INBJUDAN TILL SPECIALITETSRÅDSMÖTE I VÄSTERÅS 15/11 kl

 INBJUDAN TILL SPECIALITETSRÅDSMÖTE I VÄSTERÅS 15/11 kl 12.00 – 16/11 kl 13.00 Torsdag Möteslokal: konfrum. KK mottagning
12.00 – 13.00:
Lunch i sjukhusets matsal Höjdpunkten, Spisrummet.
13.00 - 14.30:
Specialitetsrådets uppdrag - hur ska vi jobba framöver, hemsida
www.lul.se/svn. (René)
14.30 - 15.00:
PDG i regionen - hur tänker vi (alla)
15.00 - 15.15:
Kaffe
15.15 - 17:00
Presentation av regionens/RCC förslag till regionalt vårdprogram
Corpuscancer (René + Bengt Tholander onkologen Uppsala)
17.00 -18.00:
Klinikrond - ca 10 minuter/klinik för en presentation - ett fokus vad har du för ide för 2013 som ska utvecklas på din klinik.
19.00 -
Middag – menyförslag skickas till Lena snarast.
Fredag
08.00 - 09.00:
Erfarningar av sammanslagning av BB/gyn avdelningar - hur ser
det ut i regionen. (alla)
09.00 - 09.30:
En kvalitetsfaktor från gynop/GKR - att jämföra inom regionen det gode exempel? (Agneta Romin)
09.30 – 10.00:
Cytotec – induktion av förlossning.
10.00 - 12.00:
Fika - Diskussion med studierektorer.
12.00 - 13.00:
Lunch - avslut, nästa möte - vart, när?
Angående program för studierektorer - Västeråsklinikens
studierektor håller ihop detta möte - inventerar vilka ämnen som är
aktuella – gärna en information till verksamhetschefer om agenda
så vi har en möjlighet att förbereda os.
Välkommen
Lena Ahlbin och René Bangshöj
1
Vårdprogram för
endometriecancer
2012
Vårdprogrammets giltighetstid: 2012-10-01--2014-12-31
Version: 2012.01.00
RCC, Uppsala – Örebroregionen
2
VÅRDPROGRAMMETS SYFTE
Det regionale vårdprogram för endometriecancer är baserat på och underordnat
det nationella vårdprogrammet för endometriecancer. Det regionala
vårdprogrammet är en anpassning till de lokala förhållandena i Uppsala - Örebro
regionen.
Det regionala vårdprogrammet har utarbetats i samverkan mellan
representanter för alla landsting som ingår i regionen. Representanter framgår av
nedanstående lista. Vårdprogrammet är tänkt som ett underlag för att kunna
skapa en ensartat omhändertagande inom regionen för utredning,
behandling, kirurgisk och onkologisk, samt en ensartad uppföljning av
patienter med endometriecancer. Vårdprogrammet är också ett
arbetsredskap för patologer och radiologer för att kunna skapa en ensartat
beskrivning av sjukdommen som kan underlätta samverkan mellan
regionens sjukhus.
Det är arbetsgruppens målsättning att vårdprogrammet skall revideras ca vart
annat år och uppdateras i relation till det nationelle vårdprogram.
Vårdprogrammet har godkänts av samtliga landsting inom regionen. Ej
klart.
