Skovflåt og sygdomme (PDF)

Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Skovflåt – overførte infektioner.
Indledning.
Som orienteringsløber er man udsat for bid af skovflåt. Der bringes i det følgende en
beskrivelse af denne mides biologi, forekomst og adfærd.
Skovflåt er interessant, idet den ved sine bid kan overføre forskellige sygdomme fra dyr til
mennesker. De relevante sygdomme for orienteringsløbere i Danmark omtales
efterfølgende.
Skovflåt
Biologi.
Skovflåten (Ixodes ricinus) kaldes ofte en ”tæge”. Det er forkert. En tæge er et insekt (altid
med 6 ben). En skovflåt er en blodsugende mide af spindler-gruppen (ligesom
edderkopper), hvorfor den som voksen har 8 ben og ingen følehorn.
Side 1 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Illustration modificeret fra www.oeghmp.at/eucalb/ af Jean Vetterstrøm
Skovflåtens livscyklus (start til venstre i illustrationen).
Hunnen har lagt en portion æg i skovbunden. Hun lægger 2500-3500 æg ad gangen, og
de lægges i en klump med et fedtstofagtigt materiale rundt om. Æggene klækker typisk i
maj måned, når temperaturen når over 17 grader.
Æggene klækkes til larver, der finder en vært at suge blod på. Larverne er meget små og
går ikke ret langt, så det er primært mus og helt små spurvefugle i skovbunden, der
benyttes som værter.
Når larven har suget blod, falder den af og ligger i skovbunden, hvor den skifter til
nymfestadiet. Det mest almindelige er, at den bliver i skovbunden som nymfe vinteren
over.
Næste forår bevæger den sig op i vegetationen (ca. 40-60 cm), når temperaturen kommer
over 15 grader. Her venter den på at få mulighed for at sættes sig på en større vært.
Fasanen spiller en meget vigtig rolle som vært for nymfen, og mennesker er et oplagt
alternativ. På fasanen suger flåten blod, falder af, skifter stadie til den voksne flåt og ligger
igen i dvale til næste forår.
Opvågningen sker fra februar til juni. Ligesom i nymfestadiet bevæger den voksne flåt sig
op i vegetationen. Målet er nu at finde et større dyr typisk råvildt (men et menneske kan
også bruges). Den voksne flåt søger en stor vært for at kunne finde en partner at parre sig
Side 2 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
med. Parringen kan finde sted i skovbunden, men har dårlige odds for succes, i det
hunnen skal have et stort måltid blod umiddelbart for at kunne lægge æggene.
Når hunnen er befrugtet og mæt af sit livs tredje måltid, lægger hun æg og dør. Hannerne
kan parre sig op til tre gange, så dør de også. I modsætningen til hunnen suger hannen
ikke blod i voksenstadiet – de lever af blodmåltidet fra nymfestadiet.
Forekomst.
Skovflåt forekommer i hele Danmark fra februar til november. Oftest findes den i fugtig
vegetation som højt græs og planter. Den er mest aktiv fra juni til august. Der er en
hyppigere forekomst af skovflåt i det østlige Danmark, idet her findes flest rådyr, som
skovflåt primært er afhængig af som vært i voksenstadiet. Da skovflåter er meget
følsomme overfor udtørring, er de mest almindelige i egentlig skov, men de kan dog også
findes i krat og moser, hvor der er konstant fugtig luft. De findes ikke i tørre sandede
områder, som fx de jyske heder etc.
Skovflåtens udbredelse er stor. Faktisk kan man møde flåten fra Irland i vest over Rusland
til Filippinerne i øst, og fra Norge i nord til Spanien i syd. I Danmark findes flåten især i
fugtige områder, da udtørring hurtigt kan medføre at den dør. Dog er udbredelsen ikke kun
forbundet med det fugtige klima, men afhænger også af antallet af større dyr, som er
vektorer for flåten. Se www.fugleognatur.dk og søg flåt.
Man kan beregne muligheden for hvor mange flåter, der er i en vilkårlig skov, alene på
baggrund af oplysninger om jordbunden, og hvor mange rådyr der er. I Danmark varierer
jordbundstyperne meget, så herhjemme er der stor forskel på hvor mange flåter, vi vil
støde på rundt omkring.
På Sjælland og i Østjylland har man via ”flaggemetoden”, hvor man bruger et hvidt stykke
stof, som man trækker hen over græsset, kunnet fange ca. 2–3 nymfer pr. minut. I
Vestjylland var fangsten helt nede på 0,2 pr. minut, hvilket må skyldes det tørre klima. Dog
topper Bornholm, hvor det forventes, at man kan fange helt op til 5–7 nymfer pr. minut,
hvilket primært skyldes de mange rådyr og den gode lerede jord. I en velgennemført
undersøgelse* på Bornholm for nylig fandt man en nymfetæthed på 2,5-5,5 pr. minut,
mens tætheden af voksne varierede mellem 0,1 og 0,3 pr. minut.
Side 3 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
I Kongelunden er forekomsten størst i maj, og der er fundet en tæthed af nymfer på 3,8 pr.
min.
Adfærd.
Især i varmt og fugtigt vejr sidder skovflåten højt oppe på et græsstrå med forbenene
strakt ud og klar til at kaste sig over et dyr eller menneske.
Når skovflåten springer over på byttet, søger den hen til et varmt og fugtigt sted, fx nakke,
bag øret, lyske eller knæhase. Her kan den sidde i op til 14 dage og ubemærket suge
blod, mens den øger vægten op mod 100 gange og vokser fra få millimeter til næsten en
centimeter. Når skovflåten er blevet mæt, slipper den taget og kravler tilbage i skjul i
vegetationen.
Det er hyppigst nymfen, der bidder sig fast på mennesker. Bid hvor flåten fører sine
munddele gennem huden kan ikke mærkes, idet flåtens spyt virker lokalbedøvende på
huden.
En lokal allergilignende reaktion kan efter timer giver anledning til meget diskret kløe.
Forebyggelse.
Uanset hvilken infektion, der overføres med flåt, er det vigtigt at undgå flåtbid. Ofte
anbefales farvet tøj eller helt lyst tøj, da flåten så er nemmere at identificere. Men
undersøgelser har vist at flåteangreb er 21 gange hyppigere på personer med lyst tøj end
mørkt tøj.
Myggebalsam/spray med indhold af DEET har vist sig at mindske mængden af
skovflåtebid.
Varmt bad vil kunne skylle skovflåt af huden. Husk at hos børn kan flåt sidde i hovedbund.
Husk at ryste tøjet grundigt udendørs.
Mange flåtbid giver indenfor kort tid et lille rødt område på 1-2 cm rundt om bidstedet, som
man ser det ved andre insektbid. Det er helt ufarligt og betyder ikke, at man er smittet.
Side 4 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Sygdomme overført ved bid af skovflåt.
Ved bid af skovflåt kan der overføres en række forskellige mikroorganismer til mennesker,
som kan give anledning til sygdom. På vores breddegrader er der tale om 4 typer
mikroorganismer:
1. Bakterien Borrelia burgdorferi som giver anledning til infektionen kaldet borreliose.
Denne tilstand kan manifestere sig på flere måder bl.a. i nervesystemet.
2. Rickettsia-lignende bakterien Ehrlichia, som giver anledning til influenzalignende
symptomer.
3. Rickettsia Helvetica som er en af flere rickettsier, der overføres med flåt eller
kropslus og som kan give infektion med varieret symptombillede fra banale
influenzasymptomer til plettyfus og kronisk organinfektion.
4. Virus af typen flavivirus, som typisk vil give anledning til en hjernebetændelse og
derfor kaldes TBE, Tick-Born Encephalitis.
5. Bakterien, Francisella tularensis,som kan give anledning til sårdannelse og senere
generaliseret infektion måske med lungebetændelse.
6. Protozoene, Babesia microti og Babesia divergens, der er i familie med
malariaparasitten, er 2 formentlig sjældne mikroorganismer som i Danmark kan give
anledning til influenzalignende symptomer samt blodmangel.
Borreliose.
Definition.
Borreliose er en tilstand med infektion forårsaget af bakterien Borrelia burgdorfi overført fra
mindre dyr fx skovmus via flåt til mennesker.
Forekomst.
Bakteriens forekomst i skovflåt er på ca. 10-20% i Danmark. Dvs. hver 5.-10. bid kan
teoretisk smitte med borrelia. Ca. 2-5000 mennesker smittes årligt svarende til at ca. 2% af
alle bid (kvalificeret skøn) resulterer i sygdom. Man skønner at mennesker bides ca.
200.000 gange af skovflåt årligt i Danmark. Man burde derfor forvente langt flere
infektioner, men ofte kan kroppens immunsystem bekæmper infektionen selv og nogle
infektioner forløber med få symptomer og erkendes ikke. Den alvorlige infektion af
nervesystemet neuroborreliose forekommer hos ca. 150 personer årligt i Danmark.
Bakterien og dermed infektionen forekommer i den tempererede zone på den nordlige
halvkugle
Symptomer.
Infektionen kan i princippet vise sig på 3 forskellige måder. Ofte tales om 3 forskellige
stadier, men der er ikke tale om egentlige stadier, idet patienten ikke nødvendigvis
gennemgår alle stadier.
Det er bedre at se på symptomerne i relation til tiden fra flåtebiddet.
Fra dage til uger:
Side 5 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Udlæt. Den hyppigste manifestationsform er Erythema Migrans (rødt udslæt, der vokser),
som viser sig som en rød plet i huden omkring bidstedet. Hvis udslættet/rødmen vokser og
bliver 4 cm i diameter eller mere, skal man søge læge, som vil starte en 10-dages
behandling med penicillin. Blodprøve er ikke til større diagnostisk hjælp i dette stadium af
sygdommen. Udslættet kan blive større end en hånd. Udslættet vil forsvinde uden at
efterlade ar. Det forsvinder også selvom man ikke er behandlet med antibiotika.
Influenzalignende symptomer. Man kan udvikle let temperaturforhøjelse, almen
utilpashed og evt. smerter i led og muskler. Det kan være tegn på, at bakterien er spredt til
blodbanen. Man skal da søge læge, som vil afgøre om yderligere undersøgelse og
behandling er nødvendig.
Fra uger til måneder.
Infektion i nervesystemet (neuroborreliose).
Ca. 10% af patienter, som er smittet med Borrelia og som ikke bliver behandlet skønnes at
udvikle neuroborreliose. Antallet af patienter med neuroborreliose i Danmark er på ca. 150
patienter årligt.
Tilstanden debuterer ofte med smerter fx i ryg eller i nakke (klassisk i mellem
skulderbladene) eller nedsat kraft i en muskel, eventuelt en lammelse, fx halvsidig
ansigtslammelse med hængende mundvig. I sådanne tilfælde skal man omgående søge
læge. I sjældne tilfælde kan neuroborreliose give anledning til meningitis.
Nogen patienter udvikler neuroborreliose uden forudgående erythem migrans.
I meget sjældne tilfælde kan sygdommen blive kronisk med en langsomt fremadskridende
ødelæggelse af nervesystemet med lammelser, hørenedsættelse og udvikling af demens.
Børn kan også udvikle neuroborreliose, men da kan symptomerne afvige. Børn klager da
ofte i løbet af nogle uger over dårlig appetitten, ”ondt i maven” eller andre steder og bliver
initiativløse.
Fra uger til år.
Ledbetændelse.
En sjælden form for kronisk borrelia-infektion er kronisk
ledbetændelse i et eller flere af de store led. Tilstanden
udvikler sig langsomt ofte gennem flere år. Denne form
er meget hyppigere i USA end i Europa. Ledbetændelsen
viser sig ved smerter og hævelse af led. Oftest rammes
kun et enkelt led og meget sjældent mere end tre led.
Knæene er de led, der rammes hyppigst. Derefter følger
skuldre, albuer, fødder og hofter. Under behandling
forsvinder hævelsen i løbet af en til fire uger, men
symptomerne kan komme igen efter måneder eller år.
Kronisk hudforandring (Acrodermatitis atrophicans)
Der går ofte flere år mellem smitten og udvikling af dette
fænomen. Det viser sig ved varige hudforandringer i
nærheden af det sted, hvor skovflåten har bidt. Der er let
hævelse og blålig eller rødlig misfarvning af huden.
Side 6 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Hjerterytmeforstyrrelser.
I yderst sjældne tilfælde kan borrelia-bakterien angribe hjertet og give anledning til
langsom puls og besvimelsestilfælde.
Kronisk hjernebetændelse.
I andre yderst sjældne tilfælde vil en ubehandlet infektion kunne udvikle sig til en kronisk
hjernebetændelse, der kan ytre sig som nedsat koncentrationsevne og
hukommelsesbesvær.
Man regner ikke med at borrelia-bakterier kan overføres fra moder til foster og give
anledning til skade på fosteret. Gravide med borrelia-infektioner behandles derfor med
penicillin, som om de ikke var gravide.
Forløb og prognose.
Ved hurtig og effektiv behandling vil erythema migrans og dermed selve infektionen typisk
være fjernet efter ca. 14 dage. Selv uden behandling vil som tidligere nævnt
immunsystemet klare langt de fleste infektioner uden at efterlade varige mén, men
behandling mindsker risikoen for, at der senere kommer symptomer fra nervesystem og
led.
Har man først fået symptomer fra nervesystem, led eller hjerte kan der gå fra måneder og
op til år inden man kommer sig over symptomerne. De fleste bliver helt raske igen, men i
enkelte tilfælde er der varige mén efter infektionen.
Der har i mange år været delte meninger om, hvorvidt recidiv af symptomerne overvejende
hududslættet er et udtryk for opblussen i gammel infektion eller en ny infektion. En ny
undersøgelse offentliggjort i New England Journal of Medicine 2012;367;1883ff viser at 17
patienter over en 15 års periode fik i alt samlet 22 nye tilfælde. I alle tilfælde blev borreliebakteriens genmateriale undersøgt og det har kunnet fastslåes, at der er tale om nye
infektioner i alle tilfælde.
Diagnose.
Diagnosen erythema migrans stiller lægen ud fra sygehistorien og udslættets
karakteristiske udseende. For at stille diagnosen med større sikkerhed kan lægen tage en
blodprøve. Blodprøven kan vise, om du har antistoffer mod borrelia-bakterien i blodet.
Antistofferne er kroppens modgift mod fremmede stoffer. Antistoffer kan typisk påvises to
til fire uger efter smitten, men undertiden kan der gå op til otte uger før, man har
antistoffer. Det betyder, at man kan have infektion med Borrelia, selvom antistoftesten er
negativ. Kun mellem 25-50 % af personer med erythema migrans vil have positiv blodtest.
Omvendt er en positiv test ikke altid ensbetydende med nylig infektion med Borrelia, idet
antistofferne bliver i blodet i årevis efter overstået infektion. Desværre er antistoftesten
heller ikke en perfekt blodprøve, og såkaldte falsk positive resultater forekommer hos 3-5
% raske personer. Ved et falsk positivt resultat forstår man, at antistoftesten er positiv
uden at personen er smittet med Borrelia.
Influenzalignende symptomer opstået i relation til flåtbid kan ligeledes være vejledende for
lægen mhp. diagnose og behandling.
Er der lægelig mistanke om neuroborreliose, vil patienten blive indlagt. På hospitalet vil
man ofte foretage en undersøgelse af væsken omkring rygmarven (spinalvæske) for at
finde ud af, om der er Borrelia i dit nervesystem.
Side 7 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Ved neuroborreliose og ledbetændelse er blodtesten for antistoffer mod borreliose næsten
altid positiv.
Behandling.
Man skal ikke behandles fordi man er blevet bidt af en skovflåt. Udvikler man symptomer
på borreliainfektion skal man behandles. Behandlingen med antibiotika er effektiv. I de
tidlige og milde tilfælde behandles med antibiotika i pilleform. Ved mistanke om
nerveangreb eller alvorlige manifestationer som hjertebetændelse, ledbtændelse etc
behandles med injektioner af antibiotika.
Forebyggelse.
Vaccination.
I USA har der været markedsført en vaccine, der kun kan bruges i USA, idet bakterierne i
USA er anderledes end i Europa. Vaccinen har en effektivitet i USA på 75-80 %, men er
trukket tilbage fra markedet i 2002. Der findes ingen vaccine mod den europæiske borrelia
form.
Anden profylakse.
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Et meget vigtigt punkt er, at evt. skovflåt skal fjernes inden den har siddet i mere end 24
timer. Smitterisikoen regnes da for næsten 0. Får skovflåten lov til at sidde længere er der
en lille risiko for smitte. Forebyggende antiobiotikabehandling efter skovflåtbid gives ikke af
hensyn til udvikling af modstandsdygtighed over for antibiotika. I særlige tilfælde kan
forebyggende antibiotikabehandling komme på tale, fx hvis man er bidt af rigtig mange
skovflåt på en gang.
Ehrlichiose.
Definition.
Ehrlichiose er en infektion med den richetsielignende bakterie Ehrlichia. Ved bid af en
skovflåt kan bakterien overføres til mennesker, men også hunde og heste kan inficeres.
Benævnes også Anaplasma phagocytophila
Forekomst.
Infektionen er relativ ukendt også i sundhedsvæsenent uagtet at et PhD-studie fra
Syddansk Universitet i 2003 viste, at 25 % af skovflåter indeholdt bakterien. Et andet
dansk studie fra 2007 viste 23,6 % af flåter fra hele Danmark indeholder Erhlichia. Ved
undersøgelse af nedlagte hjorte er bakterien fundet i blodet hos 70 %. Infektionen synes at
ramme mænd 4 gange hyppigere end kvinde (mindre forskel i USA 4:3). Infektionen kan
ramme alle aldersgrupper, men ses oftest blandt unge voksne. Forekomsten blandt
danskere er ukendt, men formentlig har denne smitte en langt større udbredelse i
Danmark end hidtil antaget..
Side 8 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Symptomer.
Symptomerne udvikles typisk efter 5-14 dage efter flåtebiddet. Infektionen medfører udtalt
træthed samt influenzalignende symptomer med kraftig hovedpine, muskelsmerter og
feber. Kvalme og opkastning er almindeligt. Endvidere kan der opleves milde mavesmerter
og i sjældnere tilfælde hududslæt. I ekstremt sjældne tilfælde kan infektionen medføre
mangel på blodplader. I Asien er set forløb der minder om mononucleose (kyssesyge).
Hos patienter med svært nedsat immunfunktion kan infektionen få et mere alvorligt forløb.
Symptomerne kan være meget svære at skelne fra borreliose uden udslæt.
Der er formentlig tale om mange tilfælde med meget sparsomme symptomer eller slet
ingen.
Forløb og prognose.
Der kendes endnu ingen kroniske forløb. Dødelighed i Europa kendes ikke, men
undersøgelser fra USA af 3 undertyper viser en dødelighed på ca. 2 %. Formentlig skyldes
den høje dødelighed, at man kun erkender de meget svære tilfælde.
Diagnose.
Antistoffer kan måles ca. 2-4 uger efter infektionen, men som for borrelia kan
antistofmåling være vanskelig at fortolke.
Behandling.
Antibiotisk behandling er effektiv
Forebyggelse.
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Som for borrelia gælder det også, at smitterisikoen regnes for nær 0, hvis flåten ikke
sidder mere end 24 timer.
Ricketsiose
Definition.
Rickettsiose er en infektion med en af flere undertyper af mikroorganismen rickettsier. Den
nuværende viden (2012) viser, at rickettsiose, der er relevant for danske
orienteringsløbere, der kun løber i Danmark, er forårsaget af Rickettsia Helvetica.
Rickettsiose omfatter Japanese spotted fever (Rickettsia japonica), Astrakhan fever
(Astrakhan fever rickettsia), Flinder's Island spotted fever (R. honei), California flea typhus
(R. felis), og African tick-bite fever (R. africae). I Mellem- og Sydeuropa ses R. conorii som
årsag til Mediterranean spotted fever, som overføres gennem bid fra “Den brune hunds
flåt” (Rhipicephalus sanguineus). For nylig er "Rickettsia mongolotimonae," R. slovaca og
R. helvetica blevet identificeret som årsag til sygdom hos mennessker I Europa. Der findes
enkelte andre rickettsier som er fundet i flåter, men hvor det er usikkert om de giver
sygdom: R. rhipicephali, R. massiliae, and Bar 29.
Forekomst.
Rickettsia helvetica er tidligere fundet i en meget høj procentdel af de svenske skovflåter.
Nylig dansk undersøgelse (2009) af 192 nymfer viste at 13 % indeholdt rickettsia helvetica.
Side 9 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
I flere undersøgelse af uforklaret feber findes denne tilstand som forklaring i 3-5 % af
tilfældene. Hyppigheden af Rickettsia helvetica synes højest i flåter på Bornholm.
Symptomer.
Rickettsia Helvetica kan lige som andre rickettsier
formentlig udløse plettyfus (thyphus exanthematicus).
Plettyfus viser sig ved feber, hovedpine, hudrødme og
ømme hudsår (se billede). Plettyfus har intet med
tyfus at gøre, idet tyfus skyldes en salmonella
bakterie,
Rickettsia Helvetica er i 2001 påvist i hjertevæv og
lymfeknuder hos 2 unge mænd, som pludselig døde i
forbindelse med sportsudøvelse, formentlig pga.
hjerterytme-forstyrrelser forårsaget af den kroniske
hjertebetændelse, der blev påvist ved obduktionen hos dem begge. Fundet af Rickettsia
helvetica i hjertemuskelvævet indikerer en årsagssammenhæng mellem rickettsia
infektionen og den kronisk hjertebetændelse i fravær af andre logiske forklaringer på
hjertebetændelsen og de to temmelig ensartede forløb. De patologiske fund indikerer at
Rickettsia helvetica infektionen kan arte sig ret forskelligt fra det sygdomsbillede, vi ellers
kender fra rickettsiose i form af plettyfus, idet den ’nye’ rickettsia type synes at have et
længere, kronisk, latent (skjult) forløb.
Diagnose.
Antistoffer kan måles ca. 2-4 uger efter infektionen, men som for borrelia kan
antistofmåling være vanskelig at fortolke. Antistoffer kan ikke bruges diagnostisk. Særlige
undersøgelser (PCR-test) af væv kan afsløre infektion, men det har ingen plads i klinikken.
Behandling.
Antibiotisk behandling er effektiv.
Forebyggelse.
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Som for borrelia gælder det også, at smitterisikoen regnes for nær 0, hvis flåten ikke
sidder mere end 24 timer.
Tick Borne Encephalitis – TBE.
Definition.
Flåt-båren hjernebetændelse kaldes også Tick-Born Encephalitis (TBE), Centraleuropæisk
encephalitis eller Fruhsommer-meningoencepahlitis. Sygdommen skyldes et virus, der,
som navnet antyder, overføres til mennesker ved bid fra skovflåt.
Forekomst
I Danmark forekommer TBE på Bornholm. Ca. 2% af skovflåter på Bornholm indeholder
virus. Der påvises 2-3 sygdomstilfælde om året, men langt flere bliver smittede uden at
blive alvorligt syge. Således har hver femte skovarbejder på Bornholm tegn på, at de
Side 10 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
tidligere har haft virusinfektionen. I Danmark forekommer virus på Bornholm og Sjælland.
Sygdommen findes i øvrigt i Rusland, de baltiske lande og det øvrige Østeuropa samt i
visse dele af Tyskland og Østrig. I enkelte områder i den svenske Østersøskærgård
omkring Stockholm er forekomsten særlig høj. Selv i dette område, er risikoen for at blive
smittet imidlertid lille, da man regner med, at ca. 1 af 600 flåtbid medfører smitte. Hidtil er
sygdommen som nævnt kun fundet på Bornholm, men på det seneste er der fundet spor
af antistoffer mod TBE hos rådyr i 22 af Danmarks 25 statsskove, hvilket betyder at
rådyrene er blevet inficeret af TBE efter flåtebid. Skønsmæssigt er det kun én procent af
skovflåterne som indeholder TBE her.
