Rekvisition

Rekvisition
Kundenummer / Stregkode
Genetik Hund
Telefontid: Man - Fre: 8.00 - 19.00, Lør: 9.00 - 13.00
lndsendende Praksis:
Ejer:
(Praksisstempel)
(Venligst kun med blokbogstaver)
Navn:
Gade:
Faktura til:
Praksis/Klinik
_______________________________________
Dyrets ejer
_______________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
_____________________
(Ved faktura til ejer, skal ejers komplette adresse og underskrift tydeligt
påføres)
(Ejers underskrift)
Vigtigt:
Postnr./By: _______________________________________
Underskriver og modtager af
_______________________________________
Tlf.
faktura skal være identiske
CVR-nr.: _________________________________________________
_________________________________________________
CVR-nr.:
Fax/e-mail:
_________________________________________________Dato og Underskrift:
_______________________________________
Svarform:
e-mail
Fax
Post
Kopi til ejer
Kurer
Certifikat 35,00 DKK
1) Dyrets identitet skal verificeres af den indsendende dyrlæge (angivet som chip-nr. eller tattoo-nr.)
2) Certifikater udstedes ikke for partner-lab resultater
3) Certiflkat er inkl. i testprisen for DNA-Profil samt faderskabstests
Jeg forsikrer, at jeg har checket identiteten på de dyr, der er nævnt på denne rekvisition, og forsikrer at prøvemateriale stammer fra disse.
Navn og Aut.-nr.:
____________________________________________________lndsendende dyrlæges____________________________________________________underskrift:
Chip-/Tattoo nr.:
______________________________________
Dato for prøveudtagning: _________________________________________________
Patient (ALT SKAL UDFYLDES – BL.A. ER RACE UUNDVÆRLIG FOR AT KØRE TESTEN! – skrives med blokbogstaver)
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
F
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Kopi til DKK
Dyr nr. 2 (Evt. moderdyr) - skrives med blokbogstaver
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
F
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Dyr nr. 3 (Evt. potentiel fader) - skrives med blokbogstaver
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
F
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Gentests for kat og hest findes nu på separate rekvisitioner!
D000150180198D
Beleg-ID
000150180198
Hund
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
Bemærk vor gunstige Test-Kombinationerpå side 4!
8219
Brachyuria (stumphale)
8073
(Racer på forespørgsel)
8012
Canine Leukocyte Adhesion Deficiency (CLAD)
(Irsk rød og hvid Setter, Irsk Setter)
8519
Canine Multi-focal Retinopathy (CMR)* 'Optigen
(Australian Shepherd, Cane Corso, Coton de Tulear, Pyrenéerhund, Finsk
Hyrdehund, Mastiff, Perro de Presa Canario, Boerbel, Amerikansk Bulldog)
8575
Canine Multiple System Degeneration (CMSD)
(Chinese Crested, Kerry Blue Terrier)
8120
Collie Eye Anomaly* (CEA) OPTIGEN
(Australian Shepherd, Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel, Hokkaido, Langog korthåret Collie, Lancashire Heeler, Langhåret Whippet, Nova Scotia Duck Tolling
Retriever, Shetland Sheepdog)
8434
Congenital Hypothyroidism (CHG)
(Spansk Vandhund)
8034
Copper Toxicosis
(Bedlinqton Teilier)
8013
Cystinuria
(Landseer, Newfoundland, Australsk Cattledog, Labrador Retriever)
8158
Degenerative Myelopathy (DM)
(Alle racer)
