Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni

Comments

Transcription

Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni
Uvodnik / Editorial
Gastroenterolog je glasilo Slovenskega združenja
za gastroenterologijo in hepatologijo. Je revija z
zunanjo recenzijo, ki izhaja dvakrat letno od 1997
leta. V reviji objavljamo slovenska priporočila za
obravnavo bolezni prebavil, pregledne strokovne
in raziskovalne članke ter zanimive klinične primere s področja interne medicine, še posebej
gastroenterologije, abdominalne kirurgije, koloproktologije, pediatrije, radiologije, patologije in
družinske medicine.
Nedvomno je CT kolonografija najboljša radiološka
metoda za preiskovanje debelega črevesa in danke.
Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) je pred kratkim
izdalo dopolnjena priporočila za opravljanje CT
kolonografije, ki so povzeta v preglednem članku
o CT kolonografiji.
Določanja kalprotektina v blatu nam lahko pomaga
v diagnostiki, določanju aktivnosti in ugotavljanju
prognoze bolnikov s kronično vnetno črevesno
boleznijo, saj koncentracija kalprotektina korelira
z endoskopsko ugotovljeno aktivnost bolezni.
Hepatična encefalopatija (HE) se kaže s širokim
spektrom nevroloških in/ali psihiatričnih simpto-
mov, od subkliničnih sprememb do kome. Lahko
poteka klinično očitno ali prikrito (minimalna
HE). Diagnozo postavimo z izključitvijo drugih
vzrokov možganskih motenj. Povišana vrednost
serumskega amonijaka nima diagnostičnega in
prognostičnega pomena in ne vpliva na razvrstitev
HE pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo. Pri
bolnikih s HE popolna omejitev beljakovin v prehrani ni potrebna.
Klinična prehrana je postala del celostne obravnave
bolnika, saj lahko ustrezna prehranska podpora
izboljša potek zdravljenja. Med zdravstvenim osebjem so še vedno, kljub poročilom številnih raziskav,
še vedno pogosta zmotna prepričanja o pomenu
enteralne in parenteralne prehrane.
V retrospektivni analizi 343 bolnikov so ugotavljali
variabilnost ERCP posegov glede na posamezne
endoskopiste, odstotek uspešnosti in neželene
učinke. Obenem so želeli ugotvitil kazalce za
izboljšanje kakovosti ERCP.
Opisan je primer mlajše bolnice, ki je vrsto let
trpela zaradi krčevitih abdominalnih bolečin,
drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzrok težav je
bila kronična okužba z Giardio lamblio.
GASTROENTEROLOG 1
Biliarni ileus je redka oblika intestinalne obstrukcije. V primeru 74-letnega bolnika z biliarnim
ileusom je opisana diagnostika in zdravljenje.
Za naslovnico smo izbrali sliko Rogaške Slatine, ki
je od 1971 leta, ko je bilo prvo strokovno srečanje
gastroenterologov domicil slovenskih gastroenterologov. Ob tokratnem 61. Strokovnem srečanju smo
organizirali že tretje mednarodno srečanje AAD
(Alpe, Adria, Donava).
Uredništvo se zahvaljuje vsem avtorjem, recenzentom, sodelavcem in sponzorjem, ki ste s svojim
delom in objavo oglasov omogočili izid nove številke Gastroenterologa. Prepričani smo, da so tudi
tokrat prispevki na visoki strokovni ravni, za vse
zanimivo branje, tudi v pomoč pri vsakdanjem
delu in predvsem mladim spodbuda za nadaljnje
znanstveno raziskovalno delo v gastroenterologiji.
Prof. dr. Borut Štabuc, urednik
2 GASTROENTEROLOG
Kazalo / Contents
Uvodnik / Editorial ............................................................................................................................... 1
Matjaž Hafner
Hepatična encefalopatija pri kronični jetrni bolezni
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease ................................................................................ 5
Davorin Dajčman, Andreja Ocepek
Pregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju treh let z oceno
kakovosti na podlagi samoocene opravljenega dela
Quality evaluation of ERCP performance in University clinical center Maribor through
self-assessment in a period of three years ................................................................................................ 13
Tina Kurent, David Drobne
Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni
Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease .................................................................................. 17
Pavel Kavčič, Barbara Rus Gadžijev, Peter Popovič
CT kolonografija
CT colonography ................................................................................................................................... 25
Rihard Knafelj
Miti o parenteralni prehrani in z dokazi podprta medicina
Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence Based Medicine ..................................................................... 32
Zdenko Kikec, Miroslav Vujasinović, Irena Piltaver Vajdec
Giardia lamblia kot vzrok kronične driske - prikaz primera
Giardia lamblia as a cause of chronic diarrhea - case report ................................................................. 38
Miroslav Vujasinovič, Karmen Klančnik, Gregor Kunst, Simona Lavre
Biliarni ileus – poročilo o primeru
Biliary ileus – case report....................................................................................................................... 42
Navodila avtorjem................................................................................................................................... 47
Instructions to the authors ..................................................................................................................... 48
GASTROENTEROLOG 3
Gastroenterolog
ISSN 1408–2756
Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskega
združenja za gastroenterologijo in hepatologijo.
Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku.
Gastroenterolog is the official journal of the Slovenian
Association of Gastroenterology and Hepatology.
It publishes contributions in the Slovene and English
language.
Naslov uredništva / Editorial office
Klinični center Ljubljana
Klinični oddelek za gastroenterologijo
Japljeva 2, 1525 Ljubljana
Glavni urednik / Editor-in-Chief
Borut Štabuc
Uredniki / Editors
Verica Ferlan-Marolt, Eldar Gadžijev, Saša Markovič,
Alojz Pleskovič, Milan Stefanovič, Bojan Tepeš
Uredniški odbor / Editorial Board
Bojan Tepeš, Milan Stefanovič, Stojan Potrč,
Franc Jelenc, Aleš Tomažič, Alenka Forte, Pavel Skok,
Samo Plut, Rok Orel, Peter Popovič, Nina Zidar,
Lojze M. Šmid, David Drobne
Uredniški svet / Editorial Council
Darko Siuka, Mojca Jereb, Luka Strniša, Nejc Sever,
Gregor Novak, Matic Koželj, Sanela Banović,
Gašper Boltežar, Sanjo Finderle, Jan Drnovšek
Priprava za tisk in tisk / Desktop publishing and
printing
Studio N, Tina Noč, s. p.
Izdajatelj / Publisher
Slovensko združenje za gastroenterologijo in
hepatologijo
Gastroenterolog izhaja dvakrat letno.
Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za
gastroenterologijo in hepatologijo je vključena v
članarino.
Naklada 400 izvodov.
The journal appears regularly twice yearly.
Yearly subscription for members of the Slovenian
Association of Gastroenterology and Hepatology is
included in the membership fee.
Printed in 400 copies.
4 GASTROENTEROLOG
Pregledni članek / Review article
Hepatična encefalopatija pri kronični
jetrni bolezni
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease
Matjaž Hafner*
Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo
Gastroenterolog 2015; 1: 5–12
Ključne besede: očitna hepatična encefalopatija, prikrita
hepatična encefalopatija, minimalna hepatična
encefalopatija, kronični možganski edem, serumski
amonijak, neresobtabilni disaharidi, rifaksimin, prehrana
Key words: overt hepatic encephalopathy, covert hepatic
encephalopathy, minimal hepatic encephalopathy, chronic
brain edema, blood ammonia, nonabsorbable
disaccharides, rifaximin, nutrition
IZVLEČEK
ABSTRACT
Hepatična encefalopatija (HE) je motnja v delovanju možganov, ki je posledica jetrne odpovedi
in/ali portosistemskih obvodov. Kaže se s širokim
spektrom nevroloških in psihiatričnih simptomov,
od subkliničnih sprememb do kome. HE delimo
glede na resnost simptomatike, potek in sprožilne
dejavnike. Razdelimo jo na dve glavni stopnji: klinično očitno in prikrito, ki vključuje tudi
minimalno HE. Diagnozo postavimo z izključitvijo
drugih vzrokov možganskih motenj. Sama povišana vrednost serumskega amonijaka nima
diagnostičnega in prognostičnega pomena in ne
vpliva na razvrstitev HE pri bolnikih s kronično
jetrno boleznijo. Laktuloza in laktitol sta še vedno
prvi izbor zdravljenja HE, pri nekaterih skupinah
bolnikov pa je v preventivi ponovitve HE kot
dodatno zdravilo priporočljiv neresorbtabilni antibiotik rifaksimin. Sprejeto soglasje je, da se pri
bolnikih s HE izogibamo striktni omejitvi beljakovin v prehrani.
Hepatic encephalopathy (HE) is a brain dysfunction
caused by liver insufficiency and/or portosystemic
shunting. It manifests as a wide spectrum of neurological and psychiatric abnormalities ranging from
subclinical alterations to coma. HE should be classified according to severity of manifestations, time
course and precipitating factors. It is divided into
two main stages: clinically overt and clinically covert
HE including minimal HE. The diagnosis of HE is
through exclusion of other causes of brain dysfunction. Increased blood ammonia alone does not add
any diagnostic, staging, or prognostic value for HE
in patients with chronic liver disease. Lactulose and
lactitol are still first choice for treatment of HE, but
in selected group of patients nonabsorbable antibiotic rifaximin is recommended as add-on therapy for
prevention of HE recurrence. There is consensus
that strict low-protein nutrition should be avoided
in patients with HE.
*Prim. mag. Matjaž Hafner, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo
GASTROENTEROLOG 5
UVOD
EPIDEMIOLOGIJA
Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zaplet
akutne jetrne odpovedi in napredovale kronične
jetrne bolezni. V 98 % nastane pri bolnikih z
jetrno cirozo in spremlja, če upoštevamo tudi subklinično obliko, 70 % vseh tovrstnih bolnikov. Ne
glede na etiologijo jetrne bolezni v ozadju, je HE
povezana s slabim preživetjem bolnika in z velikim
tveganjem ponavljanja. Tudi v svoji blagi obliki je
zelo obremenjujoča, tako za bolnika, kot za njegove bližnje. Kognitivne in emocionalne motnje,
ki so posledica HE, niso le ožje zdravstveni problem, ampak imajo resne socialne in ekonomske
posledice (1). Po podatkih iz ZDA (2005–2009)
ima HE za posledico 110.000 hospitalizacij letno
(2). Napredek v učinkovitem obvladovanju HE je
bil relativno manjši kot pri drugih zapletih jetrnih
bolezni. Nedvomno je vzrok za to izredna kompleksnost dogajanja, pa tudi pomanjkanje enotno
sprejetih standardov glede definicije, diagnoze, klasifikacije in zdravljenja. Ker pomanjkanje enotnih
standardov onemogoča primerljivost raziskav HE,
sta, z namenom poenotenja le-teh, evropsko in
ameriško hepatološko združenje (EASL - European
Association for the Study of the Liver in AASLD American Association for the Study of Liver Diseases) v letu 2014 objavila skupna priporočila (3).
Incidenca in prevalenca hepatične encefalopatije
je povezana s stopnjo jetrne insuficience in z
obsežnostjo portosistemskih žilnih obvodov. Pri
bolnikih z jetrno cirozo je pojav simptomatske (klinično očitne) hepatične encefalopatije dogodek, ki
kaže na dekompenzacijo jetrne ciroze, podobno
kot ascites ali krvavitev iz varic. Na povsem identično sliko hepatične encefalopatije lahko naletimo
tudi pri bolnikih brez jetrne bolezni, a z velikimi
portosistemskimi obvodi, ki nastanejo zaradi okluzije
jetrnega vtočnega venskega sistema. Nevrotoksične
snovi v krvi se tako prek portosistemskih obvodov
izognejo presnovi v jetrih. Podobno je pojav hepatične encefalopatije pri bolniku z jetrno boleznijo,
ki do tedaj tovrstnega zapleta ni imel, pogosto
povezan z vstavitvijo transjugularne intrahepatične
portosistemske opornice (TIPS-a), s katero zmanjšamo portalno hipertenzijo.
DEFINICIJA
Hepatična encefalopatija je motnja v delovanju
možganov, ki je posledica jetrne insuficience in/ali
portosistemskih venskih žilnih obvodov; kaže se s
širokim spektrom nevroloških in psihiatričnih
motenj, ki segajo od subkliničnih sprememb do kome.
Podobna klinična slika se pojavlja tudi pri bolnikih
s povečano serumsko koncentracijo amonijaka, ki
je posledica encimskih motenj v ciklu presnove
sečnine. V teh primerih ne govorimo o hepatični
encefalopatiji, ker gre v osnovi za presnovno motnjo in ne za posledico jetrne bolezni.
6 GASTROENTEROLOG
Prevalenca simptomatske HE znaša pri bolnikih s
cirozo 10–14 % (4, 5), pri bolnikih z dekompenzirano jetrno cirozo pa 16–21 % (6). Kumulativno se
bo v kliničnem poteku jetrne ciroze simptomatska
HE pojavila pri 30–40 % bolnikov (7), minimalna
ali prikrita HE pa pri 80 % bolnikov (8). Tveganje
za pojav simptomatske HE v 5 letih znaša pri bolnikih z jetrno cirozo 5–25 %, odvisno od različnih
dejavnikov, pogosteje pri bolnikih s sočasnimi drugimi zapleti ciroze (9). Ne glede na zdravljenje in
druge ukrepe se pri velikem delu bolnikov epizode
HE ponavljajo. Tveganje ponovitve v enem letu
znaša 40 % (10).
KLASIFIKACIJA
Hepatično encefalopatijo lahko razdelimo po štirih
dejavnikih (11).
1. Glede na bolezensko stanje v ozadju
– Tip A, posledica akutne jetrne odpovedi
– Tip B, posledica portosistemskih obvodov
– Tip C, posledica jetrne ciroze
2. Glede na resnost klinične slike West Havenska klasifikacija (tabela 1)
Tabela 1. West Havenska semikvantitativna ocena
mentalnega stanja.
I.
euforija ali depresija, zmanjšana pozornost,
upočasnjeno dojemanje, motnje ritma spanja
II.
letargija, pomemben upad intelektualnih
sposobnosti, očitna osebnostna spremenjenost,
občasna dezorientiranost
III.
somnolenca (vendar bolnika še lahko
prebudimo), časovna in krajevna
dezorientacija, amnezija
IV.
koma
3. Glede na časovni potek
– Epizodna HE z redkejšimi ponovitvami – manj
kot 1x na 6 mesecev
– Rekurentna HE s pogostejšimi ponovitvami – več
kot 1x na 6 mesecev
– Persistentna HE s trajnimi vedenjskimi in/ali
kognitivnimi motnjami
4. Glede na prisotnost sprožilnih dejavnikov
– Spontana/brez sprožilnega dejavnika
– S sprožilnim dejavnikom
NAČIN NASTANKA
Kljub številnim spoznanjem o vzrokih za nastanek
HE nimamo razlage, ki bi povsem konzistentno
povezala vsa dogajanja. Natančen način nastanka
le-te še vedno ostaja na ravni hipotez, kar kaže, da
gre za izredno zapleten in sestavljen proces. Najbolj je raziskan vpliv amonijaka na HE. Amonijak
večinoma izvira iz bakterijske presnove beljakovin
v kolonu. Zaradi funkcionalne okvare jeter in
zaradi odprtih spontanih portosistemskih šantov
se zmanjša njegova presnova v ciklusu uree v
jetrih. Amonijak vpliva na številne mehanizme
nastanka HE, skupen rezultat različnih učinkov
amonijaka pa je možganski edem in zmanjšan pre-
nos spodbujevalnih impulzov v centralnem živčevju (12). Vendarle pri 10 % bolnikov z očitno
hepatično encefalopatijo ne najdemo hiperamonijemije, kar kaže, da so pomembni tudi drugi
mehanizmi, ki povzročajo moteno delovanje centralnega živčevja pri jetrnih bolnikih.
Zadnja leta se je utrdilo spoznanje, da možganski
edem ne spremlja le fulminantne akutne jetrne
odpovedi, ampak je v kronični in manj intenzivni
obliki prisoten tudi pri bolnikih z napredovalo kronično jetrno boleznijo (13). Ključno dogajanje pri
nastanku HE je otekanje astrocitov, ki povzroči
serijo funkcionalnih motenj. Astrociti imajo ključno vlogo za delovanje osrednjega živčevja zaradi
svoje sposobnosti povezovanja z drugimi živčnimi
celicami in vpliva na prenos dražljajev med njimi.
Zadrževanje vode v astrocitih je lahko posledica
različnih mehanizmov, najpomembnejši pa je
ozmotski učinek glutamina, ki nastaja kot proizvod
detoksikacije amonijaka v možganskih celicah (14).
Poleg amonijaka vplivajo na otekanje astrocitov
tudi cirkulirajoči vnetni citokini bakterijskega
izvora, njihov vpliv je odločilen pri nastanku HE
ob okužbah (15). Na nastanek možganskega edema
pri bolnikih z napredovalo jetrno cirozo močno
vpliva še dilucijska hiponatremija, ki je posledica
povečanega izločanja antidiuretskega hormona v
sklopu hepatocirkulatornega sindroma (16).
V patogenezi HE so udeležene tudi motnje v prenosu impulzov med živčnimi celicami v osrednjem
živčevju. Pri bolnikih z jetrno odpovedjo se zaradi
zmanjšane jetrne deaminacije poveča količina aromatskih aminokislin (tirozin, fenilalanin,
triptofan) v obtoku in ker amonijak in citokini
povečajo tudi permeabilnost krvnomožganske pregrade za aminokisline, se poveča tudi njihova
koncentracija v možganih. Ker so predstopnja v
sintezi različnih možganskih nevrotransmitorjev,
pride zaradi obilice aromatskih aminokislin v
možganih do motenj v sintezi kateholaminskih
prenašalcev in s tem delovanja dopaminergičnega
sistema (17). Pri bolnikih s hepatično encefalopatijo je moteno tudi delovanje nevrotransmitorskega
GASTROENTEROLOG 7
sistema gama aminobutrične kisline (GABA), ki je
glavni prenašalec zaviralnih impulzov v možganih
(17). GABA nastaja z bakterijsko razgradnjo beljakovin v črevesju in pri bolnikih z jetrno odpovedjo
prehaja prek povečano prepustne krvno možganske pregrade v možgane. Kaže, da imajo jetrni
bolniki večje število receptorjev za GABA, ki so
hkrati tudi benzodiazepinski receptorji. Nanje se
vežejo tudi endogeni benzodiazepini, ki v večji
meri nastajajo v organizmu bolnikov z napredovalo
jetrno boleznijo.
Tudi spremembe v energijskem metabolizmu
možganskih celic pri cirotikih prispevajo k
nastanku HE - dokazane so motnje v porabi glukoze v možganskih celicah, do katerih pride zaradi
hiperamonijemije (14).
KLINIČNA SLIKA
Klinična slika je zelo raznolika in se kaže z vrsto nespecifičnih psihiatričnih in nevroloških simptomov (18).
Minimalna HE je najbolj blaga oblika in je klinično prikrita ter jo lahko zaznamo le z
elektrofiziološkimi meritvami delovanja možganov
ali s psihometričnimi testi, bolniki pa očitne nevrološke simptomatike in psihične spremenjenosti ne
kažejo. Pojavlja se pri več kot 50 % bolnikov s kompenzirano jetrno cirozo HE (19). Gre za subtilen
kognitiven in motoričen deficit, ki se izrazi z motnjami v pozornosti in odločanju ter z moteno
kompleksno motoriko (vožnja, upravljanje s stroji).
Vpliva predvsem na sestavljene intelektualne sposobnosti (na primer na planiranje obveznosti),
rutinske dnevne aktivnosti in spominske funkcije
pa so ohranjene. Odkrivanje prikrite hepatične
encefalopatije je pomembno za oceno vozniške in
delovne sposobnosti bolnika. Diagnoza minimalne
HE pa ne pomeni, da je bolnik avtomatično nevaren voznik – zmanjšanje vozniške sposobnosti
ugotavljajo le pri 50 % bolnikov z minimalno HE
(20). Za odkrivanje minimalne HE uporabljamo
različne psihometrične in nevrofiziološke teste (3).
Ker so najenostavnejši za ocenjevanje in ne zahte8 GASTROENTEROLOG
vajo posebnih laboratorijev, največ uporabljamo
grafične teste (kot je Reitanov test povezovanja številk). Enostavno je tudi merjenje reakcijskega časa
na zvočno ali vidno vzburjenje (CRT – Continuous
Reaction Time test).
