revisoransvarsforsikring - Dahlberg assurance agentur

Professionel ansvarsforsikring for revisorer
1. Begæring om forsikringstilbud
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.
Virksomhedens adresse:
Kontakt person:
Telefon nr.:
E-mail adresse:
2. Virksomhedsoplysninger:
Hvornår blev virksomheden grundlagt?
Under hvilken selskabsform drives virksomheden
Har virksomheden inden for de sidste 5 år:
- været involveret i en fusion?
- skiftet navn?
- opkøbt andre revisionsfirmaer?
- hvis ja, angiv venligst detaljer
_______________________________________________________________________________
Fra dato
Regnskabsår:
Til dato
Omsætning, seneste regnskabsår:
Forventet omsætning, indeværende regnskabsår:
Antal indehavere/ansatte fordelt på;
1. Statsautoriserede revisorer
______, heraf antal partnere: ______
2. Registrerede revisorer
______, heraf antal partnere: ______
3. Revisorer samt revisormedhjælpere
______,
4. Administrative medarbejdere
______,
5. Øvrige
______, hvilke: ______________________
Side 1 af 6
Oplysninger vedrørende partnere/statsautoriserede- og/eller registrerede revisorer
Navn
CPR-nr.
Stilling
Teoretisk uddannelse
Antal år
som revisor
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
_________________ ______________ __________________ __________________ _________
- Vedlæg bilag for eventuelt flere revisorer
- Oplys venligst CPR-nr. for de revisorer, som skal tilmeldes over for Erhvervsstyrelsen
Angiv venligst hvilken brancheforening virksomheden er medlem af?
_______________________________________________________
3. Klientfordeling:
Angiv omtrentlige totale antal klienter
Angiv årligt honorar, som Deres største klient betaler
Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar pr. år:
kr. 50.000 - 100.000
_____ %
kr. 100.000 - 250.000
_____ %
kr. 250.000 - 500.000
_____ %
kr. 500.000 - 1.000.000
_____ %
mere end kr. 1.000.000
_____ %
Side 2 af 6
4. Fordeling og omsætning:
Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen:
1. Revision:
____ %
2. Bogføring:
____ %
3. Skatterådgivning:
____ %
4. IT-rådgivning:
____ %
Heraf udvikling og salg af software:
____ %
5. Miljø revision:
____ %
6. Management/ konsulentvirksomhed/ undervisning:
____ %
7. Juridisk assistance:
____ %
8. Investeringsrådgivning/ virksomhedsopkøb/ fusioner: ____ %
9. Hverv som regnskabskyndig tillidsmand:
____ %
10. Administration af fast ejendom:
____ %
11. Arbejde i udlandet eller for klienter i udlandet:
____ %
12. Øvrige aktiviteter:
____ %
(angiv venligst hvilke): _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Afgives der arbejde til underleverandører?
Ja
Nej
Hvis ja, oplys nærmere herom.
_____________________________________________
1. Forlanger virksomheden, at underleverandører
tegner en professionel ansvarsforsikring?
Ja
Angiv evt. forsikringssum
Nej
______________ kr.
2. Hvilken procentdel af virksomhedens indtægt
betales til underleverandører
_____ %
Side 3 af 6
5. Klientportefølje:
Anslået fordeling af klientporteføljen, opdelt efter honorar
Banker og andre finansielle institutioner bortset fra realkredit institutioner
%
Realkredit institutioner
%
Børsnoterede selskaber
%
Andre selskaber
%
Enkeltmands virksomhed, interessentskaber, kommanditselskaber og fonde
%
Foreninger, privatpersoner
%
Andre
%
6. Risk management og skadebegrænsende tiltag:
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl?
Ja
Nej
Hvis ja, angiv venligst hvilke
_______________________________________________________________________________
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger for at imødekomme overholdelse af tidsfrister?
Ja
Nej
Hvis ja, angiv venligst hvilke
______________________________________________________________________________
Side 4 af 6
7. Dækningsomfang:
Hvilke summer ønskes:
Sum 1: Lovpligtig ansvarsforsikring - (min. Kr. 2.000.000 pr. revisor): _____
Sum 2: Øvrige aktiviteter - Rådgivningssum: ______
Ønskes der en overbygning af summen? Ja
/ nej
- Hvis ja hvilken sum ________ kr.
Hvilken selvrisiko ønskes: _______________ kr.
(Min. Kr. 10.000 for registrerede revisorer og min. Kr. 25.000 for statsautoriserede revisorer)
Ønskes der dækning for revisionsvirksomhed fra kontor uden for Danmark? – ja
/ nej
Ønskes der dækning for indehaveres eller andre revisorers tidligere virksomhed?
Ja
/ nej
- Hvis ja, angiv venligst navn på revisor og dennes tidligere virksomhed, samt dato
for fratrædelse / ophør ____
Ønsket hovedforfald/ hvornår fornyes ________
Fra hvilken dato ønskes policen tegnet fra, såfremt forsikringstilbud accepteres? ____________
Følgende forsikringsdækninger ønskes omfattet af tilbuddet:
Sæt kryds
Lovpligtig garantiforsikring, jfr. lovgivningens krav herom
Såfremt alle revisorer ikke ønskes omfattet af denne dækning angiv da venligst i separat bilag
Kriminalitets- og underslæbsdækning
Side 5 af 6
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Har virksomheden haft klager der er forelagt Revisornævnet, med det resultat
at klageren helt eller delvist har fået medhold?
Såfremt ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til dette spørgeskema
Har virksomheden anmeldt erstatningskrav eller har kendskab til at erstatningskrav, eller forhold der formodes at kunne føre til, at erstatningskrav kan rejses
under den begærede forsikring?
Såfremt ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til dette spørgeskema
Er begæring om revisoransvarsforsikring fremsat af firmaets nuværende eller
tidligere indehavere blevet afslået, tegnet med forhøjet præmie eller med særlige begrænsninger eller bragt til ophør af forsikringsselskabet?
Såfremt ja, oplys venligst detaljer i et bilag til dette spørgeskema
Jeg/ vi er indforstået med at dahlberg kan videregive oplysninger i dette skema til den i begæringen angivne brancheforening.
Ja
nej
Sådanne oplysninger vil alene blive videregivet i anonymiseret form og udelukkende til brug i foreningens arbejde for medlemmerne.
Opmærksomheden henledes på at:
1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant
herfor.
2. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller
forvansket nogen forhold.
Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder om at noget erstatningskrav kan fremsættes eller
formodes at ville blive fremsat, der refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede,
herunder indehaverne, har begået.
Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg som en del af forsikringsvilkårene.
_______________
_______________
_________________________
Sted
Dato
Forsikringssøgendes underskrift og stempel
Side 6 af 6