Ersättningansökan Måttskydd Vårdkostnadsförsäkring

Transcription

Ersättningansökan Måttskydd Vårdkostnadsförsäkring
Ersättningansökan
Måttskydd Vårdkostnadsförsäkring
Manualsida
Måttskydd Sjukkostnadsförsäkring
Måttskydd Sjukvårdsförsäkring
Annan sjukkostnadsförsäkring med självrisk
Försäkringsbeteckning (uppges alltid)
Försäkrad
Namn
Personbeteckning
Ersättningsadress
Ersättningstagarens namn
Telefon (gärna mobiltelefon)
Postnummer
Adress
Postkontor
E-postadress
Bankförbindelse
Ersättningstagare (namn)
IBAN-bankkontonumme
Redogörelse
för sjukdom/
olycksfall 1)
Bankens BIC-kod
Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade
Sjukdomens namn eller symptomens art
Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet?
Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada?
Nej
Ja, när?
Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada
Har sjukdomen eller skadan uppstått
i arbetet?
Totala
kostnader
efter avdrag
av FPA:s
ersättning 1)
under fritiden?
i tävlingsidrott eller
träning för sådan?
Vilken tävling/träning?
Euro
Sjukvårdskostnader
Euro
Kostnader för fysikalisk behandling
Euro
Övriga kostnader, vilka?
Pohjola Försäkring Ab, FO-nummer 1458359-3
Adress: Labbackavägen 1, 00013 Pohjola, hemort: Helsingfors
Euro
Euro
0,00
Totalt
Redogörelse
för sjukdom/
olycksfall 2)
Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade
Sjukdomens namn eller symptomens art
Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet?
Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada?
Nej
Ja, när?
Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada
Har sjukdomen eller skadan uppstått
i arbetet ?
Totala
kostnader
efter avdrag
av FPA:s
ersättning 2)
under fritiden?
i tävlingsidrott eller
träning för sådan?
Vilken tävling/träning?
Euro
Sjukvårdskostnader
Euro
Kostnader för fysikalisk behandling
Euro
Övriga kostnader, vilka?
107253e
Euro
Euro
Totalt
För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi
0,00
Redogörelse
för sjukdom/
olycksfall 3)
Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade
Sjukdomens namn eller symptomens art
Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet?
Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada?
Ja, när?
Nej
Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada
Har sjukdomen eller skadan uppstått
i arbetet ?
Totala
kostnader
efter avdrag
av FPA:s
ersättning 3)
under fritiden?
i tävlingsidrott eller
träning för sådan?
Vilken tävling/träning?
Euro
Sjukvårdskostnader
Euro
Kostnader för fysikalisk behandling
Euro
Övriga kostnader, vilka?
Euro
Euro
0,00
Totalt
Redogörelse
för sjukdom/
olycksfall 4)
Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade
Sjukdomens namn eller symptomens art
Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet?
Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada?
Nej
Ja, när?
Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada
Har sjukdomen eller skadan uppstått
i arbetet ?
Totala
kostnader
efter avdrag
av FPA:s
ersättning 4)
under fritiden?
i tävlingsidrott eller
träning för sådan?
Euro
Sjukvårdskostnader
Euro
Kostnader för fysikalisk behandling
Euro
Övriga kostnader, vilka?
Euro
Euro
0,00
Totalt
Ytterligare
uppgifter
Samtycke
Jag samtycker till att de läkare, andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, de sjukhus, hälsocentraler,
rådgivningar, företagshälsovårdsenheter, mentalvårdsbyråer och privata sjukvårdsinrättningar som undersökt och vårdat mig
samt andra försäkringsbolag, försäkrings- och pensionsanstalter samt personer som i samma försäkringsbolag handlagt mina
ersättningsärenden i anslutning till en annan försäkring lämnar försäkringsbolaget sådana personuppgifter om mitt
hälsotillstånd som behövs för handläggningen av ett ersättningsärende. För att skaffa de uppgifter som behövs kan
försäkringsbolaget lämna ovannämnda instanser specificerade uppgifter om mitt hälsotillstånd och min försäkring.
