Hent det samlede høringssvar her.

Transcription

Dansk Selskab for Fysioterapi
Indsamling af forslag til emner for nationale kliniske retningslinjer
Til:
Sundhedsstyrelsens
Sekretariatet for Nationale Kliniske Retningslinjer
Først og fremmest ønsker Dansk Selskab for Fysioterapi at introducere sig selv som nyetableret fagligt selskab i sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Fysioterapi blev stiftet i maj 2013 og
er kommet godt i gang med arbejdet.
Dansk Selskab for Fysioterapi er en paraplyorganisation med 18 faggrupper og fagfora under
sig. Alle disse faggrupper og fagfora vil i løbet af efteråret blive konverteret til faglige selskaber
– en proces, der forventes afsluttet pr. 1. januar 2014.
Dansk Selskab for Fysioterapi arbejder for at styrke de faglige miljøer ved at sikre specialiseret
og evidensbaseret fysioterapi. Dertil vil Dansk Selskab for Fysioterapi sikre at den faglige og
videnskabelige viden kommer i fokus i et særskilt samarbejde med sundhedsvæsenets parter.
Dansk Selskab for Fysioterapi ønsker hermed at bidrage til indsamling af forslag til nye nationale kliniske retningslinjer.
Dansk Selskab for Fysioterapi har inviteret alle de faglige selskaber under paraplyorganisationen til at deltage i høringen. Der er kommet 13 forslag ind. Disse er at finde i udfyldte skema
vedhæftet dette brev.
De indkomne forslag er:
-
Cervicalt rodtryk; Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
-
Faldudredning; Geronto Geriatrisk Fagforum
-
Forebyggelse af postoperative senfølger for brystopererede; Fagforum for Onkologisk
og Palliativ Fysioterapi
-
For tidligt fødte børn; Dansk Selskab for Pædiatrisk Fysioterapi
-
Hverdagsrehabilitering; Geronto Geriatrisk Fagforum
-
Kroniske smerter i bevægelsesapparatet; Faggruppen for Mekanisk Diagnostik og Terapi
-
Lumbalt rodtryk; Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
-
Lungefysioterapi til respiratoriske komplikationer; Dansk Selskab for Neurologisk Fysioterapi
-
Postoperativt Vævsheling og patienthåndtering; Faggruppen for Mekanisk Diagnostik
og Terapi
-
Udredning af den geriatriske patient/ borger; Geronto Geriatrisk Fagforum
-
Uspecifikt akut opstået lænderygbesvær; Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
-
Uspecifikt akut opstået nakkebesvær; Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
-
Vestibulær rehabilitering og behandling af svimmelhed; Geronto Geriatrisk Fagforum
1
Vi ser frem til fremtidigt godt samarbejde omkring høringer og kliniske retningslinjer.
Med venlig hilsen
Martin B. Josefsen
Formand for Dansk Selskab for Fysioterapi
Holmbladsgade 70
2300 København S
Tel.: +45 33414612
E-mail: [email protected]
Web: www.danskselskabforfysioterapi.dk
2/34
Holmbladsgade 70
DK-2300 København S
www.danskselskabforfysioterapi
Telefon: +45 3341 4612
Mail: [email protected]
1. Cervicalt rodtryk
Titel på emneforslaget
Håndtering af personer med tegn på cervicalt rodtryk i primær og sekundær sektor
Forslagsstiller(e)
Danske Fysioterapeuter Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
Eksempelvis enkeltperson, selskab(er),
organisation(er)
Baggrund for forslag af emne
Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for relevans af ny national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk retningslinje.
Afgrænsning
Hvilken patientgruppe? Evt. afgrænsning til
et centralt delforløb af det samlede patientforløb, fx diagnostik af grå stær eller akut
behandling af KOL
Hvilke(t) hovedspørgsmål ønskes belyst i den nationale
kliniske retningslinje?
Angiv et eller flere hovedspørgsmål, som
retningslinjen skal belyse. Gerne i PICO form
(Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome)
Over halvdelen af den voksne danske befolkning har oplevet nakkesmerter indenfor de seneste 14 dage (1).
Hos langt de fleste er det ikke muligt at stille en præcis diagnose men en mindre gruppe har cervical radiculopati, som er karakteriseret ved smerter, føleforstyrrelser og tab af kræfter overvejende i arme (2, 3). På
baggrund af tal fra USA (4) og operationstal i Danmark (5) anslår vi at ca. 10.000 danskere hvert år oplever
CR med så store smerter og funktionstab, at de søger behandling. De sværest ramte bliver herfra henvist
videre til udredning i sekundærsektoren og ca. 2.000 bliver opereret hvert år (5). Behandlingen af patienter
med CR er i Danmark ikke standardiseret, der er begrænset videnskabelig litteratur om den mest effektive
behandling til denne gruppe patienter (6), og der findes ikke officielle danske kliniske retningslinjer.
Patienter, som har tegn på cervical radiculopati (svære armsmerter af højere intensitet end nakkesmerter,
tegn på rodtrryk (kraftnedsættelse, refleksudfald eller sensibilitetsforstyrrelser)). Den kliniske retningslinje
afgrænses til ikke-kirurgisk udredning og behandling af patientgruppen
Patient: Cervical radiculopati. Hvordan er det naturlige forløb for denne gruppe patienter?
Intervention: Hvilke interventioner er effektive til denne tilstand?
Comparison: Forskellige interventioner sammenlignes med det naturlige forløb (vent og se) og/eller ingen
behandling.
Outcome: Sygemelding, nedsat funktion på arbejde og i fritiden, smerte, begrænsninger i hverdagen.
3
Hvilken effekt på praksis forventes?
Hvilken forventet effekt på praksis vil udarbejdelsen af en retningslinje baseret på de
foreslåede hovedspørgsmål have?