Ca. ¼ af personer smittet med TBE udvikler symptomer og heraf får ¼
hjernehindebetændelse.
Årsag
TBE forårsages af et virus, der i naturen findes hos mus og rådyr. Virus overføres fra disse
dyr til skovflåter, og kan ved bid føres videre til mennesker. I modsætning til Borreliose og
Ehrlichia - der først overføres efter et døgn - så smitter TBE i det øjeblik flåten bider.
Symptomer
TBE har en inkubationstid på 7-10 dage (op til en måned). En tredjedel af de smittede vil
ikke opleve symptomer. En tredjedel vil opleve influenzasymptomer med feber, hovedpine
og ledsmerter med bedring efter 4-5 dage. Den sidste tredjedel af de inficerede får efter
ca. 8 dages velbefindende symptomer fra centralnervesystemet i form af
hjernehindeinflammation eller hjerneinflammation. I cirka 10 % af tilfældene kan der
forekomme lammelser. Sygdomsforløbet kan være langvarigt og kan give kroniske mén
(post-encefalitis syndrom). I sjældne tilfælde kan hjernebetændelsen medføre døden (01,4%).
Diagnose.
TBE kan påvises ved en blodprøve, hvor man måler om der er antistoffer mod virus i
blodet. Diagnosen på den alvorlige form stilles ved undersøgelse af rygmarvsvæsken,
hvor der typisk vil være et abnormt højt antal betændelsesceller, og ved undersøgelse af
blod og rygmarvsvæske for antistoffer mod virus.
Forløb
I langt de fleste tilfælde forløber sygdommen mildt, men 0-1,4% dør af sygdommen og
nogle får følger i form af fysiske eller psykologiske mén. Hos mindre børn er forløbet
næsten aldrig alvorligt.
Behandling
Der findes ingen behandling, der virker mod selve virus, men symptomer som f.eks.
kramper skal selvfølgelig behandles.
Forebyggelse.
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Virus overføres formentlig umiddelbart når flåten bider, så det er ikke, som ved borrelia,
muligt at nedsætte smitterisikoen ved at fjerne flåten inden for 24 timer. Virus breder sig i
kroppen og hvis det ikke lykkes kroppens eget forsvar at begrænse spredningen, så kan
virus sprede sig til nervesystemet og give anledning til sygdom.
Side 11 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
TBE kan forebygges ved vaccination. Der gives vaccine to gange med ca. 1 måneds
mellemrum og en tredje dosis efter 9-12 måneder. Når de to første doser er givet, er
beskyttelsen god (95-100%) og efter den tredje dosis, holder beskyttelsen i 3 år. Hvis man
derefter ønsker fortsat beskyttelse mod TBE, så gives en ny dosis hvert tredje år.
Vaccinen tåles godt af de fleste.
Hvem skal overveje at lade sig vaccinere?
Personer der bor fast på Bornholm og jævnligt færdes uden for stier i skov og krat (f.eks.
skovarbejdere, jægere og orienteringsløbere) anbefales vaccination. Personer der har fast
sommerresidens på Bornholm og jævnligt færdes uden for stier i skov og krat samt
personer der skal tilbringe længere tid (uger) i andre områder hvor TBE forekommer
hyppigt bør overveje vaccination. Det er indtil videre en skønssag om personer med
hyppig ophold i sjællandske skove bør vaccineres.
Hvis du vil vide mere
Du kan finde flere oplysninger om udbredelsen af TBE, og hvordan du bliver vaccineret, på
www.vaccination.dk
Tularæmi.
Definition.
Tularæmi er en infektion med bakterien francisella tularensis type A eller B. På dansk
kaldes infektionen ofte for ”harepest”. Type A forekommer stort set kun i nordamerika,
hvorimod type B som skyldes den ikke særlige sygdomsfremkaldende bakterie francisella
tularensis holarctica er udbredt over hele den nordlige halvkugle.
Forekomst.
Tularæmi er formentlig en underdiagnosticeret sygdom i Danmark. Sygdommen er
beskrevet første gang i Danmark i 1987, hvorefter der årligt er diagnosticeret 0-4 tilfælde.
Risikogrupper udgøres af jægere og andre personer, der håndterer vilde dyr, samt
personer der færdes i natur/skove.
Særlige risikoområder udgøres af det midt/nordlige Skandinavien og Østeuropa.
Forekomsten af type B er særlig høj i områder med mange søer og vandløb.
Mus, lemminger, harer, bævere og en række andre mindre gnavere er vigtige for at
opretholde og sprede smitte i et område.