Underskrift
Ort och datum
Den försäkrades eller hans/hennes representants underskrift och namhförtydligande
Skriv ut
För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi
Rensa
ANSÖKAN OM ERSÄTTNING FÖR SJUKVÅRDSKOSTNADER
Fyll i ersättningsansökan och foga till denna verifikaten
över kostnaderna. Ersättningen utbetalas på basis av
de försäkringsvillkor som hänför sig till din försäkring.
Bekanta dig med villkoren samt kontrollera i ditt försäkringsbrev maximibeloppet för ersättningarna, självriskens belopp samt maximiersättningen för vårddagsavgifter på sjukhus.
Om ersättningarna enligt sjukförsäkringslagen har
avdragits redan på läkarstationen, lämna utöver kvittot
eller kassaräkningen i original även kopior av utredningsblanketterna samt undersöknings- och
ordinationsblanketterna.
Självrisk
I fråga om läkemedelskostnaderna skall till ansökan
fogas apotekskvittona i original samt därtill anslutna
recept, kopior av recept eller apotekets räkningsblanketter.
Om du samtidigt söker ersättning för flera olika sjukdomar eller olycksfall, fyll i punkten "Redogörelse för
sjukdom/olycksfall" på blanketten separat för varje
skadehändelse. Specificera också kostnaderna per
skadehändelse. Sänd ersättningsansökan för handläggning, när beloppet av de kostnader som ersätts
överstiger självrisken. Obs! Självrisken kan specificeras
antingen per försäkringshändelse eller per ansökan.
Det kan vara nödvändigt med ett läkarutlåtande för
handläggningen av ersättningsärendet. Om du redan i
anslutning till ärendet har ett utlåtande, en sjukjournal
eller någon annan redogörelse, varav diagnosen eller
andra sjukdomsuppgifter framgår, foga en kopia av
handlingen till ansökan. Utlåtandearvoden hör inte till
ersättningsbara kostnader.
Försäkringsbeteckning/Skadebeteckning
Underteckning av ersättningsansökan
Anteckna alltid på ansökan försäkringsbeteckningen för
det försäkringsavtal, till vilket den försäkring som
ersätter vårdkostnaderna hänför sig. Skadebeteckningen antecknas endast när det är fråga on kostnader
för fortsatt behandling som hänför sig till en försäkringshändelse (sjukdom) som handlagts redan tidigare.
Skadebeteckningen finns i övre hörnet av det ersättningsbeslut vi sänt i ärendet.
Bestyrk de givna uppgifterna med din underskrift. En
ersättningsansökan för försäkrad som fyllt 18 år
undertecknas av den försäkrade själv.
Redogörelse för sjukdom eller olycksfall
Pohjola / Sjukdom
PB 880
00013 POHJOLA
Ange datum för insjuknandet och sjukdomens namn
(diagnos) eller symptomens art. Om det är fråga om ett
olycksfall, uppge datumet för olycksfallet samt hur och
under vilka omständigheter olycksfallet inträffade.
Adress för ansökan om ersättning
Vänligen sänd ersättningsansökan jämte bilagor
under adress:
Ytterligare information fås vid behov på följande
telefonnummer
Redogörelse för kostnader
Telefontjänst
Du kan specificera kostnaderna på blanketten. Om du
fyller i blanketten maskinellt, överförs de belopp som
antecknats i euro-kolumnen till slutsumman.
Vi rekommenderar våra samarbetspartners vårdinrättningar för undersökning eller vård. Våra samarbetspartner finns på vår webbplats www.pohjola.fi.
Förutom sakkunnig och snabb betjäning ger vi våra
partner betalningsförbindelser för kostsamma ingrepp.
Bilagor gällande kostnader
010 253 0022
Vårdkostnaderna ersätts mot kvitton i original. Av varje
kvitto skall orsaken till kostnaden framgå.
Tillbaka
Enligt försäkringsvillkoren skall den som ansöker om
ersättning själv betala vårdkostnaderna och för dessa
ansöka om den ersättning som betalas med stöd av
sjukförsäkringslagen. Ta kopior av de verifikat som
sänds till Folkpensionsanstalten och foga dessa
tillsammans med det ersättningsbeslut i original som du
fått av FPA till denna ansökan.
För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi