EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH OMEGA 6

Transcription

Hälsa och samhälle
EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH
OMEGA 6
ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER
MAMMAE?
- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMMA NILSSON
MARIA GARIN
Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2011
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH
OMEGA 6
ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER
MAMMAE?
- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMMA NILSSON
MARIA GARIN
Garin, M & Nilsson, E. Effekten av omega 3 och omega 6. Är det framtidens skydd
mot cancer mammae? - En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2011.
Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över.
Etiologin är för närvarande relativt okänd. I decennier har det förts en diskussion
huruvida kost har ett samband med denna fruktade cancerform. Syftet med denna
systematiska litteraturstudie var att sammanställa litteratur rörande omega 3 och
omega 6 för att undersöka om det finns ett samband med cancer mammae.
Litteraturstudiens metod grundar sig på Forsberg & Wengström (2010). Enbart
artiklar med kvantitativ design inkluderades i litteraturstudien. Granskning och
kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes individuellt och sedan gemensamt för att
försäkra hög kvalitetsgrad. Tio artiklar av varierande kvalitet inkluderades i
litteraturstudien. Resultatet av de tio sammanställda artiklarna tyder på att omega 3
fettsyrorna EPA och DHA har en skyddande effekt mot cancer mammae hos
postmenopausala kvinnor. Fettsyran omega 6 visade inte något signifikant resultat.
Ytterligare granskning av befintliga studier samt vidare forskning rörande berört ämne
bör göras för att kunna implementera denna information i en evidensbaserad
omvårdnad.
Nyckelord: Cancer mammae, riskfaktor, skyddande, omega 3, omega 6, prevention.
2
THE EFFECT OF OMEGA 3 AND
OMEGA 6
ARE THIS THE FUTURE OF DEFENSE AGAINST
CANCER MAMMAE?
- A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
EMMA NILSSON
MARIA GARIN
Garin, M & Nilsson, E. The effect of omega 3 and omega 6. Are this the future of
defense against cancer mammae?- A systematic literature review. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
Cancer mammae is the most common cancer among women worldwide. The etiology
is currently relatively unknown. For decades there has been discussion whether the
diet has a connection with this dreaded form of cancer. The purpose of this systematic
review was to compile literature on omega 3 and omega 6 to examine whether there is
a link with cancer mammae. Literature study's methodology is based on Forsberg &
Wengström (2010). Only articles with a quantitative design were included in this
study. Review and evaluate of the quality of articles were made individually and then
jointly to ensure high-quality degree. Ten items of varying quality were included in
this study. The results of the ten consolidated articles suggest that omega 3 fatty acids
EPA and DHA have a protective effect on cancer mammae in postmenopausal
women. Fatty acid omega 6 showed no significant results. Further analysis of existing
studies and further research into the substance concerned should be made to
implement this information in an evidence based nursing.
Keywords: Cancer mammae, risk factors, protective, omega 3, omega 6, prevention.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
6
BAKGRUND
Epidemiologi
Prognos
Definition
Symtom
Diagnos
Behandling
Riskfaktorer/Etiologi
Kända riskfaktorer
Migrationsstudier
Kostens inverkan
Omega 3 och omega 6
Prevention
Teoretisk anknytning
6
6
7
7
7
7
7
7
7
8
8
9
10
11
SYFTET
12
METOD
Steg 1. Identifiering av intresseområde och definition av sökord
Steg 2. Bestämning av kriterier för studierna
Steg 3. Sökning i lämpliga databaser
Steg 4. Sökning efter pågående forskning
Steg 5. Läsning av relevanta titlar och abstrakt.
Steg 6. Kvalitetsvärdering
12
13
13
13
13
14
14
RESULTAT
Effekten av totala omega 3 fettsyran
Effekten av den långkedjade fettsyran EPA
Effekten av den långkedjade fettsyran DHA
Effekten av omega 3 från fisk
Effekten av AA
Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6
16
17
17
18
19
19
20
20
DISKUSSION
Metoddiskussion
Sökord och databaser
Urval
Kvalitetsgranskning
Diskussion av de valda artiklarna
Resultatdiskussion
Resultat från samtliga artiklar
21
21
21
22
23
23
23
23
25
25
26
4
26
Prevention
SLUTSATS
28
REFERENSER
29
BILAGOR
Bilaga 1, Definitioner
Bilaga 2, Matris
33
34
36
5
INLEDNING
Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över.
Var tionde svensk kvinna kommer att få diagnosen (Almås & Myklebust Sörensen,
2001). Trots detta stora folkhälsoproblem är det inte helt fastställt vilka faktorer som
påverkar tumörutvecklingen. Idag bedöms 5-10 % av fallen vara ärftligt betingade.
Till resterande 90-95 % av fallen är orsaken delvis okänd (Ekedahl m fl, 2009).
Kostens inverkan på bröstcancer har under decennier varit en teori för orsaken till
bröstcancer eftersom människans kostvanor har stor inverkan på hälsan och
uppkomsten av sjukdomar. De essentiella fettsyrornas påverkan på
cancerutvecklingen har sedan många år väckt stort intresse. Ziegler m fl (1993) visar i
sin emigrantstudie att asiatiska kvinnor födda i väst hade en 60 % ökad risk för
bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i öst. Detta visar att risken för att
drabbas av bröstcancer till största delen kan förklaras av livsstil och miljö och att det
inte enbart är genetisk förutbestämd. Sjuksköterskan ska enligt hälso- och
sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763) förebygga ohälsa och sjukdom.
En grundsten i det preventiva arbetet är att informera och uppmuntra patienter till
förändrade kostvanor (Johansson, 2007).
BAKGRUND
I detta avsnitt beskrivs centrala begrepp inom ämnet för denna systematiska
litteraturstudie. För ordförklaring hänvisas till bilaga 1.
Epidemiologi
Enligt statistik från Socialstyrelsen (2009) utgör cancer mammae 29 % av alla
cancerformer som drabbar kvinnor i Sverige. Under 2008 fick cirka 6 800 kvinnor
diagnosen. Detta innebär att varje dag får 18 kvinnor bröstcancer, eller en kvinna var
77:e minut. Cirka 1 500 kvinnor dör årligen i bröstcancer, vilket motsvarar 4 kvinnor
per dag (a a).
Bröstcancer är även den mest förekommande cancerformen hos kvinnor över hela
världen (International Agency for Research on Cancer, 2008) Det är uppskattat till
636 000 bröstcancerfall i de industrialiserade länderna och 514 000 i
utvecklingsländerna året 2002. I de flesta länder söder om Sahara i Afrika samt i Kina
och i västra Asien, är incidensen av bröstcancer låg, mindre än 20/100 000. Den
högsta incidensen, 80-90/100 000, ses i Nordamerika, i regioner av Sydamerika
inkluderat Brasilien och Argentina, norra och västra Europa samt Australien.
Incidensen i flertalet av utvecklingsländerna har ökat hastigt de senaste decennierna
men sakta i de industrialiserade länderna. Sjukdomens mortaliteten har legat stabilt
mellan 1960 och 1990 i många lände
r i Europa och Amerika. De senaste två decennierna har den minskat i de
industrialiserade länderna. Detta är på grund av förbättrad diagnostik i form av
mammografi samt bättre behandling (a a).
6
Prognos
Prognosen för bröstcancer beror på tumörstorlek, differentieringsgrad samt förekomst
av metastaser i lymfkörtlar (Franksson & Hamberger, 1992). Om tumören upptäcks
tidigt är prognosen oftast god. 10 års överlevnaden från bröstcancer i de
industrialiserade länderna har sakta ökat där den nu ligger på 85 %, medan
överlevnaden i utvecklingsländerna emellertid enbart är 50-60 % (International
Agency for Research on Cancer, 2008).
Definition
Enligt Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland (2010) definieras cancer mammae
som en malign tumör som utgår från körtelrör eller körtellobuli i bröstkörteln. När
cancercellerna inte har invaderat omkringliggande vävnad och stannar i
basalmembranet är det icke invasiv cancer, s.k. cancer in situ (CIS). Denna form av
cancer kan vara duktal (DCIS) som utgår från körtelgångarna eller lobulär (LCIS)
som utgår från körtellobuli. Invasiv cancer mammae utvecklas när de maligna cellerna
har invaderat omliggande stödjevävnad och har förmåga att metastasera till andra
delar av kroppen (a a).
Symtom
Tidigt stadium av bröstcancer ger vanligtvis inga symtom. När tumören har nått ½ 1cm i diameter blir den ofta palpabel. Andra symtom som kan visa sig är knöl i
armhålan, förstorat eller hårt bröst, hudrodnad, eksem, indragna bröstvårtor samt blod
eller vätska från bröstvårtan (Bergh, 2008).
Diagnos
Enligt Bergh m fl (2008) kombineras tre olika metoder för att ställa diagnosen cancer
mammae: klinisk undersökning, mammografi eller ultraljud samt biopsi från den
eventuella tumören. I enstaka fall kan undersökning med magnetkamera bli aktuell. I
den kliniska undersökningen genomförs inspektion och palpation av brösten,
lymfkörtlarna i armhålan och på halsen. Genom mammografi och ultraljud kan
godartade och elakartade tumörer åtskiljas. Även de tumörer som är för små för att
palperas, kan upptäckas. Biopsi utförs för att säkert avgöra om det är en godartad eller
elakartad förändring i bröstet (a a).
Behandling
Bröstcancerbehandlingen innefattar kirurgi, strålbehandling, kemoterapi och
antihormonell behandling. Vid den kirurgiska behandlingen avlägsnas cancercellerna.
Detta genom att antingen hela bröstet tas bort, s.k. mastektomi, eller att en del av
bröstvävnaden tas bort, s.k. partiell mastektomi. Vilken typ av kirurgi som används är
beroende på tumörens utbredning och hur stort bröstet är. De senaste åren har även
immunologisk behandling med antikroppar börjat användas som en grundsten i
behandlingen (Andersson m fl, 2004).
Riskfaktorer/Etiologi
Detta avsnitt lägger fokus på de kända riskfaktorerna idag, migrationsstudier inom
miljö och livsstil samt kostens inverkan på bröstcancer.
Kända riskfaktorer
Den genetiska riskfaktorn står för 5-10 % av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer.
7
Cancer mammae är 100 gånger mer förekommande hos kvinnor än hos män. Det
anses därför att könshormoner har en avgörande betydelse för utvecklingen av
bröstcancer. Exempel på riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering under
regelbundna menstruationscyklar är: tidig menarche, sen ålder vid första fullgångna
graviditet, få barn eller nullpartitet, många korta regelbundna menstruationscyklar och
menopaus. Andra riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering är tillförda
hormoner i form av p-piller eller peri/postmenopausal hormontillsättning (HRT) (a a)
Migrations studier
Inte enbart de genetiska faktorerna anses vara riskfaktor för bröstcancer utan även
miljö och livsstil, där kost är inkluderat. Enligt Bergh m fl (2008) finns det
migrationsstudier som har visat att emigranter som flyttat till USA:s fastland får en
ökad risk för bröstcancer med tiden. Andra generationens invandrarkvinnor uppvisade
en risk mellan hemlandets låga risk och USA:s höga risk. I tredje generationen
uppvisade invandrarättlingarna samma höga risk som den amerikanska befolkningen
(a a).
Likande samband sågs även i en studie gjord av Ziegler m fl (1993). Där påvisade
kvinnor födda i Amerika, vars föräldrar härstammade från Asien, 60% ökad risk för
att få bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i Asien. Studiens resultat visade
även att migranter som levde i Amerika i ett decennium eller längre påvisade en 80 %
högre risk än de migranter som nyligen hade anlänt (a a).
Kostens betydelse
Enligt Valand & Fodstad (2001) finner forskningsresultat ett klart samband mellan
kost som är fattig på fibrer och rik på animaliskt fett och coloncancer. Mycket tyder
också på att denna kost även ökar risken för bröstcancer (a a).
En studie som undersökt kostvanor och risk för bröstcancer är Ronco m fl (2006).
Resultatet från studien visade att västerländsk diet som består av friterat kött,
barbeque och processerat kött ökade risken för bröstcancer. Medan en hälsosam diet
som består av vitt kött, råa grönsaker, kokta grönsaker, ris och frukt minskar risken
för sjukdomen. Studiens resultat visade även att totala halten av omega 3 och en hög
kvot mellan omega 6 och omega 3 ökade risken för sjukdomen hos medelklassen och
höginkomsttagarna i studien (a a).
Ghosh-Choudhury m fl (2009) har undersökt sambandet mellan totala halten omega 3
fettsyror och bröstcancer i en experimentella studie på möss. Resultatet visade att
totala omega 3 fettsyror hade en skyddande effekt på cancer mammae då
cancercellerna går i apoptos. En annan experimentell djurstudie gjord av Escrich m fl
(2001) visar att totala halten omega 6 fettsyror ökar risken för denna cancerform.
Inte enbart studier som är gjorda på djur visar ovannämnda samband. En
epidemiologisk studie gjord av Vatten m fl (1993) visade att risken för bröstcancer
ökade vid intag av totala omega 6 fettsyror och minskade vid intag av totala omega 3
fettsyror (a a).
Bernard-Gallon m fl (2002) visar i sin studie på möss att intag av totala omega 3
minskar BRCA1 och BRCA2 genernas verkan på bröstens celler, medan intag av
totala omega 6 gör att cancercellerna prolifererar (a a).
8
Omega 3 och omega 6
Enligt information från Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-25) är omega 3 och
omega 6 de viktigaste två familjerna av de fleromättade fetterna. Fettsyrorna kan vara
olika långa och på grund av det varierar dess funktionen i kroppen. Moderfettsyran i
omega 3 gruppen heter alfalinolensyra (ALA). Omega 3 familjens längsta fettsyror
heter dokosahexaensyra (DHA) och eikosapentaensyra (EPA). I omega 6 familjen
heter moderfettsyran linolsyra (LA). Exempel på fler fettsyror som ingår i denna
grupp är gammalinolensyra (GLA) (a a).
Det mesta av de fetter som kroppen behöver kan omvandlas från protein och
kolhydrater. Undantag för detta är moderfettsyrorna i omega 3 och omega 6. De är
essentiella, vilket innebär att kroppen inte kan tillverka dem själv och därmed måste
de tillföras genom kosten (Livsmedelsverkets webbsida, 2010-11-25).
Långkedjiga omega 3 fettsyror, exempelvis DHA och EPA, finns i till exempel fet
fisk som lax, makrill, sill, strömming och sardiner, skaldjur samt vissa alger. De
kortkedjiga omega 3 fettsyrorna finns i till exempel rapsolja och matfetter gjorda på
rapsolja, linfrö och linfröolja, valnötter samt bladgrönsaker. Omega 6 fettsyror finns i
till exempel majsolja, solrosolja, sojaolja, sesamfrö och sesamfröolja (a a).
Johansson (2007) beskriver att omega 3 och omega 6 har många olika uppgifter i
kroppen. Från fettsyrorna arakidonsyra (AA), EPA och en form av GLA kan kroppen
tillverka olika hormonliknande ämnen som gemensamt kallas för prostaglandiner och
leukotriener. De har betydelse för bland annat immunförsvaret och reglering av
blodtryck. Flertalet av de fleromättade fettsyrorna verkar kunna slå av och på vissa
gener och därmed kunna reglera cellernas proteintillverkning. Även DHA har
specifika uppgifter, framförallt för att hjärnan och ögonen ska utvecklas och fungera
korrekt. För foster och små barn är omega 3 och omega 6 nödvändiga för att de ska
växa och utvecklas normalt (a a).
Omega 3 och omega 6 påverkar kroppens funktion i olika grad. I många fall dämpar
omega 3 effekterna av omega 6. Båda fetterna samspelar och det är därför viktigt att
tillföra lagom mängd av båda. Kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror har
diskuterats vara en möjlig faktor för risken att utveckla olika sjukdomar, som till
exempel hjärt- och kärlsjukdomar och inflammatoriska tillstånd. En hög kvot, > 10:1,
skulle vara förenad med ökad risk, medan en kvot omkring < 5:1 skulle vara förenad
med en minskad risk, Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-30). Det finns ytterligare
en kvot, kvoten mellan omega 3 och omega 6. Denna kvot kommer att behandlas
närmare i resultatdelen av litteraturstudien.
På Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-30) framkommer det att det ofta finns båda
fettsyrorna i samma livsmedel. Ofta finns det mer omega 6 än omega 3. Därför är det
enklare att få i sig tillräckligt med omega 6. Livsmedelsverket rekommenderar att
cirka 5-10 % av den energi som tillförs via kosten bör komma från fleromättade fetter,
t ex omega 3 och omega 6, varav ungefär 1 E% (energiprocent) från omega 3. Det
motsvarar cirka 2,5-3 gram omega 3 per dag vilket är samma mängd omega 3 som
finns i en portion lax eller en till två matskedar rapsolja. Enligt de nordiska
näringsrekommendationerna bör kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror ligga
mellan 3:1 och 9:1. Livsmedelsverket rekommenderar inte friska människor att äta
9
extra tillskott av omega 3, i form av till exempel fiskolja. De rekommenderar att i
stället äta en varierad kost med fisk tre gånger i veckan, varav fet fisk en gång
(Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-30).
Prevention
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården arbeta för att
förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är
lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada (a a).
Sjuksköterskan lyder under hälso- och sjukvårdslagen men kan även följa
rekommendationer från både Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
och ICN:s etiska kod. Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor betonar
att sjuksköterskan skall ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker.
Vid behov skall hon motivera till förändrade livsstilsfaktorer och identifiera och
bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Hon skall även undervisa och
stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa
(Socialstyrelsen, 2005). Även ICN:s etiska kod förespråkar att sjuksköterskan har ett
ansvar för prevention. Enligt koden har sjuksköterskan fyra grundläggande
ansvarsområden, dvs. att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt
att lindra lidande (International Council of Nurses, 2006).
Enligt Folkhälsoinstitutets webbsida (2010-12-15) är motiverande samtal (MI)
hjälpmedel för sjukvårdspersonal som arbetar med hälsofrämjande insatser.
Motiverande samtal är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor till
livsstilsförändringar. Det är en metod som utgår från samarbetet mellan behandlare
och patient och kan bedrivas av sjukvårdspersonal som fått utbildning för
samtalsmetodiken. MI är gynnsamt inom hälso- och sjukvården för att bedriva
preventivt arbete (a a).
Regeringens proposition – En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110) beskriver att
hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för att upplysa om metoder för att förebygga
sjukdom. Regeringen anser att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
perspektivet bör stärkas i hälso- och sjukvården. Den viktigaste uppgiften är att i
patient och anhörigkontakter systematisk integrera hälsofrämjande och förebyggande
aspekter för att det ska bli naturliga delar i det löpande arbetet i hela vårdkedjan. Detta
innebär att genom hälsosamtal informera och samtala om levnadsvanors betydelse för
hälsotillståndet, ge råd och erbjuda stöd (a a).
Bröstcancerpreventionen i Sverige idag består av hälsoundersökning med
mammografi samt information om självundersökning. Detta för att tidigt upptäcka
stadium av bröstcancer hos symtomfria kvinnor. Därmed kan tidig behandling sättas
in för att förbättra prognosen för den enskilda patienten och därmed minska
dödligheten i sjukdomen (Socialstyrelsen, 2007). Vissa uppträder utanför
åldersgrupperna för mammografiundersökning och andra mellan de regelbundna
kontrollerna. Därmed är självundersökning av brösten en viktig grundsten i
preventionen (Ekedahl m fl, 2009).
Genom sitt arbete har sjuksköterskan stora kontaktytor och därmed goda möjligheter
att sprida information om självundersökning av brösten. Ett viktigt mål med denna
10
form av hälsoupplysning är att få den enskilda kvinnan att undersöka sina bröst
regelbundet, så att självundersökningen blir en naturlig rutin i livet (Almås &
Myklebust Sörensen, 2001).
Flera av de kartlagda riskfaktorerna för att utveckla cancer mammae kan inte
förebyggas, exempelvis tidig menarche, sen menopaus och genetiska faktorer. Dock
finns det livsstilsfaktorer som kan påverkas för att minska risken att drabbas av cancer
mammae. Dessa är exempelvis att inte använda p-piller eller hormonbehandling mot
klimakteriebesvär (Socialstyrelsen, 2007).
Enligt Clinical Trials webbsida (2010-11-22) pågår det för närvarande forskning i
Kalifornien, USA, om omega 3 fettsyror som prevention för kvinnor som löper stor
risk att drabbas av bröstcancer. Studien "Omega-3 Fatty Acids in Preventing
Breastcancer in women at high risk of developing breast cancer" genomförs av
Agustin Garcia och påbörjades april 2005. Den inkluderar kvinnor över 18 år, oavsett
menopausal status, med en historik av bröstcancer eller hereditet av generna BRCA1
och BRCA2 (a a).
Med ökad kunskap om kostens inverkan på utvecklingen av cancer mammae kan
allmän sjuksköterskan arbeta för att förebygga sjukdom genom att undanröja
riskfaktorer hos en stor population. Målgruppen för denna primärprevention är friska
människor där målet är att individerna ska förbli friska. Primärprevention inriktas ofta
på ett sundare beteende och förändringar i livsstil (Schölberg, 2003).
Teoretisk anknytning
Målet med litteraturstudien är att undersöka om omega 3 och omega 6 skyddar mot
cancer mammae och om den nya kunskapen kan implementeras i sjuksköterskans
preventiva arbete. Med detta i åtanke sker en teoretisk anknytning till Dorothea
Orems egenvårdsteori.
Kirkevold (2000) beskriver att Orem definierar hälsa som välbefinnande som uppnås
då individens egenvårdsbehovs tillgodoses. Omvårdnadens mål är att så långt som
möjligt hjälpa patienten till självständighet i dessa aktiviteter för att främja hälsa och
förebygga sjukdom (a a).
Orems omvårdnadsmetoder syftar till att komplettera egenvård när patienten saknar
förmåga att tillgodose egenvårdsbehov. Orem definierar egenvård som aktiviteter
individen självständigt utför för att upprätthålla hälsa. Egenvårdsbehov definieras som
de aktiviteter som måste utföras för att fungera och utvecklas som människa.
Egenvård delas in i tre faser: värderingsfas, planeringsfas och genomförandefas. Den
första fasen klargör vilka handlingar som är nödvändiga för att säkerställa hälsa, i
planeringsfasen sker en planering av hur handlingarna skall utföras och i tredje fasen,
genomförande, utför sjuksköterskan de planerade handlingarna. Dessa faser bildar
tillsammans en målinriktad handlingsprocess (Kirkevold, 2000).
Kirkevold (2000) skriver att dessa faser kan enligt Orem ske med hjälp av
omvårdnadsprocessen. För att förhålla sig till den enskilda patientens egenvårdsbrist
måste sjuksköterskan kunna bedöma både patientens totala egenvårdskrav, som är alla
de egenvårdsaktiviteter som måste utföras för att tillgodose egenvårdsbehovet och
egenvårdskapacitet, som är den förmåga individen har att upprätthålla hälsa och
11
välbefinnande. På basis av denna bedömning kan sjuksköterskan avgöra om de
föreligger egenvårdsbrist och i så fall av vilken typ, samt planera utifrån lämpliga
omvårdnadssystem. Omvårdnadssystem är något som skapas genom sjuksköterskans
och patientens åtgärder och interaktion i en omvårdnadssituation. Det finns tre olika
omvårdnadssystem; fullständigt kompenserande omvårdnadssystem, delvis
kompenserande och stödjande/undervisande omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000).
Orem hävdar att alla professionella hjälpare, som exempelvis sjuksköterskan,
använder sig av fem generella typer av hjälpmetoder i omvårdnadssystemet: att
handla eller utföra för en annan person, vägleda, stödja (psykiskt eller fysiskt), skapa
en utvecklande miljö samt undervisa (Kirkevold, 2000). I det preventiva arbetet mot
bröstcancer kan sjuksköterskan använda sig av hjälpmetoderna stöd, vägledning,
skapande av en utvecklande miljö samt undervisning.
Med utgångspunkt från Orems egenvårdsteori kan sjuksköterskan arbeta med
primärprevention mot bröstcancer. Detta kan ske genom att identifiera patienter med
egenvårdsbrist som behöver omvårdnadsåtgärder i form av kostsamtal om omega 3
och omega 6 och dess inverkan på risken för cancer mammae.
SYFTE
Syftet var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om det finns evidens
för att omega 3 och omega 6 skyddar mot cancer mammae.
METOD
Metoden var att systematisk sammanställa kvalitetsgranskade artiklar i enlighet med
syftet för litteraturstudien. Studieprocessen utgick från Forsberg & Wengström (2010)
som beskriver den i sex steg:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identifiering av intresseområde och definition av sökord
Bestämning av kriterier för studierna
Sökning i lämpliga databaser
Sökning efter pågående forskning
Läsning av relevanta titlar och abstrakt.
Kvalitetsvärdering
Processen böjar med att identifiera intresseområde för litteraturstudien. Utifrån syftet
och frågeställningarna definieras sökord. Därefter bestäms sökkriterier för att kunna
söka relevant fakta i databaser i form av tidsramen, språket och studietyp för de
vetenskapliga artiklarna. När kriterierna är fastställda påbörjas databassökningarna.
Sökningarna kan utökas eller ersättas med manuell sökning. För att öka kvaliteten på
litteraturstudien sker sökning av pågående forskning. När sökningarna är gjorda görs
en första utgallring av lästa titlar och abstrakt. De artiklar vars abstrakt är i enlighet
12
med litteraturstudiens fastställda kriterier kvalitetssäkras (Forsberg & Wengström,
2010).
Steg 1: Identifiering av intresseområde och definition av sökord
När de huvudsakliga dragen i syftet var klargjorda, definierades sökord därefter för att
finna användbara artiklar som fokuserar på examensarbetets syfte. Sökorden bestod
utav breast cancer, omega 3, n-3 fatty acids, omega 6, n-6 fatty acids, riskfactor och
prevention. Sökorden kombinerades i olika konstellationer. Under sökprocessens gång
utvecklades fler sökord, allt eftersom ökad kunskap inom området erhölls. Sökord
som framkom var polyunsaturated fatty acid (förkortas PUFA), PUFA, EPA, DHA
och GLA.
Steg 2: Bestämning av kriterier för studierna
Inför artikelsökningen definierades sökkriterier för att specificera sökningen. Dessa
kriterier innebar att studierna skulle vara av kvantitativ ansats, publicerade mellan
åren 2000-2010, baserad på pre- och postmenopausala kvinnor samt vara skrivna på
svenska eller engelska. Artiklarna skulle även studera det valda ämnet för denna
systematiska litteraturstudie.
Steg 3: Sökning i lämpliga databaser
Sökningen genomfördes i flertalet olika databaser. De första sökningarna
genomfördes i PubMed, CINAHL och MedLine. Sökningar skedde även på mindre
databaser som gav ett smalare resultat: PSYCINFO, Nature, BioMed Central Cancer,
SpringerLink och The American Journal of Clinical Nutrition. Författarparet
genomförde sökningar individuellt och gemensamt. Detta för att sökningen skulle bli
bred och inte gå miste om artiklar som skulle kunna vara användbara i
litteraturstudien. De olika definierade sökorden användes i kombinationer med de
booleska operatorerna AND och OR. De mest förekommande sökningarna var omega
3 AND breast cancer, n-3 fatty acid AND breastcancer, omega 6 AND breastcancer
och n-6 fatty acid AND breastcancer. Även mesh-termer användes vid sökningarna.
Dessa var "breast neoplasms", "fatty acids, omega 3" och "fatty acids, omega 6". Då
resultaten inte blev tillräckligt många, användes fritextsökningar. De främst
förekommande fritextsökningarna var "omega 3 and breastcancer", "n-3 fatty acid and
breastcancer", "omega 6 and breastcancer" och "n-6 fatty acid and breastcancer".
Resultatet blev då bredare och fler användbara artiklar hittades. De inklusionskriterier
som nämns i steg 2 utgjorde begränsningar vid sökningar i PubMed, CINAHL och
MedLine. Då sökning inte gav tillräckligt resultat, valdes det att inte använda
begränsningar i kommande sökningar. Resultatet blev då bredare och artiklar vars titel
och abstract inte uppfyllde litteraturstudiens inklusionskriterier valdes bort manuellt.
De sökningar som resulterat i använda artiklar har utförts utan begränsningar, därmed
redovisas inga begränsningar i tabell 1-5. Stavningen kontrollerades vid varje sökning
för att förebygga sökningar utan resultat.
Efter sökning i de utvalda databaserna skedde manuell sökning. Detta innebar att
läsning av referenslistor skedde i relevanta studier som funnits genom
databassökningarna. Därefter utfördes sökning av de titlar i referenslistorna som
berörde syftet med litteraturstudien med hjälp av Google Scholar och PubMed. Den
manuella sökningen bestod även av sökning i PubMed på relaterade artiklar.
Sökningen utgick från en av de tio använda artiklarna i litteraturstudien.
13
Steg 4: Sökning efter pågående forskning
Pågående forskning har funnits via ClinicalTrials webbsida (10-11-22), en tjänst inom
U.S National Institutes of Health. Forskningen är inte avslutad och ingen artikel är
producerad. Studien används inte som del av litteraturstudien, men beskrivs i
bakgrunden för att belysa den pågående forskningen inom området.
Steg 5: Läsning av relevanta titlar och abstrakt
Vid varje databassökning har relevanta titlar på studier valts ut och deras abstrakt har
lästs. De artiklar, vars abstrakt överensstämde med syftet på litteraturstudien och
ingick i kriterierna för studierna, valdes ut för att bli granskade i sin helhet. Denna
utgallring har skett individuellt och sedan gemensamt. Totalt har 1497 titlar och 89
abstrakt lästs. I tabell 1-5 redovisas det antal titlar och abstrakt som resulterat i
använda artiklar i litteraturstudien.
Steg 6: Kvalitetsvärdering
När den första utgallringen gjorts granskades de utvalda studierna utifrån deras
kvalité. Denna kvalitetsgranskning utfördes i enlighet med "Checklista för
kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av
Forsberg och Wengström (2010). Vid kvalitetsvärderingen diskuterades samtliga
artiklar utifrån studiens syfte, undersökningsgrupp, intervention, mätmetoder,
analysmetod och resultat. Samtliga kvalitetsgranskningar dokumenterades i Excelprogram där varje punkt i checklistan poängsattes med 0 eller 1 poäng. Noll poäng
tilldelades de punkter som inte studien uppfyllde. Ett poäng tilldelades de punkter
som studien uppfyllde. Efter sammanställning av antal poäng räknades procenthalt ut
(studiens poäng/totala poäng). Kvalitén bedömdes i tre grader efter procenthalt: hög
(I) 90-100 %, mellan (II) 70-90 % och låg (III) 60-70 %. Artiklar med låg (III) kvalité
uteslöts från litteraturstudien. De 10 artiklar med högst kvalité inkluderades i denna
litteraturstudie. Sammanlagt har 31 artiklar kvalitetsgranskats. Kvalitetsgranskningen
har skett individuellt och sedan gemensamt. Nedan visas tabeller över sökresultat i de
databaser och med de sökord som resulterat i använda artiklar. De sökningar som inte
lett till någon använd artikel i denna litteraturstudie redovisas inte i tabell 1-5.
Tabell 1. Databassökning på PubMed.
Datab
as
Datu
m
Sökord
Begräns
ningar
Trä
ffar
Lästa
titlar
Lästa
abstr
akt
Gran
skade
artikl
ar
Anvä
nda
artikl
ar
Pub
Med
1011
08
Fritextsökning/
n-3 fatty acid
and breast
cancer
Inga
237
237
8
2
1
Pub
Med
1011
08
Fritextsökning/
n-6 fatty acid
and breastcancer
Inga
281
281
9
3
1
14
Pub
Med
1011
08
Fritextsökning/
Omega 3 intake
and breast
cancer risk
Inga
52
52
12
7
3
Pub
Med
1011
11
Fritextsökning/
Dietary n-3 and
n-6
polyunsaturated
fatty acid and
breastcancer
Inga
49
49
6
2
1
Tabell 2. Databassökning på SpringerLink, Breast Cancer Research and Treatment.
Databas
Dat
um
Sökord
Begräns
ningar
Trä
ffar
Lästa
titlar
Lästa
abstr
akt
Grans
kade
artik
lar
Anvä
nda
artikl
ar
SpringerLi
nk, Breast
Cancer
Research
and
Treatment
1011
08
Fritexts
ökning/
Omega
3
Vol
1/1981 –
Vol
124/2010
43
43
5
3
1
Tabell 3. Databassökning på The American Journal of Clinical Nutrition.
Data
bas
Dat
um
Sökord
Begräns
ningar
Träff
ar
Lästa
titlar
Lästa
abstr
akt
Grans
kade
artik
lar
Anvä
nda
artikl
ar
The
Americ
an
Journal
of
Clinical
Nutriti
on
1011
08
Fritextsök
ning/
Fatty
acids
breastcanc
er
Any
words in
title or
abstract
4099
125
4
1
1
15
Tabell 4. Manuell sökning från referenslista.
Källa
Datum
Träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstrakt
Granskade
artiklar
Använda
artiklar
Referens lista
101114
53
53
8
5
1
Tabell 5. Manuell sökning från relaterade artiklar i PubMed.
Källa
Datum
Träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstrakt
Granskade
artiklar
Använda
artiklar
Relaterade
artiklar –
PubMed
101116
488
200
10
1
1
RESULTAT
Litteraturstudien är baserad på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar. I detta avsnitt
presenteras resultaten från de tio vetenskapliga studierna. Artiklarna härstammar från
Sverige, Finland, Danmark, Frankrike, USA, Kanada, Korea och Kina. Efter
granskning av studiernas resultat har tre huvudkategorier växt fram: Effekten av
omega 3, effekten av omega 6 samt effekten av kvoten omega 3 och omega 6. Dessa
tre huvudkategorier är sedan indelade i underkategorier som beskriver uppdelningen
av respektive moderfettsyra. Mer detaljerad information om artiklarnas upplägg
delges i matrisen i bilaga 2.
