שאלונים להשלמת פרטים רפואיים

‫שאלונים א׳‪ -‬ג׳‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספרו‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫א‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות אצל קרובי משפחה ביולוגיים מדרגה ראשונה‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬לב כלי‪-‬דם כליות אצל שניים או יותר קרובי‬
‫המשפחה שגילם פחות מ‪50 -‬‬
‫כן‬
‫‪.3‬סוכרת אצל שניים או יותר קרובי המשפחה‬
‫‪ .4‬מחלה ו‪/‬או הפרעה במערכת העצבים לרבות ניוון שרירים‬
‫‪ .2‬סרטן אצל שניים או יותר קרובי משפחה שגילם פחות מ‪50 -‬‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה תורשתית אחרת‬
‫ב‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות במערכת העצבים והמוח ו‪/‬או הפרעות התפתחות‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬אפילפסיה‬
‫כן‬
‫ חבלת ראש עם נזק מוחי ו‪/‬או גולגולתי‬
‫‪.4‬‬
‫ ‪ 1.1‬ניתן טיפול תרופתי קבוע‬
‫‬
‫ מפרצת מוחית (אנאוריזמה)‬
‫‪.5‬‬
‫‪ 1.1.1‬למרות הטיפול התרופתי היו וישנם התקפים‬
‫‪ .6‬אירוע מוחי כלשהו‪ :‬אירוע מוחי חולף ‪ ,TIA‬שבץ מוחי ‪ ,CVA‬דימום‬
‫‬
‫‪ 1.1.1.1‬ישנם בין ‪ 1‬ל‪ 12 -‬התקפים בשנה‬
‫‪ .7‬גידול מוחי‬
‫‬
‫‪ 1.1.1.2‬ישנם יותר מ‪ 12 -‬התקפים בשנה‬
‫ דמנציה מכל סוג שהוא לרבות אלצהיימר‬
‫‪.8‬‬
‫‬
‫‪ 1.1.1.3‬התקף אחרון במהלך השנתיים האחרונות‬
‫ טרשת נפוצה ו‪/‬או פרקינסון‬
‫‪.9‬‬
‫‪ 1.2‬פינוי באמבולנס ו‪/‬או אישפוז בשלוש שנים אחרונות‬
‫‪ . 10‬ניוון שרירים‬
‫ ‪ 1.3‬אובחנה במהלך השנתיים האחרונות‬
‫‪ .11‬שיתוק מכל סוג שהוא‬
‫‪ .2‬מיגרנה‬
‫‪ . 12‬פוליו‬
‫ ‪ 2.1‬היעדרות מן העבודה עקב התקפי מיגרנה‬
‫‪ .13‬הפרעות תחושה‬
‫‪ .3‬דלקת המוח (אנצפליטיס) ו‪/‬או דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)‬
‫‪ .14‬סחרחורות ו‪/‬או התעלפויות‬
‫ ‪ 3.1‬היתה במהלך ‪ 12‬החודשים האחרונים‬
‫‪ .15‬הפרעת קשב וריכוז‬
‫ ‪ 3.2‬נותר נזק מוחי ו‪/‬או אחר‬
‫‪ .16‬פיגור שכלי ו‪/‬או תסמונת דאון ו‪/‬או ‪PDD‬‬
‫‪ . 17‬בעיות התפתחות‬
‫מחלה או הפרעה אחרת במערכת העצבים והמוח שלא פורטה לעיל‬
‫לא‬
‫‪ .2‬ניסיון אובדן‬
‫ ‪ 1.2‬קיימת הפרעה בתפקוד היומיומי או ביכולת לעבוד במשרה מלאה‬
‫‪ .3‬הפרעה דו‪-‬קוטבית (מאניה דפרסיה) ו‪/‬או סכיזופרניה‬
‫ ו‪/‬או תסמונת פוסט טראומטית‬
‫ ‪ 1.4‬יש ו‪/‬או היו מחשבות אובדן‬
‫‪ .4‬טיפול פסיכיאטרי כלשהו‬
‫ ‪ 1.3‬דיכאון מז’ורי‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫מחלה או הפרעה נפשית ו‪/‬או הפרעת מצב רוח אחרת שלא פורטה לעיל‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫‪06_2014‬‬
‫ ‪ 1.1‬ניתן ו‪/‬או הומלץ על טיפול תרופתי‬