Z napredovanjem hepatične encefalopatije se pojavijo osebnostne spremembe. Za osebnostne motnje
so značilni apatija, pretirana razdražljivost, neodgovorno obnašanje ali euforija. Zmanjšane
intelektualnih zmožnosti se kaže od komaj opaznega upada pozornosti in psihične upočasnjenosti
vse do popolne zmedenosti. Govor je počasen, glas
monoton, značilna je tudi perseveracija govorjenega. V nadaljevanju nastopijo kognitivne in
motorične motnje. bolniki postanejo časovno in
krajevno dezorientirani, včasih z epizodami
akutne zmedenosti in nemira. Motnje zavesti
segajo od blage hipersomnije in spremenjenega
ritma spanja do soporja in kome. Hitre spremembe
zavesti lahko spremlja delirantno obnašanje. Najznačilnejši nevrološki znak je plahutajoči tremor
(asteriksija), ki se pojavi pri bolniku s HE preden
nastopijo motnje zavesti. Pravzaprav ne predstavlja
tremorja, ampak negativni mioklonus zaradi
izgube posturalnega tonusa, ki ga najlažje opazimo
s poskusom z iztegnjenimi lakti in razširjenimi
prsti na rokah.
Nova priporočila EASL in AASLD uvajajo termina
prikrita HE (angleško »covert« HE) in očitna HE
(angleško »overt« HE) (3). V skupino bolnikov s
prikrito HE sodijo tisti z minimalno HE in s I.
stopnjo HE po West Havenski klasifikaciji. Zadnji
konsenz ISHEN (International Society for Hepatic
Encephalopathy and Nitrogen Metabolism) označuje občasno dezorientacijo in asteriksijo kot
mejnika klinično očitne HE (21).
DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA
DIAGNOZA
Ker noben od nevroloških oziroma psihiatričnih
simptomov ni specifičen za hepatično encefalopatijo, zgolj znano jetrno obolenje, ki ga spremlja
nevrološka in/ali psihiatrična simptomatika, ni
dovolj za potrditev diagnoze. Diagnozo postavimo
na osnovi kliničnega pregleda in ustrezne klinične
odločitve, pri kateri igra pomembno vlogo ocena,
da gre za bolnika z napredovalo jetrno boleznijo.
Ne glede na ozadje jetrne bolezni pa je zelo pomembno, da izključimo tudi bolezni in stanja, ki dajo
podobno nevrološko oziroma psihiatrično klinično
sliko (tabela 2). Zato najprej napravimo skrben splošen internistični in nevrološki pregled bolnika.
Tabela 2. Diferencialna diagnoza hepatične
encefalopatije.
V diferencialni diagnozi drugih metabolnih encefalopatij so poleg določitve amonijaka pomembne tudi
druge laboratorijske preiskave: protrombinski čas,
biokemijske preiskave krvi (glukoza, elektroliti,
sečnina, kreatinin), plinska analiza arterijske krvi,
koncentracija etanola v serumu, toksikološke preiskave seruma in urina.
Za izključitev intrakranialnih krvavitev in poškodb
uporabimo CT možganov, subarahnoidalne krvavitve in infekcije centralnega živčevja pa izključimo
z lumbalno punkcijo in pregledom likvorja.
Obolenje
Diagnostična metoda
ZDRAVLJENJE
Intrakranialne poškodbe
in hematomi
CT
Subarahnoidalne
krvavitve
CT, lumbalna punkcija
Okužbe osrednjega
živčevja
Lumbalna punkcija,
mikrobiološke preiskave
Metabolne encefalopatije
Biokemija, plinska
analiza arterijske krvi
Splošna priporočila zdravljenja HE so:
– vsako epizodo poslabšanja HE (spontano ali s
sprožilnim dejavnikom) aktivno zdravimo,
– za preprečevanje ponavljanja HE je potrebna
sekundarna profilaksa,
– težko vodljiva rekurentna HE je indikacija za presaditev jeter, s katero dosežemo trajno izboljšanje.
Sindrom Wernicke
CT, odgovor na terapijo s
tiaminom
Zdravljenje sprožilnih dejavnikov
Toksične encefalopatije
Toksikološke preiskave
Postepileptična
encefalopatija
EEG
Povišan serumski amonijak najdemo pri 90 % bolnikov s hepatično encefalopatijo. Vendar moramo
biti pri vrednotenju tega izvida kritični – hiperamonijemija ne izključuje drugega sočasnega vzroka
nevrološke simptomatike, kot tudi normalna koncentracija serumskega amonijaka ne izključuje HE.
Če smo pri bolniku z moteno zavestjo v hudi diagnostični zagati, nam je v pomoč urgentna
elektroencefalografija (EEG), ki pokaže značilen
vzorec kortikalne aktivnosti (22).
Za oceno resnosti HE so zlati standard West Havenski kriteriji (tabela 1). Pri bolnikih z okrnjeno
zavestjo uporabljamo tudi Glasgowsko lestvico kome
(Glasgow Coma Scale), ki temelji na kvantitativni
oceni očesnih, verbalnih in motoričnih funkcij.
V večini primerov je epizodna HE posredna posledica
različnih sprožilnih dogodkov. Zato skušamo, preden
začnemo s kakršnimkoli zdravljenjem hepatične
encefalopatije, odkriti, kaj je sprožilo ta zaplet jetrne
bolezni in sprožilni dejavnik odpraviti (tabela 3).
Tabela 3. Sprožilni dejavniki poslabšanja hepatične
encefalopatije po pogostnosti.
1.
okužbe (spontani bakterijski peritonitis,
okužbe sečil ali dihal)
2.
izsušitev zaradi prevelikega odmerka
diuretikov
3.
elektrolitsko neravnovesje (diuretiki,
bruhanje, driska)
4.
zaprtje
5.
krvavitev v prebavila
6.
zdravila (benzodiazepini)
GASTROENTEROLOG 9
Specifično zdravljenje
Neresorbtabilna disaharida laktuloza in laktikol
(4-galaktozil-sorbitol) sta temelj današnjega zdravljenja
HE. Delujeta tako, da zmanjšata količino črevesnih
bakterij in spremenita sestavo črevesne flore v korist
tistih bakterij, ki niso zmožne proizvajati amonijaka.
Človekova sluznica ozkega črevesa ne proizvaja
encima, ki bi razgradil laktulozo, zato nerazgrajena
pride do širokega črevesa, kjer jo bakterije presnovijo
v kisle produkte. Povečana kislost v širokem črevesu
zmanjša ionizacijo amonijaka in s tem zmožnost njegove resorbcije prek črevesne stene. Nastalo kislo
okolje ne ustreza bakterijam, ki proizvajajo amonijak,
poveča pa se količina tistih, ki presnavljajo laktulozo.
Številne raziskave so potrdile učinkovitost laktuloze v
primerjavi s placebom pri preprečevanju ponovitev
epizod HE (23). Čeprav pa rezultati meta-analize glede
učinkovitosti zdravljenja HE z laktulozo niso povsem
nedvomni (24), je po vseh priporočilih laktuloza
temelj sekundarne profilakse HE (3). Laktikol je po
izsledkih meta-analize pri zdravljenju kronične encefalopatije enako učinkovit kot laktuloza (25). Bolniku
damo od 45–90 mL laktuloze razdeljeno preko dneva.
Dozo individualno prilagodimo, tako da ima bolnik
2–3 mehke stolice dnevno. Nezavestnim bolnikom
lahko dajemo laktulozo po nazogastrični sondi. V zadnjih letih opozarjajo na tveganja, ki jih prinaša
uporaba laktuloze pri bolnikih z napredovalo jetrno
cirozo (v stadiju Child C). Prihajalo naj bi do večjega
števila spontanih bakterijskih okužb zaradi pogostejše translokacije bakterij prek črevesne stene ob
uporabi laktuloze, še večkrat pa do drisk z dehidracijo
in elektrolitskim neravnovesjem ter posledično do
pogostejših epizod s poslabšanjem HE (26).
Čiščenje črevesa s klizmo uporabljamo, ker na ta
način zmanjšamo količino črevesnih bakterij in s
tem posredno tudi proizvodnjo amonijaka. Bolnike
z motnjo zavesti zaradi HE v večini bolnišnic po
svetu zdravimo s klizmami z raztopino laktuloze
ali laktikola (2/3 vode in 1/3 laktuloze/laktikola),
čeprav prednosti čiščenja z laktulozo ali laktikolom
v primerjavi z običajnim klistiranjem izsledki raziskav niso nedvomno potrdili. (27)
10 GASTROENTEROLOG
Širokospektralni neresorbtabilni antibiotiki učinkujejo tako, da zmanjšajo količino bakterij v črevesju, s
tem pa produkcijo amonijaka. V zadnjih letih za zdravljenje in sekundarno profilakso HE uporabljamo
antibiotik rifaksimin, ki deluje tudi kot modulator
črevesne flore, tako da selektivno zmanjša število
bakterij, ki so zmožne proizvajati amonijak. V številnih raziskavah so dokazali njegovo učinkovitost v
primerjavi s placebom, drugimi antibiotiki in neresorbtabilnimi disaharidi (28). Prepričljivo zmanjša
število epizod HE, zaradi sterilizacije črevesja in
posledično zmanjšane translokacije bakterij v krvni
obtok pa zmanjša tudi pogostnost spontanih bakterijskih okužb pri cirotikih in zato zmanjša smrtnost
bolnikov z napredovalo jetrno cirozo (29). Priporočljiv dnevni odmerek je 800–1200 mg. V kombinaciji
z laktulozo ga uporabljamo kot drugo linijo zdravljenja HE, ki je ne obvladamo z drugimi ukrepi,
predvsem pa pri bolnikih z napredovalo cirozo (v stadiju Child C > 12 točk oziroma Mayo End Stage
Liver Disease Score MELD > 25) (30).
Takojšnje, toda kratkotrajno izboljšanje zavesti
lahko dosežemo z antagonisti GABA-benzodiazepinskih receptorjev (flumazenil). Učinek dosežemo
tako, da prehodno blokiramo delovanje endogenih
benzodiazepinov, vendar pride do ponovnega
poslabšanja zavesti že po nakaj minutah do urah
(31). Tovrstno zdravljenje nima dolgoročnejšega
učinka na izboljšanje HE in je upravičeno le pri
bolnikih, pri katerih so bili sprožilec poslabšanja
HE benzodiazepinski medikamenti.
Intravensko aplicirani L-ornitin L-aspartat dokazano
zniža serumsko koncentracijo amonijaka, raziskave so
potrdile tudi klinični učinek v primerjavi s placebom
(32). V nekaterih državah ga uporabljajo za zdravljenje
akutno nastalih motenj zavesti v sklopu HE.
Prehrana
V zadnjih letih je prišlo do pomembne spremembe
v priporočilih glede omejitve vnosa beljakovin.
Splošno sprejeto soglasje je, da se moramo pri bolnikih s HE izogibati izrazito hipoproteinski dieti.
Pomanjkanje beljakovin v prehrani cirotičnih bolnikov vodi do poglobitve katabolnih procesov v
organizmu in do napredovanja sarkopenije, pri bolnikih z zmanjšano količino zaužitih beljakovin pa
niso odkrili statistično značilnega zmanjšanega števila epizod HE. Danes priporočamo, da bolnik s
cirozo, ne glede na HE, zaužije 1,2–1.5 g beljakovin/kg telesne teže dnevno (33). Prednost imajo
rastlinske in mlečne beljakovine. Katabolne procese v bolnikovem organizmu skušamo zavreti z
energijsko bogato hrano, dnevno vsaj 35–40
kcal/kg idealne telesne teže (33). Obroki naj bodo
pogostejši, hrana pa lahko prebavljiva. Priporočljivi so tudi pripravki za dohranjevanje s posebno
sestavo – obogateni z aminokislinami z razvejanimi verigami. Bolnike z moteno zavestjo hranimo
po sondi. Raziskave v zadnjih letih dokazujejo tudi
ugoden učinek probiotikov, ki naj bi spremenili
sestavo črevesne flore v korist tiste, ki ne producira amonijaka (34).
Literatura:
ZAKLJUČKI
8.
Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zaplet napredovale jetrne bolezni, ki ne pomeni le zdravstvene
težave za bolnika, ampak ima tudi širše socialne in
ekonomske posledice. Diagnozo postavimo z izključitvijo drugih vzrokov nevropsihiatričnih motenj.
Glede na klinično sliko HE delimo na očitno in prikrito. Klinično prikrito HE diagnosticiramo z
uporabo različnih nevrofizioloških in psihometričnih testov. Nivo serumskega amonijaka sam po sebi
nima diagnostične in prognostične vrednosti in ne
vpliva na oceno resnosti HE. Laktuloza in laktikol
sta prvi izbor zdravljenja in sekundarne profilakse
ponovitve HE. Za bolnike s HE ob najbolj napredovali jetrni bolezni ali s pogostimi ponovitvami HE je
indicirano vzdrževalno zdravljenje z neresorbtabilnim širokospektralnim antibiotikom rifaksiminom.
Rutinsko zdravljenje prikrite HE ni potrebno.
Striktno omejevanje beljakovin v prehrani bolnikov
s HE je škodljivo, bolnik naj zaužije 1,2–1,5 g beljakovin/kg telesne teže dnevno.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Rakoski MO, McCammon RJ, Pierre JD, Iwashyna TJ,
Marrero JA, Lok AS, et al. Burden of cirrhosis on older
Americans and their families: analysis of the health and
retirement study. Hepatology 2012; 55: 184–91.
Stepanova M, Mishra A, Venkatesan C, Younossi ZM. Inhospital mortality and economic burden associated with
hepatic encephalopathy in the United States from 2005
to 2009. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1034–41.
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P,
Mullen KD, Weissenborn K, Wong P. Hepatic
encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice
guideline by the American Association for the Study of
Liver Diseases and the European Association for the
Study of the Liver. Hepatology 2014; 60: 715–35.
Saunders JB, Walters JRF, Davies P, Paton A. A 20-year
prospective study of cirrhosis. BMJ 1981; 282: 263–6.
Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sřrensen HT, Vilstrup H.
The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010; 51: 1675–82.
D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E.
Survival and prognostic indicators in compensated and
decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31: 468–75.
Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, Mapelli D, Angeli
P, Iemmolo R, et al. Prevalence and prognostic value of
quantified electroencephalogram (EEG) alterations in
cirrhotic patients. J Hepatol 2001; 35: 37–45.
Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, Krabbe PF,
Schalm SW. Screening of subclinical hepatic
encephapopathy. J Hepatol 2000; 32: 748–53.
Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, Cirera
I, Reggiardo V, et al. Prognostic significance of hepatic
encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol
1999; 30: 890–895.
Riggio O, Ridola I, Pasquale C, Nardelli S, Pentassuglio
I, Moscucci F, et al.Evidence of persistent cognitive
impairment after resolution of overt hepatic
encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:
181–183.
Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy.
J Hepatol 2011; 54: 1030–1040.
Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic
encephalopathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 245–53.
Cordoba J, Alonso J, Rovira A, Jacas C, Sanpedro F,
Castells L, et al. The developement of low-grade
cerebral edema in cirrhosis is supported by the evolution
of 1H-magnetic resonance abnormalities after liver
transplantation. J Hepatol 2001; 35: 598–604.
Häussinger D, Schliess F. Pathogenetic mechanisms of
hepatic encephalpathy. Gut 2008; 57: 1156–65.
Norenberg MD, Jayakumar AR, Rama Rao KV. Oxidative
stress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy.
Metab Brain Dis 2004; 19: 313–29.
Restuccia T, Gomez-Anson B, Guevara M, Alessandria
C, Torre A, Alayrach ME, et al. Effects of dilutional
hyponatremia on brain organic osmolytes and water
content in patients with cirrhosis. Hepatology 2004; 39:
1613–22.
GASTROENTEROLOG 11
17. Butterworth RF. Neurotransmitter dysfunction in
hepatic encephalopathy: new approaches and new findings. Metab Brain Dis 2001; 16: 55–5.
18. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn
K Blei AT. Hepatic encephalopathy – definition,nomenclature,diagnosis, and quantification: final reportof the working party at the 11th World Congress of Gastroenterology,
Vienna,1998. Hepatology 2002; 35: 716–21.
19. Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Critical flicker frequency and continuous reaction times for diagnosis of
minimal hepatic encephalopathy: a comparative study
of 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis
2011; 26: 135–9.
20. Bajaj JS, Stein AC, Dubinsky RM. What is driving the
legal interest in hepatic encephalopathy? Clin
Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 97–8.
21. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL,
Butterworth RF, Morgan MY. Review article: the design of
clinical trials in hepatic encephalopathy – an International
Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739–47.
22. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, Mecarelli
O, Schnitzler A, et al. Neurophysiological investigations
of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines.
Liver Int 2009; 29: 789–96.
23. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary
prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label
randomized controlled trial of lactulose versus placebo.
Gastroenterology 2009; 137: 885–91.
24. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review
of randomized trials. BMJ 2004; 328: 1046.
25. Blanc P, Daures JP, Rouillon JM, Peray P, Pierrugues R,
Larrey D, et al. Lacticol or lactulose in the treatment of
chronic hepatic encephalopathy: results of a meta-analysis. Hepatology 1992; 15: 222–8.
12 GASTROENTEROLOG
26. Bajaj JS, Sanyal AJ, Bell D, Gilles H, Heuman DM.
Predictors of the recurrence of hepatic encephalopathy
in lactulose-treated patients. Aliment Pharmacol Ther
2010; 31: 1012–7.
27. Uribe M, Berthier JM, Lewis H, Mata JM, Sierra JG,
Garcia-Ramos G, et al. Acidifying enemas (lactitol and
lactose) vs. nonacidifying enemas (tap water) to treat
acute portal-systemic encephalopathy: a double-blind
randomized clinical trial. Hepatology 1987; 7: 639–43.
28. Patidar KR, Bajaj JS. Antibiotics for the treatment of hepatic
encephalopathy. Metab Brain Dis 2013; 28: 307–12.
29. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G,
Leevy CB, et al. Rifaximin treatment in hepatic
encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071–81.
30. Gluud LL, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J,
Marchesini G, et al. Lactulose, rifaximin or branched
chain amino acids for hepatic encephalopathy: what is
the evidence? Metab Brain Dis 2013; 28: 221–5.
31. Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF, Thabut D, Di
Martino V, Opolon P, et al. Flumazenil vs. placebo in
hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a metaanalysis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 361–72.
32. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M,
Gortelmeyer R, et al. Therapeutic efficacy of L-ornithineL-aspartate infusions in patients with cirrhosis and
hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled,
double-blind study. Hepatology 1997; 25: 1351–60.
33. Amodio P, Berneur C, Butterworth R, Cordoba J, Kata
A, Montagnese S, et al. The nutritional management of
hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: ISHEN
practice guidelines. Hepatology 2013; 58: 325–36.
34. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. Secondary
prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an
open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol 2012; 107:
1043–50.
Raziskovalni članek / Research article
Pregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnem
kliničnem centru Maribor v obdobju treh
let z oceno kakovosti na podlagi
samoocene opravljenega dela
Quality evaluation of ERCP performance in
University clinical center Maribor through
self-assessment in a period of three years
Davorin Dajčman*, Andreja Ocepek
1Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo
Gastroenterolog 2015; 1: 13–16
Ključne besede: endoskopska retrogradna
holangiopankreatografija, ERCP, metoda samoanalize
Key words: Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, ERCP, self-assessment method
IZVLEČEK
ABSTRACT
V zadnjem času v gastrointestinalni endoskopiji
skokovito narašča zanimanje za izboljšanje kakovosti posegov in njihovo ustrezno dokumentiranje.
Endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija (ERCP) je najbolj kompleksen in s tveganjem
povezan poseg, ki ga opravljajo gastroenterologi.
Namen pričujoče predstavitve retrospektivne analize je z metodo samoanalize ugotoviti zanesljivost
in uspešnost ERCP dejavnosti. Sledenje in ocena
kakovosti endoskopskega posega pa ni možna brez
jasno opredeljene metode spremljanja oziroma
ocene specifičnih količin značilnih za sam poseg.
V naši raziskavi smo retrospektivno analizirali
izvedbo posega s poudarkom na zahtevah ERCP
posega v terciarni klinični ustanovi. Z retrospektivno analizo podatkov o 343 bolnikih smo pridobili
uporabne podatke o variabilnosti ERCP posegov v
praksi Univerzitetnega kliničnega centra v Mariboru, na podlagi katerih lahko v bodoče
načrtujemo lasten razvoj dejavnosti ERCP. Metoda
The interest in the quality and documentation of
endoscopic procedures is increasing. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is
the most complex and invasive procedure regularly
performed by gastroenterologists and has a relatively high complication rate. The goal of presented
analysis was to assess the complication and success
rate of procedures in our ERCP unit. In this study,
we retrospectively evaluated the performance of
endoscopists in a tertiary referral hospital using a
self-assessment method. The retrospective analysis
of 343 patients provided useful data on ERCP
practice in University Clinical Center Maribor.
This data will be used in planning future unit development. In addition, self-assessment of procedural
performance in ERCP can enhance quality by stimulating active reflection on one’s actions and
provides insight into quality of ERCPs on an individual basis and group performance.
*Davorin Dajčman, dr. med.
Univerzitetni klinični center Maribor,
Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo
GASTROENTEROLOG 13
samoanalize lahko bistveno pripomore k pridobivanju izkušenj in samooceni vsakega posameznega
endoskopista, hkrati pa pripomore pri ocenjevanju
uspešnosti in razvoju kakovosti ERCP v splošnem.