Årsag.
Mennesket smittes normalt enten via myg, flåter eller fluer, ved kontakt med inficeret kød
eller vævsvæske, ved indtagelse af fødevarer, fx overfladevand kontamineret af døde
inficerede dyr eller ved inhalation af kontamineret støv.
Der ses ikke smitte fra menneske til menneske.
Symptomer.
Inkubationstiden er oftest kort, fra 3-5 dage (ydergrænser 1-21 dage).
Der er beskrevet fem manifestationer af tularæmi, der er betinget af stedet for
smitteoverførsel.
Side 12 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
I Danmark ses helt overvejende en form med sår og hævede lymfeknuder (den
ulceroglandulære form), der skyldes vektorbåren eller direkte inokulationssmitte af
bakterien på huden.
Ved symptomdebut ses ofte en lille ubetydeligt udseende papel/pustel/sår evt. med
lokaliseret rødme (reaktiv hyperæmi) på inokulationsstedet, og samtidig pludseligt
indsættende høj feber, kulderystelser, muskelsmerter og hovedpine. Efterhånden ses
betydelig regional hævelse af lymfeknuderne. Såret heler spontant under dannelse af et
mindre ar.
Ved den europæiske form (Type B) er dødeligheden lav og de systemiske symptomer ofte
mildere og selvbegrænsende i løbet af dage, mens dødeligheden ved ubehandlet infektion
med Type A er fra 5-15 % (op til 60 % ved lungetularæmi), der falder til 2 % ved rettidig
relevant behandling.
Personer med svækket cellulær immunitet fx personer, der har fået fjernet milten, er i
særlig risiko for et kompliceret forløb. I ubehandlede tilfælde vil lymfeknudesvulsten
progrediere over de følgende uger evt. med dannelse af en egentlig bylder, der kun heler
langsomt over måneder trods opskæring. Der ses ofte vedvarende subfebrilia, svedeture
og træthed.
Diagnose.
I det helt tidlige stadie kan bakterien påvises direkte med specifik PCR/specialdyrkning i
pustel/sårskorpe fra inokulationsstedet, og senere i forløbet kun i pus/aspirat fra den
berørte lymfeknude.
I en del tilfælde stilles diagnosen ved at påvise specifikke antistoffer mod F. tularensis.
Dannelsen af antistoffer kan tage flere uger og derfor kan en negativ test i det akutte forløb
ikke udelukke tularæmi. I perioden 2009-2012 indsendtes 1359 prøver til undersøgelse for
tularæmi til Statens Serum Institut (SSI), heraf blev i alt syv personer testet positive.
Behandling.
Behandlingen er antibiotisk behandling, i visse tilfælde med flere slags og i alvorlige
tilfælde gives antibiotika ind i blodårerne.
Behandling af akut kompliceret tularæmi og tularæmi erhvervet i Nordamerika (type A) bør
varetages af specialafdeling. Behandling af ukompliceret tularæmi erhvervet i Europa (type
B) er mangelfuldt dokumenteret, men i enkelte opgørelser synes ciprofloxacin at være
mere effektivt end doxycyklin.
Forebyggelse
Der kan ikke vaccineres mod sygdommen.
Som ved borreliose:
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Sker det, er det meget vigtigt, at evt. skovflåt fjernes inden den har siddet i mere end 24
timer. Smitterisikoen regnes da for næsten 0. Får skovflåten lov til at sidde længere er der
en lille risiko for smitte. Forebyggende antiobiotikabehandling efter skovflåtbid gives ikke af
hensyn til udvikling af modstandsdygtighed over for antibiotika.
Side 13 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Babesiose.
Definition.
Babesiose er en tilstand hvor en af følgende protozoer, Babesia microti og Babesia
divergens, findes i blodbanen. Disse protozoer er i familie med malariaparasitten. Der er 2
formentlig sjældne mikroorganismer, som i Danmark kan give anledning til
influenzalignende symptomer samt blodmangel.
Forekomst.
Én enkelt undersøgelse har for nylig vist at disse parasitter ikke blot findes hos kvæg, men
også er overført til hunde, og det er flåter som er smittekilden
Undersøgelsen indsamlede man 800 flåter fra 338 hunde samt en enkelt mårhund. Her
viste det sig, at 7 procent eller 56 flåter havde en af de to former for blodparasitter, som
kan overføres til mennesker, hvis man bliver bidt.
Mennesket er dog ikke en naturligt foretrukken vært for blodparasitten. Langt de fleste
mennesker har nemlig et naturligt forsvar, som selv kan bekæmpe parasitten. Sygdommen
er derfor ikke farlig for flertallet, men hvis man har fået fjernet sin milt eller har man et
svækket immunsystem, skal man være påpasselig.
Årsag.
Mennesket smittes normalt via flåter.
Der ses ikke smitte fra menneske til menneske.
Symptomer.