En klinisk retningslinje vil kortlægge de mest hensigtsmæssige veje i behandlingssystemet og de mest hensigtsmæssige interventioner til patienter med cervical radiculopati. Det vil blive mere klart, hos hvem og hvornår patienter skal søge hjælp og for de fagprofessionelle vil det være mere klart, hvilke interventioner, der
forventeligt har størst effekt.
Samtidig på det forventes at patienter over hele landet kan forvente en mere ensartet behandling end på
nuværende tidspunkt.
Målgruppe
Hvilke faggrupper og/eller organisationer
retter den kliniske retningslinje sig mod?
Er der eksisterende danske
kliniske retningslinjer på området?
Praktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer og læger i primærsektoren. Neurologer, rygcentre og sygehusafdelinger, som ser denne patientgruppe.
Nej
Hvis ja, angiv hvem, der har udgivet retningslinjen, samt årstal for udgivelsen.
Nej
Er der planlagte eller igangværende landsdækkende kliniske retningslinjer på området?
Angiv, hvem der har planlagt eller er i gang
med at udarbejde retningslinjer på området
og hvornår retningslinjen forventes færdiggjort.
Nej
Findes der relaterede danske
aktiviteter på området?
MTV, systematisk review, evalueringer, mv.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Navn: Per Kjær
Kontaktperson:
Titel/funktion: Lektor, underviser og forsker, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet
Dato: 7. november 2013
1.
Christensen AI, Ekholm O, Davidsen M, Juel K. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 & udviklingen siden 19872012
2012. Report No.: ISBN: 978-87-7899-209-5. E-ISBN: 978- 87-7899-210-9.
2.
Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A, Bone, et al. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: executive summary. Spine (Phila Pa 1976). [Research Support, NonU.S. Gov't Review]. 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S5-7.
Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical radiculopathy: a review. HSS journal : the musculoskeletal journal of
Hospital for Special Surgery. 2011 Oct;7(3):265-72.
3.
4.
Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, Heath R. Predictors of short-term outcome in people with a clinical diagnosis of
cervical radiculopathy. Phys Ther. [Multicenter Study]. 2007 Dec;87(12):1619-32.
5.
Specialevejledning for neurokirurgi, (2011).
6.
Thoomes EJ, Scholten-Peeters W, Koes B, Falla D, Verhagen AP. The Effectiveness of Conservative Treatment for
Patients With Cervical Radiculopathy: A Systematic Review. Clin J Pain. 2013 Feb 26.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
2. Faldudredning
Faldudredning
Forslagsstiller(e)
Geronto Geriatrisk Fagforum
Eksempelvis enkeltperson, selskab(er), organisation(er)
Dansk selskab for fysioterapi i gerontologi og geriatri pr. 1.1.14
Med alderen ændres vores forudsætninger for en god balance. Vores sanseapparat forandres,
kognitionen forandres, bevægeapparatet svækkes. Samlet set kan dette påvirke ældres evne til at
justere og planlægge bevægelser og dermed gøre risiko for fald større. Derudover kan der være
andre faktorer, der forhøjer risikoen for fald. Men hvilke og hvordan undersøger vi for det, og hvad
gør vi ved det?
Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for
relevans af ny national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk
retningslinje.
Fald er en stor samfundsøkonomisk faktor, og der er i høj grad brug for national tværfaglig og
tværsektoriel retningslinjer ift. hvilken sundhedsfaglig indsats, der skal sættes i værk, når folk falder gentagne gange.
Afgrænsning
Patienter med faldhistorik
Hvilken patientgruppe? Evt. afgrænsning til et centralt
delforløb af det samlede patientforløb, fx diagnostik af grå
stær eller akut behandling af KOL
Hvilke(t) hovedspørgsmål ønskes belyst i den nationale kliniske retningslinje?
Hvad skal faldudredning indeholde, for at udrede borgere med faldhistorik, for derved at mindske
faldtilfældene?
Angiv et eller flere hovedspørgsmål, som retningslinjen
skal belyse. Gerne i PICO form (Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome)
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Hvilken forventet effekt på praksis vil udarbejdelsen af en
retningslinje baseret på de foreslåede hovedspørgsmål
have?
Målgruppe
En national klinisk retningslinje kan give praksis ensartet faldtilbud over hele landet, samt udbrede
evidensbaseret faldudredning tværsektorielt, til gavn for den enkelte borger/patient samt vores
samfundsøkonomi.
Læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, ørelæger.
Hvilke faggrupper og/eller organisationer retter den kliniske retningslinje sig mod?
Er der eksisterende danske kliniske
retningslinjer på området?
Nej, men der findes udenlandske – norske, amerikanske.
Hvis ja, angiv hvem, der har udgivet retningslinjen, samt
årstal for udgivelsen.
Er der planlagte eller igangværende
landsdækkende kliniske retningslinjer
på området?
Angiv, hvem der har planlagt eller er i gang med at udarbejde retningslinjer på området og hvornår retningslinjen
forventes færdiggjort.
Findes der relaterede danske aktiviteter på området?
Navn: Line Krogh Elmer
Kontaktperson:
Titel/funktion: Fysioterapeut, medlem af bestyrelsen i geronto geriatrisk fagforum
Dato: 01.11.13
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
3. Forebyggelse af postoperative senfølger for brystopererede
Klinisk retningslinje for fysioterapeutisk intervention til forebyggelse af postoperative senfølger over skulder
og arm i forbindelse med kirurgisk behandling for brystcancer.
Forslagsstiller(e)
Fagforum for onkologisk og palliative fysioterapi
organisation(er)
På grund af forskelligartede sundhedsaftaler i regionerne, er der stor forskel på hvornår og hvordan brystkræftopererede møder fysioterapeuter i forløbet.