Tabell 6. Sammanställning av de inkluderade artiklarna och dess kvalitetsgrad.
Studie
design
Författare
Land
Område
Deltagare
Kvalitetsgrad
Fallkontroll
Bagga m fl
(2002)
USA
Omega 3, omega 6
147
II
Prospektiv
GagoDominguez m
fl (2003)
Kina
Omega 3, omega 6
35 298
II
Fallkontroll
Jeongseon m
fl (2009)
Korea
Omega 3
718
I
Fallkontroll
Maillard m fl
(2002)
Frankrike
Omega 3, omega 6,
Omega 3/omega 6
329
II
16
Fallkontroll
Rissanen m fl
(2003)
Finland
Omega 6
369
II
Kohort
SaadatianElahi m fl
(2002)
USA
Omega 3, omega 6,
omega 3/omega 6
394
II
Experimen
tell
Schley m fl
(2005)
Kanada
Omega 3
Okänt
II
Fallkontroll
Shannon m fl
(2007)
Kina
Omega 3, omega 6
1352
II
Fallkontroll
Wirfält m fl
(2002)
Sverige
Omega 3, omega 6,
omega 3/omega 6
910
I
Fallkohort
Witt m fl
(2009)
Danmark
Marin Omega 3
1561
II
Bedömning av kvalitet: I= Hög grad, II= Medelgod kvalitet, III= Låg kvalitet
Vid sammanställning av de artiklar som berör sambandet mellan totala halten av
omega 3 fettsyrorna och risken för bröstcancer visade studierna olika resultat.
Shannon m fl (2007) och Maillard m fl (2002) visar i sina studier att det finns ett
samband. Wirfält m fl (2002), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002)
motsäger att det finns ett samband.
Shannon m fl (2007) undersökte sambandet mellan totala omega 3
fettsyrekoncentrationen i erytrocyter och risken för bröstcancer hos 322 fall och 1030
kontroller. Denna studie visar på ett samband mellan en hög total procenthalt av
omega 3 fettsyror och minskad risk för bröstcancer. De deltagarna som hade högst
procenthalt omega 3 i erytrocyterna i jämförelse med dem som hade lägst, hade 45 %
minskad risk för att erhålla bröstcancer, p-värde <0.04 (a a).
Teorin att omega 3 har en skyddande effekt vid risken för bröstcancer bekräftas av
Maillard m fl (2002). Studien utgår från biopsi av bröstfettvävnad och undersöker
omega 3 och dess skyddande effekt mot bröstcancer hos 241 fall och 88 kontroller.
Enligt studien finns det ett signifikant samband mellan höga nivåer av moderfettsyran
ALA i bröstvävnaden och minskad risk för bröstcancer. Deltagarna vars ALA nivåer
var högst i jämförelse med referensgruppen som hade lägst nivåer, hade en minskad
risk för bröstcancer med 61 % (p-värde <0.01) Den totala nivån av omega 3 fettsyror i
fettvävnaden visade en signifikant minskad risk för cancer mammae med 60 %, pvärde <0.001 (a a).
Wirfält m fl (2002) undersökte huruvida olika fett typer ökade eller minskade risken
för bröstcancer hos postmenopausala kvinnor i Sverige. Populationen bestod av 237
fall och 673 kontroller. Studien visar att innan justering av omega 3 och omega 6
påverkan på varandra, ökade risken för bröstcancer vid intag av 3.2 g/dag totalt
omega 3. Efter justering för dessa variabler återstod inget signifikant samband (a a).
17
Bagga m fl (2002) vars studie är gjord i USA utifrån biopsi av bröstfettvävnad på 73
fall och 73 kontroller, visar i sin studie att det inte finns något signifikant samband
mellan totala halten omega 3 och bröstcancerrisken hos deltagarna. Även SaadatianElahi m fl (2002) som undersökt förhållandet mellan fettsyror i serum och minskad
bröstcancerrisk, bekräftar den teorin. I studien ingick 197 fall och 197 kontroller (a a).
Effekten av den långkedjade fettsyran EPA
Jeongseon m fl (2009), Shannon m fl (2007), Schley m fl (2005) och Witt m fl (2009)
undersökte sambandet mellan bröstcancer och omega 3 fettsyran EPA. Jeongseon m fl
(2009), Shannon m fl (2007) och Schley m fl (2005) visade att fettsyran minskade
risken för cancer mammae. I studien av Witt m fl (2009) sågs inget samband.
Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan intag av fisk och omega 3 från
fisk och risken för bröstcancer. Studiemetoden var frågeformulär angående matintag
hos 358 fall och 360 kontroller. Studien visade att postmenopausala kvinnor som åt
0.101 g/dag EPA från fisk minskade risken för bröstcancer med 62 %. Detta
signifikanta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a).
Shannon m fl (2007) undersökte koncentrationen av omega 3 och omega 6 fettsyror i
erytrocyterna och sambandet med bröstcancer. Resultatet uppvisar att hög
koncentration av EPA i erytrocyterna signifikant minskade risken för bröstcancer med
55 %, p-värde <0.003 (a a).
Teorin att EPA har en skyddande effekt stärks ytterligare av Schley m fl (2005) vars
experimentella studie undersökte bröstcancercellernas tillväxt vid omega 3 påverkan.
Studien visade att EPA reducerade antalet livskraftiga celler med 42 %. En
behandling med EPA och DHA, eller en kombination av EPA, DHA och LA ökade
procentandelen celler som erhöll förlust av mitokondriell membranpotential med 28
% respektive 23 %. Interventionen med EPA och DHA, eller EPA, DHA och LA
orsakade en förlust av mitokondriell membranpotential, ökade kaspas verksamheten
samt ökade DNA-fragmenteringen. Enligt Schley m fl (2005) ger detta resultat stöd
för att det sker en apoptos av tumörcellerna vid EPA och DHA.
Resonemanget att EPA skyddar mot cancer mammae motsägs av Witt m fl (2009).
Studien undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och
utveckling av cancer mammae hos 463 fall och 1098 subkohorter. Studien
kompletterades med urinprov, blodprov samt frågeformulär. Resultatet visade att det
inte finns något samband mellan intag av EPA och risk för denna cancerform (a a).
Effekten av den långkedjade fettsyran DHA
Fem studier i litteraturstudien berör DHA och fettsyrans minskade effekt på
bröstcancerrisken. Enligt Jeongseon m fl (2009), Maillard m fl (2002) och Schley m fl
(2005) finns det ett signifikant samband mellan DHA och bröstcancer. Enligt Shannon
m fl (2007) och Witt m fl (2009) finns det inget signifikant samband.
Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan fisk och omega 3 i fisk och
bröstcancer i fall kontrollstudie utifrån frågeformulär om matintag. Studien påvisar
inget signifikant samband mellan DHA och bröstcancer hos premenopausala kvinnor.
Däremot kunde samband ses hos postmenopausala kvinnor som åt 0.213 g/dag DHA
18
från fisk. Risken för bröstcancer var då 68 % lägre i jämförelse med referensgruppen
som hade lägst intag DHA (a a).
Att DHA skyddar mot bröstcancer utforskade även Maillard m fl (2002) i sin studie
baserad på biopsi av bröstfettvävnad. Studien visade att höga nivåer av DHA i
fettvävnaden visade ett signifikant samband med en 69 % minskad risk för cancer
mammae, p-värde <0.016 (a a).
Schley m fl (2005) undersökte bröstcancercellers tillväxt genom omega 3 påverkan.
De behandlade mänskliga bröstcancerceller med omega 3 vilket resulterade i
signifikant lägre antal livskraftiga celler efter 72 timmar, i jämförelse med
kontrollbehandlade och obehandlade celler. Både EPA och DHA, antingen ensamma
eller i närvaro av LA, hämmade tillväxten av livskraftiga celler (p-värde <0.05).
Behandlingen signifikant ökade andelen celler med aktiverade kaspaser med 29 %
respektive 22 % (p-värde <0.05). Vid behandling enbart med DHA reducerades
livskraftiga celler med 65 % (a a).
Två studier stödjer dock inte teorin att DHA skyddar mot cancer mammae. Shannon
m fl (2007) undersökte fettsyrekoncentrationen av omega 3 och omega 6 i
erytrocyterna och såg inget signifikant samband mellan hög koncentration av DHA
och bröstcancer (a a). Liknande resultat fick Witt m fl (2009) vars studie undersökte
sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och utvecklingen av cancer
mammae. Resultatet visade inget signifikant samband mellan intag av DHA och
bröstcancer, oavsett menopausal status (a a).
Effekten av omega 3 från fisk
Studierna som undersöker den skyddande effekten av omega 3 från fisk visar
varierande resultat. Jeongseon m fl (2009), studie gjord på strukturerat frågeformulär
angående matintag, visar att ett intag av mager fisk inte ökar risken för bröstcancer,
oavsett menopausal status. Emellertid visade studien att de kvinnor med högst intag
av fet fisk (15.39 g/dag) hade en signifikant minskad risk för bröstcancer (p-värde
<0.001). Efter justering för menopausal status återstod det inget signifikant samband
hos varken pre- eller postmenopausala kvinnor. Jeongseon m fl (2009) visar även att
ett intag på 0.101 g/dag av EPA från fisk minskar risken för bröstcancer med 62 %
hos postmenopausala kvinnor. Detta signifikanta samband sågs inte hos
premenopausala kvinnor (a a).
Postmenopausala kvinnor som intar fisk och skaldjur har en signifikant minskad risk
för att drabbas av bröstcancer med 39 % (p-värde <0.03). Samma samband kunde inte
ses hos premenopausala kvinnor. Detta säger Gago-Dominguez m fl (2003) som
undersökte effekten av olika individuella fettsyror och bröstcancer. Studien grundade
sig på 35298 kvinnor som fyllde i ett strukturerat frågeformulär. Studien visade att ett
högt intag av omega 3 från fisk signifikant minskade risken med 28 %, oavsett
menopausal status (p-värde <0.04). Hos postmenopausala kvinnor sågs ett ökande
samband mellan högt intag av omega 3 från fisk och minskad risk för bröstcancer. De
kvinnor med näst högst intag hade en minskad risk med 41 %. De kvinnor med högst
intag hade en minskad risk med 72 %. Även utvecklingsstadiet av bröstcancer
påverkades av intaget av omega 3 från fisk. Vid ett högt intag minskade risken för
avancerad bröstcancer till 0.63 (p-värde <0.01). Detta samband kunde inte ses vid
lokaliserad bröstcancer (a a).
19
Witt m fl (2009) undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk och utvecklingen av
bröstcancer. Studien stödjer inte sambandet att omega 3 från fisk skyddar mot
bröstcancer. Det gör inte heller Bagga m fl (2002).
Studier beträffande hypotesen att totala halten omega 6 ökar risken för att drabbas av
cancer mammae är inkonsekventa. Rissanen m fl (2003) visar att det finns ett
samband mellan högt intag av totala omega 6 fettsyrorna och ökad risk för
bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Gago-Dominguez m fl (2003), Maillard m fl (2002),
Shannon m fl (2007), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visar i sina
studier att det inte finns något samband mellan totala omega 6 och ökad risk för
bröstcancer.