ARBETSGRUPPEN
Rene Bangshöj
Louise Bohr
Bengt Tholander
Pär Persson
Ann Wettervik
Solvieg Andersson
Jan Schmitz-Hillebrecht
Leif Holm
Johan Alfraeus
Barbro hallberg
Margareta Lood
Anne-Marie Lejon
Vårdprogramansvarig, KK USÖ
Onkologen, USÖ
Onkologen UAS
KK, UAS
KK, UAS
KK, Eskilstuna
KK Eskilstuna
KK Falun
Radiolog, Karlstad
KK, Karlstad
KK, Karlstad
KK, Västerås
3
Innehållsförteckning
VÅRDPROGRAMMETS SYFTE...........................................................2
ARBETSGRUPPEN .........................................................................2
ENDOMETRIECANCER
1. STADIEINDELNING ...................................................................4
2. PRE-OPERATIV RISKGRUPPSINDELNING……………………………………. ....4
3. UTREDNING, KIRURGI……………………………………………………………………….5
4. POSTOPERATIV RISKGRUPPERING ..............................................6
5. POSTOPERATIV BEHANDLING.................................................... 7
6. UPPFÖLJNING..........................................................................8
7. RECIDIV .................................................................................9
8. FLÖDESSCHEMA ......................................................................9
4
1. STADIEINDELNING
FIGO kirurgisk stadieindelning för
endometriecancer (2009)
Stadium I
IA
IB
Tumören är begränsad till corpus uteri
Ingen myometrieinvasion eller < 50 % av myometriet
Invasion ≥ 50 % av myometriet
Stadium II
Tumören invaderar stromat i cervix, ingen spridning
utanför uterus*
Stadium III
Lokal och/eller regional utbredning av tumören**
IIIA
IIIB
III C
IIIC1
IIIC2
Stadium IV
IVA
IVB
Tumören invaderar serosan på corpus uteri och/eller adnexa
Utbredning till vagina och/eller parametrier
Metastaser till pelvina och/eller paraaortala lymfkörtlar
Positiva pelvina körtlar
Positiva paraaortala lymfkörtlar med/utan positiva pelvina
körtlar
Tumören invaderar blås- och/eller tarmmukosa, och/eller
distansmetastaser
Tumörinvolvering av blås- och/eller tarmmukosa
Fjärrmetastaser, inkluderande intraabdominala metastaser
och/eller inguinala lymfkörtelmetastaser
* Endocervikal utbredning som enbart involverar slemhinna och körtlar skall
hänföras till stadium I.
** Positiv cytologi skall rapporteras separat och föranleder ingen ändring av stadium
2. PRE-OPERATIV RISKGRUPPSINDELNING
Preoperativ högrisk (Cirka 25-30 % av alla patienter)
•
•
•
•
•
Seropapillär eller klarcellig histologisk typ eller
FIGO grad 3 (lågt diff. endometrioid typ)
eller
Non-diploid DNA-profil
eller
Uppenbart kliniskt cervixengagemang (inte bara i skrap)
Preoperativ lågrisk (Cirka 70 – 75 % av alla patienter)
•
Ingen av ovanstående riskfaktorer föreligger.
5
Standard CT‐remiss Följande frågeställningar specificeras 3. UTREDNING, KIRURGI
Suspekt endometriecancer Endera av • Endometriebiopsi + ev. cx abrasio • Frakt abrasio • Hysteroskopi + px + cx abrasio Be om • Metastaser lungor • Parenkym‐organ • Lgl patologi • Beskrivning av lgl anatomiskt relaterade kärl • Kärlanomalier b + • Vätska i buken/ascites • Omentmetastaser • Lokal spridning DNA‐analys vid cancer på remiss! Standard MR‐bäcken‐
remiss Föjande frågeställningar specificeras Verifierad endometriecancer
Punkt 1‐4: Alla patienter o Comorbiditet, performance status 3. Bedömning spridning o CT thorax, buk och bäcken 4. MR bäcken vid uppenbar klinisk misstanke om cervix/parametrie eng. Vid misstanke om avancerad/inoperabel cancer 1. Gynekologiskt status+vag ultraljud o Vaginala metastaser? o Uterus storlek och mobilitet o Enga. av Cervix + parametr. 2. Allmän status o BMI, tidigare operationer • Uterus storlek • Myometrieinvasion
≥ 50 % • Tumörväxt i cervixstromat? • Genomväxt? • Utbredning till omkringliggande organ? • Förstorade lymfkörtlar och deras belägenhet PIN vb Anmälan MDT‐konferens •
•
• Enkel extrafasciell hysterektomi + BSOE • Bedömning av körtelstationer om möjligt, extirp av kliniskt suspekta körtlar • Buksköljvätska • Föstahandsmetod laparoskopisk kirurgi Peroperativ lågrisk
endometriecancer Endometroid histologi, FIGO grad 1‐2, diploid‐DNA profil Stadium 1 Preoperativ högrisk
endometriecancer Endera av • Icke endometrioid histologi, endometrioid grad 3, non‐diploid DNA profil eller klinisk preop stadium 2 eller högre. • Enkel/extrafasciell/ radikal hysterektomi + BSOE + körtelutrymning bäcken + paraaortalt • Buksköljvätska • Omentektomivid icke endometrioid histologi • Förstahandsmetod laparaskopisk kirurgi 6
4. POSTOPERATIV RISKGRUPPERING
Lågrisk
•
Stadium I, endometrioid histologi uta n nå g on av nedanstående riskfaktorer:
o Non-diploidi
o Myometrieinfiltration (MI) ≥ 50 % av uterusväggen
o FIGO grad 3
Medelrisk
•
Stadium I, endometrioid histologi och med högst en av nedanstående
riskfaktorer:
o Non-diploidi
o Myometrieinfiltration (MI) ≥ 50 % av uterusväggen
o FIGO grad 3
Högrisk
•
•
•
•
Stadium I, endometrioid histologi med två eller fler av nedanstående
riskfaktorer:
o Non-diploidi
o Myometrieinfiltration (MI) ≥ 50 % av uterusväggen
o FIGO grad 3
Samtliga stadium II
Samtliga stadium III–IV
Samtliga med icke-endometrioid histologi oavsett stadium*
* (UPSC, klarcellscancer, carcinosarkom eller skivepitelcancer. Observera att
adeno-skvamös räknas till endometrioida).
