קובץ להורדה - משרד החוקר הראשי

‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית משולבת‬
‫לתקריות חליפה קרובה בין מטוסים קלים‬
‫לבין אז"ם בנתיב תל יונה – בית חנן‬
‫תיקי חקירה שמספרם ‪57-75 ,57-75 ,57-75‬‬
‫בתאריך‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫בתאריך‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫‪70.21.75‬‬
‫בין‪:‬‬
‫מטוס חופית של ח"א ("פלא")‬
‫לבין‪:‬‬
‫אז"ם טקסן ‪4X-HIL‬‬
‫‪22.21.75‬‬
‫בין‪:‬‬
‫צסנה ‪4X-CHS 251‬‬
‫לבין‪:‬‬
‫אז"ם מסוג "סוואנה" ‪4X- HTT‬‬
‫בתאריך‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫‪17.21.75‬‬
‫בין‪:‬‬
‫מטוס חופית של ח"א ("חוקרת")‬
‫לבין‪:‬‬
‫אז"ם מסוג "סיירה" ‪4X-HTZ‬‬
‫לצורכי בטיחות בלבד‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית לתקריות חליפה קרובה‬
‫‪ .2‬תאור האירועים‬
‫בין התאריכים ‪ 71.21.4‬ל ‪ 201.21.4 -‬אירעו באזור מנחת ראשון לציון (להלן‪ :‬מנחת ראשון)‬
‫שלושה אירועי חליפה קרובה‪ ,‬עפ"י המתואר להלן‪:‬‬
‫א) מקרה ראשון ‪ -‬בתאריך ‪0.21.75‬‬
‫מטוס חופית של חיל האוויר שטס בנתיב תל‪-‬יונה ‪ -‬בית‪-‬חנן דווח‪ ,‬ע"י מגדל פלמחים‪,‬‬
‫כי "מנחת ראשון פעיל"‪1‬‬
‫בשעה ‪ .0:.4‬חלפה החופית‪ ,‬קרוב מאד‪ ,‬אז"ם מסוג "טקסן"‪ ,‬שהתאמן באזור‬
‫האימונים א' של מנחת ראשון‪1‬‬
‫החליפה הייתה בכיווני טיסה ניצבים כשהחופית גבוהה ב – ‪ 0.‬רגל מהטקסן ובמרחק‬
‫אופקי של כ ‪ 0. -‬מטר ממנו וללא קשר עין ביניהם‪ ,‬עד לרגע החליפה‪1‬‬
‫ב) מקרה שני ‪ -‬בתאריך ‪22-21-75‬‬
‫מטוס צסנה ‪ .42‬שטס בנתיב תל‪-‬יונה בית‪-‬חנן בשעה ‪ .1:..‬חלף בקרבת אז"ם מסוג‬
‫סוואנה שהיה בטיפוס לאחר המראה ממנחת ראשון בדרכו מזרחה‪1‬‬
‫החליפה הייתה בהפרש גובה של כ‪ 0.. -‬רגל ביניהם‪ ,‬עד לרגע החליפה‪1‬‬
‫ג) מקרה שלישי ‪ -‬בתאריך ‪17-21-75‬‬
‫מטוס חופית של חיל האוויר‪ ,‬שטס בנתיב תל יונה ‪ -‬בית חנן‪ ,‬בגובה ‪ 1..‬רגל‪ ,‬חלף‬
‫בשעה ‪ .7:04‬אז"ם מסוג סיירה‪ ,‬שהתאמן באזור האימונים א' של מנחת ראשון‪ 1‬טייס‬
‫החופית קבל התראה ממגדל פלמחים וזיהה את האז"ם בשעה ‪ ..‬שלו ובמרחק אופקי‬
‫כ‪ 7.. -‬מטר‪ 1‬טייס האז"ם היה בקשר עין רציף עם החופית ולא זיהה בעיית קרבה‬
‫בטיחותית ביניהם‪ 1‬אין נתונים עובדתיים המצביעים על הפרש הגבהים בין המטוסים‬
‫בעת האירוע‪1‬‬
‫עקב האירוע החמור הראשון הוחלט להקים צוות חקירה משותף‪ ,‬הכולל חוקרים מטעם‬
‫החוקר הראשי וחוקרים ממבק"א‪ ,‬של חיל‪-‬האוויר‪ 1‬בהמשך הורחב המנדט לבדיקת האירוע‬
‫השני‪ 1‬האירוע השלישי דווח כחליפה קרובה‪ ,‬של ‪ 7.‬מטרים בין המטוסים וכתוצאה מכך‬
‫התעצמה הרגישות פי כמה מונים‪ ,‬עד כדי נקיטת צעדים חמורים‪ ,‬להגברת הבטיחות באותו‬
‫קטע נתיב‪ 1‬רק לאחר כשבועיים‪ ,‬עם תחקורו של טייס החופית‪ ,‬התברר כי דיווחו המקורי‬
‫תקף‪ ,‬קרי‪ :‬החליפה הייתה במרחק של כ – ‪ 7..‬מטרים‪ 1‬בפועל הייתה חליפה קרובה אחת‬
‫ושתי חליפות מבוקרות‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ .1‬מידע עובדתי כללי‬
‫א‪ .‬מפת נתיבי ‪ CVFR‬של אזור האירועים‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ 1.‬נתיב תל יונה – בית חנן אינו אחיד בכל המפות‪ ,‬כולל לא באותה המפה (הנתיב מופיע‬
‫פעמיים‪ ,‬בהגדלה שונה)‪1‬‬
‫‪ 12‬נקודת תל יונה אינה אחידה במקומה הגיאוגרפי‪ ,‬בכל המפות‪1‬‬
‫‪ 10‬מנחת ראשון לציון אינו מופיע במפה‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ב‪ .‬מפת אזור המנחת והנתיב תל‪-‬יונה – בית חנן‬
‫תל יונה‬
‫נ"צ חליפת‬
‫"חופית"‪ -‬אז"מ‬
‫‪0.21.1775‬‬
‫אזור א'‬
‫נ"צ חליפת‬
‫"חופית"‪ -‬אז"מ‬
‫‪17.21.1775‬‬
‫מסלול מנחת‬
‫ראשון‬
‫קו מתח גבוה‬
‫(‪ 017‬רגל) ‪QNH‬‬
‫עין הקורא‬
‫חולות‬
‫אזור ב'‬
‫שורק‬
‫בית חנן‬
‫פלמחים‬
‫אזור החליפה‬
‫צסנה‪ -‬אז"מ‬
‫‪22.21.1775‬‬
‫הערה‪:‬‬
‫הנתיב המבוצע ע"י החופיות‪ ,‬בהצמדה לנתוני ה – ‪ GPS‬במערכת הטייס האוטומטי‪ ,‬מקביל‬
‫לנתיב במפה‪ ,‬כ – ‪ 1..-0..‬מ' צפונה לו‪ 1‬כתוצאה מכך הוא עובר בלב אזור אימונים א' של מנחת‬
‫ראשון לציון‪1‬‬
‫‪4‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ג‪ .‬מנחת ראשון‬
‫מנחת זה פועל תחת המטרייה העירונית של עיריית ראשון לציון‪ ,‬החל משנת ‪1.007‬‬
‫במנחת מסלול אחד לאז"מים‪ ,‬בכיוון ‪ ,.1 – 03‬באורך ‪ 70.‬מטר ורוחב ‪ ..‬מטר‪ ,‬הנמצא‬
‫בגובה ‪ 3.‬רגל מעפ"י‪1‬‬
‫קיים מסלול נוסף המיועד לטיסנים‪ ,‬בכיוון ‪ ,.2 – 0.‬שאורכו ‪ .1.‬מטר ורוחבו ‪ ..‬מטר‬
‫הממוקם צפונית למסלול האז"מים‪1‬‬
‫ב – ‪ CTR‬של המנחת נמצאים שני אזורי אימון‪ ,‬צפוני (א') ודרומי (ב')‪1‬‬
‫מהמנחת פועלים מעל ‪ 3.‬מטוסי אז"ם פרטיים‪ ,‬מסוגים שונים‪ ,‬החונים במקום‪1‬‬
‫כמו כן פועלים במקום‪ ,‬במשך כל ימי השבוע‪ ,‬שני בתי ספר לטיסה "אומני הורייזן"‬
‫ו – "עיט"‪ ,‬המעסיקים מדריכי טיסה מנוסים שרובם בוגרי חיל האוויר‪1‬‬
‫שני אזורי האימון של המנחת משמשים בעיקר את שני בתי הספר לטיס שבמקום‪1‬‬
‫תרשים המנחת‬
‫‪5‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ד‪ .‬מוקדי בטיחות ומכשולים במרחב ראשון‬
‫בנתיבי ‪ CVFR‬ההפרדה התקנית הבינלאומית היא ‪ 777‬רגל אנכית בין הנתיבים‪ ,‬רוחב‬
‫נתיב ‪ 2‬ק"מ לכל צד‪ .‬גובה מעפ"ש ‪ 2,777‬רגל לפחות‪ .‬עבור אז"ם – ‪ 177‬רגל מעפ"ש או‬
‫מעל מכשולים‪1‬‬
‫‪ ).‬הפרדה של ‪ 0..‬רגל בלבד עם מטוסים בנתיב התובלה ‪ ,CVFR‬תל יונה – בית חנן‪1‬‬
‫‪ )2‬מטווח ‪ 27‬מערבית למנחת‪1‬‬
‫‪ )0‬קו מתח גבוה העובר מזרחית למנחת‪ ,‬מצפון לדרום‪1‬‬
‫א) גובה העמודים משתנה בהתאם למיקומם (חלקם נבנה על גבעה)‪1‬‬
‫ב) הגובה המקסימלי של העמודים‪ ,‬באזור המנחת‪ ,‬כ – ‪ 02.‬רגל ‪1QNH‬‬
‫ג) דרומית למנחת‪ ,‬באזור יבנה‪ ,‬נמדד גם עמוד על גבעה שפסגתו כ– ‪ 0..‬רגל ‪1QNH‬‬
‫‪ )7‬קו מתח עליון מזרחית למנחת‪ ,‬העובר ממערב למזרח‪ ,‬לאורך ציר מסלול ‪ .2‬בגובה‬
‫‪ .0.‬רגל ‪1QNH‬‬
‫‪ )0‬הצורך בטיפוס לגובה ‪ 0..‬רגל בחציית קו המתח הגבוה שממזרח (בעזיבה‬
‫ובהצטרפות)‪1‬‬
‫‪ )3‬מתקן הסופרלנד צפונית מערבית למנחת‪1‬‬
‫‪ )4‬עמודי התאורה של מגרש הכדורגל‪ ,‬מצפון למנחת‪ ,‬בצידי ציר הגישה למסלול ‪.1‬‬
‫בגובה ‪ .0.‬רגל ‪1QNH‬‬
‫‪ )1‬אנטנות רדיו של המנחת‪ ,‬ממוקמות מעל מבנה המועדון‪ ,‬בגובה ‪ ...‬רגל ‪1QNH‬‬
‫ה‪ .‬נתיבי כניסה ויציאה‪ ,‬אזורי אימון ונהלי קשר– עפ"י פמ"ת אגודת האז"ם‬
‫ונהלי המנחת‬
‫‪ )2‬נהלי טיסה כלליים‬
‫א) שעות פעילות – שעות אור יום בלבד‪1‬‬
‫ב) המנחת מורשה לכללי טיסת ראייה בלבד‪ 1‬מאור ראשון ועד אור אחרון‪1‬‬
‫ג) כל הגבהים המצוינים בנוהל זה הם גבהים ברומטריים‪ ,‬מעל פני הים‪ ,‬לפי לחץ‬
‫‪ ,QNH‬אלא אם צוין במפורש אחרת‪1‬‬
‫ד) אין לבצע אירובטיקה באזור ההקפה ללא תיאום מוקדם‪1‬‬
‫ה) לא תותר פעילות טיסנים במנחת‪ ,‬ללא מכשיר קשר דו כיווני‪ ,‬עם מפעיל הקרקע‬
‫של הטיסנים‪1‬‬
‫ו) הגובה המרבי לטיסה במרחב ראשון – ‪ 0..‬רגל ‪1QNH‬‬
‫ז) טיסות במרחב ראשון ירשמו ביומן ההרשאה‪ 1‬פרטיים – ביומן ההרשאה בתחנת‬
‫הדלק‪ ,‬בתי הספר ‪ -‬ינהלו יומן הרשאה בנפרד‪ ,‬כמתחייב בתקנות‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪6‬‬
‫ח) לטיסות מחוץ למרחב ראשון יש לקבל מירשה לטיסה ממודיעין טיס‪ ,‬כמפורט‬
‫בנוהל א' – ‪ ..‬בפמ"ת‪1‬‬
‫ט) מטוסים המצטרפים לנחיתה במנחת יכיילו את מד הגובה לפי ‪ QNH‬שיקבלו‬
‫ממגדל פלמחים‪1‬‬
‫י) הצטרפות לנחיתה תעשה תמיד דרך צומת "חולות" לצלע מתה‪ 1‬נחיתה בגישה‬
‫ישירה‪ ,‬למסלול ‪ ,03‬מותרת‪ ,‬אם ההקפה ריקה ממטוסים‪1‬‬
‫יא) אין להנמיך מגובה ‪ 0..‬רגל בצלע מתה או בצלע צולבת לפני חציית מסלול‬
‫מערבה‪ 1‬ההנמכה לגובה ההקפה תעשה תוך מתן זכות קדימה לכל המטוסים‬
‫בהקפה‪ ,‬לרבות מטוס ממריא או מבצע הליכה סביב‪1‬‬
‫יב) מתן זכות קדימה זו תעשה ע"י שמירת גובה ‪ 0..‬רגל וביצוע הקפה מתה וחזרה‬
‫לצלע מתה‪ ,‬או הארכת צלע מתה צפונה ופניה לצולבת‪ ,‬רק כאשר המטוס‬
‫שהמריא או הלך סביב נכנס לעם הרוח‪ 1‬כאשר יש פעילות טיסנים‪ ,‬בצלע צולבת‬
‫או בסיס (בהתאם למסלול בשימוש) תעשה הצלע צפונית לאצטדיון‪1‬‬
‫יג) חובה על כל מטוס הטס במרחב ראשון לדווח למגדל פלמחים על תחילת פעילותו‬
‫ועל סיום הפעילות‪ 1‬רצוי ליצור קשר לפני ההמראה ולקבל מהפקח ‪ 1QNH‬אם לא‬
‫ניתן ליצור קשר לפני ההמראה יש לכייל את מד הגובה ל – ‪ 3.‬רגל‪ 1‬הדיווח יפרט‬
‫את סוג הפעילות‪ :‬הקפות‪ ,‬יציאה לאזורי אמון (פרוט האזור – א' או ב') או‬
‫עזיבת המרחב לנתיבי האז"מ‪1‬‬
‫‪ )1‬נהלי ההקפה‬
‫א) ההקפה תמיד מערבית למסלול‪ 1‬ימנית למסלול ‪ .1‬ושמאלית למסלול ‪103‬‬
‫ב) גובה ההקפה ‪ 00.‬רגל ‪1QNH‬‬
‫ג) הסעה – תעשה על המסלול‪ ,‬תוך מתן זכות קדימה למטוס בפיינל או למטוס‬
‫המתיישר להמראה‪ ,‬במקרה זה יפנה המטוס המסיע את המסלול לשוליים‬
‫המערביים או לרחבות ההמתנה‪ 1‬דיווח הסעה בקשר יעשה על פי המסלול‬
‫בשימוש ולא על פי כיוון ההסעה‪ 1‬כשמסלול ‪ 03‬בשימוש יש לדווח "מסיע‬
‫לתחילת ‪( "03‬ולא "מסיע על ‪ 1)".1‬כנ"ל כאשר ‪ .1‬בשימוש‪1‬‬
‫ד) המתנה ברחבות ההמתנה וההתיישרות תעשה כשאף המטוס פונה לתחילת‬
‫המסלול בשימוש‪1‬‬
‫ה) דיווחי חובה בהקפה – התיישרות להמראה‪ ,‬המראה (אם היה עיכוב)‪ ,‬עם רוח‪,‬‬
‫צלע בסיס ופיינל‪ 1‬כשההקפה עמוסה יש להשתדל לדווח בעם הרוח מספרך‬
‫לנחיתה ובפיינל לציין האם ל – ‪ T/G‬או לאחרונה‪1‬‬
‫ו) כמות המטוסים המרבית בהקפה – ‪ 17‬לא יהיה יותר ממטוס אחד בצלעות‬
‫ההקפה‪ ,‬למעט בעם הרוח‪ ,‬אחד בתחילת עם הרוח והשני בסוף עם הרוח‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪7‬‬
‫ז) יש להקפיד על תבנית ההקפה‪ ,‬כמפורט בנספח‪ ,‬ולא להאריך את צלעות ההקפה‪,‬‬
‫אלא אם השמירה על הכללים לעיל מחייבים זאת‪1‬‬
‫ח) המראה – מסלול ‪ 03‬בשימוש‪ ,‬אין פעילות טיסנים‪ 1‬יש להמריא מתחילת המסלול‬
‫ולפנות לצולבת (מערבה) בגובה ‪ 2..‬רגל‪ 1‬כשיש פעילות טיסנים – יש לפנות‬
‫לצולבת‪ ,‬ללא חריגה צפונה‪ ,‬להאנגר הצפוני‪1‬‬
‫המראה – מסלול ‪ .1‬בשימוש – ההמראה תעשה מה"זברה" הראשונה‪ ,‬דרומית‬
‫לקו ההאנגר הצפוני‪ 1‬פנייה לצולבת בגובה ‪ 2..‬רגל‪1‬‬
‫ט) נחיתה – מסלול ‪ .1‬בשימוש – יש לתכנן הנחיתה ל"זברה" השנייה‪ ,‬כ – ‪ 2..‬מטר‬
‫מתחילת המסלול‪ 1‬כשהטיסנים פעילים חובה לתאם את הנחיתה בקשר עם‬
‫מפעיל הטיסנים‪ 1‬צלע בסיס למסלול ‪ ,.1‬בעת פעילות‪ ,‬תהיה צפונית לאצטדיון‪1‬‬
‫‪ )0‬נוהל הצטרפות למנחת ראשון‬
‫א) בימי חול‪ :‬הצטרפות ממזרח בלבד‪ ,‬בנתיב מצליח צומת ורדים‪ ,‬צומת עין‬
‫הקורא‪ ,‬בגובה ‪ 0..‬רגל‪ 1‬בעין הקורא יש לעבור לערוץ מגדל פלמחים ולדווח‬
‫נחיתה בראשון‪ 1‬יש לכייל את מד הגובה לפי ה – ‪ QNH‬של מגדל פלמחים ולעבור‬
‫לערוץ אז"מ ולדווח "חולות"‪ ,‬בגובה ‪ 0..‬רגל‪ 1‬לפנות לצלע מתה מערבית לכביש‬
‫איילון דרום‪ 1‬בצלע מתה יש לדווח מסלול בשימוש (ע"י שק הרוח)‪ 1‬אם יש‬
‫פעילות מטוסים בהקפה תכנן השתלבות בטוחה והנמך לגובה ההקפה בצלע‬
‫צולבת‪ ,‬רק אחרי חציית המסלול מערבה‪ 1‬פעל לפי כללי ההקפה המפורטים‬
‫בסעיף נהלי טיסה כלליים לעיל‪1‬‬
‫ב) בסוף שבוע‪ :‬הצטרפות ממזרח כנ"ל‪ 1‬הצטרפות מדרום – צומת אשדוד לאורך‬
‫הכביש המהיר‪ 1‬בקו בית חנן דווח למגדל פלמחים עובר ערוץ לנחיתה‪ ,‬עבור ערוץ‬
‫אז"מ ודווח ב"שורק" ‪ 0..‬רגל נחיתה‪ ,‬טוס לצומת "חולות" ודווח‪1‬‬
‫ג) הצטרפות מאזורי אמונים לנחיתה‪:‬‬
‫(‪ ).‬מאזור א' מסלול ‪ 21‬בשימוש – דווח עזיבת אזור למגדל פלמחים‪ ,‬עבור ערוץ‬
‫אז"מ דווח עוזב אזור בצפונית‪ ,‬בגובה ‪ 0..‬רגל טוס למערבית לשורק‬
‫ולצומת חולות‪1‬‬
‫(‪ )2‬מאזור א' מסלול ‪ 07‬בשימוש ‪ -‬דווח למגדל פלמחים עזיבת אזור‪ ,‬עבור ערוץ‬
‫אז"מ ודווח בצפונית ‪ 0..‬רגל‪,‬בדוק שצלע צולבת נקייה והנמך לתחילת עם‬
‫הרוח תוך תשומת לב מרבית לתנועה בהקפה זכור! זכות הקדימה למטוסים‬
‫בהקפה‪1‬‬
‫(‪ )0‬מאזור ב' מסלול ‪ 07/21‬בשימוש – ההצטרפות תעשה תמיד דרך שורק‬
‫וצומת חולות‪1‬‬
‫‪8‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ )0‬נוהל יציאה ממנחת ראשון‬
‫א) לאזור א' כשמסלול ‪ 07‬בשימוש‪ :‬פנה בצלע אחרי המראה לכיוון המערבית תוך‬
‫טיפוס לגובה ‪ 7..‬רגל‪ ,‬דווח מערבית ופנה לאורך הפרוזדור צפונה לאזור א'‪,‬‬
‫בכניסה לאזור דווח על ערוץ מגדל פלמחים‪ ,‬בהנחה שדיווחת לו על הקרקע‪ 1‬אם‬
‫לא‪ ,‬אז דווח בכניסה לאזור‪1‬‬
‫ב) לאזור ב' כשמסלול ‪ 07‬בשימוש‪ :‬אחרי המראה פנה למערבית תוך טיפוס לגובה‬
‫‪ 7..‬רגל ודווח מערבית ופנה למערבית ופנה לשורק‪ ,‬בשורק דווח עוזב ערוץ ועבור‬
‫אגדה לדיווח‪ ,‬טוס לבית חנן ומשם מזרחה למצליח‪1‬‬
‫ג) לאזור א' כשמסלול ‪ .1‬בשימוש‪ :‬אחרי המראה פנה מערבית תוך טיפוס לגובה‬
‫‪ 7..‬רגל דווח מערבית והמשך אזור הנ"ל‪1‬‬
‫ד) לאזור ב' כשמסלול ‪ 21‬בשימוש‪ :‬אחרי המראה פנה לכיוון האזור דווח בכניסה‬
‫לאזור על ערוץ אז"מ ועבור למגדל פלמחים לדווח והאזנה‪1‬‬
‫ה) עזיבת מרחב ראשון כשמסלול ‪ 21‬בשימוש‪ :‬אחרי המראה תוך טיפוס לגובה ‪7..‬‬
‫רגל פנה לכיוון האזור דווח בכניסה לאוזר על ערוץ אז"מ ועבור למגדל פלמחים‬
‫לדווח והאזנה‪1‬‬
‫ו) עזיבת מרחב ראשון כשמסלול ‪ 21‬בשימוש‪ :‬אחרי המראה תוך טיפוס לגובה ‪7..‬‬
‫רגל פנה לכיוון שורק דווח על ערוץ אז"מ ועבור למגדל פלמחים‪1‬‬
‫משורק טוס לבית חנן דווח למגדל פלמחים ועבור ערוץ למגדל תל נוף או‬
‫לבן‪-‬גוריון‪ 1‬בסופי שבוע ניתן לעזוב את מרחב ראשון דרך שורק לאורך המהיר‬
‫דרומה לצומת אשדוד באישור מגדל פלמחים‪1‬‬
‫‪ )7‬נהלי קשר‬
‫א) השידור על ערוץ אז"מ יבוצע בנוהל "שידור עיוור" ויכלול את המידע הבא‪:‬‬
‫"ראשון"‪ ,‬אות קריאה‪ ,‬מיקום‪ ,‬כוונות‪1‬‬
‫ב) על כל מטוס הפועל במרחב חלה החובה ליצור קשר עם מגדל ולידע אותו על‬
‫תחילת הפעילות וסיום הפעילות‪1‬‬
‫ג) מטוסים המתרגלים באזורי האמונים יאזינו באזור על ערוץ מגדל פלמחים‪1‬‬
‫ד) בשעות העומס פועל במועדון הטייסים מכשיר קשר שדרכו ניתן לקבל מידע חיוני‬
‫ממפעיל הקרקע‪1‬‬
‫ה) נחיתה על מסלול ‪ ,.1‬בעת פעילות טיסנים‪ ,‬יש לתאם עם מפעיל הקרקע שנקרא‬
‫"טיסנים ראשון"‪1‬‬
‫ו) נוהל הצטרפות בתקלת קשר‪ :‬הטייס יקפיד לבצע את הנוהל הרגיל תוך שידור‬
‫"עיוור" בנקודות הדיווח למקרה שהתקלה היא תקלת שמיעה בלבד ובנוסף לכך‬
‫ינפנף בכנפיים‪ ,‬פעמיים‪ ,‬בכל נקודת דיווח‪1‬‬
‫‪9‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ו‪ .‬נתיבי כניסה ויציאה למנחת ולאזורי האימון – עפ"י נהלי פלמחים‬
‫‪ ).‬בהמשך לפגישות תאום פורסמו בשנת ‪ ,2...‬נוהל מנחת ראשון ופק"ל פלמחים של‬
‫חיל האוויר‪ 1‬בפק"ל מוגדרים בין השאר גבהי הטיסה המוסכמים והמותרים במנחת‬
‫ראשון‪:‬‬
‫‪ 077 QNH‬רגל בהקפה‬
‫‪ 777 QNH‬רגל בשטחי האימונים‬
‫‪ )2‬מאז הוצאת פק"ל פלמחים נוצרה למעשה הנורמה לטיסה בגובה ‪10.. QNH‬‬
‫‪ )0‬בנוהל ‪ – .01.31..‬פק"ל ‪ , 2‬המתייחס למנחת ראשון‪ ,‬רשום כדלהלן‪:‬‬
‫א) טיסת אז"ם מותרות רק בשעות האור (כלומר בין א"ר לא"א)‪ 1‬באחריות הטייס‬
‫למנוע התנגשות עם כלי הטיס או מכשולים‪1‬‬
‫ב) מגבלות מז"א‪:‬‬
‫ראות מינימלית של ‪ 0‬ק"מ‪ 1‬יש לציין של‪-‬אז"מים אין כמעט שום מכשור (פרט ל‬
‫– ‪ GPS‬שיש למעט)‪ ,‬שיעזור להם להתמצא במרחב ולכן יש תמיד להזהיר אותם‬
‫מפני מז"א מתקרב או קיים באזורם‪1‬‬
‫כמו כן‪ ,‬אסורה טיסה מעל‪/‬בין עננים או בין ערפילים‪ ,‬בכל כמות שהיא‪1‬‬
‫ג) לאז"מים מרחב אווירי (פרוזדור אוויר) מוגדר ומפורט המותר לטיסה בזמנים‬
‫קבועים מראש וזאת ללא צורך בהגשת תכנית טיסה מוקדמת‪1‬‬
‫ד) גבהי טיסה‪:‬‬
‫‪ 00.' ‬מעפ"י מרבי באימוני הקפה‪1‬‬
‫‪ 0..' ‬מעפ"י בטיסות באזורי טיסה – א' ‪ +‬ב'‪1‬‬
‫‪ 2..' ‬מעפ"י בטיסות בנתיבים המוגדרים‪1‬‬
‫‪ 0..' ‬מעפ"י ביום שבת וחגים‪1‬‬
‫ה) ב – ‪ CTR‬פלמחים קיימים שני נתיבי אז"ם‪:‬‬
‫‪ ‬מזרחה‪/‬צפונה – אולטראלייט הממריא ממנחת ראשון יקרא למגדל‬
‫פלמחים‪ ,‬מול בית חנן‪ ,‬בגובה '‪ 2..‬מעפ"י ויעבור לקשר עם נתב"ג (צפונה)‪,‬‬
‫או תל‪-‬נוף (דרומה או מזרחה)‪ ,‬או תל‪-‬נוף (דרומה או מזרחה)‪ ,‬ללא תאום‪1‬‬
‫‪ ‬דרומה – אולטראלייט הממריא ממנחת ראשון יקרא למגדל פלמחים‬
‫ויטוס לאורך הכביש המהיר (הכביש הישן – כביש ‪ ,)72‬בגובה '‪ 2..‬מעפ"י‬
‫לעבר צ‪1‬אשדוד‪ ,‬שם יעבור לקשר עם יב"א ‪ ,0.0‬ללא תיאום‪1‬‬
‫‪ ‬הנתיב דרומה ניתן לשימוש רק בסופי שבוע (ימי שישי החל מ ‪,.3:.. -‬‬
‫ערבי חג מ – ‪ ,.7:..‬ימי שבת וחג‪ ,‬במשך כל היום)‪1‬‬
‫‪01‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ו) קשר ותקשורת‪:‬‬
‫כל כלי הטיס שיתרגלו במנחת יהיו בקשר עם מגדל פלמחים‪ ,‬על תדר ‪HVHF‬‬
‫מגדלי‪ ,‬תדר העבודה במנחת – ‪1.2014.‬‬
‫כל תנועה שמצטרפת מתל יונה ועוברת בנתיב המזרחי תקבל יידוע על פעילות‬
‫המנחת‪ 1‬מסוקים שמצטרפים לנחיתה מצפון‪ ,‬בזמן ש – ‪ 27‬פעיל‪ ,‬עוברים מעל‬
‫מנחת ראשון‪ ,‬לכן חלה אחריות על פקח בח"א ‪ 0.‬לדווח על המתרגל במנחת‬
‫ולשמור אותו בגובה '‪ QNH 1..‬מזערי מעל המנחת‪ ,‬הנמכה בתחומי השה"צ‬
‫(שטח הצנחה)‪1‬‬
‫מעבר מעל הכביש המהיר ‪ -‬יש לשמור '‪ QNH 1..‬מזערי מעליו‪ 1‬כאשר יש‬
‫הצנחות – מותרות פעילות של אולטרלייטים באזור הצפוני בלבד – אזור א'‪1‬‬
‫טבלת השוואה של גבהי טיסה במנחת ראשון‬
‫פמ"ת פנים ארצי‬
‫(מאי ‪)70‬‬
‫נתיב יציאה‬
‫מזרחה‬
‫פמ"ת האז"מ‬
‫(מאי ‪)70‬‬
‫נהלי מנחת‬
‫ראשון‬
‫פק"ל פלמחים‬
‫(יוני ‪)72‬‬
‫‪ 2..‬מעפ"י‬
‫(‪ 0..‬בסופי שבוע)‬
‫בית חנן‬
‫‪ 7..‬מעפ"י‬
‫‪ 2..‬מעפ"ש‬
‫(‪ 0..‬בסופי שבוע) בית חנן‬
‫‪ 7..‬מעפ"י‬
‫בית חנן‬
‫‪ 7..‬מעפ"י‬
‫שורק‬
‫‪ 7..‬מעפ"י‬
‫שורק‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫הכביש המהיר‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫‪ 2..‬מעפ"ש‬
‫נתיב כניסה‬
‫(‪ 0..‬בסופי שבוע) חולות‬
‫‪ 2..‬מעפ"ש‬
‫(‪ 2..‬בסופי שבוע) ‪ 00.‬מעפ"י‬
‫גובה הקפה‬
‫גובה באזורי אימון ‪ 2..‬מעפ"ש‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫(‪ 2..‬בסופי שבוע)‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫חולות‬
‫‪ 2..‬מעפ"י‬
‫(‪ 0..‬בסופי שבוע)‬
‫‪ 00.‬מעפ"י‬
‫‪ 00.‬מעפ"י‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫‪ 0..‬מעפ"י‬
‫נתיב יציאה‬
‫דרומה‬
‫(רק בסופי שבוע)‬
‫‪ 0..‬מעפ"ש‬
‫‪00‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ז‪ .‬היסטוריה ונורמות של גבהי טיסה באזור‬
‫משנת ‪( 2770‬הקמת המנחת) ועד שנת ‪ :1772‬גובה טיסה מאושר של ‪ 177‬רגל מעפ"ש‪,‬‬
‫בהתאם לפמ"ת הארצי‪ ,‬ללא כל הגדרות או הרשאות נוספות‪1‬‬
‫החל משנת ‪: 1772‬‬
‫בעקבות דיון בהשתתפות אנשי רת"א‪ ,‬נציגי חיל האוויר‪ ,‬מפעיל המנחת ונציגי הטייסים‪,‬‬
‫נקבע נוהל המנחת הנוכחי בו מוגדרים שטחי האימונים א' ו‪ -‬ב' וגבהי הטיסה‪:‬‬
‫‪ 077 QNH‬רגל בהקפה‬
‫‪ 777 QNH‬רגל בשטחי האימונים‬
‫בהמשך לקביעת נוהל מנחת ראשון הוציא חיל האוויר את פק"ל פלמחים התואם את‬
‫נהלי המנחת‪1‬‬
‫כל הנהלים הנ"ל היו נהלים פנימיים של מנחת ראשון ומגדל פלמחים‪ ,‬בידיעתו ובאישור‬
‫מיח"ה ‪10.4‬‬
‫נהלים אלה לא מצאו עד היום ביטוי בהסדר עם רת"א ועם מיח"ה ‪10.4‬‬
‫יש לציין כי עם הוצאת פק"ל פלמחים נקבעה הנורמה לגבהי הטיסה הנ"ל‪ 1‬רת"א וחיל‬
‫האויר עצמו עיניים למרות שידעו שגובהי הטיסה המוסכמים‪ ,‬בין מנחת ראשון‬
‫לפלמחים‪ ,‬לא מוסדו‪1‬‬
‫בפמ"ת האז"ם מחודש דצמבר ‪ 1772‬נקבע כי גובה טיסה במנחת ראשון הוא ‪ 0..‬רגל‬
‫מעפ"ש אולם בפועל כאמור התנהלו גבהי הטיסה באזור על פי המוסכם עם מגדל‬
‫פלמחים‪1‬‬
‫פמ"ת האז"ם מחודש מאי ‪ 1770‬מעודכן בהתאם לגבהים המפורטים בנוהל מנחת‬
‫ראשון ובפק"ל פלמחים‪ ,‬כלומר ‪ 350 QNH‬בהקפה ו ‪ 500 QNH -‬באזורי האימונים‪1‬‬
‫בעזיבת אזור מנחת ראשון לכיוון מזרח קיימת נורמה לטיפוס לגובה ‪ 0..‬רגל‪ ,‬לצורך‬
‫חליפת קו המתח הגבוה‪ ,‬במרווח בטוח‪1‬‬
‫יודגש כי גבהי הטיסה‪ ,‬שאושרו ו‪/‬או צויינו במקורות השונים‪ ,‬אינם אחידים לגבי קו‬
‫הייחוס‪ .‬חלקם מעל פני הים וחלקם מעל פני השטח‪ ,‬כאשר אלו גם כן אינם קבועים‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬למעט האמור לגבי אזורי האימון ונתיב היציאה מזרחה‪ ,‬ההבדלים קטנים‬
‫מאוד‪1‬‬
‫‪02‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ח‪ .‬תכנון נתיבי טיסה‬
‫הגורם האזרחי האחראי לתכנון נתיבי טיסה הפנים – ארציים הוא רשות התעופה‬
‫האזרחית המתואמת עם הגורמים המקבילים‪ ,‬ברשות שדות התעופה ובחיל האוויר‪1‬‬
‫הגורם האחראי לכך בחיל האוויר הוא מדור תעבורה בענף תעבורה שב‪-‬מיח"ה ‪10.4‬‬
‫משך השנים נוצרו נורמות עבודה והתנהלות‪ ,‬בין הגופים המעורבים‪ ,‬כאשר בפועל היה‬
‫מדור תעבורה בחיל האוויר הדומיננטי מביניהם‪ ,‬בין השאר כיוון שהפיקוח והבקרה‬
‫בנתיבים‪ ,‬נעשים בדרך כלל ע"י חיל האוויר‪1‬‬
‫המורכבות והבעייתיות של תכנון הנתיבים בישראל‪ ,‬יחד עם קצב השינויים בהווה‪ ,‬כל‬
‫שכן בעתיד הקרוב‪ ,‬מעמיס את גורמי התכנון באופן המקשה ואף מונע מתן פתרונות‬
‫בקצב הרצוי והנדרש‪ 1‬טיפול נכון בנושא מחייב חיזוק של הגופים המתכננים‪ ,‬בשלוש‬
‫הרשויות שאוזכרו‪ ,‬יחד עם שיפור מהותי באופן התנהלותם‪1‬‬
‫ט‪ .‬נתיבי התובלה במפות‬
‫נתיבי התובלה ונקודות הדיווח מסומנים ב"מפת נתיבי תובלה נמוכים" המופקת‬
‫ומפורסמת ע"י רת"א‪ 1‬האחרונה ביניהם ממאי ‪12..4‬‬
‫במפות או בכל פרסום אחר אין תיאורים רשמיים של נקודות הדיווח ונקודות הציון‬
‫שלהן‪ 1‬נמצאו מספר אי התאמות בנקודות המשורטטות במפות ה – ‪.CVFR‬‬
‫למשל‪ :‬במפת הנתיבים (עדכון ‪ 2.‬מחודש מאי ‪ )2..4‬קיים קטע מפה מוגדל המפרט את‬
‫הנתיבים באזור המרכז‪1‬‬
‫‪ ‬אין זהות בין קטע המפה המוגדלת לבין המפה הראשית ואין כל ציון מהי המפה‬
