Kapitel om ileus

Ileus
Anders Tøttrup
Der findes forskellige klinisk relevante inddelinger
af ileus. I dette kapitel er det valgt at foretage en primær inddeling i paralytisk og mekanisk ileus, idet disse
former behandlingsmæssigt og konceptuelt er meget forskellige. For læsere af angelsaksisk litteratur
er det vigtigt at gøre sig klart, at ”ileus” på engelsk er
betegnelsen for paralytisk ileus, og mekanisk ileus på
engelsk betegnes som ”bowel obstruction”.
Paralytisk ileus
Ved paralystisk ileus er tarmens motilitet ophævet,
og dette fører til ventrikelretention, abdominal distension, kvalme og opkastninger. Desuden afførings- og flatusstop. Tabel 1 angiver de væsentligste
årsager til paralytisk ileus. Som kliniker vil man ofte
Tabel 1. De vigtigste årsager/tilstande til/med
paralytisk ileus.
Postoperativt
Ved peritonitis
Svære elektrolytforstyrrelser
Visse former for kemoterapi
Svære generaliserede infektioner (sepsis)
Colon pseudoobstruktion (Ogilvies syndrom)
Retroperitoneale processer
Akut pancreatitis
kunne få mistanke om, at en af de på listen optrædende årsager kan forklare en patients kliniske tilstand.
Postoperativ paralyse
Det er velkendt, at operative indgreb i abdomen (laparotomi/laparoskopi) næsten altid efterfølges af
en kortere eller længere periode med tarmparalyse.
Denne periode kan af og til være af dages varighed,
og generelt set er varigheden afhængig af graden af
det operative traume. Det er også karakteristisk, at
varigheden af paralysen er længere efter åben kirurgi (laparotomi) end efter laparoskopiske indgreb.
Typisk måles varigheden af paralyse ud fra kliniske
parametre som f.eks. ”tid til flatus” eller ”tid til første afføring”, og hermed menes tid fra det operative
indgreb, til en af disse begivenheder har fundet sted.
Det er imidlertid forholdsvis usikre og svært tolkelige fænomener. ”Tid til flatus” vil således ofte kun
kunne registreres af den enkelte patient og er forbundet med ganske stor usikkerhed. Med hensyn til
første afføring kan paralysen være overstået, længe
før første afføring indtræffer postoperativt, og nogle
patienter kan have haft afføring og på trods af dette
fortsat have en grad af paralyse. Andre og ligeledes usikre parametre er ”forekomst af tarmlyde”,
størrelse af aspirat fra ventriklen (kræver ventrikelsonde) og tilstedeværelse af kvalme og opkastninger. Visse dele af tarmsystemet kan være paralyti-
kirurgi
1
ske, mens der er andre segmenter, hvor motiliteten
er vendt tilbage. Dette udnyttes bl.a. ved at anlægge
jejunale ernæringssonder (naso-jejunale eller perkutane), som tillader næringstilførsel på trods af paralyse af ventriklens tømning. I den postoperative
fase er behovet for ernæring, specielt proteintilførsel, meget stort, og det kan således være problematisk, hvis paralysen varer for længe, idet patienten vil
være svært katabol i denne fase, hvor heling af sår
og anastomoser er af afgørende vigtighed. Ved de
største abdominale indgreb og bækkenindgreb kan
varigheden af den paralytiske tilstand være så lang,
at man vælger fra start at tilføre næring parenteralt.
At man ikke gør dette altid postoperativt, skyldes
blandt andet, at denne form for næringstilførsel
oftest kræver en god central venøs adgang og i sig
selv kan være forbundet med problemer som leverpåvirkning og kateterrelaterede infektioner (sepsis,
endokarditis). Der findes ingen veldokumenterede
medikamentelle behandlinger af postoperativ paralyse (selvom mange har været forsøgt, herunder
parasympatikomimetika, adrenerge receptorblok-
kere, motilinagonister osv.). Behandlingen er således
oftest symptomatisk med nasogastrisk sug og kvalmestillende midler.
Peritonitis
Ved diffus peritonitis udvikles hurtigt tarmparalyse.
Patienter med perforerede hulorganer, som f.eks.
ved perforeret ulcus, perforeret appendicitis eller
perforeret divertikulitis, vil således ofte have kvalme
eller opkastninger. Disse symptomer kan i sjældne
tilfælde være så dominerende, at man ikke primært
fanger, at der er tale om en tilstand, hvor peritonitis
er den udløsende faktor. Det er således set, at sådanne patienter får foretaget billeddiagnostik, med
henblik på om de har mekanisk ileus. Det problematiske her kan være, at en oversigt over abdomen eller
en CT-oversigt vil vise luft- og væskefyldte tarmslynger, og radiologen kan have vanskeligt ved at
skelne mellem en paralytisk og en mekanisk betinget
tilstand. Hvis tilstanden tolkes som værende mekanisk, og der primært tilstræbes konservativ behand-
Tabel 2. De vigtigste årsager/tilstande til/med mekanisk ileus.