7
5. POSTOPERATIV BEHANDLING
Patientgrupp
FIGO st I
FIGO st II
FIGO st III
FIGO st IV
Inoperabel
patient
Behandling
Lågrisk
Ingen adjuvant behandling
Medelhögrisk
Vag HDR 18 Gy/6 fr.
Högrisk; körtelutrymd
TK x 4 + Vag HDR 18 Gy/6 fr.
Högrisk; ej körtelutrymd
TK x 4 → 45 Gy/25 fr.+10 Gy/4 fr.
Körtelutrymd
TK x 4 → Vag HDR18 Gy/6 fr.
Ej körtelutrymd
TK x 4 → 45 Gy/25 fr. + vag HDR10 Gy/4 fr.
IIIA
TP x 6
IIIB
TK x 4 → 45 Gy/25 fr. Vid vaginal utbredning
ges Vag HDR individuell dos
IIIC1-2
TK x 4 → 45 Gy/25 fr. Överväg inklusion av
para-aortala körtelstationer Vag. HDR 10 Gy
Kvarvarande tumör
Individuell terapi efter MDT-beslut
Ingen kvarvarande tumör
Individuell terapi efter MDT-beslut
Kvarvarande tumör
Individuell terapi efter MDT-beslut
Tumör begränsad till uterus Möjliga alternativ:
 en eller flera hormonspiraler
 21 Gy/3 fr. över 5 dgr externt mot uterus
 MPA 200 mg x 1
 intracavitär brachyterapi
Radioterapi
Adjuvant vaginal brachyterapi (Vag. HDR) med fraktionsdos 3 Gy ges under 6
vardagar i följd. Adjuvant Vag. HDR vid samtidig extern radioterapi ges under
den externa behandlingsperioden i fyra fraktioner à 2,5 Gy .Den vaginala
behandlingen ges då en gång per vecka under samma dagar som den externa
strålbehandlingen.. Observera, att det måste gå minst sex timmar mellan
fraktionerna. Alternativt ges Vag. HDR under 4 dagar i en följd direkt efter extern
strålning. Patienter som fått vaginal brachyterapi skall efter avslutad behandling
förses med en vaginal dilatator och instruktioner om dilatation. Detta görs för att
förhindra utvecklingen av vaginala adherenser.
Angående adjuvant/profylaktisk brachyterapi till medelhögrisk patienter föreslår
Gruppen att detta om möjligt görs i studieform för utvärdering av nyttan.
8
Cytostatikabehandling
Primär kemoterapi är paklitaxel (175 mg/m2) och karboplatin (AUC 5) (TK). Vid
primärt generaliserad sjukdom eller vid recidiv rekommenderas 6 cykler. I andra
linjen föreslås liposomalt doxorubicin (40 mg/m2) eller epirubicin singeldrog (60 75 mg/m2) alternativt kombinationen liposomalt doxorubicin 30 mg/ m2 +
karboplatin AUC=5 eller epirubicin 50-60 mg/m2 + karboplatin AUC=5. Det
saknas evidens för nytta av ytterligare regimer.
Endokrin behandling
Endokrin behandling kan vara av god nytta vid hormonreceptorpositiva tumörer.
I första hand rekommenderas medroxyprogesteron (MPA) 200 mg x 1.
6. UPPFÖLJNING
Kontroller endometriecancer op 1 år 2 år 3 år 4 år Högrisk‐patienter = Postop onk behandling given Lågrisk‐patienter = Ingen postop onk behandling given Kontrollbesökets medicinska huvudsyften är att tidigt detektera lokala recidiv, identifiera och behandla biverkningar av behandling, samt efterhöra symtom på fjärrmetastasering. Detaljer och ingående kontrollmodaliteter framgår av nationellt vårdprogram för endometeriecancer. Kontrollbesök och utfall ska registreras i nationellt register. 5 år 9
7. RECIDIV
Samtliga patienter bör bedömas av gyn-onkolog/tumörkirurg. I första hand skall
möjligheten till kurativt syftande kirurgi eller radioterapi bedömas. Behandlingen
av recidiv är individualiserad och kan bestå av kirurgi, radioterapi, kemoterapi,
endokrin behandling eller kombinationer av dessa modaliteter.