‫ ‪ 2.1‬ניסיון יחיד לפני ‪ 10‬שנים ויותר‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬דיסטמיה ‪ /‬דכאון ‪ /‬חרדה ‪ /‬אובססיה‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫ג‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות נפשיות ו‪/‬או הפרעות במצב הרוח‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫שאלון הערכה תיפקודית‬
‫למילוי ע"י רופא בלבד!‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך ביצוע ההערכה התפקודית‬
‫פרטים‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫שנת לידה‬
‫ת‪.‬ז‬
‫שם משפחה‬
‫ז‪ /‬נ‬
‫מין‬
‫טל'‬
‫מקום ביצוע ההערכה התיפקודית‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בית המבוטח‬
‫מרפאה‬
‫מוסד סיעודי גריאטרי ‪ -‬שם המוסד _______________________________‬
‫בית אבות בו שוהה המבוטח החל מ ____‪ ,____/____/‬שם בית האבות ________________‬
‫אבחנות רפואיות ותאריכים‬
‫פרט טיפול תרופתי שמקבל המבוטח‬
‫מצב תפקודי‪:‬‬
‫הליכה‬
‫‪ ‬עצמאי‬
‫‪ ‬רתוק למיטה‬
‫שיתוק‬
‫‪ ‬שיתוק גף ימין‪/‬שמאל‪ ,‬עליון תחתון‬
‫‪ ‬אין שיתוק‬
‫‪ ‬שיתוק שתי גפיים תחתונות ‪ ‬שיתוק ארבע גפיים‬
‫קימה מהמיטה‬
‫‪ ‬עצמאי‬
‫‪‬הולך בעזרת מכשיר‬
‫‪ ‬מרותק לכסא גלגלים‬
‫‪ ‬זקוק לעזרה חלקית ‪‬זקוק לעזרה מלאה‬
‫וכניסה אליה‬
‫‪ ‬עצמאי‬
‫אכילה‬
‫‪‬זקוק לעזרה בהאכלה‬
‫‪‬זונדה‬
‫לבוש‬
‫‪ ‬עצמאי‬
‫‪ ‬זקוק לעזרה חלקית ‪‬זקוק לעזרה מלאה‬
‫רחיצה‬
‫‪ ‬עצמאי‬
‫‪ ‬זקוק לעזרה חלקית ‪‬זקוק לעזרה מלאה‬
‫‪ ‬שליטה חלקית‬
‫‪ ‬שליטה מלאה‬
‫שתן‪:‬‬
‫שליטה על הסוגרים‬
‫‪ ‬חוסר שליטה מוחלט – שימוש בחיתולים‪ ,‬בפדים‪ ,‬בספוגיות‬
‫‪ ‬חוסר שליטה מוחלט‬
‫פעולות מעיים‪  :‬שליטה מלאה‬
‫‪ ‬לא מתמצא בזמן ובמקום‬
‫‪ ‬מתמצא בזמן ובמקום‬
‫התמצאות‬
‫‪ ‬מבולבל לעיתים קרובות‬
‫‪ ‬מבולבל לעיתים רחוקות‬
‫מצב רגשי‬
‫מדוכא‪  :‬לעיתים רחוקות‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות ‪ ‬מצב דכאוני קבוע‬
‫תוקפן‪  :‬לעיתים רחוקות‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות ‪ ‬תוקפני כל הזמן‬
‫מטופל על ידי‪  :‬עובד זר‬
‫‪ ‬מטפל מטעם ביטוח לאומי‬
‫‪ ‬בן משפחה‬
‫לפרט המלצות להמשך טיפול‪:‬‬
‫לפרט המלצות לשרותי עזר‪/‬סעד‪:‬‬
‫לפרט המלצה לסידור מוסדי‪:‬‬
‫עד מתי המבוטח תיפקד באופן עצמאי‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
‫מה גרם לשינוי‪:‬‬
‫__________________________________________________________________‬
‫‪/ /‬‬
‫תאריך‬
‫שם הרופא‬
‫חתימה וחותמת הרופא‬
‫שאלונים ט׳‪ -‬י׳‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספרו‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫ט‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות בכליה ובדרכי השתן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬כליה קטנה ו‪/‬או צנוחה (אקטופית) ו‪/‬או כלית פרסה‬
‫‪ .2‬חוסר בכליה‬
‫ ‪ 2.1‬בשל תאונה ו‪/‬או תרומת כליה‬
‫ ‪ 2.2‬בשל מחלה ו‪/‬או הפרעה ו‪/‬או מום‬
‫‪ .3‬אבנים‬
‫ ‪ 3.1‬אירוע יחיד במהלך ‪ 5‬השנים האחרונות‬
‫ ‪ 3.2‬אירועים חוזרים‬