‫הקובעת‪ 1‬על פי נתוני ה ‪ GPS -‬של החופיות נקודת תל יונה היא בים‪ ,‬צפונית לכביש‬
‫הגישה וכחצי מייל מערבית מקו חוף‪1‬‬
‫‪ ‬הנתיב שדה דב – תל יונה במפה הראשית מסומן על קו חוף ובמפה המוגבלת חלקו‬
‫בים ורק הקטע הקרוב לתל‪-‬יונה על קו חוף‪1‬‬
‫‪ ‬אין תיאורים רשמיים של נקודות הדיווח ונקודות הציון שלהן‪1‬‬
‫‪ ‬יש אי התאמות בנקודות המשורטטות במפות ה – ‪ CVFR‬השונות‪1‬‬
‫‪ ‬נתיב תל יונה – בית חנן אינו מוסכם חד משמעית‪1‬‬
‫נקודת דיווח תל יונה‪ ,‬למשל‪ ,‬מסומנת במפה על היבשה דרומית לכביש הגישה לים‬
‫בעוד שהמיקום שלה על פי נתוני ה ‪ GPS -‬של החופית הוא בים צפונית לכביש הגישה‬
‫וכחצי מייל מערבית קו חוף‪1‬‬
‫כתוצאה מכך נתון המיקום המדויק של נקודות הדיווח והנתיב שביניהן לפרשנות‬
‫שונה‪ ,‬לפי הבנתו של כל טייס‪/‬טייסת‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪03‬‬
‫‪ ‬הנימוק לחוסר בהגדרת קואורדינאטות‪ ,‬לנקודות הציון‪ ,‬במפות הוא כי אלו הן מפות‬
‫לטיסות ‪ CVFR‬עם "ראש בחוץ" ולא היה רצוי שטייסים ינצלו את ההגדרה‬
‫המדויקת של נקודות הדיווח לטיסות מכשירים (‪ ,)GPS‬דבר שיפגע בבטיחות הטיסה‪1‬‬
‫אולם בפועל‪ ,‬כן טסים מכשירים בנתיבי ‪ CVFR‬אך לא מדויק ואחיד‪1‬‬
‫‪ ‬בנתיב זה לפחות שלוש חריגות‪ ,‬כמו‪:‬‬
‫ גובה מינימלי – ‪ 1..‬רגל במקום ‪ .,...‬רגל לנתיב ‪1VFR‬‬‫ הפרדה אנכית של ‪ 7..‬רגל בין הנתיבים‪ ,‬במקום ‪ 0..‬רגל‪1‬‬‫ הפרדה אנכית פחותה מ – ‪ .,...‬רגל בין הנתיב צפונה (‪ .,2..‬רגל) לבין גובה‬‫המטוסים הנכנסים לבן גוריון ממערב‪ ,‬מעל גובה הנתיב‪1‬‬
‫‪ ‬הקואורדינאטות של נקודות הדיווח שהוכנסו ל – ‪ GPS‬במטוסי חיל האוויר אינן‬
‫תואמות בדיוק את מיקומן במפת הנתיבים ואינן זהות בכל הטייסות‪1‬‬
‫אי לכך‪ ,‬בטיסות עם טייס אוטומטי מוצמד ‪ GPS‬טסים מטוסי חיל האוויר בנתיב‬
‫שונה מזה המצוין על המפות כמו שקרה באירועים האחרונים בנתיב בין תל יונה‬
‫לבית חנן‪1‬‬
‫‪ ‬במפת נתיבי האז"ם לא מסומנים נתיבי התובלה הנמוכים‪1‬‬
‫‪ ‬במפת נתיבי תובלה נמוכים לא מסומנים נתיבי האז"ם‪1‬‬
‫‪ ‬במפת נתיבי האז"ם לא מצוינים גבהי טיסה כלל וכלל‪1‬‬
‫‪ ‬הגבהים המותרים לאז"מים על פי הפמ"ת הפנים ארצי‪ ,‬פרק ב – ‪ ,2 – .1‬מצוינים‬
‫ביחידות מעפ"ש "מעל העצם הגבוה ביותר ברדיוס ‪ 2..‬מטר מהאז"ם"‪1‬‬
‫‪ ‬גבהי הטיסה במפת נתיבי התובלה נמוכים מצוינים ביחידות גובה ‪1QNH‬‬
‫‪ ‬במפת האז"מים מצוינים אותות קריאה של בסיסי חיל האוויר‪ 1‬חלק מאותות‬
‫הקריאה המצוינים במפה יצאו משימוש זה מספר שנים‪ 1‬במפת האז"ם לא מצוינים‬
‫מכשולים ולא מצוינים אותות הדיווח‪1‬‬
‫‪ ‬בנתיבי האז"ם היום מצוינים כיוונים‪ ,‬בלי כל הפרדת גובה‪1‬‬
‫‪04‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫י‪ .‬מטלות מח"א שלא מומשו‬
‫בדוח ווח"ק של חליפה קרובה בין ינשוף לבין צסנה אזרחית בתאריך ‪ 20101.0‬שתי‬
‫מטלות לא מומשו עדיין‪ ,‬ואלו הן‪:‬‬
‫‪ ‬להטמיע בנוז"א תעבורה את נקודות הדיווח בבסיסים המצויות בשימוש תדיר והן‬
‫אינן מוגדרות בנהלים (למשל "כרמי יוסף")‪1‬‬
‫‪ ‬לפעול מול רשות התעופה האזרחית להוספה ופרסום של רשימת הנ"צ של נקודות‬
‫הדיווח בנתיבי ה – ‪1CVFR‬‬
‫יא‪ .‬קשר ודיווח‬
‫‪ ‬טייס אז"מ בהכשרתו‪ ,‬עפ"י הגדרת רת"א‪ ,‬אינו נדרש במעבר מבחן ‪1RT‬‬
‫‪ ‬בטיסה בין בועות מחויב טייס האז"ם ביצירת קשר עם גורמי פיקוח ובקרה‪1‬‬
‫יב‪ .‬מכ"מ בן‪-‬גוריון‬
‫מכ"מ בן גוריון הוא בעל יכולת עקיבה‪ ,‬הן למטרות המוגדרות ‪ PRIMARY‬והן לאלה‬
‫המוגדרות ‪ ,SECONDARY‬כאשר תמונת המכ"מ המתקבלת‪ ,‬מסונכרנת בהתאם‪ ,‬כדי‬
‫להראות בו‪-‬זמנית מטרות משני הסוגים‪1‬‬
‫מטרות ה‪ PRIMARY -‬הם מטוסים שלא מצוידים בטרנספונדר (כמו‪ :‬אולטרא‪-‬לייט)‬
‫ומטרות ה ‪ SECONDARY -‬להצגת מטוסים המצוידים בטרנספונדר (החופית)‪1‬‬
‫הנתון המתקבל במכ"מ למטרות ה ‪ PRIMARY -‬הוא מיקום בלבד ואילו למטרות‬
‫ה‪ SECONDARY -‬מתקבל גם זיהוי המטוס על פי מספר הטרנספונדר‪ ,‬נתוני הגובה על‬
‫פי ‪ ,MODE C‬והמהירות‪ 1‬פקח הטיסה בעמדה‪ ,‬מכייל את גובה הלחץ האמיתי ‪QNH‬‬
‫ובעצם מתקן את הקריאה על פי הלחץ הסטנדרטי ‪1...0‬‬
‫לפיכך‪ ,‬בתמונת המכ"מ בזמן אמת‪ ,‬מתקבלים נתוני הגובה האמיתי ‪ ,QNH‬המתאים‬
‫ללחץ הברומטרי הנוכחי (כך שבזמן אמת הפקח לא צריך לעשות חישובים נוספים)‪1‬‬
‫לעומת זה‪ ,‬בהקלטות המכ"מ‪ ,‬הגובה המתקבל הוא זה המתאים ללחץ הברומטרי‬
‫הסטנדרטי של ‪ ...0‬מיליבר בלבד‪1‬‬
‫לכן‪ ,‬חישוב הגובה האמיתי‪ ,‬מעל פני הים‪ ,‬יבוצע ע"י תוספת‪/‬החסרת הפרש הלחץ‬
‫הברומטרי האמיתי (בעת ההקלטה) והלחץ הסטנדרטי ‪ ...0‬במכפלת ‪ 0.‬רגל לכל מיליבר‬
‫הפרש‪1‬‬
‫‪05‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ניסוי גילוי מכ"מ בן‪-‬גוריון‬
‫בתאריך ‪ ,.01.1.1‬בין השעות ‪ ,.2:70 – .2:0.‬בוצע ניסוי גילוי האז"ם המעורב באירוע‬
‫)‪ (HTZ‬מתאריך ‪ ,201.21.4‬ע"י מכ"מ ה – ‪ PRIMARY‬של בן גוריון‪ ,‬מתוך מטרה לבדוק‬
‫את הגבהים המינימלים לגילוי האז"ם‪ ,‬בנסיבות התקרית‪ ,‬ולהשוות עם הקלטת המכ"מ‬
‫בשעת האירוע (בדיעבד הניסוי לא היה נדרש לחקירה)‪1‬‬
‫תהליך הניסוי‪:‬‬
‫הניסוי בוצע על ערוץ ה – ‪ TMA‬של בן גוריון ונשלט ע"י בקר הגישה‪ ,‬בחדר המכ"מ של‬
‫מגדל בן גוריון‪1‬‬
‫בוצע תאום מקדים בין פקח הגישה של בן גוריון לבין מגדל פלמחים‪1‬‬
‫חבר בצוות החקירה הצטרף לטייס שהשתתף באירוע והם טסו באז"ם ‪ HTZ‬לאזור‬
‫האימונים א' של מנחת ראשון‪ 1‬האז"ם ביצע בעיקרון מעגלים ופניות באזור האימונים א'‬
‫בגבהים ‪ QNH‬הבאים‪ 0.. ,00. ,7.. ,70. ,0.. ,02. :‬רגל‪ 1‬התוצאות‪:‬‬
‫בכל הגבהים‪ ,‬מ – ‪ 077‬רגל ומעלה נצפה האז"ם ע"י המכ"מ כל הזמן ובאופן רציף‪1‬‬
‫במרווח הגבהים‪ 077 ,‬עד ‪ 077‬רגל‪ ,‬נצפה האז"ם משך רוב הזמן‪ ,‬למעט בשלבים בהם‬
‫האף או הזנב היו בכיוון בן גוריון‪1‬‬
‫במרווח הגבהים‪ 077 ,‬עד ‪ 077‬רגל‪ ,‬באופן אקראי נצפה האז"ם מעט מאד‪1‬‬
‫מתחת לגובה ‪ 077‬רגל נעלם האז"ם כליל מתמונת המכ"מ‪1‬‬
‫יג‪ .‬נהלי זרוע אוויר‬
‫‪ ).‬מנחתים‬
‫א) בנושא תעבורה פרק מנחתים מופיעים רק המנחתים אשר בשימוש חיל האוויר‪1‬‬
‫ב) לא אמורים להופיע בפרק זה המנחתים המשמשים לתעופה האזרחית ומנחת‬
‫ראשון ביניהם‪1‬‬
‫ג) בבדיקה שנעשתה נמצא כי בפרק זה מופיעים מנחתים שלא בשימוש חיל האוויר‬
‫כמו מנחת הגיפטליק‪1‬‬
‫‪ CTR )2‬פלמחים‬
‫א) ב – ‪ CTR‬פלמחים מפורטים המכשולים הנמצאים באזור כמו מטווח ‪ ,27‬אזור‬
‫ההצנחה וכו'‪1‬‬
‫ב) מנחת ראשון אינו מוזכר כלל בפרק זה‪1‬‬
‫‪06‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫יד‪ .‬מדור תעבורה במיח"ה ‪725‬‬
‫‪ ).‬מדור תעבורה בענף תעבורה במיח"ה ‪ 0.4‬מאויש ע"י רמ"ד וקמ"ד (הרמ"ד הינו‬
‫סא"ל מקצועי)‪1‬‬
‫‪ )2‬המדור אחראי על כל תחום התעבורה בחיל‪ ,‬לרבות נתיבים ופרוזדורי טיסה‪ ,‬סגירות‬
‫קבועות‪ ,‬שטחי אש‪ ,‬מפות וכו'‪1‬‬
‫‪ )0‬המדור מעורב בתרגילי החיל השונים‪ ,‬במודלים מבצעיים ובביקורות בכנפות‬
‫ובבסיסים‪1‬‬
‫‪ )7‬המדור נמצא בקשר מתמיד עם רת"א בכל הקשור בנהלי תעבורה אזרחיים‪1‬‬
‫טו‪ .‬מציאת פתרונות לסוגיות הבטיחות העולות מהדוח‬
‫‪ ).‬במקביל לחקירה המאומצת של צוות החוקרים המשולב נערכו פגישות רבות עם‬
‫הממונים הרלוונטיים ברשות התעופה האזרחית והקצינים המתאימים ב‪-‬מיח"ה ‪0.4‬‬
‫ומגדל פלמחים‪ ,‬על מנת למצוא פתרונות זמניים וקבועים לסוגיות אלו‪1‬‬
‫‪ )2‬במהלך החקירה הועלו רעיונות טובים שיש להמשיך ולדון בהם במסגרת אימוץ‬
‫ויישום ההמלצות שהוגשו בדוח חקירה זה‪1‬‬
‫‪ )0‬הפתרונות הזמניים העקריים התקפים עדיין הם‪:‬‬
‫א)‬
‫איסור השימוש באזור אימונים א' – משמש כאזור המתנה עד גובה ‪ 7..‬רגל‪1‬‬
‫ב)‬
‫בסופי שבוע הועתקה התנועה מתל יונה דרומה לטיסה לאורך החוף ואילו‬
‫תנועת האז"ם נותרה בגובה ‪ 0..‬רגל מעפ"י‪ ,‬לאורך הכביש המהיר (‪1)7‬‬
‫‪07‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ .0‬מידע עובדתי על פי אירועים‬
‫א‪ .‬מקרה ראשון (‪)0-21-75‬‬
‫‪ )2‬השתלשלות האירועים‬
‫א) מטוס חופית של חיל האוויר המריא בשעה ‪ .1:0.‬בבוקר בטיסת תובלה ממחניים‬
‫לכיוון חצרים‪ ,‬בנתיב ‪ CVFR‬העובר דרך שדה דב‪ ,‬מוטס ע"י טייס בודד ועל‬
‫סיפונו שני קצינים במושב האחורי‪ 1‬כל הטיסה בוצעה ע"י טייס אוטומטי‪1‬‬
‫ב) באותה שעה המריא אז"ם מסוג טקסן ממנחת ראשון‪ ,‬עם מדריך וחניך‪ ,‬לטיסת‬
‫הדרכה באזור האימונים הצפוני של המנחת (אזור א')‪1‬‬
‫ג) החופית הגיעה לנקודת הדיווח "תל יונה"‪ ,‬ומגדל פלמחים יידע אותה על "‪27‬‬
‫בשימוש" ו‪"-‬ראשון פעיל"‪ ,‬וביקש דיווח בבית חנן גובה ‪11..‬‬
‫ד) האז"ם הוטס בשלב זה ע"י החניך‪ ,‬ותרגל פניה ימנית תוך כדי טיפוס‪ ,‬וכאשר‬
‫התיישר בכיוון דרום מערב חלפה אותו החופית מימין לשמאל‪ ,‬בגובה של כ‪0. -‬‬
‫רגל מעליו‪ ,‬ובמרחק אופקי של כ‪ 0. -‬מטר‪1‬‬
‫ה) החליפה הקרובה‪ ,‬שארעה בשעה ‪ ,.0:.4‬הייתה פתאומית ואף אחד מהטייסים‬
‫לא הספיק להגיב‪1‬‬
‫ו) טייס החופית המשיך בנתיב לבית חנן ‪ 1..‬ודיווח מיד לפלמחים על האירוע‪1‬‬
‫מדריך האז"ם סיים את השיעור וחזר לנחיתה‪1‬‬
‫‪ )1‬המטוסים‬
‫א) מטוס אז"ם דגם טקסן א"ק ‪ HIL‬של עמותת "יעלים"‪1‬‬
‫ב) מטוס תובלה קלה "חופית" א"ק "פלא" של חיל האוויר‪1‬‬
‫‪ )0‬הטייסים‬
‫אז"ם‬
‫מדריך טיסה ותיק עם ניסיון רב‪1‬‬
‫חניך טיס ללא ניסיון בשיעורו השני על אז"ם‪1‬‬
‫חופית‬
‫קברניט חופית עם ניסיון‪1‬‬
‫‪ )0‬מזג האוויר‬
‫מזג האוויר יציב ‪,‬ללא עננים‪ ,‬וראות טובה מאד‪1‬‬
‫לחץ ברומטרי ‪ ...1‬מיליבר‪.‬‬
‫‪08‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ )7‬מדי הגובה במטוסים‬
‫א) חופית‬
‫מד הגובה והטרנספונדר נבדקו על הקרקע עם ציוד בדיקה מתאים ונמצאו‬
‫שמישים ומדויקים‪1‬‬
‫כיוון שהטרנספונדר מעביר נתוני גובה בדיוק של מאות רגל‪ ,‬בלבד‪ ,‬וכיוון שגובה‬
‫החופית‪ ,‬עפ"י המכ"מ‪ ,‬בעת האירוע‪ ,‬היה ‪ 4.. – 3..‬רגל‪ ,‬נערכה בדיקה למציאת‬
‫גובה הלחץ בו משתנים נתוני הטרנספונדר‪ ,‬קרי‪:‬‬
‫‪ ‬בירידה מגובה ‪ 4..‬לגובה ‪13..‬‬
‫‪ ‬בעלייה מגובה ‪ 3..‬לגובה ‪14..‬‬
‫התוצאות היו כדלקמן‪:‬‬
‫בירידה ‪ -‬השתנה נתון שידור הטרנספונדר מ ‪ 4.. -‬ל ‪ 3.. -‬במעבר גובה של‬
‫'‪130.‬‬
‫בעליה ‪ -‬השתנה נתון שידור הטרנספונדר מ‪ 3.. -‬ל‪ 4.. -‬במעבר גובה של '‪137.‬‬
‫הטרנספונדר‪ ,‬בכול המטוסים בעולם‪ ,‬מכויל בעיקרון‪ ,‬תמיד‪ ,‬לפי לחץ סטנדרטי‬
‫של ‪ ,...0‬כמו גם הקלטות המכ"מ‪ 1‬כיוון שכך‪ ,‬באמידת גובה מטוס‪ ,‬עפ"י‬
‫הקלטות המכ"מ‪ ,‬יש להוסיף‪/‬להחסיר את הפרש גובה הלחץ‪ ,‬כפי שנמדד בעת‬
‫האירוע‪ ,‬במכפלת ‪ 0.‬רגל‪ ,‬לכל מיליבר הפרש לחץ‪ ,‬ע"מ לקבל את הגובה‬
‫הברומטרי הנכון‪1‬‬
‫ב) אז"ם טקסן‬
‫מד הגובה במטוס נבדק על הקרקע‪ ,‬לאחר האירוע‪ ,‬בחנייה בהנגר העליון במנחת‬
‫ראשון (גובה אמיתי – ‪ 3.‬רגל מעפ"י)‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬
‫נבדק הלחץ הברומטרי (‪ )QNH‬עפ"י פלמחים ‪1...0 -‬‬
‫מד הגובה בטקסן כוייל לפי גובה לחץ של ‪1...0‬‬
‫נלקחה קריאת הגובה של מד הגובה ונמצא גובה של אפס (‪ ).‬רגל‪ ,‬במקום ‪ 3.‬רגל‬
‫מעפ"י‪1‬‬
‫המשמעות‪ :‬טיסה‪ ,‬עפ"י ‪ ,QNH‬תהיה בגובה אמיתי של ‪ 3.‬רגל‪ ,‬יותר גבוה‪1‬‬
‫ג) כל מטוסי האז"ם במנחת ראשון‬
‫בעקבות מציאתם של ‪ 7‬מדי גובה נוספים‪ ,‬בלתי מכוילים כנדרש‪ ,‬הוחלט לבדוק‪,‬‬
‫מיידית‪ ,‬את מרב מדי הגובה במטוסים החונים במנחת ראשון‪1‬‬
‫מדי הגובה נבדקו באותה שיטה בה נבדק מד הגובה של הטקסן ‪1HIL‬‬
‫התוצאות שיקפו זיופים משמעותיים‪ ,‬במדי הגובה‪ ,‬בשני שלישים של המטוסים‪1‬‬
‫מתוך ‪ 00‬מטוסים שנבדקו שליש הראו סטייה של יותר מ – '‪ ,...‬כאשר‬
‫הקיצוניים שבהם הראו‪ :‬סטייה של פלוס ‪ 71.‬רגל‪ ,‬לצד מינוס '‪( .1.‬סה"כ ‪1)33.‬‬
‫‪09‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ב‪ .‬מקרה שני (‪)22-21-75‬‬
‫‪ )2‬השתלשלות האירועים‬
‫א) בשעה ‪ .1:..‬טס דרומה מטוס צסנה ‪ ,.42‬בגובה ‪ 1..‬רגל‪ ,‬בנתיב שבין תל יונה‬
‫לבית חנן‪1‬‬
‫ב) באותה שעה המריא אז"ם‪ ,‬מסוג סוואנה‪ ,‬ממנחת ראשון והיה במגמת טיפוס‬
‫בכיוון מזרח‪1‬‬
‫ג) בבית חנן דיווח טייס הצסנה על מיקומו‪ ,‬ובהמשך אותו דיווח הודיע על אז"ם‬
‫שחלף קרוב אליו‪ ,‬כ‪ 0.. -‬רגל מתחתיו‪1‬‬
‫ד) טייס האז"ם יצר לראשונה קשר עם פלמחים באזור בית חנן ודיווח כשהוא‬
‫אחרי המראה בדרכו מזרחה‪1‬‬
‫ה) במענה לשאלת מגדל פלמחים דיווח טייס האז"ם‪ ,‬לאחר שחלף את בית חנן‪,‬‬
‫שהוא בגובה ‪ 00.‬רגל‪ ,‬בדרך מזרחה‪1‬‬
‫ו) טייס האז"ם היה בקשר עין עם מטוס הצסנה‪ ,‬האזין לתקשורת הרציפה בינו‬
‫לבין מגדל פלמחים‪ ,‬ולא ראה באירוע כל בעיה בטיחותית‪1‬‬
‫‪ )1‬המטוסים‬
‫א) מטוס אז"ם דגם סוואנה א"ק ‪ ,HTT‬פרטי‪1‬‬
‫ב) מטוס צסנה ‪ .42‬א"ק ‪ CHS‬בטיסת שידורי רדיו‪1‬‬
‫‪ )0‬הטייסים‬
‫אז"ם‬
‫טייס אז"ם מנוסה‪1‬‬
‫צסנה‬
‫טייס פרטי מנוסה‪1‬‬
‫‪ )0‬מידע על מזג האוויר‬
‫מזג אויר נאה עם ראות טובה‪1‬‬
‫לחץ ברומטרי ‪1..2.‬‬
‫‪ )7‬מדי הגובה במטוסים‬
‫אז"ם‬
‫מד הגובה נבדק על המטוס במנחת ראשון והראה סטייה של ‪ 2.‬רגל כלפי מעלה‬
‫(‪ 1.‬רגל במקום ‪1)3.‬‬
‫המשמעות‪ :‬טיסה‪ ,‬עפ"י ‪ ,QNH‬תהיה בגובה אמיתי של ‪ 2.‬רגל‪ ,‬יותר נמוך‪1‬‬
‫צסנה ‪251‬‬
‫מד הגובה לא נבדק‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪21‬‬
‫ג‪ .‬מקרה שלישי (‪)17-21-75‬‬
‫‪ )2‬השתלשלות האירועים‬
‫א) מטוס חופית של חיל האוויר המריא בשעה ‪ .7:20‬משדה דב לסבב בסיסים‬
‫דרומי‪ ,‬בטיסת הדרכה‪ ,‬כשעל סיפונו מדריך ושני חניכים‪ 1‬אחד החניכים הטיס‬
‫מכסא שמאל בגיחת הדרכה אחרונה לפני הסמכה‪ ,‬ובכסא ימין ישב המדריך‪ 1‬כל‬
‫הטיסה התבצעה עם טייס אוטומטי מוצמד ל ‪1GPS -‬‬
‫ב) באותה שעה טס באזור האימון הצפוני של מנחת ראשון (אזור א') אז"ם מסוג‬
‫סיירה בטיסת אימונים עם חניך ומדריך עד גובה ‪ 0..‬רגל‪1‬‬
‫ג) במעבר נקודת הדיווח תל‪-‬יונה ביקש טייס החופית להמשיך דרומה‪ ,‬לאורך קו‬
‫החוף‪ ,‬אך קיבל את הוראת מגדל פלמחים להמשיך בנתיב לבית חנן '‪ ,1..‬כיוון‬
‫שמטווח ‪ 27‬היה בשימוש‪ 1‬פלמחים הוסיף ויידע את טייס החופית כי מנחת ראשון‬
‫פעיל‪ ,‬ודיווח לחץ של ‪10..0‬‬
‫ד) טייס האז"ם האזין לקשר על ערוץ פלמחים‪ ,‬זיהה את מטוס החופית והיה איתו‬
‫בקשר עין רציף לפני החליפה ובמהלכה ולא ראה באירוע כל סכנה בטיחותית‪1‬‬
‫ה) באזור מנחת ראשון זיהה טייס החופית אז"ם בשעה ‪ ..‬שלו‪ ,‬בכיוון טיסה מזרח‬
‫ובמרחק אופקי של כ‪ 7.. -‬מטר לפניו‪ ,‬אך לא על נתיב התנגשות‪ 1‬מניתוח תמונת‬