Babesiose har en inkubationstid, som varierer fra 1 uge til 12 måneder. Sygdommen giver
malarialignende symptomer med kulderystelser og episoder med høj feber, muskelsmerter
og udvikling af blodmangel.
Symptomerne kan være mere beskedne, lidt influenzalignende, hvis man kun er inficeret
med små mængder parasitter.
Personer med svækket cellulær immunitet fx personer, der har fået fjernet milten, er i
særlig risiko for at få tilstanden.
Diagnose.
Diagnosen mistænkes ved malarialignende symptomer hos en patient, som ikke har været
udsat for malariasmitte.
Hvis sygehistorien giver mistanke om babesiose, stilles diagnosen ved påvisning af
parasitter ved mikroskopi af et udstryg af blodet.
Behandling.
Babesiose behandles med en kombination af kinin og antibiotika. Blodtransfusion kan
også blive aktuelt ved svær blodmangel.
Forebyggelse
Der kan ikke vaccineres mod sygdommen.
Som ved borreliose:
Undgå at blive bidt af flåt (se under afsnittet om flåter ”Forebyggelse”).
Side 14 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Sker det, er det meget vigtigt, at evt. skovflåt fjernes inden den har siddet i mere end 24
timer. Smitterisikoen regnes da for næsten 0. Får skovflåten lov til at sidde længere er der
en lille risiko for smitte. Forebyggende antiobiotikabehandling efter skovflåtbid gives ikke af
hensyn til udvikling af modstandsdygtighed over for antibiotika.
Side 15 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Allergi overfor kød udløst af flåtebid
Forskere ved Karolinska institutet har i 2013 fastslået en sammenhæng mellem flåtbid
og kødallergi, som forårsages af et kulhydrat, der bæres af skovflåter, og som en del af de
bidte personer danner antistoffer mod. Symptomerne på kødallergi er udslæt, rødme,
ansigthævelser og maveonde.
Definition.
Kødallergi er allergi overfor et kulhydrat som forekommer i flåts tarmkanal og i muskler hos
firbenede pattedyr fraset alle primater herunder mennesker. Kulhydratet benævnes
Galactose-alpha-1,3-galactose, forkortet alpha-gal.
Alpha-gal forekommer også i særlig cancermedicin.
Forekomst.
20-50% af en stor gruppe amaerikanere der havde været behandlet for anafylaksi blev
undersøgt og fundet positive for anti-alpha-gal. 47% af disse havde symptomer på
manifest allergi.
I en stor undersøgelse fra Marianna van Hage fra Karolinska Institut i Stockholm Red meat
allergy in Sweden: Association with tick sensitization and B-negative blood groups har
man følgende resultater omkring forekomst:
39 patienter som havde tegn til kødallergi blev undersøgt. Alle havde IgE-antistoffer mod
alpha-gal. 37 havde forsinkede reaktioner som nældefeber og 45% havde oplevet
anafylaksi. Alle 39 var testet positiv for bid med den almindelig skandinaviske flåt. 143
raske personer i Stockholm, hvor flåtebid er hyppige blev testet og 207 patienter med
verificeret borreliainfektion blev ligeledes testet. 10% af den raske gruppe og 22% af de
inficerede havde antistoffer mod alpha-gal.
Personer med B-negativ blodtype er svært øget risiko for udvikling af allergi ved
eksponering for alpha-gal.
Årsag.
Ved bid fra flåt kan alpha-gal overføres med det bedøvende spyt fra flåten til mennesket.
Da mennesket ikke kender dette kulhydrat vil det straks lave antistof af typen IgE i store
mængder for at eliminere dette fremmede stof. IgE kan desværre også udløse allergi,
således at næste gang man fx ved indtagelse af en god bøf eksponeres for alpha-gal, får
man en allergisk reaktion.
Symptomer.
Typisk får patienten med kødallergi nældefeber, men mange får også hævelser i ansigt,
mund og hals samt diarré. Halvdelen af patienterne har desuden oplevet allergisk shock.
Den allergiske reaktion opstår ofte to til syv timer efter indtagelse af kødet, hvor
fødevareallergikere, som regel oplever en "straks-reaktion".
Der er flere grader af allergien, men i mange tilfælde har patienten haft livstruende
symptomer.
I 70% af sådanne anfald er der også vejrtrækningsproblemer og patienten med asthma
kan for meget store problemer.
Side 16 af 17
Skovflåt – overførte sygdomme
af specialeansv overlæge Jens J. Lykkegaard
Diagnose.
Der findes endnu ingen sikker og godkendt test/analyse, der kan sikre diagnosen.
Prognose.
Langt de fleste patienter vil blive raske såfremt de ikke geneksponeres for alpha-gal i løbet
af ca. 8 måneder til 5 år.
Behandling.
Der findes aktuelt ingen godkendt medicinsk behandling.
Forebyggelse
Undgå bid af flåt – se tidligere.
Side 17 af 17