Vi ønsker, at sikre at patienterne, for at mindske graden af senfølger efter operation for brystkræft, bliver
tilbudt en mere ensartet og evidensbaseret intervention uanset hvilken sektor interventionen ligger i.
Der er indtil nu en del undersøgelser af hvor mange, især yngre, kvinder, der har svært ved at blive rehabiliteret, så de kommer tilbage på arbejdsmarkedet. Undersøgelser har endvidere vist at nedsat skulder/arm
funktion er associeret med forringelse af livskvalitet og dårligere helbred.
Der er ikke forsket tilstrækkeligt i, hvad den optimale, postoperative genoptræning består af.
Afgrænsning
Det drejer sig om brystkræftpatienter, i forløbet fra de skal opereres, til de har afsluttet strålebehandling.
behandling af KOL
Dog undtages patienter, der får foretaget primær rekonstruktion i forbindelse med operationen.
Vil en ensartet, evidensbaseret fysioterapeutisk intervention have indflydelse på rehabilitering til tilbagevenden til arbejdsmarkedet.
Holmbladsgade 70
Vil en ensartet, evidensbaseret fysioterapeutisk intervention have indflydelse på patienternes skulder/armfunktion og berørte livskvalitet.
Telefon: +45 3341 4612
Mere ensartethed i interventionerne, så det bliver muligt at foretage undersøgelser på effekten af praksis.
Målgruppe
Fysioterapeuter i regioner, kommuner og privat praksis.
Ikke så vidt vides.
Kontaktperson:
Navn: Aase Bahn
Titel/funktion: Fysioterapeut. Medlem af bestyrelsen i fagforum for onkologisk og palliativ fysioterapi.
Dato:03.11.13.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
4. For tidligt fødte børn
Tværfaglig og tværsektoriel opfølgning, støtte og rådgivning, og indsats til for tidligt fødte børn
Forslagsstiller(e)
Dansk Selskab for Pædiatrisk Fysioterapi –
Et specialebærende selskab under Dansk Selskab for Fysioterapi
organisation(er)
Det samlede antal for tidligt fødte børn i Danmark er ca. 4000 årligt. De moderat for tidligt fødte udgjorde i
2011 5,3 % af alle levende fødte, mens de meget og ekstremt for tidligt fødte udgjorde 1,2 % af alle levende
fødte (SST Fødselsstatistik 2011).
Tidligt fødte børn har større hyppighed af udviklingsvanskeligheder end børn født til terminen. De for tidligt
fødte børn kan have påvirket udvikling på en række forskellige områder, som hørelse, syn og motorik. En del
af børnene vil havne i en ”gråzone”, hvor de ikke fejler noget i lægelig forstand, men alligevel har vanskeligt
ved at følge jævnaldrende kammerater i dagligdagen (Rigshospitalet, Videnscenter For tidligt fødte).
Opfølgningen, støtte og rådgivning, og indsatser til for tidligt fødte børn givet i et samarbejde mellem regionale sygehus enheder (neonatal afdelinger), privat praktiserende læger samt det kommunale sundhedsvæsen
og kommunernes tilbud om pædagogisk psykologisk rådgivning.
Der opleves en stor forskel mellem de tilbud som tidligt fødte børn tilbydes af de involverede enheder. Nogle
børn falder mellem ”to stole” og får utilstrækkelige tilbud, mens andre tilbydes ”dobbelt tilbud” i både kommunalt og regionalt regi.
Afgrænsning
behandling af KOL
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Er nogle former for sundhedsfaglig / pædagogisk opfølgning af barnets udvikling, mere effektive end andre til
at opspore børn, der har eller er i risiko for at udvikle følger efter for tidlig fødsel?
retningslinjen skal belyse. Gerne i PICO
form (Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome)
Er nogle former for sundhedsfaglig / pædagogisk støtte og rådgivning til forældre, mere effektive end andre til
begrænse følger efter for tidlig fødsel?
Er nogle former for sundhedsfaglig / pædagogisk indsats, mere effektive end andre, til at reducere antallet af
børn, der udvikler følger efter for tidlig fødsel eller til at reducere sværhedsgraden af følgerne?
Målgruppe
Læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter ansat i regionalt regi
Læger, sundhedsplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, pædagoger, skolelærer og psykologer ansat i
kommunalt regi
Privat praktiserende læger.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Nej
Der eksisterer retningslinjer for den lægelige behandling under indlæggelsen, men ingen retningslinjer for
forløbet efter indlæggelsen.
Neonatologi udvalget under Dansk Pædiatrisk Selskab arbejder med udvikling af retningslinjer for den lægelige behandling under indlæggelsen (www.dps.dk).
Nej
Der findes udenlandske opfølgnings programmer, som det Canadiske ”CN FUN” se http://www.cnfun.ca
Navn: Hanne Christensen,
Kontaktperson:
Titel/funktion: Formand, Fagforum for Børnefysioterapi
Dato: 11. Okt 2013
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
5. Hverdagsrehabilitering
Hverdagsrehabilitering
Forslagsstiller(e)
organisation(er)
Dansk Selskab for fysioterapi i gerontologi og geriatri pr. 1.1.14
Hverdagsrehabilitering har i kommunerne vundet stor indpas i forhold til at gøre borgerne så selvhjulpne som
muligt, og i dag har næsten alle kommuner et tilbud om hverdagsrehabilitering i en eller anden form.
Hverdagsrehabilitering giver rigtig god mening, borgerne bliver selvhjulpne, og bliver i stand til igen at mestre
hverdagsaktiviteter og deltage i samfundslivet omkring dem.
Fredericia kommune har været forgangskommune på området. Efterfølgende fulgte andre kommuner med,
med nye modeller og andre fokusområder. Der er således store variationer i de forskellige kommuner.
