Checklista - Arbetsmiljöplan.ffd

Inventering av krav på upprättande av arbetsmiljöplan
samt förhandsanmälan enligt AFS 1999:3 "Byggnadsoch anläggningsarbete"
CHECKLISTA
Arbetsmiljöplan
2012-06-05
Beställare
Bolag
Fastighet
Organisationsnummer
Välj fastighet
Kontaktperson/Faktura referens
Utdelningsadress
Telefon (inkl riktnummer)
E-postadress
Postnummer
Projnr/Märkning
Fakturaadress
Postnummer
Leverantör
Företagsnamn
Organisationsnummer
Ort
Kontaktperson
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon (inkl riktnummer)
Ort
Ort
E-postadress
Omfattning
Hyresgäst/-er
Genomförandeform
Övergripande genomförandeform
Generalentreprenad
Totalentreprenad
Delad entreprenad
AB92
ABT94
ABFF04
Entreprenad
AB04
ABT06
Ramavtal
En projketspecifik och objektsanpassad arbetsmiljöplan måste finnas innan etablering sker om man svarar JA på
någon av frågorna nedan. Ansvaret åligger byggherren. Arbetsmiljöplanen måste vara aktuell och uppdateras.
1 Projektomfattning enligt AFS 1999:3
Aktuellt
Ja Nej Anmärkning/Åtgärd
1
Arbetet bedöms pågå mer än 30 dagar och där mer än
20 personer vid något tillfälle sysselsätts samtidigt.
2
Det totala antalet persondagar beräknas överstiga 500.
2 Arbeteten med särskild risk enligt AFS 1999:3
Checklista - Arbetsmiljöplan 2012-05
Aktuellt
Ja Nej Anmärkning/Åtgärd
1
Arbete med risk för fall till lägre nivå där nivåskillnaden
är två meter eller mer.
2
Arbete som innebär risk att begravs under jordmassor
eller sjunka ned i lös mark.
3
Arbete som sådana kemiska eller biologiska ämnen som
medför särskild fara för hälsa och säkerhet eller som
enligt Arbetarskyddsstyrelsens eller Arbetsmiljöverkets
föreskrifter omfattas av krav på medicinsk kontroll.
4
Arbete där de som arbetar exponeras för joniserande
strålning och för vilket kontrolleras område eller skyddat
område skall inrättas enligt Statens strålskyddsinstituts
föreskrifter om kategoriindelning av arbetstagare och
arbetsställen vid verksamhet med joniserande stråling.
5
Arbete i närheten av högspänningsledningar.
6
Arbete som medför drunkningsrisk.
1 (2)
2 (2)
Aktuellt
Ja Nej Anmärkning/Åtgärd
7
Arbetet i brunnar och tunnlar samt anläggningsarbete
under jord.
8
Arbete som utförs under vatten med dykarutrustning.
9
Arbete som utförs i kassun under förhöjt lufttryck.
10
Arbete vid vilket sprängämnen används.
11
Arbete vid vilket lansering, montering och nedmotering av
tunga byggelement eller tunga formbyggnadselement ingår.
12
Arbete på plats eller område med passerande
fordonstrafik.
13
Rivning av bärande konstruktioner eller hälsofarliga
material eller ämnen.
D
Om arbetet ska utföras på en plats där annan verksamhet
kommer att pågå samtidigt ska detta beaktas i planen.
(AFS 1999:3)
3 Arbetsmiljöplan och förhandsanmälan
Aktuellt
Ja Nej Anmärkning/Åtgärd
Arbetsmiljöplan erfordras (arbete med särskild risk eller
1.A omfattning) enligt ananlys ovan.
1.B Arbetsmiljöplan upprättad och anslagen på arbetsplats.
2.A Förhandsanmälan Arbetsmiljöinspektionen krävs.
Förhandsanmälan Arbetsmiljöinspektionen upprättad och
2.B anslagen på arbetsplats.
4 Byggarbetsmiljösamordnare enligt 3 kap. 7§ arbetsmiljölagen.
Aktuellt
Ja Nej Anmärkning/Åtgärd
Byggarbetsmiljösamordnare för planering och
1.a projektering hanteras av:
• Byggherren (Diligentia), projektansvarig
• Extern projektledare
• Entreprenör
• Annan (ange)
1.b Byggarbetsmiljösamordnare för uppförande hanteras av:
• Byggherren (Diligentia), projektansvarig
• Extern projektledare
• Entreprenör
• Annan (ange)
Övrigt
Underskrift - Beställare
Underskrift - Leverantör
Ort och datum
Ort och datum
Namnteckning
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Kopia sänt till
FastiJhetschef
Driftledare
Förvaltare
Hyrsgäst
Projektchef/
Projektansvarig
Projektledare