UVOD
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
(ERCP) je najzahtevnejši in tehnično najbolj kompleksen endoskopski poseg v področju zunajjetrih
žolčnih izvodil in trebušne slinavke skozi zgornja prebavila (1). Ker je ERCP povezana z relativno visoko
stopnjo neželjenih posledic, je doslednost in kakovst
izvedbe ključnega pomena za končno uspešnost
posega. Prav kakovost in natančnost izvedbe posega
pa je v zadnjem desetletju ključna skrb v gastrointestinalni endoskopiji, zaradi česar se krepijo metode
samoanalize kakovosti endoskopske dejavnosti na
podlagi kritične ocene opravljenih posegov (2, 3).
Dobro oceno uspešnosti izvajanja določnega posega
omogočata ocena in sledenje specifičnih lastnosti,
posledic in količin, značilnih za izvedeni poseg (2–5).
Zaradi tega je Ameriška zveza za gastrointestinalno
endoskopijo (American Society for Gastrointestinal
Endoscopy – ASGE) predlagala niz kazalcev kakovosti za ERCP in jih razdelila v tri skupine. V prvo
skupino spadajo dejavniki iz obdobja pred posegom,
med katerimi je najpomembnejša ocena ustreznosti
indikacije za ERCP, v drugi skupini so dejavniki med
posegom ERCP, s poudarkom na uspešosti kaniliranja
skupnega žolčnega voda (SŽV) in terapevtska uspešnost, tretjo skupino pa tvorijo dejavniki iz obdobja po
posegu, med katere prištevajo pojavnost neželjenih
učinkov in način dokumentiranja storitve (5). Do
danes so bile objavljene številne raziskave, ki so ocenjevale kakovost ERCP na podlagi neželjenih
stranskih učinkov in preučevale dejavnike tveganja za
njihov pojav, medtem ko sta tehnična uspešnost
posega in bolnikovo počutje na podlagi ocene lastnega dela le redko opisana (6, 7). Izsledki pridobljeni
iz ocene lastnih podatkov lahko pripomorejo k izboljšanju učinkovitosti posameznega endoskopista
oziroma endoskopskega centra, omogočajo primerjavo individualnega ali skupinskega pristopa in
14 GASTROENTEROLOG
prepoznavanje slabosti ter njihovo odpravljanje (5, 8).
S poudarkom na analizi posameznih stopenj ERCP
posega je možno opaziti pomanjkljivosti in zagate tehnične izvedbe ERCP, kot na primer povprečno število
potrebnih poskusov kanilirinja SŽV za uspešno injiciranje kontrasta ter delež prikazanih retrogradnih
holangiografij v primerjavi s vsemi poskusi ERCP
(6, 8, 9). V prispevku predstavljava analizo 343 ERCP
izvedenih v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC)
Maribor v obdobju od januarja 2011 do oktobra 2014,
oceno tehnične izvedbe posega, klinične uspešnosti
zdravljenja ter ustreznosti indikacije.
METODA IN REZULTATI
V obdobju od 1. januarja 2011 do 31. oktobra 2014 je
bilo spremljanih 343 bolnikov pri katerih je bila sprejeta indikacija za ERCP in endoskopsko
sfinkterotomijo holedohalnega sfinktra (EST). V analizo je bilo vključenih 161 moških in 182 žensk med
26. in 93. letom starosti. Opazovali smo indikacijo,
tehnično izvedbo kaniliranja SŽV, izvedbo EST, uspešnost odstranjevanja kamnov iz zunanjih jetrnih
žolčnih vodov, uspešnost vstavitve opornic v SŽV in
pojav neželjenih učinkov. Pri vseh bolnikih z znaki
zaporne zlatenice in jasno indikacijo prisotnih žolčnih
kamnov v zunanjih jetrnih žolčnih vodih ali verjetnostjo tumorja v področu glave trebušne slinavke,
periampularnega regije ali žolčnih izvodil, smo pristopili k kaniliranju SŽV z namenom opraviti EST, saj
diagnostičnega ERCP v UKC Maribor ne izvajamo
več. Kaniliranje SŽV je bilo uspešno izvedeno pri 289
bolnikih, medtem ko pri 47 bolnikih kaniliranje SŽV
ni bilo uspešno, kar predstavlja 13,7 %. Najpogostejši
razlog neuspešnega kaniliranja SŽV je bila preraščajoča tumorska sprememba v področju Vaterijeve
papile (18 bolnikov/38 %), sledita pa jukstapapilani
divertikel (12 bolnikov/25 %) in spazem Odijevega
sfinktra (7 bolnikov/15 %). Med manj pogostimi
vzroki so bili zaplet same duodenoskopije, bolnikova
zavrnitev posega tik pred posegom, anatomske spremembe zgornjih prebavil zaradi operacije ter motnja
požiranja (skupaj 10 bolnikov/22 %). Pri teh bolnikih
je bila izvedena le celotna ali delna duodenoskopija
brez uspešnega kaniliranja SŽV. Pri 7 bolnikih je bil
kaniliran le Wirsungov vod (WV) trebušne slinavke,
SŽV pa je ostal nedosegljiv kljub predhodni vstavitvi
začasne opornice v WV pri treh bolnikih. Ostali štirje
bolniki niso vzdržali podaljšane duodenokopije zaradi
težkega kanilirinja SŽV. Jukstapapilarni divertikel smo
odkrili pri 10.2 % bolnikov in kljub temu uspešno
kanilirani SŽV kar pri dveh tretjinah teh bolnikov.
EST smo opravili pri 253 bolnikih in pri 241 uspešno
odstranili kamne iz žolčnih izvodil. Zaradi drenaže
holangitisa smo pri 21 bolnikih z žolčnimi kamni v
SŽV, po uspešni odstranitvi, vstavili začasno plastično
opornico. Zaporno zlatenico pri bolnikih s tumorji
smo razrešili pri 33 bolnikih, od tega jih je prejelo 30
plastično in le 3 bolniki kovinsko opornico.
Zaradi izboljšanja kakovosti svojega dela smo opravili
tudi analizo neželjenih učinkov, pri čemer smo se
osredotočili na hude neželjene učinke, med katere
spadajo pankreatitis, krvavitev po sfinkterotomiji in
perforacija votlega organa v predelu zgornjih prebavil.
V naši skupini bolnikov je prišlo pri 6,1 % preiskovancev do hudega zapleta. Pri 11 bolnikih (52 %) se je
razvil klinično pomemben pankreatitis; pri njih smo
opazovali porast serumske koncentracije lipaze, aktivnost C-reaktivnega proteina in prokalcitonina, z
računalniško tomografijo (CT) smo odkrili nekrozo
peripankreatičnega maščevja, edem organa in tekočinske kolekcije ob njem. Krvavitev smo morali aktivno
zaustaviti pri 5 bolnikih (24 %), do perforacije dvanajstnika je prišlo le pri enem bolniku (5 %). Samo
štirje bolniki pa so razvili življensko ogrožujoče neželjene učinke povezane z endoskopijo zgornjih prebavil,
napredovalostjo bolezni ali poslabšanja pridruženih
stanj med posegom; eden od njih je zaradi poslabšanja
srčnega popuščanja in razvoja sepse po kirurškem
zdravljenju perforacije hiatalne kile med ERCP posegom 11 dan po nastanku neželjenega učinka umrl.
Smrtnost zaradi ERCP dejavnosti v prikazanem
obdobju je tako bila 0,3 %, kar je primerljivo z velikimi
centri po svetu, medtem ko podatkov za druge
domače centre nimamo. V enem primeru je prišlo do
ukleščenja Dormijeve košarice, zaradi česar je bolnik
potreboval kirurško oskrbo, pri drugem do masivne
krvavitve iz gomoljastega tumorja Vaterijeve papile, v
zadnjem pa do perforacije antruma želodca zaradi
deformacije piloričnega kanala, ki je bila bila uspešno
kirurško zdravljena.
DISKUSIJA
S pričujočo analizo naše ERCP dejavnosti smo
poskušali oceniti klinično učinkovitost metode
zdravljenja in to primerjati z učinkovitostjo posega.
Upoštevajoč izlsedke pregleda 343 bolnikov smo
ugotovili učinkovitost posega pri 81,6 % bolnikov,
medtem ko je bila takojšnja klinična učinkovitost
nekoliko nižja, saj je pri 18 bolnikih prišlo do
pojava hudih neželjenih učinkov povezanih s sicer
tehnično brezhibno izvedenim posegom in je znašala 76,4 %. Večina bolnikov je sicer kasneje dobro
okrevala in ponovni ERCP ni bil potreben. S pristopom analize opravljenega dela smo lahko
prepoznali najšibkejše točke izvajanja posega med
katerimi so najpogostejši: nezmožnost izvedbe
posega med samo preiskavo, neuspešno kaniliranje
skupnega žolčnega voda, nepopolne ekstrakcije
kamnov, nepopolno drobljenje kamnov, zgodnja
odpoved endoskopske drenaže zlatenice in ukleščenje ekstrakcijske košarice. V smislu izboljšanja
kakovosti opravljanja ERCP in pridruženih posegov nam je v veliko korist pri pomanjkanju
pomankljivosti tudi kvantitavna in kvalitativna
ocena neželjenih posledic zdravljenja. Najpogostejši neželjeni učinki ERCP v naši ustanovi so v
celoti primerljivi z drugimi centri tako po količini
kot vrsti; največkrat se razvije vnetje trebušne slinavke, sledita krvavitev in perforacija, medtem ko
so zapleti povezani s pridruženimi boleznimi zelo
redki. V splošnem ugotavljamo, da popolnega terapevtskega učinka brez dodatnik neželjenih pojavov
v prvem poskusu ERCP obravnave ne dosežemo
pri vsakem petem bolniku. Pri teh bolnikih je
potrebno postopek ponoviti ali pa spremeniti načrt
zdravljenja oziroma bolnika zdraviti kirurško.
GASTROENTEROLOG 15
Večina dosedanjih študij uspešnosti ERCP dejavnosti
v preteklosti je bila usmerjena v analizo neželjenih
učinkov, le nekatere novejše v zadnjih letih pa so se
usmerile v oceno kakovoti procesa na podlagi tehnične uspešnosti, ki ugotavljajo uspešnost kaniliranja
SŽV v velikih centrih med 92–94 % (8, 10, 11).
V našem centru dosegamo 86,2 % uspešnost kaniliranja, medtem ko smo dosegli 85,4 % odstranitev
kamnov iz SŽV. Ameriška zveza za gastrointestinalno
endoskopijo (American Society for Gastrointestinal
Endoscopy – ASGE) priporoča dobrim centrom vsaj
90 % uspešnost kaniliranja SŽV in 85 % uspešnost pri
zdravljenju kamnov (12). Standardno uspešnost dosegamo tudi pri vstavljanju opornic v SŽV, vendar pa
smo v analiziranem odbobju omenjeni poseg opravili
bistveno manj krat kot je to značilno za razvite centre.
Priporočena uspešnost po priporočilih ASGE presega
90 %, mi pa smo uspešno vstavili opornico 54 bolnikom od 57 z jasno indikacijo, kar je 94,7 %. V
povprečju dva endoskopista opravita približno 85–110
posegov letno, pri čemer eden opravlja ERCP popolnoma samostojno, drugi pa je v procesu edukacije.
Natačnih študij o optimalnem številu posegov za zagotavljanje kakovostne ERCP še nimamo, vendar večina
priporoča minimalno število 100 posegov/letno/izvajalca, s čemer smo uvrščeni med manjše razvijajoče
centre z zadovoljivo in primerljivo uspešnostjo izvajanja ERCP (3, 11, 12). Izrazite zveze med nižjim
številom opravljenih posegov in slabšo uspešnostjo
nismo potrdili, ugotavljamo pa, da endoskopist z manjšim številom letno opravljenih posegov ni nujno
najslabši endoskopist in obratno (5).
ZAKLJUČEK
Diagnostičnega ERCP ne izvajamo, saj imamo na razpolago priporočene manj invazivne metode kot sta
endoskopski ultrazvok (EUZ) ali magnetna resonančna pankreatografija (MRCP). Pridobljeni rezultati v
naši analizi so nam pripomogli pri izdelavi bodoče
strategije razvoja terapevtske ERCP dejavnosti v naši
ustanovi, ki vključuje razrešitev kamnov v SŽV, zdravljenje holangitisa in biliarnega pankreatitisa ter
vzpostavitev drenaže maligne zlatenice pri bolnikih z
neresektabilnimi tumorji v področju žolčnih vodov in
16 GASTROENTEROLOG
trebušne slinavke. V izboljšanju tehnične uspešnosti
posega in posledično boljše klinične učinkovitosti
potrebujemo predvsem povečanje števila posegov, pravilen izbor bolnikov, minimaliziranje tehničnih ovir,
kot so okvara aparatur (nadomestni endoskopi ali diaskospka rentgenska miza), ustrezno pripravo bolnika,
dodatno izboljšanje kaniliranja SŽV, več izkušenih
endoskopistov za ERCP ter povečanje števila endoskopskih sester. Za dokončno optimiziranje kakovosti
ERCP dejavnosti pa sta nujna še zgodnje odkrivanje
dejavnikov tveganja za pojav neželjenih učinkov in
ustrezno ukrepanje v primeru njihovega pojava.
Literatura:
1.
Bjorkman DJ, Popp JW Jr. Measuring the quality of
endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (4 Suppl): 1–2.
2. Naylor G, Gatta L, Butler A, Duffet S, Wilcox M, Axon
AT, et al. Setting up a quality assurance program in
endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 701–7.
3. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal
SE, et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterolo 2006; 101: 892–7.
4. Kapral C, Duller C, Wewalka F, Kerstan E, Vogel W,
Schreiber F. Case volume and outcome of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project. Endoscopy 2008;
40: 625–30.
5. Ekkelenkamp VE, Koch AD, Haringsma J, Poley JW,
van Buuren HR, Kuipers EJ, et al. Quality evaluation
through self-assesment: a novel method to gain insight
into ERCP performance. Frontline Gastroenterology
2014; 5: 10–16.
6. Cotton PB, Garrow D, Gallagher J, Romagnuolo J. Risk
factors for complications after ERCP: a multivariate
analysis of 11497 procedures over 12 years. Gastrointest
Endosc 2009; 70: 80–0.
7. Ekkelenkamp VE, Dowler K, Valori RM, Dunckley P.
Patient comfort and quality in colonoscopy. World J
Gastroenterol 2013; 19: 2355–61.
8. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including complications of ERCP in a community setting; a prospective
study. Gastrointest Endosc 2009; 70: 457–67.
9. Cotton PB. Income and outcome metrics fort he objective evaluation of ERCP and alternative methods.
Gastrointest Endosc 2002; 56(6 Suppl): 283–9.
10. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U. ERCP procedures
from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and
ERCP. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1175–84.
11. Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failed
cannulation and therapy ERCP? Results of a large-scale
multicenter analysis. Endoscopy 2012; 44: 674–83.
12. Cotton PB, Romagnulo J, Faigel DO. Grading the comlexity of endoscopic procedures: results of an ASGE
working party. Gastrointest Endosc 2011; 73: 868–74.
Pregledni članek / Review article
Pomen fekalnega kalprotektina pri
kronični vnetni črevesni bolezni
Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease
Tina Kurent*, David Drobne
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo
Gastroenterolog 2015; 1: 17–24
Ključne besede: kalprotektin, kronična vnetna črevesna
bolezen, biomarker, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis,
endoskopija
Key words: calprotectin, inflammatory bowel disease,
biomarker, Crohn’s disease, ulcerative colitis, endoscopy
IZVLEČEK
ABSTRACT
Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), z največjima podtipoma Crohnovo boleznijo (CB) in
ulceroznim kolitisom (UK), je kronična ali ponavljajoča se bolezen. Terapevtski cilj zdravljenja KVČB je
zaceljena sluznica, saj lahko le tako spremenimo
naravni potek bolezni. Zato obstaja velika potreba
po neinvazivni metodi za ugotavljanje zaceljenosti
sluznice, ki bi lahko nadomestila kontrolne endoskopske preiskave. Fekalni kalprotektin je protein,
ki se nahaja v nevtrofilnih granulocitih in se med
vnetjem črevesne sluznice sprošča v lumen črevesja.
Je občutljiv biomarker vnetja črevesne sluznice in
že uveljavljen presejalni test za razlikovanje med
organskimi in funkcionalnimi vzroki črevesne simptomatike, manj pa je jasno, kakšna je vloga za
spremljanje endoskopske aktivnosti KVČB. Koncentracija kalprotektina dobro korelira z endoskopsko
aktivnostjo bolezni pri CB in UK. Določanje kalprotektina omogoča spremljanje aktivnosti KVČB,
ocenjevanje odgovora na zdravljenje, predvidevanje
pooperativne ponovitve CB po ileocekalni resekciji,
oceno tveganja za zagon bolezni po ukinitvi bioloških zdravil ter ugotavljanje subkliničnega vnetja pri
bolnikih v klinični remisiji. Pomembno pa je upoštevati tehnične omejitve različnih metod za
Inflammatory bowel diseases (IBD), namely Crohn’s
disease and ulcerative colitis, are chronic relapsing
remitting disorders. The therapeutic target in IBD
is mucosal healing as achieving this goal is necessary to change disease course. Consequently, there
is a great need for a non-invasive marker, such as
fecal calprotectin, that would allow to assess the
level of mucosal healing. Calprotectin is a protein
found in the cytosol of human neutrophils, which
are released to gut lumen in case of bowel inflammation. It can be detected in faeces and can thus be
used as a sensitive marker of intestinal inflammation. Fecal calprotectin can be used to help diagnose
IBD, assess disease activity and prognosis. It is a
powerful test to differentiate IBD from irritable
bowel syndrome. Faecal calprotectin correlates well
with endoscopic activity of IBD and can help to predict the response to treatment. It has the ability to
detect subclinical inflammation and thus predict clinical relapse in patients in clinical remission, after
treatment de-escalation and in postoperative settings
in Crohn’s disease. However, it is important to take
into account technical limitations of different assays
and errors that may occur during the collection and
storage of stool samples.
*Tina Kurent, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo
GASTROENTEROLOG 17
določanje kalprotektina, saj obstajajo pomembne
razlike med njimi, ter napake, ki lahko nastanejo pri
napačnem odvzemu in shranjevanju blata.
UVOD
Pri bolnikih s KVČB je pomembna zgodnja diagnoza
bolezni, opredelitev razširjenosti in aktivnosti bolezni
in nato individualna prilagoditev terapije ter spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Glavni cilj zdravljenja
dandanes je zaceljena sluznica črevesja, saj je postalo
jasno, da lahko le tako spremenimo naravni potek
bolezni. Zmanjša se število ponovitev bolezni, operacij, izboljša prognoza in zmanjša tveganje za razvoj
kolorektalnega raka. Koncept zaceljenje sluznice pa
dodatno postavlja v ospredje endoskopijo, saj velja, da
je endoskopija edini zanesljivi način za potrditev
endoskopske remisije. Zaradi invazivnosti, cene in
omejenih kapacitet endoskopije obstaja velika
potreba po neinvazivnem, dostopnem markerju, ki bi
lahko vsaj deloma nadomestil endoskopsko ocenjevanje sluznice črevesa. Tak marker bi utegnil biti
kalprotektin, ki smo ga doslej uporabljali predvsem
za pomoč pri razlikovanju med organskimi in funkcionalnimi boleznimi črevesa (1). Manj jasno je,
kakšna je vloga kalprotektina za spremljanje aktivnosti KVČB (2). V preglednem članku prikazujemo
klinično uporabnost kalprotektina pri diagnostičnem
postopku in vodenju bolnikov s KVČB.
KALPROTEKTIN
Fekalni kalprotektin je bil odkrit pred dvajsetimi leti
in je že dobro raziskan, visoko občutljiv biomarker
nevtrofilnega vnetja črevesne sluznice. Je heterodimerni protein, ki veže kalcij in nastaja na mestu
aktivnega vnetja črevesja v nevtrofilnih granulocitih
in makrofagih. Tvorba in izločanje kalprotektina se
aktivirata s pomočjo vnetih citokinov, vezave imunoglobulinov ter ob prisotnosti bakterijskih produktov.
Zaradi aktivnega vnetja pride do migracije nevtrofilnih granulocitov v sluznico črevesne stene, ki po
odmrtju zaradi večje permabilnosti sluznice in izgube
18 GASTROENTEROLOG
naravne pregrade sprostijo svoje produkte v lumen
črevesja. Njihovo število in posledično koncentracija
njihovih produktov v blatu, tudi fekalnega kalprotektina, dobro odražata aktivnost vnetja sluznice (3).