‫‪ .4‬דלקות חוזרות בדרכי השתן‬
‫‪ .5‬ריפלוקס ‪ -‬טרם נותח ו‪/‬או קיימת הישנות‬
‫כן‬
‫‪ .6‬דלקת כליה (גלאומונפריטיס‪/‬פיאלונפריטיס)‬
‫‪ .7‬כליות פוליציסטיות‬
‫‪ .8‬תפקודי כליה (קריאטין ואוראה) אינם בגדר הנורמה‬
‫‪ .9‬מטופל בדיאליזה‬
‫‪ .10‬דם ו‪/‬או חלבון בשתן‬
‫‪ .11‬ערמונית מוגדלת‬
‫ ‪ 11.1‬מעקב אחרון היה לפני שנתיים ויותר‬
‫ ‪ 11.2‬רמת ‪ PSA‬גבוהה מהנורמה ב‪ 6 -‬חודשים אחרונים‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת בכליה‪ ,‬בדרכי השתן ובערמונית שלא פורטה לעיל‬
‫י‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות בחילוף חומרים (מטבוליות) והורמונליות‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬גושה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .3‬מחלות ו‪/‬או הפרעות בשומני הדם (כולסטרול ו‪/‬או גליצרידים)‬
‫‪ 3.1‬מטופל תרופתית‬
‫‪ .2‬סוכרת‬
‫ ‪ 2.1‬תוצאת המוגבולין מסוכרר ‪ HbA1c‬בבדיקה שנערכה‬
‫ב‪ 6 -‬החודשים האחרונים היא ______ מ”ג ‪%‬‬
‫‬
‫‬
‫‪ 3.1.1‬למרות הטיפול הערכים הם מעל הנורמה‬
‫‪ .4‬מחלות ו‪/‬או הפרעות בתפקוד בלוטת התריס (המגן‪/‬התירואיד)‬
‫‬
‫‪ 2.2‬סוכרת נעורים ‪ -‬סוג ‪ 1‬מטופל באינסולין‬
‫‪ 4.1‬תת‪-‬פעילות בלוטת התריס (היפוטירודיזם)‬
‫‬
‫‪ 2.3‬סוכרת מבוגרים ‪ -‬סוג ‪ 2‬מטופל בכדורים בלבד‬
‫‪ 4.2‬יתר פעילות של בלוטת התריס (היפרטירודיזם)‬
‫‬
‫‪ 2.4‬סוכרת מבוגרים ‪ -‬סוג ‪ 2‬מטופל באינסולין‬
‫‪ 4.3‬הגדלה של בלוטת התריס‪ ,‬קשר‪ ,‬גויטר‬
‫‬
‫‪ 2.5‬אובחן במהלך ‪ 10‬השנים האחרונות‬
‫‬
‫‪ 2.6‬אובחן בין ‪ 10‬ל‪ 15 -‬השנים האחרונות‬
‫‪ 5.1‬בטיפול תרופתי קבוע‬
‫‬
‫‪ 2.7‬אובחן לפני ‪ 15‬שנים ויותר‬
‫‪ 5.2‬יותר מ‪ 2 -‬התקפים בשנה‬
‫‬
‫‪ 2.8‬פגיעה בעיניים ו‪/‬או בראייה‬
‫‬
‫‪ 2.9‬פגיעה בעצבים היקפיים‬
‫‪ .6‬גאוט (שיגדון)‬
‫‪ 6.1‬קיימת מעורבות של המפרקים‬
‫‪ .7‬פרולקטינמיה ופרולקטינומה‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעות אחרות הקשורות לסוכרת שלא פורטו לעיל‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫‪ 2.10‬פגיעה בלב ו‪/‬או בכליה‬
‫‪ .5‬קדחת ים‪-‬תיכונית משפחתית ‪FMF‬‬
‫‪06_2014‬‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה מטבולית ו‪/‬או הורמונלית אחרת שלא פורטה לעיל‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫שאלונים טו׳‪ -‬יז׳‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספרו‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫טו‪ .‬שאלון הפרעות בעיניים‪ ,‬באוזניים‪ ,‬באף‪ ,‬בלוע או בגרון‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬עיניים‬
‫‪ 1.1‬עיוורון ו‪/‬או כבדות ראייה‬
‫‪ 1.1.1‬מלידה‬
‫‪ 1.1.2‬בעין ימין בלבד‬
‫‪ 1.1.3‬בעין שמאל בלבד‬
‫‪ 1.1.4‬הבעיה אובחנה ‪ /‬אירעה במהלך השנתיים האחרונות‬
‫‪ 1.1.5‬עיוורון פתאומי‪ ,‬זמני ו‪/‬או חולף‬
‫‪ 1.2‬קטרקט‬