‫המכ"ם טייס החופית פנה ימינה‪ ,‬כדי לייצור הפרדה בטוחה‪ ,‬והמשיך ישירות‬
‫לנקודת הדיווח הבאה‪ ,‬בית גמליאל‪ ,‬בטיסה מערבית לבית חנן‪1‬‬
‫ו) טייס החופית דיווח לפלמחים על האירוע‪ ,‬קיבל הנחייה לטפס לגובה ‪ .,2..‬רגל‬
‫וביצע טיפוס לגובה זה‪1‬‬
‫ז) לא נוצר דיבור בקשר בין פלמחים למטוס האז"ם‪1‬‬
‫ח) הדיווח הראשוני היה על אירוע שהתרחש מספר דקות לפני השעה ‪1.7:..‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬התרכזה החקירה הראשונית במועד שבו נראתה בהקלטת המכ"ם‬
‫חליפה תקנית בין מטוס בנתיב התובלה לאז"ם שהתאמן שאזור אימונים א'‪1‬‬
‫מאוחר יותר התברר שהאירוע‪ ,‬נשוא החקירה‪ ,‬התרחש בשעה ‪ ,.7:04‬אולם‬
‫הקלטת המכ"ם לתאריך זה כבר נמחקה ולא היתה זמינה לצוות החקירה‪1‬‬
‫‪ )1‬המטוסים‬
‫א) מטוס אז"ם דגם סיירה א"ק ‪ HTZ‬של ביה"ס לטיסה "אומני הורייזן"‪1‬‬
‫ב) מטוס "חופית " א"ק "חוקרת" של חיל האוויר בטיסת הדרכה‪1‬‬
‫‪20‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ )0‬הטייסים‬
‫אז"ם‬
‫מדריך טיסה ותיק עם ניסיון רב‪1‬‬
‫חניך טיס‪1‬‬
‫חופית‬
‫בכסא שמאל‪ :‬הטיס את המטוס טייס ותיק בטיסת הדרכה אחרונה לפני מבחן‬
‫הסמכה למטוס חופית‪1‬‬
‫בכסא ימין‪ :‬קברניט חופית ומדריך טיסה‪1‬‬
‫‪ )0‬מזג האוויר‬
‫מזג האוויר יציב ‪,‬ללא עננים‪ ,‬וראות טובה‪1‬‬
‫לחץ ברומטרי ‪ ..22‬מיליבר‪1‬‬
‫‪ )7‬מדי הגובה במטוסים‬
‫אז"ם‬
‫מד הגובה נבדק על המטוס במנחת ראשון והראה סטייה של ‪ 2.‬רגל כלפי מטה‬
‫(‪ 7.‬רגל במקום ‪1)3.‬‬
‫המשמעות‪ :‬טיסה‪ ,‬עפ"י ‪ ,QNH‬תהיה בגובה אמיתי של ‪ 2.‬רגל‪ ,‬יותר גבוה‪1‬‬
‫חופית‬
‫מד הגובה לא נבדק‪1‬‬
‫‪22‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ .0‬ניתוח חומר החקירה‬
‫א‪ .‬ניתוח המקרה הראשון (‪)0.21.75‬‬
‫עפ"י הדיווח הראשוני ברור היה כי מדובר באירוע חליפה חמור‪ ,‬כיוון ששני הטייסים‬
‫דיווחו על חליפה של עשרות מטרים בניהם ובאותו גובה‪ 1‬מאחר ושני הטייסים דיווחו כי‬
‫טסו בגבהים המותרים להם הקדים צוות החקירה וביצע בדיקה טכנית של מדי הגובה‪,‬‬
‫כפי שהוצג במידע העובדתי‪1‬‬
‫על מנת לקבוע מי מהטייסים חרג מהגובה בוצעה בדיקה של גבהי המטוסים עפ"י מכ"מ‬
‫נתב"ג‪ 1‬החופית שמשדרת זע"ט משדרת את הגובה ל‪-‬מכ"מ נתב"ג‪1‬‬
‫‪ )1‬גובה טיסה‬
‫א) מד הגובה של האז"ם‬
‫טייס האז"ם כיוון את מד הגובה שלו לפני ההמראה על פי גובה השדה ל – ‪ 3.‬רגל‬
‫שהתאים ללחץ ‪1...4‬‬
‫ע"י כיוון מד הגובה לגובה השדה נטרל הטייס למעשה את סטיית המכשיר‬
‫(‪ 3.‬רגל כלפי מטה)‪1‬‬
‫האז"ם נכנס לאזור האימונים עם מד גובה המכוון ללחץ ‪ ...4‬מה שגרם לו‬
‫להיות גבוה יותר ב‪ 0.-‬רגל בלבד מהלחץ האזורי שהיה בעת האירוע ‪1...1 -‬‬
‫ב) מד הגובה של החופית‬
‫מטוס החופית חלף את תל‪-‬יונה עם מד גובה המכוון ללחץ ‪( ...0 -‬לחץ שניתן לו‬
‫בטעות ע"י פקח פלמחים) מה שגרם לו להיות נמוך יותר ב‪ 0. -‬רגל‪ ,‬בהתייחס‬
‫ללחץ האזורי של ‪ ...1‬בעת האירוע‪ ,‬למרות שמד הגובה הראה ‪ 1..‬רגל (משמע‬
‫בגובה אמיתי ‪ 44.‬רגל)‪1‬‬
‫הטרנספונדר משדר נתוני גובה של מאות רגל עגולות בלבד‪ ,‬למרות שהדיוק שלו‬
‫הוא כ – ‪ ..‬רגל‪1‬‬
‫הקלטת מכ"מ בן גוריון הראתה שבסמוך לאירוע גובה החופית (המתקבל‬
‫משידורי הטרנספונדר שלה) מתחלף בין ‪ 3..‬ו‪ 4.. -‬רגל ‪1‬‬
‫גובה זה מתייחס ללחץ סטנדרטי של ‪ ...0‬על פיו משדר הטרנספונדר‪1‬‬
‫כדי לקבל את הגובה האמיתי שקרא המכ"מ יש להוסיף לקריאה זו ‪ .0.‬רגל‬
‫(ההפרש בין הלחץ האזורי ‪ ...1‬בעת האירוע לבין הלחץ הסטנדרטי ‪ ...0‬מוכפל‬
‫ב‪ 0. -‬מיליבר)‪1‬‬
‫כיוון שבדיקת טרנספונדר החופית הראתה כי קריאת הגובה בין ‪ 4..‬ל – ‪ 3..‬רגל‬
‫מתחלפת בפועל בגובה של כ – ‪ 30.‬רגל‪ ,‬המסקנה היא שהחופית טסה בגובה של‬
‫‪ 41.‬רגל (‪1)30.+.0.‬‬
‫‪23‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ג) גובה שני המטוסים בעת החליפה‬
‫בהתייחס לנתוני המכ"מ ולאמינות מכשירי המטוס הייתה החופית בעת האירוע‬
‫באופן וודאי בגובה של כ‪ 41. -‬רגל‪1‬‬
‫בהתייחס להפרש הגבהים של ‪ 0.‬רגל בעת החליפה היה האז"ם בגובה של ‪40.‬‬
‫רגל‪ 20.( 1‬רגל מעל הגובה המותר)‪1‬‬
‫‪ )0‬תפקוד הטייסים‬
‫טייס האז"ם‬
‫‪ ‬התייחסות מקלה לזיוף מד הגובה – נורמה במנחת ראשון לאור התוצאות של‬
‫בדיקת מדי הגובה ב – ‪ 00‬אז"מים‪1‬‬
‫‪ ‬חלוקת קשב לקויה שהתבטאה בחוסר הפנמה והקשבה לדיווחי מגדל פלמחים‬
‫והמטוסים‪ ,‬עד כדי אי‪-‬הבנת התמונה האווירית‪1‬‬
‫‪ ‬חריגה בוטה מהגובה המותר וללא נקיטת אמצעי בטיחות‪1‬‬
‫טייסי החופית‬
‫‪ ‬לא איתרו את המטוס השני בקשר עין לפני החליפה‪1‬‬
‫‪ ‬אי הכרת נהלי הגובה במנחת ראשון ‪1‬‬
‫‪24‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫ב‪ .‬ניתוח המקרה השני (‪)22.21.75‬‬
‫‪ ).‬ניתוח האירוע התבסס על שלושה דיווחים‪/‬תחקירים שהגיעו לחוקר הראשי‪:‬‬
‫א) דוח תקרית כלי טיס‪ ,‬שמילא טייס הצסנה‪1‬‬
‫ב) דוח תקרית כלי טיס‪ ,‬ששלח טייס האז"ם‪1‬‬
‫ג) תחקיר האירוע ששלחה מיח"ה ‪ ,0.4‬של חיל האוויר‪ ,‬על בסיס הדיווח של‬
‫פקחית מגדל פלמחים‪ ,‬שבקרה את התעבורה באזור‪ ,‬בעת האירוע‪1‬‬
‫‪ )2‬שני הטייסים טסו לפי אותו לחץ ‪ ..2. – QNH‬מ"ב (‪ 0.1.3‬אינטש כספית)‪1‬‬
‫‪ )0‬טייס האז"ם המריא מראשון‪ ,‬על מסלול ‪ ,.1‬וניסה ליצור קשר עם מגדל פלמחים‪1‬‬
‫באותו שלב היה דו‪-‬שיח מתמשך בין המגדל לטייס הצסנה שמנע‪ ,‬בפועל‪ ,‬מטייס‬
‫האז"ם להתערב ולדווח‪ ,‬מקום וגובה‪ 1‬טייס האז"ם המשיך טיפוס ל‪ ,7..' -‬באזור‬
‫צומת "חולות"‪ ,‬המשיך לטפס מזרחה בהדרגה ל‪ 70.' -‬ואח"כ ל‪ ,00.' -‬כפי שהיה‬
‫נהוג‪ 1‬בהתקרבו לאזור נס‪-‬ציונה‪ ,‬דרומית מערבית לבית חנן‪ ,‬חלף‪ ,‬בקשר עין‪ ,‬מתחת‬
‫למטוס הצסנה‪1‬‬
‫‪ )7‬טייס האז"ם שחלף מתחת למטוס הצסנה‪ ,‬בקשר עין‪ ,‬לא זיהה בעיה‪ ,‬לאור ידיעתו‬
‫כי ניתן לטוס באזור זה‪ ,‬עד '‪1QNH 0..‬‬
‫‪ )0‬נוהל ח"א‪ ,‬לפיו הוגבלה הטיסה‪ ,‬באותו אזור‪ ,‬לגובה מרבי של '‪ – QNH 7..‬בנתיבי‬
‫אז"ם ובשטחי מנחת ראשון‪ ,‬לא הועבר כנדרש ולא היה ידוע לטייס האז"ם‪1‬‬
‫‪ )3‬האירוע לא מוגדר כחליפה‪ ,‬כיוון ששני הטייסים טסו בגבהים המותרים (טייס‬
‫הצסנה בגובה הנתיב וטייס האז"ם בגובה שהיה ידוע לו עפ"י המוסכם עם מגדל‬
‫פלמחים) ובקשר עין רציף ביניהם‪1‬‬
‫‪ )4‬תפקוד טייס האז"ם‬
‫א) טיפס גבוה ל ‪ 00. -‬רגל‪ ,‬ללא אישור ומבלי שיצר קשר רדיו עם מגדל פלמחים‪1‬‬
‫ב) לא היה מספיק ערני להגבלות ולהנחיות שהועברו למנחת ראשון בעקבות אירוע‬
‫החליפה הראשון‪1‬‬
‫ג‪ .‬ניתוח המקרה השלישי (‪)17-21-75‬‬
‫‪ )2‬גובה החופית‬
‫א) הקלטת מכ"מ בן גוריון מראה גובה קבוע ‪ 3..‬של החופית עד לאזור מנחת‬
‫ראשון (על פי לחץ סטנדרטי של ‪1)...0‬‬
‫ב) מהבדיקה שנערכה לטרנספונדר באירוע הראשון‪ ,‬נמצא כי קריאת מכ"מ של ‪3..‬‬
‫רגל מתחלפת‪ ,‬בעליה או בירידת גובה לחץ‪ ,‬בגבהים ‪( 00.‬ל ‪ )0.. -‬ו – ‪30.‬‬
‫(ל – ‪ )4..‬רגל‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪25‬‬
‫ג) כיוון שבמקרה הנוכחי נשמר גובה קבוע של ‪ 3..‬רגל על פי לחץ סטנדרטי‪ ,‬יכול‬
‫גובה המטוס להיות בטווח בין ‪130. – 00.‬‬
‫ד) בעת האירוע היה הלחץ הברומטרי האזורי ‪ ..22‬מיליבר ולכן הייתה החופית‬