8485
Degenerative Myolopathy (DM) Exon 1
(Berner Sennenhund)
8472
8484
8151
Factor VII-Deficiency
Familiary Nephropathy* (FN)
(Engelsk Cocker Spaniel)
8192
Familiary Nephropathy (FN)
(Engelsk Springer Spaniel, Samojedhund)
8016
Fucosidosis
(EngelskSpringer Spaniel)
8007
Globoid Cell Leucodystrophy / Krabbe's Syge
(Cairn Terrier, West Highland WhiteTerrier, Irsk Setter)
8513
GM1-Gangliosidosis
(Husky, Cao de Agua Portugues, Shiba Inu)
8098
Grey Collie Syndrome (Canine cyclic neutropenia)
(Collie)
8232
Hemophilia A (Faktor VIII)
(Bichon Havanais)
8221
Hemophilia B (Factor lX)
(Rhodesian Ridgeback)
8157
Hereditary Cataract (HSF4)
(Australian Shepherd, Wäller)
8576
Hereditary Cataract (HSF4)*
(Boston Terrier, Fransk Bulldog, Staffordshire Bull Terrier)
D000000000001D
Beleg-ID
000000000001
MDR1 gene defect* (lvermectin sensitivity)
(Australian Shepherd, Bobtail, Border Collie, Hvid Schweizisk Hyrdehund,, Kort- og
langhårs Collie, Langhåret Whippet, Shetland Sheepdog, Silken Windhound, Waeller,
Mc Nab, Schæferhund, Elo)
Mucopolysaccharidosis Type Vll (MPS)
(Schæferhund, Terrier Brasileiro)
Muscular Dystrophy (GRMD)
(Cavalier King Charles Spaniel, Golden Retriever)
8411
Musladin-Lueke Syndrome (MLS)
(Beagle)
8220
Myostatin Mutation ("Bully"-Gen)
(Whippet)
8022
Myotonia Congenita
(Dværgschnauzer)
8067
Narcolepsy
(Dobermann, Labrador Retriever)
8429
Necrotizing Meningoencephalitis (NME)
(Mops)
8457
Neonatal Cerebellar Abiotrophy (NCCD)
(Beagle)
8155
Neonatal Encephalopathy (NEWS)
(Kongepudel)
8075
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL)
(Amerikansk Bulldog, Australian Shepherd, Border Collie, Gravhund, Tibetansk Terrier,
Amerikansk Staffordshire Terrier, Engelsk Setter)
8011
(Curly Coated Retriever)
8066
Malignant Hyperthermia (MH)
(Alle racer)
8032
Glycogen Storage Disease (GSDII, Pompe)
Glycogen Storage Disease (GSD III)
Late onset Ataxia (LOA)
(Parson Rusell Terrier, Jack Russel Terrier)
8062
(Finsk laphund, Svensk laphund, Finsk hyrdehund)
8156
L-2-HGA (L-2-Hydroxyglutaric Aciduria)
(Staffordshire Bull Tetrier)
8493
8068
(Alaskan Klee Kai, Airedale Terrier, Beagle, Riesenschnauzer, Skotsk Hjortehund)
8131
Juvenile Epilepsy
(Lagotto Romagnolo)
8125
Ectodermal Dysplasia/Skin Fragility Syndrome
(ED/SFS)
(Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Curly Coated Retriever, Ruhåret
Hønsehund,, Labrador Retriever, Pembroke Welsh Corgi, Old English Sheepdog)
Junctional Epidermolysis Bullosa (JEB)
(Korthåret Hønsehund)
8459
8069
Exercise lnduced Collapse (EIC)
Imerslund-Gräsbeck Syndrom (IGS)
(Border Collie, Beagle)
8198
(Cavalier King Charles Spaniel)
8152
Hypomyelination / Shaking Puppy Syndrom (SPS)
(Weimaraner)
8475
(Cavallier King Charles Spaniel)
Episodic Falling
Hyperuricosuria (SLC)
(Alle racer)
8443
(Chesapeake Bay Retriver)
8202
Hereditary Neuropathy (GHN)
(Greyhound)
8154
Digital Hyperkeratosis
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS)
Hereditary Nasal Parakeratosis (HNPK)*
(Labrador Retriever)
8179
(Irsk Terrier, Kromfohrländer)
8406
Hereditary Myopathy (CNM)
(Labrador Retriver, Grand Danois)
8421
Night blindness (CSNB)
(Briard)
8215
Osteogenesis imperfecta
(Korthåret og Langhåret Gravhund)
Hund
(Materiale: 0,5-1 ml EDTA-Blod)
Bemærk vor gunstige Test-Kombinationer på side 4!