Rissanen m fl (2003) undersökte fettsyresammansättning i serum och
bröstcancerincidensen genom blodprov och frågeformulär angående matintag.
Populationen var 127 fall och 142 kontroller. Studien visade att ett högt intag av totala
halten omega 6 minskar risken för postmenopausal bröstcancer med 76 % (p-värde
<0.03). Detta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a).
Wirfält m fl (2002) genomförde en studie på postmenopausala kvinnor och sambandet
mellan olika fettsyror och deras förhållande och bröstcancerrisken. Studien visade att
ett högt intag av totala omega 6 halten signifikant ökar risken för bröstcancer med
3.02 gånger. Dock visade studien inget samband mellan totala halten omega 6 och
ökad risk för bröstcancer när omega 3 och omega 6 justerades för varandras påverkan
(a a).
Gago-Dominguez m fl (2003) pekar på i sitt resultat att det inte finns något signifikant
samband mellan ett intag av totala omega 6 fettsyrorna och cancer mammae, p-värde
=0.46. När allt resultat sammanställts i Maillard m fl (2002) kunde inte heller där ses
ett samband mellan nivåer av totala omega 6 fettsyrorna och cancerformen. Även
Shannon m fl (2007) visar i sin studie att det inte finns ett samband.
Oavsett hur stort intaget av totala omega 6 fettsyrorna är visar Bagga m fl (2002) att
det inte finns något signifikant samband mellan omega 6 och bröstcancerrisken.
Samma resultat hävdar Saadatian-Elahi m fl (2002). Resultatet är oavsett menopausal
status och oberoende av vilken av omega 6 fettsyrorna som konsumeras (a a).
Effekten av AA
Shannon m fl (2007) visar att intag av omega 6 fettsyran AA inte har något signifikant
samband med cancer mammae. Samma resultat sågs i Bagga m fl (2002) där intag av
AA (g/dag) inte hade ett statistiskt samband med cancerformen oavsett hur stort
intaget var (a a).
Kvoten mellan omega 3 och omega 6 undersöktes av följande fem vetenskapliga
artiklar. Maillard m fl (2002) och Bagga m fl (2002) redovisar i sina studier ett
samband mellan hög kvot mellan omega 3 och omega 6 och minskad risk för
bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Shannon m fl (2007) och Saadatian-Elahi m fl
(2002) visade ett resultat där det inte fanns något signifikant samband.
20
Kvoten mellan omega 3 och omega 6 undersöktes av Maillard m fl (2002). Resultatet
i studien visade att kvoten mellan omega 3 moderfettsyran ALA och omega 6
moderfettsyran LA i fettvävnaden har ett signifikant samband med minskad risk för
bröstcancer med 0.41 gånger. Detta resultat baseras på den tredje tertilen, där
deltagarna hade högst kvot, p-värde <0.0004. Kvoten mellan långkedjade omega 3
och totala halten omega 6 minskade risken för bröstcancer signifikant hos kvinnor
med näst högst respektive högst kvot, 52 % respektive 66 % (p-värde <0.0002).
Studien skiljer inte på menopausal status (a a).
Bagga m fl (2002) visar ett resultat där kvinnor med högst intag av omega 3 från fisk
och högst intag av totala halten omega 6 hade en ökad risk för bröstcancer med 1.63
gånger. Jämförelse med referensgruppen där deltagarna hade högst intag av omega 3
från fisk och lägst intag av omega 6. De kvinnorna med minst intag av omega 3 från
fisk och högst intag av omega 6 hade en signifikant ökad risk för bröstcancer med
2.06, p-värde <0.008 (a a).
Wirfält m fl (2002) såg inget signifikant samband mellan en hög kvot mellan totala
omega 3 och totala omega 6 och bröstcancer. Det gjorde inte heller Shannon m fl
(2007). Saadatian-Elahi m fl (2002) undersökte sambandet mellan kvoten av totala
halten omega 3 och totala halten omega 6 och bröstcancer hos både pre- och
postmenopausala kvinnor. De fann i resultatet att det inte finns något signifikant
samband oavsett menopausal status (a a).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras den genomförda metoden samt de valda artiklarnas resultat
utifrån syftet.
Metoddiskussion
Att göra en systematisk litteraturstudie valdes för att undersöka resultatet angående
berört ämne hos befintliga studier. Syftet med denna litteraturstudie skulle troligtvis
inte kunna undersökas med en empirisk studie eftersom det inte finns tillräckligt med
tid eller tillräckligt med kunskap för att fastställa resultaten angående det eventuella
sambandet mellan omega 3 och omega 6 och bröstcancer. Syftet med denna studie är
att undersöka om det finns ett samband mellan intag av omega 3 och omega 6 och
bröstcancer. Eftersom denna litteraturstudie enbart grundar sig på tio vetenskapliga
artiklar kan ämnet bara beröras. För att fastställa om det finns vetenskapligt stöd för
att rekommendera fettsyrorna i det preventiva arbetet mot bröstcancer krävs vidare
granskning av befintliga studier samt ny forskning inom det berörda ämnet.
Ambitionen är att läsaren skall uppmuntras till vidare forskning. Studien följer
Forsberg & Wengström (2010) under hela processen vilket innebär att studien följer
ett systematiskt tillvägagångssätt.
Sökord och databaser
Sökorden definierades innan sökningen påbörjades för att urvalsprocessen skulle bli
systematisk och resultatet i de olika databaserna skulle bli likvärdigt. Samtliga sökord
21
är relaterade till studiens syfte,och är därmed systematiskt utvalda. Emellertid
framkom det nya sökord under processen, vilket är en styrka då det gav ett bredare
resultat inom det valda ämnet. Tack vare de nya framkomna sökorden uppdagades fler
artiklar i enlighet med syftet.
Sökningarna genomfördes först i de stora databaserna PubMed, CINAHL och
Medline. Orsaken var för att göra en bred sökning i början av sökningsprocessen.
Dessa sökningar har resulterat i sex använda artiklar. För att sedan smala av
sökningarna utfördes flertalet sökningar i mindre databaser, och i databaser som är
specialiserade på cancer eller nutrition. De sökningarna gav ett resultat som lett till två
använda artiklar. Eftersom alla databassökningar skett både individuellt och
gemensamt har två olika perspektiv kunnat bindas samman till ett brett utbud av
artiklar, vilket enlig Polit & Beck (2009) är en styrka med den systematiska
litteraturstudien. Att sökning har skett i olika databaser kan göra att det blir ett bredare
utbud och att fler användbara artiklar återfinns.
Vid sökningarna vid de större databaserna användes mesh-termer och booleska
termer. Litteraturstudien stärks av att mesh-termer och de booleska termerna AND
och OR användes i sökningen. Det ger ett smalt sökresultat. Ordet NOT uteslöts då
syftet är att undersöka samband mellan två faktorer, och användning av detta ord kan
resultera i att relevanta artiklar uteslöts. Booleska termer och mesh-termer gav dock
inga använda artiklar. De sökningar som gav bäst resultat var fritextsökningar. Vid
fritextsökningarna blir sökresultatet bredare, och ibland för brett. Men det var
nödvändigt med ett mer omfattande sökresultat för att finna användbara artiklar. När
databassökningarna började bli mättade, lästes referenslistor hos relevanta artiklar.
Dessa relevanta artiklar skulle överensstämma med kriterierna för litteraturstudien. De
studier, vars titlar överensstämde med litteraturstudiens syfte, kom fram genom
manuell sökning i Google Scholar och PubMed. Fördelen med denna sökningsmetod
var att det hittades studier som inte framkom vid databassökningarna. Detta är en
styrka då det minskar risken att relevanta artiklar uteslutits. I de artiklar där titeln har
överensstämt med litteraturstudiens syfte, har referenslistan granskats för eventuell
manuell sökning av relevanta titlar. Flertalet av litteraturstudiens använda artiklar,
både i bakgrunden och i resultatet, har då återkommit i referenslistorna. Det kan
diskuteras huruvida det är en styrka i litteraturstudien på grund av att andra forskare
har valt att referera till dessa studier.
På grund av begränsade resurser i form av ekonomi och tid, uteslöts artiklar utan fri
tillgång. Detta är en svaghet i litteraturstudien då relevanta artiklar rörande valt ämne
eventuellt uteblivits. Dock har denna svaghet inte kunnat påverkas av
litteraturstudiens författare. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska
uteslöts, och det kan tänkas att detta begränsade sökresultatet. Emellertid har det
framkommit vid databassökningar att de flesta vetenskapliga artiklar är publicerade på
det engelska språket vilket gör att denna begränsning inte borde minska
litteraturstudiens styrka.
Urval
Urvalet av de artiklar som litteraturstudien grundar sig på baserades på de definierade
sökkriterierna under steg 2 i metoden. En styrka med urvalet är att artiklarna är
publicerade efter år 2000. Detta är då resultat från de senaste forskningsrönen.
Tillförlitligheten ökar då det ständigt publiceras nya forskningsrön gällande
22
riskfaktorer till cancer mammae. Urvalet grundade sig på både pre- och
postmenopausala kvinnor eftersom det är denna population litteraturstudien vill
undersöka. Andra populationer som inkluderades var blodprover och biopsier, vilket
enligt Forsberg & Wengström (2010) är populationer. Eftersom cancer mammae
uppträder främst hos kvinnor ansågs det naturligt att undersökningen skulle grunda
sig på denna population. Studiedesignerna var randomiserade kontrollerade studier,
prospektiva, retrospektiva och experimentella studier. Att inkludera flera olika
studiedesigner som undersöker samma ämne kan vara en styrka då det ger ett bredare
resultat.
Kvalitetsgranskning
När den första utgallringen gjorts granskades de utvalda studierna utifrån deras
kvalité. Denna kvalitetsgranskning utfördes i enlighet med "Checklista för
kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av
Forsberg och Wengström (2010). Artiklar med låg kvalitet (III) 60-70 % uteslöts.
Enligt Forsberg och Wengström (2010) är det en styrka i en systematisk
litteraturstudie att exkludera svaga studier. Att använda ett strukturerat och beprövat
granskningsprotokoll är en styrka. Vidare stärks litteraturstudien av att
kvalitetssäkringen skedde individuellt och sedan sammanställdes gemensamt (a a)
Diskussion av de valda artiklarna
Som nämnts i avsnittet om urval är studierna utförda i olika världsdelar. Således kan
det diskuteras huruvida generaliserbarheten i denna systematiska litteraturstudie ökar.
Emellertid förekommer det ingen studie från Afrika, Sydamerika eller Australien. Det
hade varit intressant att undersöka omega 3 och omega 6 inverkan på
bröstcancerrisken från dessa världsdelar för att få en ökad mångsidighet i
litteraturstudien. Dock påträffades inga studier från dessa områden vid sökningarna.
Enligt Polit & Beck (2009) skall vetenskapliga artiklar innehålla titel, abstrakt,
inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion samt referenser (a a). Samtliga
artiklar uppfyller dessa krav. Följaktligen stärks kvaliteten.
I den experimentella studien av Schley m fl (2005) där celler behandlades med omega
3 och omega 6, framkom det inte antal studiedeltagare. Detta är en svaghet eftersom
kvaliteten på artikeln minskar. Emellertid framkom det fynd som var av stort intresse
för denna litteraturstudie och artikeln höll god kvalitet gällande resterande punkter
utifrån "Checklista för kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade
studier)" som modifierats av Forsberg och Wengström (2010). Återstående studier
beskriver storleken på populationen.
