uten MSI –
verdiene tenderte mot å være høyere for
pasienter med MSI og stadium III. Hvis
den postoperative CEA verdien var >1
U/ml (dvs. enhver påvisbar CEA verdi i
serum) etter kirurgi var dette forbundet
med dårligere prognose (10). Våre funn
indikerer sannsynlige underliggende
biologiske forskjeller som kan være med
å forklare den prognostiske forskjellen
mellom MSI og CIN svulster hos
pasienter med colorectal cancer. Flere
studier er imidlertid nødvendig for å
kunne fastslå dette.
Konklusjon
Økende forståelse av de genetiske
signalveiene i colorectal cancer har
muliggjort definisjon av MSI tumorer
som én gruppe basert på særegne
genetiske egenskaper. Man har også
funnet kliniske variabler som er
assosiert med denne gruppen. At MSI
er en prognostisk gunstig gentype
synes nå å være etablert. Hvordan
og hvorfor prognosen er bedre hos
disse pasientene er imidlertid uavklart.
Effekten av adjuvant behandling med
kjemoterapi og hvilken betydning
dette skal ha for pasienter med denne
genprofilen er fortsatt usikkert 
Referanser
1.Søreide K. Genetikk og molekylær klassifisering ved
kolorektal kreft. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127:281823.
2. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in
colorectal cancer. Gastroenterology. 2010 ;138:20732087.
3. de la Chapelle A, Hampel H. Clinical relevance of
microsatellite instability in colorectal cancer. J Clin
Oncol. 2010 ;28:3380-7.
4. Berg M, Danielsen SA, Ahlquist T, Merok MA, Ågesen
TH, Vatn MH, Mala T, Sjo OH, Bakka A, Moberg I, Fetveit
T, Mathisen Ø, Husby A, Sandvik O, Nesbakken A, ThiisEvensen E, Lothe RA. DNA sequence profiles of the
colorectal cancer critical gene set KRAS-BRAF-PIK3CAPTEN-TP53 related to age at disease onset. PLoS One.
2010 ;5 :e13978.
5.Guastadisegni C, Colafranceschi M, Ottini L, Dogliotti
E. Microsatellite instability as a marker of prognosis
and response to therapy: a meta-analysis of colorectal
cancer survival data. Eur J Cancer. 2010 ;46 :2788-98.
6.Des Guetz G, Schischmanoff O, Nicolas P, Perret GY,
Morere JF, Uzzan B. Does microsatellite instability
predict the efficacy of adjuvant chemotherapy in
colorectal cancer? A systematic review with metaanalysis. Eur J Cancer. 2009;45:1890-6.
7.Søreide K, Janssen EA, Søiland H, Kørner H, Baak JP.
Microsatellite instability in colorectal cancer. Br J Surg
2006;93 :395-406.
8.Søreide K, Slewa A, Stokkeland PJ, van Diermen
B, Janssen EA, Søreide JA, Baak JP, Kørner H.
Microsatellite instability and DNA ploidy in colorectal
cancer: potential implications for patients undergoing
systematic surveillance after resection. Cancer 2009
;115 :271-82.
9.Søreide K, Nedrebø BS, Søreide JA, Slewa A, Kørner
H. Lymph node harvest in colon cancer: influence of
microsatellite instability and proximal tumor location.
World J Surg 2009 ;33:2695-703.
10.Søreide K, Søreide JA, Kørner H. Prognostic role of
carcinoembryonic antigen (CEA) is influenced by
microsatellite instability genotype and stage in locally
advanced colorectal cancers. World J Surg, in press,
2011.
artell.no ID: 6644/02-2011
Les mer på…
I tidsskriftets temahefte om colorectal cancer i 2007 forsøkte vi å
gi en oversikt over prinsippene for kirurgisk behandling av coloncancer1. I denne artikkelen gis en oppdatering med referanser til nyere
studier vedrørende to emner som det fortsatt er uenighet om, og som
praktiseres forskjellig i Norge – 1. omfanget av lymfeknutedisseksjonen
og 2. disseksjonen rundt primærtumor og tilhørende regionale tarmkrøs.
Arild Nesbakken
[email protected]
Gastrokirurgisk avdeling, OUS-Aker
1. Lymfeknutedisseksjon ved
coloncancer
I nevnte artikkel1 anbefalte vi sentral
avsetning av karene ved operasjon
for coloncancer. Det betyr at krøset
med kar og lymfeknuter settes av
inne ved mesenterica superior-karene
ved høyresidig og transversum/
flexur cancer, og inne ved aorta
ved venstresidig cancer, i japansk
nomenklatur kalt for D3-disseksjon. Det
er ingen nivå I evidens for at sentral
karavsetning gir bedre overlevelse enn
en disseksjon hvor de mest sentrale
lymfeknuter blir latt tilbake. Den
potensielle gevinst, basert på forekomst
av sentrale lymfeknutemetastaser
uten samtidig generalisert, inkurabel
sykdom, er trolig omkring 4 % bedring i
overlevelse1. Det vil neppe være mulig å
gjennomføre en randomisert studie for
å avklare spørsmålet, og en slik studie
måtte inkludere flere tusen pasienter.
Det synes likevel ulogisk å sette
tilbake regionale lymfeknuter som kan
inneholde metastaser.
Et annet argument for å fjerne så mange
regionale lymfeknuter som mulig er å
identifisere flest mulig av stadium III –
pasientene, slik at de kan tilbys adjuvant
kjemoterapi. Det er vist i mange studier
at prognosen for stadium II og stadium
III pasienter er bedre jo flere lymfeknuter
som er undersøkt 2,3, og dette avhenger
av antall høstet av kirurgen og antall
identifisert og undersøkt av patologen4.
Bedringen i overlevelse antas i hovedsak
å skyldes stadiemigrasjon (Will Rogers
fenomen), men flere undersøkte
lymfeknuter kan også være en markør
for mer radikal kirurgi som kan bidra til
bedret overlevelse5.
Noen personlige betraktninger om
teknikk: En klar forutsetning for å
gjennomføre en sikker og komplett
sentral disseksjon er at man bruker
mesenterica superior karene (høyre side)
og aorta (venstre side) som anatomiske
landemerker – alle andre kar har en
betydelig anatomisk variasjon. De fleste
kan være enige om at det på venstre
side er relativt enkelt å finne planet bak
mesenterica inferior / hemorrhoidalis
superior - karene og foran Told’s
fascie, følge dette planet proksimalt og
sette av art. mesenterica inferior ved
aortaveggen.
... nyrekreft.no
Kirurgisk teknikk ved
behandling av colon-cancer
TEMA
Noen hevder at sentral disseksjon er
vanskeligere og farligere på høyre side.
Etter min oppfatning kan disseksjonen
utføres sikkert, enten man velger å
begynne medialt eller lateralt. Dersom
man starter medialt, må mesenterica
superior karene identifiseres godt
nedenfor avgangen av ileocolica-karene,
og disseksjonen fortsetter oppover tett
inne mot mesenterica superior- karene.
Dersom høyre colon med krøs settes på
strekk mot høyre og tverrcolon med krøs
løftes opp, har man meget god oversikt
og full kontroll når karene til høyre colon
(evt. transversum) settes av, uavhengig
av karanatomien, som kan variere
betydelig.
Dersom man starter lateralt, frigjøres
hele høyre colon og fleksuren fra
laterale og bakre bukvegg og løftes
fram. Karene kan nå oppsøkes sentralt
og settes av bakfra a.m. Hohenberger,
eventuelt kan peritoneum incideres
langs mesenterica superior-karene og
karene settes av forfra. Det er ikke støtte
i litteraturen for at sentral karavsetning
gir høyere intra- eller post-operativ
mortalitet enn mindre radikal kirurgi.
2. Disseksjon rundt primærtumor
og tilhørende regionale tarmkrøs
Som i bekkenet, der det finnes et
definert plan ("the holy plane") på
utsiden av den mesorectale fascie,
er det i alle colonavsnitt et definerte
anatomisk plan retroperitonealt.
Dette planet går mellom baksiden av
viscerale mesocolon og den parietale
del av retroperitoneum. Ved nøyaktig
disseksjon kan dette planet følges
rundt hele colons forløp. Når tarmen
er mobilisert fram, vil man ha en intakt
mesocolon og colon, som inneholder
primærtumor, alle lymfekar og
lymfeknuter samt blodkarene. Denne
onkologiske "pakken" er omsluttet
av viscerale fascie, fortil peritoneum
og baktil av den mesocoliske fascie.
Dersom man har traumatisert eller
dissekert inn i denne onkologiske
"pakken", risikerer man spredning
av - eller at man setter tilbake - viable
cancer-celler, tilsvarende som ved
forholdene i rectum. Hohenberger
og gruppen i Erlangen er de som har
systematisert og beskrevet disseksjonen
rundt primærtumor og tilhørende
tarmkrøs mest detaljert, og har innført
begrepet "complete mesocolic excision,
CME" 6,7. Han kombinerer det alltid
med D3 disseksjon av lymfeknuter, og
rapporterer meget gode resultater.
92 Kirurgen nr. 2, 2011
Det er gjort flere sammenlignende
studier mellom serier der man har gjort
en standardisert mobilisering av colon
med krøs i anatomiske plan (CME) og
serier der dette ikke har vært standard.
Bokey8 rapporterte i 2003 resultatene
fra Concord Hospital, Sydney, Australia
og fant at andelen pasienter med positiv
reseksjonsmargin falt fra 10% til 3%
etter innføring av standardisert teknikk.
Dette førte også til bedre overlevelse
(overall survival (OS) 64% vs 48%). I
multivariat analyse med justering for en
rekke prognostiske faktorer, inkludert
metastase i apikale lymfeknuter, var
hazard ratio (95% konfidensintervall)
for død 1.5 (1.2-1.8) ved konvensjonell
teknikk vs. standardisert teknikk.
Hohenberger rapporterte i 2008 en
tilsvarende sammenlignende studie7,
og fant en reduksjon i lokale recidiv fra
6.5% til 3.6% etter innføring av CME
i Erlangen. Fem-års cancer-spesifikk
overlevelse etter kurativ reseksjon økte
fra 82% til 89%.
I 2008 publiserte NP West og P Quirke
et al.9 en interessant patologi-studie
fra Leeds, med inklusjon av 399
pasienter (338 kurative og 61 (15%)
palliative reseksjoner). Kvaliteten av den
mesocoliske disseksjon ble gradert i
henhold til kriteriene brukt i CLASSICstudien10 som var en randomisert
kontrollert studie mellom åpen og
laparoskopisk operasjon for colorektal
cancer. Det fjernede preparat ble
fotografert og seriesnittet med 3-5 mm
intervall gjennom tumorområdet for
makro- og mikroskopisk undersøkelse.
Kvaliteten ble vurdert på en tredelt
skala: Intakt mesocolisk fascie ble
funnet i 32%, disseksjon / rifter inn i
mesocolon, men ikke helt til tarmvegg
i 44%, og disseksjon eller rifter helt
inn til tarmveggens utside forekom
i hele 24% av preparatene. Minste
avstand fra tumor til reseksjonsflate
(tilsvarende CRM ved cancer recti)
varierte tilsvarende. Dårlig kvalitet
på disseksjonen var assosiert med
palliativ reseksjon, økende TNMstadium, og tumorlokalisasjon i
transversum eller høyre colon, mens
det ikke var sammenheng med antall
undersøkte lymfeknuter. Multivariat
analyse viste at det var signifikant bedre
5-års overlevelse (OS) hos stadium
III pasienter med intakt mesocolisk
fascie; HR 0.45 (0.24-0.85) med intakt
mesocolisk fascie vs. disseksjon inn til
tarmveggen.
De samme hovedforfattere har
sammenlignet Erlangen og Leeds11 og
fant en langt høyere andel av intakt
mesocolon etter operasjon i Erlangen
(92 % vs. 40 %).
West evaluerte resultatene av et
opplæringsprogram for danske kirurger
ved Hillerød sykehus12, og fant at
kvaliteten på den mesocolisk disseksjon
var bedre der enn ved kontroll-sykehus i
Danmark (uskadet mesocolon i 75% vs.
48% av resektatene, p<0.01).
Dedikerte miljøer, god teoretisk og
praktisk opplæring i korrekt kirurgisk
teknikk, et adekvat pasientvolum, og
prospektiv registrering av egne resultater må anses som viktige faktorer for
å kvalitetssikre onkologisk kirurgi.
Overlevelse for pasienter med
coloncancer er betydelig forbedret i
Norge de siste tiårene, jfr.
http://www.kreftregisteret.no/no/
Registrene/Kreftstatistikk. Likevel er det
nok fortsatt rom for forbedringer av den
kirurgiske behandlingen, og vektlegging
av nøyaktig mesocolisk disseksjon kan
trygt anbefales 
Referanser
1. Nesbakken A., Gaard M. Kirurgisk behandling av
tykktarmskreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127: 294248.
2. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, et al. Lymph node
evaluation and survival after curative resection of
colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst
2007;99: 433-41.
3.Sjo OH, Merok MA, Svindland A, Nesbakken A.
Prognostic impact of lymph node harvest and lymph
node ratio in colon cancer patients. Submitted 2011.
4.Storli K, Lindboe CF, Kristoffersen C et al. Lymph
node harvest in colon cancer specimens depends on
tumour factors, patients and doctors, but foremost on
specimen handling. APMIS. 2011;119:127-34.
5.Morris EJ, Maughan NJ et al. Identifying stage III
colorectal cancer patients: the influence of the patient,
surgeon, and pathologist. J Clin Oncol 2007;25: 2573-9.
6. Hohenberger W, Reingruber B, Merkel S. Surgery for
colon cancer. Scand J Surg. 2003; 92: 45-52.
7. Hohenberger W, Weber K, Matzel K et al. Standardized
surgery for colonic cancer: complete mesocolic
excision and central ligation--technical notes and
outcome. Colorectal Dis 2009;11: 354-64.
8. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF et al. Surgical
technique and survival in patients having a curative
resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46:
860-66.
9. West NP, Morris EJ, Rotimi O et al. Pathology grading
of colon cancer surgical resection and its association
with survival: a retrospective observational study.
Lancet Oncology 2008; 9: 857-65.
10.Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. MRC CLASICC
trial group. Short-term endpoints of conventional
versus laparoscopic-assisted surgery in patients with
colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre,
randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26.
11. West NP, Hohenberger W, Weber K et al. Complete
mesocolic excision with central vascular ligation
produces an oncologically superior specimen
compared with standard surgery for carcinoma of the
colon. J Clin Oncol. 2010; 28: 272-8.
12.West NP, Sutton KM, Ingeholm P et al. Improving the
quality of colon cancer surgery through a surgical
education program. Dis Colon Rectum. 2010; 53: 15941603.
Afinitor «Novartis»
Proteinkinasehemmer.
ATC-nr.: L01X E10
TABLETTEr 5 mg og 10 mg: Hver tablett inneh.: Everolimus 5 mg, resp. 10 mg, butylhydroksytoluen (E 321), laktose, hjelpestoffer.1
Indikasjoner: Behandling av langtkommet nyrecellekarsinom der sykdommen har progrediert under eller etter VEGF-rettet behandling. Dosering: Behandling bør initieres og følges opp av lege
med erfaring i bruk av legemidler for behandling av kreftpasienter. Anbefalt dose: 10 mg 1 gang daglig til samme tid hver dag. Skal tas konsekvent med eller uten mat. Tablettene skal
svelges hele med et glass vann, og skal ikke tygges eller knuses. Behandling bør pågå så lenge man ser klinisk nytte eller til det oppstår uakseptabel toksisitet. Barn: Sikkerhet og effekt
er ikke dokumentert. Eldre >65 år: Dosejustering ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Nedsatt leverfunksjon: Ved moderat nedsatt leverfunksjon («ChildPugh» klasse B) bør dosen reduseres til 5 mg daglig. Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon («Child-Pugh» klasse C). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av
innholdsstoffene eller andre rapamycinderivater. Forsiktighetsregler: Tilfeller av ikke-infeksiøs pneumonitt (inkl. interstitiell lungesykdom) er observert. Noen alvorlige og i sjeldne
tilfeller med fatalt utfall. Diagnosen ikke-infeksiøs pneumonitt bør vurderes ved uspesifikke respiratoriske symptomer som hypoksi, pleural effusjon, hoste eller dyspné, og der infeksjoner
av neoplastiske eller andre ikke-medisinske årsaker er ekskludert. Ved utvikling av radiologiske endringer som tyder på ikke-infeksiøs pneumonitt og få eller ingen symptomer, kan
behandling fortsette uten dosejustering. Ved moderate symptomer bør behandlingsavbrudd vurderes inntil symptombedring. Bruk av kortikosteroider kan være indisert. Behandling kan
gjenopptas med 5 mg daglig. Ved alvorlige symptomer på ikke-infeksiøs pneumonitt bør behandlingen avbrytes. Bruk av kortikosteroider inntil kliniske symptomer forsvinner kan være
indisert. Behandling kan gjenopptas med 5 mg daglig avhengig av individuelle kliniske omstendigheter. Everolimus kan predisponere for bakterie-, sopp-, virus- eller protozoinfeksjoner,
inkl. infeksjoner med opportunistiske patogener. Lokale og systemiske infeksjoner, inkl. pneumoni, andre bakterielle infeksjoner, invasive soppinfeksjoner som aspergillose eller candida
og virusinfeksjoner inkl. reaktivering av hepatitt B-virus er sett. Noen infeksjoner har vært alvorlige og i noen tilfeller fatale. Ved diagnostisering av en infeksjon må egnet behandling
igangsettes umiddelbart og pause eller seponering av everolimusbehandling vurderes. Pågående infeksjoner bør være ferdigbehandlet før everolimusbehandling igangsettes. Dersom
invasiv systemisk soppinfeksjon diagnostiseres, bør everolimus umiddelbart seponeres permanent, og egnet antifungal behandling gis. Hypersensitivitetsreaksjoner er observert.
Munnsår, stomatitt og oral mukositt er sett ved everolimusbehandling. Topisk behandling er da anbefalt. Alkohol- eller peroksidholdig munnvann bør unngås da disse kan forverre
tilstanden. Antifungale midler bør ikke brukes med mindre soppinfeksjon er diagnostisert. Økning av serumkreatinin, vanligvis svak, er rapportert. Måling av nyrefunksjon, inkl. måling
av blod-urea-nitrogen (BUN) eller serumkreatinin anbefales før oppstart av behandling og deretter periodisk. Hyperglykemi, hyperlipidemi og hypertriglyseridemi er rapportert. Måling
av fastende serumglukose anbefales før oppstart av behandling og deretter periodisk. Hvis mulig bør optimal glykemisk kontroll oppnås før behandlingsoppstart. Redusert hemoglobin,
lymfocytter, nøytrofile granulocytter og blodplater er rapportert. Fullstendig blodtelling anbefales før oppstart av behandling og deretter periodisk. Everolimus bør ikke brukes ved sjelden
arvelig galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Forsiktighet bør utvises ved bruk av everolimus i perioden før og etter operasjon pga. svekket
sårheling. Interaksjoner: Everolimus er CYP 3A4-substrat og substrat og moderat hemmer av P-glykoprotein (PgP). Absorpsjon og eliminasjon kan påvirkes av substanser som påvirker
CYP 3A4 og/eller PgP. Samtidig behandling med everolimus og potente CYP 3A4- eller PgP-hemmere anbefales ikke. Forsiktighet må utvises når samtidig behandling med moderate
CYP 3A4- eller PgP-hemmere ikke kan unngås. Dosereduksjon til 5 mg daglig eller 5 mg annenhver dag kan vurderes, men det foreligger ingen kliniske data med denne dosejusteringen.
Nøye monitorering av bivirkninger er anbefalt. Kombinasjon med grapefruktjuice eller annen mat som påvirker CYP 3A4 eller PgP bør unngås. Samtidig bruk av potente CYP 3A4-indusere
bør unngås. Dersom samtidig administrering av everolimus og en potent CYP 3A4-induser er nødvendig, bør doseøkning fra 10 mg daglig til 20 mg daglig vurderes med økning på 5
mg av gangen. Økningen bør skje på dag 4 og dag 8 etter initiering av induser. Denne dosen er ventet å justere AUC til det området som er observert uten induser. Det er imidlertid ingen
kliniske data for denne dosejusteringen. Dersom behandling med induser avsluttes, bør everolimusdosen endres tilbake til det den var før initiering av behandling med CYP 3A4-induser.
Preparater som inneholder johannesurt (Hypericum perforatum) bør ikke brukes under everolimusbehandling. Everolimus kan påvirke biotilgjengeligheten av CYP 3A4- og/eller PgPsubstrater som gis samtidig. Bruk av levende vaksiner bør unngås. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ikke anbefalt under graviditet. Sikkerhet ved bruk under graviditet er ikke
klarlagt. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Kvinner i fertil alder må bruke effektiv prevensjon. Overgang i morsmelk: Ukjent. Utskilles i melk hos rotter. Skal ikke brukes
under amming. Mannlig fertilitet: Basert på ikke-kliniske funn kan mannlig fertilitet reduseres ved everolimusbehandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Redusert
antall lymfocytter, redusert hemoglobin, redusert antall blodplater, redusert antall nøytrofiler. Gastrointestinale: Stomatitt, diaré, inflammasjon i slimhinner, oppkast, kvalme. Hud: Utslett,
tørr hud, pruritus. Infeksiøse: Infeksjoner. Lever/galle: Økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Pneumonitt, dyspné, epistakse, hoste. Nevrologiske: Smaksforstyrrelser. Nyre/urinveier: Økt kreatinin.
Stoffskifte/ernæring: Økt glukose, økt kolesterol, økte triglyserider, redusert fosfat, anoreksi. Øvrige: Utmattelse, asteni, perifert ødem. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale:
Munntørrhet, magesmerte, dysfagi, dyspepsi. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Hånd-fot-syndrom, erytem, hudavskalling, neglsykdom, dermatitis acneiform, onychoclasis. Lever/galle: Økt
bilirubin. Luftveier: Opphosting av blod. Nevrologiske: Hodepine. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Vektreduksjon. Øye: Konjunktivitt, hevelse i
øyelokket. Øvrige: Brystsmerte, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Kongestiv hjertesvikt. Hud: Angioødem. Stoffskifte/ernæring: Nyoppdaget diabetes mellitus.
Øvrige: Svekket sårheling. Ukjent: Hjerte/kar: Blødninger. Immunsystemet: Hypersensitivitet. overdosering/Forgiftning: Begrensede data tilgjengelig. Støttende tiltak bør igangsettes.
Egenskaper: Klassifisering: Proteinkinasehemmer. Virkningsmekanisme: Bindes til det intracellulære proteinet FKBP-12 og danner et kompleks som hemmer aktiviteten av mTORkompleks-1 (mTORC1). Dette reduserer aktiviteten til S6 ribosomal proteinkinase (S6K1) og eukaryot elongeringsfaktor 4E-bindingsprotein (4EBP-1), og påvirker dermed translasjon av
proteiner involvert i cellesyklus, angiogenese og glykolyse. Nivået av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) som potenserer angiogene prosesser i tumoren reduseres. Absorpsjon: Maks.
plasmakonsentrasjon oppnås 1-2 timer etter inntak. «Steady state» nås innen 2 uker. Fettrikt måltid reduserer AUC og Cmax med hhv. 22% og 54%. Lette fettmåltider reduserer AUC
med 32% og Cmax med 42%. Proteinbinding: Ca. 74%. Fordeling: Blod/plasma-ratio er konsentrasjonsavhengig og varierer fra 17-73% i doseringsområdet 5-5000 ng/ml.
Distribusjonsvolum: 191 liter i sentralt kompartment og 517 liter i perifert kompartment. Halveringstid: Ca. 30 timer. Metabolisme: Everolimus er substrat for CYP 3A4 og PgP, men
metabolittene bidrar trolig ikke signifikant til den totale farmakologiske aktiviteten. Utskillelse: 80% via feces, 5% via urin. Pakninger og priser: 5 mg: 30 stk. (blister) 31 437.70. 10 mg:
30 stk. (blister) 39 984.00.
Sist endret: 09.09.2010 (SPCer 27.04.2010).
referanser: 1) Lane and Lebwohl. Semin Oncol. 2006;33:S18-S25. 2) Maxwell et al. Nature. 1999;399:271-275. 3) Wan et al. Neoplasia. 2006;8:394-401. 4) Yoshimura et al. Clin Cancer Res.