8017
Phosphofructokinase Deficiency (PFKD)
8104
(Amerikansk Cocker Spaniel, Engelsk Springer Spaniel, Whippet, Tysk Wachtelhund)
PDP1 - Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase
1 Defizienz
(Clumber-, Sussex-Spaniel)
8476
Polycystic Kidney Disease (PKD)
(Bull Terrier)
8015
Pyruvatkinase Deficiency (PK Deficiency)
(Basenji, Beagle, Labrador Retriever, Mops, Westhighland White Terrier)
8479
Polyneuropathy (AMPN)
(Alaskan Malamute)
8150
Retinal Dysplasia (OSD)
(Labrador Retriever, Samojede)
8226
8483
Primary Lens Luxation (PLL)
(Chinese Crested, Jack Russell Terrier, Jagt Terrier, Lancashire Heeler, Miniature Bull
Terrier, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier,
Tibetansk Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino ltaliano, Welsh Terrier,
8537
Mops, Tenterfield Terrier, Westfaler Terrier, Australsk Cattledog, Lakeland Terrier,
Lucas Terrier, American Hairless Terrier, Chinese Foo Dog, Amerikansk Eskimohund)
8191
Primary Ciliary Dyskinesia (PCD)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
Subvalvular Aortic Stenosis (SAS)
(Newfoundland)
Primary Open Angle Glaucoma (POAG)
8143
(Beagle)
8492
Startle Disease
(Irsk Ulvehund)
8471
(Bobtail)
8452
Spinocerebellar Ataxia (SCA)
Trapped Neutrophil Syndrome (TNS)
(Border Collie)
Protein Losing Nephropathy (PLN)
8486
(Soft-Coated Wheaten Terrier)
Thrombocytopathia
(Basset Hound, Landseer)
8456
Dværgvækst (Skeletal Dysplasia 2)
(Labrador Retriever)
8142
Dværgvækst
(Saalooswolfhound, Schæferhund, Tjekkoslovakisk Ulvehund)
Hund
Progressiv Retinal Atrofi
8574
Bas_PRA1
8042
(Basenji)
8135
(Irsk Setter, Irsk Rød/Hvid Setter)
crd-PRA
(Ruhåret gravhund)
8042
rcd 1-PRA
8042
rcd 1a-PRA
(Sloughi)
Dominante Form PRA
(Mastiff, Bullmastiff)
8451
Generalized PRA
8153
(Schapendoes)
8200
GR_PRA1
(Golden Retriever)
prcd-PRA
8094
Analyseret af Optigen*
8127
Analyseret af LABOKLIN
(Collie)
8042
Yorkshire Terries, Norsk elghund)
von-Willebrand-Syge
8210
von-Willebrand-Syge
(Kooikerhondje)
8119
von-Willebrand-Syge Type 1
(Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Dobermann, Drentsche Patrijschond, Kerry
BlueTerrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Stabyhound, Tysk Pinscher, Papillon,
Pembroke Welsh Corgi, Pudel)
8014
von-Willebrand-Syge Type 2
(Ruhåret og Korthåret Hønsehund)
8233
von-Willebrand-Syge Type 3
(Skotsk Terrier, Shetland Sheepdog)
D000000000002D
Beleg-ID
000000000002
rcd 3-PRA
(Welsh Corgi)
8435
(Amerikansk Cocker Spaniel, American Eskimo Dog, Australsk Cattledog, Australian
Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake Bay Retriever, Chinese
Crested, Engelsk Cocker Spaniel, Entlebucher Sennenhund, Finsk Lapphund,
Riesenschnauzer, Schipperke, Wäller
Golden Retriever, Kuvasz, Finsk Hyrdehund, Labrador Retriever, Labradoodle, Nova
Scotia DuckTolling Retriever, Cao de Agua Portugues, Svensk Lapphund,Toy Pudel,
Dværgpudel, Markiesje, Silky Terrier, Perro de Agua Espanol,
rcd 2-PRA* Optigen
rcd 4 PRA
(Gordon Setter, Irsk Setter, Engelsk setter, Polski Owezarej Nizinny, Australsk
Cattledog,Irsk Rød/Hvid Setter, Kleiner Münsterländer, Tibetansk Terrier)
8445
XL-PRA* Optigen
(Samojedhund, Siberian Husky)
8444
Typ A - PRA* Optigen
(Dværgschnauzer)