‫‪ 1.2.1‬בעין ימין בלבד‬
‫‪ 1.2.1.1‬נותח בהצלחה‬
‫‪ 1.2.2‬בעין שמאל בלבד‬
‫‪ 1.2.2.1‬נותח בהצלחה‬
‫‪ 1.3‬היפרדות ו‪/‬או פגיעה אחרת ברשתית‬
‫‪ 1.4‬גלאוקומה‬
‫‪ 1.4.1‬קיימת פגיעה בשדה הראייה‬
‫‪ 1.5‬שימוש קבוע במשקפי ראייה ‪ /‬עדשות מעל מספר ‪ 6‬פלוס ו‪/‬או מינוס‬
‫‪ 1.5.1‬עדשות בין ‪- / + 8 - 7‬‬
‫‪ 1.5.2‬עדשות מעל ‪- / + ,8‬‬
‫‪ 1.6‬אובאיטיס‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ 1.7‬קיים נזק לעצב הראייה‬
‫‪ 1.8‬קראטוקונוס‬
‫‪ 1.9‬רטיניטיס פיגמנטוזה‬
‫‪ .2‬אוזניים‬
‫‪ 2.1‬חירשות ו‪/‬או ירידה בשמיעה‬
‫‪ 2.1.1‬באוזן ימין בלבד‬
‫‪ 2.1.2‬באוזן שמאל בלבד‬
‫‪ 2.1.3‬הבעיה אובחנה ‪ /‬אירעה במהלך השנתיים האחרונות‬
‫‪ 2.2‬אובדן שמיעה פתאומי‪ ,‬זמני ו‪/‬או חולף‬
‫‪ 2.3‬ורטיגו‬
‫‪ 2.3.1‬ארוע חד פעמי וחולף לפני מעל ‪ 12‬חודשים‬
‫‪ 2.4‬מחלת מנייר‬
‫‪ 2.5‬טינטון (טיניטוס)‬
‫‪ 2.6‬אקוסטיק נוירומה ‪ /‬שוונוה‬
‫‪ .3‬הוסרו פוליפים מהאף‬
‫‪ 3.1‬האירוע במהלך ‪ 5‬השנים האחרונות‬
‫‪ 3.1.1‬בביופסיה התברר כי היתה ממאירות ו‪/‬או מצב טרום ממאיר‬
‫‪ .4‬פוליפים ו‪/‬או יבלות במיתרי הקול‬
‫‪ 4.1‬בוצע ניתוח להסרתם‬
‫‪ 4.1.1‬בביופסיה התברר כי היתה ממאירות ו‪/‬או מצב טרום ממאיר‬
‫‪ .5‬אילמות‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת בראייה ו‪/‬או עיניים שלא פורטה לעיל‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת באוזניים‪ ,‬באף‪ ,‬בלוע או בגרון שלא פורטה לעיל‬
‫טז‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות במערכת המין ו‪/‬או הרבייה (גם לגברים)‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ . 4‬זאבת (לופוס)‬
‫‪ . 5‬פיברומיאלגיה‬
‫‪ . 6‬סקלודרמה‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬אוסטומיאליטיס כרונית‬
‫‪ .2‬אוסטאואטרוזיס (מחלת מפרקים ניוונית)‬
‫‪.3‬ריאומטואיד ארטריטיס (דלקת מפרקים שגרונית)‬
‫לא‬
‫‪06_2014‬‬
‫יז‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות ריאומטיות (מפרקים ‪ /‬עצמות ‪ /‬רקמת חיבור)‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה ריאומטית אחרת שלא פורטה לעיל‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת במערכת המין ‪ /‬הרבייה שלא פורטה לעיל‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬הפרעות בשד‬
‫‪ 1.1‬גוש ו‪/‬או ציסטה בשד‬
‫‪ 1.1.1‬בוצע בירור ואובחן ממצא שפיר‬
‫‪ 1.1.2‬בוצעה כריתה ואובחן ממצא שפיר‬
‫‪ .2‬הפרעה בשחלה‬
‫‪ 2.1‬גוש ו‪/‬או ציסטה בשחלה‬
‫‪ 2.1.1‬בוצע בירור ואובחן ממצא שפיר‬
‫‬
‫‪ 2.1.2‬בוצעה כריתה ואובחן ממצא שפיר‬
‫‪ .3‬מעל ‪ 2‬הפלות ספונטניות‬
‫‪ .4‬רחם שרירני (מיומה)‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .5‬דימומים חוזרים בלא קשר למחזור‬
‫‪ .6‬אנדומיטריוזיס (רירית הרחם מחוץ לרחם)‬
‫‪ .7‬זיהומים חוזרים ברחם ו‪/‬או בחצוצרות ו‪/‬או בשחלות‬
‫‪ .8‬כעת בהריון‬