‫בתחום הגבהים‪ 1..-0.. ,‬רגל‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬
‫גובה מינימלי‪:‬‬
‫‪ 1.. = 00. + 0.*0‬רגל‪1‬‬
‫גובה מכסימלי‪:‬‬
‫‪ 0.. = 30. + 0.*0‬רגל‪1‬‬
‫על פי הטייסים סביר שהחופית טסה בגובה ‪ 1..‬רגל‪1‬‬
‫לאחר מעבר מנחת ראשון נראה על פי מכ"מ בן גוריון‪ ,‬כי החופית טיפסה לגובה‬
‫‪ .,2..‬רגל ופנתה דרומה לפני בית חנן‪ ,‬ישירות לבית גמליאל‪1‬‬
‫‪ )1‬גובה האז"ם‬
‫א) טייס האז"ם זיהה את החופית בשלבים המוקדמים לפני החליפה והיה בקשר עין‬
‫רציף איתה‪ ,‬בכל מהלך האירוע‪1‬‬
‫ב) על פי גרסת הטייס‪ ,‬היה האז"ם בגובה המותר של כ – ‪ 7..‬רגל וכיוון שהיה‬
‫בקשר עין רציף עם החופית סביר שאכן כך היה‪1‬‬
‫ג) צוות החקירה יזם ניסוי לזיהוי גובה האז"ם בעת החליפה (כמתואר בסעיף יא'‬
‫לדוח זה) אולם בהעדר נתוני הקלטות של מכ"ם בן גוריון ומכ"ם חיל האוויר‪ ,‬לא‬
‫ניתן לאמת את גובה האז"מ באירוע זה‪1‬‬
‫‪ )0‬החליפה‬
‫א) בהעדר הקלטת מכ"ם לזמן האירוע‪ ,‬אין מידע עובדתי שיצביע על המיקום היחסי‬
‫(גובה ומרחק) בין המטוסים בעת החליפה‪1‬‬
‫ב) לגרסת טייס החופית‪ ,‬זוהה האז"ם במרחק אופקי של כ – ‪ 7..‬מטר לפניו ופנייתו‬
‫ימינה מנעה קרבה אופקית בין המטוסים‪1‬‬
‫ג) לגרסת טייס האז"ם‪ ,‬הוא היה בקשר עין עם החופית וטס בגובה המותר של ‪7..‬‬
‫רגל‪1‬‬
‫ד) לגרסת טייס החופית‪ ,‬טס האז"ם בגובה זהה לשלו (‪ 1..‬רגל)‪1‬‬
‫הוועדה מציינת בהקשר זה‪ ,‬כי קיים קושי רב להעריך גובה של מטוס ממרחק‬
‫‪ 7..‬מטר בדיוק של כמה מאות רגל‪1‬‬
‫ה) הוועדה לא נכנסה לעימות בין שני הטייסים בנושא זה מחוסר תרומה למסקנות‬
‫וההמלצות המתבססות רובן ככולן על מקרה החליפה הראשון‪1‬‬
‫‪26‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ .7‬מסקנות‬
‫א) המקרה הראשון (‪)0.21.75‬‬
‫‪ ).‬החליפה הקרובה מסווגת כאישית צוות אויר‪ ,‬של טייס האז"ם‪ ,‬נבעה עקב חריגתו‬
‫מהגובה המרבי המותר של ‪ 0..‬רגל באזור האימונים א'‪ ,‬של מנחת ראשון‪1‬‬
‫‪ )2‬גרמו לחליפה הקרובה העובדות כי טייס האז"ם‪:‬‬
‫א) חרג באופן בוטה מגובה הטיסה המותר באזור האימון‪1‬‬
‫ב) לא קרא את התמונה האווירית‪1‬‬
‫ג) לא היה ערני לדיווח "תל‪-‬יונה" של טייס החופית בקשר‪1‬‬
‫ד) לא יצר קשר עין מקדים עם החופית‪ ,‬כנדרש ובהתאם לכללי טיסת ראיה‪1‬‬
‫‪ )0‬טייס ה"חופית" טס בגובה הנכון ובנתיב עפ"י ה ‪ ,GPS -‬אך גם הוא לא היה ערני‬
‫במידה מספקת‪ ,‬עם ה‪"-‬ראש בחוץ"‪ ,‬כמתבקש בכללי טיסת ראיה‪1‬‬
‫ב) המקרה השני (‪)22.21.75‬‬
‫‪ ).‬התקרית מסווגת כאישית‪ ,‬של טייס האז"ם‪ ,‬נבעה עקב טיפוס מעל לגובה הנתיב‬
‫המותר לאז"ם‪ ,‬ללא אישור פקח מגדל הפיקוח בפלמחים‪1‬‬
‫‪ )2‬למרות שטייס האז"ם לא הצליח ליצור קשר עם מגדל הפיקוח‪ ,‬המשיך בטיפוס‬
‫בנתיב האז"מים‪ 1‬קושי "לחדור" את הקשר אינו מקנה זכות כלשהי לקחת החלטה‬
‫חד‪-‬צדדית‪ ,‬אלא אם מדובר בבטיחות טיסה‪1‬‬
‫‪ )0‬שני כלי הטיס טסו בגבהים שהיו ידועים‪ ,‬לכאורה‪ ,‬לטייסיהם כמותרים לטיסה‪:‬‬
‫א) טייס הצסנה טס בגובה של נתיב התובלה מתל‪-‬יונה לבית חנן – '‪11..‬‬
‫ב) טייס האז"ם טס בנתיב האז"מים היוצא ממנחת ראשון מזרחה‪ ,‬שהוגבל‬
‫לאחרונה‪ ,‬לגובה של '‪ ,7..‬עם הרשאה לטיפוס ל ‪ 0..' -‬באישור פקח פלמחים‪1‬‬
‫‪ )7‬החלטת חה"א להגביל את גובה טיסות האז"ם באזור ה ‪ CTR -‬של פלמחים לגובה‬
‫מרבי של '‪ ,7..‬בעקבות אירוע חליפה‪ ,‬קרובה מאד‪ ,‬מספר ימים קודם לכך (ראה‬
‫אירוע ראשון בדוח זה)‪ ,‬לא גובתה בהעברת ההנחיה‪ ,‬בצורה מסודרת‪ ,‬באמצעות‬
‫רשות התעופה האזרחית (רת"א)‪ ,‬למפעיל מנחת ראשון ולטייסי האז"ם‪1‬‬
‫‪ )0‬האירוע‪ ,‬יחד עם תקרית החליפה החמורה‪ ,‬כשבוע קודם לכן‪ ,‬חידדו את הצורך‬
‫ליידע את כל הצדדים הרלוונטיים‪ ,‬בסיכומים ובנהלים התקפים‪1‬‬
‫הגבלת פעילות תעבורה מקומית (סגירה פנימית)‪ ,‬שאין לה תוקף רשמי‪ ,‬מקובל‬
‫ומפורסם‪ ,‬עלולה להתפתח לכדי תאונה‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪27‬‬
‫ג) מסקנות המקרה השלישי (‪)17-21-75‬‬
‫‪ ).‬לאחר בדיקה הוברר לצוות החקירה שמטוס החופית טס בגובה המותר בנתיב ופנה‬
‫ימינה תוך כדי טיפוס לגובה ‪ .,2..‬רגל (על פי הנחיית מגדל פלמחים)‪ ,‬כדי למנוע‬
‫קרבה עם האז"ם‪1‬‬
‫‪ )2‬טייס האז"ם היה בקשר עין רציף עם החופית בכל מהלך האירוע ולא זיהה בעיה‬
‫בטיחותית‪1‬‬
‫‪ )0‬עקב נתונים ראשונים‪ ,‬סותרים על המועד המדוייק של האירוע‪ ,‬לא נבדקה הקלטת‬
‫המכ"ם הרלוונטית בסמוך לאירוע‪ ,‬וכשהוברר הנושא נמחקה ולא הייתה זמינה‪1‬‬
‫כתוצאה מכך אין בידי הוועדה מידע עובדתי על גובה האז"ם בעת האירוע ועל‬
‫המיקום היחסי בין שני המטוסים באותה העת‪1‬‬
‫ד) מסקנות כלליות משלושת האירועים והרקע שלהם‬
‫‪ ).‬תכנון והפעלת נתיבי התובלה הפנים ארציים ובכללם נתיבי ה – ‪ CVFR‬מחולקים‬
‫ונעשים בפועל ע"י רשות התעופה האזרחית וענף תעבורה במיח"ה ‪ 0.4‬בחיל האוויר‬
‫ומעורבים בו גורמים נוספים‪ 1‬כתוצאה מסיבות היסטוריות‪ ,‬יחד עם ליקויים‬
‫בתאום ובהגדרה של נושאים מסויימים ישנם מקרים של העדר אחידות‪ ,‬חוסר‬
‫בנתונים ואפילו פגיעה ברמת הבטיחות התקנית‪1‬‬
‫‪ )2‬פמ"ת אז"ם‪ ,‬כפי שפורסם ע"י האגודה‪ ,‬לא קיבל אישור רשמי של רת"א והנהלים‬
‫המפורסמים בו מבוססים על הסדרים וסגירות‪ ,‬שאין להם תוקף משפטי מחייב‪1‬‬
‫‪ )0‬פק"ל פלמחים המגדיר את הנהלים להפעלת המרחב שבאחריות מגדל פלמחים‪ ,‬לא‬
‫קיבל את אישור ענף תעבורה במיח"ה ‪ 0.4‬בכל הקשור לפעילות האז"ם ב – ‪CTR‬‬
‫ולא פורסם בנוז"א‪1‬‬
‫‪ )7‬ההפרדה התת‪-‬תקנית של ‪ 0..‬רגל בין נתיב ה – ‪ CVFR‬לבין גובה הטיסה באזורי‬
‫האימון‪ ,‬לא קיבל אישור רשמי‪ ,‬לא ב‪-‬רת"א ולא ב‪-‬חה"א‪1‬‬
‫‪ )0‬מפת האז"ם הקיימת אינה עובדת בסטנדרטים המקובלים בעולם התעופה‪:‬‬
‫‪ ‬אותות קריאה של בסיסי חיל האוויר אינם מעודכנים‪1‬‬
‫‪ ‬אין סימון מכשולים‬
‫‪ ‬אין נקודות דיווח‪1‬‬
‫אי הפרדה בין תנועות נגדיות באותו נתיב אז"ם מסוכנת ועלולה לגרום לאירוע‬
‫בטיחותי חמור‪1‬‬
‫‪28‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪)3‬‬
‫הגדרת הפמ"ת הפנים ארצי‪ ,‬לגבהיי טיסה מירביים מעפ"ש‪ ,‬לאז"מים‪ ,‬עלולה‬
‫ליצור הפרדה לא בטיחותית‪ ,‬בין נתיבי האז"ם לבין נתיבי תובלה נמוכים‪ ,‬הטסים‬
‫עפ"י גבהי ‪ ,QNH‬בעיקר בטיסות באזור עם מכשולים‪1‬‬
‫‪)4‬‬
‫בנוז"א תעבורה‪ ,‬בתיאור נתוני השדה של בח"א ‪ ,0.‬אין אזכור של מנחת ראשון‪1‬‬
‫‪)1‬‬
‫מיפוי נתיבי ה – ‪ ,CVFR‬נקודות הדיווח‪ ,‬הנ"צ ומידע אחר‪ ,‬לוקים כדלקמן‪:‬‬
‫(א) אין תיאורים רשמיים של נקודות הדיווח ונקודות הציון שלהן בפרסומים‬
‫הרשמיים של התעופה האזרחית ובחיל האוויר (פמ"ת‪ ,‬מפות נתיבי תובלה‬
‫נמוכים‪ ,‬נהלי זרוע האוויר – תעבורה) ‪1‬‬
‫(ב) אין התאמות בין הנקודות המשורטטות במפות נתיבי תובלה נמוכים‪ ,‬כך‬
‫למשל נקודת "תל יונה" מופיעה במפה אחת בים‪ ,‬ובמפה שנייה על החוף‪1‬‬
‫(ג) נתיב תל – יונה בית חנן אינו מוגדר חד משמעית‪1‬‬
‫‪)0‬‬
‫הגופים המופקדים על תכנון וגיבוש נתיבי טיסה בארץ‪ ,‬נ"צ ואזורי אימון‪ ,‬הן‬
‫ברשות התעופה האזרחית והן בענף תעבורה במיח"ה ‪ ,0.4‬עמוסים ומהווים‬
‫"צווארי בקבוק" למתן פתרונות בנושאים אלו‪1‬‬