En national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk retningslinje vil kunne give sundhedspersonale fælles retning
og struktur i arbejdet med hverdagsrehabilitering.
Afgrænsning
behandling af KOL
geriatriske borger 65+
Hvordan udføres hverdagsrehabilitering bedst i relation til udredning af funktionsevne, målsætning, indhold af
rehabilitering og tværfagligt samarbejde samt effektmåling og evaluering af forløb.
form (Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
At der ydes en evidensbaseret indsats omkring hverdagsrehabilitering af ensartet kvalitet på tværs af landet
til gavn for borgere med begrænsninger på aktivitet og deltagelsesniveau.
Desuden at indsatsen optimeres, så ressourcer bruges bedst muligt.
Målgruppe
Sundhedsprofessionelle, hovedsageligt i kommunerne
Der er ikke eksisterende danske kliniske retningslinjer på området, men der er udkommet klinisk retningslinje
omkring effekten af fælles målsætning i rehabiliterings forløb 65+, som kan indgå i retningslinjen.
Der findes flere evalueringer fra flere kommuner.
Kontaktperson:
Titel/funktion: Fysioterapeut og bestyrelsesmedlem geronto geriatrisk fagforum
Dato: 30.10.13
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
6. Kroniske smerter i bevægelsesapparatet
Retningslinje for udredning og behandling af personer med kroniske smerter i bevægeapparatet (nonmaligne)
Forslagsstiller(e)
Eva Hauge
organisation(er)
Fysioterapeut, Dip MDT, Master i Sundhedsantropologi, Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi
Målgruppe: ca. 20 % af befolkningen lever med kroniske smerter i bevægeapparatet. En mindre gruppe heraf
lever med kronisk komplekse smerter og en udtalt påvirkning af livskvalitet.
Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi
Den kroniske smertepatient har ofte en lang rejse gennem sundhedssystemet såvel i udredningsfasen som i
behandlingsfasen.
De lange og mange udrednings- og behandlingsforløb har ud over en konsekvens for den enkelte person
også en stor økonomisk konsekvens for samfundet.
De senere år, er der kommet tiltagende viden om kronisk smerte (fysiologi, bio-psyko-sociale faktorer, behandling mm)
En national retningslinje for udredning og behandling må således være en gevinst for såvel den enkelte person som samfundet.
Afgrænsning
behandling af KOL
Holmbladsgade 70
Diagnostik og behandling af patienter med kroniske non-maligne smerter i bevægeapparatet – kan evt. afgrænses til rygpatienter med kroniske smerter
Hvordan sikres det optimale udrednings- og behandlingsforløb for personer, der lever med kroniske smerter i
bevægeapparatet (non-maligne, muskuloskeletale smerter)
Hvilket udredningsapparat sættes i gang, og for hvilke patienter?
Hvilke behandlingstiltag tilbydes forskellige patientgrupper?
(hvem skal henvises til smertecentre, og hvem håndteres udmærket i primærsektoren eller i kommunalt regi
– hvilke behandlingstiltag er de optimale)
Telefon: +45 3341 4612
Effekt kan forventes
- for patienten i form af en mere direkte vej til afklaring.
- tværfagligt: i form af synlig viderehenvisningsprocedure og fokus på optimale forløb
Målgruppe
Sundhedspersonale, som arbejder med personer med kroniske smerter i bevægeapparatet - ex læger, fysioterapeuter, psykologer, kiropraktorer socialrådgivere og sygeplejersker
- en økonomisk gevinst i form af kortere og mere målrettede forløb
Ikke bekendt hermed / nej
Kontaktperson:
Navn: Eva Hauge
Titel/funktion: Fysioterapeut, Dip MDT, Master i Sundhedsantropologi, Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi
Dato: 7/11 -2013
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
7. Lumbalt rodtryk
Håndtering af personer med akut opstået tegn på lumbalt rodtryk, som søger behandling hos praktiserende
læge, fysioterapeut og kiropraktor eller på rygcentre og ambulatorier.
Forslagsstiller(e)
Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi.
organisation(er)
Det anslås at 3-6% af den voksne danske befolkning udvikler kliniske tegn på lumbalt rodtryk i et sådant omfang, at de søger hjælp hos læge, fysioterapeut eller kiropraktor. Patientgruppen er hårdt ramt af smerter, og
lidelsen medfører i betydeligt omfang sygemelding. Til gængæld er prognosen relativt god. Behandlingstiltag til
disse patienter varierer meget afhængig af, hvilken behandler patienten ser, og hvilken region, patienten bor i.
I forhold til de svære smerter patienten har, de samfundsøkonomiske omkostninger og den usikkerhed, der
tilsyneladende hersker på området omkring valg af behandling og hvornår, er der indlysende grunde til at kortlægge den videnskabelige evidens på området.
Afgrænsning
behandling af KOL
Denne retningslinje skal omfatte personer med akut opståede tegn på lumbal rodpåvirkning (bensmerter,
kraftnedsættelse i ben, føleforstyrrelse) og ikke længerevarende smertetilstande. Ligeledes omfatter retningslinjen udelukkende håndtering i primærsektoren og konservativ behandling i rygcentre og ambulatorier. Der er
fokus på den ikke-kirurgisk og ikke-medicinsk behandling.
Patient: (lumbal rodpavirkning): Hvordan er det naturlige forløb for denne lidelse?
Hvad er indikatorer for kirurgisk behandling og hvornår skal denne overvejes?
Hvilke(t) hovedspørgsmål
ønskes belyst i den nationale
Intervention: Hvilke typer behandling kan være indiceret ved akut opstået lumbal rodpåvirkning?
form (Patient/Population, Intervention,
Comparison, Outcome)
behandling.
Holmbladsgade 70
Hvad er effekten af de traditionelt applicerede behandlingsformer til akut opstået lumbalt rodtryk?
