ייפוי כוח – מכתב הרשאה :

‫תאריך __‪__ / __ /‬‬
‫מכתב הרשאה – ייפוי כוח‬
‫אני __________________ אביו‪/‬אימו של התלמיד שפרטיו‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫מייפה בזאת את‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר זהות‬
‫לרשום את התלמיד‪/‬ה‪:‬‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫במוסד חינוך ממלכתי‪ /‬ממלכתי דתי‪* /‬מוכר שאינו רשמי‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הגן‪ ____________________ :‬כתובתו‪______________________ :‬‬
‫חתימת ההורה ___________________‬
‫לטופס זה יש לצרף תעודות זהות של ההורים (עם פרטי הילד) ותעודת זהות מיופה הכוח‪ ,‬מקור בלבד‪.‬‬