Bagga m fl (2002), Maillard m fl (2002), Rissanen m fl (2003) Saadatian-Elahi m fl
(2002) Schley m fl (2005) och Shannon m fl (2007) använder en medicinsk metod
som utgår från blodprov och biopsi. Det finns svårigheter att bedöma tillförlitligheten
i metoderna i dessa studier då författarparet har begränsade kunskaper inom de
medicinska metoderna. Således minskar kvaliteten på denna litteraturstudien.
Emellertid finns det ett behov av studier med annan metod än frågeformulär eftersom
frågeformulär kan vara subjektiva (Polit & Beck, 2009).
Resultatdiskussion
Frågan som ligger till grund för denna litteraturstudie är om omega 3 och omega 6 har
23
en skyddande effekt mot cancer mammae. Under denna del diskuteras evidens,
eventuella orsaker och hur detta kan implementeras i sjuksköterskans arbete mot
cancer mammae. Diskussionen grundar sig på resultaten från de tio vetenskapliga
artiklar som litteraturstudien är sammanställd av och är upplagd utifrån samma
huvud- och underrubriker som resultatavsnittet.
Effekten av totala omega 3 fettsyrorna
De sammanställda artiklarna gav varierande resultat i frågan om de totala omega 3
fettsyrorna, både kort- och långkedjade, har en skyddande effekt mot cancer mammae.
Maillard m fl (2002) som gjorde sin studie på biopsimaterial från bröstvävnaden och
Shannon m fl (2007) som mätte koncentrationen av totala halten omega 3 i
erytrocyterna, visade att totala halten omega 3 fettsyrorna har en skyddande effekt
mot sjukdomen. Emellertid sågs inte samma resultat från de artiklar som grundade sin
forskning på frågeformulär om populationens matvanor. Det kan då diskuteras vilka
svar som är mest tillförlitliga. Studierna med frågeformulär om matintag kan vara
subjektiva eftersom de grundar sig på populationens egen uppfattning om sina
matvanor. De kan diskuteras om de artiklar vars undersökningsmetod är biopsi och
blodprov är mer tillförlitliga då de mäter halten av omega 3 i kroppen och inte baseras
på deltagarnas upplevelser. Desto mer tillförlitlighet studiernas metod har desto högre
kvalitet erhålls. Vid hög kvalitet på artiklarna kan litteraturstudiens resultat stärkas.
Det mest intressanta fynd var resultaten angående de långkedjade omega 3 fettsyrorna
EPA och DHA. Vid sammanställning visade tre av fyra studier (Jeongseon m fl, 2009;
Shannon m fl, 2007; Schley m fl, 2005) som undersökte sambandet mellan av EPA
och bröstcancer en signifikant minskad risk för sjukdomen. Liknande resultat sågs i
studierna som undersökte DHA-intag och risk för bröstcancer, där tre av fem studier
(Jeongseon m fl, 2009; Maillard m fl, 2002; Schley m fl, 2005) visade en signifikant
minskad risk för cancern.
Vad är orsaken till att EPA och DHA har en eventuell skyddande effekt på
bröstcancer? Enligt Calder (2006) har flera av de eikosanoider som bildas från omega
3 fettsyrorna EPA och DHA låg inflammatorisk effekt. Vid större intag av EPA och
DHA har det i vissa studier påvisats att fettsyrorna kan hämma bildning av markörer
för inflammation i blodet, exempelvis cytokiner och CRP. Minskad nybildning av
lymfocyter och reaktiva syreradikaler har även påvisats (a a). Inflammation är en
bidragande faktor till cancerutvecklingen då kronisk inflammation försämrar det
immunologiska försvaret mot tumörutveckling. Vid sjukdomar med långvarig
inflammation gynnas tumörutvecklingen (Ericson & Ericson, 2008). Kan detta vara
svar på orsaken till varför de långkedjade EPA och DHA fettsyrorna har en
skyddande effekt mot bröstcancer?
Som nämnts i bakgrunden rekommenderar Livsmedelsverket intag av fisk och
skaldjur två till tre gånger per vecka (Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-30).
Resultatet från Jeongseon m fl (2009) visar att intag av fet fisk har en signifikant
minskad risk för bröstcancer. Detta samband sågs inte vid intag av mager fisk. I
studien gjord av Gago-Dominguez m fl (2003) sågs det att fisk, men även att skaldjur,
som innehåller långkedjade omega 3 fettsyror har en signifikant minskad risk för
bröstcancer. Studien visar vidare att det inte finns ett signifikant samband mellan
intag av omega 3 från andra livsmedel och bröstcancer. Kan en anledning vara att den
forskning som gjorts på andra livsmedel har undersökt livsmedel med kortkedjade
24
fettsyror och det är därför det inte finns något samband? Det kan då diskuteras vilken
mekanism i fet fisk och skaldjur som skyddar mot cancern.
På Livsmedelverkets webbsida (2010-11-25) framkommer det att fet fisk och skaldjur
är rika på bland annat EPA och DHA. Kan det vara så att det inte är modersubstansen
omega 3 eller den totala sammanställningen av omega 3 fettsyrorna som skyddar mot
bröstcancer utan att det enbart är de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA?
Emellertid visar Gago-Dominguez m fl (2003) att det inte enbart är intag av omega 3
från fisk som minskar risken för cancer mammae. Det är även mängden omega 3 från
fisk. Studien visar att postmenopausala kvinnor som hade näst högst intag av omega 3
från fisk hade 41 % minskad risk för cancer mammae. De kvinnor som hade högst
intag av omega 3 från fisk minskade risken med 72 %. Detta visar att om omega 3
fettsyrorna EPA och DHA skall rekommenderas till allmänheten i förebyggande syfte
mot cancer mammae, skall även mängden beaktas.
Sjuksköterskan skall beakta alla människor och identifiera individuella behov (Almås,
2001). Människor som är allergiska mot fisk och skaldjur, är veganer eller
vegetarianer kan då konsumera för små mängder långkedjade omega 3 fettsyror. Det
kan då diskuteras om dessa personer har en större risk att drabbas av bröstcancer.
Enligt Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-25) är även vissa alger rika på EPA och
DHA. Är detta är en eventuell rekommendation till fisk- och skaldjursallergiker,
veganer och vegetarianer?
Schley m fl (2005) visar i sitt resultat att det sker en apoptos av tumörceller i kontakt
med dessa långkedjade fettsyror. Detta kan innebära, efter ytterligare forskning inom
ämnet, att en ny behandlingsmetod utvecklas.
Med ovannämnd information skulle vårdpersonal, med stöd från vidare granskning
och forskning, kunna utföra evidensbaserad omvårdnad i form av undervisning av
patienter. Undervisningen är i enlighet med Livsmedelsverkets rekommendationer,
men informationen grundar sig på prevention mot cancer mammae och inte enbart
mot hjärt- och kärlsjukdomar.
Effekten av totala omega 6
Wirfält m fl (2002), Gago-Dominguez m fl (2003), Maillard m fl (2002), Shannon m
fl (2007), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visar i sina studier att
det inte finns något samband mellan totala omega 6 och ökad risk för bröstcancer.
Dock visar Rissanen m fl (2003) i sin studie ett samband mellan högt intag av totala
omega 6 och ökad risk för bröstcancer och samma resultat sågs i den experimentella
studien på djur som gjorts av Escrich m fl (2001). Samma resultat sågs även i en
epidemiologisk studie av Vatten m fl (1993). Båda artiklarna (Escrich m fl, 2001;
Vatten m fl, 1993) har beskrivits i bakgrunden.
Wirfält m fl (2002) såg ett samband mellan högt intag av totala omega 6 och cancer
mammae. Inget samband sågs när resultatet justerats för omega 3 inverkan på omega
6. Frågan är vilken inverkan omega 3 har på omega 6? Det kan även diskuteras vilken
påverkan halten av omega 6 har på bröstcancerrisken. Maillard m fl (2002) visade
inget samband mellan olika nivåer av omega 6 och cancerformen. Varför är halten av
omega 3 betydelsefull, men inte halten av omega 6?
25
Eftersom de vetenskapliga artiklarna som undersökt huruvida totala omega 6 har en
skyddande effekt på cancer mammae inte visar samma resultat kan det inte påvisas
evidens för att omega 6 har en skyddande effekt för sjukdomen. Denna information
kan därför inte implementeras i sjuksköterskans preventiva arbete för att förebygga
ohälsa. Det krävs ytterligare granskning av befintliga vetenskapliga studier samt
vidare forskning inom ämnet för att bekräfta eller motsäga sambandet.
De sammanställda artiklarna visar olika resultat angående kvoten mellan totala omega
3 och totala omega 6. I två av artiklarna, Bagga m fl (2002) och Maillard m fl (2002)
ses en minskad risk för bröstcancer vid högt intag av totala omega 3 och lågt intag av
totala omega 6. Bagga m fl (2002) visar även att högt intag av totala omega 6 och lågt
intag av totala omega 3 ökar risken för bröstcancer signifikant samt att högt intag av
totala omega 6 och högt intag av totala omega 3 ökade risken för sjukdomen. Kan en
orsak vara att fettsyrorna påverkar varandras effekt? Enligt Livsmedelsverket
samspelar omega 3 och omega 6, och i många fall dämpar omega 3 effekten av omega
6 (Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-25). Eftersom omega 3 dämpar effekten av
omega 6 kvarstår frågan hur det kommer det sig att ett högt intag av omega 3 och ett
högt intag av omega 6 ökar risken för bröstcancer. Detta då det framkommer i
litteraturstudien att resultatet tyder på att två av omega 3 fettsyrorna, EPA och DHA,
minskar risken.
Då sammanställning av vetenskapliga artiklar med kvoten av totala omega 3 och
totala omega 6 visade varierande resultat kan en slutsats inte göras huruvida det
påverkar cancerutvecklingen hos kvinnor. Det krävs ett större underlag av tillförlitliga
vetenskapliga studier för att bekräfta eller motsäga hypotesen om att kvoten mellan
totala omega 3 och totala omega 6 har en skyddande alternativt försämrad inverkan på
cancer mammae.
Resultat från samtliga artiklar
Samtliga artiklar i litteraturstudien har en gemensam nämnare: att det inte finns ett
signifikant samband mellan varken totala omega 3 eller totala omega 6 och minskad
bröstcancerrisk hos premenopausala kvinnor. Postmenopausala kvinnor har större
incidens för cancer mammae. En anledning kan vara att de kan ha utsatts för fler
carcinogener än premenopausala kvinnor som exempelvis östrogenbehandling. Enligt
Ericson & Ericson (2008) brukar immunförsvarets produktion och aktivitet hos
exempelvis NK- och T-celler försämras vid stigande ålder. Detta kan vara en
förklaring till varför äldre individer har ökad mottaglighet för cancer (a a). Det
innebär att premenopausala kvinnor i genomsnitt har en lägre ålder och därmed ett
bättre immunförsvar. Enligt Johansson (2007) kan kroppen tillverka
hormormonliknande ämnen som ökar immunförsvaret utifrån vissa av omega 3
fettsyrorna. I samtliga fall kontroll studier har kontrollgrupperna ätit mer omega 3 än
fallgrupperna. Att kontrollgrupperna inte drabbats av cancer mammae stärker
hypotesen om att omega 3 har en skyddande effekt mot tumörsjukdomen.