8. FLÖDESSCHEMA
Beskrivning av flödet för patienter med endometriecancer. Angivna tider är
målvärden samt
1.
Tid från remissutfärdande till första besök hos läkare på specialistmottagning. Många patienter söker direkt till gynekolog vid post menopausal blödning. Om patienten söker annan läkare först bör patienten omgående remitteras till gynekolog för vidare utredning. Detta ska ske skyndsamt. Detta mått går inte att ta ut ur kvalitetsregistret. Önskvärd i framtiden. 2.
Tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos Tiden från gynekologisk undersökning med endometrieprovtagning till PAD svar och därpå följande information till patienten bör hållas kort. Detta mått går inte att ta ut ur kvalitetsregistret. Önskvärd i framtiden. 3.
Tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos Tiden från gynekologisk undersökning med endometrieprovtagning till PAD svar och därpå följande information till patienten bör hållas kort. Detta mått går inte att ta ut ur kvalitetsregistret. Önskvärd i framtiden. 4.
Tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos Tiden från gynekologisk undersökning remisskrivning till radiologisk undersökning till svar och därpå följande information till patienten bör hållas kort. Detta mått går inte att ta ut ur kvalitetsregistret. Önskvärd i framtiden. 5.
Tid från 1:a besök på KK till primär terapeutisk åtgärd vid nyupptäckt cancer Tiden mellan 1:a besök på KK och primär terapeutisk åtgärd som vanligtvis är kirurgi bör hållas så kort som möjligt. Förslag till ledtider vid olika åtgärder Åtgärd Arbetsdagar
aktiviteter Remiss från VC eller kontakt från patient 2 veckor
till besök hos gynekolog Diagnostisk åtgärd – till första terapeutisk 4 veckor
åtgärd – oftast operation Operation till PAD svar 2 veckor
Beslut om efterbehandling/remiss 2 veckor
onkolog Behandlingsstart på kompletterande 2 veckor
mellan kommentarer 10
behandling Inom 2 veckor
Inom 6 veckor
Inom 4 veckor
2 veckor
Första
Läkarbesök
kontakt till för abrasio
KK
/
endometrie
PAD
Ploidi
CT
thorax
+ buk
Operation*
2 veckor
PAD*
2 veckor
Beslut om
postop
behandling*
Behandlingsstart*
Användning av misoprostol för förlossningsinduktion
den 24 oktober 2012
Tablett Cytotec 200 µg, som består av prostaglandin E1-analogen misoprostol, är godkänt i
Sverige sedan lång tid för behandling av magsår. Läkemedelsverket har uppmärksammat att
Cytotec används vid flera av landets kvinnokliniker för att sätta igång förlossningar. Trots att
studier visat att misoprostol kan användas för igångsättning av förlossning, har
läkemedelsföretaget Pfizer, som har tillståndet för marknadsföring av Cytotec, aldrig ansökt
om denna indikation.
Den beskrivna användningen av Cytotec vid förlossningsinduktion innebär att en tablett på 200 µg löses
upp vatten och sedan ges en dos av vattenlösningen som förmodas motsvara 20-25 µg. Behandlingen
upprepas eventuellt inom 3-6 timmar.
Den fria förskrivningsrätten ger läkare rätt att använda läkemedel utanför indikationsområdet. Det finns
emellertid läkemedel för förlossningsinduktion på marknaden, vilka har genomgått sedvanlig
myndighetsgranskning vad gäller läkemedelsform, dosering, effekt och säkerhet och godkänts för
förlossningsinduktion. Av detta skäl beslöt Läkemedelsverket utreda om en omfattande så kallad offlabel-användning av Cytotec för förlossningsinduktion kunde anses utgöra en säkerhetsrisk.
Utredningen
Läkemedelsverket tog kontakt med Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) för en
litteraturgenomgång. Vidare analyserades beredningsmetoden att lösa upp tabletter Cytotec i vatten vad
gäller dosnoggrannhet vid Läkemedelsverkets laboratorium. Läkemedelsverket tog även kontakt med
styrelsen för Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) angående deras syn på
användningen.