‫ ‪ 8.1‬ההיריון הוגדר כהיריון בסיכון גבוה‬
‫‪ .9‬קונדילומה‬
‫‪ .10‬גוש באשך‬
‫‪ .11‬אשך טמיר שטרם נותח‬
‫‪ .12‬וריקוצלה‬
‫‪ .13‬הידרוצלה‬
‫‪ .14‬היפוספדיאס‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫שאלונים יא׳‪ -‬יג׳‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫יא‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות בספירת ו‪/‬או בקרישת הדם ו‪/‬או במערכת החיסון‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬אנמיה‬
‫‪ 1.1‬רמות ברזל נמוכות‬
‫‪ 1.2‬טלסמיה מיינור‬
‫‪ 1.3‬טלסמיה מייג׳ור‬
‫‪ 1.4‬אנמיה חרמשית ו‪/‬או אפלסטית‬
‫‪ 1.5‬אנמיה המוליטית‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .2‬ריבוי כדוריות‪-‬דם אדומות (פוליציטמיה)‬
‫‪ .3‬ריבוי ו‪/‬או מיעוט כדוריות דם לבנות‬
‫‪ .4‬הפרעה בקרישת הדם עקב בעיות בגורמי קרישה‬
‫‪ .5‬הפרעה במערכת החיסון‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת בספירת ו‪/‬או בקרישת דם ו‪/‬או במערכת החיסון שלא פורטה לעיל‬
‫יב‪ .‬שאלון מחלות זיהומיות‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬נשא ו‪/‬או חולה איידס‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .2‬שחפת (טוברקולוזיס)‬
‫‪ 2.1‬המחלה הייתה במהלך ‪ 36‬החודשים האחרונים‬
‫מחלה זיהומית ‪ /‬מחלת מין אחרת שלא פורטה לעיל‬
‫לא‬
‫‪06_2014‬‬
‫נא פרט סוג הסרטן ‪ /‬גידול‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬גידול שפיר‬
‫‪ .2‬גידול ו‪/‬או מצב טרום סרטני‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .3‬מחלה ממארת ו‪/‬או גידול ממאיר‬
‫‪ 3.1‬המחלה ו‪/‬או הגידול אובחן בשנה האחרונה‬
‫‪ 3.2‬המחלה ו‪/‬או הגידול אובחן ב‪ 2-5 -‬שנים האחרונות‬
‫‪ 3.3‬המחלה ו‪/‬או הגידול הממאיר אובחן לפני ‪ 5‬שנים ויותר‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫יג‪ .‬שאלון סרטן‪/‬מחלה ממארת‪/‬גידול ממאיר‪/‬גידול שפיר ‪ -‬נא להמציא מסמכים רפואיים רלוונטיים‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫שאלון יט‘ ‪ -‬כ"א‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫מספרו‬
‫מועמד שני‬
‫תאריך הלידה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר הזהות‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫יט‪ .‬אשפוז‪ ,‬לרבות אשפוז יום‪/‬מיון‬
‫‪ .1‬סיבת האשפוז‬
‫‪ .2‬תאריך האשפוז‬
‫‪.3‬משך האשפוז‬
‫‪ .4‬הברור שבוצע‪ :‬בדיקות מעבדה‪ ,‬הדמיה‪,‬‬
‫‪MRI, C.T‬‬
‫‪ .5‬הטיפול‪ :‬תרופות‪ ,‬ניתוח‪ ,‬המשך מעקב וטיפול בקהילה‬
‫‪ .6‬האם הבעיה חזרה ‪ /‬קיימת‬
‫‪ .7‬האם את‪/‬ה נמצא‪/‬ת במעקב רפואי תקופתי‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬נא לצרף תוצאות המעקב האחרון‪/‬בדיקות אחרונות‪.‬‬
‫הערה‪ :‬אם אושפזת ב ‪ 5‬שנים האחרונות‪ ,‬עלייך לצרף סיכום אשפוז‪ ,‬פרט לסיבות הבאות‪ :‬לידה‪ ,‬אפנדיציט‪ ,‬הרניה‪ ,‬כריתת כיס מרה‪.‬‬