2004;10:8554-8560. 5) Yu et al. World J Gastroenterol. 2006;12:4660-4664 6) Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD-1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell
carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet. 2008;372:449-456. 7) Afinitor SPC 2010 8) National Comprehensive Cancer Network. “NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology: Kidney Cancer.” Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/kidney.pdf. Accessed March 2009. 9) Escudier, B. et al. Renal cell carcinoma: ESMO
Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20: Suppl 4:iv81-ivb2, 2009. 10) Reijke, T. et al. EORTC-GU expert opinion on metastatic renal cell cancer.
European Journal of Cancer. March 2009;45(5):765-73. 11) Ljungberg, B. et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology. March 2009. Available at http://www.uroweb.
org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/RCC.pdf. Accessed June 2009.
®
Novartis Norge AS – Postboks 237 Økern – 0510 Oslo
Tlf. 23 05 20 00 – Fax. 23 05 20 01 www.novartis.no
– skift spor!
artell.no ID: 6644/02-2011
C1
Kirurgi ved cancer recti
Arne Wibe
[email protected]
Gastrokirurgisk avdeling,
St Olavs Hospital
Cancer recti 1906-1993
TEMA
Det var en milepæl da sir Ernest Miles
introduserte rectumamputasjon for
cancer recti for 105 år siden. Selv om
flere pasienter kunne opereres, og selv
om hans forståelse av kreftkirurgi som
noe mer enn å fjerne primærtumor ble
omsatt i klinisk praksis, så forble prognosen ved denne sykdommen dårlig.
Det neste fremskrittet kom med
innføringen av strålebehandlingen for
60 år siden. Den gang ble det brukt
små strålefelt, såkalt Papillon-teknikk.
For 30 år siden begynte man å bruke
store strålefelt mot bekkenet, noe som
etter hvert viste seg å kunne redusere
frekvensen av lokalt residiv, men uten
effekt på overlevelsen. Årsaken til dette
var de ikke ubetydelige bivirkningene av
de store strålefeltene.
I 1982 publiserte briten Bill Heald sine
første erfaringer med en kirurgisk
teknikk, Total Mesorectal Eksisjon (TME),
som senere skulle vise seg å legge
grunnlaget for moderne behandling
av cancer recti1. Hans forståelse av
kreftkirurgi var en videreføring av
Miles` prinsipper, dvs. å sette fokus
på å fjerne primærtumor med sin
komplette spredningsvei en bloc.
Teknikken, som baserer seg på å fjerne
hele den embryologiske pakken som
rectum består av, støtter dogmet om
at kreftkirurgi egentlig dreier seg om
anvendt anatomi. I 1986 publiserte
briten Philip Quirke sine patologidata
om cancer recti med fokus på laterale
reseksjonskant 2. Hans resultater
har vært grunnleggende for dagens
detaljerte utredning og skreddersydde
behandling.
Cancer recti i perioden 1993-2000
Da det norske fagmiljøet i 1993 startet
sitt nasjonale prosjekt for cancer recti
var det et resultat av Healds og Quirkes
studier 3. Deres arbeider var på den tiden
ikke anerkjent internasjonalt, heller
ikke i England. Det var således nokså
oppsiktsvekkende at det norske miljøet
tok deres budskap til seg, en strategi
som var totalt forskjellig fra det som ble
anbefalt ellers i Europa og i USA. Det var
94 Kirurgen nr. 2, 2011
Figur 1. Peritoneal metastase påvist ved laparoskopi i HD-format.
Figur 2. Peritoneal metastase påvist ved laparoscopi i HD-format og
NBI (narrow band imaging).
stråling som hersket, og svenskenes
strategi med en ukes stråling og
deretter kirurgi innen en uke, for alle
pasienter, fikk mye oppmerksomhet.
Likevel festet det norske fagmiljøet stor
lit til resultatene som var publisert av
Bjerkeset i Levanger, med kun 4 % lokalt
residiv for pasienter operert med kurativ
intensjon i perioden 1980-1990 4. Dette
styrket troen på at kirurgisk teknikk
er helt avgjørende i behandlingen av
cancer recti3.
Skreddersydd behandling
Det norske prosjektet startet med et
komplett program med ”hands-on”
workshops for kirurger, patologer og
senere radiologer 3. Utredningen endret
seg totalt, fra rtg. thorax og UL lever
som bærende billeddiagnostikk, til
thoracoabdominal CT og MR bekken,
noe som gir langt mer informasjon enn
den kliniske vurderingen som hadde
som hovedmål å finne ut om svulsten
var fiksert eller ikke. Radiologenes
betydning for en vellykket behandling
ble stadig klarere, og samarbeidet
med patologene og onkologene ble
helt avgjørende. I løpet av et par år
omkring tusenårsskiftet ble det helt
klart at behandlingen av cancer recti
ikke lenger var et enkeltmannsforetak,
men at god kvalitet bare kunne oppnås
gjennom et bredt samarbeid mellom
dedikerte spesialister som sammen var
ansvarlig for utredning og behandling,
såkalte multidisiplinære team (MDT).
Gjennom årlige nasjonale workshops
var Rectumcancerprosjektet en sterk
pådriver for denne utviklingen, og det
TEMA
Figur 3. Operasjonsmikroskop for TEM
(transendoskopisk mikrokirurgi).
norske fagmiljøet var derfor svært tidlig
ute med denne modellen. Fordelen med
en slik håndtering er at all informasjon
om pasienten og kreftsykdommen
legges frem i en gruppe som sammen
blir enig om strategi for behandlingen.
Dette sikrer at behandlingen blir
skreddersydd til pasientens alder
og allmenntilstand og sykdommens
stadium.
Sentralisering
Sentralisering av behandlingen for
cancer recti har i hovedsak hatt
tre årsaker. Først ble kravet om
rectumoperasjoner fjernet fra listen
over obligatoriske prosedyrer for
spesialiteten i generell kirurgi midt på
90-tallet. Bakgrunnen var forståelsen
av at avansert kreftkirurgi bare skulle
utføres av de som hadde tilstrekkelig
kompetanse og trening i slike
prosedyrer. Det andre var at denne
forståelsen allerede var implementert
ved de største sykehusene, hvor
gastrokirurgene hadde fordelt
oppgavene seg imellom, dvs. i
colorectal kirurgi og øvre gastrokirurgi
slik det var vanlig internasjonalt. Det
tredje var at helsemyndighetene forsto
betydningen av multidisiplinære
team, og etter hvert satte krav om at
pasientene skulle vurderes og behandles
av slike.
pasientforløpet blitt en strømlinjeformet
kvalitetssikret prosess som sikrer rask
og effektiv gjennomføring av utredning,
beslutningstaking og behandling. Det
nasjonale rectumcancerprosjektet
startet også etter hvert en involvering
av helsemyndighetene, og enkeltstudier
og årlige rapporter fra prosjektet la
grunnlaget for økt oppmerksomhet
fra Helsedirektoratet. En konstruktiv
dialog mellom myndigheter og fagmiljø
har resultert i nye administrative krav
om korte ventetider for utredning og
behandling og et handlingsprogram
med faglige retningslinjer 5.
Det er godt kjent at noen avdelinger
fortsatt sliter med logistiske problemer
i forbindelse med de nye faglige og
administrative krav fra myndighetene,
men det vil alltid være slik at de som
sitter med ansvar i linje må sjekke
om praksis følger de forordninger
myndighetene har lagt. Dette er en
hovedoppgave for ledere ved de enkelte
helseforetak og i RHF`ene.
Teknologi
Selv om moderne laparoskopi ble
innført i Norge for 20 år siden har det
tatt tid å implementere dette som rutine
ved cancer recti. Først var det økt risiko
for portmetastaser, og senere høy
Til sammen førte dette til at
behandlingen av cancer recti i løpet av
en femårs-periode ble sentralisert fra
55 til ca. 25 sykehus.
Pasientforløp
I sammenheng med etableringen
av multidisiplinære team har
Figur 4. Bekkeninngangen etter lav fremre reseksjon. Pilen angir intakt nervus hypogastricus
inferior på begge sider.
Kirurgen nr. 2, 2011 95
frekvens av anastomosesvikt som forsinket utviklingen
av laparoskopi ved denne tilstanden. Selv om sikkert de
fleste avdelinger som opererer cancer recti i Norge nå
har tatt i bruk laparoskopi ved cancer recti, så er dette et
tilbud som er avhengig av pasientens tilstand, svulstens
utbredelse, tilgjengelig kompetanse og kapasitet ved
operasjonsavdelingen. Laparoskopi for cancer recti har
lengre læringskurve enn åpen kirurgi, noe som gjør at
laparoskopi tar mer overlegetid. Laparoskop med high
definition (HD) teknologi har gjort at oppløseligheten av
bildene er sterkt forbedret, noe som er en kvalitetssikring
av prosedyren, og som bidrar til langt bedre
demonstrasjoner i undervisningsøyemed.
TEMA
TEM (transendoskopisk mikrokirurgi) ble tatt i bruk her
til lands tidlig på 90-tallet. Dette operasjonsmikroskopet
ble utviklet for fjerning av rectale adenomer, men
har nå etablert seg som et viktig alternativ ved tidlig
cancer, dvs. hvor man ved rectal ultralyd og nøyaktige
mikropatologiske undersøkelser har kartlagt svulsten. Her
kreves subklassifisering av T1 svulster i submucosa-nivå
(dybdevekst i submucosa, sm 1-3). Ved T1 svulster med
sm 1 eller sm 2, under 3 cm i diameter, og som ikke har
høyrisiko patologiske egenskaper kan TEM anbefales.
Kombinasjonen av stråle- eller radiokjemoterapi og TEM
har vist lovende resultater for høyrisiko T1 og T2 svulster.
TEM som palliativ prosedyre har vist over 50 % 5-års
overlevelse for T3 svulster under 3 cm5.
Fordelen med ny teknologi er ofte at operasjonstraumet kan
reduseres, slik det er tilfelle ved laparoskopi og ved TEM.
Postoperativ funksjon
TME innebærer disseksjon i et plan hvor man visualiserer
de autonome nervene. Teknisk sett er det standard
prosedyre å kartlegge disse og unngå nerveskade så
langt det er mulig mht. radikaloperasjon av tumor. Økt
bruk av strålebehandling vil imidlertid øke frekvensen av
autonom dysfunksjon av bekkenorganene, bl.a. impotens,
inkontinens og blæreparese.
Fremtidig fokus
TME og skreddersydd neo-adjuvant radiokjemoterapi
har langt på vei eliminert problemet med lokalt residiv
for svulster som lar seg radikalt fjerne. Dermed har
overlevelsen økt med ca. 20 % siden det norske prosjektet
startet. Fremdeles utvikler vel 20 % av de radikalopererte
pasientene fjernmetastaser. Det vil være et hovedfokus i
fremtiden å forsøke å hindre utvikling av metastaser og å
behandle de på en bedre måte.
Utvikling innen molekylærbiologi og nye antistoffer vil
trolig bidra til dette via identifisering av hvem som vil
være under risiko for metastaser og å gi de den mest
effektive og målrettede behandling. Samtidig må vi
ha fokus på å beholde normale funksjoner for bekkenorganene. Colorectal cancer-registeret vil fortsatt være
hjørnesteinen for overvåkning av kvaliteten for colorectal
cancer i Norge 
C Zometa Novartis
Benresorpsjonshemmer. Varenummer ATC-nr.: M05B A08
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 4 mg/5 ml: 1 ml inneh.: Zoledronsyremonohydrat tilsv. zoledronsyre 0,8 mg, mannitol,
natriumsitrat, sterilt vann.1
Indikasjoner: Forebygging av skjelettrelaterte hendelser (patologiske frakturer, ryggmargskompresjon, bestråling eller kirurgisk behandling av
skjelettmetastaser, eller tumorindusert hyperkalsemi) hos pasienter med utbredt kreftsykdom som involverer skjelettet. Behandling av tumorindusert hyperkalsemi (TIH).
Dosering: Skal kun brukes av leger med erfaring i bruk av intravenøse bisfosfonater. Infusjonsvæsken må ikke blandes med kalsium eller
andre infusjonsvæsker med toverdige kationer, som f.eks. Ringer-laktat oppløsning, og bør administreres alene i separat infusjonsslange.
Voksne og eldre: Anbefalt dose til forebygging av skjelettrelaterte hendelser ved utbredt kreftsykdom som involverer skjelettet, er zoledronsyre
4 mg infusjonsvæske (fortynnet med 100 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukoseoppløsning 50 mg/ml), gitt som i.v. infusjon over minst 15
minutter hver 3.-4. uke. Pasienten bør også få 500 mg oralt kalsiumtilskudd og 400 IE D-vitamin daglig. Anbefalt dose ved hyperkalsemi
(albuminkorrigert serumkalsium f12 mg/dl eller 3 mmol/liter) er zoledronsyre 4 mg infusjonsvæske (fortynnet i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml eller
glukoseoppløsning 50 mg/ml), gitt som enkel i.v. infusjon over minst 15 minutter. Pasienten må være godt hydrert før og under administrering av
zoledronsyre. Nedsatt nyrefunksjon: TIH: Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør preparatet kun brukes etter nytte-/risikoevaluering. Unødvendig
med dosejustering ved serumkreatinin <400 μmol/liter eller <4,5 mg/dl. Forebygging av skjelettrelaterte hendelser hos pasienter med utbredt
kreftsykdom som involverer skjelettet: Serumkreatinin og kreatininclearance (ClCR) bør bestemmes når behandling initieres hos pasienter
med multippelt myelom eller metastatiske benlesjoner fra solide tumorer. ClCR beregnes ut fra serumkreatinin ved å bruke Cockcroft-Gaultformelen. Preparatet anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, dvs. ClCR <30 ml/minutt. Følgende doser anbefales til pasienter med
benmetastaser ved ClCR 30-60 ml/minutt:
1
Doser er beregnet ut fra ønsket AUC på 0,66
Kreatininclearance ved behandlingsstart (ml/minutt)
Anbefalt dose1
Volum konsentrat
mg × timer/liter (ClCR= 75 ml/minutt). De lavere
>60
4 mg
5 ml
dosene som er anbefalt for pasienter med ned50-60
3,5 mg
4,4 ml
satt nyrefunksjon forventes å gi samme AUC som
40-49
3,3 mg
4,1 ml
observert hos pasienter med kreatininclearance
på 75 ml/minutt.
30-39
3 mg
3,8 ml
Det opptrukne volum av konsentratet må fortynnes videre i 100 ml steril natriumkloridoppløsning 9 mg/ml eller glukoseoppløsning 50 mg/ml.
Serumkreatinin bør måles før hver dose, og behandlingen holdes tilbake hvis nyrefunksjonen forverres. Behandlingen bør kun gjenopptas når
serumkreatinin igjen er innenfor en økning på 10% av verdien ved behandlingsstart, og da med samme dose som før behandlingen ble avbrutt.
Barn: Bruk hos barn er undersøkt i 2 kliniske studier av behandling av alvorlig osteogenesis imperfecta. Preparatet bør ikke brukes til barn da
sikkerhet og effekt ikke er klarlagt.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for zoledronsyre, andre bisfosfonater eller noen av hjelpestoffene. Amming. Graviditet.
Forsiktighetsregler: Før administrering må pasientene vurderes for å sikre at de er tilstrekkelig hydrert. Overhydrering bør unngås ved risiko
for hjertesvikt. Etter behandlingsstart bør hyperkalsemirelaterte metabolske parametre, som serumnivåene av kalsium, fosfat og magnesium,
følges nøye. Hvis hypokalsemi, hypofosfatemi eller hypomagnesemi oppstår, kan det være nødvendig med tilleggsbehandling i en kort periode.
Pasienter med ubehandlet hyperkalsemi har som regel en viss grad av nedsatt nyrefunksjon. Nøye oppfølging av nyrefunksjonen bør derfor
vurderes. Zometa inneholder samme virkestoff som Aclasta (zoledronsyre). Pasienter som behandles med Zometa bør ikke behandles med
Aclasta samtidig. Sikkerhet og effekt hos barn er ikke kjent og preparatet bør derfor ikke brukes til barn. Hos pasienter med TIH med tydelig
forverring av nyrefunksjonen bør det vurderes nøye hvorvidt den potensielle fordelen med behandling oppveier mulig risiko. For å avgjøre
om pasienter med benmetastaser skal behandles for å forebygge skjelettrelaterte hendelser, bør det tas i betraktning at behandlingseffekten
inntrer etter 2-3 måneder. Behandling med bisfosfonater er forbundet med tilfeller av nedsatt nyrefunksjon. Faktorer som kan øke risikoen for
forverring av nyrefunksjonen inkluderer dehydrering, allerede nedsatt nyrefunksjon, gjentatte behandlinger med Zometa og andre bisfosfonater,
samt bruk av andre nefrotoksiske legemidler. Selv om risikoen reduseres ved å administrere zoledronsyre over 15 minutter, kan forverring av
nyrefunksjonen fortsatt forekomme. Forverring av nyrefunksjonen, inkl. utvikling til nyresvikt og behov for dialyse er rapportert etter oppstart,
eller etter en enkeltdose. Økning i serumkreatinin kan også forekomme hos noen pasienter ved kronisk administrering av zoledronsyre med
anbefalte doser til forebygging av skjelettrelaterte hendelser, men mindre hyppig. Lavere doser anbefales ved initiering av behandling hos
pasienter med benmetastaser med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Pga. potensiell innvirkning av zoledronsyre på nyrefunksjonen, mangel på kliniske sikkerhetsdata hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved behandlingsstart (serumkreatinin ≥400 μmol/liter eller ≥4,5
mg/dl hos pasienter med TIH, serumkreatinin ≥265 μmol/liter eller ≥3,0 mg/dl hos pasienter med kreft og benmetastaser), og kun begrensede
farmakokinetiske data hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved behandlingsstart (kreatininclearance <30 ml/minutt), anbefales ikke
bruk hos denne pasientgruppen. Det er begrensede kliniske data hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Tilfeller av osteonekrose i
kjeven er rapportert, hovedsakelig hos kreftpasienter. Mange av disse pasientene ble samtidig behandlet med kjemoterapi og kortikosteroider.
De este tilfellene er rapportert i forbindelse med tannbehandling f.eks. tanntrekking. Mange av pasientene viste tegn til lokal infeksjon, inkl.
osteomyelitt. Ved samtidige risikofaktorer (f.eks. kreft, kjemoterapi, kortikosteroider, dårlig munnhygiene) bør tenner undersøkes og nødvendig
forebyggende tannbehandling vurderes før behandling med bisfosfonater. Invasiv tannbehandling bør om mulig unngås hos slike pasienter
under behandling med bisfosfonater. Tannkirurgi kan forverre tilstanden hos pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven under behandling
med bisfosfonater. Selv om årsakssammenheng ikke er vist, bør tannkirurgiske inngrep unngås da tilhelingen etter inngrepet kan forlenges.
Hos pasienter der tannbehandling er nødvendig foreligger det ingen data som antyder at seponering av bisfosfonatet reduserer risikoen for
osteonekrose i kjeven. Hver pasient bør håndteres ut fra en individuell nytte-/risikoevaluering på grunnlag av den kliniske vurderingen til behandlende lege. Det er i sjeldne tilfeller rapportert om alvorlige, og i enkelte tilfeller funksjonsnedsettende smerter i ben, ledd og/eller muskulatur
hos pasienter som bruker bisfosfonater.
Interaksjoner: Forsiktighet bør utvises når bisfosfonater gis sammen med aminoglykosider, da legemidlene kan ha additiv effekt som resulterer
i et lavere serumkalsiumnivå i lengre perioder enn nødvendig. Forsiktighet bør også utvises ved bruk sammen med andre potensielt nefrotoksiske legemidler. Hos pasienter med multiple myelomer kan risikoen for svekket nyrefunksjon øke når intravenøse bisfosfonater brukes i
kombinasjon med talidomid.
Graviditet/Amming: Skal ikke brukes under graviditet og amming. Se Kontraindikasjoner.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Øvrige: Hypofosfatemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Kvalme, oppkast,
anoreksi. Muskel-skjelettsystemet: Bensmerte, myalgi, artralgi, generell smerte. Nevrologiske: Hodepine. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon.
Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Feber, inuensalignende syndrom (inkl. tretthet, frysninger, sykdomsfølelse og rødme), økt kreatinin og urinsyre
i blod, hypokalsemi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukopeni. Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse, abdominale smerter, dyspepsi, stomatitt, munntørrhet. Hjerte/kar: Hypertensjon, hypotensjon. Hud: Kløe, utslett (inkl. erytematøst og makuløst
utslett), økt svetting. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Muskelkramper. Nevrologiske: Svimmelhet, parestesi, smaksforstyrrelser, hypoestesi, hyperestesi, tremor. Nyre/urinveier: Akutt nyresvikt, hematuri, proteinuri.
Psykiske: Angst, søvnforstyrrelser. Øye: Tåkesyn. Øvrige: Brystsmerter, hypomagnesemi, hypokalemi, asteni, perifert ødem, reaksjoner på
injeksjonsstedet (inkl. smerte, irritasjon, hevelse, indurasjon), vektøkning. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Hjerte/kar:
Bradykardi. Immunsystemet: Angionevrotisk ødem. Psykiske: Forvirring. Øvrige: Hyperkalemi, hypernatremi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent:
Øye: Uveitt, episkleritt. Det er rapportert tilfeller av osteonekrose, primært i kjeven (se Forsiktighetsregler). Mange av disse pasientene viste tegn
til lokal infeksjon, inkl. osteomyelitt. Kreftdiagnose, annen behandling (f.eks. kjemoterapi, strålebehandling, kortikosteroider), andre alvorlige
sykdomstilstander (f.eks. anemi, koagulopati, infeksjon, underliggende sykdom i munnhulen) er dokumenterte risikofaktorer for utvikling av
osteonekrose i kjeven. I svært sjeldne tilfeller er det rapportert hypotensjon som har ført til synkope eller sirkulatorisk kollaps, hovedsakelig
hos pasienter med underliggende risikofaktorer, atrieimmer, somnolens, bronkokonstriksjon, anafylaktisk reaksjon/sjokk, urticaria, skleritt og
inammasjon i orbita.
Overdosering/Forgiftning: Pasienter som har fått høyere doser enn anbefalt, bør overvåkes nøye fordi nedsatt nyrefunksjon (inkl. nyresvikt)
og unormaliteter i serumelektrolytter (inkl. kalsium, fosfat og magnesium) er observert. Hvis hypokalsemi oppstår, bør infusjon av kalsiumglukonat gis når det er klinisk indisert. Se Giftinformasjonens anbefalinger M05B A08.
sikk virkning på ben. Inhibitor av osteoklastisk benresorpsjon. Virkningsmekanisme: Ukjent.
Egenskaper: Klassisering: Bisfosfonat med spesi
sisk eliminasjon med halveringstider på 0,24 timer og 1,87 timer, etterfulgt av en eliminasjonsProteinbinding: Ca. 56%. Halveringstid: Rask bifasisk
ngen akkumulering av zoledronsyre i plasma etter multiple doser gitt hver 28. dag. Utskillelse:
fase med en terminal halveringstid på 146 timer. Ingen
er/time uavhengig av dose.
Via nyrene. Total clearance fra kroppen er ca. 5 liter/time
,10
Pakninger og priser: 5 ml (plasthettegl.) kr 2556,10
Sist endret: 19.03.2010 (SPC 25.01.2010)
Referanser
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the
clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-16.
2. Quirke P, Dixon MF, Durdey P et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due
to inadequate surgical resection. Histopathological Study of Lateral Tumour Spread
and Surgical Excision. Lancet 1986; 2 (8514): 996-99.
3. Wibe A, Møller B, Norstein J, et al. on behalf of The Norwegian Rectal Cancer
Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer implementation of total mesorectal excision (TME) as routine treatment in Norway.
A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-66.
m“Œ™ŒGŽ–‹ŒG‹ˆŽŒ™
ˆŽŒ™
3
4. Bjerkeset T, Edna T-H. Rectal cancer: the influence of type of operation on local
recurrence and survival. Eur J Surg 1996; 162: 643-48.