‫‪ )..‬אי העברת הסיכומים באשר להפרדות הלא תקניות (במסגרת דיוני בח"א ‪,0.‬‬
‫נציגי מנחת ראשון‪ ,‬רמ"ד תעבורה בח"א) לאישור גורמים מוסמכים בחה"א‬
‫וברת"א‪ ,‬הייתה התנהלות מוטעית ולקויה‪1‬‬
‫‪ )..‬אי ידיעת נהלי ‪ RT‬בקרב טייסי האז"ם עלול ליצור קונפליקטים תעבורתיים‪1‬‬
‫‪29‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪ .7‬המלצות למנהל רת"א‬
‫המלצה ‪2‬‬
‫להגדיר כי תכנון והפעלת נתיבי התובלה הפנים ארציים ייעשו ע"י התעופה האזרחית ועפ"י‬
‫תקן אחיד המקובל בתעופה האזרחית‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪1‬‬
‫להסדיר מיידית את כללי הטיסה לאז"ם‪ ,‬במרחב מנחת ראשון לציון והאזורים הצמודים‪,‬‬
‫בימי חול ובימי שבת וחג‪ ,‬ובכלל זה‪:‬‬
‫א) למסד ולקבוע תוקף לנהלי מנחת ראשון‪1‬‬
‫ב) לעדכן את פרק מנחתים בפמ"ת‪ ,‬כך שיכלול גם את מנחתי האז"ם‪1‬‬
‫ג) לעדכן את נוהל מנחת ראשון בנושא קביעת השליטה באזורי האימון‪ ,‬תאום בין‬
‫המטוסים המתאמנים באזורים (בו זמנית) והרשאה‪/‬איסור לאז"מים ממנחתים‬
‫אחרים להתאמן באזורי ראשון‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪0‬‬
‫במקביל לדיוק בהגדרת נקודות הציון והדיווח להגדיר כללים המתייחסים לטיסה סביב‬
‫הנקודות‪ ,‬כמו טיפוס והנמכה‪ ,‬טיסה מימין או משמאל ואפילו אפיצות מסויימת בדיוק של‬
‫הנקודה‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪0‬‬
‫להגדיר את אופן הטיסה בין נקודות דיווח והפנייה ‪ ,‬כמו טיסה אל הנקודה ופנייה ממנה או‬
‫פנייה לקראת הנקודה ויציאה ממנה בכיוון הבא (‪1)FLY BY, FLY OVER‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫המלצה ‪7‬‬
‫לפרסם נוהל להעברת מידע והנחיות לאגודת האז"מים‪ ,‬באמצעות רשות התעופה‬
‫האזרחית‪ ,‬ובכלל זה‪ :‬סגירות‪ ,‬הגבלת אזורים או נתיבים‪ ,‬המבוקרים ע"י היחידות‬
‫הצבאיות‪1‬‬
‫הערה‪ :‬מומלץ לבחון השימוש בהודעות אגף מודיעין טיס ברש"ת‪ ,‬אודות סגירות באזורים‬
‫שונים בארץ‪ ,‬כמו שנעשה לאחרונה לגבי כטב"מים‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪31‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫המלצה ‪7‬‬
‫לבטל את אזור אימונים א' ולהסב אותו לאזור המתנה בלבד עד גובה '‪ QNH 7..‬לנוחתים‬
‫על מסלול ‪1.1‬‬
‫‪72.77.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪5‬‬
‫לעדכן את נוהל האימונים באזור אימונים ב' לגובה מרבי של '‪ 7..‬להבטחת הפרדה‬
‫בטיחותית עם מטוסים החולפים באזור‪ ,‬תוך מתן אפשרות לתרגל באזור עד גובה '‪0..‬‬
‫‪ ,QNH‬באישור פוזיטיבי של מגדל פלמחים‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪1‬‬
‫לבחון העתקת נתיבי ה – ‪ CVFR‬שבין שפיים לתל יונה‪ ,‬מערבה כמייל‪ ,‬כדי ליצור הפרדה‬
‫של ‪ .,...‬רגל מתנועות בינלאומיות שנכנסות מעליהם‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪7‬‬
‫לבחון הגבהת גובה נתיב התובלה בקטע שבין תל‪-‬יונה ואשקלון ‪ -‬דרומה יהיה '‪,QNH ....‬‬
‫צפונה יהיה '‪ ,QNH .0..‬ושהגובה המרבי של טיסות אז"ם באזור יהיה '‪1QNH 0..‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪72.77.71‬‬
‫המלצה ‪27‬‬
‫לבדוק הסטת נתיב התובלה הנמוך מתל‪-‬יונה לבית חנן מעט צפונה ומזרחה כך שלא יעבור‬
‫מעל מנחת ראשון‪1‬‬
‫‪72.77.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪22‬‬
‫להנחות את אגודת האז"מ לבצע פעולת הדרכה עפ"י הנהלים שעודכנו לגבי מנחת ראשון‬
‫ולבצע ביקורת יישום פעולות הדרכה ואכיפה עפ"י נהלים אלו‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪21‬‬
‫לבצע ביקורת תקופתית של מד הגובה באז"ם עפ"י מה שסוכם בין אגודת האז"ם לבין‬
‫רשות התעופה ומכוני הבדק (יהיה כחלק מתהליך ה ‪ C.O.A -‬אחת לשנתיים כבדיקה‬
‫מיוחדת לרמה המתאימה לאז"ם)‪1‬‬
‫‪ 72.75.71‬ושוטף‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪30‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫המלצה ‪20‬‬
‫להוסיף במפת נתיבי התובלה הנמוכים את הנתונים הבאים‪:‬‬
‫א) תאור הנקודה‪1‬‬
‫ב) קורדינטות הנקודה‪1‬‬
‫ג) מספרי טלפון של יחידות הבקרה‪ ,‬ומגדלי הפיקוח‪1‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪72.27.71‬‬
‫המלצה ‪20‬‬
‫לתת פתרון לאז"מים היוצאים מזרחה ממנחת ראשון כך שיוכלו לחצות את עמודי המתח‬
‫הגבוה באזור בגובה ‪ 0..‬רגל ‪( QNH‬אם לא מוגבה נתיב התובלה)‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪27‬‬
‫לבחון מעבר מבחן ‪ RT‬במסגרת הכשרת טייסי האז"ם‪1‬‬
‫‪72.22.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪27‬‬
‫לבחון ולהפיץ מפת אז"ם מעודכנת‪ ,‬עם מקסימום נתונים‪ ,‬כמו‪ :‬נקודות דיווח‪ ,‬תדרי‬
‫ערוצים‪ ,‬נקודות מעבר הין בקרות‪ ,‬גבהים וכו'‪ 1‬המפה תתבסס על הפרדות רוחביות ו‪/‬או‬
‫אנכיות‪ ,‬בנתיבי האז"ם‪ ,‬בין תנועות נגדיות‪ ,‬באותו הנתיב‪ ,‬כמו גם לפתרונות לאזורי חיכוך‬
‫נוספים‪ ,‬בין אז"ם לבין נתיבי התובלה‪1‬‬
‫‪72.22.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪25‬‬
‫לאתר ולהגדיר אזור אימונים חליפי לאזור א'‪1‬‬
‫‪72.77.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫המלצה ‪21‬‬
‫להנחות את יחידות המכ"ם והפיקוח לשמור את הקלטות מכ"ם ושמע למשך ‪ 0.‬יום‪1‬‬
‫‪72.71.71‬‬
‫מועד ביצוע‪:‬‬
‫‪32‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬
‫‪.5‬‬
‫המלצות למפקד חיל האוויר (קביעת מועדי ביצוע תהיה לשיקולו)‬
‫המלצה ‪27‬‬
‫לחזק ולתגבר את מדור תעבורה בענף תעבורה ב‪-‬מיח"ה ‪ 0.4‬באופן שיאפשר מתן פתרונות‬
‫תכנוניים לבעיות התעבורה הפנים‪-‬ארצית בקצב ובאיכות הנדרשים‪1‬‬
‫המלצה ‪17‬‬
‫לוודא כי נ"צ ‪ GPS‬של נתיבי התובלה הנמוכים בטיסות חיל האוויר תואמים לתוצאות‬
‫המלצה ‪ ..‬בדוח זה‪1‬‬
‫המלצה ‪12‬‬
‫לעדכן את נוז"א תעבורה באופן שיכלול מידע על מנחת ראשון בפרק ‪ CTR‬פלמחים‪1‬‬
‫המלצה ‪11‬‬
‫לעדכן את נוז"א תעבורה פרק מנחתים כדי שיכלול את רשימת המנחתים העדכנית‬
‫שבשימוש חיל האוויר‪1‬‬
‫המלצה ‪10‬‬
‫להפיץ נת"ז (נהלי תעופה זמניים) בנושא מנחת ראשון ונהלי התעבורה הקשורים למנחת‪1‬‬
‫‪.1‬‬
‫שלושת האירועים נחקרו וסוכמו ע"י צוות מורחב ומשולב‪ ,‬בראשות החוקר הראשי‪ ,‬אשר‬
‫כלל את החברים הבאים‪:‬‬
‫מר עמירם רוזנבלום – טייס אז"ם‪ ,‬חבר אגודת האז"ם‪1‬‬
‫קב' יואל ניר – טייס ארקיע וטייס אז"ם‪ ,‬ק‪ 1‬בטיחות של אגודת האז"ם‪1‬‬
‫מר עודד רייסמן – מפעיל מנחת ראשון (במעמד משקיף)‪1‬‬
‫רס"ן קובי שלו – חוקר מענף חקירות ב‪-‬מבק"א‪1‬‬
‫רס"ן צחי לאור – קצין בטיחות מערך התובלה‪ ,‬כטב"ם ואזרחים ב‪-‬מבק"א‪1‬‬
‫רס"ן יואב אדלמן – קצין תעבורה אווירית ב‪-‬מיח"ה ‪10.4‬‬
‫בחקירה נערכו התייעצויות רבות עם הממונים הרלוונטים ב‪-‬רת"א (למגזרי תעופה אלה)‬
‫ולשליטה אווירית‪ ,‬כמו גם עם קציני חיל האוויר מ‪-‬מיח"ה ‪ 0.4‬וממגדל פלמחים‪1‬‬
‫הדוח נבדק ופורסם לאישור ע"י החוקר הראשי‪1‬‬
‫ב ב ר כ ה‪,‬‬
‫עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)‬
‫הראשי‬
‫החוקר‬
‫תאריך‪.1101.1 :‬‬
‫סימוכין‪00363808 :‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪33‬‬
‫מבק"א – ענף חקירות‬