Telefon: +45 3341 4612
Målgruppe
En klinisk retningslinje på området vil sikre en landsdækkende ensartet indsats overfor patienter med lumbal
rodpåvirkning. Desuden vil den kunne medvirke til at afklare forskellige aktørers roller på området, og dermed
sikre en mere ensartet information til patientgruppen som helhed.
Praktiserende læger, fysioterapeuter og kiropraktorer. Desuden relevante fagpersoner på rygcentre og ambulatorier samt speciallæger i neurologi.
Er der planlagte eller igangværende landsdækkende
Ja, monofaglig klinisk retningslinjer for kiropraktorpraksis
http://www.dskkb.dk/sites/default/files/Lumbal_prolaps_retningslinier.pdf
Kontaktperson:
Navn: Per Kjær
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
8. Lungefysioterapi til respiratoriske komplikationer
Lungefysioterapi til respiratoriske komplikationer*
hos senhjerneskadede patienter, samt patienter med Guillian Barré syndrom.
*= atelektaser, pneumonier og sekretophobning
Forslagsstiller(e)
organisation(er)
Dansk Selskab for Neurologisk Fysioterapi (tidl. Neurologisk Faggruppe) – specialebærende selskab under
Dansk Selskab for Fysioterapi.
Ca. 1000 voksne får årlig konstateret en svær erhvervet hjerneskade. Størstedelen af disse patienter forbliver
plejekrævende og med brug for ekstern støtte for at klare sig i hverdagen fremover.
Patientgruppen overflyttes fra intensiv afdeling på akut hospital til tidlig neuro-rehabilitering på sekundært
hospital og eventuelt videre i kommunalt eller regionalt regi.
Patientgruppen:
De er ofte somatisk og kognitivt dårlige. De har sekretproblemer, dysfagiproblemer og kan fortsat være respiratorisk påvirkede.
Flere har i akutforløbet været respiratorbehandlet og mange har trachealtuber. Grundet ovenstående kan
mange patienter ikke medvirke/ samarbejde til aktive hoste/ respirationsøvelser eller selv mobilisere sig ud af
sengen.
Patienterne er i risiko for at udvikle infektioner i respirationsvejene. Det er f.eks. påvist at den enkelte patients
rehabiliteringspotentiale forringes ifm. temperaturforhøjelse.
Flere af ovenstående behandlingsinterventioner kan opleves som ubehagelige for patienten.
Nogle behandlingsinterventioner kræver højrisiko apparatur, hvor der skal tages højde for patientsikkerheden.
Behandlingsmetoderne er ressourcetunge både tidsmæssigt, personalemæssigt og økonomisk (instrumentelle og normerings-udgifter), hvorfor det er væsentligt at kende effekten af disse på denne patientgruppe.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Afgrænsning
Patienter med erhvervet hjerneskade og Guillian Barré syndrom.
behandling af KOL
Ca. 1000 patienter årligt får en svær erhvervet hjerneskade.
Patienter med erhvervet hjerneskade og patienter med Guillian Barré syndrom – som har respiratoriske problemer.
Tværsektorielt fokus på evidensbaseret behandling af de respiratoriske problemstillinger - fra akutforløb på
intensiv afsnit til rehabiliteringshospital og videre i kommunalt regi.
Hvilken evidens er der for behandlingsinterventioner* ift. at hindre atelektaser, undgå sekretophobning og forebygge pneumoni – hos senhjerneskadede patienter samt patienter med Guillian Barré
syndrom?
(*Cpap, PEP, Bi-pap, RMT, Cough Assist og positionering)
Intervention: Der anvendes flere behandlingsinterventioner, som ikke er belyst nationalt ift. evidensniveau,
intensitet/dosering. Der anvendes i dag store ressourcer organisatorisk og økonomisk på at hindre disse respiratoriske komplikationer. Patienterne får interventionerne uden, at der er belæg for evidensen bag dem.
Indikation, virkning og bivirkning er belyst ift. andre patientgrupper og er for nuværende overført til denne
patientgruppe.
Comparison: Andre patientgrupper med tilsvarende respiratoriske komplikationer er bedre belyst ift. evidens
og dosering.
Outcome: Der er en klar formodning om, at en systematisk gennemgang af evidensen på området kan komme patienterne til gode indenfor følgende områder:
Effektivisere og optimere behandlingsforløbet for patienterne (kortere indlæggelsestid), økonomisk besparelse ift. dyrt udstyr, mindske personaleressourceforbruget og derved frigive tid til øget patientomsorg.
Hvis der kortlægges evidensgrad og effekt af given dosering vil:
Holmbladsgade 70
-
det daglige arbejde omkring senhjerneskadede patienter med respiratoriske problemer kunne optimeres og målrettes, således at personaleressourcerne bliver anvendt meget mere effektivt
patienten udsættes ikke for unødig behandling ud fra antagelser om effekt
Telefon: +45 3341 4612
Retningslinjen skal anvendes af læger, fysioterapeuter og sygeplejefagligt personale.
Målgruppe
Den skal anvendes tværsektorielt -
dvs. fra akut hospital til sekundært hospital (rehabiliteringshospital) til kommunalt og regionalt regi (vedvarende respiratorisk behandling på plejehjem og andre døgnbaserede institutioner for senhjernekadede patienter)
Indenfor det respiratoriske område til senhjerneskadede patienter findes der kliniske retningslinjer flere steder
i Danmark (Region Nord, Rigshospitalet, Glostrup/Hvidovre Hospital, Hammel Neurocenter m. fl.), men disse
er ikke evidensbaserede.
Nej.
Der er igangværende arbejde med revision af retningslinjer på området på Rigshospitalet og Regionshospitalet Hammel Neurocenter.