5.http://www.helsedirektoratet.no/kreft/publikasjoner/
1. Aapro M et al. The Oncologist 2010;15: 1-12
2. Zometa SPC. www.legemiddelverket.no
3. Rosen LS et al. Cancer. 2004;100 (1): 36-43
96 Kirurgen nr. 2, 2011
Novartis Norge
e AS - Postboks 4284 Nydalen - 0401 Oslo
0 00 - Fax: 23 05 20 01 - www
novartis no
Tlf: 23 05 20
www.novartis.no
NO: 1105006257
TEMA
GGv•š‹ˆŽUG
kŒ›GŽë™G™ˆ”–Œ™UG[WWG• ŒGš’™››G”–›G“‘Œš› ™’ŒG
G–ŽG”–›š›ˆ•‹š’™ˆ›UGnë™G’’ŒGšëG–™›SG’ˆ•š’‘ŒUG
GGGtŒ•G‘Œ•›UGt뛛ŒG‹Œ›Gˆ™ŒU
z”Œ™›Œ™G–ŽGˆ“–™“ŽŒG’–”—“’ˆš‘–•Œ™QGGš’‘Œ“Œ››Œ›G
Œ™GŒ•G›™œššŒ“G–™G—ˆšŒ•›Œ™G”Œ‹Gš’‘Œ“Œ››”Œ›ˆš›ˆšŒ™UG
–”Œ›ˆG™Œ‹œšŒ™Œ™Gš”Œ™›ŒG–ŽG’–”—“’ˆš‘–•Œ™G
••Œ•–™G͍GŒš›G›œ”–™› —Œ™GXSY
GGGGGGGGGGGm“Œ™ŒGŽ–‹ŒG‹ˆŽŒ™
3
QGwˆ›–“–Žš’ŒG™ˆ’›œ™Œ™SG’™œ™ŽGG‰Œ•SG›œ”–™•‹œšŒ™›G —Œ™’ˆ“šŒ”SG™ ŽŽ”ˆ™Žš’–”—™Œš‘–•G–ŽGš›™ë“Œ‰Œˆ•‹“•ŽUG
Kirurgen nr. 2, 2011 97
Cytoreduktiv kirurgi (CRS) og
intraoperativ cellegift (HIPEC) ved
carcinomatose er økende i Norge
TEMA
Stein G. Larsen og
Anthony B. Mariathasan
[email protected]
Seksjon for kirurgisk onkologi
OUS-Radiumhospitalet
Behandlingen av peritoneal carcinomatose har endret seg fra palliasjon
til en aggressiv, aktiv kirurgisk håndtering. Behandlingen gis i Norge
på Radiumhospitalet som ny landsfunksjon (L-OUS-22). Virksomheten
ble startet med modellsykdommen
pseudomyxoma peritonei i 1994 og
har fortsatt med carcinomatose fra
colorectal cancer og abdominalt
mesoteliom de siste årene. I 2010
ble 60 pasienter operativt vurdert,
og komplett prosedyre i form av
maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS)
og varm cellegift i buken (HIPEC) ble
utført hos 36. Femårs overlevelse ved
operabel carcinomatose er 30-50 %.
Resultatene er best for primær
carcinomatose, ikke etter svikt av
kjemoterapi. Systematisk ”second
look” hos yngre kan være indisert
etter behandling for Carcinomatose
uten HIPEC, ved ovarial metastaser
og ved tumorperforasjon under et
ellers radikalt inngrep.
Bilde 1. Buk med uttalt pseudomyxoma peritonei. Bilde 2. Primærlesjon av pseudomyxom (DPAM).
Carcinomatose
Hyppighet
Peritoneal carcinomatose er en gruppe
av stadium IV colorektal kreft og
forekommer synkront hos ca. 10 %
av primær pasientene. Ved recidiv
av sykdom utvikler omtrent 25%
carcinomatose (1). Opptil halvparten av
pasientene er uten samtidige systemiske
metastaser (2). Sannsynligvis bør
3 % av pasienter med colorectal
cancer vurderes for behandlingen
(ca. 100/ år i Norge). Volumet er
økende og pasientene kommer fra alle
helseregioner.
98 Kirurgen nr. 2, 2011
Regioner og score til bruk ved utregning av Peritoneal Carcinomatosis Index.
Klassifikasjon av utbredelse/
peritoneal cancer index (PCI)
Peritoneal carcinomatose kan
variere fra nærmest mikroskopiske
forandringer til store mengder mucinøst,
interperitonealt tumorvev. Det er viktig
å ha et godt klassifiseringssystem.
Etter Sugarbaker inndeles buken i 9
regioner og tynntarmen i 4 4 regioner.
I hvert av de 13 områdene anføres
lesjonsstørrelser i en tallskala fra
0 til 3. Det regnes ut en Peritoneal
Carcinomatosis Index (PCI) som er
summen av lesjonsstørrelsene fra alle
områder (0-39).
Klassifikasjon av kirurgisk resultat/
grad av cytoreduksjon
Det finnes flere klassifiseringssystemer.
Noen angir full kirurgisk radikalitet (R0)
som er ensbetydende med at alt synlig
tumorvev er fjernet. En annen mye brukt
inndeling angir kirurgisk cytoreduksjon
som CC-0 dersom det ikke er noe tilbake,
CC-1 dersom største gjenværende
tumor er mindre enn 2,5 mm, CC-2 opp
til 2,5 cm og CC-3 større gjenværende
lesjon. Bakgrunnen for inndelingen er at
kjemoterapi skal kunne diffundere 2-3
mm inn i vevet.
Dokumentasjon av behandlingen
Median overlevelse ubehandlet ved
carcinomatose er ca 6 måneder. Ved
moderne systemisk kjemterapi kan en
flytte denne grensen til ca 2 år. Et fransk
senter sammenliknet CRS-HIPEC med
systemisk kjemoterapi/ og evt. palliativ
kirurgi med Oxaliplatin i en retrospektiv
studie og fant en median overlevelse
på 23.9 mnd i standard gruppen og 62.7
mnd i CRS-HIPEC gruppen etter (CC-0).
De tilsvarende 5-års overlevelsestall var
13 % og 51 % (3).
I en randomisert studie fra 2003 mellom
peritonektomi med HIPEC og onkologisk
behandling var median overlevelse
etter peritonektomi cirka 22 mnd. og
ved onkologisk behandling 12 mnd (4).
Tre faktorer er funnet å være viktige for
overlevelse: tumor differensiering, PCI
og grad av cytoreduksjon (5;6). Antall
organreseksjoner er ikke funnet å bety
noe for overlevelse (7).
Maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS)
• Ved påvisning av carcinomatose
under primæroperasjon av tykk- og
endetarmskreft på eget sykehus
anbefales at primærtumor fjernes, men
at det gjøres minst mulig utløsning av
Bilde 3. Carcinomatoseknuter på lever.
carcinomatøse forandringer.
• Resultatene er best om pasienten
henvises når carcinomatose påvises,
og ikke etter at kjemoterapi har sviktet.
• Systematisk ”second-look” hos yngre
kan være indisert 6-12 mnd. etter
kirurgi for carcinomatose uten HIPEC,
ved ovarial metastasering og ved
tumorperforasjon. Ofte gis 6 mnd.
systemisk kjemoterapi etterfulgt av
observasjon før CRS-HIPEC.
Prinsippet ved den kirurgiske behandlingen er å fjerne all peritoneum
parietale med synlig tumor. På tarmen
kan små tumorfoci brennes vekk med
diatermi. Ved større affeksjon må
tarmsegmentet fjernes. En opererer
i region for region i buken og fjerner
alt synlig tumorvev. Normal peritoneum røres ikke. En starter gjerne
med omentectomi. Deretter gjøres
ofte endelig kirurgi i bekkenet med
peritonectomi og reseksjon av rectum
og genitalia interna ved behov. Reseksjon av peritoneum i flanker og behov
for colonkirurgi vurderes. Deretter
vurderes reseksjon av peritoneum på
diafragmakupler, galleblære og milt.
Totalt inngrep tar ofte 6-8 timer før
etterfølgende HIPEC. Reoperasjoner
på grunn av infeksjoner, tarmslyng
eller lekkasje kan bli nødvendig.
Etterfølgende hyperterm
intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC)
Dersom en oppnår maksimal
cytoreduksjon (CC 0-1) gis det hyperterm
intraoperativ intraperitoneal cytostatikabehandling (HIPEC) enten som direkte
fortsettelse av operasjonen eller kort
tid seinere. Ved Radiumhospitalet
brukes en semilukket teknikk i et lukket
kammer med tilgang til åpen buk
gjennom en laparoskopisk geleport. Det
brukes en perfusjonskrets koplet til en
perfusjonsmaskin, sentrifugal pumpe,
flowmeter og en varmeveksler med
temperatur-regulator.
Ved å administrere cytostatika
intraperitonealt kan konsentrasjonen
i skyllevæsken økes i forhold til om
det ble gitt intravenøst. For å forsterke
effekten av cytostatika varmes denne
opp slik at væsken i bukhulen holder
41-42 °C. Ved Radiumhospitalet brukes
Mitomycin C vanligvis ved perfusjonen.
Det doseres etter kroppsoverflate,
35 mg/m2, maks 70 mg. 50 % av
dosen settes i perfusjonskretsen når
temperaturen intraabdominalt passerer
40 °C, deretter 25 % etter 30 minutter
og resterende 25 % etter 60 minutter.
Perfusjonen stoppes etter 90 minutter.
Vanlig flow er 3-4 l/ minutt. Prosedyren
øker operasjonstiden med vel 3 timer.
TEMA
Spredningsmønster
Fordelingen av frie kreftceller i
abdominalkaviteten er dels utsatt
for tyngdekraften og dels følger de
strømningene i peritonealvæsken:
• Tyngdekraften gir ansamling av celler
i bekkenet med vekst på peritoneum
i overgangsfolden på rektum/uterus/
ovarier/blære.
• Væskestrømmen resorberes særlig på
diafragma, på det store og lille oment
og paracolisk. Celler under diafragma
fester seg også lett på lever, galleblære
og milt. Tumorvev på det lille oment
gir ofte overvekst på ventrikkelens
antrum.
Eksklusjonskriterier
• sentrale glandelmetastaser etter
utredning ved bruk av CT, MR, evt. PET
eller laparoskopi
• ikke-resektable organmetastaser
• generell carcinomatose på større
avsnitt av tynntarmen
• Peritoneal Cancer Index (PCI) (8) bør
ikke være over 20-25
• alder over 75 år (individuell vurdering)
• betydelig komorbiditet
• tumorprogresjon på pågående
kjemoterapi
• behandlingen forutsetter at hele bukhulen lar seg visualisere peroperativt
• signettring-celledifferensiering er
forbundet med dårlig prognose
Pseudomyxoma peritonei
Pseudomyxoma peritonei (PMP) er en
malign tilstand i appendix vermiformis
karakterisert av mucinøs ascites og
peritoneale mucinøse implantater. Den
forekommer hos ca. 10 pasienter årlig
i Norge. Tilstanden diagnostiseres
dels ved kirurgiske avdelinger og dels
ved gynekologiske avdelinger under
Bilde 4. Forfatterne under HIPEC.
Kirurgen nr. 2, 2011 99
TEMA
Bilde 5. Perfusjonist Thore Pedersen
under HIPEC.
Bilde 6. Uttalte tumormasser i oment (PMCA).
bilde av ovarialtumor. Sykdommens
naturlige forløp er langsom progresjon til død pga. følgetilstander av
høyt abdominaltrykk. Tradisjonelt har
tilstanden blitt behandlet med repeterte
intervall-”debulkinger” for palliasjon,
med økende risiko for komplikasjoner
ved hvert påfølgende inngrep og med
begrenset mulighet for langtidsoverlevelse og uten helbredelse (9). Sykdommen deles histologisk inn i disseminert
peritoneal adenomucinose (DPAM)
og peritoneal mucinøs karsinomatose
(PMCA). I et institusjonsmateriale fra
Radiumhospitalet er 10-årsoverlevelsen
ved DPAM 85 % og ved PMCA 46 %. Det
finnes også en intermediær form (10).
mot 37 i 2009, en økning på 62 %. Man
har blitt bedre til å diagnostisere og
selektere pasienter til behandlingen
slik at andelen der CRS og HIPEC ikke
kan utføres er gått ned. Antall HIPEC
prosedyrer har derfor økt fra 27 til
36 i fjor, en økning på 30 %. Totalt er
97 pasienter fra hele landet vurdert
for behandlingen, 65 akseptert (noen
kommer til behandling på nyåret 2011)
og 22 pasienter avslått pga. for stor
tumor byrde eller fjernspredning, resten
utsatt i påvente av kjemoterapi.
Det kliniske bildet ved pseudomyxoma
peritonei er vanligvis økende abdominalomfang og påvisning av slim i buken,
”jelly belly”. Men sykehistorie som
akutt blindtarmbetennelse eller
slim som tilfeldig funn er alternative
presentasjonsformer. Fordelingen av
slim i buken er karakteristisk. Som regel
sees slim og fastsittende tumor:
23 pasienter hadde i utgangspunktet
spredning fra colorektal cancer, 12
hadde pseudomyxom, 1 granulosacelle
tumor og 2 abdominalt mesoteliom.
36 pasienter behandlet i 2010 hadde
en gjennomsnittlig operasjonstid på
8 timer, median 7 timer, spredning
4 timer – 16 timer. Liggetiden på
Radiumhospitalet har vært median 9
Bilde 7. Preoperativt coronalt CT-bilde hos pasient
med pseudomoxama peritonei
dager, gjennomsnittlig 16 dager og
spredning fra 5 dager – 76 dager.
Cellegiften har vært gitt i 90 minutter
med median temperatur i bukhulen på
41,3 °C med spredning 40,4 °C – 41,7
°C. 34 pasienter har fått cellegiften
Mitomycin C (51 mg – 70 mg, median 64
mg) og 2 fikk kombinasjon av Cisplatin
og Doxorubicin 
Fig 1. Antall behandlede ved landsfunksjonen, Radiumhospitalet, OUS i 2010
40
• i det store oment
• under høyre diafragmakuppel
• paracolisk på begge sider
• rundt lever og galleblære
• i bekkenhulen
• ved særlig utbredt sykdom sees
det også tumor under venstre
diafragmakuppel, i bursa omentalis og
på tynntarm
Resultatene er best dersom peritoneum
som barriere for videre spredning ikke er
brutt når pasienten kommer til endelig
behandling. Sjansen for residiv er
betydelig større dersom pasienten har
blitt behandlet i flere omganger.
Økende virksomhet
Det er totalt operert 60 pasienter i 2010
100 Kirurgen nr. 2, 2011
35
30
25
CRS-HIPEC
Radikal kirurgi (CRS)
Palliativ kirurgi
Expl. Lap
20
15
10
5
5
Helse Nord
Helse Midt
Helse Vest
Helse Sør-Øst
Fig 2. Antall vurderinger av behandling ved
landsfunksjonen, Radiumhospitalet, OUS i 20101
Referanser
1) Verwaal VJ, van RS, Witkamp A et al. Long-term
survival of peritoneal carcinomatosis of colorectal
origin. Ann Surg Oncol 2005; 12: 65-71.
80
2) Jayne DG, Fook S, Loi C et al. Peritoneal
carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg
2002;89 :1545-50.
70
3)Elias D, Lefevre JH, Chevalier J et al. Complete
cytoreductive surgery plus intraperitoneal
chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal
carcinomatosis of colorectal origin. J Clin Oncol 2009;
27: 681-5.
60
50
40
Avslag
Utsatt
Akseptert
30
Totalt
6)Yan TD, Morris DL. Cytoreductive surgery and
perioperative intraperitoneal chemotherapy for
isolated colorectal peritoneal carcinomatosis:
experimental therapy or standard of care? Ann Surg
2008; 248: 829-35.
10
7)Franko J, Gusani NJ, Holtzman MP et al. Multivisceral
resection does not affect morbidity and survival
after cytoreductive surgery and chemoperfusion for
carcinomatosis from colorectal cancer. Ann Surg Oncol
2008; 15: 3065-72.
0
Helse Nord
1
5)Elias D, Lefevre JH, Chevalier J et al. Complete
cytoreductive surgery plus intraperitoneal
chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal
carcinomatosis of colorectal origin. J Clin Oncol 2009;
27: 681-85.
Helse Midt
Helse Vest
Helse Sør-Øst
TEMA
20
4) Verwaal VJ, Bruin S, Boot H et al. 8-year followup of randomized trial: cytoreduction and
hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus
systemic chemotherapy in patients with peritoneal
carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol
2008;15: 2426-32.
8)Sugarbaker PH. Carcinomatosis - is cure an option? J
Clin Oncol 2003; 21: 762-4.
Antall avslag 1/1-2010 – 30/4-2010 er ikke kjent.
9)Moran B, Baratti D, Yan TD et al. Consensus statement
on the loco-regional treatment of appendiceal
mucinous neoplasms with peritoneal dissemination
(pseudomyxoma peritonei). J Surg Oncol 2008; 98:
277-82.
10)Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ et al. Disseminated
peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous
carcinomatosis. A clinicopathologic analysis of 109
cases with emphasis on distinguishing pathologic
features, site of origin, prognosis, and relationship to
"pseudomyxoma peritonei". Am J Surg Pathol 1995; 19:
1390-408.
360° heling ... Hva betyr det for deg?
V.A.C.® Therapy
• er dobbelt så rask1
• reduserer behandlingskostnader2 med 1/3
V.A.C.®
GranuFoam™
Kundeservice
Flest
evidensbaserte
resultater*
Klinisk
ekspertise
Innovativt
behandlings
system
Produktundervisning
Avtal et møte med din KCI-representant og hør mer om hvordan du kan oppnå 360° heling.
Kontakt KCI på tlf. 66 84 51 00, faks. 66 84 50 99
Kirurgen nr. 2, 2011 101
*Referanser: 1. Vuerstaek et al Journal of Vascular Surgery 2006 2. Apelqvist et al The American Journal of Surgery 2008. KCI, data på fil. ©2010. Those KCI trademarks designated with the “®” symbol are registered and those designated with
“TM” are considered to be proprietary trademarks or are pending trademark applications in at least one country where this product/work is commercialized. Most KCI products referred to herein are subject to patents or patent applications.
Norsk thoraxkirurgisk
forenings vårmøte 29. april
fa g med i s i nske f o ren i n g er
Thomas Geisner, Peder M. Kvitting og
Bjarte Hjelmeland
[email protected]
Thoraxkirurgisk avdeling,
Haukeland Universitetssykehus
Spesialistutdannelsen
Den 29. april ble det arrangert vårmøte
i Norsk thoraxkirurgisk forening (NTKF)
i Oslo. Første del av møtet fant sted på
Rikshospitalet, der generalsekretæren
i European Association for CardioThoracic Surgeons (EACTS), professor
A. Pieter Kappetein fra Rotterdam og
professor Paul Sergeant fra Brussel var
invitert til å presentere og diskutere
ideer innen utdannelsen av nye
thoraxkirurger.
Møtelederne professor Odd Geiran,
Oslo, og professor Rune Haaverstad,
Bergen, la begge vekt på at vi må
sørge for å ha en bevisst strategi for
spesialistutdannelsen, både fordi et
generasjonsskifte er nært forestående,
men også fordi nye teknikker med
glidende overgang til andre spesialiteter
implementeres raskt i den kliniske
hverdag. Dette krever en dynamisk
holdning til gjennomføring av
opplæring.
A. Pieter Kappetein, Generalsekretær i
EACTS, Erasmus Thoraxcenter,
Rotterdam, beskrev den historiske måten
å drive opplæring på: ”see one, do one,
teach one.” Metoden kunne fungere i
en tid med mange rutineoperasjoner,
mange muligheter for opplæring
i løpet av en arbeidsdag, og i et
arbeidsklima der effektivitet var mindre
viktig, der man fikk ”hands on” tidlig i
opplæringen. Nå må vi forholde oss til
”The European Working Time Directive”,
færre rutineoperasjoner, mini-invasive
teknikker og større krav til effektivitet.
Kompetanse fra et tidlig stadium blir
mer og mer viktig, men det har ikke
vært tradisjon for å kreve testing av
kompetansen. Opplæringen ble tidligere
mer målt i tid, og kompetanse ble antatt
etter et visst antall år i opplæring under
supervisjon. Det forventes i dag at en
moderne leder innen thoraxkirurgi leder
102 Kirurgen nr. 2, 2011
ved eksempel, ikke bare ved autoritet.
Man er i dag i større grad del av et team.
Undersøkelser har vist at i større grad
enn piloter, mener thoraxkirurger at de
ikke påvirkes av personlige problemer,
at de opererer like bra i nødssituasjoner,
og at de ikke påvirkes av lang arbeidstid
eller lite søvn. Undersøkelsene viste
videre at det gjøres mer feil under slike
forhold. Den farligste kirurgen er den som
ikke er kompetent og ikke vet det selv.
Hvordan ser fremtiden ut? Lette kasus
vil bli behandlet av intervensjonskardiologer og -radiologer; det vil være få eller
ingen rutineoperasjoner som egner seg
til opplæring. Strukturert opplæring blir
stadig viktigere, etter hvert som det blir
økt fokus på ansvar, økt informasjonsbehov, samt krav om bedre effektivitet.
I Nederland er de blitt enige om
følgende modell for opplæringen:
År 1:
Hjerte- og lungekirurgi
År 2:Generell kirurgi
År 3:
Kardiologi (Katlab), Barnekardiologi, Lungemedisin
År 4-6: Hjerte- og lungekirurgi
Arnt Fiane, Rikshospitalet la vekt på at
siden Oslo Universitetssykehus (OUS) vil
utføre 40 % av landets hjerteoperasjoner
og 45 % av lungeoperasjonene, er
det nødvendig med nye tanker om
utdanningen. Han sammenliknet
utdanningen med forskjellig prinsipper
for bilbygging:
Ferrari bruker en modell hvor en enkelt
arbeider følger hele produksjonen av
bilen og er personlig ansvarlig for at
sluttresultatet skal bli bra.
Toyota baserer seg på lagarbeid, der
hver enkelt arbeider er ansvarlig for en
enkelt oppgave, mens hele laget eller
konsernet er ansvarlig for sluttresultatet.
I helsevesenet ser vi mer og mer Toyotatenkning, spesielt mht. krav om å kunne
mestre lagarbeid, og mht. holdninger i
administrasjonen.
Fiane viste også til forskning som
viser at simulering vil forkorte
opplæringstiden, og det foreligger et
ønske om ustrakt bruk av simulatorer
i opplæringen. Han mente også
at sjekklister, det å øve mentalt
på operasjonen på forhånd, samt
”debriefing” etter operasjonen, må
implementeres i større grad.
Asbjørn Karevold, RiT, leder for
Spesialitetskomitéen i thoraxkirurgi
gjennomgikk de norske reglene slik
de er nå. Han stilte spørsmål ved
om det ikke bør innlemmes krav til
tjeneste i transplantasjons-kirurgi og
barnehjertekirurgi i form av hospitering
ved OUS-Rikshospitalet, samt tjeneste
på kat.lab og i thoraxanestesi. Han
diskuterte også argumenter for og i mot
kravene til generell kirurgi.
Paul Seargeant, Loewen, presenterte en
ny modell for opplæring og sertifisering
av thoraxkirurger. Han var opptatt av
at utdannelsen må kunne forandres
raskt for å kunne tilpasses endringer
i fagets prosedyrer og metoder. Han
argumenterte sterkt for at kravene
må bli basert på kompetanse og ikke
tid. I regi av EACTS, jobber han med
å realisere en modell for utdannelse,
bestående av to hoveddeler:
The Cardiothoracic Surgical Brain
er basert på en 220 sider lang målbeskrivelse fra Storbritannia. Modellen
inneholder ”kirurgisk hjernekart” med
både mål og innhold fra Wikipedia,
EACTS og industrien, og vil inneholde
en opplærings-modul.
The Cardiothoracic Surgical Hand
tar for seg hvordan ferdighetene kan
drilles med simulatorer og inneholder
moduler både for formativ og summativ
vurdering, dvs. vurdering underveis og
test ved utdannelsens slutt.
Han presiserte at det er viktig at det
settes av tid til trening med simulatorer,
også for erfarne kirurger, og viste til
”The PAR Matrix” (J Cardiothorac Surg
2009;36:511-5) som en metode for trening.
Til slutt slo han et slag for å dele opp
inngrep i prosedyrer som kan trenes
med enkle simulatorer (”Low Fidelity
simulators”). Han ga eksempler på
forskjellige nivåer av simulering/trening:
fa g med i s i nske f o ren i n g er
Fra venstre: Professor Paul Sergeant, Loewen, Professor Rüdiger Lange, München,
Professor A. Pieter Kappetein, Rotterdam
humant levende, humant kadaver,
levende dyr, dyrekadaver, anorganisk
- middels avansert, anorganisk - lite
avansert.
