מספר זהות

‫הסתדרות העובדים הכללית החדשה‬
‫איגוד העובדים הסוציאליים‬
‫ארלוזורוב ‪ 33‬תל אביב ‪62036‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד האוצר‬
‫המעסיקים בשירות הציבורי‬
‫מרכז השלטון המקומי‬
‫שלוש הערים הגדולות‬
‫הועדה המשותפת לאישור גמולי השתלמות ‪ -‬טופס בקשה לקבלת גמול השתלמות‬
‫א‪ .‬פרטים אישיים‬
‫שם משפחה‬
‫מען פרטי‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫רחוב‬
‫טל' בבית‬
‫שנת לידה‬
‫מס' בית‬
‫מס' טלפון בעבודה‬
‫מס' ת‪ .‬זהות‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫כתובת העבודה‬
‫נייד‬
‫דואר‪-‬אלקטרוני‬
‫ב‪ .‬פרטים על השכלה‬
‫תואר‬
‫תואר‬
‫שם המוסד‬
‫שם המוסד‬
‫תאריך זכאות לתואר _______‬
‫תאריך זכאות לתואר _______‬
‫חוג‬
‫חוג‬
‫הערה‪ :‬יש לצרף אישור של התואר האקדמי בע"ס ואישור על קבלת שכר לפי דירוג עו"סים או לחילופין תלוש שכר אחרון‪.‬‬
‫ג‪ .‬פרטים על מקום‬
‫העבודה‬
‫ד‪ .‬אישורים על קורסים‬
‫חדשים המוגשים לצורך‬
‫גמול השתלמות‬
‫שם מקום העבודה _________________________________ תפקיד ____________________________‬
‫שם הקורס‪/‬השתלמות‬
‫שם המוסד‬
‫מס' שעות‬
‫תאריכי השתלמות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫הערה‪ :‬יש לצרף העתק תעודה בה מצוינים‪ ,‬מספר שעות לימוד ואישור על סיום הקורס‪.‬‬
‫ה‪  .‬לא מקבל גמול השתלמות‪  .‬מקבל גמול השתלמות‪.‬‬
‫אם זו בקשה נוספת לגמול השתלמות‪ ,‬יש לצרף העתק של טופסי הבקשה הקודמים‪ ,‬שעליהם מופיעות כל ההשתלמויות שהוגשו והיתרה שעומדת‬
‫לזכותך‪ ,‬וכן החלטת הוועדה‪ ,‬ולכן‪,‬יש לשמור על הטפסים המאושרים ע"י הועדה‪.‬‬
‫ו‪ .‬תשלום עבוד דמי הטיפול יעשה בבנק הדואר מספר חשבון ‪3472397‬‬
‫* הנני מצהיר‪ ,‬כי כל הפרטים הנ"ל נכונים‪ ** .‬הנני מצהיר‪ ,‬כי עבור הקורסים וההשתלמויות הנ"ל אינני מקבל כל תוספת שכר‪.‬‬
‫חתימה‬
‫שם‬
‫תאריך‬
‫החלטת הוועדה מתאריך‬
‫לאשר‪:‬‬
‫(עומדת לזכותך עד חמש שנים)‬
‫יתרת שעות‬
‫הערה‪________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________‬
‫שם המאשר‬
‫חתימה‬
‫שם המאשר‬
‫שם המאשר‬
‫חתימה‬
‫חתימה‬