Vpliv na koncentracijo
Srednja vrednost kalprotektina pri zdravi populaciji
je 18 ± 5 mcg/g blata. Kalprotektin je zelo občutljiv
biomarker, saj njegova vrednost naraste že pri blagem
vnetju črevesne sluznice in pade pod mejno vrednost
50 mcg/g šele, ko pride do zacelitve sluznice. Ni pa
bolezensko specifičen marker, saj povišane vrednosti
kalprotektina povzročajo tudi infekcijske in maligne
bolezni GIT, jetrna ciroza, portalna hipertenzija,
debelost ter uporaba nesteroidnih antirevmatikov (4).
Kalprotektin je pri majhnih otrocih lahko povišan
tudi brez bolezni prebavil, podobno tudi pri starostnikih brez organskih bolezni. Zato je kalprotektin kot
biomarker najbolj primeren za populacijo, staro med
16 in 50 let. V izbrani populaciji dejavniki, kot so
spol, starost in kajenje ne vplivajo pomembno na koncentracijo. Lažno negativen rezultat lahko dobimo pri
zelo tekočem vzorcu blata in pri izolirani CB tankega
črevesja z blago aktivnim vnetjem (5).
Nespecifična nihanja pri bolniku s kronično
vnetno črevesno boleznijo
Pri bolniku s KVČB pride do nespecifičnih nihanj
v koncentraciji kalprotektina med posameznimi
odvajanji med dnevom. V enem dnevu lahko vrednosti kalprotektina zanihajo do 50 %. Večja
nihanja opažamo pri posameznikih z višjimi izmerjenimi koncentracijami kalprotektina. So pa ta
nihanja večinoma v pozitivnem območju, zato ne
vplivajo na razlikovanje med pozitivnimi in negativnimi rezultati in s tem načeloma ne vplivajo na
terapevtske odločitve. Po drugi strani pa nihanje
koncentracije omejuje primerjanje kvantitativnih
vrednosti, saj tudi velika razlika v koncentraciji
kalprotektina, npr. v dveh zaporednih jutranjih
vzorcih pri istem posamezniku, ne pomeni nujno
spremembe v endoskopski aktivnosti bolezni.
Koncentracija kalprotektina v vzorcu blata je tem
višja, čim daljši je čas od predhodnega odvajanja, saj
se kalprotektin koncentrira v blatu. Posledično se zdi
najbolj primerno za analizo uporabiti vzorec prvega
jutranjega blata. Tako pridobimo vzorec z višjo koncentracijo kalprotektina in s tem zmanjšamo možnost
lažno negativnega rezultata. Koncentracija kalprotektina je višja tudi v primerih, kadar je redkemu blatu
primešane več sluzi, kar je verjetno posledica večje
aktivnosti bolezni. Prisotnost krvi v blatu in zdravljenje s tiopurini ali steroidi nima pomembega vpliva na
koncentracijo. Ker je kalprotektin odporen na bakterijsko razgradnjo, je koncentracija v enem vzorcu
enakomerno razporejena in ostaja na sobni temperaturi do 3 dni nespremenjena, nato pa prične
koncentracija upadati. V 7 dneh lahko pade za 28 %.
Zaradi obstojnosti na sobni temperaturi lahko vzorce
blata bolniki pošiljajo po navadni pošti, vendar pa je
priporočljivo, da se vzorcev ne pošilja čez vikend, da
se izognemu časovnemu zamiku 3 dni med odvzemom in analizo (6).
Metode za določanje fekalnega kalprotektina
Najbolj uveljavljena metoda za določanje koncentracije
kalprotektina v blatu je ELISA z mono- ali poliklonskimi protitelesi. Primerna je za analiziranje serije vsaj
30 vzorcev, da se tako izkoristi cela analitska plošča.
Je časovno zamudna metoda, saj analiziranje traja več
ur. Poleg tega pa za pravilno odčitavanje rezultatov
potrebujemo strokovnjaka z izkušnjami.
Nova generacija testov temelji na imunokromatografiji, imunološkem testu na podlagi lateralnega vleka,
katerega rezultate analizira avtomatični čitalec. Pointof-care testi (POCT) oz. hitri testi so se izkazali za
zanesljivo alternativo ELISA testom pri merjenju koncentracije fekalnega kalprotektina (7, 8). Merilniki za
hitre teste niso standardizirani, in ker za ekstrakcijo
uporabljajo različne raztopine, lahko pride med njimi
tudi do 5-kratnih razlik v kvantitativnih rezultatih.
Posledično ne moremo primerjati kvantitativnih vrednosti rezultatov različnih proizvajalcev testov.
Priporoča se, da se vzorce posameznega bolnika meri
z merilnikom enega proizvajalca, saj se tako lahko primerja vrednosti skozi čas in ocenjuje učinek
zdravljenja. Mejne vrednosti za razlikovanje med normalno črevesno sluznico in organsko boleznijo
črevesja, določene s strani proizvajalca, so v razponu
od 15 do 200 mcg/g fekalnega kalprotektina v blatu.
ELISA in hitri testi so primerni za spremljanje aktivnosti bolezni, saj lahko z natančnostjo zaznajo aktivno
vnetje črevesne sluznice (9, 10). Meritev je s hitrimi
testi opravljena v 12 do 15 minutah. Novost lanskega
leta, ki v Sloveniji še ni na voljo, je možnost določanja
koncentracije kalprotektina v blatu bolnikov na domu
(Bühlmann IBDoc). S pripomočki za odvzem vzorca
blata in z imunotest merilno tablico bolnik s pomočjo
aplikacije na pametnem telefonu izmeri koncentracijo
kalprotektina kar na domu. To omogoča spremljanje
aktivnosti bolezni na daljavo ter dostopen izvid že v
času pregleda bolnika v ambulanti (11).
DIAGNOZA KRONIČNE VNETNE
ČREVESNE BOLEZNI
Razlikovanje med organskimi in funkcionalnimi
boleznimi črevesja
Pri bolnikih z drisko in bolečinami v trebuhu je težko
določiti etiologijo težav, saj se simptomi KVČB in sindroma iritabilnega kolona (IBS) lahko prekrivajo. V
diferencialno diagnostičnem postopku se lahko kalprotektin zaradi svoje visoke negativne napovedne
vrednosti uporabi kot presejalni test za izključitev
KVČB. Metaanaliza 30 prospektivnih študij je pokazala, da ima koncentracija kalprotektina, nižja od 50
mcg/g, 95-odstotno občutljivost, 91-odstotno specifičnost in 99-odstotno negativno napovedno vrednost
za izkjučitev KVČB. Občutljivost je bila višja od ostalih markerjev vnetja (12, 13). S presejanjem bolnikov
s pomočjo kalprotektina bi se lahko izognili 67 %
nepotrebnih endoskopskih preiskav, vendar na račun
6 % lažno negativnih rezultatov kalprotektina. Spet
GASTROENTEROLOG 19
druge raziskave kažejo, da je uporabnost kalprotektina nižja, senzitivnost testa med 83 in 100 % ter
specifičnost med 60 in 100 % (13). Nekateri priporočajo višjo mejno vrednost 100 mcg/g, ker naj bi s tem
dosegli boljše razmerje med lažno pozitivnimi in
lažno negativnimi rezultati (14).
Na osnovi do sedaj opravljenih raziskav lahko
zaključimo, da z negativnim izvidom kalprotektina
pri večini bolnikov izključimo KVČB. Pomembna
omejitev pa je občutno nižja negativna napovedna
vrednost pri vnetju, omejenem na tanko črevo,
npr. pri izoliranem Crohnovem ileitisu (13).
SPREMLJANJE AKTIVNOSTI BOLEZNI
Kalprotektin se je med biomarkerji izkazal za najbolj zanesljivega pri določanju aktivnosti bolezni
tako pri UK kot pri CB (15). V primerjavi z ostalimi
biomarkerji vnetja ima kalprotektin najvišjo napo-
vedno vrednost za endoskopsko aktivnost bolezni,
in sicer pri mejni vrednosti 70 mcg/g 87-odstotno,
medtem ko ima zvišan CRP 66-odstotno, povečano
število levkocitov pa le 54-odstotno. Klinična slika
le v 40 % odraža endoskopsko aktivnost bolezni
(16). Vrednost kalprotektina pod 50 mcg/g pri odraslih odraža globoko remisijo bolezni (17).
Koncentracija kalprotektina relativno dobro
odraža stopnjo vnetja sluznice. Številne opravljene
preiskave so poskušale določiti optimalno vrednost
kalprotektina, ki bi ločila med endoskopsko aktivno boleznijo in endoskopsko remisijo (Tabela 1).
V primeru mikroskopskega subkliničnega vnetja sluznice, ki ga odkrijemo le s histološko preiskavo, je
kalprotektin lahko povišan kljub normalnemu endoskopskemu izvidu. Mikroskopsko vnetje vztraja pri
16–100 % bolnikov z endoskopsko mirno boleznijo
in je povezano z večjim tveganjem za ponovitev bole-
Tabela 1. Korelacija koncentracije fekalnega kalprotektina z endoskopsko aktivnostjo KVČB.
Fekalni
kalprotekn
(mcg/g)
> 50
> 70
Quantum
Blue
PhiCal
PhiCal
< 200
Ridascreen
> 200
< 250
PhiCal
PhiCal
> 250
PhiCal
> 30
Quantum
Blue
< 68
ELISA
> 155
ELISA
> 250
PhiCal
< 278
ELISA
> 30
CB
UK
Metoda
določanja
Pričakovan izvid
Občutljivost
SES -CD > 2
SES -CD ≥ 4
SES -CD ≥ 4
CDEIS = 0
celjenje sluznice
CDEIS ≥ 3
CDEIS ≤ 3
SES -CD = veliki ulkusi
(> 5mm)
Endoskopski
Mayo > 0
Endoskopski Mayo = 0
histološko normalen izvid
histološko akvna
bolezen
Endoskopski Mayo > 0
Endoskopski Mayo = 0
histološko akvna
bolezen
*SES-CD, CDEIS, Endoskopski Mayo = endoskopski indeks za oceno aktivnosti
20 GASTROENTEROLOG
Specifičnost
Študija
93 %
50 %
(8)
89 %
89 %
58 %
72 %
(16)
(16)
77 %
78 %
(19)
70 %
94 %
92 %
62 %
(20)
(21)
60 %
79 %
(21)
93 %
50 %
(8)
(17)
(17)
71 %
100 %
(21)
(17)
zni, razvojem raka črevesja in kolektomijo. Te bolnike
lahko identificiramo s pomočjo kalprotektina (18).
Normalne vrednosti kalprotektina pri otrocih so višje
in mejne vrednosti niso jasno določene. V eni od raziskav priporočajo mejne vrednosti pri starosti od 1 do
6 mesecev 538 mcg/g, od 6 mesecev do 3 let 214
mcg/g in 75 mcg/g za otroke, stare 3 do 4 leta. Za starejše otroke se upošteva mejna vrednost 50 mcg/g (22).
Koncentracija kalprotektina ima boljšo korelacijo s
stopnjo aktivnosti vnetja pri UK kot pri CB. To bi
lahko pripisali znatno nižjim izmerjenim koncentracijam, kadar je aktivno vnetje prisotno le v tankem
črevesju, saj so študije pokazale, da so koncentracije
kalprotektina pomembno višje pri bolnikih z aktivno CB debelega črevesja kot pri bolnikih z
izolirano CB tankega črevesja (20). Pri bolnikih z
UK se je izkazalo, da so koncentracije kalprotektina
višje pri bolnikih s prizadetostjo levega hemikolona
ali le distalnega dela debelega črevesja kot pri bolnikih z ulceroznim pankolitisom (23).
Med podtipi UK se s pomočjo kalprotektina ne da
razlikovati, saj razlike v koncentraciji niso dovolj
značilne. Možno pa je na podlagi kvantitativnih
rezultatov oceniti stopnjo aktivnosti vnetja (Slika 1)
(5, 24, 25). Študije so pokazale značilno razliko
med stopnjami vnetja sluznice tudi pri CB s prizadetostjo debelega črevesja (Slika 2) (26, 27).
Slika 1. Korelacija med koncentracijo kalprotektina in
Mayo endoskopskim indeksom za oceno aktivnosti
ulceroznega kolitisa (Povzeto po Lobatón T, Inflamm.
Bowel Dis. 2013) (24)
Slika 2. Korelacija med koncentracijo kalprotektina in
CDEIS endoskopskim indeksom za oceno aktivnosti
Crohnove bolezni (Povzeto po Lobatón T, J. Crohns
Colitis. 2013) (26)
Za razlikovanje med CB in UK pa bo še vedno
potrebna endoskopska in histološka preiskava, saj
študije niso pokazale značilne razlike v koncentraciji kalprotektina med podtipi KVČB (20).
ODGOVOR NA ZDRAVLJENJE
Klinični simptomi in krvni markerji vnetja slabo
odražajo aktivnost bolezni, zato odločitve o terapiji
ni primerno sprejemati le na podlagi teh podatkov.
Zaradi svoje dobre korelacije z endoskopskim in
histološkim izvidom nam je kot vodilo pri zdravljenju
lahko v pomoč koncentracija kalprotektina v blatu
(28). S pomočjo določanja koncentracije kalprotektina lahko pri vodenju bolnikov s KVČB spremljamo
odgovor na terapijo, posumimo na odpoved zdravila
in predvidevamo endoskopsko remisijo ali zagon
bolezni (29). Padec kalprotektina pod 100 mcg/g 2
meseca po uvedbi biološkega zdravljenja ima 84odstotno napovedno vrednost za remisijo bolezni
leto dni po začetki zdravljenja (30). Pri UK je strm
padec kalprotektina po uvedbi terapije z zaviralci
TNF alfa dober napovedni dejavnik za uspeh zdravljenja. Izmerjena vrednost pod 50 mcg/g je
pokazatelj zaceljene sluznice, globoke remisije in
napoveduje dobro prognozo (31). Če pri bolniku z
UK na zdravljenju s TNF alfa zaviralci v dveh zaporednih meritvah v razmaku 1 meseca izmerimo
vrednosti kalprotektina nad 300 mcg/g, je to močan
napovedni dejavnik za klinično ponovitev bolezni v
naslednjih mesecih in je zato pri bolniku potrebno
razmisliti o modifikaciji terapije (32).
GASTROENTEROLOG 21
PONOVITEV BOLEZNI
Po resekciji črevesja pri Crohnovi bolezni
S prepoznavo skupine bolnikov z večjim tveganjem
za ponovitev bolezni bi s pravočasno prilagoditvijo
terapije zmanjšali morbiditeto in znižali stroške
zdravljenja. Koncentracija kalprotektina je dober
napovedni dejavnik za ponovitev KVČB, razen pri
bolnikih z izolirano CB tankega črevesja. Pri večini
bolnikov s povišanim kalprotektinom bo prišlo do
klinične ponovitve bolezni v roku 6 mesecev. Pri
mejni vrednosti 120 mcg/g lahko z 80-odstotno
občutljivostjo in 60-odstotno specifičnostjo predvidimo klinično ponovitev bolezni pri UK in CB s
prizadetostjo debelega črevesja. Pri vztrajanju vrednosti kalprotektina pod 50 mcg/g pa lahko skoraj z
gotovostjo trdimo, da pri bolniku v roku leta dni ne
bo prišlo do ponovitve bolezni (33).
Pri zgodnji ponovitvi Crohnove bolezni po ileocekalni resekcijii so krvni markerji in klinična slika
večinoma normalni še več mesecev po pojavu
endoskopskih sprememb. Kalprotektin ima relativno dobro občutljivost za zaznavo pooperativne
ponovitve Crohnove bolezni in je zato primeren za
sledenje po operaciji. V primeru, da se pojavi
porast kalprotektina, je potrebno predhodno opraviti endoskopsko preiskavo in oceniti ponovitev
Crohnove bolezni po Rutgeertsu. Vrednosti kalprotektina dobro korelirajo s spremembami sluznice
po Rutgeertsu (pri bolnikih z oceno i0-i1 je povprečna vrednost kalprotektina 98 mcg/g in pri
bolnikih, pri katerih je prišlo do zagona bolezni z
oceno i2-i4, je povprečna vrednost 234.5 mcg/g)
(26, 36). Vendar pa zaenkrat kalprotektin še ne
more nadomestiti koloileoskopije 6–12 mesecev
po ileocekalni resekciji, zato ta ostaja del standardne obravnave. Pomembno je tudi vedeti, da je
kalprotektin lahko povišan še 2 meseca po operaciji, verjetno kot posledica ishemičnega ulkusa na
anastomozi, in ne predstavlja ponovitve bolezni.
Pri bolnikih s KVČB na terapiji s TNF alfa zaviralci
mejna vrednost 139 mcg/g po indukciji terapije z
72-odstotno občutljivostjo in 80-odstotno specifičnostjo
napoveduje klinično aktivno bolezen čez leto dni (30).
Pri 90 % otrok s CB z izmerjenimi vrednostmi nad
400 mcg/g pride do klinične ponovitve bolezni, medtem ko jih 89 % z izmerjenimi vrednostmi pod to
mejo ostane v klinični remisiji (34).
ZAKLJUČEK
–
Po ukinitvi biološke terapije pri bolnikih v
globoki remisiji
–
Kalprotektin ima visoko napovedno vrednost za
ponovitev bolezni po ukinitvi TNF alfa zaviralcev pri
bolnikih v globoki remisiji. Za spremljanje bolnikov
po ukinitvi TNF alfa zaviralcev se tako priporoča
ponavljanje meritev kalprotektina na 3 mesece. Bolniki, pri katerih je prišlo do ponovitve bolezni, so
imeli že 6 mesecev prej izmerjene povišane vrednosti
kalprotektina nad 100 mcg/g. Z mejno vrednostjo
200 mcg/g lahko s 50-odstotno občutljivostjo in 83odstotno specifičnostjo predvidimo ponovitev
bolezni v roku 2 do 4 mesecev. Bolniki brez kliničnih simptomov bolezni in vrednostmi kalprotektina
pod 56 mcg/g imajo minimalno tveganje za klinično
ponovitev bolezni v roku 11 mesecev (35).
22 GASTROENTEROLOG
–
–
–
Koncentracija < 50 mcg/g ima dobro negativno napovedno vrednost in tako izključi
KVČB kot razlog za GIT simptome.
Koncentracija kalprotektina v blatu dobro
korelira z aktivnostjo vnetja pri UK in CB
debelega črevesa.
Vrednost < 50 mcg/g je dokaj zanesljiv pokazatelj zaceljene sluznice kolona.
Povišane vrednosti pri bolnikih v klinični
remisiji napovedujejo povečano tveganje za klinično ponovitev bolezni v roku pol leta.
Za odvzem vzorca se svetuje prvo jutranje
blato, ki naj bo pregledano v roku 3 dni.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K, Amarante H,
Milheller P, Feagan B, et al. Optimising monitoring in
the management of Crohn’s disease: a physician’s perspective. J Crohns Colitis. 2013; 7: 653–69.
Louis E. Fecal calprotectin: towards a standardized use
for inflammatory bowel disease management in routine
practice. J Crohns Colitis. 2015; 9: 1–3.
Sipponen T, Kolho K-L. Fecal calprotectin in diagnosis
and clinical assessment of inflammatory bowel disease.
Scand J Gastroenterol. 2015; 50: 74–80.
Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin — a useful tool
in the management of inflammatory bowel disease.
Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13557.
Kennedy NA, Clark A, Walkden A, Chang JCW, FascíSpurio F, Muscat M, et al. Clinical utility and diagnostic
accuracy of faecal calprotectin for IBD at first presentation to gastroenterology services in adults aged 16–50
years. J Crohns Colitis. 2015; 9: 41–9.
Lasson A, Stotzer P-O, Öhman L, Isaksson S, Sapnara
M, Strid H. The intra-individual variability of faecal calprotectin: a prospective study in patients with active
ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015; 9: 26–32.
Coorevits L, Baert FJ, Vanpoucke HJM. Faecal calprotectin: comparative study of the Quantum Blue rapid
test and an established ELISA method. Clin Chem Lab
Med CCLM FESCC. 2013; 51: 825–31.
Voiosu T, Benguş A, Dinu R, Voiosu AM, Bălănescu P, Băicuş
C, et al. Rapid fecal calprotectin level assessment and the
SIBDQ score can accurately detect active mucosal inflammation in IBD patients in clinical remission: a prospective study.
J Gastrointest Liver Dis JGLD. 2014; 23: 273–8.
Whitehead SJ, French J, Brookes MJ, Ford C, Gama R.
Between-assay variability of faecal calprotectin enzymelinked immunosorbent assay kits. Ann Clin Biochem.
2013; 50: 53–61.
Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, Christiaens P,
D’Haens G, Moons V, et al. Comparison of six different
calprotectin assays for the assessment of inflammatory
bowel disease. United Eur Gastroenterol J. 2014; 2: 30–7.
Bühlmann Ibd. IBDoc® Three easy steps to help monitor IBD. Dne 20.3.2015 dosegljivo na spletni strani:
http://www.ibdoc.net/
Von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, Reese
GE, Darzi AW, Teare JP, et al. Diagnostic precision of fecal
calprotectin for inflammatory bowel disease and colorectal
malignancy. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 803–13.