Följande fråga ställdes till SBU, vars Upplysningstjänst gjorde en litteratursökning:
Vilken evidens finns för säkerhet och effekt vid användande av misoprostol (Cytotec) vid
förlossningsinduktion?
SBU sammanfattade sin utredning enligt följande:
"Förlossningsinduktion är ett relativt väl beforskat område. Det finns två Cochrane-översikter över
förlossningsinduktion med misoprostol, en rör vaginalt bruk och en när det tas via munnen. Dessutom
finns en systematisk översikt publicerad 2011. Dessa konstaterar att misoprostol är effektivt vid
förlossningsinduktion och dessutom förefaller säkert. Det finns en viss ökad risk för mekonium (avföring
från barnet) i fostervattnet men man tror att det beror på misoprostols direkta effekter på barnets tarm
snarare än på att barnet är stressat. Man har också sett en viss ökning av förändringar i barnets
hjärtljud, men detta har inte kunnat kopplas till sämre Apgar eller ökat behov av inläggning på neonatal
intensivvård."
Följande fråga ställdes till Läkemedelsverkets laboratorium:
Hur exakt blir dosen när man löser upp en tablett Cytotec på 200 µg och sedan ger en vätskemängd
motsvarande 20 µg eller 25 µg till patienten?
I laboratorieutredningen (som finns att läsa i sin helhet) analyserades två beredningsmetoder för
Cytotec, vilka används vid Södersjukhuset (SÖS) respektive Skånes universitetssjukhus, Malmö (MAS).
En analysmetod utvecklades och validerades vid Läkemedelsverkets laboratorium.
För varje analys bereddes 10 tabletter till 10 prover och haltbestämningar utfördes vid 2 tillfällen av 2
olika analytiker. Resultaten framgår av tabellen nedan.
Berednings-
Uppmätt dos,
Uppmätt dos,
Teoretisk dos
Andel av
metod
medelvärde
intervall (µg)
(µg)
teoretisk dos
(µg)
(%)
MAS
19,7
19,5-20,3
20
98,3
MAS
19,2
18,6-20,0
20
96,9
SÖS*
23,6
21,8-24,5
25
94,5
*Det första SÖS-provet upparbetades under alltför kort tid, varför resultaten inte redovisas här. Se
rapport för utförligare förklaring.
MAS-protokollet beskriver att ytterligare uttag kan göras. Därför gjordes ett uttag tre timmar efter
beredning. Analysen visade bibehållen dosnivå (18,5-19,8 µg/dos, medelvärde 19,2) och uppfyllda
dosnoggrannhetskrav. Beredning, som stått längre tid än 3 timmar, har inte analyserats.
Analyserna visar att uppmätta doser i beredningar, utförda enligt MAS- och SÖS-protokoll på det sätt
som de är utförda på Läkemedelsverkets laboratorium, uppfyller uppsatta krav på dosnoggrannhet enligt
Europafarmakopén.
SFOG:s uppfattning är att användningen av misoprostol för förlossningsinduktion, som stöds av ett stort
antal vetenskapliga publikationer, uppfyller krav på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Kommentar och slutsats
SBU:s litteraturgenomgång ger stöd för att användningen av misoprostol för förlossningsinduktion är
dokumenterad i litteraturen vad gäller effekt och säkerhet. Vidare talar analyserna vid
Läkemedelsverkets laboratorium för att det tycks föreligga acceptabel dosnoggrannhet när användningen
sker såsom beskrivits från två kliniker. Förlossningsklinikernas uppfattning, speglad i SFOG:s svar,
innebär att man anser att användningen av misoprostol vid förlossningsinduktion uppfyller krav på
vetenskap och beprövad erfarenhet.
Läkemedelsverkets utredning ger således inte stöd för att användningen, såsom den beskrivits från två
kliniker, innebär hotad patientsäkerhet. Det är inte känt om andra förlossningskliniker bereder, doserar
eller använder misoprostol på annorlunda sätt vid förlossningsinduktion.
Beträffande det vetenskapliga stödet bör framhållas att SBU:s sammanfattning av effekt och säkerhet vid
förlossningsinduktion baseras på publicerade studier och att någon regelrätt granskning av grunddata,
såsom normalt sker inför godkännande av ett läkemedel, inte har gjorts eftersom läkemedelsföretaget
aldrig ansökt om denna indikation. Därför är Läkemedelsverkets rekommendation att läkemedel
godkända för förlossningsinduktion bör användas.