‫כ‪ .‬שאלון ניתוחים‬
‫אם הניתוח בוצע ב ‪ 5‬שנים האחרונות‪ ,‬עלייך לצרף סיכום אשפוז‪ ,‬תוצאות בדיקה היסטולוגית ומכתב עדכני מהרופא המטפל‬
‫(פרט לסיבות הבאות‪ :‬לידה ניתוח קיסרי‪ ,‬אפנדיציט‪ ,‬הרניה‪ ,‬כריתת כיס מרה)‬
‫‪ .1‬שם הניתוח‬
‫‪ .2‬הסיבה לניתוח (אבחנה)‬
‫‪ .3‬תאריך הניתוח‬
‫‪ .4‬משך האשפוז‬
‫‪ .5‬הטיפול לאחר הניתוח (כגון‪ :‬פיזיותרפיה‪ ,‬שיקום‪ ,‬טיפולי הקרנות‪ ,‬כימותרפיה)‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫האם חזרת לאורח חיים שגרתי (חזרה לעבודה‪ ,‬ללימודים וכו’)‬
‫כא‪ .‬שאלון נכות‬
‫‪ .1‬מה הסיבה לקביעת הנכות‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫‪ .3‬כמה אחוזי נכות נפסקו לך (במידה ופסקו מעל‪ 35%‬יש לצרף דו”ח מלל)‪:‬‬
‫‪06_2014‬‬
‫‪ .2‬מתי נקבעה הנכות‪:‬‬
‫‪ .4‬מה מצבך העדכני‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫שאלונים ז׳‪ -‬ח׳‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן‬
‫סמן‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪ .‬שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫מספרו‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫משקל‬
‫המין‪ :‬זכר גובה‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫נקבה‬
‫ז‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות במערכת העיכול ובקעים (הרניות)‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬החזר ושטי (ריפלוקס איסופיגלי)‬
‫ ‪ 1.1‬היצרות בוושט‬
‫ ‪ 1.2‬כיב בוושט‬
‫‪ .2‬כיב בקיבה‬
‫‪ .3‬כיב בתריסריון‬
‫‪ .4‬מחלת קרוהן‬
‫ ‪ 4.1‬המחלה אובחנה במהלך ‪ 6‬חודשים אחרונים‬
‫ ‪ 4.2‬ניתן טיפול בסטרואידים‬
‫ ‪ 4.3‬ניתן טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון‬
‫ לרבות מטרוטרקסט ואימורן‬
‫כן‬
‫ ‪ 5.5‬אשפוז במהלך השנה האחרונה‬
‫ ‪ 5.6‬קיימים סיבוכים לרבות פיסטולה ו‪/‬או פאוץ’ ו‪/‬או סטומה‬
‫‪ .6‬תסמונת המעי הרגיז‬
‫‪ .7‬חסימת מעיים‬
‫ ‪ 7.1‬האירוע היה במהלך ‪ 3‬החודשים האחרונים‬
‫ ‪ 7.2‬חסימות מעיים חוזרות‬
‫‪ .8‬פי הטבעת‬
‫ ‪ 8.1‬טחורים‬
‫ ‪ 8.2‬דימום ממושך‬
‫ ‪ 8.3‬פרוקטיטיס‬
‫ ‪ 8.4‬פיסורה‬
‫ ‪ 8.5‬פיסטולה‬
‫ ‪ 8.6‬אבסס פריאנלי‬
‫‪ .9‬בקע (הרניה) שטרם נותח ו‪/‬או קיימת הישנות‬
‫ ‪ 9.1‬בטבור‬
‫‪ 9.2‬בבטן‬
‫‪ 9.3‬בסרעפת‬
‫‪ 9.4‬במפשעה‬
‫‪ 9.5‬בצלקת ניתוחית‬
‫ ‪ 4.4‬ניתן טיפול בתרופות ביולוגיות‬
‫ ‪ 4.5‬אשפוז במהלך השנה האחרונה‬
‫ ‪ 4.6‬קיימים סיבוכים לרבות פיסטולה ו‪/‬או פאוץ’ ו‪/‬או סטומה‬
‫‪ .5‬דלקת כיבית של המעי (אולצרטיב קוליטיס)‬
‫ ‪ 5.1‬המחלה אובחנה במהלך ‪ 6‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫ ‪ 5.2‬ניתן טיפול בסטרואידים‬
‫ ‪ 5.3‬ניתן טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון‬
‫ לרבות מטרוטרקסט ואימורן‬
‫ ‪ 5.4‬ניתן טיפול בתרופות ביולוגיות‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת במערכת העיכול ו‪/‬או בפי הטבעת שלא פורטה לעיל‬