Fengming Y, Jianbing W. Biomarkers of inflammatory
bowel disease. Dis Markers. 2014; 2014: 710915.
Caviglia GP, Pantaleoni S, Touscoz GA, Adriani A,
Rosso C, Smedile A, et al. Fecal calprotectin is an effective diagnostic tool that differentiates inflammatory
from functional intestinal disorders. Scand J
Gastroenterol. 2014; 49: 1419–24.
Lin J-F, Chen J-M, Zuo J-H, Yu A, Xiao Z-J, Deng F-H, et
al. Meta-analysis: fecal calprotectin for assessment of
inflammatory bowel disease activity. Inflamm Bowel
Dis. 2014; 20: 1407–15.
16. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, Trummler
M, Vavricka SR, Bruegger LE, et al. Fecal calprotectin
correlates more closely with the Simple Endoscopic
Score for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood
leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol. 2010;
105: 162–9.
17. Guardiola J, Lobatón T, Rodríguez-Alonso L, RuizCerulla A, Arajol C, Loayza C, et al. Fecal level of calprotectin identifies histologic inflammation in patients
with ulcerative colitis in clinical and endoscopic remission. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am
Gastroenterol Assoc. 2014; 12: 1865–70.
18. Bryant RV, Winer S, Travis SPL, Riddell RH. Systematic
review: histological remission in inflammatory bowel disease. Is “complete” remission the new treatment paradigm?
An IOIBD initiative. J Crohns Colitis. 2014; 8: 1582–97.
19. Mooiweer E, Severs M, Schipper MEI, Fidder HH,
Siersema PD, Laheij RJF, et al. Low fecal calprotectin
predicts sustained clinical remission in inflammatory
bowel disease patients: a plea for deep remission. J
Crohns Colitis. 2015; 9: 50–5.
20. Sipponen T, Savilahti E, Kolho K-L, Nuutinen H,
Turunen U, Färkkilä M. Crohn’s disease activity assessed
by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with
Crohn’s disease activity index and endoscopic findings.
Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 40–6.
21. D’Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M,
Moortgat L, et al. Fecal calprotectin is a surrogate
marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel
disease. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18: 2218–24.
22. Oord T, Hornung N. Fecal calprotectin in healthy children. Scand J Clin Lab Invest. 2014; 74: 254–8.
23. Ricanek P, Brackmann S, Perminow G, Lyckander LG,
Sponheim J, Holme O, et al. Evaluation of disease activity in IBD at the time of diagnosis by the use of clinical,
biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol.
2011; 46: 1081–91.
24. Lobatón T, Rodríguez-Moranta F, Lopez A, Sánchez E,
Rodríguez-Alonso L, Guardiola J. A new rapid quantitative
test for fecal calprotectin predicts endoscopic activity in
ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 1034–42.
25. Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin
analysis in adult inflammatory bowel disease. World J
Gastroenterol WJG. 2012; 18: 6782–9.
26. Lobatón T, López-García A, Rodríguez-Moranta F, Ruiz
A, Rodríguez L, Guardiola J. A new rapid test for fecal
calprotectin predicts endoscopic remission and postoperative recurrence in Crohn’s disease. J Crohns Colitis.
2013; 7: e641–51.
27. Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected
inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis.
BMJ. 2010; 341: c3369.
28. Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Colombel J-F, Mantzaris
GJ, Kornbluth A, Diamond R, et al. Clinical disease
activity, C-reactive protein normalisation and mucosal
healing in Crohn’s disease in the SONIC trial. Gut.
2014; 63: 88–95.
GASTROENTEROLOG 23
29. Tursi A, Elisei W, Picchio M, Giorgetti G, Brandimarte
G. Accuracy of Rapid Fecal Calprotectin Test in
Monitoring Inflammatory Bowel Diseases Under
Treatment with TNF Antagonists. Dig Dis Sci. 2014.
30. Molander P, af Björkesten C-G, Mustonen H, Haapamäki
J, Vauhkonen M, Kolho K-L, et al. Fecal calprotectin
concentration predicts outcome in inflammatory bowel
disease after induction therapy with TNF blocking
agents. Inflamm Bowel Dis. 2012 Nov;18(11):2011–7.
31. De Vos M, Dewit O, D’Haens G, Baert F, Fontaine F,
Vermeire S, et al. Fast and sharp decrease in calprotectin
predicts remission by infliximab in anti-TNF naďve
patients with ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2012;
6: 557–62.
32. De Vos M, Louis EJ, Jahnsen J, Vandervoort JGP,
Noman M, Dewit O, et al. Consecutive fecal calprotectin
measurements to predict relapse in patients with ulcerative colitis receiving infliximab maintenance therapy.
Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 2111–7.
24 GASTROENTEROLOG
33. García-Sánchez V, Iglesias-Flores E, González R, Gisbert JP,
Gallardo-Valverde JM, González-Galilea A, et al. Does fecal
calprotectin predict relapse in patients with Crohn’s disease
and ulcerative colitis? J Crohns Colitis. 2010; 4: 144–52.
34. Walkiewicz D, Werlin SL, Fish D, Scanlon M, Hanaway
P, Kugathasan S. Fecal calprotectin is useful in predicting
disease relapse in pediatric inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 669–73.
35. Molander P, Färkkilä M, Ristimäki A, Salminen K,
Kemppainen H, Blomster T, et al. Does fecal calprotectin
predict short-term relapse after stopping TNF -blocking
agents in inflammatory bowel disease patients in deep
remission? J Crohns Colitis. 2015; 9: 33–40.
36. Yamamoto T, Shiraki M, Bamba T, Umegae S,
Matsumoto K. Faecal calprotectin and lactoferrin as
markers for monitoring disease activity and predicting
clinical recurrence in patients with Crohn’s disease
after ileocolonic resection: A prospective pilot study.
United Eur Gastroenterol J. 2013; 1: 368–74.
Strokovni članek / Professional article
CT kolonografija
CT colonography
Pavel Kavčič*, Barbara Rus Gadžijev, Peter Popovič
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo
Gastroenterolog 2015; 1: 25–31
Ključne besede: CT kolonografija, optična kolonoskopija,
polip, rak debelega črevesa
Key words: CT colonography, optical colonoscopy, polyp,
colorectal carcinoma
IZVLEČEK
ABSTRACT
CT kolonografija je najboljša radiološka metoda za
preiskovanje debelega črevesa in danke. Tehnološki napredek je omogočil hitro, minimalno
invazivno preiskavo z nizkim odmerkom sevanja.
Za uspešnost preiskave je zelo pomembna pravilna
priprava bolnika, dobra očiščenost in razpetost
debelega črevesa ter izkušenost radiologa. Danes
CT kolonografija predstavlja alternativno preiskavo diagnostični optični kolonoskopiji. Njeni
prednosti sta manjša invazivnost in s tem večja prijaznost do bolnika ter možen prikaz sprememb
tudi izven debelega črevesa. Slabosti sta sevalna
obremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odvzem vzorca nista mogoča. Komplementarnost
obeh metod zahteva dobro sodelovanje med radiologi, gastroenterologi in abdominalnimi kirurgi.
Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) je nedavno izdalo
dopolnjena priporočila za opravljanje CT kolonografije, ki jih povzemamo v prispevku.
CT colonography is currently regarded as the best
radiological method for investigating colonic neoplasia. Due to advances in imaging technology, the
speed of CT scan increased, spatial resolution
improved and radiation dose decreased in the
recent years. Proper bowel preparation and experienced team in image interpretation are crucial
for successful examination. CT colonography
represents an alternative diagnostic method to
optical colonoscopy. Its advantages are: minimal
invasiveness, high patient tolerance and potential
to detect extracolonic abnormalities. Disadvantages are radiation exposure and the fact that
polypectomy or tissue biopsy cannot be performed.
The benefits of CT colonography and optical colonoscopy can be fully exploited by close cooperation
between radiologist, gastroenterologist and abdominal surgeon. European Society of Gastrointestinal
and Abdominal Radiology (ESGAR) recently
published second consensus statements on CT
colonography, which we summarize in the article.
*Pavel Kavčič, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Klinični inštitut za radiologijo
GASTROENTEROLOG 25
UVOD
CT kolonografija je najboljša radiološka metoda za preiskovanje debelega črevesa in danke. Zasnovana je bila
z namenom čim bolj natančnega odkrivanja polipov in
zgodnjega raka debelega črevesa in danke. Prvič je bila
predstavljena leta 1983 (1), vendar pa je napredek doživela šele v poznih 90-ih letih z razvojem zmogljivejših
računalnikov in z možnostjo 3D rekonstrukcij oz. virtualne kolonoskopije (2). Danes CT kolonografija
predstavlja minimalno invazivno alternativo diagnostični optični kolonoskopiji. Njene prednosti pred optično
kolonoskopijo so manjša invazivnost, prijaznost do bolnika, omogoča pogled kolona v obeh smereh (tudi
predeli za haustrami) ter omogoča prikaz dodatnih
sprememb izven debelega črevesa. Slabost je sevalna
obremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odvzem
vzorca nista mogoča. Polipektomija ali odvzem vzorca
sta potrebna pri približno 10% diagnostičnih in 5 %
presejalnih kolonoskopij (3). Za uspešnost preiskave je
zelo pomembna pravilna priprava bolnika (očiščenost
kolona), dobra razpetost debelega črevesa ter izkušenost radiologa pri interpretaciji slik.
Obstajajo različni načini priprave bolnika, izvedbe preiskave in protokoli slikanja, zato je leta 2013 Evropsko
združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) izdalo dopolnjena priporočila za
opravljanje CT kolonografije, z namenom izboljšanja
in poenotenja protokolov (4). V prispevku opisujemo
glavne značilnosti CT kolonografije, indikacije, kontraindikacije, izvedbo preiskave ter možne zaplete, v
skladu z dopolnjenimi ESGAR smernicami.
V letu 2013 smo pričeli izvajati CT kolonografijo tudi
na Kliničnem inštitutu za radiologijo v UKC Ljubljana.
Natančnost CT kolonografije v primerjavi z
optično kolonoskopijo
Številne raziskave, ki so primerjale rezultate CT kolonografije in optične kolonoskopije so dokazale, da
sta metodi povsem primerljivi pri odkrivanju polipov
in raka na debelem črevesu. Senzitivnost in specifičnost za oceno polipov večjih od 6 mm sta pri obeh
26 GASTROENTEROLOG
metodah preko 90 % (5, 6). Kim je v raziskavi iz leta
2007 primerjal dve skupini asimptomatskih bolnikov (preko 3100 bolnikov v vsaki skupini), ki so
opravili presejanje s CT kolonografijo ali optično
kolonoskopijo ter našel podobno število polipov v
obeh skupinah, medtem ko je bilo število najdenih
rakov nekoliko višje v skupini, ki je opravila CT kolonografijo (14 proti 4). Skupina bolnikov z opravljeno
CT kolonografijo je imela manj perforacij v primerjavi z optično kolonoskopijo (0 proti 7) (5). Nedavna
angleška multicentrična raziskava SIGGAR pa je primerjala simptomatske bolnike, ki so bili napoteni na
CT kolonografijo ali optično kolonoskopijo ter v
obeh skupinah našla enak delež najdenih polipov ali
rakov (11 %). Delež na optično kolonoskopijo napotenih bolnikov po opravljeni CT kolonografiji pa je
bil relativno visok (30 %) (7). Diagnostični problem
ostajajo ploščati polipi. V radiologiji se izraz ploščati
polip uporablja za lezije širše od 6 mm in visoke do
3 mm (oz. višina manj kot polovico največjega prečnega premera) (4, 8). Park je v seriji s 23 ploščatimi
polipi pri CT kolonografiji našel 90 % ploščatih rakavih sprememb ter le 38 % ploščatih adenomov, v
primerjavi z optično kolonoskopijo (9).
Primerjava z irigografijo
Irigografija je starejša radiološka kontrastna metoda
za preiskovanje debelega črevesja in danke. V črevo
se preko rektalne cevke vpihne zrak in barijevo
kontrastno sredstvo, nato se široko črevo slika z
RTG aparatom v več položajih in projekcijah. Senzitivnost irigografije pri odkrivanju polipov je slaba,
48 % za polipe večje od 1 cm (10), medtem ko je za
odkrivanje rakavih sprememb višja, 85 % (11), a
kljub temu še vedno manjša kot pri CT kolonografiji. Slabost obeh preiskav je prejeta doza sevanja,
ki je nekoliko nižja pri CT kolonografiji. V praksi
izmerjene prejete doze pri CT kolonografiji v 34
različnih institucijah so se gibale med 2,6–14,7 mSv,
s povprečno vrednostjo 5,6 mSv (12). Prejete doze
pri irigografiji znašajo med 2–18 mSv, s povprečno
vrednostjo 8 mSv (13). Sodobni nizko dozni protokoli pri CT kolonografiji pa so znižali povprečno
sevalno dozo celo na 0,7 mSv pri moških in 1mSv
pri ženskah (14). Irigografija se je do bolnikov izkazala tudi kot prepričljivo manj udobna preiskovalna
metoda v primerjavi s CT kolonografijo (15, 16).
Posledično v številnih sodobnih medicinskih centrih irigografija izgublja svojo vlogo ter se
nadomešča s CT kolonografijo.
Izvedba preiskave
Za dober rezultat CT kolonografije je zelo
pomembna temeljita priprava bolnika. Obstajajo
različni protokoli priprave bolnika, glede na način
čiščenja črevesa. Sprva se je uporabljalo čiščenje
črevesa s pitjem večjih količin tekočin in jemanjem
odvajal (podobno kot pri kolonoskopiji). Po dopolnjenih ESGAR smernicah tak način čiščenja ni
priporočljiv zaradi tekočine v lumnu, ki onemogoča endoluminalni pregled črevesa oz “fly
through”. Priporoča se t.i. “suha priprava” bolnika s čiščenjem črevesa in s pitjem kontrasta, ki
je tudi bolniku prijaznejša metoda (4). S pitjem
kontrasta se obarvajo ostanki črevesne vsebine,
kar omogoča boljšo kontrastnost med sluznico in
črevesno vsebino (slika 1). Uporablja se barijevo in
/ali jodno peroralno kontrastno sredstvo. Barijevo
kontrastno sredstvo je gosto in lahko moti preglednost pri optični kolonoskopiji, v kolikor je bolnik
nanjo napoten nemudoma po CT kolonografiji.
V UKC Ljubljana se priprava bolnika začne dva dni
pred preiskavo, ko začne bolnik omejevati vnos
maščob, uživa le tekočo in mehko hrano (mleko,
a
navaden jogurt, majhni kosi belega mesa ali ribe,
bel riž, bele testenine, bel kruh, kuhan krompir,
kuhano jajce), z namenom zmanjšati volumen in
heterogenost blata. Dva dni pred preiskavo bolnik
zvečer zaužije 50 ml Gastrografina.
Dan pred preiskavo bolnik uživa le bistre juhe in
bistre tekočine (voda, čaj, bistri sokovi), popoldne
dodatno zaužije odvajali bisacodyl (Dulcolax) ter
magnezijev citrat (Magnesol). Večer pred preiskavo
bolnik ponovno zaužije 50 ml Gastrografina.
Na dan preiskave bolnik ostane tešč. Pri določenih
bolnikih z boleznimi srca ali ledvic, diabetikih na
insulinu, z znano alergijo na jodno kontrastno sredstvo ter pri starih in občutljivih bolnikih je
potrebno pripravo bolnika individualno prilagoditi.
Neposredno pred preiskavo se priporoča intravenozna uporaba spazmolitika za umiritev
peristaltike debelega črevesa. Spazmolitik izbora
je hyoscine N-butylbromide 20 mg (Buscopan), v
kolikor je slednji pri bolniku kontraindiciran, se
lahko uporabi glukagon 1 mg (4).
Preko rektalne cevke se razpne črevo. Obstaja več
načinov razpetja debelega črevesa. Metoda izbora
je razpetje črevesa s CO2, z avtomatskim kompresorjem pod stalnim tlakom (slika 2). V kolikor
avtomatski kompresor ni na razpolago, se lahko z
manšeto in vpihavanjem sobnega zraka ročno
razpne črevo. Navadno vpihnemo 2–3 litre zraka,
b
c
Slika 1a: slika na hrbtu, s KS obarvan fekalni ostanek 2D, 1b: 3D, 1c: slika na trebuhu, polip v tekočini
obarvani s KS.
GASTROENTEROLOG 27
in se pri tem ravnamo po bolnikovem občutku napetosti oz. bolečine v trebuhu. Prednost napihovanja
s CO2 je, da se omenjeni plin hitreje resorbira v primerjavi z navadnim zrakom, kar bolniki občutijo
kot manj napenjanja po preiskavi (17).
a
b
Slika 4: CT slikanje 4a: v položaju na trebuhu,
4b: v položaju na hrbtu
Slika 2: avtomatski CO2 insuflator
Pred CT slikanjem se vedno opravi kontrolni topogram,
kjer se preveri razpetost debelega črevesa (slika 3).
Med obračanjem bolnika se s prelitjem tekočine in premikanjem zraka odkrijejo predhodno skriti segmenti
lumna črevesa, hkrati pa se lahko oceni premičnost
sprememb (npr. črevesna vsebina spremeni svoj položaj, polip ostane na istem mestu). Slikamo na vsaj 4
vrstičnem multidetektorskem CT aparatu, v kranio –
kavdalni smeri, s kolimacijo do 2,5 mm in rekonstrukcijo slik z vsaj 20–30 % prekrivanjem. Med slikanjem
mora bolnik zadržati sapo za 5–10 sekund, odvisno od
hitrosti CT aparata. Uporaba intravenoznega jodnega
kontrastnega sredstva za prikaz sluznice debelega črevesa rutinsko ni potrebna, lahko pa se dodatno uporabi
glede na bolnikovo indikacijo. Če gre pri bolniku za
znan karcinom debelega črevesa, po opravljenem slikanju na trebuhu, bolniku intravenozno apliciramo
kontrast in slikamo še na hrbtu v portalno-venski fazi.
Na tak način bolje pregledamo tudi druge trebušne
organe ter ocenimo razširjenosti bolezni (18).
Posnetke pregleda radiolog na posebni delovni
postaji (slika 5), ki omogoča pregled dvo-dimenzionalnih in tro-dimenzionalnih slik, v več ravninah
ter v obeh položajih (na trebuhu in na hrbtu)
hkrati. Delovna postaja mora prav tako omogočati
3D rekonstrukcijo dobljenih slik oziroma virtualno
kolonoskopijo (“fly through”), z avtomatsko detekcijo suspektnih polipoidnih lezij (18, slika 6).
Slika 3: Topogram
Ob dobri razpetosti črevesa se opravi CT slikanje v
dveh položajih, na trebuhu in na hrbtu. Če bolnik ne
more ležati na trebuhu je dopustno tudi CT slikanje
na boku. Slikanje v dveh anatomskih položajih je
nujno potrebno za natančen prikaz celotne sluznice.
28 GASTROENTEROLOG
V izvidu se po ESGAR priporočilih navaja polipe večje
od 6 mm. Za velike polipe, premera nad 10 mm je
potrebna polipektomija, za zmermo velike polipe, premera 6–9 mm pride v poštev polipektomija ali kontrolna
CT kolonografija čez 3 leta. (slika 7) Polipi velikosti pod
6 mm niso nevarni in jih ni potrebno posebej navajati
v izvidu ali naročati na predhodno kontrolo (4, 18).
Slika 5: CT kolonografija na delovni postaji
Indikacije za preiskavo
Slika 6: avtomatska detekcija suspektnih
lezij (CAD - Computer Assisted Detection)
Glavne indikacije za CT kolonografijo so:
– bolniki pri katerih kolonoskopija ni bila popolna (bolečina,
močno zavit kolon),
– bolniki pri katerih kolonoskopija ni izvedljiva (potrebna
sedacija, bolniki na antikoagulantnem zdravljenju),
– simptomatski bolniki (kri na blatu, hujšanje, anemija s
pomanjkanjem železa)
– divertikuloza
– bolniki, ki zavračajo kolonoskopijo.
Slika 7: Pecljat polip 7a: 2D, 7b: 3D, 7c: optična kolonoskopija
GASTROENTEROLOG 29
CT kolonografija po evropskih smernicah trenutno
ni metoda izbora za presejanje populacije za rakom
debelega črevesa in danke, se pa lahko ponudi kot
dodatna presejalna metoda, v kolikor za to obstaja
katera od zgoraj naštetih indikacij. Meta analiza 33ih raziskav, v katerih so primerjali rezultate CT
kolonografije v primerjavi z optično kolonoskopijo
je odkrila veliko variabilnost v senzitivnosti CT kolonografije med različnimi ustanovami. Senzitivnost
se je gibala med 48 % in 100 % za polipe velikosti
nad 9 mm ter je bila odvisna od načina priprave bolnikov, načina slikanja, tipa CT aparata in
izkušenosti radiologa. Zaključek meta analize je, da
je potrebno izboljšati in poenotiti protokole za opravljanje CT kolonografije, preden se jo začne
množično uporabljati za presejanje populacije za
rakom debelega črevesa in danke (19). Prav k poenotenju protokolov naj bi pripomogla nedavno izdana
priporočila Evropskega združenja za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR).
