Feberutredning, Stephan Stenmark

Feberutredning
Oklar feber
Oklar feber (feber incertae cause) brukar
definieras som:
•dokumenterad kroppstemperatur över 38,3
grader vid flera tillfällen
•under en tidsperiod om minst 3 veckor
•ingen diagnos trots 1 veckas utredning
Etiologi
• Infektioner
• Icke-infektiösa inflammationer, t ex
autoimmuna sjukdomar
• Maligniteter
• Läkemedel
• Endokrina sjukdomar
• Tromboembolisk sjukdom
• Faktitia
Anamnes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resor
Geografisk uppväxt
Hereditet
Yrke
Missbruk
Blöjbarn i familjen
Sjukdomar i omgivningen
Husdjur, djurkontakt
Tidigare sjukdomar, speciellt hjärtsjukdom eller autoimmun sjukdom
Främmande kroppsmaterial
Läkemedel
Ledvärk
Viktnedgång
Nattliga svettningar
Fokala symtom? Snuva? Hosta? UVI-symtom? Diarré
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Upprepad temperaturmätning
Munhåla och svalg normalt? Tryckömma tänder?
Stötöm över sinus?
Ömhet över temporalisartären?
Ömhet över tyroidea?
Blåsljud över hjärtat? Takykardi?
Lungauskultation normal?
Körtlar?
Resistens eller ömhet i buken?
Dunkömhet över njurlogerna?
Prostataömhet? Rektalpalpation normal?
Ömhet, rodnad, svullnad vid yttre genitalia?
Hudförändringar? Rodnader i nagelbädden?
Ledsvullnad?
Skelettömhet?
Neurologiskt normalt? Tremor?
Feber pga läkemedel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angiotensin II-antagonister
ACE-hämmare
Fenytoin
Lamotrigin
Rifampicin
Apresolin
Furadantin
Långvarig behandling med beta-laktam antibiotika
Cytostatika
Interferon
Neuroleptika
Basalutredning
Kemlab
•SR, CRP
•Blodstatus med diff
•ASAT, ALAT
•ALP, Bilirubin, S-LD
•Natrium, Kalium, Kreatinin, Calcium
•S-elfores
•TSH, T4
•S-Urat, S-ACE
Röntgen
•Lungröntgen
Mikrobiologi
•Blododling x3, begär förlängd odlingstid till 10dagar
– Kan odla oberoende av aktuell temp
•Urinodling
Övrigt
•Urinsticka
•F-Hb
Fördjupad utredning
styrd av anamnes, status och fynd i basalutredning
Virologi
•CMV-serologi,PCR
•EBV-serologi,PCR
•HIV
Bakteriologi/parasitologi
•PPD
•Mykobakterieodling
•Odling från benmärg
•Wasserman (WR)
•Malariautstryk
Immunologi
•ANA
•Reumatoid faktor
•ANCA
•TNF receptor 1
Radiologi
•CT thorax-buk
•CT-angio thorax
•Ultraljud lever-galla
•Skelettscintigrafi
•Pet Scan
Invasiva åtgärder
•TTE el TEE (Transesofagalt ultraljud av
hjärtat)
•Benmärgsundersökning inkl biopsi
•Temporalisbiopsi
•Körtelbiopsi/extraktion
Övrigt
•Gynekologisk undersökning
•Ögonundersökning
•Tandläkarbedömning
Kom ihåg Bayes teorem
• Pre test probability
• Hur påverkar prevalensen tolkningen av
svaret
• Vad är ett pos resultat värt?
Exempel med Borreliaserologi
•
•
•
•
Sensitivitet 90%
Specificitet 99%
Prevalens 1/1000
Om man under ett år testar 10 000 personer ska
man hitta 10 fall
– Med 90% sensitivitet kommer man att hitta 9 av dessa fall
– Med 99% specificitet kommer man att få 100 falskt
positiva
– Således total 9+100 = 109 positiva test
• 9 sant positiva/109 positiva = 8,3% positivt prediktivt
värde
Kom ihåg Bayes teorem
• Testet ett bättre verktyg om vi höjer ”pre test
probability” dvs prevalensen bland dom vi
testar
– Bra anamnes och klinisk undersökning som
tillsammans med vår kunskap riktar utredningen
• Ju längre vi letar utan att hitta desto vildare
blir hypoteserna
• Vi har nytta av att ha checklista för att inte
missa något av det vanliga
103 fall av FOU 2002-2012, 54 män och 49 kvinnor
PET scan
Ingick i utredningen av 48 patienter
Bidrog till diagnos av 6 systeminflammatoriska sjukdomar
-Jättecellsarterit 4 fall
-Sarcoidosis 2 fall
Övrigt
-Lymfom 1 fall
-Solid tumör 1 fall
-Rosai-Dorfmans sjukdom 1 fall
-Kikuchi-Fujimoto sjukdom 1 fall
Bland patienter utan diagnos bedömdes den som
-falskt positiv i 19 fall
-normal i 19 fall
Uppföljning