‫ח‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות בכבד ו‪/‬או בדרכי המרה ו‪/‬או בלבלב ו‪/‬או בטחול‬
‫לא‬
‫כן השאלה‬
‫‪ .1‬בכבד‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .2‬דלקת בלבלב (פנקראטיטיס)‬
‫ ‪ 1.2‬הפטיטיס נגיפית מסוג ‪( B‬נשאות ו‪/‬או מחלה)‬
‫ ‪ 2.2‬אירועים חוזרים‬
‫ ‪ 1.3‬הפטיטיס נגיפית מסוג ‪( C‬נשאות ו‪/‬או מחלה)‬
‫‪ . 3‬בטחול‬
‫ ‪ 1.4‬הגדלה של הכבד‬
‫ ‪ 3.1‬טחול מוגדל‬
‫ ‪ 1.5‬שחמת (צירוזיס) של הכבד‬
‫ ‪ 3.2‬טחול חסר כתוצאה ממחלה ו‪/‬או הפרעה‬
‫ ‪ 1.6‬כבד שומני‬
‫ ‪ 3.3‬טחול חסר על רקע תאונה‪/‬טראומה‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫ ‪ 1.1‬צהבת מסוג ‪ A‬במהלך ‪ 6‬החודשים האחרונים‬
‫ ‪ 2.1‬אירוע יחד ב‪ 5 -‬השנים האחרונות‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת בכבד ו‪/‬או בדרכי המרה ו‪/‬או בלבלב ו‪/‬או בטחול שלא פורטה לעיל‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫ ‪ 4.1‬אבנים שטרם נותחו‬
‫‪06_2014‬‬
‫‪ .4‬מרה ודרכי מרה‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫שאלון יד׳‬
‫סמן בטור "כן" במשבצת של המחלה‪/‬ההפרעה הקיימת ברשימת‬
‫המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך‪ .‬הטופס מנוסח‬
‫בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪ .‬לשון יחיד תקף גם ללשון רבים‪.‬‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫שאלונים להשלמת פרטים רפואיים‬
‫פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי‬
‫שם משפחה‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫שם הסוכן‬
‫מספרו‬
‫שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫מספרו‬
‫מועמד שני‬
‫שם פרטי‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך הלידה‬
‫יד‪ .‬שאלון מחלות ו‪/‬או הפרעות מערכת השלד והשרירים (כולל גב ועמוד שדרה(‬
‫האירוע היה במהלך אם "כן"‬
‫נפסקו לך יותר מ‪10% -‬‬
‫קיימת מגבלה תפקודית‬
‫נכות ו‪/‬או אתה מצוי בהליכי ‪ 5‬השנים האחרונות סמן בטור זה‬
‫(כאבים‪ ,‬הגבלה‬
‫והשלם מימין‬
‫תביעה ו‪/‬או אתה מתעתד לתבוע‬
‫בתנועה וכד')‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫משקלכאחד‬
‫פונה לנשים וגברים‬
‫בלשון זכר‬
‫טופס זה מנוסח‬
‫זכר אךגובה‬
‫המין‪:‬‬
‫נקבה‬
‫האיבר‬
‫הפגוע‬
‫____ ס"מ ____ ק"ג‬
‫התופעה‬
‫(הקף את המתאים)‬
‫כתף ימין‬
‫כתף שמאל‬
‫יד ימין‬
‫‪ .2‬שבר‬
‫יד שמאל‬
‫מרפק ימין‬
‫‪ .3‬שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או פגיעה בגידים ו‪/‬או‬
‫ברצועות ו‪/‬או בעצבים‬
‫מרפק שמאל‬
‫שורש כף‪-‬יד ימין‬
‫‪ .4‬מום מולד ו‪/‬או שבר ו‪/‬או ‪CTS‬‬
‫ ו‪/‬או פריקה‬
‫שורש כף‪-‬יד שמאל‬
‫כף‪-‬יד ימין‬
‫‪ .5‬מום מולד ו‪/‬או שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או פגיעה‬