CT kolonografija ni primerna metoda za:
– diagnosticiranje in sledenje kroničnih vnetnih
črevesnih bolezni,
– sledenje družinske adenomatozne polipoze in
družinskega nepolipoznega tipa raka debelega
črevesa,
– pregledovanje nosečnic.
Zapleti in varnost
Kontraindikacije za preiskavo
CT kolonografija je zelo varna, minimalno invazivna
preiskovalna metoda. Smrtnih zapletov, srčnih ali
možganskih kapi, ki bi bile povezane s CT kolonografijo v literaturi ni opisanih. Edini resen opisovan
zaplet je perforacija debelega črevesa, ki je opisana
v 0,005 %–0,03 % (20, 24, tabela 1). Vendar pa je
potrebno omeniti, da je večina opisanih perforacij
asimptomatskih oziroma z minimalnimi simptomi,
ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Tako se
pojavlja vprašanje, da je morda asimptomaskih perforacij več tudi pri optični kolonoskopiji in
irigografiji, ki pa niso nikoli odkrite.
Glavne kontraindikacije za CT kolonografijo so:
– akutna vnetna stanja v abdomnu, ko so akutni
kolitis, akutni divertikulitis, akutni appendicitis,
akutna driska (min. 6–8 tednov pred preiskavo)
– popolna obstrukcija debelega črevesa,
– toksični megakolon,
– znana simptomatska trebušna kila, v kateri
ležijo vijuge debelega črevesa,
– nedavna operacija (min. 2–3 mesece pred preiskavo) ali biopsija/polipektomija debelega
črevesa (min. 2–4 tedne pred preiskavo).
Prejeta doza sevanja je pri CT kolonografiji odvisna predvsem od protokola slikanja, debelosti in
spola bolnika. Kot smo omenili se prejete vrednosti gibajo med 2.6 in 14.7 mSv s povprečno
vrednostjo 5.6 mSv (12). Sodobnejši protokoli pa
omogočajo prejete vrednosti tudi pod 1mSv (14).
Ob predpostavljenem linearnem modelu tveganja
in prejete doze, bi prejetih 5 mSv pri 50-ih letih
pomenilo verjetnost 1/5000 za razvoj smrtnega
raka (23). Omenjena verjetnost pa drastično upade
pri starejši populaciji.
Tabela 1: Dejavniki, povezani s perforacijo črevesa
RAZPETOST ČREVESA
BOLNIK
Kateter z balonom
KVČB
Rigidni rektalni kateter
Predhodna operacija kolona
Ročno vpihovanje zraka*
Predhodna globoka biopsija**
Neizkušeno osebje
Visoko rizičen bolnik***
Ingvinalna hernija
Divertikuloza
* (avtomatično vpihovanje CO2 - stalen tlak)
** rutinska površinska biopsija ni kontraindikacija za CTC
*** sum na obstruktivni kolorektalni karcinom
30 GASTROENTEROLOG
ZAKLJUČEK
CT kolonografija je najboljša
uveljavljena radiološka metoda
za odkrivanje novotvorb na
debelem črevesu in danki.
Rezultati številnih raziskav so
pokazali, da je metoda zelo
varna in po rezultatih povsem
primerljiva z optično kolono-
skopijo. Trenutno še ni primerna za splošno presejanje populacije pred rakom debelega črevesa in
danke, predstavlja pa odlično alternativo kadar
kolonoskopija ni izvedljiva ali ni popolna. Za primerno izkoriščenost CT kolonografije je potrebno
dobro sodelovanje radiologa, gastroenterologa in
abdominalnega kirurga. Ob pozitivni najdbi na CT
kolonografiji bi bilo bolniku idealno ponuditi
takojšnjo optično kolonoskopijo in obratno, ponuditi takojšnjo CT kolonografijo po nepopolni
kolonoskopiji.
Reference
1.
Coin CG, Wollett FC, Coin JT, et al. Computerized radiology of the colon: a potential screening technique.
Comput Radiol 1983; 7: 215–21.
2. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polyp
detection with CT colography: two- versus three-dimensional techniques. Work in progress. Radiology 1996;
200: 49–54.
3. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computed
tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for
detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291:
1713–19.
4. Neri E, Halligan S, Hellström M, Lefere P, Mang T,
Regge D, Stoker J, Taylor S, Laghi A; ESGAR CT
Colonography Working Group. The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur Radiol
2013; 23: 720–9.
5. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography
versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403–12.
6. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of
CT colonography for detection of large adenomas and
cancers. N Engl J Med 2008; 359: 1207–17.
7. Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, Kralj-Hans I, von
Wagner C, Edwards R, Yao G, Kay C, Burling D, Faiz O,
Teare J, Lilford RJ, Morton D, Wardle J, Halligan S; SIGGAR investigators. Computed tomographic colonography
versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multicentre randomised trial. Lancet 2013; 381: 1194–202.
8. Zalis ME, Barish MA, Choi JR, et al.; Working Group on
Virtual Colonoscopy. CT colonography reporting and data
system: a consensus proposal. Radiology 2005; 236: 3–9.
9. Park SH, Kim SY, Lee SS, et al. Sensitivity of CT
colonography for nonpolypoid colorectal lesions interpreted by human readers and with computer-aided
detection. AJR Am JRoentgenol 2009; 193: 70–8.
10. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison
of colonoscopy and double-contrast barium enema for
surveillance after polypectomy. National Polyp Study
Work Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766–72.
11. Tawn DJ, Squire CJ, Mohammed MA, et al. National
audit of the sensitivity of double-contrast barium enema
for colorectal carcinoma, using control charts for the
Royal College of Radiologists Clinical Radiology Audit
Sub-Committee. ClinRadiol 2005; 60: 558–64.
12. Liedenbaum MH, Venema HW, Stoker J. Radiation
dose in CT colonography--trends in time and differences
between daily practice and screening protocols. Eur
Radiol 2008; 18: 2222–8.
13. Mettler FA, Jr., Huda W, Yoshizumi TT, et al. Effective
doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a
catalog. Radiology 2008; 248: 254–263.
14. Cohnen M, Vogt C, Beck A, Andersen K, Heinen W,
vom Dahl S, Aurich V, Haeussinger D, Moedder U.
Feasibility of MDCT Colonography in ultra-low-dose
technique in the detection of colorectal lesions: comparison with high-resolution video colonoscopy. AJR Am J
Roentgenol. 2004; 183: 1355–9.
15. Bosworth HB, Rockey DC, Paulson EK, et al. Prospective
comparison of patient experience with colon imaging
tests. Am J Med 2006; 119: 791–9.
16. von Wagner C, Smith S, Halligan S, Ghanouni A, Power
E, Lilford RJ, Morton D, Dadswell E, Atkin W, Wardle J;
SIGGAR Investigators. Patient acceptability of CT
colonography compared with double contrast barium
enema: results from a multicentre randomised controlled
trial of symptomatic patients. Eur Radiol 2011; 21:
2046–55.
17. Shinners TJ, Pickhardt PJ, Thaylor AJ, Jones AJ, Olsen
CH. Patient-controlled room air insufflation versus
automated carbon dioxide delivery for CT colonography.
AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1491–6.
18. Burling D; International Collaboration for CT colonography Standards. CT colonography standards. Clin
Radiol 2010; 65: 474–80.
19. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis:
computed tomographic colonography. Ann Intern Med
2005; 142: 635–50.
20. Burling D, Halligan S, Slater A, et al. Potentially serious
adverse events at CT colonography in symptomatic
patients: national survey of the United Kingdom.
Radiology 2006; 239: 464–71.
21. Sosna J, Blachar A, Amitai M, Barmeir E, Peled N,
Goldberg SN, Bar-Ziv J. Colonic Perforation at CT
Colonography : Assessment of Risk in Multicenter
Large Cohort. Radiology 2006;239:457-463. J
MedScreen 2010; 2: 99–102.
22. Atalla MA, Rozen WM, Niewiadomski OD, Croxford,
MA, Cheung W, Ho YH. Risk factors fro colonic perforation after screening computed tomographic colonography : a multicenter analysis and review of the literature.
J Med Screen 2010; 17: 99–102.
23. Brenner DJ, Georgsson MA. Mass screening with CT
colonography: should the radiation exposure be of concern? Gastroenterology 2005; 129: 328–37.
24. De Gonzalez AB, Kim KP, Yee J.CT colonography: perforation rates and potential radiation risks. Gastrintest
Endosc Clin N Am 2010; 20: 279–291.
GASTROENTEROLOG 31
Miti o parenteralni prehrani in z dokazi
podprta medicina
Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence Based
Medicine
Rihard Knafelj*
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino
Gastroenterolog 2015; 1: 32–37
Ključne besede: enteralna prehrana, parenteralna
prehrana, omega-3, omega-6, omega-9
Key words: enteral nutrition, parenteral nutrition,
omega-3, omega-6, omega-9
IZVLEČEK
ABSTRACT
Ustrezna prehranska podpora ugodno vpliva na
potek bolnišničnega zdravljenja. Enteralna prehrana (z dodatkom visokobeljakovinskih dodatkov)
preprečuje atrofijo črevesnih resic in translokacijo
bakterij. Kadar enteralno hranjenje pri kritično
bolnih ne zadosti kaloričnim potrebam bolnika, je
po treh dneh potrebno razliko dodati v obliki
parenteralnih pripravkov. Bolnikom moramo vsak
dan zagotoviti tako kalorični vnos 25 kcal/kg in
vnos 1, 2–1, 5 g beljakovin/kg idealne telesne teže.
Appropriate nutritional support is an important
segment of care for hospitalized patients. Enteral
nutrition (including high-protein supplements)
prevents enteral villous atrophy and bacterial translocation. If enteral nutrition fails to meet energy
requirements, parenteral nutrition should be introduced in critically ill, after three days. Patients
should receive both, adequate caloric (25 kcal/kg
of ideal body weight) and sufficient protein intake
(1.2 to 1.5 g/kg).
*Rihard Knafelj, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino
Zaloška 2, 1000 Ljubljana
32 GASTROENTEROLOG
Miti o parenteralni prehrani in z dokazi
podprta medicina
Klinična prehrana je postala cel celostne obravnave
bolnika, saj številne raziskave kažejo, da z ustrezno
prehransko podporo ugodno vplivamo na potek
zdravljenja. V zadnjih letih smo bili priča številnim
novim ugotovitvam iz področja klinične prehrane,
ki klinikom s preprostimi priporočili olajšajo vsakodnevno oskrbo bolnikov.
Med zdravstvenim osebjem so še vedno prisotna
nekatera prepričanja, ki so jih z raziskavami v zadnjem desetletju ovrgli. V nadaljevanju predstavljam
nekatera pogosta zmotna prepričanja in razpravljam
o dokazih, ki jih imamo na voljo.
1. Parenteralna prehrana je zgolj izhod v sili
Enteralna prehrana (EN) je fiziološki način hranjenja, kjer hranila vnašamo v prebavno cev.
Uporabljamo jo kot dodatek k prehrani ali kot
celotno prehransko nadomestilo. Kadarkoli zdravstveno stanje to omogoča, je potrebno bolnika hraniti enteralno. S tem preprečujemo atrofijo črevesnih resic in preprečujemo translokacijo bakterij in
toksinov iz črevesja (1).
Na voljo imamo številne industrijsko pripravljene
prehranke dodatke (napitke, ploščice, pudinge) z
različnimi okusi. Ker je pri bolnikih sposobnost okušanja in vohanja pogosto okrnjena ali spremenjena,
skušajo proizvajalci z dodatkom barvil in arom narediti izdelke sprejemljivejše za bolnike in s tem zagotoviti zadosten vnos hranil. Pripravki, ki so namenjeni
prehrani po sondi ali stomi, so brez dodanih arom.
Glede na priporočila Evropskega združenja za
parenteralno in enteralno prehrano (ESPEN) uporabljamo visoko beljakovinske pirpravke enteralne
pripravke, s katerimi hkrat zagotovimo zadosten
kalorični vnos (1).
Pri vsakodnevnem delu se pogosto izkaže, da bolniki
v bolnišnici niso zadostno prehranjeni. Najpogosteje
je razlog v nezadostno predpisani količini, lahko pa
predpisane količine bolniki preprosto ne zaužijejo.
Presečna enodnevna raziskava (International
Nutrition day), ki že vrsto let zapored kaže, da je v
bolnišnico sprejetih okoli 40 % bolnikov, ki so že ob
sprejemu nezadostno prehranjeni, pri bolnikih, ki
so v bolnišnici zdravljeni več kot 14 dni se delež podhranjenih bolnikov še poveča (2). Pri kritično bolnih,
kjer po treh dneh vnosa EN ne dosežemo željenega
kaloričnega vnosa, je potrebno energetsko razliko
vnesti s parenteralno prehrano (PN). Z omenjeno
strategijo zmanjšamo število bolnišničnih okužb, kar
je povezano nižjimi stroški zdravljenja, ne vplivamo
pa na 60 dnevno preživetje (3, 4).
2. Prvi teden po sprejemu v bolnišnico
bolnikov ni potrebno hraniti
Z raziskavo EPaNIC so poskušali ugotoviti vpliv
zgodnje prehranske podpore (48 ur po sprejemu) v
primerjavi s pozno prehransko podporo (8. dan).
Bolniki, ki so jih pričeli hraniti po 8 dneh, so imeli
manj zapletov zdravljenja in bili krajši čas zdravljeni
v enoti intenzivne terapije (5). Raziskavo so močno
kritizirali zaradi metodoloških pomanjkljivosti. Ena
od možnih razlag ugodnejšega izzida v skupini bolnikov, ki so jih pričeli hraniti 8. dan, je aktivacije
avtofagije, ki je eden izmed fizioloških načinov
odstranjevanja odpadnih produktov iz celic.
Vse ostale raziskave so pokazale ugodne učinke zgodnje prehranske podpore. Zgodnji pričetek PN pri bolnikih, kjer enteralna prehrana ni bila možna ne povzrača višje 60-dnevne umrljivosti; trajanje zdravljenja
v enoti intenzivnega zdravljenja ali celotnega bolnišničnega zdravljenja je bilo v obeh skupinah primerljivo (4). V drugi raziskavi so imeli bolniki, ki jim po
treh dneh z enteralno prehrano niso zagotovili
zadostnega kaloričnega vnosa, več okužb v primerjavi
z bolniki, ki so jim kalorični primankljaj tretji dan
nadomestili s parenteralno prehrano - slika 1 (4).
Razmišjanje "Tudi jaz nisem lačen, ko sem bolan" je
neustrezno. Idealen pristop bi bil merjenje dejanske
potrebe po kalorijah z indirektno kalorimetrijo, česar
žal v večini bolnišnic ni na voljo. Kot nadomestilo
uporabljamo grobo oceno - 25 kcal/kg idealne telesne
mase. Idealno maso izračunamo iz bolnikove višine:
Izračun bolnikove idealne telesne mase
Ženske: 45,5 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm.
Moški: 50 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm.
GASTROENTEROLOG 33
Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:
a randomised controlled clinical trial
Lancet 2013; 381:385–93
Slika 1: zasnova raziskave (4)
Uporaba različnih enačb za izračun kalorične
porabe je neprimerna, saj so napake nesprejemljivo
velike. Trenutno se večina klinikov odloča za zgodnje hranjenje in zagotavlja zadosten kaloričen vnos
znotraj 72 ur po sprejemu v bolnišnico.
3. Sestava infuzijskih pripravkov parenteralne
prehrane različnih proizvajalcev je primerljiva
Na slovenskem tržišču so zastopani trije prozvajalci, ki
ponujajo različne pripravke parenteralne prehrane. Na
voljo so dvo- ali trikomorne vreče. Dvokomorne vreče
vsebujejo glukozo in aminokisline, trikomorne imajo še
dodane maščobne emulzije. Z prepogibanjem vreče se
posamezne sestavine pomešajo med seboj in so stabilne
do 48 ur. Preparati parenteralne prehrane se razlikujejo
glede na količino in vrsto aminokislin (raztopine, ki
vsebujejo razvejane aminokisline, glutamin, taurin ter
raztopine ki vsebujejo visoko ali nizko koncentracijo
aminokislin), koncentracijo glukoze (nizke ali visoke
koncentracije), vsebnost elektrolitov (raztopine brez
elektrolitov ali tiste z eno- in dvovalentnimi ioni) in
glede na maščobne emulzije (MK), ki jih vsebujejo
34 GASTROENTEROLOG
maščobne emulzije (MK omega-3, omega-6 in omega-9
ter njihove mešanice). Na voljo imamo nizko osmolarne
pripravke, ki jih je mogoče infundirati skozi periferne
vene, večina pripravkov pa je visoko osmolarnih in jih
je potrebno infundirati skozi osrednji žilni kateter.
Maščobne emulzije so na voljo tudi kot samostojne
infuzijske mešanice (MCT/LCT, SMOF, Omegaven).
Samo en proizvajalec nudi trikomorno vrečo z maščobno emulzijo, ki vsebuje pretežno MK omega-9 in
ne MK omega-3 ali omega-6. Pomembno je upoštevati, da omenjeni pripravki vsebujejo različne
volumne, kar je posebno pomembno pri bolnikih,
kjer je pomembno nadzorovati tekočinski vnos.
Izračun pokaže, da glede na nabor pripravkov parenteralne prehrane potrebujemo za vnos 100 g beljakovin
med 1800 mL in 4300 mL parenteralnega pripravka.
Bogata ponudba na slovenskem trgu in raznolikost
sestave različnih pripravkov nam omogočajo individualizirano parenteralno podporo pri večini bolnikov, kjer enteralna prehrana ni mogoča ali je zadostna, zato je naročanje parenteralnih pripravakov v
lekarni redko potrebno.
4. Ali je pomembno katere maščobne kisline
so prisotne v maščobnih emulzijah?
S prehrano vnešene maščobne ksiline se vgradijo v
celične membrane in se nato ob po poškodbi tkiva s
pomočjo encima fosfolipaza sproščajo proste maščobne kisline, ki se razgradijo z enacimoma cikoloin lipooksgenaza v imunomodulatorne mediatorje.
Ob hudi bolezni, poškodbah, opeklinah ipd se
sproži sistemski vnetni odgovor (SIRS), ki vodi v
katabolno stanje (Slika 2). Encima lipo- in ciklooksigenaza razgrajujeta MK omega-3 in omega-6, ob
tem nastajajo pro- in protivnentni mediatorji. S
presnovo MK omega-9 ne nastajajo vnetnih dejavniki (Slika 3).
Med SIRS pri bolnikih ugotovimo visoke vrednosti
provnetnih mediatorjev (levkotrieni B4, C4, D4),
tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF alfa) in prostanoide (TXA2, PGE2, PGI2). Zgodaj po pojavu
SIRS se aktivira kompenzatorni protivnenti odgovor
(CARS), ki je fiziološki odgovor za zamejevanje
SIRS. SIRS namreč lahko vodi v dokončno odpoved
organov in smrt. Podobno velja za obdobje imunodeplecije/imunoparalize, ki sledi SIRS. V tem
obdobju so pogoste sekundarne okužbe (6).
Bolniki, ki so trajno prejemali maščobne emulzije,
ki vsebujejo MK omega-3 in omega-9 so imeli manj
maščobne infiltracije jeter, manjšo obolevnostjo in
Slika 2: Shematični prikaz poteka SIRS in CARS
(SIRS: sistemski ventni odgovor, CARS: kompenzatorni
protivnenti odgovor)
Slika 3: Shematični prikaz encimske presnove MK
omega-3 in omega-6.
ugodnejši potek zdravljenja v primerjavi z bolniki,
ki so prejemali maščobne emulzije bogate z MK
omega-6. Na osnovi teh rezultatov svetujejo uporabo
maščobnih emulzij sestavljenih iz olivenga olja, ki
vsebije visok delež MK omega-9 in ribjega olja, ki
vsebuje visok delež MK omega-3, izogibati se je
treba MK omega-6 (ang. Omega-6 Sparing Diet) (6).
5. Z uporabo imunomodulatornih prehranskih
pripravkov zmanjšamo vnetni odgovor in
izbojšamo preživetje pri bolnikih
Med imunomodulatorna hranila prištevamo glutamin, selen, MK omega-3 in antioksidante (vitamin
E, C, flavonoidi) (6, 7). Pri bolnikih z akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS), ki so prenašali
EN in so prejemali enteralno imunomodulatorno
prehrano z MK omega-3 so ugotovili manjšo bolnišnično umrljivost (7). Pripisovali so jo ugovnemu
vplivu MK omega-3 na potek SIRS in sindrom kompenzatornega protivnetnega odziva (CARS) (Slika 2).