Sergeant har fått i stand en simulatorkonkurranse, der den beste low-fidelity
lav-kost simulatoren som samtidig er
lett transportabel, vil bli belønnet med
en pris på 3000 Euro. Søknadsfristen er
1. september (les mer på www.eacts.
org/content/residents)
Inngrep må deles opp i enkeltprosedyrer
som kan trenes med simulator.
En rekke spørsmål ble diskutert i
etterkant av innleggene:
• Hva vet vi i dag om kravene til
framtidens thoraxkirurg?
• Hvor lang bør utdanningen være og
hvor lang bør den aktiv tidsperioden
være for at en kirurg skal kunne jobbe
selvstendig?
• Innhold og balanse i utdanningen:
krav til generell kirurgi, kardiologi,
thoraxanestesi?
• Bør det vi fortsatt ha formelle
operasjonslister?
• Bør man ha et skriftlig program,
sjekklister, læremodeller?
• Hvilke krav skal stilles til ferdigheter
innen intervensjon i kardiologi og
radiologi?
• Hvilke konsekvenser får det europeiske
arbeidstidsdirektivet?
• Bør både nasjonale og internasjonale
kurs samordnes og inneholde
simulatorer og fordypning?
• Hvilken rolle skal EACTS eller
UEMS spille?
Hjertekirurgi hos pasienter
over 80 år
A. P. Kappetein, Generalsekretær
i EACTS, Erasmus Thoraxcenter,
Rotterdam, presenterte et materiale på
179 pasienter på 80 år eller eldre med
alvorlig aortastenose (AS) i Rotterdamområdet. Av disse ble 101 ikke operert.
De ble ikke henvist til hjertekirurgi, fordi
de var ansett å ikke være operable av
behandlende lege, eller pasientene selv
trodde symptomene skyldtes normal
alderssvekkelse.
Etter ett år er 50 % av pasientene i NYHA
klasse 1 eller 2. Når det gjelder AVR vs.
TAVI, er det omtrent samme mortalitet
etter 1 år . Hjerneslag tilkommer hos
4,3 % vs. 8,3 %, jfr. Partner-studien.
(Obs! Svært lite antall pasienter: 8 vs. 3
pasienter).
TAVI med transfemoral (TF) tilgang har
lavere mortalitet enn transapikal (TA)
tilgang, hvilket skyldes at TA velges
fremfor TF hos pasienter som er karsyke,
og dermed har høyere mortalitetsrisiko.
SURTAVI er en kommende studie der
all-comers vurderes av et Heart Team,
bestående av både kirurg og invasiv
kardiolog.
Jan Hovdenes, Thoraxanestesiolog,
Rikshospitalet, presenterte resultater fra
Rikshospitalets database. Befolkningen
over 80 år er økende, og 2 av 3 av disse
er kvinner. En 82 år gammel kvinne
forventes å leve 8 år, mens en 82 år
gammel mann forventes å leve 6 år.
Tilsvarende tall for 90-åringer er 4 og 3,5
år, for hhv. kvinner og menn
Fra 1989 til 2009 er antall prosedyrer
per operasjon økt fra 1,3 til 1,78. Tid på
hjerte-/lungemaskin økte tilsvarende.
Redo og ØH-operasjoner, DHCA og
A-disseksjon hadde høy tidlig mortalitet.
AVR alene hadde mortalitet på 4% (19892001: 9,5 %, 2002-2009: 4 %). Pasienter
med kreatinstigning på over 50 %,
hadde signifikant høyere mortalitet.
Overlevelse postoperativt var på 4,6 år
for menn og 6,8 år for kvinner. 5-årsoverlevelse var 47,7 % for menn og 64 %
for kvinner.
Oppsummering av TAVI i Norge
• De fire sentrene som gjennomfører
TAVI i Norge la fram sine tall.
• Ved UNN har man utført 71 prosedyrer.
Av disse er 38 transapikale (TA) Sapien,
Kirurgen nr. 2, 2011
103
104
fa g med i s i nske f o ren i n g er
25 transfemorale (TF) Sapien og 8
CoreValve.
• Ved St. Olavs Hospital har de satt inn
15 Sapien (TA) siden høsten 2009
• Haukeland startet opp med TAVI i
mars 2010, og siden er det satt inn
35 CoreValve.
• Ved Rikshospitalet er det gjort til
sammen 38 TAVI, 23 TA og 15 TF.
Ettermiddagsmøtet ble holdt på
SAS Raddisson Hotel Plaza
Prof A. P. Kappetein (Erasmus
Thoraxcenter, Rotterdam) presenterte
resultater fra SYNTAX-studien, en
randomisert studie (n=1800) som
sammenligner resultatene mellom
PCI med DES (Drug-Eluting Stent)
og kirurgi (CABG). Inklusjonskriterier
var pasienter med 3-kar sykdom og/
eller venstre hovedstamme-sykdom
(LM). Pasientene ble gradert med en
Syntax-score, som i enkle trekk er en
score som forteller hvor kompleks
koronarsykdom pasienten har. Disse
ble delt i 3 grupper: Mild (Syntax-score
0-22), moderat (Syntax-score 23-32) og
alvorlig (Syntax-score >33). Endepunkter
var død, MI, cerebralt insult, og
behov for ny revaskularisering. 3 årsresultater viser at pas med 3-kar sykdom
kommer bedre ut med CABG enn PCI,
med økende forskjell jo mer alvorlig/
kompleks koronarsykdom pas har. I
gruppen med alvorlig koronarsykdom
(Syntax-score >33) kommer CABGpasientene ut med klart bedre resultat
for alle endepunkt, med bl.a. en halvert
risiko for død etter 3 år sammenlignet
med PCI-gruppen. Gruppen som hadde
venstre hovedstamme-sykdom kommer
også vesentlig bedre ut med CABG for
gruppen med alvorlig koronarsykdom,
men her er PCI et like godt alternativ for
pas med mild og moderat sykdom.
Syntax-studien var i utgangspunktet
ikke designet for subanalyse av pas med
LM-sykdom. Pga. dette, samt at det i
mellomtiden har vært en videreutvikling
av utstyr og teknikk for både DES,
CABG og medisinsk tilleggsbehandling,
har man gått i gang med en ny studie
(EXCEL-studien, n=2500) hvor man
sammenligner DES og CABG hos pas
med LM-sykdom og Syntax-score
<33. Denne ble startet i 2010, og det
foreligger enda ingen resultater her.
Dr A. Linder (Klinikum BremenOst, Bremen) er en av Europas mest
erfarne kirurger i kirurgi på trachea
og bronkier. Han holdt et interessant
foredrag om avansert trachealkirurgi.
Han gikk gjennom indikasjoner,
utredning og behandling av skader,
medfødte misdannelser, tumores og
følgetilstander etter lungekirurgi.
Prof R. Lange (Deutsches Herzzentrum
München) holdt til slutt et svært
inspirerende foredrag om mini-invasiv
mitralkirurgi. Mitralinsuffisiens på
bakgrunn av degenerativ sykdom er
den vanligste mitral-lidelsen i Norge, og
disse er godt egnet for klaffebevarende
plastikker. 65-70% av mitralkirurgien
i Norge i dag er klaffebevarende. Ved
mini-invasiv teknikk gjøres inngrepet
via en liten høyresidig thoracotomi,
evt. flere mindre portaler. Selve
klaffeplastikken gjøres kameraveiledet
vha. thoracoskopiske instrumenter.
Fordeler med mini-invasiv teknikk
(foruten det kosmetiske) er bl.a. mindre
risiko for infeksjon, mindre blodtap og
raskere rehabilitering. Ved mini-invasiv
teknikk gjøres det en fullgod reparasjon
av klaffen, og må ikke forveksles med
percutane teknikker som har en mye
mer begrenset indikasjon med dårligere
langtidsdokumentasjon 
A TARGINIQ «mundipharma»
Analgetikum ved sterke smerter.
∆
DEPOTTABLETTER 5 mg/2,5 mg, 10 mg/5 mg,
20 mg/10 mg og 40 mg/20 mg: Hver tablett inneh.: Oksykodonhydroklorid
tilsv. oksykodon 4,5 mg, resp. 9 mg, 18 mg og 36 mg, naloksonhydrokloriddihydrat tilsv. nalokson 2,25 mg, resp. 4,5 mg, 9 mg og 18 mg, laktosemonohydrat 71,8 mg, resp. 64,3 mg, 54,5 mg og 109 mg, hjelpestoffer. Fargestoff:
5 mg/2,5 mg: Briljantblått FCF (E 133), titandioksid (E 171). 10 mg/5 mg:
Titandioksid (E 171). 20 mg/10 mg og 40 mg/20 mg: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).
Indikasjoner: Sterke smerter som kun kan behandles tilfredsstillende med
opioide analgetika. Opioidantagonisten nalokson er tilsatt for å forhindre
opioidindusert obstipasjon ved å blokkere oksykodons virkning på opioidreseptorer lokalt i tarmen.
Dosering: Tilpasses smerteintensitet og pasientens følsomhet. Voksne: Den
analgetiske effekten er ekvivalent med depotformuleringer av oksykodon.
Vanlig startdose ved første gangs bruk av opioider er 10 mg/5 mg hver 12.
time. Pasienter som allerede får opioider kan starte med en høyere dose,
avhengig av tidligere erfaring med opioider. 5 mg/2,5 mg er tiltenkt dosetitrering ved oppstart av opioidbehandling og individuell dosejustering. Maks.
døgndose er 80 mg/40 mg oksykodonhydroklorid/naloksonhydroklorid. Ved
behov for høyere doser bør det i tillegg gis oksykodondepot til samme tidspunkter. Maks. døgndose er 400 mg oksykodondepot. Naloksons gunstige
effekt på tarmfunksjonen kan da reduseres. Preparatet er ikke tiltenkt behandling av gjennombruddssmerter. Behov for analgetika med umiddelbar
frisetting som akuttmedisin mot gjennombruddssmerter, kan derfor oppstå. En enkeltdose akuttmedisin bør tilsvare en sjettedel av den ekvivalente
døgndosen av oksykodonhydroklorid. Behov for akuttmedisin >2 ganger
daglig er vanligvis en indikasjon på at dosen bør økes. Doseøkning bør foretas hver eller annenhver dag, med 5 mg/2,5 mg, eller ved behov 10 mg/5
mg oksykodonhydroklorid/ naloksonhydroklorid 2 ganger daglig, til en stabil
dose nås. Målet er dosering hver 12. time som kan opprettholde adekvat
analgesi, med bruk av så lite akuttmedisin som mulig. Hos enkelte pasienter kan asymmetrisk dosering tilpasset smertemønsteret være gunstig.
Skal ikke brukes lengre enn absolutt nødvendig. Behov for langtids smertebehandling krever grundig og regelmessig revurdering. Når pasienten ikke
lenger har behov for opioidbehandling anbefales det at dosen nedtrappes
gradvis. Tablettene skal svelges hele og ikke deles, tygges eller knuses, da
dette medfører raskere frisetting av virkestoffene og absorpsjon av en potensielt dødelig oksykodondose. Etter seponering, med påfølgende bytte til
et annet opioid, kan forverring av tarmfunksjon forventes.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene, enhver situasjon
hvor opioider er kontraindisert, alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi
og/eller hyperkapni, alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale, akutt alvorlig bronkialastma, ikke-opioidindusert paralytisk ileus,
moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon.
Forsiktighetsregler: Ikke egnet til behandling av abstinenssymptomer. Ved
parenteralt, intranasalt eller oralt misbruk hos individer som er avhengige
av opioidagonister, som heroin, morfin eller metadon, forventes uttalte abstinenssymptomer, pga. av naloksons opioidreseptorantagonistegenskaper.
Ethvert misbruk hos stoffmisbrukere frarådes på det sterkeste. Anbefales
ikke til barn <18 år pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Det foreligger ingen klinisk erfaring hos pasienter med kreft relatert til peritoneal
karsinomatose eller med subokklusivt syndrom ved fremskredne stadier av
gastrointestinal kreft og bekkenkreft. Bruk i denne pasientgruppen er derfor ikke anbefalt. Største risiko ved opioider er respirasjonsdepresjon. Det
bør utvises forsiktighet hos eldre eller svake pasienter, ved opioidindusert
paralytisk ileus, alvorlig nedsatt lungefunksjon, myksødem, hypotyreose,
ATC-nr.: N02AA55
Addisons sykdom (binyrebarkinsuffisiens), toksisk psykose, gallestein,
prostatahypertrofi, alkoholisme, delirium tremens, pankreatitt, hypotensjon, hypertensjon, underliggende hjerte- eller karsykdom, hodeskader (pga.
fare for økt intrakranielt trykk), epileptisk sykdom/disposisjon for kramper,
ved bruk av MAO-hemmere og ved lett nedsatt lever- eller nyrefunksjon.
Grundig medisinsk overvåking er spesielt nødvendig ved alvorlig nedsatt
nyrefunksjon. Diaré kan anses som en mulig bivirkning av nalokson. Etter
langtidsbehandling med høye opioiddoser kan overgang til Targiniq innledningsvis utløse abstinenssymptomer som kan kreve spesifikk oppfølging.
Ved langtidsbruk kan det utvikles toleranse som krever høyere doser for
å opprettholde ønsket analgetisk effekt. Kronisk bruk kan medføre fysisk
avhengighet. Det er fare for utvikling av psykologisk avhengighet overfor opioidanalgetika. Bør brukes med spesiell forsiktighet hos pasienter med alkohol- og legemiddelmisbruk i anamnesen. Oksykodon har en misbruksprofil
tilsvarende andre sterke opioidagonister. Abstinenssymptomer kan oppstå
ved brå seponering. Anbefales ikke til preoperativ bruk eller de første 12-24
timer postoperativt. Avhengig av kirurgitype og -omfang, anestesiprosedyre,
annen samtidig medisinering og pasientens tilstand, er nøyaktig tid for
oppstart av postoperativ behandling avhengig av en grundig individuell
nytte-risikovurdering. Den tomme tablettmatriksen kan sees i avføringen.
Kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner, spesielt ved behandlingsstart, etter doseøkning eller bytte av legemiddel og i kombinasjon
med andre CNS-hemmende midler.
Interaksjoner: Substanser med CNS-hemmende effekt (f.eks. alkohol,
andre opioider, sedativa, hypnotika, antidepressiver, sovemedisiner, fentiaziner, antipsykotika, antihistaminer og antiemetika) kan gi økt CNS-hemmende effekt (f.eks. respirasjonsdepresjon). Klinisk relevante endringer i
INR kan forekomme ved samtidig bruk av kumarinantikoagulantia. (I: N02A
opioider)
Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Oksykodon og nalokson passerer
placenta. Langtidsbruk av oksykodon under graviditet kan gi abstinenssymptomer hos nyfødte. Gitt under fødsel kan oksykodon utløse respirasjonshemming hos nyfødte. Skal kun brukes under graviditet hvis nytte oppveier
mulig risiko for barnet. Overgang i morsmelk: Oksykodon går over, nalokson
ukjent. Amming bør avbrytes under behandling.
Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Magesmerter,
diaré, munntørrhet, flatulens, oppkast, kvalme. Hjerte/kar: Blodtrykksfall.
Hud: Kløe, hudreaksjoner, svetting. Luftveier: Rhinoré, gjesping. Muskelskjelettsystemet: Muskelspasmer, muskelrykninger, myalgi. Nevrologiske: Hodepine, sedasjon, tremor. Psykiske: Angst, rastløshet. Stoffskifte/
ernæring: Nedsatt/tap av appetitt. Øre: Vertigo. Øvrige: Abstinenssyndrom, kulde- og varmefølelse, frysninger, astenitilstander. Mindre vanlige
(≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Angina pectoris ved koronarsykdom i
anamnesen, palpitasjoner, blodtrykksøkning. Immunsystemet: Overfølsomhet. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Luftveier: Dyspné.
Nevrologiske: Oppmerksomhetsforstyrrelser, parestesi, taleforstyrrelser.
Psykiske: Unormal tankegang, forvirring, depresjon, hallusinasjoner. Øye:
Synsforstyrrelser. Øvrige: Brystsmerter, søvnløshet, sykdomsfølelse, perifert ødem, ulykkesskader. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Nevrologiske:
Kramper (spesielt ved epileptisk sykdom eller disposisjon for kramper).
Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Gastrointestinale: Forstoppelse. Lever/
galle: Galleveiskolikk. Nevrologiske: Synkope. Bivirkninger av oksykodon
alene: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, oppkast,
kvalme. Hud: Kløe. Nevrologiske: Sedasjon (fra søvnighet til nedsatt bevissthetsnivå), svimmelhet, hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Hikke, dyspepsi. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Synkope, parestesi.
Nyre/urinveier: Urinretensjon, dysuri, akutt vannlatingsbehov. Psykiske:
Endret stemningsleie og personlighetsforandring (f.eks. depresjon, eufori),
nedsatt aktivitet, psykomotorisk hyperaktivitet, uro, nervøsitet, søvnløshet,
tankeforstyrrelser, forvirring. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Munnsår, stomatitt. Hjerte/kar: Takykardi, vasodilatasjon.
Lever/galle: Galleveiskolikk. Luftveier: Dysfoni, hoste. Nevrologiske: Migrene, dysgeusi, hypertoni, ufrivillige muskelsammentrekninger, hypoestesi, koordinasjonsforstyrrelser. Psykiske: Persepsjonsforstyrrelser (f.eks.
hallusinasjon, derealisasjon), nedsatt libido. Øre: Nedsatt hørsel. Øvrige:
Smerter, ødem. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Melena,
tannsykdom, tannkjøttsblødning, dysfagi. Hud: Tørr hud. Infeksiøse: Herpes
simplex. Kjønnsorganer/bryst: Amenoré. Psykiske: Psykologisk avhengighet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, økt appetitt. Øvrige: Vektøkning,
vekttap, tørste. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Gastrointestinale: Ileus.
Hud: Urticaria. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Lever/galle: Økte
leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon, bronkialspasmer, undertrykket hosterefleks. Øye: Miose. Øvrige: Legemiddeltoleranse, spasmer i
glatt muskulatur.
Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Oksykodon kan gi miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet til apati, slapphet i skjelettmuskulatur, bradykardi, hypotensjon, i alvorligere tilfeller koma, ikke-kardiogent lungeødem
og sirkulasjonssvikt, ev. med et fatalt utfall. Behandling: Opioidantagonister
(f.eks. nalokson 0,4-2 mg i.v.) med 2-3 minutters mellomrom, etter behov, ev.
infusjon med 2 mg nalokson i 500 ml 0,9% natriumklorid eller 5% dekstrose
(0,004 mg/ml nalokson) med en hastighet tilpasset tidligere bolusdoser og
pasientens respons. Ventrikkeltømming kan vurderes. Støttetiltak (kunstig
åndedrett, oksygen, karkontraherende midler og infusjoner) ved behov, for
å håndtere sirkulatorisk sjokk. Hjertestans eller arytmier kan kreve hjertemassasje eller defibrillering. Se Giftinformasjonens anbefalinger for
oksykodon N02A A05 side d.
Egenskaper: Klassifisering: Naturlig opiumsalkaloid kombinert med opioidreseptorantagonist. Virkningsmekanisme: Oksykodon og nalokson har
affinitet til opioide kappa-, my- og deltareseptorer i hjerne, ryggmarg og
perifere organer (f.eks. tarm). Opioidreseptoragonisten oksykodon gir smertelindring ved binding til endogene opioidreseptorer i CNS. Nalokson er en
ren antagonist som virker på alle typer opioidreseptorer. Grunnet uttalt «first
pass»-metabolisme etter oral administrering er en klinisk relevant systemisk effekt av nalokson lite sannsynlig. Ved lokal kompetitiv antagonisme av
den opioidreseptormedierte oksykodoneffekten i tarm reduserer nalokson
opioidinduserte tarmfunksjonsforstyrrelser. Absorpsjon: Biotilgjengelighet
87%, nalokson <3%. Proteinbinding: Ca. 45%. Fordeling: Distribueres i hele
kroppen. Metabolisme: I lever. Utskillelse: I urin og feces.
Pakninger og priser:
5 mg/2,5 mg: 28 stk. (endose) 130,90. 98 stk. (endose) 341,80.
10 mg/5 mg: 28 stk. (endose) 221,80. 98 stk. (endose) 636,10.
20 mg/10 mg: 28 stk. (endose) 401,00. 98 stk. (endose) 1.224,70.
40 mg/20 mg: 28 stk. (endose) 754,50. 98 stk. (endose) 2.401,90.
Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase.
Refusjonskode: 90 (ICPC og ICD)
Vilkår 136: Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre
måneder.
Vilkår 194: Refusjon ytes kun til pasienter som først har benyttet
langtidsvirkende opioid med tilstrekkelige mengder av forebyggende laksantia, og som fortsatt har opioidindusert forstoppelse.
Referanse 1: Preparatomtale TARGINIQ®
Mundipharma AS • Vollsveien 13c • 1366 Lysaker • Telefon: 67 51 89 00 • Telefaks: 67 51 89 01 • www.mundipharma.no
NYHET
NÅ PÅ BLÅ RESEPT!
Refusjonsberettiget bruk:
Palliativ behandling i livets sluttfase.
Refusjonskode: 90 (ICPC og ICD)
Vilkår 136: Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre
enn tre måneder.
Vilkår 194: Refusjon ytes kun til pasienter som først har benyttet
langtidsvirkende opioid med tilstrekkelige mengder av forebyggende
laksantia, og som fortsatt har opioidindusert forstoppelse.
Det handler om effektiv smertelindring og god livskvalitet
NYE PRISER
28-63% reduksjon
Styrke
oksykodon/nalokson
Dette er TARGINIQ®
• Et opioid mot sterke
smerter som kun kan
behandles tilfredsstillende
med opioide analgetika1
• Nalokson er tilsatt for å
forhindre opioidindusert
obstipasjon ved å blokkere
oksykodons virkning lokalt
i tarmen1
28 pakning
FØR
NÅ
FØR
98 pakning
NÅ
5mg/2.5mg
310,80
130,90
930,20
341,80
10mg/5mg
310,80
221,80
952,00
636,10
20mg/10mg
562,30
401,00
1.824,60
1.224,70
40mg/20mg
1.406,20
754,50
4.523,90
2.401,90
www.targiniq.no
Mundipharma AS • Vollsveien 13c • 1366 Lysaker • Telefon: 67 51 89 00 • Telefaks: 67 51 89 01 • www.mundipharma.no
Vårmøtet NFGK
7. - 8. april 2011
fa g med i s i nske f o ren i n g er
Rolv-Ole Lindsetmo
[email protected]
Gastrokirurgisk avdeling, UNN
Årets vårmøte ble arrangert på
Gardermoen. Torsdag ettermiddag ble
møtet arrangert sammen med Norsk
Gastroenterologisk Forening (NGF).
Temaet var IBD. IBD problemer ble
belyst fra flere engasjerte foredragsholdere og i diskusjoner mellom
foredragene.
Som konklusjon kan man si at det er
viktigere enn noensinne at gastromedisinere og gastrokirurger har
felles møter hvor de samarbeider om
behandlingen av de vanskeligste IBD
pasientene, både for å unngå
unødvendig kirurgi, og for å unngå
unødvendig biologisk behandling.
Fellesmøtet ga mersmak og nytt felles
møte torsdag ettermiddag for neste års
vårmøte planlegges.
Middagen om kvelden var god og
hyggelig. Og som vanlig preget av at
kirurgene ble sittende alene igjen i
baren etterpå.
Fredag 08.04 var satt av til et kirurgisk
tema: GIST (Gastro Intestinal Stromal
Tumor). Gode foredragsholdere tok
deltakerne gjennom temaer med stor
bredde: basal og avansert patologi,
molekylær genetikk og immunhistokjemi, kirurgi og medikamentell
behandling.
40 deltakere på vårmøtet er kanskje
skuffende lite, men i konkurranse med
mange andre møter som arrangeres ila
våren, både nasjonalt og internasjonalt,
så er dette det deltakerantall man må
regne med 
Nordisk barneurologisk
forum i Oslo (NBUF 2011)
Hans Skari
[email protected]
Barnekirurgisk avdeling, OUS-Ullevål
Norsk barnekirurgisk forening
arrangerer 28-29.10 (fredag og lørdag)
Nordisk Barneurologisk Forum (NBUF) i
samarbeid med NKF i forbindelse med
100 års-jubileet. Møtet arrangeres på
Holmenkollen Park Hotel Rica som en
del av høstmøtet og arrangementet
er åpent for nordiske kollegaer som
er interessert i barneurologi. Møtet
er åpent for norske urologer og andre
interesserte norske kirurger eller
utdanningskandidater.