Prevention
Kostsamtal är en stor del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete idag och
livsstilsförändringar är en grundsten i det preventiva arbetet inom hälso- och
sjukvården (Valand & Fodstad, 2001). Men preventionen inom hälso- och sjukvården
26
bör utvecklas vilket poängteras i Regeringens proposition - En förnyad
folkhälsopolitik (2007/08:110). Enligt propositionen ska det preventiva arbetet utökas
med fler hälsosamtal med information och råd om vikten av livsstilsförändringar för
att uppnå god hälsa (a a). Om evidensbaserad kunskap uppnås inom litteraturstudiens
berörda ämne blir den viktigaste uppgiften att hålla hälsosamtal med patienter och
anhöriga om vikten av god kosthållning i enlighet med Livsmedelsverkets
rekommendationer angående konsumtion av omega 3 i form av fisk och skaldjur.
Att sjuksköterskan ska använda sig av evidensbaserad omvårdnad stärks i Lag om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) som poängterar att
sjuksköterskan enbart ska arbeta utifrån vetenskaplig och beprövad erfarenhet.
Därmed krävs det ytterligare forskning för att sjuksköterskan ska kunna implementera
denna användbara information i vårdarbetet.
När ytterligare forskning kan påvisa att de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och
DHA skyddar mot bröstcancer blir omvårdnaden evidensbaserad. Sjuksköterskan kan
då arbeta i enlighet med både ICN:s etiska kod och Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska. Enligt båda dokumenten ska sjuksköterskan, som nämnts i
bakgrunden, arbeta för att främja hälsa och förebygga ohälsa (International Council of
Nurses, 2006 & Socialstyrelsen, 2005). Men framförallt kan kunskapen leda till att
sjuksköterskan arbetar förebyggande i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).
I det preventiva arbetet som sjuksköterskan kan bedriva vid en evidensbaserad vård
kan sjuksköterskan använda sig av MI som enligt Folkhälsoinstitutets webbsida
(2010-12-15) är en evidensbaserad metod som bygger på samarbete mellan
behandlare och klient. Det huvudsakliga målet är att hjälpa människor till förändring.
Metoden har effekt vid förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och kan
användas såväl vid korta som längre möte. När vårdpersonal behärskar MI metoden
skapas det goda förutsättningar för att hjälpa patienter till en mer hälsosam livsstil (a
a).
Ett annat sätt att applicera en evidensbaserad kunskap om litteraturstudiens berörda
ämne är att anknyta till Orems egenvårdsteori. Enligt Kirkevold (2000) sker
omvårdnaden utifrån omvårdnadsprocessen. Eftersom litteraturstudiens
användningsområde är prevention i form av information angående egenvård kan
litteraturstudien kopplas till Orems tredje omvårdnadssystem, det vill säga det
stödjande/ undervisande omvårdnadssystemet.
Orems egenvårdsteori delar in egenvården i värderingsfas, planeringsfas och
genomförandenas (Kirkevold, 2000). Det är viktigt som sjuksköterska att bedöma
patientens förmåga och motivation till förändring av kosthållning. Denna bedömning
kan ske med anknytning till Orems egenvårdsteori där sjuksköterskan ska bedöma
patientens egenvårdskrav, egenvårdsbrist och egenvårdskapacitet. När denna
bedömning är gjord i värderingsfasen påbörjas fas två, planeringsfasen, där
undervisning om effekterna av de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA på
bröstcancerrisken sker. I denna fas planerar även sjuksköterskan, i samråd med
patienten, en god kosthållning utifrån patientens egenvårdskapacitet. Denna
kosthållning innebär att patienten regelbundet äter fisk och skaldjur efter
livsmedelsverkets rekommendationer eller möjligtvis alger. Känner sjuksköterskan att
27
patienten inte är tillräckligt motiverad kan hon använda sig av MI metoden för att öka
patientens motivation till förändring. När tillräcklig motivation erhålls påbörjas
genomförandefasen. I denna fas är omvårdnads målet att så långt som möjligt hjälpa
patienten till självständighet i dessa aktiviteter för att främja hälsa och förebygga
sjukdom. Under denna fas kan sjuksköterskan fungera som en stödjande och
motiverande vägledare som hjälper patienten genom processen.
Eftersom prevention idag främst består av mammografi och information om
självundersökning av brösten behövs det nytt vetenskapligt underlag angående
skyddande faktorer mot bröstcancer för att kunna utveckla prevention inom cancer
mammae. Förhoppningen är att denna litteraturstudie ska väcka ett intresse för
etiologin bakom utvecklingen av bröstcancer och hur vårdpersonal kan arbeta
förebyggande mot sjukdomen.
SLUTSATS
Denna litteraturstudie kan användas för att inspirera till vidare granskning av
befintliga studier och för att uppmuntra till fortsatt forskning. Följande slutsatser kan
göras utifrån litteraturstudiens tio vetenskapliga artiklar.
Resultatet tyder på att vid undersökning av den totala halten av omega 3, både
kort- och långkedjade, finns det inte tillräckligt med evidens som visar att det
finns ett samband med minskad bröstcancerrisk.
Vid specificerad undersökning av de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA
och DHA tyder resultatet på att det finns en minskad risk för att drabbas av
cancer mammae.
Resultatet tyder även på att det inte finns ett samband mellan totala halten
omega 6 och bröstcancerrisken.
Endast med vidare forskning kan det fastställas om omega 3 och omega 6 har någon
skyddande effekt på cancer mammae. Om fler studier stärker hypotesen om att EPA
och DHA har en skyddande effekt mot bröstcancer, kan det i framtiden implementeras
i sjusköterskans preventiva arbete mot cancer mammae. Därefter kan vetenskaplig
och beprövad erfarenhet erhållas och vårdpersonal kan förebygga ohälsa. Med
preventivt arbete kan den vanligaste cancerformen hos kvinnor världen över minska,
sjukdom kan förebyggas och fler liv kan räddas.
28
REFERENSER
Almås, H & Myklebust Sörensen, E (2001) Omvårdnad vid bröstcancer. I: Almås, H
(Red) Klinisk omvårdad 1. Stockholm: Liber AB, s. 271-283.
Andersson, R m fl (2004) Kirurgiska sjukdomar, Patofysiologi, Behandling, Specifik
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Bagga, D m fl (2002) Long-Chain n-3-to-n-6 Polyunsaturated Fatty Acid Ratios in
BreastAdipose Tissue From Women With and Without Breast Cancer. Nutrition and
Cancer, 42 (2), 180–185.
Bergh, J & Emdin, S (2008) Bröstcancer. I: Henriksson, R (Red) Onkologi (andra
upplagan). Stockholm: Liber, s. 265-292.
Bernard-Gallon, D J m fl (2002) Differential effects of n-3 and n-6 polyunsaturated
fatty acids on BRCA1 and BRCA2 gene expression in breast cell lines. British
Journal of Nutrition, 87, 281-289.
Calder, PC (2006) Polyunsaturated fatty acids and inflammation. Prostaglandins
Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 75, 197-202.
Cancerfonden, Cancer och ärftlighet, >www.cancerfonden.se/sv/cancer/Vad-arcancer/Arftlig-cancer/< 2010-12-09.
Cancerfonden & Socialstyrelsen (2009) Cancer i siffror 2009. Stockholm:
Cancerfonden & Socialstyrelsen.
Clinical Trials, Omega-3 Fatty Acids in Preventing Breast Cancer in Women at High
Risk of
Developing Breast Cancer,
>www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114296?term=N3+PUFA+and+cancer&rank=5 <2010-11-22.
Ekedahl, S, Fornander, T & Frisell, J (2009) Onkologi - sjukdomar i bröstkörteln. I:
Ramström, H (red) Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm: Apoteket AB.
Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar – specifik omvårdnad,
medicinsk behandling, patofysiologi. Lund: Studentlitteratur.
Escher, S A & Saura, A (2009) Genetik. Stockholm: Liber AB.
Escrich, E m fl (2001) Dietary polyunsaturated n-6 lipids effects on the growth and
fatty acid composition of rat mammary tumors. Journal of Nutritional Biochemistry,
12, 536-549.
Folkhälsoinstitutet, Motiverande samtal vid riskbruk
>http://www2.fhi.se/templates/Page____871 6.aspx< 2010-12-15.
29
Forsberg, C & Wengström, Y (2010) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.
Franksson, C & Hamberger, B (1992) Kirurgi. Falköping: Almqvist & Wiksell Förlag
AB.
Gago-Dominguez, M m fl (2003) Opposing effects of dietary n-3 and n-6 fatty acids
on mammary carcinogenesis: The Singapore Chinese Health Study. British Journal of
Cancer, 89, 1686 – 1692.
Ghosh-Choudhury, T m fl (2009) Fish oil targets PTEN to regulate NFkB for
downregulation of anti-apoptotic genes in breast tumor growth. Breast Cancer Red
Treat, 118, 213-228.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
International Agency for Research on Cancer (2008) World Cancer Report 2008.
Lyon: International Agency for Research on Cancer.
International Council of Nurses (2006) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Genève:
International Council of Nurses.
Jeongseon, K m fl (2009) Fatty fish and fish omega-3 fatty acid intakes decrease the
breastcancer risk: a case-control study. BMC Cancer, 9, 216.
Johansson, U (2007) Näring och hälsa. Studentlitteratur: Lund.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Studentlitteratur:
Lund.
Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531.
Livsmedelsverket, Fleromättat fett, omega-3 och omega-6
>www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Vad-innehaller-maten/Fett/Fleromattat-fettomega-3-och-omega-6/ <2010-11-25.
Livsmedelsverket, Omega-3- och omega-6-fettsyror >www.slv.se/sv/grupp1/Mat-ochnaring/Vad-innehaller-maten/Fett/Fakta-om-fett/Omega-3--och-omega-6-fettsyror/
<2010-11-30.
Maillard, V m fl (2002) N-3 and N-6 fatty acids in breast adipose tissue and relative
risk of breast cancer in a case-control study in tours, France. International Journal of
Cancer, 98, 78–83.
Olsson, H (2004) Epidemiologi och kliniska riskfaktorer. I: Jönsson, PE (Red)
Bröstcancer. Södertälje: AstraZeneca AB, s 23-25.
Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland (2010) Bröstcancer - Nationell årsrapport
2008. Stockholm: Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland.
30
Polit, DF & Beck, CT (2009) Essentials of Nursing research. Appraisal Evidence for
Nursing Practice. 7th edition, Philadelphia: Lippincott.
Regeringens proposition – En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110)
Rissanen, H m fl (2003) Serum Fatty Acids and Breast Cancer Incidence. Nutrition
and Cancer, 45(2), 168–175.
Ronco, A L m fl (2006) Food patterns and risk of breast cancer: A factor analysis
study in Uruguay. International. J. Cancer, 119, 1672-1678.
Saadatian-Elahi, M m fl (2002) Serum Fatty Acids and Risk of Breast Cancer in a
Nested Case-Control Study of the New York University Women’s Health Study.
Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 11, 1353–1360.
Schley, P D m fl (2005) Mechanisms of omega-3 fatty acid-induced growth inhibition
in MDA-MB-231 human breast cancer cells. Breast Cancer Research and Treatment,
92, 187–195.