Glostrup/Hvidovre Hospital har i 2012 revideret deres retningslinje for Cpap og Cough Assist (disse er ikke
evidensbaserede).
Der er et tværgående samarbejde imellem Rigshospitalet, Glostrup/Hvidovre Hospital og Hammel Neurocenter ift. dette emne.
Der findes beskrivelser af området i MTV - senhjerneskadede og forløbsbeskrivelser indenfor neurorehabilitering fra SST, men disse beskriver ikke ovenstående evidensgrad og dosering ift. effektområde.
Navn: Sine Secher Mortensen, specialeansvarlig fysioterapeut
Kontaktperson:
Regionshospitalet Hammel Neurocenter.
Medforfattere:
Mette Trane, specialeansvarlig sygeplejerske
Simone Kellenberger, udviklingssygeplejerske og kvalitetskoordinator
Dato: 24. oktober 2013
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
9. Postoperativt Vævsheling og Patienthåndtering
Vævs helingsproces
Forslagsstiller(e)
Heidi Eirikstoft, Faggruppen Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie Institut DK
organisation(er)
Retningslinjer for håndtering efter forskellige operationer er vidt forskellig.
Ved Brissement af knæ i narkose: anbefales der intensiv træning flere gange dagligt i form af passiv mobilitetstræning i kinetec maskine og passiv overpres samt mobilisering i yderstilling af leddet ved fysioterapeut.
Hvordan passer denne behandlingsform ind i forhold til helingsprocessen?.
Knæ alloplastik: der anbefales, at de som minimum kan flektere 75 - 90 grader 2 post operative dag.
Skulder operationer: Bankarth regime anbefaler fixeret mitella i minimum 3 - 6 uger - derefter forsigtige passive øvelser indenfor smertegrænsen.
Der er således lille konsensus (om nogen) i forhold til, hvor meget belastning væv kan påføres efter en operation.
Afgrænsning
Vævstolerance i akut/subakut fase efter operative indgreb
behandling af KOL
Hvilke(t) hovedspørgsmål
ønskes belyst i den nationale
form (Patient/Population, Intervention,
Comparison, Outcome)
Holmbladsgade 70
Helingsprocessens indflydelse på vævs tolerance og belastningsevne efter en skade.
Hvad er optimal håndtering i forbindelse med akut traume og/eller operation.
Kan symptomatisk og mekanisk respons guide læger, fysioterapeuter, sygeplejersker i forhold til vejledning håndtering - og træning under helingsproccessen.
Telefon: +45 3341 4612
Konsensus på området med udgangspunkt i evidens.
Målgruppe
Emnet er relevant for læger, fysio- ergoterapeuter, sygeplejersker
Nej
Intet kendskab
Intet kendskab
Navn: Heidi Eirikstoft
Kontaktperson:
Titel/funktion: Fysioterapeut Dip MDT
E-mail:[email protected]
Dato:28. okt. 2013
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
10.
Udredning af den geriatriske patient/borger
Udredning af den geriatriske patient/ borger
Forslagsstiller(e)
organisation(er)
Dansk Selskab for fysioterapi i gerontologi og geriatri pr. 1.1.14
I både region og kommune er en stor del af patienterne/borgerne geriatriske. Geriatriske borgere/patienter er
kendetegnet ved at være komplekse, kan have flere konkurrerende lidelser samt have begrænsninger på
aktivitet og deltagelsesniveau samt have begrænsninger på kropsfunktionsniveau samt på omgivelsesniveau.
Udredningen af den geriatriske patient/borgers funktionsevne er ofte essentiel i relation til genoptræning og
rehabilitering efter sygdom, ulykke eller længerevarende sengeleje og dermed tilbagevenden til habituel funktionsevne.
Når vi både regionalt og kommunalt bruger mange ressourcer på operationer, mobilisering, rehabilitering og
genoptræning er det relevant at sikre, at det sker på baggrund af en solid og struktureret udredning. Her er
der ofte brug for at arbejde på tværs af sektorer, og dermed er det yderst relevant at have en national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk retningslinje om udredning af den geriatriske patient/borger.
Afgrænsning
65 + patienter/borgere
behandling af KOL
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Giver en grundig tværfaglig og tværsektoriel udredning af den geriatriske patient/borger et bedre grundlag for
den tværfaglige sundhedsfaglige indsats og dermed en bedre funktionsevne hos borgeren?
Hvilke elementer bør indgå i udredning af den geriatriske patient/borger?
- Sygdomsmæssig udredning
- Analyse på deltagelses- og aktivitetsniveau
- Undersøgelse af kropsfunktioner
- Undersøgelse ift. sygeplejefaglige problemområder
- Vurdering af omgivelsesfaktorer, herunder medicin, bolig, hjælpemidler mv.
- Ernæringsvurdering
Hvilke tværsektorielle tests bør benyttes for at måle effekt og funktion?
Bedre og mere sammenhængende forløb.
Mulighed for at trække data tværsektorielt, idet der bliver brugt samme tests, undersøgelser og vurderinger.
Målgruppe
Sundhedsfagligt personale; læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister, sosuassistenter, andet sundhedsfagligt personale.
Ikke hvad vi kender til.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Kontaktperson:
Titel/funktion: Fysioterapeut og medlem af bestyrelsen i Geronto Geriatrisk Fagforum.
Dato: 01.11.13
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
11.
Uspecifik akut opstået lænderygbesvær
Håndtering af personer med uspecifikt akut opstået lænderygbesvær som søger behandling i primærsektoren
hos læge, fysioterapeut eller kiropraktor.
