SkAdeAnmälAn BilFörSäkring

Comments

Transcription

SkAdeAnmälAn BilFörSäkring
Skadeanmälan
bilförsäkring
SIDA 1/2
Fullständigt ifylld skadeanmälan skickas till:
Solid Försäkringar c/o Sveland Försäkringar, Box 31, 281 21 Hässleholm
Skadedatum
Skadenr
Klockan
Redovisningsskyldig för moms
OBS! Blanketten skall undertecknas på
Skadeplats Land, ort, gata, väg nr etc.
Personskador
Nej
Ja
Nej
Materiella skador (notera på sid 2) på annat än
fordon A och B
Nej
Ja
Ja
På annat föremål än fordon:
Nej
Ja
Vittnen (namn, adress och telefon)
Fordon A
FÖRSÄKRINGSTAGARE
FÖRSÄKRINGSBOLAG
Förnamn
Bolagets namn
Efternamn
Vagnskadeförsäkring/garanti
Adress
VISA MED PIL KOLLISIONSPUNKT
Synliga skador
Nej
Ja
Övriga observationer
FÖRARE (SE KÖRKORT)
Förnamn
Postnr
Ort/Land
Efternamn
Tel eller e-post
Personnr (år, mån, dag + nr)
FORDON
Adress
MOTOR
SLÄP
Postnr
Fabrikat och typ
Fabrikat och typ
Tel eller e-post
Registreringsnummer
Registreringsnummer
Körkortskategori (A, B ...)
Omständigheter
Skiss över händelseförloppet
Rita och ange: 1.Vägarnas sträckning. 2. Fordonen A:s och B:s färdriktning. 3. Fordonens position vid skadetillfället. 4.Vägmärken. 5. Namn
på vägar, gator
Ort/Land
Giltigt till
Sätt ett kryss (X) för gällande alternativ. *Stryk det som inte är tillämpligt.
1 Stod parkerad/Stannade*
6 Körde in i rondell
11 Körde om
16 Kom från höger (korsing)
Lämnade parkeringsplats/
2
öppnade dörr*
7 Körde i rondell
12 Svängde till höger
17
Lämnade inte företräde enligt
vägmärke/trafiksignal
3 Parkerade vid trottoar-vägkant
8
Körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
13 Svängde till vänster
18
Ange antalet kryss ni
markerat
9
Körde åt samma håll men
i annan fil
14 Backade
4
Körde ut från parkeringsområde,
tomt, äga eller liknande
Körde in från parkeringsområde,
5
tomt, äga eller liknande
10 Bytte fil
Fordon B
FÖRSÄKRINGSTAGARE
FÖRSÄKRINGSBOLAG
Förnamn
Bolagets namn
Efternamn
Vagnskadeförsäkring/garanti
Adress
15
Inkräktade på vägbanan
reserverad för mötande trafik
VISA MED PIL KOLLISIONSPUNKT
Synliga skador
Övriga observationer
FÖRARE (SE KÖRKORT)
Förnamn
Postnr
Ort/Land
Efternamn
Tel eller e-post
Personnr (år, mån, dag + nr)
FORDON
Adress
MOTOR
SLÄP
Postnr
Fabrikat och typ
Fabrikat och typ
Tel eller e-post
Registreringsnummer
Registreringsnummer
Körkortskategori (A, B ...)
Omständigheter
1 Stod parkerad/Stannade*
2
Lämnade parkeringsplats/
öppnade dörr*
3 Parkerade vid trottoar-vägkant
4
Körde ut från parkeringsområde,
tomt, äga eller liknande
Körde in från parkeringsområde,
5
tomt, äga eller liknande
Förarnas underskrifter
Förare A
Skiss över händelseförloppet
Rita och ange: 1.Vägarnas sträckning. 2. Fordonen A:s och B:s färdriktning. 3. Fordonens position vid skadetillfället. 4.Vägmärken. 5. Namn
på vägar, gator
Ort/Land
Giltigt till
Sätt ett kryss (X) för gällande alternativ. *Stryk det som inte är tillämpligt.
6 Körde in i rondell
11 Körde om
16 Kom från höger (korsing)
7 Körde i rondell
12 Svängde till höger
17
Lämnade inte företräde enligt
vägmärke/trafiksignal
18
Ange antalet kryss ni
markerat
8
Körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
13 Svängde till vänster
9
Körde åt samma håll men
i annan fil
14 Backade
10 Bytte fil
15
Inkräktade på vägbanan
reserverad för mötande trafik
Måste signeras av båda förarna -ej erkännande av skuld - endast uppgifter om händelsen, för snabb behandling av ärendet
Förare B
skadeanmälan bilförsäkring, sida 2/2
Beskriv händelseförloppet
Vem anser NI har vållat olyckan och varför
Kompletterande uppgifter till det egna försäkringsbolaget
Ert fordons hastighet då faran upptäcktes?
km/tim
Ungefärligt avstånd från Ert
fordon till kollisionsplatsen när
motpartens fordon upptäcktes
m
Belysning på det egna fordonet
Helljus
Dagsljus
Har skadan uppkommit vid tävling?
Halvljus
Park-lljus
Var polisen på plats?
Nej
Om ”Ja”, polisen i
Vägens bredd
km/tim
Skymmning
Uppmätt avstånd till höger vägkant vid
m kollisionsplatsen?
Gatu- eller vägbelysning
Mörker
Tänd
Släckt
Antal personer inklusive
förare i det egna fordonet
Mätarställning vid skadetillfället
Har utandningsprov tagits på föraren
Om ”Ja”
Positivt
Negativt
Har blodprov tagits på föraren
Om ”Ja”
Negativt
Saknades
Positivt
Om ”Ja”, företagets namn, adress och telefonnr
Ja
Är Ert fordon på verkstad
Nej
Släckt
Ja
Har bärgningsföretag anlitats
Nej
Ert fordons hastighet vid kollisionsögonblicket?
Gällande hastighetskm/tim begränsning
Väglag (t ex vått, torrt, snö, is)
Ljusförhållanden
Om ”Ja”, verkstadens namn, adress och telefonnr
Ja
Personskador och materiella skador
Skador som det egna
fordonets förare erhöll
Skador som det egna
fordonets passagerare erhöll
Namn, adress och telefonnr (09.00-17-00)
Personnr (år, mån, dag)
Skadans art
Skador som det t ex cyklist, fotgäng- Namn, adress och telefonnr (09.00-17-00)
are erhöll
Personnr (år, mån, dag)
Skadans art
Materiella skador
utöver fordonen A och B, t ex
annat fordon (ange reg.nr)
/ staket / belysningsstolpe / djur
Ägarens namn, adress och telefonnr (09.00 - 17.00)
Förarens underskrift
Underskrift ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport
Datum
Förarens underskrift
Beskriv vad som skadats och skadans omfattning
Försäkringstagarens underskrift
Underskrift ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport
Datum
Försäkringstagarens underskrift om annan än föraren
Flytande försäkring (Gäller endast bilhandlare)
Ersättning önskas utbetald till
Fordonet tillhör
Försäkringstagaren
Plusgiro
Kunden
Föraren anställd hos försäkringstagaren
Nej
Ja
Fordonstyp/användningssätt (Gäller endast i yrkestrafik)
Bankgirokonto
Clearingnr-Bankkontonr