Foreløpig program:
• Urologisk forskning i Norden
• Kontinent urostomi / diversjon
hos barn og ungdom
• Hypospadi
• Dobbel urethra
• Kasuistikker (sjeldne tilfeller)
Programmet vil bli publisert på:
www.barnekirurgi.no 
106 Kirurgen nr. 2, 2011
Den siste utviklingen av Kii® trokarer på markedet hvor det kirurgiske aspekt er satt i høysete for
innovasjon og teknologi. Leveres i alle lengder og dimensjoner.
ALEXIS®
GelPoint® er den mest avanserte singelport i markedet som muliggjør
triangulering av flere instrumenter.
Med denne porten kan kirurgi utføres fra 2-8 cm laparotomier.
Med 10 mm porter ivaretas også bøyde instrumenter.
Selvholdende retraktorsystem Alexis®. Brukes
både innen laparotomi og laparoskopi. Utmerket
verktøy for å få maksimal beskyttelse og retraksjon
av vevet. Meget effektivt for å hindre infeksjoner i
friskt vev.
Telefon
E-post
23 03 52 50
Faks 23 03 52 51
[email protected]
www.medistim.com
GELPOINT®
Varicekirurgi - från det
oacceptabla till det optimala
En uppdatering i diagnostik och behandling av varicer
Varicekirurgi är ett av kirurgins mest frekventa ingrepp och handläggs mycket
variererande i olika delar av Norge. Dagens behandlingsresultat med mycket höga
recidivtal beror på bristfällig preoperativ utredning som resulterar i inadekvat
kirurgi. Det är helt nödvändigt och hög tid att optimalisera preoperativ diagnostik
og kirurgisk teknik vid behandling av denna pasientgrupp.
fa g n y tt • de b att
Carl Henrik Schelp
[email protected]
Karkirurgisk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus
Orsaken till detta är troligtvis en
olycklig kombination av:
-suboptimal anamnes och klinisk
undersökning (inte samband mellan
symtombild och fynd)
-bristfällig objektiv diagnostik
-bristfälliga kunskaper i anatomi
och patofysiologi vid ytlig venös
insufficiens.
-dålig kirurgisk teknik.
Objektiv diagnostik
Varicer kan innebära allt från kosmetiska
problem till risk för utveckling av bensår.
I epidemiologiska studier1,2 anges att
ca 25-30 % av kvinner og 10-20 % av
männ drabbas av varicer, medan venösa
bensår endast drabbar ungefär 0,3% av
befolkningen.
Internationellt consesusdokument 3
fastslår att varicer som ger upphov till
venös dysfunktion i kombination med
symtom och kliniska fynd som kan
tillskrivas venös orsak, bör åtgärdas.
Detta ställer krav på objektiv diagnostik
och individualiserad behandling.
Historiskt har diagnostik och behandling
baserats på mer eller mindre inadekvata
principer, och förståelsen för patofysiologin har också varit bristfällig. Detta har
resultert i recidivfrekvenser4 på över 30
% och att nästan 30 % av alla variceingrepp är reoperationer på grund av
recidiv.
108 Kirurgen nr. 2, 2011
Ny diagnostik, baserad framför allt på
färgduplex-undersökning har bidragit
nya inblickar i patofysiologin kring
venös insufficiens och möjliggjort
etablering av nya endovenösa
behandlingsalternativ. Trendelsburgsoch Pertes-test har liten till ingen
betydelse i moderen klinisk vurdering,
och fokus bör flyttas från gammelmodig
till modern diagnostik. Et forslag til
forbedring av diagnostikk og behandling
vens venøs insufficiens ble publisert i
Kirurgen i 20105.
I linje med nya kunskap får preoperativ
ultraljudsundersökning allt större
fokus. En prospektiv randomiserad
studie,6 visade att man kan reducera
frekvensen av recidiv på 2 år från 41.1
% till 15 % vid bruk av ultralyd. Ultraljudundersökningen ändrade planlagd
operationsmetod hos var tredje pasient.
Med hjälp av Färgduplex, som är en
kombination av bildgivande ultraljud och dopplerteknik, erhålles flödesinformation från flera kärlsegment.
Man erhåller detaljerad information
avseende klaffinsufficensens utbredning
och lokalisation i såväl djupa som
ytliga vensegment. Den ger anatomisk
och viss morfologisk information.
Vid vissa problemställningar kan
även kompleterande undersökningar
såsom ambulatorisk ventrykksmätning
och pletysmografi vara nödvändig.
Indikation för traditionell flebografiundersökning föreligger nu enbart
om ultraljudsundersökningen ger
ofullständig information eller om
det inte finns möjlighet till adekvat
sådan undersökning. I vissa fall av
avancerad venös insufficiens och
komplicerade anatomiska förhållanden
kan dock flebografi ge kompletterande
information.
Behandlingsmöjligheter
- konservativ
- operativ
Konservativ behandling
Hos pasienter med ytlig och- eller djup
venös insufficiens ger kompressionsbehandling subjektiv lindring. Om inte,
så är diagnosen felaktig, alternativt
kompressionsbandaget felanlagt.
Kompressionsbehandling har som
funktion att reducera eller kontrollera
den venösa refluxen och det eventuella
perifera ödemet.
Samtidig arteriell insufficiens måste
uteslutas genom mätning avankeltrykk eller tåtryck före eventuell
kompressionsbehandling startas. Vid
ankeltryck < 80 mmHg bör kompression
undgås.
En stor amerikansk studie från Oregon7
visade att 90 % av venösa bensår läker
under kompressionsbehandling, men
också att recidivfrekvensen var nästan
100 % hos de som avbröt behandlingen.
Den tidigare uppfattningen att djup
venös insufficens var en förutsättning
för venösa sår är förkastad. Man vet i
dag att runt 50 % av venösa bensår har
sin orsak i ren ytlig insufficiens, och
är därmed tillgänglig för varicekirurgi.
Hög ligatur och stripping
Hög ligatur av vena saphena magna
i saphenofemorala konfluensen med
delning och ligatur av sidogrener
i ljumsken anses fortfarande som
guldstandard vid magnainsufficiens.
Detta borde i utgångspunkt vara en
enkel operation sett ur kirurgiskt
perspektiv, men så är inte alltid fallet.
Majoriteten av alla reoperationer
beror på otillräklig och alltför ytlig
ljumskdissektion. Vid reoperation
finner man allt från en helt kvarlämnad
magna till en alltför låg ligatur, med
kvarlämnade sidogrenar och magnastump. I sin helhelt har nog detta sin
grund i felbedömning av anatomin
og ofullständig fridissektion av stella
venosum og foramen ovale. Att endast
utföra hög ligatur, och låta magnastammen stå igen, har i flera studier
visat sämre resultat vad gäller recidiv 8-10.
Omfattningen av själva strippingen,
skall primärt styras av den venösa
alvarlighetsgraden samt detekterad
refluxnivå vid ultraljud. I Central-Europa
används för detta ändamål en skala
med stadieindelning I-IV utifrån
refluxnivå (Tabell 1). Det rekommenderas att man avslutar strippingen i
knäledsnivå. Detta på grund av möjlighet för skada på Nervus Saphenus, där
risken ökar betydligt vid stripping helt
Bild 1. Avanserad kronisk venös insufficiens (ytlig). Bilden visar varicer, venektasier, dystrofiska
förändringar i form av pigmentnedslag, stasdermatitt och dermatoliposkleros. Ulcus cruris venosum vid mediala malleolen. Bifynd: Nagelmykos, Hallux valgus. Ytlig tromboflebit på mediala låret.
fa g n y tt • de b att
Detta gör det möjligt att betydligt
redusera risken för venösa bensårsecidiv och i tillägg undvika livslång
kompressionbehandling och därmed
förbättra livskvaliteten hos dessa
pasienter. Moderna behandlingsalternativ gör det nu dessutom möjligt
att genom miniinvasiv teknik i lokalbedövning operera även den äldre
och multimorbida patientgruppen,
som tidigare endast fick
kompressionsbehandling.
Tabell 1: Stadieindelning enligt Hach (1977)
Vena Saphena Magna
STADIUM
Vena Saphena Parva
Reflux i saphenofemorala
konfluensen
I
Reflux i saphenopopliteala
konfluensen
Magnaektasie och reflux till
över knäled
II
Parvaektasi och reflux till mitt på
vaden
Magnaektasie och reflux till
nedom knäled
III
Parvaektasie och reflux ned till
ankelnivå
Magnaektasie på lår och underben till ned till ankelnivå
IV
till ankelnivå med en skadefrekvens
på ca 30 % i litteraturen. Dessa utgör
flera NPE skadesaker varje år. En
prospektiv randomiserad studie11 har
undersökt förändringar i ytlig venös
reflux efter primär varicekirurgi. Det
blev utfört hög ligatur och stripping av
vena saphena magna på lår samt lokala
flebektomier. Preoperativt detekterade
perforantinsufficenser på underbenet
blev inte ligerade. I det postoperativa
kontrollprogrammet kunde man visa att
redan efter 2 månader har 55 % ingen
resterande reflux idessa, och efter 2
år har siffran stigit til 60%. Man kunde
också påvisa en ”neovaskularisation”
i sapheno-femorala (11%)- respektive
sapheno-popliteala (40%) konfluensen
efter ligatur.
Kirurgen nr. 2, 2011
109
Studiens slutsater är att man vid
primäringreppet kan ignorera perforantinsufficeinser på underbenet, då över
hälften tenderer att normalisera seg
spontant. Dessutom har troligtvis
en isolerad kvarstående perforant
liten eller ingen klinisk relevans och
behöver därför ingen ytterliggare
behandling. Studien visar att det
trots adekvat kirurgisk operation i
sapheno-femoral- och sapheno-poplital
konfluensen, uppstår recidiv på grund
av neovaskularisation. Etiologin
bakom detta är fortfarande oklar.
Delvis tros den bero på progression av
sjukdommen i sig själv.
fa g n y tt • de b att
Vena saphena parva kirurgi skall föregås
av noggrann ultraljudsundersökning
med markering av inmynningsplatsen
i djup ven och operationen bör
endast utföras av eller under ledning
av, specialist i karkirurgi. Då parvas
förlopp på proximala underbenet är
subfasciellt, måste fascien alltid öppnas!
För några kollegor är dette inte känd
kunskap. Vidare är det inte obligat att
visualisera inmynningen i djup ven,
men det bör eftersträvas att ligatur sker
proximalt for v.giacomeni, som också
denna går subfasciellt. Det är oklart i
vilken utsträckning nervus suralis skall
identifiseras och isoleras för att undgå
skada på denna. Anatomin är mycket
varierande i fossa poplitea, och parvas
inmynning kan både ligga nedanför
som ovanför knäledsspalten. Därför är
ultraljud obligat.
Flera studier har visat att kirurgisk
behandling av varicer leder till
bestående förbättring av livskvalitet.
En randomiserad studie har visat att
förbättringen är signifikant större än
vid aktiv konservativ behandling med
kompression12.
Moderna behandlingsalternativ
Sedan 2002 har miniinvasiv endovenös
laserbehandling av varicer vunnit allt
större terräng, och är per dags dato
dominerande behandlingsmodalitet
i USA och Storbrittanien. Metoden
brukas i Norge i sedan 2007. I 2010
ble nyere behandling av varicer
omtalt i 2 norske artikler13-14, men
norske langtidsresultater med disse
metodenehar foreløpig ikke blitt
publisert.
Flera privata aktörer, och flere
offentlige sjukhus i landet erbjuder
detta alternativ. Det har de sista åren
presenterats flere enkelstudier under
110 Kirurgen nr. 2, 2011
kirurgisk høstmøteuke. Metoden har
visat samma korttidsresultat jämfört
med klassisk hög ligatur och stripping.
Internationalt föreligger det en
metanalys15. Denna omfattar totalt 64
studier med över 12000 patienter, och
visar att endovenös laserbehandling
har hög ocklutionsfrekvens på hela 95
% på 5 år jämfört med 76 % ved hög
ligatur och stripping. Studien visar
också låg recidivfrekvens med få peroch postoperativa komplikationer och
att pasienten kan mobilseras i direkt
anslutning till behandlingen.
Endovenös laserablation utförs
ultraljudvägledat i tumesensanestesi
(lokalanestesi) som dagkirurgisk/
poliklinisk behandling. Tekniken er
relativ enkel, men man måste totalt
sätt se lärokurvan som längre än för
klassisk operasjon. Detta baseras på
att man behöver god träning i ultraljud,
och förmåga att kunna bedömma
den relativt varierande anatomin i det
ytligt vensystemet. Laser används
primärt på vena saphena magna og
parva, men även främre og bakre
aksessoriska gren, v giacomeni og
perforanter på lår och underben kan
behandlas. Det kritiska momentet med
behandlingen är diskrepansen mellan
relativt enkel perkutan Seldingerteknik
och möjligheten för skada av det djupa
vensystemet. Laserfibern kan under
införing i magna gå via lårperforant in i
djupt system. Det är per dags dato inte
rapporterat någon alvarlig komplikation
i Norge i förbindelse med laserablation.
Kosmetiskt är tekniken överlägsen och
i kombination med skumbehandling får
man inga ärr i behandlad extremitet.
Man har inte behov av anestesiservice,
heller inte för postoperativ övervakning.
Sjukskrivning är endast nödvändig
hos ett fåtal pasienter. Tidsmässigt
tar behandling 15-20 minuter i
tränade händer. Skumbehandling av
insufficienta sidogrenar gör man med
fördel i en ny seans efter 2 till 4 veckor.
Detta kan göras polikliniskt.
Kostnadsmässigt er metoden något
dyrare än stripping eftersom man
använder engångsutrustning. En
kostnadsanalys i en prospektivt
randomiserad studie16 har visat, att
totalkostnaden per pasient är på nivå
med kostnaden för klassisk stripping.
Långstidsresultat i pågående studier
kommer bli avgörande för metodens
fremtid.
Sammanfattning
Dagens behandlingsresultat med mycket
höga recidivtal beror på bristfällig
preoperativ utredning som resulterar i
inadekvat kirurgi.
Utredning inför operation tillsammans
med kvaliteten på det kirurgiska
ingreppet är avgörande för
slutresultatet.
Optimal behandling förutsätter
individualiserad og systematiserad
utredning. Färgduplex spelar här en
central roll, och har gått ifrån att vara en
avanserad specialmetod på kärlkirugiska
centra till att bli en etablerad rutinmetod
i den kliniska vardagen.
Genom korrekt preoperativ diagnostik
kan resultaten efter kirurgi förbättras
radikalt, och det återstår att se om vi i
Norge kan reproducera de fina resultat
som presenterats utomlands 
Referenser
1.Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV et al. Prevalence of
varicose veins and chronic venous insufficiency in men
and women in the generel population: Edinburgh Vein
Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 140-53.
2.Rabe E, Pannier-Fisher F, Bromen K et al. Bonner
Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für
Phlebologie- Epidemiologische Untersuchung zur
Frage der Häufigkeit und Äusprägung von chronischen
Venenkrankheiten in der städischen und ländlichen
Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1-14.
3.Eklöf B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Glowiczki P.
Updated terminology of chronic venous disorders: The
VEIN-TERM transatlantic interdisiplinary consensus
document. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501.
4.Olle Nelzén, Varicer, 2009, Svensk kirurgi nr 3.
5. Hasselgård T. Venøs insuffisiens i underekstremitene.
Kirurgen 2010; 1; 10-11.
6. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized
clinical trial of routine preoperative duplex imaging
before varicose vein surgery. Br J Surg 2005;92:688-94.
7.Mulberry JC, Moneta GL, Taylor LM, Porter JM. Fifteenyears results of ambulatory compression therapy for
chronic venous ulcers. Surg 1991; 109: 575-81.
8. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D et al.
Neovascularisation is the principal cause of varicose
vein recurrence: results of a randomized trial of
stripping the long saphenous vein. Eurovasc Surg
1996; 12: 442-45.
9.Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Stripping of
the long saphenous vein in the treatment of primary
varicose veins. Br J Surg 1994; 81: 1455-8.
10.Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose
vein recurrence:late results of a randomized controlled
trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg
2004; 40: 634-9.
11. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D et al. Changes
in superficial and perforating vein reflux atfer varicose
vein surgery. J Vasc Surg 2005; 42: 315-20.
12.Michaels JA, Brazier JE, Campell WB. Randomized
clinical trial comparing surgery with conservative
treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg
2006; 93: 175-81..
13.Arvesen A. Nye behandlingsmetoder ved kronisk
venøs insuffisiens. Kirurgen 2010; 1: 12-14.
14. Berglund T. Endovaskulær behandling av venøs
insuffisiens. Kirurgen 2010; 2: 122-23.
15.Van den Bos R et. Al. Endovenous therapies of lower
extremity varicosities are at least as effective as
surgical stripping or foam sclerotherapy. Meta-analysis
and meta-regression of case series and randomised
trials. J Vasc Surg 2009;49:230-9.
16.Rasmussen L H. Randomized trial comparing RF, Laser,
Foam sclerotherapy an stripping in varicose veins.
Veith-symposium.
Kirurgi i Malawi
Mange kollegaer har de siste årene reist til fjerne strøk for å gjøre en humanitær
innsats, noen sikkert av ren eventyrlyst, men de fleste sannsynligvis fordi en
genuint ønsker å bidra der nøden er størst. Tør jeg gjette at noen også har vært
sjeleglad for å unnslippe norsk helsebyråkrati for noen uker og måneder?
Vera Halvorsen
[email protected]
Ortopedisk avdeling, OUS-Ullevål
I Malawi, "In the warm heart of
Africa", som turistbrosjyrene sier, er
helseutfordringene enorme. Ikke bare er
forekomsten av infeksjonssykdommer
som malaria og HIV høy, traumerisikoen
er også mangedoblet i forhold til i
Norge. Noen kirurgiske krefttilstander
som øsofaguskreft og ventrikkelkreft
har også mye høyere forekomst enn
hjemme. Siden Malawi bare har en
håndfull spesialister i kirurgi, og
utdannelsen for en stor del fullføres
i utlandet, er behovet for ekstern
kirurgihjelp svært stor. Den kirurgiske
innsatsen som etterspørres er selvsagt
å operere flest mulig pasienter på best
mulig måte, men undervisning av
landets egne kandidater er like viktig.
KCH, som ligger i Lilongwe, hovedstaden i Malawi, har ca tusen senger
og et opptaksområde på 5 millioner
mennesker. KCH er ett av to store
sykehus i landet. Det andre ligger i
Blantyre i sør hvor de også har tilknyttet
noen få privatpraktiserende kirurger,
bl.a. to ortopeder, hvorav den eneste
ryggkirurgen i landet. Det finnes også
et par titalls overfylte lokale sykehus
med meget begrensede ressurser.
Bløtdelskirurgene ved KCH drar etter tur
på en ukentlig visitt til lokale sykehus
hvor man opererer og har poliklinikk.
Om Malawi
Det finnes flere misjonssykehus som
også tar inn private pasienter og som for
eksempel behandler barn gratis mens de
tar betalt av voksne pasienter.
KCH har seks erfarne spesialister i
ortopedi og en ortoped på deltid. Alle
kirurgene, unntatt avdelingsoverlegen
og ortopeden, er frivillige på FNkontrakter. Avdelingsoverlegen, dr
Muyco, er en meget sprek filippinsk
mann i 80-årene som er Harvardutdannet. Han har blitt på sin post i
nærmere tredve år, og, som du kan
gjette, har han hatt én-delt vakt i over
halvparten av tjenestetiden. De andre
kirurgene og ortopeden er også fra
land utenfor Malawi (Russland, Kina,
Tyskland, Italia, USA, Cuba) og sammen
med anestesilegene utgjør de et meget
fargerikt fellesskap. University of North
Carolina har siden midten av 90-tallet
hatt et tredvetalls leger og forskere ved
KCH. De fleste er knyttet til HIV/AIDSforskning, men noen kirurger deltar
også på deltid som verdifulle klinikere.
Målet er selvsagt at det internasjonale
bidraget skal bli overflødig og at unge,
malawiske kandidater skal overta det
kirurgiske ansvaret.
Malawi er et meget fruktbart og
vakkert land som grenser til Zambia
og Mosambik. Befolkningen på ca.
16 millioner lever for det meste av
jordbruk og det eksporteres tobakk
og te. Halvparten av befolkningen
er under 16 år og forventet levealder er 52 år. Over 80 prosent er
kristne, 10-15 prosent er muslimer.
Barnedødeligheten er 81:1000.
Alle barn har tilbud om niårig skolegang. Tolv prosent av befolkningen
er offisielt HIV-smittet, mens en
regner at over 30 prosent av pasientene er det. Selv om Malawi er blant
verdens aller fattigste land, er de på
34. plass mht. økonomisk vekst.
fa g n y tt • de b att
Ikke alle er klar over at flere sykehus
i Norge har egne bistandsprogram.
Universitetssykehusene i Oslo, Bergen
og Tromsø har internasjonale kontor
som har opprettet prosjekter i flere
land. De tre sykehusene samarbeider
om prosjekter ved Kamuzu Central
Hospital (KCH) i Malawi hvor det både
er behov for bløtdelskirurger, ortopeder
og jordmødre. Haukeland har bidratt
med de fleste kirurgene og hatt de
lengste oppholdene ved KCH fra 2008.
Jeg var utsendt ortoped fra Ullevål i to
måneder ved årsskiftet. Det er innen
det ortopediske fagfeltet behovet for
assistanse for tiden er størst.
Kirurgisk avdeling inkludert ortopeden
har åtte LIS. Antallet forventes å øke i
år. LIS går ukentlig vakt sammen med
turnuskandidat og en såkalt clinical
officer som har treårig medisinsk
utdanning og noen ganger omfattende
klinisk praksis som gjør at de kan være
dyktige operatører. På lokalsykehusene
har clinical officers ofte den største
kliniske arbeidsmengden og stort
ansvar. College of Surgeons of East,
Central and Southern Africa har
Kirurgen nr. 2, 2011
111
Kazumu Central hospital.
fa g n y tt • de b att
Barneavdelingen fra insiden.
godkjent KCH som utdanningsinstitusjon
i kirurgi for to av de fem årene spesialiseringen varer. Ikke minst derfor er det
viktig å opprettholde en kontinuerlig
tilstedeværelse av eksterne spesialister
som kan forestå den teoretiske
og praktiske undervisningen. Den
praktiske undervisningen foregår
daglig på operasjonsstuen i tillegg til
på visittene og på poliklinikkene. Den
teoretiske undervisningen består av en
dobbelttime tre ettermiddager i uken,
altså mer enn den gjennomsnittlige
undervisningsmengden LIS i Norge har.
Kirurgmottagelsen ved KCH.
redusert. Andre ganger kan mangel
på rent dekketøy og/eller frakker, gjøre
hverdagen vanskelig og enkelte dager
kan driften være redusert pga. mangel
på. operasjonssykepleiere, men stort
sett driftes fire operasjonsstuer på
dagtid fem dager i uken. Postene er mer
enn fulle. De er normert til 40 senger,
mens det ofte er en beleggsprosent
på 180! I tillegg til pasientrommene
innendørs, er overbygde verandaer tatt i
bruk. Det er faktisk en god idé med tanke
på stanken fra gamle, åpne frakturer,
svære, nekrotiske bløtdelstumores,
leggsår og liggesår.
Sykepleiertjenesten er meget begrenset
både på post og på operasjonsstuen.
På post er det vanligvis to sykepleiere
på vakt på 70 pasienter og en kan ikke
forvente å få hjelp ved for eksempel
sårstell. Tolv operasjonssykepleiere
drifter operasjonsstuene dag og natt.
Selv om en kunne bli oppgitt over
hvor langsomme og tilsynelatende
uinteresserte operasjonssykepleierne
virket, ble det selvsagt mer utholdelig
når en tok i betraktning antallet timer de
var på jobb.
I fattige land dør man av ortopediske
lidelser. En åpen fraktur kan for eksempel føre til sepsis og rask død, men
som oftest kan det bli en mer langvarig
og pinefull sykehistorie med alvorlig
funksjonshemming og små muligheter
til å kunne skaffe seg det daglige
brød. De ”kirurgiske kreftformene”
som øsofagus- og ventrikkelkreft
har dårligere prognose enn hjemme
bl.a. fordi tilleggsbehandling med
cytostatika og stråleterapi ikke er
tilgjengelig. Cytostatika er tilgjengelig
bare for noen ytterst få hematologiske
kreftformer. Kirurgisk sikker reseksjon
er ofte heller ikke mulig pga. avanserte
stadier ved diagnostisering. Dessuten er
patologitjenestene meget begrensede
og undersøkelsene kan ta månedsvis.