Forslagsstiller(e)
Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
organisation(er)
Lænderygbesvær er ifølge WHO den lidelse, som medfører flest år levet med funktionsbegrænsninger, uanset hvilket land man lever i (1). Sundhedsstyrelsen har opgjort de samlede udgifter til lænderygbesvær til
DKK 16.8 milliarder årligt, heraf 5.6 milliarder til behandling (2). I Danmark har ca. halvdelen af den voksne
befolkning haft smerter i lænderyggen indenfor det seneste år (3), og ca. en tredjedel inden for de seneste 14
dage (2). Ca. 2200 praktiserende fysioterapeuter yder tilsvarende 15 millioner behandlinger årligt med en
udgift for den offentlige sygesikring på mere end 800 millioner kroner (4). Halvdelen går formentlig til personer med muskuloskeletale lidelser. I tillæg udfører de ca. 400 kiropraktorer, som er beskæftiget i primærsektoren i Danmark årligt omkring 2 millioner behandlinger, heraf ca. halvdelen på patienter med LRB (5). Dertil
kommer et betydeligt antal konsultationer hos praktiserende læge.
Der er således tungtvejende samfundsøkonomiske grunde til at forsøge at forbedre indsatsen for patienter
med lænderygbesvær, dels for at reducere de betydelige behandlingsudgifter, dels for at reducere voldsomme følgeudgifter til sygedagpenge og pensionering, udover naturligvis smertelindring og forbedring af livskvalitet for de mange ramte patienter.
Afgrænsning
behandling af KOL
Holmbladsgade 70
Retningslinjen skal omfatte personer med uspecifikt akut mekanisk lænderygbesvær, hvor der ikke er tegn på
alvorlig lidelse (såkaldte røde flag såsom tegn på nerverodpåvirkning, reumatisk lidelse, malignitet) eller kronisk langvarige smertetilstande.
Telefon: +45 3341 4612
Målgruppe
Intervention: Hvilke typer behandling kan være indiceret ved akut opstået lænderygbesvær?
Hvad er effekten af de traditionelt applicerede behandlingsformer til akut opstået lænderygbesvær?
behandling.
En klinisk retningslinje vil kortlægge de mest hensigtsmæssige veje i behandlingssystemet og de mest hensigtsmæssige interventioner til patienter med akut opstået lænderygbesvær. Det vil blive mere klart, hos
hvem og hvornår patienter skal søge hjælp og for de fagprofessionelle vil det være mere klart, hvilke interventioner, der forventeligt har størst effekt.
Praktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer og læger i primærsektoren.
Nej
Nej
Lændesmerter og Kiropraktik 2004 (6)
Klinisk vejledning for Undersøgelse og behandling af personer med lændesmerter 2004 (for praktiserende
læger (7)
MTV rapport om lænderygbesvær fra Statens institut for medicinsk teknologivurdering (8) og en evaluering
heraf i 2006 (9).
Det nationale indikatorprojekt: NIP Fysioterapi, Lænderygbesvær, Dokumentalistrapport 2011 (11)
Klassifikationsrapport om lænderygbesvær (10)
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Navn: Per Kjær
Kontaktperson:
1.
Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291
diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, N.I.H., Intramural Research Support, Non-U.S. Gov't
Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S.]. 2012 Dec 15;380(9859):2197-223.
2.
Koch MB, Davidsen M, Juel K. De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdomme og rygsmerter i Danmark:
Statens Institut for Folkesundhed. Syddansk Universitet.2011.
3.
Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and
gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20-71 years of age. BMC Musculoskelet Disord.
2009;10:39.
4.
Sundhedsstyrelsen. Sygesikring - kommunefordelt. Sundhedsstyrelsen; 2007 [updated 2007/09/28/; cited 2007 28-9];
Available from:
http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Planmateriale/Sygesikring/DSNB.aspx
5.
Kiropraktorforening D. 2010 [cited 2011 1. November ]; Available from:
kiropraktorforeningen.dk/.../KIROPRAKTIK%20I%20DANMARK%...
6.
Biomekanik DSfKoK. Lændesmerter og Kiropraktik: Et dansk evidensbaseret kvalitetssikringsprojekt2004.
7.
Gravesen A, Jensen N, Lyng G. Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis. Klinisk vejledning: Dansk
Selskab for almen medicin2006.
8.
Statens Institut for Medicinsk T. Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv1999.
9.
10.
Sundhedsstyrelsen CfEoMT. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark 1999-2004. København2006.
Kjaer P, Kongsted A, Petersen T, Larsen K, Skytte L, Ussing K, et al. Klassifikation af personer med uspecifikt
lænderygbesvær. Muskuloskeletal.dk: Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi2012 10
august 2012.
11.
Kjær P. Det Nationale Indikatorprojekt, NIP Fysioterapi, Lænderygbesvær, Dokumentalistrapport. 2011.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
12.
Uspecifik akut opstået nakkebesvær
Håndtering af personer med uspecifikt akut opstået nakkebesvær som søger behandling i primærsektoren hos læge, fysioterapeut, kiropraktor eller speciallæge
Forslagsstiller(e)
Danske Fysioterapeuter Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
organisation(er)
Nakkesmerter er ifølge WHO nummer fire på listen of årsager til år levet med funktionsbesvær (1). Ifølge
Sundheds og Sygelighedsundersøgelserne angiver over halvdelen af den voksne danske befolkning besvær
med nakke og skuldre indenfor en 14-dages periode, heraf føler lidt over hver tiende sig meget besværet (2).
De præcise udgifter til behandling af disse patienter er vanskelige at opgøre (3), men patienter med nakkebesvær udgør ca. 1/3 af de patienter, som ses i fysioterapeutisk praksis. En international Task force beskrev i
2008 konsekvenser og behandlingsmuligheder for denne patientgruppe (4), men der er ikke fremsat danske
guidelines på den baggrund. Yderlige har et internationalt konsortium ICON netop publiceret resultaterne af
en stor international kortlægning af nakkeproblemer (5).