Test-Kombinationer
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8447
Degenerative Myolopathy (DM) Exon1 + Exon2
(Berner Sennenhund)
8407
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS) + Episodic Falling (EF)
(Cavalier King Charles Spaniel)
8590
8570
8571
Juvenile Epilepsy (JE) + Furnishing
(Lagotto Romagnole)
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebellar Ataxia (SCA)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebellar Ataxia (SCA) + Primary Lens Luxation (PLL)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
Hårfarve / Hårlængde (Racer pä forespørgsel) (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8144
8023
8196
8195
A-Locus (Agouti)
8124
B-Locus (Brun, Chokolade)
8599
Curly
Furnishing
Hårlængde (lang-/korthår)
Hårløshed
(Chinese Crested, Mexikansk Hårløs, Peruviansk Hårløs)
8136
8018
8458
D-Locus Dilution (farvefortynding)
8405
Improper Coat
(Cao de Agua Portugues)
E-Locus (hårfarve gul, lemon, rød, cream og
abrikos)
8145
K-Locus (udelukkende allelerne KB + ky)
(Bemærk: Allelen kbr for brindle kan ikke identificieres via denne test!)
EG-Locus (domino/grizzle)
Saluki, Afghansk mynde
8438
8180
S-Locus*
(Racer på forespørgsel)
EH - Locus (zobel)
(Engelsk Cocker Spaniel)
8146
EM-Locus (sortmaskeallel)
Ved bestilling af flere farver, fakturerer vi for den første DKK 418,00 og DKK 250,00 for hver efterfølgende
(undtagen partnerlab).
DNA-Profil / Afstamning**iflg.SAG 2006 (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8107
DNA-Profil (Genetisk Fingeraftryk)
Bemærk: Prøveudtager skal være en officiel udpeget person.
8109
Faderskabstest
En DNA-Profil er nødvendig for hvert forældredyr ved en faderskabssag.
Hvis kun et forældredyr er tilgængelig, må laboratoriet kontaktes inden indsendelse.
8212
Sandsynlighedsberegning (lnkl. DNA-Profil) (Analyse af slægtskab)
Bemærk: Denne test er kun mulig for bestemte racer.
Yderligere info på www.laboklin.com eller ved telefonisk forespørsel.
8211
Race-tilhørsforhold (DNA-Profil + beregning) (Database analyse)
Bemærk: Denne test kan kun påvise racer, der forefindes i vor databank.
Yderligere info på www.laboklin.com eller ved telefonisk forespørsel.
* Partnerlabor
Faderskabstest behøver en DNA-Profil fra hvert forældredyr, og en Faderskabstest + DNA-Profil fra hvert afkom.
Materialebestilling:
1
2
3a
4
7
Serumrør
Citratrør
Heparinrør
NaFl-rør
Urinbeholdere
3
6
6a
6b
5
80
EDTA-rør
Steril svab m. medie
Steril tørsvab
Svaber-beholdere
Fæcesbeholdere
Stregkoder
10
11
12
13
14
Kuverter for Post/Kurer
Reagensglas beholdere
Objektglasbeholdere
Chlamydophila-Ag medie
Histologibeholdere
m. formalin
Rekvisitioner GENETIK - KAT
50
Rekvisitioner GENETIK - HUND
8
9
17
16
40
94
Rekvisitioner - ALMEN
Rekvisitioner - ALLERGI
Rekvisitioner - PATOLOGI
Rekvisitioner - HEST
Rekvisitioner - HYGIEJNE
Rekvisitioner - PRODUKTIONSDYR
Forretningsbetingelser (AGB): Prisen inkluderer analyse og faglig
telefonrådgivning!
D000000000003D
Beleg-ID
000000000003
Priser i DKK eks. moms / lflg. gældende vedtægter og med forbehold for ændringer
*Partner Lab
Forretningsbetingelser kan ses på www.laboklin.com.
Kennelklubs-rabat er kun mulig, hvis faktura sendes direkte til dyreejer!
DKK-015.018 14/07