Tumorkirurgi blir i de aller fleste
tilfellene ren palliativ kirurgi.
De kliniske arbeidsoppgavene ved KCH
er overveldende. Postene er overfylte,
operasjonsprogrammene er sprengt.
Noen ganger, men ikke ofte, er det
vannmangel som gjør at driften er
112 Kirurgen nr. 2, 2011
Behandling av Femurfraktur hos voksen pasient i Malawi. Vi benytter SIGN som er en
intramedullær nagle med spesialkonstruert sikteapparat og kan benyttes når man ikke har
gjennomlysningsmulighet. Naglene leveres gratis i bytte mot postoperativt røntgenbilde.
Hvis en ønsker seg mengdetrening i tillegg til å bli
satt på prøve med de vanskeligste kirurgiske tilfellene
en kan tenke seg, er KCH stedet! Å prioritere de mest
trengende, opplevde jeg som en formidabel oppgave. At
vi skrev ukentlige operasjonsprogram over øyeblikkelig
hjelp, sier sitt. Vi kunne anse det som en god uke hvis
vi fikk gjennom 70-80 % av pasientene. For ikke mange
år siden bestod det ortopediske tilbudet i Malawi
av gips, strekkbehandling eller amputasjoner. Etter
samarbeidsprosjektet startet, gikk amputasjonsandelen
ned fra 25% av operasjonene i 2006 til 11% i 2009 og
antallet ortopediske opersjoner fordoblet seg i 2009
i forhold til i 2007. Nå kan man tilby interne så vel
som eksterne osteofiksasjoner, og prinsippene for
debridement er modernisert. Ikke minst har innføring av
margnagling av femurfrakturer hos voksne representert
en stort fremskritt. Nå kan disse pasienten reise hjem
etter et par uker mens de tidligere lå tre-fire måneder i
strekk med de komplikasjonene dette kunne medføre.
N ye
- Konsentrert løsning 2% kondroitinsulfat 400 mg
Uracyst® gir effektiv symptomatisk
behandling av PBS/IC - Painful
Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis
”47% respons etter 6 instillasjoner og
60% respons etter 10 instillasjoner
- en statistisk og klinisk signifikant
minskning i symptomer og plager”
Ref. study: Nickel JC. Interstitial Cystitis.
Med Clin NA America 2004: 88:467-82
Det ortopediske utstyret ved KCH er for en stor del
donert av forretningsmannen Trond Mohn fra Bergen.
Både instrumenter og implantater var tilfredsstillende i
motsentning til røntgenservicen på sykehuset. Heldigvis
var det gjennomlysningsmulighet på operasjonsstuen.
Laboratorietjenestene var utilstrekkelige, særlig
med tanke på pasientenes store premorbiditet og
komorbiditet. Dårlig ernæring og infeksjonssykdommer
gjorde at pasientene selv med små traumer presenterte
seg med hemoglobinverdier på 5-tallet. En kunne ikke
stole på at det var blodtransfusjoner tilgjengelig mer enn
et par dager i uken. Det var ikke sjelden en måtte velge
mellom f.eks. å gi blod til en treåring med kjempeabscess
på nates med Hb 3, en mann med femurfraktur med Hb 5
og en tiåring med bløtdelstumor med Hb 4.
Rammene rundt tjenesten ved KCH er meget vel
tilrettelagt med fin bolig og tjenestebil og forsikringer
betalt. Lønnen på kr 30 000 per måned er dessverre
for dårlig for nordmenn med gjennomsnittlige
boliglån, men ikke få kirurger har tatt ut fridager eller
overlegepermisjon i tjenestetiden. Et opphold ved KCH
gir læring og minner for livet selv om afrikansk lynne
(hvis det finnes noe slikt!) der og da kan sette en på
store prøvelser. Tjenesten er krevende, ikke minst fordi
nøden er stor og pasienttilgangen overveldende. Som
ortoped er en også ganske ensom om undervisning og
beslutninger, mens bløtdelskirurgene har flere å kaste
ball med. Bløtdelskirurgene må til gjengjeld oftere
operere om natten. På to måneder utførte jeg ikke en
eneste operasjon om natten og bare enkeltstående
operasjoner i helgene. Det er m.a.o. anledning til å reise
på en og annen helgetur under oppholdet. Safariturer
kan spesielt anbefales siden turistpågangen i Malawi
er mindre enn f.eks. i Kenya og Sør-Afrika slik at en kan
oppnå genuin villmarkfølelse slik nordmenn ønsker
seg. Kriminaliteten er dessuten lav, og det samme er
prisnivået. Klimaet er også behagelig til Afrika å være.
Jeg kan egentlig ikke komme på én god grunn til at en
norsk ortoped, eller bløtdelskirurg ikke skulle ønske seg
tjenestetid ved KCH i Malawi! 
Undertegnede kan kontaktes for informasjon om
prosjektet [email protected]. Seksjonsoverlege
Sven Young ved Haukeland koordinerer ortopeditjenesten: [email protected]
Uracyst ®
”400 mg per behandling gir
maksimal effekt”
Ref. study: Hauser P et, Hurst R E al. Restoring
barrier J.Urol 2009; 182: 2477-2482
• Uracyst er et sterilt kondroitinsulfat (2,0%) til
behandling av PBS/IC via urinkateter
• Inneholder natrium-kondroitinsulfat, et stoff som
kan erstatte det skadde beskyttelseslaget i blæren
• Dokumentert effekt ved:
- strålecystitt og kjemisk indusert cystitt
- overaktiv blære, som ikke svarer på konvensjonell terapi
- kroniske urinveisinfeksjoner
• Pasientveiledning for å forenkle bruken
av Uracyst®
Les alltid vedlagte bruksanvisning før bruk.
Vitaflo Scandinavia AB NUF
Fornebuveien 44,
Postboks 107, 1325 Lysaker
Telefon: 67 11 25 40
Fax: 67 11 25 41
Web: www.vitaflo.net
E-post: [email protected]
Third announcement and call for abstracts
1st World Congress on
Surgical Training
SurgiCON
September 8-9, 2011, Gothenburg, Sweden
Main topics:
fa g n y tt • de b att
1. Methods for Surgical Training
2. Structures of Surgical Training
3. The Surgical Resident’s Dream Scenario
4. Driver’s Licence Systems for Surgeons
5. Teaching Tomorrow’s Teachers
6. Evaluation of Surgical Skills
7. The Role of the Industry in Surgical Training
Opening and Honorary Guest Lecture: Dr James C Esch
Faculty:
James C. Esch, San Diego Shoulder Institute, CA, USA
John Windsor, University of Auckland, New Zeeland
Tony Gallagher, Belfast, Ireland
Sean Tierney, RCSI, Dublin, Ireland
Gerald O’Sullivan, Cork Cancer Research Centre, Ireland
Li Tsai, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden
Richard L. Angelo, AANA, Washington, USA
Robert Persson, F7 Såtenäs, Swedish Air Force
Carlos A. Pellegrini, Washington University, USA
Kai Olms, GFFC, Bad Schwartau, Germany
Richard Hanney, RACS, Sydney, Australia
Bengt R. Johansson, Inst of Anatomy, Gothenburg University, SWE
Richard Reznick, Queen’s University, Ontario, Canada
Shekar Kumta, Hong Kong University, China
Torsten Olbers, Imperial College, London, and Gothenburg, SWE
Rajesh Aggarwal, Imperial College, London, UK
Katja F-Avenstam, Chalmers University of Technology, SWE
Dana K. Andersen, John Hopkins, Baltimore, MD, USA
Sanjiv Kanagaraja, Inst of Odontology, Gothenburg University, SWE
Spencer Beasley, University of Otago, New Zeeland
Ed Fitzgerald, ASiT, UK
Martin Ålund, Sahlgrenska Univ. Hospital, Gothenburg, SWE
Davide Cavaliere, SPIGC, Italy
In collaboration with:
114 Kirurgen nr. 2, 2011
Introducing the new
non-surgical option
for fecal incontinence
Supporting Data: 1) Treating faecal incontinence with bulking-agent injections; Christine Norton; The Lancet, Volume 377, Issue 9770, Pages 971 - 972, 19 March 2011; 2) Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for
treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-controlled trial; Dr Wilhelm Graf PhD, Anders Mellgren PhD, Klaus E Matzel PhD, Tracy Hull PhD, Claes Johansson PhD, Mitch Bernstein MD, on behalf of the NASHA Dx Study
Group; The Lancet, Volume 377, Issue 9770, Pages 997 - 1003, 19 March 2011; 3) An Open-Label, Noncomparative,Multicenter Study to Evaluate Efficacy and Safety of NASHA/Dx Gel as a Bulking Agent for the Treatment of Fecal
Incontinence; Giuseppe Dodi, Johannes Jongen, Fernando de la Portilla, Manoj Raval, Donato F. Altomare, and Paul-Antoine Lehur; Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, Article
ID 467136, 10 pages; 4) Submucosal Injection of Stabilized Nonanimal Hyaluronic Acid with Dextranomer: A New Treatment Option for Fecal Incontinence; Johan Danielson, M.D. & Urban Karlbom, M.D., Ph.D. Ann-Cathrine
Sonesson, R.N. & Tomas Wester, M.D., Ph.D. Wilhelm Graf, M.D., Ph.D.; Dis Colon Rectum 2009; 52: 1101-1106; 5) Anal inkontinens – utprøvning av en ny behandlingsmetode; T Dehli, R Lindsetmo, K Mevik, B Vonen; Tidsskr Nor
Lægeforen Nr. 22 – 15. november 2007; 127:2934-6; 6) A randomized, controlled study of biofeedback and dextranomer (Solesta) injection for treatment of anal incontinence; Trond Dehli; ESCP in Sorrento, Thursday 30 September
2010, awarded ”Best Paper and Keynote Lecture”; 7) Quality of Life and Functional Results of Submucosal Injection Therapy Using Dextranomer Hyaluronic Acid for Fecal Incontinence; Oliver Schwandner, MD, Marion Brunner, MD,
and Otto Dietl, MD; Surgical Innovation XX(X) 1–6; 8) Positiver Effekt durch Polsterwirkung - Lokale Injektionstherapie bei Stuhlinkontinenz; Dr. Ingrid Haunold; Ärzte Woche 4 /2010; Springer-Verlag GmbH
Oceana Therapeutics Ltd. Suite 602, Q House, 76 Furze Road, Sandyford Industrial Estate, Dublin 18, Ireland
Tel: +353 (0)1 293 0153 Fax: +353 (0)1 293 0166 E-mail: [email protected]
Introducing the LigaSure™
Small Jaw Instrument.
Something new. Something different.
COVIDIEN, COVIDIEN with logo, Covidien logo and “positive results for life“ are internationally registered
trademarks of Covidien AG. Other brands are trademarks of Covidien company. © 2011 Covidien.
- S- A-Kirurgen-nr02-2011
COVIDIEN NORGE A/S BANKVEIEN 1, POSTBOKS 343 +47 24 15 98 87 [T]
NO - 1372 ASKER
+47 24 15 98 88 [F]
www.covidien.com
I seksjon for minimalt invasiv kirurgi
tydeliggjøres det denne gang den store
spennvidden i utviklingen av minimaltinvasive metoder. Fremskrittene på
dette feltet er betydelige og bevegelsen
er hele tiden rettet mot metoder og
utstyr som er mindre og bedre (for både
pasient og kirurg!). Man streber mot
å kunne operere med færre og/eller
tynnere porter og det utvikles hele tiden
tynnere, lettere og mer ergonomiske
samt avanserte instrumenter. Samtidig
foregår det også en imponerende teknologisk utvikling som gir oss som
kirurger fantastiske arbeidsverktøy; vi
får bedre kamera/billedfremstilling med
høyere oppløsning og tydelige detaljer,
intraoperative billedundersøkelser,
mulighet for 3D-visualisering etc. I tillegg
kommer utviklingen av data-assistert
kirurgi, eller robotkirurgi, som gjør det
mulig å utføre svært avansert kirurgi
på en trygg måte, på kortere tid, med
redusert risiko og færre komplikasjoner.
Det er en svært spennende tid for den
som er kirurg og teknologiinteressert!
Dette nummerets første artikkel er
skrevet av en svensk barnekirurg
som i september 2010 forsvarte sin
doktorgradsavhandling med tittelen
«Computer-assisted surgery in children»
ved Universitetet i Lund. Såvidt
redaksjonen vet er det ennå ikke utført
robotassistert laparoskopisk kirurgi
på mindre barn i Norge, men arbeidet
fra Sverige konkluderer med at det er
praktisk gjennomførbart på en trygg
måte, samt at de avanserte inngrepene
sannsynligvis er noe lettere å lære
og utføre robotassistert. Gruppens
5-års resultater blir lagt frem på en
barnekirurgisk konferanse (EUPSA) i
Barcelona i sommer.
Minimalt invasive metoder behøver
imidlertid ikke å involvere avansert
teknologi med instrumenter og
apparater i millionklassen. Ved økt
fokus på pre- og peroperativ utredning
kan man gjøre et mindre invasivt
inngrep som er bedre for pasienten og
samfunnøkonomisk gunstigere ettersom
det resulterer i kortere liggetider. I den
andre artikkelen redegjøres det for
hele behandlingslinjen for kirurgisk
behandling av hyperparathyroidisme
ved St. Olavs Hospital i Trondheim.
Her beskrives preoperativ utredning,
detaljert operasjonsmetode og
resultater fra et eget retrospektivt
materiale.
Anders Debes
MIK-Redaktør
[email protected]
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Robotkirurgi på barn
I dette nummeret av Kirurgen og nr. 4
trykker vi NTLF-Nytt i samarbeid med
Norsk Thoraco-laparoskopiforening.
Til slutt vil jeg oppfordre alle til å
delta i billedkonkurransen, der man
har muligheten til å vinne et flott
digitalkamera!
God lesning – og god sommer!
Kirurgen nr. 2, 2011
117
LESS - En port kirurgi
LESS – Laparo-Endoscopic Single-Site – kirurgi, representerer starten på en av
de mest banebrytene nyhetene innen medisinsk teknologi. Første trinn er introduksjonen til nye TriPort™, som et unikt, multiinstrument“ trokar. I kombinasjon
med optikk og spesiallagede instrumenter, tilbyr Olympus nå et unikt system for
å utføre LESS prosedyrer. Sammen med dere, ønsker Olympus å vise hvilken
betydning LESS vil ha for fremtidens kirurgi.
Kontakt oss på tlf 23 00 50 50 eller send en mail til [email protected]
for mer informasjon eller en produktdemonstrasjon. www.less-surgeru.eu.
NYHETER FOR LESS
SPESIALISERTE PORTER TIL LESS KIRURGI
Datorassisterad laparoskopisk
kirurgi på barn
Magnus Anderberg
[email protected]
Barnkirurgiska kliniken,
Skånes Universitetssjukhus Lund,
Sverige
Inledning
Införandet av laparoskopisk
operationsteknik har dock varit
långsammare än inom kirurgin på
vuxna. Anledningen till detta är troligen
mångfalden av diagnoser, frånvaro
av ett ingrepp med stor volym och
storleksskillnaden hos barnen, den
initiala avsaknaden av instrument
anpassade för barn, och den relativt
långa inlärningskurvan, som allt
sammantaget försvårar införandet av ny
teknik.
I litteraturen finns många rapporter om
användandet av laparoskopi för enklare
ingrepp på barn som appendektomi,
för diagnostik och behandling av
intraabdominell retentio testis, för
cholecystektomi och för bråckoperationer.
Studierna visar att tekniken är säker
och värdefull även för barn [1]. För mer
avancerade laparoskopiska ingrepp
som heminefrektomi, njurbäckenplastik
och reimplantation av uretärer och för
neonatala missbildningar, finns betydligt
färre jämförande studier med mindre
antal patienter. Resultaten är likvärdiga
med de från den öppna kirurgin, men det
låga antalet rapporter talar förmodligen
för att tekniken fortfarande är en
utmaning att utföra och lära ut [2,3].
Bild 1: Da Vinci operationssystemet med kirurgens arbetskonsol (vänster) och systemets ”robotarmar” med instrument (höger). © 2010 Intuitive Surgical, Inc.
En vidareutveckling av den laparoskopiska kirurgin är den datorassisterade
laparoskopiska kirurgin, eller mer populärt, robotkirurgin, som använts runt
om i världen sedan tio år tillbaka.
En operationsrobots armar kopplas till
kirurgiska specialinstrument och styrs av
kirurgen från en arbetskonsol en bit från
operationsbordet där patienten ligger.
Kirurgen kan till skillnad från vad som är
fallet vid konventionell laparoskopi utföra
samma handrörelser som vid öppen
kirurgi tack vare de nya instrumentens
rörlighet i alla plan.
Kirurgin upplevs därigenom enklare
och har förutsättningar att vara mer
exakt vilket är viktigt inte minst inom
barnkirurgin där dimensionerna ofta är
små. Bland övriga fördelar kan nämnas
att datorn filtrerar bort alla eventuella
darrningar hos kirurgen, att rörelserna
kan skalas upp och ner, att bilden
från operationsområdet är kraftigt
förstorad och tredimensionell samt att
arbetsställningen för kirurgen är klart
bättre än vid vanlig laparoskopi.
Sedan det första datorassisterade
laparoskopiska ingreppet, en
cholecystektomi av Cadiére et al. år
1997 i Brüssel, Belgien och senare en
fundoplikation av samma team [4], och
efter godkännande från amerikanska FDA
år 2000 av operationssystemet da Vinci®
Surgical System från Intuitive Surgical®
(Sunnyvale CA, USA), har antalet ingrepp
utförda med datorassisterad laparoskopi
ökat lavinartat runt om i världen.
Datorassisterad laparoskopi har visat sig
säker och resultatmässigt likvärdigt med
öppen och konventionell laparoskopi
bland vuxna [5]. Urologklinikerna var
först ut och är de flitigaste användarna
även idag men antalet rapporter från
andra kirurgiska discipliner som kirurgi,
Öron-Näsa-Hals, och Gynekologi har
ökat. Litteraturen om datorassisterad
laparoskopi på barn är mycket begränsad
och består mestadels av rapporter
om de egna initiala erfarenheterna
eller av fallpresentationer av mer
ovanliga operationer som utförts för
första gången på barn [6-10]. Även om
resultaten förefaller lovande är rollen
för datorassisterad laparoskopi hos barn
oklar.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Historiskt har den öppna
operationstekniken dominerat, men
sedan nästan tjugo år tillbaka bedrivs
även barnkirurgi med laparoskopisk
teknik. Vid de flesta barnkirurgiska
enheterna i Skandinavien är det en väl
etablerad verksamhet som rutinmässigt
används för bland annat fundoplikationer,
appendektomier, diagnostik och
behandling av icke palpabel retentio
testis och cholecystektomi. På färre
kliniker bedrivs även rekonstruktiv kirurgi
laparoskopiskt, som anläggning av
stomier, bråck- och njurbäckenplastik.
Forskning
När datorassisterad kirurgi
introducerades på barnkirurgiska
kliniken i Lund 2005 gjordes det i form
av ett forskningsprojekt med syftet att
skaffa erfarenheter av och utvärdera
datorassisterad kirurgi på barn. Målet
var att ta reda på om tekniken är säker
även på barn, om patientens situation
Kirurgen nr. 2, 2011
119
Bild 2: Da Vinci 8 mm instrument (over) och kirurgens bild (övre
höger) och händer (nedre höger) under pågående operation.
© 2010 Intuitive Surgical, Inc.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
förbättras och om denna nya teknik
innebär snabbare och säkrare inlärning
för kirurgen jämfört med öppen respektive konventionell laparoskopisk kirurgi.
En pilotstudie med jämförelse av fundoplikationer utfört med öppen, laparoskopisk och datorassisterad teknik,
följt av en kostnadsanalys och inlärningsanalys av datorassisterad kirurgi
samt utvärdering av tekniken inom
barnurologin, utmynnade i september
2010 i avhandlingen ”Computer-assisted surgery in children”, Barnkirurgiska
kliniken, Skånes Universitetssjukhus
och Lunds Universitet [11].
Sammanfattningsvis fann vi att
datorassisterad laparoskopisk kirurgi
är möjlig och säker att använda vid
operationer av barn. Vårdtiderna och
förbrukningen av smärtstillande medicin
är lägre än vid öppen kirurgi för samma
ingrepp och fullt jämförbar med vad
man ser vid konventionell laparoskopi.
Kostnaden är högre för datorassisterad
kirurgi än för konventionell laparoskopi,
men ungefär lika hög som för den
öppna kirurgin, tack vare kortare vårdtid.
Det finns stöd för den pedagogiska
potentialen vid användandet av
datorassisterade instrument, eftersom
det tycks vara lättare att lära sig de mer
120 Kirurgen nr. 2, 2011
komplicerade åtgärderna, vilket kan
leda till att mer avancerade ingrepp blir
enklare att utföra med datorassistans
[12-15].
Personliga reflektioner
Vi valde fundoplikation mot
gastroesophageal reflux som en
lämplig operation att starta med,
eftersom mängden dissektion och
suturering är begränsad och eftersom
patienten bör ha en direkt fördel av
den laparoskopiska tillgången istället
för den stora incision som kan krävas
vid öppen operation för god exposition
av operationsområdet. Genom att
utföra sex stycken konsekutiva ingrepp
kunde inlärningskurvan studeras och
kortas och eftersom vi var väl förtrogna
med ingreppet både öppet och med
konventionella laparoskopiska instrument
fick vi kontrollpatienter för utvärdering.
Våra två första ingrepp tog längre tid än
motsvarande medeloperationstid med
konventionell laparoskopi, men redan
vid det tredje var skillnaden utraderad.
Operationstiden var dock cirka en timme
längre än motsvarande för öppen kirurgi,
men idag är vår medeloperationstid
cirka två timmar, vilket motsvarar den
öppna. Mindre behov av smärtstillande
och kortare vårdtid såg vi redan initialt.
Våra erfarenheter är så goda att vi utför
alla fundoplikationer med datorassistans
idag och endast undantagsvis planerar
för öppen kirurgi. Resultaten efter fem års
verksamhet ska presenteras på European
Paediatric Surgery Associations (EUPSA)
12:e kongress i Barcelona i 15 – 18 juni
2011.
Den upplevda förenklingen av
laparoskopin delas av andra [16],
och har inneburit att vi kunnat utföra
ett flertal ingrepp vi aldrig gjort med
laparoskopiska instrument förut,
exempelvis operationer för medfött
diafragmabråck [17] och radikalkirurgi
för rhabdomyosarkom i urinblåsan
[18]. Instrumentens rörlighet och
intuitiva funktion, tillsammans med den
förstorade, tredimensionella bilden av
operationsområdet, gör ens erfarenhet
från den öppna enkelt överförbar
till den laparoskopiska kirurgin.
Störst fördel av de datorassisterade
instrumenten upplever vi att man har
man vid rekonstruktiva moment, som
kräver omfattande, exakt suturering,
exempelvis njurbäckenplastik, eller
vid operationer där tillgången vid
öppen kirurgi (rhabdomyosarkom
i urinblåsa), eller suturering med
konventionella laparoskopiska instrument
(diafragmabråck) är besvärlig. Fördelar
finns dock även vid enklare dissektion
Dr. Magnus Anderberg (Lund) med posteren
”Robotics vs. Laparoscopy – an experimental
study with inexperienced users”.
(fundoplikationer, nefrektomi), där inte
minst den förbättrade bilden underlättar.
Avsaknaden av taktil återkoppling i de
datorassisterade instrumenten upplevs
inte som ett problem, men man får
under inga omständigheter flytta sina
instrument utan att se dem.
Noggrann förberedelse och god
utbildning är, liksom vid alla annan
kirurgi, helt nödvändig för att införandet
av datorassisterad laparoskopi på en
klinik ska bli lyckat. Eftersom all ny
verksamhet har en inlärningskurva
är det viktigt att ett team av personer
(undersköterskor, operationssköterskor
och kirurger) med intresse för
teknikutveckling utses initialt, så att
tillräcklig kunskap kan uppnås inom
en rimlig tid. Företaget som säljer da
Vinci systemet erbjuder grundläggande
träning, men denna bör kompletteras
med ytterligare träning på ”skill center”
och gärna träning på gris. Besök på
annat barnkirurgiskt center med redan
fungerande verksamhet, i vårt fall
Århus i Danmark och Charlottesville i
Virginia, upplevdes mycket värdefullt
och inspirerande av alla i vårt team. Att
ha en erfaren konsolkirurg vid sin sida
vid det första skarpa ingreppet är också
fördelaktigt, liksom att valet av patient är
genomtänkt. Att gå någon av de kurser
som erbjuds i samband med kongresser
är värdefullt och en kurs för barnkirurger
kommer att hållas på European Robotic
Urology Symposium i Hamburg, Tyskland
den 5 – 7 oktober 2011.
