טופס הרשמה - ארגון המורים

Comments

Transcription

טופס הרשמה - ארגון המורים
‫טופס הרשמה‬
‫למורים בקרן ההשתלמות של הסתדרות המורים‬
‫לקורסים של המרכז לפיתוח מקצועי במכללת ארגון המורים בשנה"ל תשע"ו‬
‫לכבוד‬
‫ארגון המורים העל יסודיים‪ ,‬המרכז להשתלמויות )נא לסמן ולשלוח בהתאם לסניף בו ברצונך להירשם(‬
‫פקס' ‪03-5660436‬‬
‫תל‪-‬אביב והמרכז )קוד המוסד ‪ ( 360‬דרך מנחם בגין ‪ .23‬תל‪-‬אביב ‪6618356‬‬
‫נגב ודרום )קוד המוסד ‪ ( 365‬רח' בן צבי ‪ ,10‬מגדל הרכבת‪ ,‬באר שבע ‪ 8489328‬פקס' ‪08-6272577‬‬
‫פקס' ‪02-6222399‬‬
‫ירושלים )קוד המוסד ‪ ( 370‬רח' הלל ‪ ,4‬ת‪.‬ד‪ ,2007 .‬ירושלים ‪9458104‬‬
‫פקס' ‪04-8554114‬‬
‫חיפה וצפון )קוד המוסד ‪ ( 380‬רח' יפו ‪ ,157‬חיפה ‪3525126‬‬
‫ההרשמה לקורסים תקפה לאחר אישור תכנית הלימודים בידי הקרן‬
‫נא לצרף צילום תכנית הלימודים שהוגשה לקרן )טופס ‪(2‬‬
‫מורה הבוחר קורסים מחוברת זו‪ ,‬ירשום בתכנית הלימודים של הקרן )טופס ‪ (2‬ירשום‬
‫ב‪-‬שם המוסד "ארגון המורים" ב‪-‬קוד המוסד ‪ 360‬תל‪-‬אביב והמרכז ‪ 365 /‬נגב ודרום ‪ 370 /‬ירושלים ‪ 380 /‬חיפה וצפון‬
‫‪ .1‬אני ב‪-‬‬
‫שבתון מלא‬
‫חצי שבתון ראשון‬
‫חצי שבתון שני‬
‫)נא לסמן ‪(X‬‬
‫‪ .2‬אני מאשר‪/‬ת כי קראתי בעיון את ההנחיות לנרשמים בחוברת‪.‬‬
‫‪ .3‬אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מבקש‪/‬ת להירשם לקורסים‪ ,‬כפי שאפרט להלן‪:‬‬
‫מס' הקורס‬
‫מס' יחידות לימוד‬
‫שם הקורס‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫__________‬
‫___________________________________________________ __________________‬
‫נא להוסיף טופס הרשאה לחיוב חשבון של הבנק הבינלאומי )ראה עמוד הבא( אותו יש להחזיר למרכז לפיתוח מקצועי של‬
‫ארגון המורים במצורף לטופס ההרשמה לקורסים )נא לא לשלוח לבנק(‪.‬‬
‫נא למלא את כל הפרטים בדייקנות‪ ,‬אי רישום אחד הפרטים יעכב את הרשמתך‪.‬‬
‫מורים החוסכים בקרן ההשתלמות של הסתדרות המורים מלאו טופס זה )ורוד(‬
‫שם משפחה __________________ שם פרטי _______________ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫___________________ )עם ספרת ביקורת(‬
‫כתובת _____________________________ עיר ___________ מיקוד _________ טלפון _______________‬
‫טל' נייד של המורה ____________________‬
‫דוא"ל ____________________________‬
‫בי"ס ___________________ טל' בי"ס ___________________‬
‫תאריך לידה ____________ מין _____ מצב משפחתי __________‬
‫תאריך __________________‬
‫ט' – ‪ST-02-03/01‬‬
‫חתימה _________________‬
‫שים לב לתנאי ביטול הרשמה‬
‫הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד‬
‫נא לצרף טופס זה לטופס ההרשמה ולשלוח למשרדי הארגון‬
‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬
‫מנהל העסקים של הקרנות‬
‫קרן השתלמות למורים‬
‫תיכוניים בע"מ‬
‫קרן השתלמות למורים וגננות‬
‫מורי סמינרים ומפקחים בע"מ‬
‫לכבוד‬
‫קרן השתלמות למורים וגננות‪ ,‬מורי סמינרים ומפקחים בע"מ‬
‫קרן השתלמות למורים תיכוניים בע"מ‬
‫ע"י הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ מנהל העסקים של הקרן‬
‫קיבוץ גלויות ‪ ,34‬תל‪-‬אביב ‪66550‬‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע"ו לשנת השתלמות‪,‬‬
‫והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם‪/‬ת בארגון המורים העל‪-‬יסודיים )שם מוסד הלימודים(‬
‫קוד מוסד הלימודים )כמצוין במדריך למשתלם(‪:‬‬
‫תל‪-‬אביב והמרכז ‪360‬‬
‫נגב ודרום ‪365‬‬
‫חיפה וצפון ‪380‬‬
‫ירושלים ‪370‬‬
‫והואיל ואני מבקש‪/‬ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ"ל‪:‬‬
‫‪ .1‬אני הח"מ _______________________________‬
‫הגר‪/‬ה ב __________________________________‬
‫)שם משפחה ושם פרטי(‬
‫מס' תעודת‬
‫)רחוב ‪ /‬מספר בית ‪ /‬ישוב(‬
‫זהות ________________________________‬
‫)כמצוין בתלוש השכר(‬
‫נותן‪/‬ת לכם בזה הרשאה לחיוב חשבוני אצלכם עבור שכ"ל במוסד הנ"ל שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת‬
‫לימודים שבועית אשר אושרה לי‪ ,‬במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע"י מוסד הלימודים ופרטי יהיו‬
‫נקובים בהם‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מוותר‪/‬ת על קבלת הודעות חיוב מכן בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .3‬אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ"ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .4‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד‬
‫הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח' קיבוץ גלויות ‪ ,34‬תל אביב ‪.66550‬‬
‫‪ .5‬הנני משחרר‪/‬ת אתכם מכל אחריות בעד נזק‪ ,‬הפסד‪ ,‬הוצאות וכו' העלולים להיגרם עקב אי מילוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא‪.‬‬
‫‪ .6‬הריני מתחייב‪/‬ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה רני עמית‪/‬ה‪ ,‬לפני כל שינוי בתכנית הלימודים שאושרה לי‪ ,‬או שינוי במוסד‬
‫הלימודים‪.‬‬
‫____________________‬
‫חתימת המשתלם‬
‫______________________‬
‫תאריך‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫אישור המוסד‬
‫הננו מאשרים‪ ,‬כי מר‪/‬גב' ____________________________‬
‫ת‪.‬ז‪_________________________ .‬‬
‫חתם בפנינו על טופס הרשאה זה לאחר שזיהינו ואימתנו את הפרטים האישיים הכלולים בטופס‪.‬‬
‫_____________________‬
‫שם המאשר‬
‫ט' – ‪ST-02-04/01‬‬
‫___________________‬
‫תפקיד‬
‫___________________‬
‫חתימה וחותמת המוסד‬

Similar documents