Disse resultater bør sammen med resultaterne fra den tidligere Task Force danne grundlag for formulering af
kliniske retningslinjer for patienter som søger hjælp med nakkegener.
Afgrænsning
behandling af KOL
Retningslinjen skal omfatte patienter, hvor følger efter traume (f.eks. piskesmæld) og alvorlig patologi er udelukket (nerverod påvirkning, reumatoid artrit, cancer)
Patient: (Personer med uspecifikt nakkebesvær): Hvordan er det naturlige kliniske forløb? Hvordan er denne
patientgruppes kontaktmønstre i forhold til behandling?
Intervention: Hvilken yderligere effekt kan forventes ved de mest anvendte behandlingsformer (information,
mobilisering/manipulation, øvelser/træning, andre manuelle teknikker såsom massage, elektroterapi og akupunktur)?
Hvordan kan forventet behandlingseffekt øges ved at målrette behandling til særlige sub-grupper?
Comparison: Interventioner sammenholdes med ingen intervention og det naturlige forløb
Outcomes: Effekt vurderes I forhold til sygemelding, smerte og general funktion i hverdagen.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
Målgruppe
En klinisk retningslinje vil kortlægge de mest hensigtsmæssige veje i behandlingssystemet og de mest hensigtsmæssige interventioner til patienter med uspecifikt nakkebesvær. Det vil blive mere klart, hos hvem og
hvornår patienter skal søge hjælp, og for de fagprofessionelle vil det være mere klart, hvilke interventioner,
der forventeligt har størst effekt.
Praktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer og læger i primærsektoren.
Ja. Der findes en monofaglig klinisk retningslinje omkring fysioterapeutisk undersøgelse af denne patientgrupper udarbejdet af Danske Fysioterapeuter i 2010 (6) http://fysio.dk/fafo/Kliniskeretningslinjer/Nakkebesvaer/
Nej.
Ja, Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi udgav i 2007 en rapport om sikkerhed
ved nakkebehandling (7)
Kontaktperson:
Navn: Per Kjær
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
1.
Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291
diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, N.I.H., Intramural Research Support, Non-U.S. Gov't
Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S.]. 2012 Dec 15;380(9859):2197-223.
2.
Christensen AI, Ekholm O, Davidsen M, Juel K. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 & udviklingen siden 19872012
2012. Report No.: ISBN: 978-87-7899-209-5, E-ISBN: 978- 87-7899-210-9.
3.
Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J, et al. The burden and determinants of
neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its
Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). [Research Support, Non-U.S. Gov't Review]. 2008 Feb 15;33(4
Suppl):S39-51.
4.
Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck
Pain and Its Associated Disorders: executive summary. Spine. 2008;33(4 Suppl):S5-S7.
5.
Santaguida PL, Keshavarz H, Carlesso LC, Lomotan M, Gross A, Macdermid JC, et al. A description of the
methodology used in an overview of reviews to evaluate evidence on the treatment, harms, diagnosis/classification,
prognosis and outcomes used in the management of neck pain. The open orthopaedics journal. 2013;7:461-72.
6.
Kjær P, Eirikstoft H, Ris Hansen I, Kjær P, Eirikstoft H, Ris Hansen I. Klinisk retningslinje for udredning og klassificering
af personer med nakkebesvær2010.
7.
Ris I, Kjaer P. Hvor sikre er sikkerhedstest for columna cervicalis? Muskuloskeletal.dk: Danske Fysioterapeuters
Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi2007.
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612
13.
Vestibulær rehabilitering og behandling af svimmelhed
Vestibulær rehabilitering og behandling af svimmelhed
Forslagsstiller(e)
organisation(er)
Dansk selskab for fysioterapi i gerontologi og geriatri pr. 1.1.14
Svimmelhed, fald og vestibulære problematikker ses ofte indenfor geriatrien. Til stor gene for patienterne/borgerne ift. deres evne til at færdes, deltage i samfundslivet. I tilfælde af fald, kan det være omkostningsfuldt for samfundet.
I dag findes der specialiserede enheder i regionerne, som praktiserende læger kan henvise til efter behov.
Men, det er ofte i kommunerne, på rehabiliteringscentrene og genoptræningscentrene, hvor patienterne/borgerne kommer for at blive trænet, at problemerne viser sig.
Der er behov for en national, tværsektoriel og tværfaglig klinisk retningslinje, der kan give sundhedsfagligt
personale ens retningslinjer for arbejdet.
Afgrænsning
behandling af KOL
Holmbladsgade 70
Definition af vestibulær rehabilitering.
Hvordan udreder sundhedspersonale borgere/patienter med vestibulære problemtikker og svimmelhed?
Kan vestibulær rehabilitering gøre patienter med svimmelhed/vestibulære problematikker fri af deres symptomer.?
Telefon: +45 3341 4612
En national klinisk retningslinje kan give praksis-forståelse af, at der kan gøres ved problemet, og at ældre
ikke blot skal acceptere svimmelhed og vestibulære problemer. Og derved forhåbentlig at forebygge fald.
Målgruppe
Læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, ørelæger, optometrister
nej
Kontaktperson:
Titel/funktion: Fysioterapeut, medlem af bestyrelsen i geronto geriatrisk fagforum
Dato: 01.11.13
Holmbladsgade 70
Telefon: +45 3341 4612

Hent det samlede høringssvar her.

Transcription

Similar documents

Deltagende fysioterapeuter til temadage

4.2013 - Danske Seniorer

201207188_Kristian Levinsen_ Hovedopgave CFD.pdf

Vidensrum - Det Informationsvidenskabelige Akademi

FYSIO FLOW TIL BRYSTKRÆFTOPEREREDE KVINDER

Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og

Ny Huslejeberegning - Andelsboligforeningen Beringsgaard

StandardbetingelSer for telia faStnet erhverv