Storlek på instrumentene
Den anpassning av instrumenten för
barn som skett inom den konventionella
laparoskopin saknas nästan helt för
den datorassisterade, vilket utgör
systemets största brist. Istället för 2,
3, respektive 5 mm:s instrument är
Framtidsperspektiv
Förbättringarna för kirurgen i form
av förstorad, tredimensionell bild av
operationsområdet, enklare hantering
av instrumenten och förbättrad
arbetsställning, bör i förlängningen leda
till större kirurgisk precision, mindre risk
för skador på patienten i samband med
operationen och bättre resultat. Eftersom
tekniken förefaller enklare att lära sig än
vanlig laparoskopi, kommer tekniken att
ingå som en naturlig del i utbildningen
av framtidens kirurger. På sikt bör då
stora, komplicerade ingrepp som idag
inte kan utföras med titthålsteknik bli
möjliga att med god säkerhet utföra med
datorassistans, vilket sannolikt leder till
mindre smärtor och kortare vårdtider för
barnen. Enbart genom fortsatt forskning
kan rollen för datorassisterad kirurgi på
barn fastslås 
Referenser
1.Esposito C, Borzi P, Valla JS, et al. Laparoscopic versus
open appendectomy in children: a retrospective
comparative study of 2,332 cases. World J Surg
2007;31:750-755
2. Kim C, McKay K, Docimo SG. Laparoscopic nephrectomy
in children: systematic review of transperitoneal and
retroperitoneal approaches. Urology 2009;73:280-284
3. Valla JS, Breaud J, Griffin SJ, et al. Retroperitoneoscopic
vs open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic
junction obstruction in children. J Pediatr Urol 2009;5:368373
4. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, et al. Evaluation of
telesurgical (robotic) NISSEN fundoplication. Surg Endosc
2001;15:918-923
5.Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic
and robot assisted radical prostatectomy: establishment
of a structured program and preliminary analysis of
outcomes. J Urol 2002;168:945-949
6.Anderberg M, Bossmar T, Arnbjornsson E, Isaksson
J, Persson J. Robot-Assisted Laparoscopic
Hemihysterectomy for a Rare Genitourinary Malformation
with Associated Duplication of the Inferior Vena Cava - A
Case Report. Eur J Pediatr Surg 2009
7. Casale P, Kojima Y. Robotic-assisted laparoscopic surgery
in pediatric urology: an update. Scand J Surg 2009;98:110119
8. Najmaldin A, Antao B. Early experience of tele-robotic
surgery in children. Int J Med Robot 2007;3:199-202
9.Passerotti C, Peters CA. Robotic-assisted laparoscopy
applied to reconstructive surgeries in children. World J
Urol 2006;24:193-197
10.van Haasteren G, Levine S, Hayes W. Pediatric robotic
surgery: early assessment. Pediatrics 2009;124:1642-1649
11.Anderberg M. Computer-assisted surgery in children.
Dept of Paediatric Surgery, Lund. Lund University,
Sweden; 2010:1-135
12.Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Robotic
fundoplication in children. Pediatr Surg Int 2007;23:123127
13.Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Paediatric
robotic surgery in clinical practice: a cost analysis. Eur J
Pediatr Surg 2009;19:311-315
14.Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Paediatric
computer-assisted retroperitoneoscopic nephrectomy
compared with open surgery. Pediatr Surg Int 2011
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Utbildning av kirurgene
instrumenten 8 mm för da Vinci. Det
finns även instrument i 5 mm:s storlek,
men dels tar dessa paradoxalt nog mer
plats på insidan av patienten och dels
finns de inte så många olika. Eftersom
storleken på operationsområdet är den
begränsande faktorn för framgångsrik
datorassisterad kirurgi på barn och
redan kräver en anpassning som avviker
från rekommenderat portsättningsdjup,
vinklar och patientplacering, har vi
konsekvent använt 8 mm instrumenten.
Vid kirurgi via buken är patientens storlek
nästan aldrig begränsande, i litteraturen
har nyfödda på 2 kg opererats [19] och
vår minsta patient vägde 6 kg, men vid
kirurgi via retroperitoneum på barn under
10 kg är det ont om utrymme. Genom
ett aktivt intresse för tekniken och dess
användande bland barnkirurger kan
leverantören påverkas till att fortsätta
med anpassningen. Optiken som initialt
fanns i 12 mm finns nu också i 8.5 mm
med bevarad 3D funktion, vilket även är
kosmetiskt fördelaktigt.
15.Anderberg M, Larsson J, Kockum CC, Arnbjornsson E.
Robotics versus laparoscopy--an experimental study of
the transfer effect in maiden users. Ann Surg Innov Res
2010;4:3
16.Meehan JJ, Sandler A. Pediatric robotic surgery: A singleinstitutional review of the first 100 consecutive cases.
Surg Endosc 2008;22:177-182
17.Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Morgagni
hernia repair in a small child using da Vinci robotic
instruments-a case report. Eur J Pediatr Surg 2009;19:110112
18.Anderberg M, Backman T, Annerstedt M. Robot-assisted
radical cystoprostatectomy in a small child with
rhabdomyosarcoma: a case report. Journal of Robotic
Surgery 2008;2:101-103
19.Meehan JJ. Robotic repair of congenital duodenal atresia:
a case report. J Pediatr Surg 2007;42:E31-33
Kirurgen nr. 2, 2011
121
Single-Site Instrumentation for
the da Vinci Si Surgical System
™
™
®
• Low blood loss1
• Fast recovery2
• Short hospital stay1
• Early return to daily
activities2
Single-Site™ Instrumentation for the da Vinci® Si™ System
has received CE mark and does not have FDA clearance.
Curcillo PG 2nd, Wu AS, Podolsky ER, Graybeal C, Katkhouda N, Saenz A, Dunham R, Fendley S, Neff M, Copper C, Bessler M, Gumbs AA, Norton M, Iannelli A, Mason R, Moazzez A, Cohen L, Mouhlas A,
Poor A. Single-port-access (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases. Surg Endosc. 2010 Aug;24(8):1854-60. Epub 2010 Feb 5.
Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, Farantos C, Benetatos N, Mavridou P, Manataki A. Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic
laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2010 Aug;24(8):1842-8. Epub 2010 Feb 20.
1
2
While clinical studies support the use of the da Vinci Surgical System as an effective tool for minimally invasive surgery, individual results may vary. Before performing any clinical procedure utilizing the
System, physicians are responsible for receiving sufficient training and proctoring to ensure that they have the requisite training, skills and experience necessary to protect the health and safety of the
patient. For technical information, including full cautions and warnings on using the System, please refer to the System User Manual. Read all instructions carefully. Failure to properly follow instructions, notes, cautions, warnings, and danger messages associated with this equipment may lead to serious injury or complications for the patient. All persons depicted are models. © 2011 Intuitive
Surgical. All rights reserved. Intuitive, Intuitive Surgical, da Vinci, da Vinci S HD, InSite, TilePro, Single-Site and EndoWrist are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical. All other product
names are trademarks or registered trademarks of their respective holders. PN874471 Rev. A 04/11
Minimal invasiv operasjonsmetode
ved primær hyperparathyroidisme
Monica Jernberg Engstrøm og
Kristin Helset
[email protected]
Avdeling for Bryst- og Endokrinkirurgi,
St. Olavs Hospital
Innledning
Diagnosen primær hyperparathyreoidisme stilles ved påvisning av forhøyet
både parathyreoideahormon (PTH) og
serum kalsium. Klinisk kan tilstanden
spenne over et vidt spekter fra
asymptomatisk til uttalte plager med
slapphet, økt søvnbehov og muskel-/
skjelettplager. Hos mange av pasientene
foreligger det også objektive funn som
osteoporose, nyrestein og hypertensjon.
Parathyreoideakirurgi har gjennomgått
en stor utvikling de siste 10 årene. Man
har gått fra å gjøre full halseksplorasjon
med lokalisering og inspeksjon av alle
4 kjertlene, til et ”minimal- invasivt
Bilde 1. Operatør gjør ultralydundersøkelse etter innleding av narkose og leiring av pasienten.
inngrep” med direkte tilgang til
den forstørrede kjertelen. Årsak til
denne endringen er muligheten for
peroperativ PTH-måling samt bedre
preoperativ lokalisering av adenomet.
Den preoperative lokaliseringen gjøres
med parathyreoideascintigrafi og
ultralydundersøkelse.
Minimal invasiv metode er nå
standard metode ved de fleste store
sentra. Dersom man på forhånd har
god lokalisasjon, er full eksplorasjon
ikke lenger betraktet som akseptabel.
Endoskopisk fjerning av parathyreoideaadenomet gjøres også (1). I Norge er
ikke denne metoden i bruk. Årsaken til
det kan være at det er en ressurs- og
tidkrevende metode i forhold til åpen
minimal invasiv teknikk. Frekvensen av
konvertering fra endoskopisk til åpen
teknikk er relativt høy. Bortsett fra
plassering av arret, er det foreløpig ikke
dokumentert fordeler med den metoden
framfor åpen minimal invasiv metode.
Hensikten med denne artikkelen er å
beskrive operasjonsmetoden slik vi gjør
det ved. St Olavs Hospital. Vi beskriver
også hvordan vi selekterer pasientene,
samt operasjonstid ved de forskjellige
alternativene. Vi har gått gjennom vårt
operasjonsmateriale retrospektivt for
perioden 01.01.09-31.08.10.
Utredning og seleksjon
Pasientene vurderes ved thyroideapoliklinikken av en spesialist i brystog endokrinkirurgi med erfaring i
ultralydundersøkelse på halsen. Etter
vurdering av pasientens symptomer,
funn og blodprøver, stiller vi indikasjon
for operasjon i samråd med pasienten.
Utredning for å lokalisere et eller flere
parathyroideaadenom, gjør vi etter at
operasjonsindikasjonen er stilt. Dersom
parathyroideascintigrafi ikke er gjort
allerede, blir pasientene henvist til det.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Oppsummering:
- Minimal invasiv teknikk er
den foretrukne operasjonsmetoden ved primær
hyperparathyroidisme.
- Det er en stor fordel om
operatør kan gjøre preoperativ ultralydundersøkelse for
å lokalisere adenomet.
- Når man har lokalisert
adenomet på forhånd, er
dette i øvede hender en
sikker operasjonsteknikk
med godt resultat, lav
komplikasjonsrisiko og kort
operasjonstid.
- Samfunnsøkonomisk er det
mye å spare på at pasientene opereres dagkirurgisk.
De fleste er raskere tilbake
i jobb enn etter full
eksplorasjon.
Vi selekterer de pasientene som skal
opereres inn i 3 grupper.
1. Den første gruppa er pasienter der vi
planlegger operasjon etter minimal
invasiv metode uten peroperativ
PTH-måling. Hos disse pasientene
er det ved ultralyd og ved
parathyroideascintigrafi påvist ett
sannsynlig adenom, og det er samsvar
mellom disse undersøkelsene.
Kirurgen nr. 2, 2011
123
der vi legger et snitt på 2-3 cm i en
hudfure rett over adenomet (Bilde
2). Arret blir da ikke symmetrisk på
halsen. Etter steril vask settes 5-10 ml
Marcain 2,5 mg/ml med adrenalin. Vi
går skarpt gjennom hud og platysma,
og dissekerer hud/platysmalapp
oppad og nedad. Assistenten holder
m.sternocleidomastoideus lateralt med
en hake. Vi spalter de langsgående
halsmusklene i fiberretning. Vi kommer
ned til lateralsiden av thyroidealappen
i riktig nivå. Thyroidealappen holdes
mot medialsiden. Operatør kan sprike
forsiktig med peang, og vanligvis er
det greit å finne adenomet (Bilde 3).
Adenomet dissekeres forsiktig fritt,
og karstilken ligeres. Åpningen i de
langsgående halsmusklene adapteres
med resorberbar sutur. Platysma
sutureres, og huden lukkes intrakutant
(Bilde 4). Vi setter Micropore på langs
av snittet, og ytterligere bandasjering er
ikke nødvendig.
Bilde 2. Markering med tusj på huden i 2 plan.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Pasientene opereres ofte dagkirurgisk.
Fra 01.01.09 – 31.08.10 opererte
vi 17 pasienter i denne gruppa.
Gjennomsnittlig operasjonstid var 33
minutter (range 15-51 min).
Gruppe 2: Minimal invasiv metode med
peroperativ PTH-måling
Denne gruppa opereres som gruppe
1, men etter at adenomet er lokalisert
tas 0-prøve for PTH-måling. Vi setter
av blodforsyningen, og starter
stoppeklokke. Vi tar deretter perifert
veneblod til PTH-måling etter 5 og 15
min. Pasienten ligger i narkose til PTHsvaret foreligger. Dersom riktig kjertel
er fjernet, forventes det mer enn 50 %
reduksjon i PTH i forhold til 0-prøven.
Bilde 3. Peroperativt bilde av adenomet.
2. I gruppe 2 planlegger vi operasjon
med minimal invasiv metode med
peroperativ PTH-måling. Dette
gjelder pasienter der det er funnet et
sannsynlig adenom enten ved ultralyd
alene eller scintigrafi alene, eller hvis
det er manglende samsvar mellom
funnene på disse undersøkelsene.
3. For pasienter i gruppe 3 planlegger vi
full eksplorasjon. Hos disse
pasientene har vi verken funnet
adenom på scintigrafi eller ultralyd,
eller det foreligger funn som tyder
på flerkjertelsykdom. Hos mange av
124 Kirurgen nr. 2, 2011
disse pasientene er det tilstrekkelig
med en halvsidig eksplorasjon med
peroperativ PTH-måling.
Minimal invasiv metode (MIM)
Gruppe 1: Minimal invasiv metode uten
peroperativ PTH-måling
Pasientene får total intravenøs anestesi
(TIVA), og leires med god strekk på
halsen og bøy i nakken. Operatør
gjør ny ultralydundersøkelse for å
lokalisere adenomet nøyaktig (Bilde 1).
Lokalisasjonen markeres i to plan med
tusj. Vi tegner opp for snittføringen
Fra 01.01.09 – 31.08.10 opererte vi
9 pasienter etter denne metoden.
Gjennomsnittlig operasjonstid var
70 minutter (range 35-112 min). 4 av
pasientene ble vekket før siste PTHsvar var mottatt. Gjennomsnittlig
operasjonstid for de øvrige 5 var 91
minutter.
Gruppe 3: Halvsidig eller full
eksplorasjon
Hos disse pasientene opererer vi på
den tradisjonelle, åpne måten gjennom
et symmetrisk lite tverrsnitt på halsen.
Vi dissekerer fremflaten av thyreoidea,
og kommer rundt lateralt hvor begge
paratyreoidea på hver side lokaliseres.
Dersom man finner et tydelig adenom,
fjernes dette og man avventer PTHsvar. Dersom man ikke finner et tydelig
adenom, eksploreres alle 4 kjertler før
man bestemmer hvilken man vil fjerne.
Vi avventer så svar på PTH-målingen før
såret lukkes og narkosen avsluttes.
Vi har ikke oversikt over operasjonstid
for disse pasientene, men erfaringen
tilsier at den er lengre enn for gruppe 1
og 2.
Tidsbruk ved peroperativ
PTH-måling
Vår maskin har en analysetid på 18
minutter. Prøvene sendes bort til
laboratoriesenteret med portør. Pga.
lang avstand og transporttid samt
sentrifugering, tar analysen nærmere
50 minutter. Før 15-minuttersprøven
er ferdig, kan det derfor ha gått opptil
70 minutter. Det finnes maskiner som
bruker kun 10 minutter på analysen.
Hvis man har en slik maskin i nærheten
av operasjonsstua, blir analysen mer
anvendelig i forhold operasjonstid.
Når vi har operert etter minimal-invasiv
metode, sykemeldes pasientene i opptil
1 uke. Etter full eksplorasjon er det
vanlig med sykemelding i 2 uker. Vi
avtaler en poliklinisk kontroll etter ca 6
uker. Det tas da blodprøve med kalsium.
Resultater
I perioden 01.01.09-31.08.10
opererte vi 39 pasienter pga primær
hyperparathyroidisme. 37 av disse
hadde normal kalsium ved kontrollen.
2 hadde lett hypokalsemi, men dette
har senere blitt normalisert. 1 pasient
hadde en midlertidig recurrensparese
etter operasjon med minimal invasiv
teknikk. 1 pasient ble noe hes etter full
eksplorasjon. Hun var tidligere operert
med hemithyroidektomi. Stemmen
er mye bedre, men hun har foreløpig
ikke fått time hos ØNH-lege. En pasient
med kjent tendens til keloiddannelse,
fikk et noe hypertrofisk arr etter full
eksplorasjon. Etter 2 injeksjoner med
Kenacort i arret ble det et kosmetisk
akseptabelt resultat.
Diskusjon
Fordelene med MIM med og uten
PTH-måling er først og fremst lite
operasjonsarr i huden. Det blir også lite
arrdannelse rundt thyreoideakjertelen,
og det er en stor fordel ved evt. senere
thyreoidea- eller parathyreoideakirurgi.
Risikoen for blødning er mindre.
Operasjonstiden er kortere, og
dermed er også risikoen for DVT og
infeksjon redusert. Vi har en betydelig
kortere operasjonstid når vi opererer
etter minimal invasiv metode uten
peroperativ PTH-måling i forhold til med
PTH-måling. God planlegging og riktig
bruk av ressurser har betydning for
effektiv bruk av operasjonsstuetid.
I den sammenhengen er det viktig å ikke
bruke tid og ressurser på prøver som
ikke har konsekvens for resultatet.
Hos 80-85% av pasientene er det kun
ett adenom, men flerkjertelsykdom
forekommer (2). Kebebew-index kan
brukes til å predikere ett adenom
(3). Ved Score ≥3 er positiv prediktiv
verdi 100% for ett adenom. Det gis ett
poeng for hvert av følgende punkter:
1) Tot-Ca≥3,0 mmol/l, 2) PTH>2x øvre
referansegrense, 3) Ett adenom ved
preoperativ UL, 4) Ett adenom ved
preoperativ scintigrafi, 5) Samsvar
mellom 4 og 5. Vi har positiv score på
minst pkt. 3, 4 og 5 hos pasienter der
vi planlegger MIM uten peroperativ
PTH-måling.
Hvis postoperativ kalsium og PTH er i
normalområdet, er risiko for residiv av
primær hyperparathyroidisme 1-5% (3).
Det er ikke påvist at residivfrekvensen er
større ved minimal invasiv metode enn
ved full eksplorasjon (4).
Vi opererer fortsatt i narkose ved
minimal-invasiv metode. Foreløpig har
vi valgt å ikke bruke kun lokalanestesi.
En av grunnene til det, er at det kan
være slitsomt for pasienten å ligge i ro
med bøy i nakken så lenge. Etterhvert
som vi får mer erfaring med metoden,
kan det bli aktuelt å gjøre inngrepet i
lokalanestesi hos motiverte pasienter.
Fra 2009 har vi operert en del pasienter
ved dagkirurgisk avdeling. Vi har valgt
å være veldig selektive med tanke
på hvilke pasienter som opereres
dagkirurgisk. I tillegg til at det skal
være pasienter som stort sett er friske
bortsett fra det aktuelle, skal vi ha
sikker lokalisasjon av ett adenom på
forhånd. Pasienter med svært høye
kalsiumverdier (total-Ca >3,2) er innlagte
etter operasjonen. Dette anbefales
da det er en viss fare for alvorlig
postoperativ hypokalsemi.
Etter vår erfaring er det av stor
betydning at operatør undersøker med
ultralyd selv. Når adenomet er lokalisert
etter leiring, kan man gå veldig målrettet
fram. Det er lettere for operatør å danne
seg et bilde av hvordan adenomet ligger
i forhold til omgivende strukturer som
f.eks. a.carotis og thyreoidea, når man
gjør undersøkelsen selv 
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Postoperativt opplegg
Bilde 4. Huden er lukket intrakutant. Arret blir ca 2 cm langt.
Referanser
1.Prades JM, Asanau A, Timoshenko AP et al. Endoscopic
parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism.
Eur Arch Otorhinolarynol. 2011; 268: 893-7.
2. Kebebew E, Clark OH. Parathyroid adenoma,
hyperplasia and carcinoma: lokalization, technical
details of primary neck exploration, and treatment of
hypercalcemic crisis. Surg Oncol Clin N Am. 1998; 7:
721-748.
3. Kebebew E, Hwang J, Reiff E et al. Predictors of SingleGland vs Multigland Parathyroid Disease in Primary
Hyperparathyroidism. Arch Surg 2006; 141: 777-780.
4. Carneiro DM, Solorzano CC, Irvin GL. Recurrent
Disease after Limited Parathyroidectomy for Sporadic
Primary Hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2004;
199: 849-853.
Kirurgen nr. 2, 2011
125
Aesculap® AdTec® mini
3.5 mm Instruments for Less Invasive Surgery
Functionality
The components have been designed to fit the surgeon's
hand, guaranteeing a comfortable and convenient experience.
Reliability
An innovative mechanism facilitates safe handling, controlled
transmission of force and durability.
Safety
The instruments can be easily disassembled, supporting patient
safety and meet today’s decontamination requirements.
Service
A-ST11016
Providing a comprehensive service and offering cost-efficient
replacement of individual components is central to our philosophy.
B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13B | 3142 Vestskogen
Tel. 33 35 18 00 | Fax 85 23 30 75 | www.bbraun.no
Aesculap – a B. Braun company
NTLF-Nytt | 2011 | Årgang 18 | Nr. 2
Organ for NORSK THORACO-LAPAROSKOPISK FORENING
I forrige nummer
hadde vi konkurransen
”Hva er dette?”
Foto: Bjørn Edwin
Helt riktig svar
er svar nummer 7.
Vinneren av et
Olympus kamera ble
Maria Gaard.
Gratulerer!
1. Jeg tror bildet på forsiden viser noen
kjertler i mesenteriet, dvs.
”mesenteriell lymfadenitt”
2. Arteria testicularis/ovarica?
3. Vi befinner oss ved Treitzke ligament.
Hvis det pekes på den lille prikken,
kan det dreie seg om endometriose.
Dersom det er den større litt blålige
saken, like proksimalt for den lille
prikken kan det være en bimilt kanskje.
4. Ligamentum Treitz.
5. Syns dette ser ut som arteria
mesenterica superior som kommer ut
under Treitzke ligament.
6. På bildet ser vi et 5 mm Ligasureinstrument, i tillegg ser vi arteria
mesenterica kaudalt for instrumentspissen. Cranialt for instrumentspissen
ser vi ligamentum Treitz samt
pancreas. I tillegg skimtes vel vena
mesenterica superior til høyre for
instrumentspissen på bildet. Helt
øverst og til venstre i bildet colon
transversum.
7. Treitzke ligament med pancreas
proksimalt i jejunum og arteria
mesenterica inferior, med så vidt en
liten del av vena mesenterica inferior
synlig i nedre kant av pancreas.
Kirurgen nr. 2, 2011
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Vi fikk inn 7 svar.
Følgende forslag kom inn:
127
fEEl THE cONNEcTION.
A natural extension of you.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Experience the freedom of true one-handed
natural articulation. The enhanced system-wide
compression provides uniform and consistent
staple formation for hemostasis in a wide range
of tissue thickness.
AD131, © 2009 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH. All rights reserved.
ENDOPATH and Echelon are trademarks of Ethicon Endo-Surgery, Inc.
128 Kirurgen nr. 2, 2011
Kjære Kollegaer!
Arne Rosseland
[email protected]
Gastrokir. avd, OUS-Rikshospitalet
Norsk Thoraco-Laparoskopi Forenings
”NTLF-NYTT” kommer igjen sammen
med KIRURGEN.
I vår del denne gangen vil du finne svar
på laparoskopibildet fra NTLF-NYTT nr.
1 2011. Du vil også finne ett nytt bilde
med mulighet til å vinne et Olympus
kompakt kamera. NTLF har avholdt 2
obligatoriske kurs, ett i Oslo (30/3 – 1/4),
og ett i Trondheim (11/4 – 13/4).
NTLF var med på å arrangere Vintermøtet i Henningsvær 10. – 11. mars
2011. Som dere vil se av bildene var det
vekslende vær, men værgudene lot oss
komme frem og tilbake uten forsinkelser.