‫בגידים ו‪/‬או ברצועות ו‪/‬או בעצבים‬
‫כף‪-‬יד שמאל‬
‫אגן הירכיים‬
‫‪ .6‬שבר‬
‫מפרק ירך ימין‬
‫‪ .7‬שבר‬
‫מפרק ירך שמאל‬
‫מפרק ירך ימין‬
‫‪ .8‬מחלת פרטס ו‪/‬או דיסלוקציה‬
‫מפרק ירך שמאל‬
‫רגל ימין‬
‫‪ .9‬שבר‬
‫רגל שמאל‬
‫ברך ימין‬
‫‪ .11‬שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או מניסקוס ו‪/‬או פגיעה‬
‫בגידים ו‪/‬או ברצועות‬
‫ברך שמאל‬
‫קרסול ימין‬
‫‪ .12‬שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או פגיעה‬
‫בגידים ו‪/‬או ברצועות‬
‫קרסול שמאל‬
‫כף‪-‬רגל ימין‬
‫‪ .13‬מום מולד ו‪/‬או שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או‬
‫ פגיעה בגידים ו‪/‬או ברצועות ו‪/‬או בעצבים‬
‫כף‪-‬רגל שמאל‬
‫קטיעת גפה מלאהו‪/‬או חלקית‬
‫‪ .1‬שבר ו‪/‬או פריקה ו‪/‬או פגיעה בגידים ו‪/‬או‬
‫ברצועות ו‪/‬או בעצבים‬
‫גב תחתון‬
‫(‪)L1-+S5‬‬
‫גב גבי‬
‫(‪)D1-D12‬‬
‫גב צווארי‬
‫(‪)C1-C7‬‬
‫‪ .15‬גב וצוואר‪ :‬כאבים ו‪/‬או בעיות בחוליות ו‪/‬או עיוותים בעמוד שדרה‪ -‬סמן מימין בטור המתאים‪:‬‬
‫ עמוד שדרה צווארי‪ ,‬גבי או תחתון והשלם את הפרטים בטור המסומן לפי השאלות שבהמשך‬
‫שאלון מס’ ‪1‬‬
‫מק”ט ‪16123‬‬
‫כלל חברה לביטוח בע”מ‬
‫ראול ולנברג ‪ | 36‬קריית עתידים‪ ,‬מגדל ‪ ,8‬תל אביב | מען למשלוח דואר ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪ | 6136902‬טל‪ | 03-9420440 .‬פקס‪077-6383235 .‬‬
‫| שירות לקוחות ‪www.clal.co.il | *5454‬‬
‫‪06_2014‬‬
‫תאריך___________ שם המועמד________________________________‬
‫מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד______________________‬
‫‪Clal_Design_health‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ 15.1‬בשל הכאבים נזקק לטיפול תרופתי ו‪/‬או פיזיותרפי ו‪/‬או אחר‬
‫‪ 15.2‬היעדרות מן העבודה ליותר מ‪ 14 -‬ימים ברציפות‬
‫‪ 15.3‬אירוע אחרון של הכאבים היה במהלך ‪ 5‬השנים האחרונות‬
‫‪ 15.4‬בלט ו‪/‬או פריצת דיסק ו‪/‬או היצרות תעלת השדרה ו‪/‬או שחיקה ו‪/‬או ניוון‬
‫‪ 15.5‬ספונדילוליזיס ו‪/‬או ספונדילוליסטזיס‬
‫‪ 15.6‬שבר בחוליה‬
‫‪ 15.6.1‬האירוע היה במהלך ‪ 5‬השנים האחרונות‬
‫‪ 15.6.2‬נפסקו לך יותר מ‪ 10% -‬נכות ו‪/‬או אתה מצוי בהליכי תביעה ו‪/‬או אתה מתעתד לתבוע‬
‫‪ 15.6.3‬קיימת מגבלה תפקודית (כאבים‪ ,‬הגבלה בתנועה וכדומה)‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .16‬עיוותים בעצמות הגב‪ :‬סקוליוזיס ‪ /‬קיפוסקוליוזיס ‪ /‬לורדוזיס המלווים בכאבים ו‪/‬או שנותחת בגינם‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .17‬בכטרב (אנקילוזינג ספונדיליטיס)‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .18‬בריחת סידן‬
‫‪ 18.1‬אוסטיאופניה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ 18.2‬אוסטיאופרוזיס‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלה ו‪/‬או הפרעה אחרת במערכת השלד והשרירים שלא פורטה לעיל‬