Poznejše raziskave, kjer so MK omega-3 dodajali
bolusno rezultatov niso potrdile, vendar je analiza
pokazala, da so bolniki, ki so prejemali ribje olje, kot
vir MK omega-3 prejemali manj beljakovin in kalorij
kot primerjalna skupina (8).
Raziskava Meta-Plus je primerjala visoko beljakovinsko normokalorično EN obogateno z antioksidanti
(MK omega-3, selen, glutamin) in EN brez antioksidantov. Izkazalo se je, da imunomodulatorna prehranska podpora ni zmanjšala pogostnost zapletov
GASTROENTEROLOG 35
zaradi okužb; pri podskupini internističnih kritično
bolnih so po 6 mesecih ugotavljal povišano smrtnost.
Rezultatov niso uspeli pojasniti (9). Bolnike so hranili
enteralno, kar je vsakakor potrebo upoštevati pri
interpretaciji rezultatov. Trenutno smo pri uporabi
specialnih enteralnih pripravkov previdni. Nekatere
klinike po povsem opustile nadomeščanja glutamina,
izogibajo se MK omega-3, nekatere so zgolj omejile
porabo imunomodulatornih pripravkov. Uporavljamo
visokobeljakovinske pripravke, kjer to ni kontraindicirano (bolniki z ledvično odpovedjo, ki še niso
pričeli z dializnim zdravljenjem, neobvladana hepatična encefalopatija), zagotavljamo zadosten kalorični
vnos (25 kcal/kg idealne telesne mase) in skrbimo za
normoglikemijo (serumske vrednosti glukoze pod 10
mmol/L), po potrebi bolnike zdravimo z infuzijo ali
deljenimi subkutanimi odmerki inzulina. Inzulina
nikoli ne dodajamo v dvo- ali trokomorne vreče, saj
se adsorbira na nekatere umetne mase, s tem je njegovo sproščanje iz površine vreče nepredvidljivo.
6. Debeli bolniki imajo dovolj energetskih
zalog in ne potrebujejo prehranske podpore
Debeli bolniki (indeks telesne mase 30–39kg/m2)
so pogosto beljakovinsko podhranjeni, imajo manj
mišične mase, mišice so infiltrirane z maščobnih
tkivom, mišična moč je zmanjšana. Debelih bolnikov v bolnišnici ne smemo (beljakovinsko) stradati.
Zagotoviti jim moramo visoko beljkovinski vnos
(2g beljakovin/kg idealne telesne mase, kar bi naj
zagotovilo do 60 % kaloričnih potreb), nizko vsebnost glukoze in MK, ki bi naj bile po priporočilih
omega-3. (10). Nekateri avtorji zagovarjajo uporabo
visoko beljakovinske hipokalorične podpore (2g
beljakovin/kg idealne telesne mase, celotna kalorična vrednost hranil naj bi znašala 30–70 % dnevnih
potreb) (11). S spremljanjem serumske vrednosti
glukoze, kalija, magnezija, fosfata, sečlnine in lipidograma nadzorujemo porabo hranil, s tem se izognemo hiperalimetaciji ali refeeding sindromu.
36 GASTROENTEROLOG
7. Namesto zaključka ali katero strategije
prehrane naj izberem za bolnika?
Kalorične in beljakovinske potrebe bolnikov se
razlikujejo glede na starost, spol in resnost bolezni.
Idealno bi bila izmeriti dejanske izgube dušika. Na
voljo imamo metode, ki vsebujejo vnos približkov v
izračune in so nenatančne ali metode, ki so zgolj
eksperimentalne.
Če bolnik vnaša s prehrano dovolj beljakovin in
kalorij, prehranska podpora ni potrebna. Bolnike
ki so že ob sprejemu v bolnišnico podhranjeni,
imajo motnje hranjenja (kaheksija, anoreksija, bulimija), pričnemo hraniti ob sprejemu. Previdno
vnašamo hranila, da se izzovemu sindromu refeedinga, ki se klinično kaže z dihalno odpovedjo,
motnjo zavesti in motnjami srčnega ritma, laboratorijsko ugotavljamo hipokaliemijo, hipofosfatemijo
in hipomagnezemijo. Omenjenim bolnikom zagotovimo zgolj 30 % izračunenaga kaloričnega vnosa.
Vnos višamo v naslednjih 3–5 dneh, ob tem spremljamo vrednosti elektrolitov. V kolikor dosežemo
predviden kalorični vnos z EN je cilj dosežen. Pri
bolnikih, kjer po 72 urah ne dosežemo zadostnega
kaloričnega vnosa z EN, je smiselno pričeti parenteralno dohranjevanje in v nadaljevanju zdravljenja
višati enteralni vnos in nižati parenteralnega. Cilj
je preiti na EN in nato hranjenje skozi usta.
V primerjavi z indirektno kalorimetrijo, ki je še
vedno "zlati standard" za določanje bolnikovh energetskih potreb, so različne formule za oceno kaloričnega vnosa neustreznein pogosto zavajajoče.
Kalorične vrednosti, ki jih z njimi dobimo podcenijo
ali precenijo kalorično potrebo. Hiperalimentacija
je povezana s podaljšanim zdravljenjem zaradi
zapletov (okužbe, slabše celjenje kirurških ran in
anastomoz, zamaščenost jeter). Žal smo pri uporabe
indirektne kalorimetrije močno omejeni, saj ni na
voljo dovolj aparatov.
Za hitro orientacijo si pomagamo s priporočili
ESPEN 2014.
Literatura:
1.
2.
www.espen.org (24.3.2015)
http://www.nutritionday.org/en/about-nday/nday-resultsreports/index.html (24.3.2015)
3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Walter Z, Darmon P,
Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Optimisation of
energy provision with supplemental parenteral nutrition
in critically ill patients: a randomised controlled clinical
trial. The Lancet 2013; 986: 385–93.
4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper
DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake
S, et al. Early parenteral nutrition in critically ill
patients with short-term relative contraindications to
early enteral nutrition: a randomized controlled trial.
JAMA. 2013; 309: 2130–8.
5. Casaer MP, Van den Berghe G et all. Early versus Late
Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J
Med 2011; 365: 506–517.
6. Edmunds CE, Brody RA, Parrot JS, Stankorb SM,
Heyland DK. The Effects of different IV fat emulsions
on clinical outcomes in critical ill patients. Crit Care
Med 20014; 42: 1168–77.
7. Pontes-Arruda A, Aragăo AM, Albuquerque JD. Effects
of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit
Care Med. 2006; 34: 2325–33.
8. http://www.ardsnet.org/forum/90 (24.3.2015)
9. van Zanten AR et all. High-protein enteral nutrition
enriched with immune-modulating nutrients vs standard
high-protein enteral nutrition and nosocomial infections
in the ICU: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:
514–24.
10. Port AM, Apovian C. Metabolic support of the obese
intensive care unit patient: a current perspective. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care. 2010; 3: 184–91.
11. Martindale RG, DeLegge M, McClave S, Monroe C, Smith
V, Kiraly L. Nutrition Delivery for Obese ICU Patients. J
Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: suppl. 80S–87S.
GASTROENTEROLOG 37
Prikaz primera / Case report
Giardia lamblia kot vzrok kronične
driske - prikaz primera
Giardia lamblia as a cause of chronic
diarrhea - case report
Zdenko Kikec*1, Miroslav Vujasinović1, Irena Piltaver Vajdec2
1
Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino
2 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za mikrobiologijo
Gastroenterolog 2015; 1: 38–41
Ključne besede: kronična driska, Giardia lamblia,
abdominalna bolečina, laktozna intoleranca
Key words: chronic diarrhea, Giardia lamblia, abdominal
pain, lactose intolerance
IZVLEČEK
ABSTRACT
V prispevku prikazujemo primer mlajše bolnice, ki
je vrsto let trpela zaradi krčevitih abdominalnih
bolečin, drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzrok
težav je bila kronična okužba z Giardio lamblio.
Opisujemo še epidemiološke značilnosti obolenja,
patogenezo, klinično sliko, diagnostiko in zdravljenje. V prispevku opozarjamo, da je potrebno
pomisliti na kronično giardiazo pri bolnikih s podobnimi težavami, ker je obolenje lahko dokazljivo
in ozdravljivo.
In this paper we present a case of young female,
who had been suffering for many years from spasmodic abdominal pain, diarrhea, weight loss and
discomfort. Cause of the problem was chronic
infection with Giardia lamblia. We describe the
epidemiology, pathogenesis, clinical presentation,
diagnosis and treatment. In this manuscript we
point out that it is necessary to think of chronic
giardiasis in patients with similar problems,
because the disease is easy to diagnose and treat.
*Zdenko Kikec dr.med.
Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino
38 GASTROENTEROLOG
UVOD
Giardia lamblia (imenovana tudi Giardia intestinalis ali Giardia duodenalis) je enocelični parazit, ki
se nahaja v obliki dvojedrnega trofozoita s štirimi
pari flagel, ali v obliki ciste, ki je odporna na zunanje vplive in klor (1). Prva sta jo opisala Van
Leeuwenhook leta 1681 in Lambl leta 1859 (2).
Razširjena je po vsem svetu in je najpogostejši povzročitelj parazitarnih drisk. Okuženi je lahko brez
težav, vendar izloča ciste in je zato potencialni prenašalec giardiaze. Bolniki z akutno obliko
giardiaze tožijo zaradi driske, abdominalnih krčev,
napenjanja in hujšanja, vendar pride v nekaj dneh
ali tednih do samoozdravitve. Pri kronični obliki
giardiaze so lahko težave prisotne več let, zato je
potrebno nanjo pomisliti, jo dokazati in zdraviti.
Prikaz primera
39-letna bolnica, po poklicu vzgojiteljica v vrtcu, je
bila napotena v gastroenterološko ambulanto SB
Slovenj Gradec zaradi več let trajajočih občasnih
hudih krčevitih abdominalnih bolečin, čemur je
sledilo večkratno odvajanje penastega blata. Driske
so se pojavljale 1–2x tedensko, sledilo je nekajdnevno odvajanje normalnega blata. Navajala je slabo
počutje, slabosti, napenjanje, flatulenco in hujšanje. V zadnjih letih je izgubila 14 kg telesne mase.
V letih iskanja vzroka težav, so bile v drugih ustanovah opravljene številne laboratorijske preiskave
krvi, večkratne endoskopske preiskave zgornjih in
spodnjih prebavil, ultrazvočna (UZ) preiskava trebuha, magnetno resonančna (MR) enteroskopija in
MR pregled abdomna. Obravnavana je bila pri
infektologu, revmatologu, alergologu, psihiatru in
ginekologu. Najdena je bila le laktozna intoleranca, droben hemangiom jeter in močno znižane
vrednosti disaharidaz (laktaza, maltaza, saharaza).
Izključene so bile celiakija, Whipplova bolezen,
porfirija. eksokrina insuficienca pankreasa, endometrioza, kronična vnetna črevesna bolezen,
mikroskopski kolitis, revmatske in infektivne bolezni ter psihološki vzroki težav. S ponovnim
odvzemom krvi smo odkrili pomanjkanje vitamina
B12 in folne kisline. Odločili smo se za ponoven
endoskopski pregled zgornjih delov prebavil in
aspiracijo duodenalnega soka. Z mikroskopskim
pregledom duodenalnega izpirka smo v njem našli
trofozoite Giardie lamblie. Predpisali smo metronidazol v odmerku 400 mg vsakih 8 ur za teden dni.
Bolnica je prišla na ambulantni kontrolni pregled
tri mesece po zaključku terapije z metronidazolom.
Njene težave so v nekaj dneh skoraj v celoti izzvenele. Odvajanje blata se je povsem normaliziralo,
na telesni teži je do kontrolnega pregleda pridobila
6 kg. Abdominalne bolečine so se pojavljale redkeje in v blažji obliki. V kontrolnem izpirku
duodenuma, giardie ni bilo več zaznati. Laboratorijske vrednosti vitamina B12 in folne kisline so se
normalizirale, kar smo dosegli z njihovim nadomeščanjem.
Sedem mesecev po zdravljenju bolnica nima prebavnih težav.
Epidemiologija
Giardia lamblia je razširjena po vsem svetu in je
najpogostejši povzročitelj parazitarnih drisk. Prevalenca v razvitem svetu je 4 % do 7 %. V nerazvitih
predelih, kjer so higienske razmere slabše, jo najdemo v blatu 20 % do 30 % prebivalcev. Giardio
lamblio največkrat diagnosticiramo pri otrocih, ki
obiskujejo vrtce ali pri odraslih v starosti od 30 do
40 let (3). Že 10 do 25 zaužitih cist je dovolj, da se
okužimo. Najpogostejši način okužbe je zaužitje
kontaminirane vode ali hrane. Pogost je tudi neposreden prenos s človeka na človeka zaradi
nezadostne fekalno-oralne higiene (4).
Patogeneza
Patogeneza giardiaze ni popolnoma pojasnjena.
Človek se okuži z zaužitjem cist, ki se v duodenumu transformirajo v trofozoite in adherirajo na
celice sluznice duodenuma in jejunuma. Kadar ne
pride do adhezije, se ponovno preobrazijo v ciste
in izločijo z blatom. Nastanek driske in malabsorbGASTROENTEROLOG 39
cije nista povsem pojasnjena. Verjetno imajo svojo
vlogo pri pojav driske sekretorni mehanizmi,
pomanjkanje encimov na površini celic pa vpliva
na malabsorbcijo (5).
Klinična slika
Klinični potek je lahko različen. Zdi se, da je najpogostejši asimptomatski, vendar moramo imeti v
mislih, da lahko okuženi še pol leta po okužbi izločajo ciste. Kadar se razvije akutna oblika giardiaze,
se ta manifestira z vodeno drisko, oslabelostjo,
vetrovi, napenjanjem, smrdečim blatom, krči v trebuhu, slabostjo in izgubo telesne teže. Redkeje
oboleli bruhajo in imajo blago povišano telesno
temperaturo. Kri in sluz med blatom se pojavljata
le izjemoma. Običajno pride do samoozdravitve v
nekaj tednih.
Pri 25 % do 30 % obolelih je potek bolezni kroničen, z odvajanjem tekočega blata, izgubo telesne
teže, steatorejo, utrujenostjo in neprijetnim občutkom v abdomnu, ki se običajno pojavi po jedi.
Obdobja smrdečih drisk se lahko izmenjujejo z
obdobji zaprtja ali odvajanja normalnega blata.
Zaradi malabsorbcije, se lahko pojavi pomanjkanje
železa, vitamina A in vitamina B12. Sekundarna
laktozna intoleranca, ki je prisotna pri 40 % obolelih, lahko traja še tedne po uspešni eradikaciji
Giardie lamblie. Redkeje opažamo urtikarijo ali
reaktivni artitis (6).
Diagnostika
Na infekcijo z Giardio lamblio moramo pomisliti
pri vseh bolnikih s prolongirano drisko, še posebej, kadar je pridružena malabsorbcija in izguba
telesne teže. Dokažemo jo s prisotnostjo cist ali trofozoitov v pregledanem blatu. Občutljivost preiskave
je 50 % do 70 % kadar pregledamo en vzorec blata
in naraste na 90 %, ko pregledamo vzorce blata v
treh zaporednih dneh (7). Dokaz specifičnih antigenov na Giardio lamblio v blatu po metodi ELISA
ima kar 85 % do 98 % senzitivnost in 90 % do 100 %
specifičnost (8). V naši ustanovi dokazujemo kro40 GASTROENTEROLOG
nično giardiazo z mikroskopskim pregledom duodenalnega aspirata. Med duodenoskopijo instiliramo
v bulbus in distalnejši del duodenuma 20 do 40 ml
fiziološke raztopine, ki jo nato aspiriramo in
pošljemo na pregled v mikrobiološki laboratorij.
Za natančen pregled zadostuje 15 ml duodenalnega izpirka, ki mora biti mikroskopsko pregledan
v 20 minutah po aspiraciji zaradi neobstojnosti trofozoidne oblike Giardije lamblie. V strokovni
literaturi ni podatkov o primerjavi senzitivnosti in
specifičnosti analize duodenalnega aspirata z ostalimi diagnostičnimi metodami (senzitivnost metode
je seveda 100 %).
V histoloških vzorcih duodenuma pogosto ne
vidimo sprememb, včasih pa je prisotna vilozna
atrofija različne stopnje in limfocitna infiltracijo
mukoze, kar daje podobno histološko sliko kot pri
celiakiji. Pri naših bolnikih opažamo pogosto prisotnost eozinofilcev, kar pa v literaturi ni opisano.
V diferencialni diagnozi moramo pomisliti na bolezni, ki se klinično kažejo na podoben način
(predvsem celiakija, prehranske intolerance,
mikroskopski kolitis, Whipplova bolezen in eksokrina insuficienca pankreasa).
Zdravljenje
Metronidazol, tinidazol in albendazol so zdravila
izbire. Metronidazol predpišemo v odmerku 400
mg na 8 ur za obdobje 5 do 7 dni. Uspešnost eradikacije je 80 % do 95 %. Enako učinkovita sta
tudi tinidazol, kadar ga predpišemo 2 g v enkratnem odmerku in albendazol v odmerku 400 mg na
dan 5 dni zapored (9). Tinidazol in albendazol sta
dosegljiva samo v naši soseščini.
ZAKLJUČEK
Pri bolnici so bili prisotni tipični simptomi in
znaki kronične oblike giardiaze, s sekundarno laktozno intoleranco in znaki malabsorbcije
(pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline), kar je
opisano tudi v literaturi. Če pri bolnikih z dolgo-
trajno drisko, hujšanjem in krčevitimi bolečinami
v trebuhu pomislimo na kronično obliko giardiaze,
jo dokaj preprosto in hitro dokažemo in zelo uspešno pozdravimo.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hill David R. Giardia lamblia. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's
principles and practice of infectious diseases. 6th ed.
Philadelphia: Elsevier Inc, 2005: 3198–3205.
Li E, Stanley SL jr. Giardia lamblia. In: Tadataka
Yamada et.al., editors. Textbook of Gastroenterology.
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2003: 2595–2598.
Gilman RH, Brovn KH, Visvesvara GS, et al.
Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a developing country: Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg.
1985; 18: 469–473.
Farthing MJ. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am
1996; 25: 493.
Gorowara S, Ganguly NK, Mahajan RC, et al. Study on the
mechanism of Giardia lamblia induced diarrhoea in mice.
Biochim Biophy Acta Mol Basis Dis. 1992: 1138–122.
Show Ra, Stevens MB. The reactive arthritis od giardiasis. JAMA 1987; 258: 2734.
Hiatt RA, Markel EK, Ng E. How many stool examinathions are necessary to detect pathogenic intestinal
protozoa? Am Trop Med Hyg. 1995; 53: 36–39.
Addis DG, Mathw HM, Stewart JM, at al. Evaluation of a
commercially available enzyme-linked immunosorbent
assay for Giardia lamblia antigen in stool. J Clin
Microbiol 1991; 29: 1137.
Zaat JO, Mank T, Assendelft WJ. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; CD000217.
GASTROENTEROLOG 41
Prikaz primera / Case report
Biliary ileus – case report
Biliarni ileus – poročilo o primeru
Miroslav Vujasinovič*1, Karmen Klančnik2, Gregor Kunst3, Simona Lavre4
1
Slovenj Gradec General Hospital, Department of Internal Medicine
2 Medical Faculty at the University of Maribor
3 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Surgery
4 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Radiology
Gastroenterolog 2015; 1: 42–46
Ključne besede: žolčnik, žolčni kamni, ileus
Key words: gallbladder, stone, biliary, ileus
IZVLEČEK
ABSTRACT
Žolčne kamne ima desetina odraslih ljudi, a le
20–30 % občuti z njimi povezane simptome,
biliarne kolike. Najpogostejši zapleti žolčnih kamnov so akutni holecistitis, akutni biliarni pankreatitis
in holedoholitijaza z ali brez holangitisa. Biliarni
ileus je redek zaplet, ki je pogostejši pri starejših
bolnikih (najpogosteje se pojavi med 66. in 77.
letom). Do ileusa privede zagozditev večjih žolčnih
kamnov v lumnu prebavil.
Gallstone is a common disease with a 10 percent
prevalence in the adult population. Symptomatic
form of disease with clinical appearance of biliary
colics occurs in only 20%–30% of patients. The
most common complications of gallstone disease
include acute cholecystitis, acute biliary pancreatitis and choledocholithiasis with or without
cholangitis. Biliary ileus is a rare complication that
occurs more commonly in elderly patients, with an
average age reported to be between 66 and 77
years. The term gallstone ileus referred to the mechanical intestinal obstruction due to impaction of
one or more large gallstones within the gastrointestinal tract.
*Vujasinovič Miroslav, MD, MSc
Slovenj Gradec General Hospital,
Department of Internal Medicine
42 GASTROENTEROLOG
INTRODUCTION
CASE REPORT:
Gallbladder stones may ulcerate through the gall
bladder into the duodenum and pass down the
small bowel. Stones that cause mechanical small
bowel obstruction are usually larger than 2.5 cm (1).