Det var godt fremmøte og gledelig
mange fra den nordlige delen av landet.
Temaene som ble tatt opp var komplikasjonshåndtering ved cholecystectomi,
appedectomi og adipositas kirurgi. I dette
nummer er det 2 korte referater fra møtet;
ett av Tora Finborud og ett av Dag Gullan. Det er meget gledelig at våre yngre
kolleger deltar så aktivt. Vi hadde også
et innlegg om juridiske aspekter ved
vår virksomhet, spesielt når det oppstår
komplikasjoner. Dette vil vi også publiseres i en fyldig rapport senere.
Bjørn Edwin laget en oppsummering
av cholecystectomi-innlegget og
diskusjonen (gjengitt i dette nummer)
med ulike punkter vi kan jobbe videre
med. Det vil komme en fyldig rapport
ved Jakobsen/Sandbu senere.
Vi håper å kunne være med på et
Vintermøte til neste år. Er det noen
som har ideer om sted og innhold så ta
kontakt ( Vestlandet/Sørlandet? ).
Under Høstmøtet vil det bli 2 symposier
på tirsdagen – og HUSK det er 4 priser å
vinne som tidligere.
Det jobbes kontinuerlig med elementene
i opplæringen av våre nye kolleger.
Nettbasert trening kommer nå for fullt
(”Learning in the sky”). I dette nummer
er det et innlegg om dette prosjektet.
Simulatorene blir stadig bedre,
men fortsatt er det betydelige
forbedringspotensialer. Treningen
på de elementære teknikkene er blitt
meget bra (bruk av instrumenter av
forskjellige slag). SIMSURGERY har
fått en fin trenings-modul på bruk av
optikken, både 0 og 30 graders optikk.
Simulatorene kommer nå med "force
feedback" og det hjelper. Men fortsatt
skårer data simulatorene dårligere enn
POP- trainere og D-Boksen hos kurs
deltagerne. Det er særlig operasjonene
som ikke er realistiske nok.
OUS har muligheten til å kunne få lagt
opp til det ideelle utdannelsesprogram
for sine fremtidige utdannelse
kandidater. De har muligheten til å bli
førende, og være med på utviklingen
av simulatorene. Det blir spennende
å se hvordan de vil klare å utnytte
sammenslåingen av gastrokirurgien
på dette feltet, altså det rent
utdannelsesmessige aspektet 
KURSRAPPORT:
Thorako-laparoskopisk kirurgi
(kurs nr. O-25955)
Dato: 30.03.2011-01.04.2011
Sted: OUS Rikshospitalet
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Disse kursene er det mange søkere
på. Ved det siste i Trondheim var det
64 søkere. 24 fikk plass, men da er
det litt nedslående at 8 ikke møtte
opp. Kursledelsen hadde ikke fått
beskjed om dette, og dermed ble det
ledige plasser, selv om det var 40 på
venteliste. Vi får tro at dette har vært
en kommunikasjonssvikt som ikke de
enkelte uteblitte kollegene er skyld i.
Neste obligatoriske kurs i Laparoskopi
vil bli holdt i Trondheim i mars/april
2012, og ett ekstra kurs i Oslo november/
desember 2012.
24-25. august 2011 vil det bli holdt et
Basiskurs i laparoskopi i Oslo. I dette
nummer er det en kort rapport fra kurset
i Oslo av Joachim Wiborg. Rapporten fra
Trondheim er ikke ferdig enda.
Joachim Wiborg
Gastrokirurgisk avd.,
ST HF
Presis klokken 09.00 den 30.03.11 ønsket
Arne R. Rosseland og Trond Buanes
(kursledere) de 24 spente deltakerne
hjertelig velkommen til det 11.(?) kurset
i thorako/laparoskopisk kirurgi. Kurset
er obligatorisk og rettet mot leger i
spesialistutdannelsen innen generell
kirurgi.
Joachim kjører kamera!
Kirurgen nr. 2, 2011
129
Ragnhild Størkson instruerer.
Ole-Christian Olsen instruerer ivrige kursdeltagere.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Kurset var delt inn i en teoretisk del
på formiddagen og en praktisk del
på ettermiddagen. Den teoretiske
delen inneholdt forelesninger med
videopresentasjoner. Hver enkelt
foreleser hadde 15-20 minutter til
disposisjon. Fredrik Halvorsen,
Rikshospitalet; innledet forelesningene
med det helt grunnleggende ”Hvordan
trene laparoskopi”, og det fortsatte
slag i slag med ulike forelesere
innen ”Anestesiteknikker ved
laparoskopi” og ”Hvordan etablere
pneumoperitoneum”.
Deretter ble det forelest om de
viktigste temaene innen laparoskopi;
laparoskopisk appendektomi/
cholecystektomi/brokkirurgi/colonkirurgi
samt thorakoskopi og laparoskopi inne
urologi og gynekologi.
I den praktiske delen fikk man, under
god veiledning av erfarne instruktører,
muligheten til å gjøre cholecystektomi,
suturering på ventrikkel og tarm fra
gris. Man fikk også muligheten til å
skyte anastomoser med EndoGIA. Det
var representanter fra flere firmaer
med ulike instrumenter, optikker og
suturmateriale. Alle deltakerne måtte
to ganger gjennom hinderløype på
D-boxen, en i begynnelsen av kurset
og en på slutten. Begge ble registrert
på tid slik at man kunne se personlig
utvikling. Deltakerne fikk også prøve
laparoskopisk simulator med ulike
oppgaver (SimSurgery).
laparoskopisk forening. Under den
siste dagen ble det tid til en hyggelig
felleslunsj med pizza. Det var under
denne lunsjen Arne Rosseland reiste seg
og annonserte at kursprøven dessverre
måtte utgå pga. praktiske årsaker.
Mange øynet da et håp om å bestå uten
prøve helt til noen kom på hvilken dato
det var → Aprilsnarr!
Kursprøven var ”multiple choice” med
flere gode og til dels artige spørsmål
laget av kurslederen.
Kurset bar preg av god organisering
og motiverte forelesere/instruktører.
Læreeffekten var meget god da man
kombinerte det som gir resultater,
nemlig teori, bruk av video og praktiske
øvelser. I tillegg var det nyttig å prøve ut
forskjellig utstyr fra ulike firmaer. Valg
av utstyr står og faller nok på det man
føler seg komfortabel og sikker med.
Jeg tror samtlige deltakere kunne dra
tilbake til hvert sitt sykehus med mange
gode råd og tips samt inspirasjon til å
videreutvikle seg innen laparoskopi.
Et kurs som virkelig anbefales 
På den tredje og siste dagen fikk man
operere på anestesert gris. Grupper
på 2-4 deltakere skulle bl.a. utføre
cholecystektomi, suturere hull på
ventrikkel, utføre tynntarmsreseksjon
med anastomose og deretter stod
man fritt til å forsøke det man ønsket.
Selvfølgelig alt laparoskopisk!
Under den teoretiske delen var det
servering av rundstykker med pålegg
som var sponset av Norsk Thoraco-
130 Kirurgen nr. 2, 2011
Hyggelig pizzalunch på Institutt for kirurgisk forskning under kurset.
Referat fra NTLFs Vintermøte 2011 i Henningsvær
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Tora Finborud
Sykehuset Telemark
Som relativt fersk LIS i kirurgi deltok
jeg på Vintermøtet for Norsk ThoracoLaparoskopiforening i Henningsvær 10.
-11. mars 2011. Jeg var eneste deltaker
fra Sykehuset Telemark. Det var 5
assistentleger tilstede av totalt ca 30
deltagere.
Tema for vintermøtet var blant annet
komplikasjoner til gallekirurgi og appendectomi, i tillegg til bariatrisk kirurgi.
Det var lagt stor vekt på videovisninger,
diskusjon og å dele erfaringer med
andre. Særlige diskusjonstema var opplæring i laparoskopi ved ulike sykehus
samt håndtering av komplikasjoner.
Glade og tilfredse deltagere på NTLFs Vintermøte.
Både tema for innleggene, måten
stoffet ble presentert på og ikke minst
diskusjonene passet godt også for nye
assistentleger. Dette gjelder særlig
fordi det ble vist videoer så man kan
se hvordan andre jobber, og ble gjort
oppmerksom på bedre måter å arbeide
på. Som fersk assistentlege var det
nyttig, ikke bare med gjennomgang av
hvordan komplikasjoner unngås, men
også å se håndtering av komplikasjoner.
Videre er det lærerikt å se at selv erfarne
kirurger må erkjenne at de kan gjøre feil,
og å se hvor fruktbart det kan være å
diskutere feilene i ettertid. Det er viktig
med et forum hvor det er klima for å
diskutere de operasjonene som ikke går
Bjørn Edwin skuer inn i fremtiden!
Kirurgen nr. 2, 2011
131
Været endret seg fort!
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Rune Sandbu før fisketuren!
Colin Poole blid og fornøyd!
Pause med kaffe og trollkrem.
som de skal. Slik kan man lære av både egne
og andres feil.
For gallekirurgi og appendectomi ble det også belyst
ulike former for opplæring i laparoskopi. Det er fint å
kunne ta med seg ideer tilbake om hvordan dette gjøres
på andre sykehus.
Imidlertid tror jeg man hadde fått mye mer ut av
dette temaet dersom det både hadde vært en LIS
og en overlege i følge fra hvert sykehus som var
representert. Om mulig burde det være den som har
ansvar for videreutdanningen - slik at både de som har
størst behov for å lære og de som har mulighet for å
bidra til læring er representert.
Det ville da gitt et bedre grunnlag for diskusjon, men
kanskje enda viktigere er at det ville være lettere å gjøre
endringer ved eget sykehus i ettertid. Uansett bidrar
fokuset på opplæring i laparoskopisk kirurgi til at man blir
mer inspirert til å trene på laparoskopisk teknikk 
132 Kirurgen nr. 2, 2011
Gunn Signe Jakobsen
!
fikk den største skreien
Referat innlegg Vintermøte 2011:
Komplikasjoner i laparoskopisk appendectomi
Dag Gullan
Kirurgisk avdeling,
Vestre Viken HF, Drammen
Laparoskopisk appendectomi er ofte
første selvstendig utførte prosedyre for
LIS og vil sannsynligvis fortsette å være
det i fremtiden. Assistentlegedrevet
laparoskopisk appendectomi har vært
rutine ved Drammen Sykehus siden
1997. Dette er en viktig del av utdanningen for LIS og krever at det utvikles
en trygg og forsvarlig laparoskopisk
opplæringspraksis.
Av totalt 927 operert med laparoskopisk
appendectomi fant vi 89 komplikasjoner
hos 88 pasienter (9,6%). Dette inkluderte
bl.a. dype infeksjoner, brokk, blødninger,
ileus, overfladiske infeksjoner og
rekontakt pga smerter. Av de dype
infeksjonene kunne 13 behandles
konservativt med antibiotika. 9 kunne
dreneres percutant, mens 5 ble drenert
Dag Gullan under skreimiddagen
transvaginalt eller rektalt. 3 endte opp
med laparotomi.
Vi mener at sammenligning av våre
resultater med foreliggende litteratur
viser at vi har forsvarlige tall.
Videre undersøkte vi læringskurven
for laparoskopisk appendectomi
med hensyn til operasjonstid og
komplikasjonsfrekvens. I vårt
materiale sto 46 operatører ansvarlig
for samtlige 927 inngrep. 13 hadde
utført over 30 appendectomier i
løpet av ti års perioden. Disse 13 ble
inkludert i studien. Operasjonstid og
komplikasjoner for første 10 utførte
laparoskopiske appendectomier (gruppe
I) ble sammenlignet med appendectomi
nr. 21 – 30 (gruppe II). Dyp infeksjon,
blødning, behandlingstrengende ileus
og brokk inngikk som komplikasjoner.
Operasjonstid ble redusert fra 74,8
minutter til 58,6. Komplikasjonsfrekvens fra 6,2% til 2,3%.
Vi mener at potensialet for å heve nivået
til nybegynnere er stort. Kirurgiske
avdelinger har hyppig utskifting av
LIS, hvilket betyr at det til enhver tid vil
være deler av LIS staben med meget
begrenset laparoskopisk erfaring.
Systematisk opplæring og trening med
eventuelt sertifisering før selvstendig
laparoskopisk appendectomi vil redusere
operasjonstid og komplikasjonsfrekvens 
Bjørn Edwin laget en momentliste etter cholecystectomi-innlegget
og diskusjonen fra Vintermøtet i Henningsvær:
1. Hvem skal operere?
• forberedelser
• antall operasjoner
• sertifisering
2. Indikasjoner
• finnes det pasienter som skal
opereres sentralt?
• Mirizzi
• pasientinformasjon
3. Teknikk
• cholangiografi
• disseksjon i Calot’s triangel
• Dome down
• husk å få inn kolleger hvis det er
problemer/usikkerhet
• konvertering
• videodokumentasjon
4. Post-operativ observasjon
- varselsignaler
• blodprøver
• videre undersøkelser
• reise – må vurdere pasienter klinisk
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Retrospektiv gjennomgang ble
utført av alle pasienter utskrevet
med diagnosen akutt appendicitt i
perioden 01.01.1999 til 31.12.2008 ved
Drammen Sykehus, til sammen 1392
pasienter. 61 pasienter konservativt
behandlet for appendicittisk infiltrat ble
ekskludert. 214 pasienter ble operert
med åpen appendectomi og 190 ble
konvertert fra laparoskopisk til åpen.
Diagnosen appendicitt ble definert på
bakgrunn av operasjonsbeskrivelse, ikke
histologisvar.
5. Hvordan behandle per- og
post-operative komplikasjoner?
6. Senkomplikasjoner
Noen av disse punktene kommer NTLF
til å jobbe videre med. Er det noen som
har kommentarer eller innspill så er vi
takknemlige. Send dette til
[email protected] 
Kirurgen nr. 2, 2011
133
Konkurranse: Hva er dette?
Basalkurs i
laparoskopisk
kirurgi
25. – 26. aug 2011
OUS - Rikshospitalet
Kurs nr.: O-25802
Ansvar: Kontor for legers
videre- og etterutd (Oslo)
Målgruppe: Leger under utdanning i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.
Foto: Arne R. Rosseland
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Svar sendes til:
[email protected]
innen 4 uker! Den heldige
vinner vil få et Olympus
digitalkamera!
Temaoversikt: Laparoskopets oppbygging og vedlikehold, fysiologiske effekter
av pneumoperitoneum, anestesi ved
laparoskopi, laparoskopi ved akutt
abdomen og galle. Praktiske øvelser under
supervisjon på modeller og simulatorer vil
være en vesentlig del av kurset
Påmelding til: Kontor for legers videre- og
etterutd (Oslo), Den norske legeforening,
Postboks 1152 Sentrum, N - 0107 OSLO
Epost: [email protected]
OBS! Husk høstmøteprisene
– du kan vinne!
Norsk Thoraco-Laparoskopi-forenings pris for beste foredrag,
video, eksperimentelle/vitenskapelige innlegg og for nykommer
innenfor mini-invasiv kirurgi
Formålet med prisene er henholdsvis å
fremme god klinisk og eksperimentell
forskning innenfor mini-invasiv kirurgi
(foredragsprisen) og å fremme god
undervisning/formidling av nye kirurgiske teknikker (videoprisen). I tillegg
til disse to prisene vil det også bli utgitt
en pris for beste eksperimentelle/
vitenskapelige innlegg og for beste
innlegg/video fra yngre kollega.
Kriteriene for utvelgelse av beste
foredrag er primært presentasjon av
holdbare og relevante forskningsresultater, men det legges også vekt
på selve presentasjonsformen.
Ved utvelgelsen av beste video vil det bli
lagt vekt på følgende forhold:
1. Aktualitet – i hvilken grad er stoffet
relevant/aktuelt for norske kirurger?
134 Kirurgen nr. 2, 2011
2. Originalitet – hvilken nyhetsverdi har
stoffet? Både patologisk anatomi og
kirurgisk tilnærming bør representere
ny kunnskap eller spesielt konstruktive
løsninger på et vanskelig problem
for at videoen skal skåre høyt på
originalitet.
3. Pedagogisk klarhet/fremstillingsevne:
Evnen til å presentere en klinisk
situasjon sammen med forslag til
behandlingsløsning, evalueres som et
viktig kvalitetskriterium.
4. Billedkvalitet ansees også for å være
vesentlig for en god videopresentasjon.
5. Sammenheng/totalinntrykk: Alle de
fire første kriteriene må være oppfylt
på en god måte, og innhold må passe
til presentasjonsform for å lage en god
video.
Kursprogram
Torsdag 25. august 2011
08.30Registrering/kaffe & rundstykker
09.00Introduksjon av kurset
(Arne R. Rosseland)
09.10
Kirurgisk trening
(Fredrik H. Halvorsen)
09.25 Basal laparoskopisk teknikk
Arne R. Rosseland
09.45Etablering av pneumoperitoneum
Trond Buanes
10.00PAUSE Kaffe og frukt
10.15Laparoskopiske rack (Olympus)
10.30Diatermi (Covidien)
10.45
Ultralydsaks (Johnson&Johnson)
11.00Laparoskopisk suturering
Ole Christian Olsen
11.20Lunsj
12.15Praktiske øvelser, eget program
16.00Slutt for idag
Fredag 26. august 2011
09.00Akutt abdomen Rolf Riis
09.15Diagnostisk laparoskopi
Anders Debes
09.55Laparoskopisk appendectomi
(Fredrik H. Halvorsen)
10.30Pause
10.45Laparoskopisk cholecystectomi
Trond Buanes
11.15Diskusjon
11.30Lunsj
12.15Praktiske øvelser
14.55Praktisk kurs prøve
15.00Kursprøve
16.00Evaluering av kurset. Slutt
Nettskyen skal gi bedre trening i
laparoskopisk kirurgi
Vidar Sørhus
[email protected]
SimSurgery AS
Nettskyen
Nettskyen (eng: ”cloud computing”) er
en betegnelse for alt fra dataprosessering og datalagring til programvare på
servere som står i eksterne serverparker
tilknyttet internett (ref. Wikipedia). Ideen
bak dette prosjektet er at beregningskapasitet og tilgang på kompetanse
og infrastruktur for opplæring er
begrensende faktorer for utbredelse av
simulatorbasert trening og opplæring.
Ved å fjerne disse begrensningene vil
man øke omfanget og kvaliteten på
opplæring av kirurgiske ferdigheter og
dermed forbedre pasientsikkerheten.
1. Beregningskapasitet kan forbedres
betydelig ved å utnytte ulike
beregningsressurser på en bedre
måte, blant annet ved:
a) å dele beregningsressurser internt
på hver enkelt PC gjennom effektiv
bruk av multikjerne prosessorer og
dedikerte grafikk- og fysikk-kort
b) å dele beregningsressurser vha
såkalt ”cloud computing”
2. Tilgang på kompetanse, både klinisk
og opplæringsmessig, kan forbedres
ved å dele ressurser. Dette inkluderer:
a) læringsinnhold og curriculum
b) evaluering av treningsinnhold og
resultater
c) standarder for akkreditering og sertifisering basert på store mengder data
d) nettsamfunn for forum for
diskusjon og tilbakemeldinger
Prosjektdeltakere
For å løse utfordringer knyttet til
distribuert læring av kirurgiske
ferdigheter er prosjektgruppen satt
sammen av et tverrfaglig team med
kirurger fra Intervensjonssenteret,
Oslo Universitetssykehus og Nasjonalt
Senter for Avansert Laparoskopisk
Kirurgi (NSALK), St. Olavs Hospital,
samt teknologer fra SimSurgery,
Intervensjonssenteret, SINTEF Anvendt
Matematikk og SINTEF Medisinsk
Teknologi.
Distribuert læring vha nettskyen
Tradisjonelle systemer for e-læring
fokuserer primært på tekst- og
bildebasert kunnskapsformidling
og evaluering. For bildeveiledede
kirurgiske prosedyrer er det, i tillegg til
den generelle kunnskapsformidlingen,
behov for å trene tekniske ferdigheter
og håndtering av ulike hendelser. Siden
dette krever sanntids 3D simulering og
visualisering og et brukergrensesnitt
som emulerer den kirurgiske settingen,
har dette hittil ikke blitt en integrert
del av et distribuert læringssystem.
Dette prosjektet skal utvikle metoder og
løsninger som skal gjøre slik integrering
mulig.
Delt innhold
Optimal utnyttelse av en kirurgisk
simulator krever at man har ressurser
og kompetanse til å designe relevante
treningsopplegg for de ulike brukerne av
systemet (delt innhold). Med få brukere
og begrensede lokale ressurser er
dette i dag en utfordring mange steder.
Gjennom at alle simulatorer er knyttet
til et nettverk av distribuert opplæring,
kan man utvikle en sentral ressurs av
treningsinnhold. Dette kommer i tillegg
til annet multimedia læringsinnhold,
som for eksempel videoer og beskrivelser av prosedyrer, teknikker og utstyr.
Delt visualisering
Tradisjonelt har spesialistopplæringen
av kirurger foregått etter det såkalte
mester-svenn prinsippet. Selv om
moderne ferdighetsbasert trening
på simulator delvis bryter med dette
prinsippet, så er det fortsatt behov for
at en mentor kan demonstrere teknikker
og prosedyrer på en simulator og
tilsvarende evaluere simuleringen til en
som er under opplæring. Ved å utvikle
løsninger for å visualisere simuleringen i
nettverket, vil også andre ”medlemmer”
av nettverket kunne overvåke en
treningssesjon på deres egne skjermer
(delt visualisering). Dette kan benyttes
både for å lære av andres trening og for
at en mentor kan evaluere/veilede en
kandidat under trening.
Delt simulering
Ved at både simulering og visualisering
foregår i nettskyen, åpner man opp
for at flere klienter kan delta i den
samme simuleringen (delt simulering
og visualisering). Det betyr at man
får mulighet til å trene samhandling
med andre operatører i et felles
treningsscenario. For å oppnå dette
kreves det at man utvikler robuste
metoder for synkronisering og
parallellisering av algoritmer og
metoder.
M I N Imalt I N VA S I V K I R U R GI
Det norske simulatorselskapet
SimSurgery AS vil, sammen med
kirurger og teknologer ved Oslo
Universitetssykehus, St. Olavs Hospital
og SINTEF, utvikle nye metoder for
simulatorbasert trening og opplæring
av laparoskopiske ferdigheter. I dette
forskningsprosjektet, som er støttet av
Forskningsrådet gjennom programmet
VERDIKT, ønsker prosjektgruppen å
sette nye standarder for distribuert
læring av kirurgiske ferdigheter.
Opplæring av kirurgiske ferdigheter er
av natur distribuert – både geografisk og
over tid. Samtidig har den teknologiske
utviklingen, spesielt innen minimal
invasiv kirurgi ført til økt fokus på bruk
av simulator i trening av kirurgiske
ferdigheter.
Delte standarder
Når et system for distribuert læring
av kirurgiske ferdigheter er på plass,
kan man innføre regionale eller
globale standarder som kan brukes
til sertifisering og akkreditering (delte
standarder). Man vil kunne akkreditere
selve opplæringen og sertifisere de
enkelte kandidatene, basert på den
totale kompetansen og ressursene i
nettverket, og dermed uavhengig av
ressursene den enkelte institusjonen rår
over 
Kirurgen nr. 2, 2011
135
Colon Resection
Appendectomy
Returadresse:
Den Norske Legeforening
Pb 1152 Sentrum
0107 Oslo
Lymphadenectomy Lap Bariatric
Lumpectomy Radical Neck Dissection
Nephrectomy Hemorrhoidectomy
Breast augmentation
Liver Dissection
Parotidectomy
Lap Colectomy
Tonsillectomy
Axillary Dissection
Radial Artery Harvesting Prostatectomy
Nissen
Hysterectomy
Peripheral Vascular
Of all the procedures in the OR,
this may be the simplest.
The new Ethicon-Endo Surgery Generator combines advanced technology, multifunctionality
and touch-screen simplicity in one sleek and easy-to-operate unit. No matter what the
procedure or which EES device you plan to use, the EES Generator will be the only power
source you‘ll need.
• Universal connector and automatic instrument recognition
• Touch screen for fast and easy setup, operation, and on-screen diagnostics.
• HARMONIC® and ENSEAL® technology in one generator:
Versatility and simplicity. That’s positive energy.
Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH
Hummelsbütteler Steindamm 71
22851 Norderstedt, Germany
AD153, ©2010 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH.
For complete product details see instructions for use.