Schölberg, T K (2003) Förebyggande av cancer. I: A M, Reitan & Schölberg, T K
(red) Onkologisk omvårdnad- patient, problem, åtgärd. Stockholm: Liber AB. 152163.
Shannon, J m fl (2007) Erythrocyte fatty acids and breast cancer risk: a case-control
study in Shanghai, China. American Journal of Clinical Nutrition, 85, 1090 –1097.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård- Medicinsk och
Hälsoekonomiskt faktadokument. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2009) Cancerförekomst i Sverige 2008. Stockholm: Socialstyrelsen.
Valand, E & Fodstad, G (2001) Generell onkologisk omvårdnad. I: Almås, H (Red)
Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s. 247-270.
Vatten, L J m fl (1993) Polyunsaturated Fatty Acids in Serum Phospholipids and Risk
of Breast Cancer: A Case-control Study from the Janus Serum Bank in Norway.
European Journal of Cancer, 29A, 532-538.
Weström, L (2008) Obstetrik och gynekologi: klinik och vård. Lund: Studentlitteratur.
Wirfält, E m fl (2002) Postmenopausal breast cancer is associated with high intakes of
x6 fatty acids (Sweden) Cancer Causes and Control, 13, 883–893.
Witt, P M m fl (2009) Marine n-3 polyunsaturated fatty acids in adipose tissue and
breast cancer risk: a case–cohort study from Denmark. Cancer Causes Control , 20,
1715–1721.
31
Ziegler, R G m fl (1993) Migration Patterns and Breast Cancer Risk in AsianAmerican Women, Journal of the National Cancer Institute, 85, 1819-1827.
32
BILAGOR
Bilaga 1: Definitioner
Bilaga 2: Matris
33
Bilaga 1, Definitioner.
Nedan följer en förklaring till ord som har uppkommit i litteraturstudien.
AA
Arakidonsyra, en lång omega 6 fettsyra som
bildas från linolsyra (Livsmedelsverkets
webbsida 2010-11-25).
ALA
Alfalinolensyra, modersubstans i omega 3
familjen (Livsmedelsverkets webbsida 2010-1125).
Apoptos
Programmerad celldöd (Ericson & Ericson,
2008)
BRCA1
Muterad gen på kromosom 17 som kan orsaka
bröstcancer. Högriskgen som tillsammans med
BRCA2 ökar risken för bröstcancer med 80 %
(Cancerfondens webbsida 2010-12-09).
BRCA2
Muterad gen på kromosom 13 som kan orsaka
bröstcancer. Högriskgen som tillsammans med
BRCA1 ökar risken för bröstcancer med 80 %
(Cancerfondens webbsida 2010-12-09).
Cancer mammae
Bröstcancer (Ericson & Ericson, 2008)
Carcinogen
Cancerframkallade ämne (Ericson & Ericson,
2008)
DHA
Dokosahexaensyra, en långkedjad omega 3
fettsyra som kommer från fiskolja
DNA-fragmentering
Nedbrytning av DNA (Escher & Saura, 2009)
EPA
Eikosapentaensyra, en långkedjad omega 3
fettsyra som kommer från fiskolja
GLA
Gamma linolensyra, omega 6 fettsyra
Kaspas
Proteiner som styr apoptosen. Kaspaser finns
normalt i inaktiv form i cellerna. Vid apoptos
sker en kaspas- aktivering som slutligen leder till
DNA nedbrytning (Escher & Saura, 2009).
LA
Linolsyra, modersubstans i omega 6
familjen (Livsmedelsverkets webbsida 2010-1134
25).
MDA-MB-231 cell
Mänsklig bröstcancer cell (Olsson, 2004).
Menarche
Den första menstruationen (Weström, 2008).
Menopaus
Menstruationens upphörande (Ericson &
Ericson, 2008)
Mitokondriellmembranpotential
Membranpotential i mitokondrien. Är en del av
apoptos processen (Escher & Saura, 2009).
Nullparitet
När en kvinna ej fött barn (Weström, 2008).
Postmenopaus
Efter sista mensen (Weström, 2008)
Premenopaus
Före sista mensen (Weström, 2008)
PUFA
Fleromättad fettsyra (Livsmedelsverkets
webbsida 2010-11-30)
35
Bilaga 2: Matris
Nedan följer tabell över de tio vetenskapliga artiklar som ligger till grund för denna
litteraturstudie.
Tabell 7. Matris
Namn, land,
år
Syfte
Studietyp,
population, metod
Resultat
Kvalitet
s-grad
Bagga m fl (2002)
“Long-Chain n-3to-n-6
Polyunsaturated
Fatty Acid Ratios
in Breast Adipose
Tissue From
Women With and
Without Breast
Cancer, USA”.
USA.
Att undersöka
hypotesen om att
bröstcancerrisken
är negativt
associerad med
långkedjade omega
3 och positivt
associerad med
omega 6.
Kvantitativ, kvinnor, 73
fall och 74 kontroller.
Biopsi av fettvävnad.
Signifikant samband
mellan omega 6 och
bröstcancerrisken.
Inget signifikant
minskad risk mellan
långkedjade omega 3
och bröstcancer.
II
Gago-Dominguez
m fl (2003)
“Opposing effects
of dietary n-3 and
n-6 fatty acids on
mammary
carcinogenesis:
The Singapore
Chinese Health
Study”. Kina.
Att undersöka
effekten av
individuella
fettsyror och
bröstcancer.
Kvantitativ, prospektiv,
35 298 kvinnor, intervju
med strukturerat
frågeformulär.
Signifikant minskad
risk för bröstcancer vid
högt intag av omega 3
från fisk, hos
postmenopausala
kvinnor och avancerad
bröstcancer. Samma
samband vid fisk intag.
Ökad risk vid låg kvot
mellan omega 3 och
omega 6.
II
Jeongseon m fl
(2009)
“Fatty fish and
fish omega-3 fatty
acid intakes
decrease the
breast cancer risk:
a case-control
study”. Korea.
Att undersöka
sambandet mellan
intag av fisk,
omega 3 från fisk
och risken för
bröstcancer.
Kvantitativ, fallkontrollstudie, kvinnor,
358 fall och 360
kontroller,
frågeformulär (FFQ)
och frågor av dietist från
strukturerat
frågeformulär.
Högt intag av omega 3
signifikant minskade
risken för bröstcancer
hos premenopausala
kvinnor. Inget
samband vid intag av
EPA och DHA. Hos
postmenopausala
kvinnor finns
signifikant samband
vid intag av EPA och
DHA, ej vid totala
omega 3 familjen.
I
36
Maillard m fl
(2002)
”N-3 and N-6
fatty acids in
breast tissue and
relative risk of
breast cancer in a
case-Control
study in Tours,
France”.
Frankrike.
Att utvärdera
hypotesen om att
omega 3 har en
skyddande effekt
mot bröstcancer.
Kvantitativ, Fallkontrollstudie, Kvinnor,
241 fall och 88
kontroller. Biopsi från
tidigare kirurgi.
Det finns inget
signifikant samband
mellan omega 6 och
bröstcancer risk.
Signifikant minskad
risk vid högt intag av
omega 3. Kvoten
mellan långkedjade
omega 3/omega 6 visar
ett signifikant samband
för minskad
bröstcancer risk.
II
Rissanen m fl
(2003)
“Serum Fatty
Acids and Breast
Cancer
Incidence.”
Finland.
Att undersöka
fettsyre
sammansättningen
av totala lipider i
serum och deras
förmåga att förutse
bröstcancer
incidensen.
Kvantitativ, fallkontroll studie, Kvinnor
18-89 år, 127 fall och
242 kontroller.
Frågeformulär och
blodprov
Kvinnor med högre
serum av omega 6 hade
en signifikant minskad
incidens vid
uppföljning efter 10 år.
II
Saadatian-Elahi m
fl (2002)
“Serum Fatty
Acids and Risk of
Breast Cancer in a
Nested CaseControl Study of
the New York
University
Women’s Health
Study, USA.”
USA.
Syftet är att belysa
förhållandet mellan
fettsyre profiler i
serum och
bröstcancer risk.
Kvantitativ,
Kohortstudie, kvinnor
34-65 år, 197 fall och
197 kontroller.
Blodprov.
Det fanns inget
signifikant samband
mellan totala omega 6
familjen, långkedjade
omega 6eller LA.
Omega 3 från fisk,
EPA, DHA eller totala
omega 3 familjen var
inte associerad med
risk för bröstcancer.
II
Schley m fl
(2005)
“Mechanisms of
omega-3 fatty
acid-induced
growth inhibition
in MDA-MB-231
human breast
cancer cells,
Canada.” Kanada.
Att undersöka
tänkbara
mekanismer som
bröstcancercells
tillväxt genom
omega 3
Kvantitativ,
Experimentell, Kvinnor
Cellkulturer.
Det finns ett signifikant
samband att LA
stimulerar celltillväx
medan EPA och DHA
hämmar tillväxten av
humana bröstcancer
celler. Sker med eller
utan LA:s närvaro samt
de framkallar apoptos.
II
37
Shannon m fl
(2007)
“Erythrocyte fatty
acids and breast
cancer risk: a
case-control study
in Shanghai,
China” Kina.
Att undersöka
sambandet mellan
fettsyre
koncentrationen i
erytrocyterna och
bröstcancer risken.
Kvantitativ, Fallkontrollstudie, kvinnor,
322 fall och 1030
kontroller. Blodprov.
Det finns ett signifikant
samband mellan
procenthalten av totala
omega 3 familjen och
lägre risk för
bröstcancer. Inget
samband mellan
procenthalten av total
omega 6 familjen och
bröstcancer risk.
II
Wirfält m fl
(2002)
“Postmenopausal
breast cancer is
associated with
high intakes of x6
fatty acids
(Sweden)”
Sverige.
Att uppskatta
postmenopausal
bröstcancer risk i
samband med total
fett intag, olika fett
typer och
förhållande där
emellan.
Kvantitativ, fallkontrollstudie, kvinnor,
237 fall och 673
kontroller.
Frågeformulär(matdagb
ok i 7 dagar) och 1
intervju.
Högt intag av omega 3
ökar risken för
postmenopausal
bröstcancer. Inget
signifikant samband
vid lågt intag av omega
3. Högt intag av omega
6 ökar risken för
postmenopausal
bröstcancer. Inget
signifikant samband
mellan kvoten av
omega 3/omega 6.
I
Witt m fl (2009)
“Marine n-3
polyunsaturated
fatty acids in
adipose tissue and
breast cancer risk:
a case–cohort
study from
Denmark.”
Danmark.
Att undersöka
sambandet mellan
innehåll av omega
3 från fisk i
fettvävnaden, en
markör för
långsiktiga intaget
av fisk och
skaldjur, och den
efterföljande
utvecklingen av
bröstcancer.
Kvantitativ, fallkohortstudie, kvinnor.
463 fall och 1098
subkohorter. Biopsi,
blodprov, urinprov samt
frågeformulär.
Inget samband mellan
omega 3 från fisk och
risk för bröstcancer.
II
38

EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH OMEGA 6

Transcription

Similar documents

Untitled - Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation

Superfruit

Bröstcancer – strålreaktioner på huden

AlgOmega3® - Helhetshälsa

Omega 3 Algatrium BrudyRetina Snabbguide

Din Lokaltidning Att som ung drabbas av cancer

Live Life nr1 2015.pdf

Förteckning SRHR-tolkar GBG-området.pdf