שאלון רפואי מפורט

Comments

Transcription

שאלון רפואי מפורט
‫שאלון רפואי‬
‫בכפוף לצירוף סיכום מידע רפואי עדכני מרופא מטפל‬
‫טלפון להתקשרות _______________‬
‫שם הקולקטיב _______________‬
‫א‪ .‬פרטים אישיים של המועמד לביטוח‬
‫שם פרטי‬
‫שם פרטי‬
‫בלועזית‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫בלועזית‬
‫מס' דרכון‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת מגורים‬
‫כתובת ‪email‬‬
‫טלפון‬
‫לקוח בקופת חולים‬
‫שם מרפאה‬
‫ב‪ .‬פרטי הנסיעה‬
‫יעדים (שמות ארצות)‬
‫תאריך יציאה‬
‫‪/ /‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חזרה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מטרת הנסיעה (עסקים‪ ,‬טיול מאורגן‪ ,‬טיול‬
‫פרטי‪ ,‬ביקור קרובים‪ ,‬נופש‪ ,‬הבראה‪ ,‬אחר)‬
‫נוסעים המתלווים אליך (פירוט שמות ותיאור‬
‫קרבה)‬
‫ג‪ .‬האם רכשת בעבר פוליסת נסיעות לחו"ל ב"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" הכוללת הרחבה למחלות קיימות ו‪/‬או מצב בריאותי‬
‫קיים? כן ‪ /‬לא‬
‫תאריך‬
‫שם המועמד‪/‬ת לביטוח‬
‫‪/‬‬
‫ד‪ .‬הצהרת בריאות‬
‫האם הינך סובל‪/‬ת מ – (נא סמן ב‪)X-‬‬
‫‪.1‬‬
‫מחלת לב‬
‫‪.2‬‬
‫מחלות כלי דם‬
‫‪.3‬‬
‫יתר לחץ דם‬
‫‪.4‬‬
‫כליות ו‪/‬או דרכי השתן‬
‫‪.5‬‬
‫כבד‬
‫‪.6‬‬
‫מערכת עצבים מרכזית (רעידות‪,‬‬
‫התכווצויות)‬
‫‪.7‬‬
‫מחלה ממארת‬
‫‪.8‬‬
‫איבודי הכרה‪/‬סחרחורות‪/‬התעלפויות‬
‫פירוט‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫כן‬
‫שיתוקים‪,‬‬
‫חתימה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫בעיות עיניים‬
‫סכרת‬
‫אולקוס (כיב בקיבה או בתריסריון)‬
‫בעיות במערכת העיכול‬
‫מחלות זיהומיות כרוניות‬
‫מחלות ריאה ודרכי נשימה‬
‫‪.15‬‬
‫‪.16‬‬
‫בעיות גניקולוגיות‬
‫בעיות אורתופדיות‬
‫לא‬
‫ה ‪ .1‬מחלות כרוניות‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬אשפוזים‪ ,‬פציעות וחבלות (בשלוש השנים האחרונות)‪:‬‬
‫‪HOSPITALIZATIONS, OPERATIONS, INJURIES‬‬
‫בית חולים‬
‫משך אשפוז‬
‫תאריך‬
‫‪.1‬‬
‫‪/ / /‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪/ / /‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪/ / /‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪/ / /‬‬
‫ה ‪ .2‬בעיות רפואיות פעילות‪:‬‬
‫פרטים‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ACTIVE MEDICAL PROBLEMS‬‬
‫מס' בעיה‬
‫פרטים‬
‫מועד התחלה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ה ‪ .3‬בדיקות רפואיות בשנה האחרונה הקשורות למחלה קיימת (א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬רנטגן‪ ,‬אולטרא סאונד‪ ,‬בדיקות דם או שתן מיוחדות‪,CT ,‬‬
‫בדיקת מאמץ‪ ,‬ארגומטריה‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬בדיקות חודרניות‪ ,‬צנתור(‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫באם נעשו‪ ,‬יש להמציא תוצאות של מבחן מאמץ אחרון‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬אקו לב‪ ,‬צנתור‪ ,‬בלון‪.CT ,P.T.C.A -‬‬
‫__________________________________________________________________________________________‪.‬‬
‫ה ‪ .4‬נבדקתי ו‪/‬או טופלתי אצל רופא פרטי‪ /‬מכון פרטי (פירוט)‪:‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫__________________________ ________________________________________________________________‪.‬‬
‫ו‪ .‬תרופות‬
‫‪MEDICAMENTS‬‬
‫שם התרופה‬
‫תכיפות‬
‫מנה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ז‪ .‬חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫הצהרת המועמד לביטוח המהווה תנאי מוקדם לקיום הביטוח‪.‬‬
‫‪ .1‬לא ידועה לי כל סיבה וצורך באשפוז‪ ,‬בדיקה רפואית או טיפול בעת שהותי בחו"ל‬
‫‪ .2‬איני נוסע בניגוד ליעוץ רפואי או לשם קבלת טיפול רפואי‬
‫‪ .3‬הפרטים שבהצעתי זו הינם אמת וכן ידוע לי שהצעתי‪/‬הצהרתי מהווה בסיס להוצאת הפוליסה‬
‫‪ .4‬אני החתום מטה משחרר בזה כל רופ א וכל מוסד רפואי ועובדיו מחובת הסודיות הרפואית‪ ,‬ומבקש בזה למסור ל"הפניקס‬
‫חברה לביטוח בע"מ" ולבא כוחה כל מסמך אשר יידרש על ידם אודות מחלתי‪ ,‬מצבי הרפואי‪ ,‬הטיפול שניתן לי‪ ,‬תוצאותיו ו‪/‬או‬
‫כל מידע אחר הנוגע למצבי הרפואי‪.‬‬
‫שם המועמד‪/‬ת לביטוח‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫חתימה‬
‫‪/‬‬

Similar documents