A 74-year old patient was admitted to the Department
of Internal Medicine with four days’ history of vomiting, melena and abdominal pain. Otherwise, he was
treated for arterial hypertension, hypertensive heart
disease, chronic renal insufficiency, generalized atherosclerosis, peripheral arterial obstructive disease and
chronic obstructive pulmonary disease. Upon admission, laboratory findings were as follows: white blood
cells 10.7x109/L, C-reactive protein 78 mg/L. Liver
function tests were normal. Urgent upper endoscopy
showed a deep penetrating ulcer in the duodenal
bulb, Forrest III. Therapy with proton pump inhibitor and additional support (infusion of saline, nil per
mouth) was started. During the fourth day of treatment vomiting recurred followed by diffuse
abdominal pain. Plain abdominal radiography showed air-fluid levels in the small bowel and normal
large bowel, suggesting for small-bowel obstruction.
(Figure 1). Contrast-enhanced computed tomography
(CECT), reviled small-bowel obstruction with gall-
The term gallstone ileus was first coined by Bartolin
in 1654 and referred to the mechanical intestinal
obstruction due to impaction of one or more large
gallstones within the gastrointestinal tract (2).
Chronic irritation and conservative treatment of
acute cholecystitis, together with decubitus of the
wall, gradually lead to the development of internal
biliary fistula in the digestive tract. This pathological communication between the biliary and
gastrointestinal tracts allows for the penetration of
microorganisms and juices of the upper gastrointestinal tract into the biliary system. This can
cause an inflammation of the biliary tract and
allow migration of pathological content of the gallbladder or bile duct in the opposite direction,
which can form a mechanical ileus. (3, 4, 5)
Other causes of mechanical small-bowel obstruction include foreign bodies, bezoars, tumors,
adhesions, congenital abnormalities, intussusceptions and volvulus (4).
Gallstones usually enter the bowel through a biliary
enteric fistula, which complicates 2% to 3% of cases
of cholecystolithiasis with associated episodes of
cholecystitis (6). Gallstones increase in diameter as
they pass the bowel due to the sedimentation of
intestinal content. The majority of obstructing gallstones are located in the terminal ileum (50% to
75%), followed by the proximal ileum and jejunum
(20% to 40%) (6). Gallstones impacted in the duodenum account for less than 10% (7). A gastric
outlet obstruction secondary to an impacted gallstone in the duodenum or pylorus is called
Bouveret syndrome (it was first described in 1896
by the French internist Leon Bouveret) (7).
Figure 1: Abdominal x-ray. Small bowel dilatation is
visible, suggesting that small-bowel ileus is developing.
Note also possible air in the biliary tree.
GASTROENTEROLOG 43
stone in the distal ileum (Figure 2), the gallbladder
was contracted and widely communicated with the
duodenum with some tiny air collections in the left
liver fissure visible (Figure 3). The patient was transferred to the surgical ward for further treatment,
where urgent laparotomy was performed (Figures 4, 5).
On the ninth postoperative day the patient was discharged to home care in clinically stable condition.
DISCUSSION
Gallstone is a common disease with a 10 percent
prevalence in the adult population of the United
States and Europe (3). Symptomatic form of disease
with clinical appearance of biliary colics occurs in
only 20%–30% of patients (3). The most common
complications of gallstone disease include acute
cholecystitis, acute biliary pancreatitis and choledocholithiasis with or without cholangitis. Biliary
ileus is a rare complication that occurs more commonly in elderly patients, with an average age
reported to be between 66 and 77 years (8).
Figure 2: Abdominal CT scan. Dilatation of small
bowel is visible up to the laminated stone in the distal
part of the ileum. Note that distal to the stone, the
small bowel is not dilated. In the left liver fissure, there
are small collections of air in the biliary tree and there
is also a small amount of free fluid around the liver.
Advanced age, in addition to associated comorbidities, results in high morbidity and mortality
rates associated with biliary ileus. The youngest
reported diagnosis of biliary ileus was at age 13
and the oldest at age 97, and it occurs more frequently in women than in men (4:1) (3, 8, 9).
Biliary-enteric fistula is the major pathologic mechanism of biliary ileus. The gallstone enters the
gastrointestinal (GI) tract through a fistula between
the gallbladder and the GI tract. Occasionally, a
stone may enter the intestine through a fistulous
communication between the common bile duct and
the GI tract. Although the gallstone can impact anywhere in the GI tract, its size should be at least 2 cm
to 2.5 cm in diameter to cause obstruction (2, 5, 10).
The clinical manifestations of gallstone ileus are
variable and usually depend on the site of obstruction. The onset may be manifested as acute,
intermittent or chronic episodes. The most common symptoms include nausea, vomiting,
44 GASTROENTEROLOG
Figure 3: Abdominal CT. A small, contracted
gallbladder is visible, with thicker wall and wide
communication with the duodenum. Note also tiny air
collections in the left liver fissure.
Figure 4: Stone in the ileum.
Figure 5: Stone in the ileum
epigastric pain and abdominal distention (8).
Moreover, a small portion of patients may present
with hematemesis secondary to duodenal erosions.
Laboratory studies may show an obstructive pattern of liver function tests with elevated values of
bilirubin, gamma-glutamyl transpeptidase (gGT)
and alkaline phosphatise (AF) (2, 4, 8).
Symptoms are usually present for 3 to 5 days before
presentation to a medical facility. Once evaluated
by a physician, the time to surgical treatment has a
reported delay of another 3.7 days due to delay in
diagnosis. A preoperative diagnosis of biliary ileus
is made in only 50% to 60% of patients (8).
The diagnosis of biliary ileus is difficult, usually
depending on the radiographic findings. Radiographic modalities used to assist in the diagnosis
may include plain abdominal radiography, US, and
CECT of abdomen (8). The ectopic gallstones are
visible on plain abdominal radiography if they are
radiopaque (calcinated) and their location is not
obscured with bone.
The Rigler's triad includes pneumobilia, ectopic
radio-opaque gallstone, and intestinal distention,
and is considered diagnostic for biliary ileus when
two of the three criteria are present (8, 11). In the
literature, the presence of the Rigler's triad on
plain film radiography ranges from 17% to 87% (8).
On abdominal US, there is usually bowel dilatation
visible, the gallblader is usually empty, with signs
of air in the biliary tree due to cholecystoenteric
fistula. The stone lodged in the small bowel is
rarely visible as air in the dilated loops is usually
preventing the clear visibility of abdominal structures. Abdominal CECT becomes the most
important modality in diagnosing biliary ileus
because the visibility of bowel loops and gallstone
within the loops is not obscured with bones and
air in the loops. In comparison with plain abdominal film and abdominal ultrasound, it can
provide a more rapid and specific diagnosis in
emergency use (2). In 50% of cases the diagnosis
is often only made at laparotomy (2).
Biliary ileus usually requires emergent surgery to
relieve intestinal obstruction. Bowel resection is
only indicated when there is intestinal perforation
or ischemia (2).
There is no uniform surgical procedure for this
disease because of its low incidence. Optimal surgical treatment is one stage procedure:
cholecystectomy, fistula repair and enterotomy
with removal of impacted stone or just an enterotomy with stone removal in high risk patients (like
in our second case) (3). Additionally, the non-surgical treatment of biliary ileus has been suggested,
including endoscopic removal and shockwave lithotripsy, but this depends on the location of
obstruction (2, 8, 12).
The prognosis of biliary ileus is usually poor and
worsens with age. Previous studies reported that
the mortality rate is 7.5%–15%, largely due to
delayed diagnosis and concomitant conditions
such as cardiorespiratory disease, obesity and diabetes mellitus (2). The postoperative recurrence
rate of biliary ileus is 4.7% and only 10% of
patients require secondary biliary surgery for
recurrent biliary symptoms (2).
Thus, early diagnosis and prompt surgical treatment could reduce the mortality rate (2).
GASTROENTEROLOG 45
CONCLUSIONS
In conclusion, biliary ileus is a rare cause of intestinal obstruction. It must be considered in all
patients with abdominal pain, nausea and vomiting especially in patients with previously known
gallstones and isolated small-bowel ileus on plain
abdominal radiography. A CECT of the abdomen
can be helpful in making the diagnosis. Gastroscopy should be performed and may in some cases
offer non-invasive treatment options (if the stone
is impacted in the duodenum) (2, 6). Surgical treatment is indicated when the diagnosis is confirmed
(or suspected) radiologically (2).
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
46 GASTROENTEROLOG
Tjandra JJ. Small bowel obstruction. In: Tjandra JJ,
Clunie JJA, Kaye AH, Smith JA, editors. Textbook of
surgery. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2006:
159–164.
Chou JW, Hsu CH, Liao KF, Lai HC, Cheng KS, Peng CY
et al. Gallstone ileus: Report of two cases and review of
the literature. World J Gastroenterol 2007; 13: 1295–8.
Sever M. Biliarni ileus. In: Biliary Surgery Symposium.
Jelenc F, editor. Ljubljana, 2003: 122–125.
Golobinek R. Visoki ileus, povzročen z žolčnim kamnom
(Bouveretov sindrom)-prikaz primera. Zdrav vestn 2006;
75: 8433–6.
Neary PM, Dowdall JF. Evolution of entero-biliary
fistula following gallstone ileus management. BMJ Case
Reports 2012.
Giese A, Zieren J, Winnekendonk G, Henning BF.
Development of a duodenal gallstone ileus with gastric
outlet obstruction (Bouveret syndrome) four months
after successful treatment of symptomatic gallstone disease with cholecystitis and cholangitis: a case report. J
Med Case Rep. 2010; 4: 376.
Gajendran M, Muniraj T, Gelrud A. A challenging case
of gastric outlet obstruction (Bouveret's syndome): a
case report. J Med Case Reports 2011; 5: 497.
Hayes N, Saha S. Recurrent Gallstone Ileus. Clin Med
Res. 2012; 10:236–9.
Jones R, Broman D, Hawkins R, Corless D. Twice recurrent
gallstone ileus: a case report. J Med Case Rep 2012; 6: 362.
Palomeque-Jiménez A, Calzado-Baeza S, Reyes-Moreno
M. Bouveret syndrome: an infrequent presentation of
gallstone ileus. Rev Esp Enferm Dig. 2012; 104: 324–5.
Paraskeva B. Gallstones. In: Longmore M, Wilkinson
IB, Davidson EH, Foulker A, Mafi AR, editors. Oxford
handbook of clinical medicine. New York: Oxford
University Press, 2010: 636–637.
Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis
and management. World J Surg. 2007; 31: 1292–7.
Carrascosa MF, Riego-Martin MD, Salcines Caviedes
JR, Gonzales Gutierrez P. Gallstone ileus. BMJ Case
Reports 2012.
Noah AO, Wadoodi A, Priest O. Gallstone ileus: a not-sorare cause of bowel obstruction in the elderly. BMJ Case
Reports 2012.
Murphy KP, Kearney DE, Mc Laughlin PD, Maher MM.
Complete radiological findings in gallstone ileus. J
Neurogastroenterol Motil 2012; 18: 448–9.
Navodila avtorjem / Instruction to the autors
Navodila avtorjem
Splošna načela
Uredništvo revije Gastroenterolog objavlja še neobjavljene članke.
Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je
prispevek napisalo več avtorjev, je treba navesti natančen naslov in
naslov elektronske pošte tistega, s katerim bo uredništvo sodelovalo
pri urejanju besedila za objavo ter mu poslalo prošnjo za pregled
odtisa. Za dele članka, ki so povzeti iz drugih člankov (predvsem
slike in tabele), mora avtor predložiti dovoljenje za ponatis od imetnika pravice copyright.
Če prispevek obravnava slovensko raziskavo na ljudeh, mora biti iz
besedila razvidno, da je raziskavo odobrila državna Komisija za
medicinsko etiko ali kaka druga ustrezna etična komisija.
Prispevki morajo biti napisani v slovenščini ali v angleščini, strokovno in slogovno pravilno. Pri raziskovalnih in strokovnih
prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in
podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino.
Spremni dopis
Prispevku, namenjenemu za objavo, mora biti priloženo spremno
pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da članek
še ni bil objavljen ali poslan v objavo kakšni drugi reviji (to ne velja za
izvlečke in poročila s strokovnih srečanj), da so vsi besedilo prebrali
in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami ter kdaj je raziskavo
odobrila etična komisija. Naveden naj bo natančen naslov tistega
avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo (polni naslov, telefonska
številka in e- naslov).
Tipkopis
Prispevke pošljite na naslov uredništva: Gastroenterolog, Japljeva 2,
1525 Ljubljana. Pošljite 3 kopije članka in originalne slike ter članek
na disketi ali po elektronski pošti na naslov [email protected] Besedilo na disketi napišite z urejevalnikom Word for Windows. Članek naj
bo natisnjen na belem pisarniškem papirju ISO A4 (212 x 297 mm).
Besedilo napišite z dvojnim razmikom, strani označite z zaporednimi
številkami v zgornjem ali spodnjem desnem kotu. Robovi naj bodo široki najmanj 25 mm.
Raziskovalni članki naj imajo naslednja poglav ja: uvod, metode,
rezultati, razpravljanje in zaključek. Ostale oblike člankov, pregledni članki in primeri iz klinične prakse in uvodni članki so lahko
zasnovani drugače, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti črk naslovov.
Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški
naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo
opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za vse soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine
članka.
Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za soavtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi, oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov. Samo
zbiranje podatkov ne zadostuje za soavtorstvo. Soavtorji lahko v
spremnem pismu določijo vrstni red avtorjev prispevka.
Druga stran
Izvleček in ključne besede (Abstract, key words): druga stran naj
obsega izvleček v slovenščini. Izvleček raziskovalnega članka naj bo
strukturiran in naj ne bo daljši od 250 besed, izvlečki ostalih člankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed.
Izvleček naj vsebinsko povzema bistveno vsebino dela. Izogibajte
se kraticam in okrajšavam. Izvleček raziskovalnega članka naj povzema:
Izhodišča (Background): Navedite glavni problem in namen raziskave ter hipotezo.
Metode (Methods): Opišite značilnosti izvedbe raziskave, vzorec, ki
se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poskus, navzkrižno
testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste,
časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija).
Rezultati (Results): Opišite rezultate študije in navedite interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih
študijah se mora inter val zaupanja nanašati na razlike med skupinami.
Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti morebitno
klinično uporabnost rezultatov. Enakovredno je treba navesti tako
pozitivne kot negativne ugotovitve in katere raziskave so še potrebne
pred klinično uporabo.
Izvlečke prispevkov, ki nimajo običajne strukture članka (npr. primeri iz klinične prakse, pregledni članki ), ustrezno prilagodite.
Vsebujejo naj od 50 do 200 besed.
Pod izvleček navedite 3 do 10 ključnih besed, ki naj bodo v pomoč
pri indeksiranju. Uporabljajte deskriptorje iz MeSH – Medical Subject
Headings, ki jih navaja Index Medicus.
Na tretjo stran napišite angleški naslov članka, ključne besede v
angleščini in angleški prevod izvlečka.
Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno
razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina
krepkega tiska naslovov ali podnaslovov. Naslovi poglavij in podpoglavij morajo biti napisani z malimi črkami. Odstavki morajo biti
označeni s prazno vmesno vrstico. Tabele s svojimi naslovi in legendami ter besedila k slikam morajo biti napisani na posebnem listu
na koncu članka, za literaturo.
Literatura
Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco, na katero se v besedilu sklicujte z zaporedno arabsko številko
v oklepaju. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj
bodo oštevilčene s številko, kot jim pripada glede na vrstni red citatov v besedilu. Seznam citirane literature dodajte na koncu
prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki so v skladu s tistimi,
ki jih uporablja ameriška National Library of Medicine v Index
Medicus. Imena revij krajšajte tako, kot določa Index Medicus.
Navedite imena vseh avtorjev če jih je šest ali manj; če jih je več,
navedite prvih šest in dodajte et al.
Primeri:
•
članek v reviji:
Vega Kj, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann
Intern Med 1996; 124: 980–3.
•
volumen s suplementom:
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect
1994; 102 Suppl 2: 275–82.
•
številka s suplementom:
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological
reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2):
89–97.
GASTROENTEROLOG 47
Navodila avtorjem / Instruction to the autors
•
•
poglavje v knjigi:
Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner
BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and
management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78.
internetni vir:
http://www.stat.si/demografsko.asp (3. 9. 2006)
Pojasnilo: navedite spletni naslov, v oklepaju dodajte datum
dostopa; ohranite iztis.
Tabele naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele
oštevilčite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom v slovenščini in
angleščini. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli.
Slike morajo biti profesionalno izdelane. Črke, številke ali simboli
na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi
na pomanjšani sliki. Priložite originale slik oz. fotografije. Na zadnji
strani slike naj bo napisana zaporedna številka slike, ime pisca in
naslov članka, v dvomljivih primerih naj bo označeno, kaj na sliki
je zgoraj oz. spodaj. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Če
ste slike in tabele vgradili tudi v besedilo, ki ste ga poslali v e-obliki, nujno posebej pošljite tudi originalne datoteke slik in/ali tabel.
Besedilo k sliki mora biti napisano v slovenščini in angleščini. Pojasnite vse okrajšave s slike. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna
identiteta bolnika, priložite pisno dovoljenje bolnika.
Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI).
Kraticam in okrajšavam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvlečku naj ne bo kratic.
Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, zapišite njen
pomen (razvezavo), v nadaljnjem besedilu (razen v podnaslovih)
uporabljajte le kratico.
Uredniško delo. Prispele rokopise da uredništvo v pregled lektorju
za slovenski jezik in strokovnemu recenzentu. Po končanem uredniškem delu dobi avtor svoje delo v pregled, da popravke odobri in
upošteva. Avtor dobi v pogled tudi prve krtačne odtise, vendar na
tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskovnih napak. Krtačne
odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da se s popravki
strinjate.
math formulas) are used in your paper. Names of files should indicate
the author and contents, e.g. Author.doc, Author_Fig1.tif etc.
For the articles, short, concise titles are preferred. Full names of all
authors, their academic titles, and affiliations should be stated.
Phone, fax, postal and e-mail address of the corresponding author
should be provided.
A structured abstract (with Background, Patients and Methods,
Results, Conclusions or similarly subtitled paragraphs) of about 250
words, as well as 3–10 key-words (in alphabetical order) should be
provided.
The text should give background, methods and results of the research
work, a discussion of the latter, and the derived conclusions. The background should explain the main problem, the end-points, and the
hypotheses of the research. In presentations of clinical cases the background of the clinical problem should be explained, followed by relevant
information on the patients’ case. The Patients and Methods should
include information on the main characteristics of the carrying out of
the research, the studied groups, time relation of the research. In the
Results and Discussion sections, only the main results of the research
should be presented and discussed, respectively. In Conclusions only those
drawn from the stated results should be stated. In presentations of clinical
cases discuss the diagnostic and therapeutic steps taken.
Internationally acknowledged abbreviations are permitted; any
other abbreviations should be explained when first used in the text
(they should not appear in the title or subtitles).
In the text, every reference to published results, ideas or statements
should be clearly marked with ascending numbers in parentheses
following the citations. The cited publications should be stated in
a list of consecutively numbered references at the end of text. Medline abbreviations of journal titles should be used. If the number of
authors exceeds 6, state the first three and add et al., according to
the following examples:
• Article from a Journal:
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated
with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern
Med 1996; 124: 980–3.
• Article from a Supplement:
Instructions to the
authors
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;
102 (Suppl 2): 275–82.
• Chapter from a Book:
Gastroenterolog is the official journal of the Slovenian Association of Gastro-
enterology and Hepatology. Its primary language is, hence, the
Slovenian, however, scientific articles, invited papers, and abstracts
of professional meetings can also be published in English.
Texts with eventual tables and figures should be submitted in electronic version by e-mail to [email protected] The text should be
prepared with Word for Windows (any version), while figures should be
attached in the “.tif” format files, and not incorporated in the text, so
as to ensure better quality of the printed article. In the paper, location
of figures should be clearly indicated, and texts to figures typed at the
end of the paper. Tables (with their “titles” and eventual legends)
should be written either in plain text, with columns uniformly separated by tabulators, or by the “insert table” (not “draw table”) tool on
the toolbar menu, without special (auto)formatting. In addition to
the above mentioned formats of files, a low resolution “.pdf” file or
an out-print of your complete contribution would be welcome, especially if special characters and/or more elaborated formatting (e.g.
48 GASTROENTEROLOG
Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.
2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78.
• Internet Source:
http://www.stat.si/demografsko.asp (3. 9. 2006)
State the URL and the date of access (in the brackets); keep the
outprint.
The papers are peer reviewed and you may be asked for eventual amendments as to the contents or/and technical quality.
Address for correspondence:
Prof. Borut Štabuc, MD, PhD, Editor
Department of Gastroenterology
University Medical Centre Ljubljana
SI-1525 Ljubljana, Slovenia
E-mail address: [email protected]

Similar documents