Intraluminale
Ufordøjede fødeemner
Hårde fækalier
Fremmedlegemer
Bezoar
Galdesten
Intramurale
Stenose
Malign tumor i tarmen
Invagination
ekstramurale
Postoperative adhærencer
Kongenitte bånd/adhærencer
Hernier
Malign proces uden for tarmen
Volvulus
Malrotation
2
ileus
ling (se senere), vil vigtige timer kunne forløbe til
væsentlig risiko for patienten. En grundig anamnese
og objektiv undersøgelse samt vurdering af relevante blodprøver skulle helst forhindre, at dette sker.
Den største risiko ses ved småbørn, ældre, psykisk
svært syge, svært overvægtige og steroidbehandlede
patienter. Behandlingen af patienter med peritonitis består i bredspektrede antibiotika og kirurgisk
kontrol af årsagen (dog ikke ved primær bakteriel
peritonitis).
Øvrige årsager
Colon pseudoobstruktion er behandlet i et separat
afsnit i lærebogen. For de øvrige årsager henvises
til relevante afsnit i kirurgiske og medicinske lærebøger.
Mekanisk ileus
Ved mekanisk ileus er der, som navnet antyder, en
mekanisk årsag til dårlig passage gennem tarmsystemet. Ved passagehindring fra ventriklen opererer
man dog ikke med begrebet ileus, men derimod med
”kompromitteret ventrikeltømning”. De overordnede årsager til mekanisk ileus er angivet i tabel 2.
Ileus er oftest akut eller subakut indsættende, men
kan være recidiverende eller kronisk (f.eks. ved peritoneal carcinose).
Obstruktionen i tarmen kan være betinget af intraluminale, intramurale og ekstramurale årsager (tabel 2).
Indtagelse af større mængder ufordøjelige fødeemner som f.eks. majs eller rå gulerødder kan i sjældne
tilfælde obstruere tarmen. En bezoar er en fast masse
Figur 1. Fjernelse af galdesten fra tyndtarmen ved galdestensileus.
kirurgi
3
af enten ufordøjede hår eller plante/frugt-fibre. Ses
specielt ved nedsat syresekretion fra ventriklen (f.eks.
aklorhydri, langvarig behandling med protonpumpehæmmere, efter ventrikelkirurgi). Galdestensileus er
den specielle tilstand, hvor en stor galdesten passerer
gennem en fistel fra galdeblæren til duodenum og
efterfølgende sætter sig fast i tyndtarmen (figur 1).
Fistel mellem galdeblære og duodenum forårsages af
cholecystis. Mistanke om galdestensileus får ved, at
man på røntgen- eller CT-oversigt ser luft i galdevejene. Luften passerer fra duodenum gennem fistlen
til galdeblære og galdeveje.
Stenoser i tarmen ses specielt ved mb. Crohn og
som følge af strålebehandling. Maligne tumorer i
tarmen kan være primære (oftest colon eller rectum)
eller metastaser (f.eks. malignt melanom). Invagination ses hos helt små børn og er der næsten altid
ileokolisk. Årsagen til invagination hos børn findes
kun sjældent. Hos voksne er der derimod i reglen en
årsag (tumor, divertikel, polyp).
Postoperative adhærencer udgør den hyppigste årsag til mekanisk ileus. De opstår, fordi der postoperativt dannes fibrøse bånd eller bredere sammenklistringer mellem tarmslyngerne indbyrdes og
mellem tarmslynger og bugvæg. Der kan også være
kongenitte bånd eller intraabdominale adhærencer.
Interne og eksterne hernier er en væsentlig og hyppig årsag til ileus, idet et segment af tarmen kan
blive afklemt i herniet. Maligne processer uden for
tarmen kan også give anledning til ileus, f.eks. ved
carcinose eller peritonealt mesotheliom. Volvulus er
en tilstand, hvor tarmen roterer aksialt omkring mesenteriet. Hyppigst er colonvolvulus (sigmoideum
eller coecum).
Tabel 3. Symptomer på mekanisk ileus.
Abdominalsmerter, ofte turevise
Flatus- og afføringsstop
Opkastninger
Abdominal distension
4
ileus
Patofysiologi ved mekanisk
ileus
En obstruktion i tarmsystemet betyder, at tarmindhold og luft ikke kan passere. Dette leder også til
et af kardinalsymptomerne: flatus- og afføringsstop
(tabel 3). Ved inkomplet mekanisk obstruktion kan
der dog være tarmfunktion. Det andet vigtige symptom er kvalme og opkastninger, som opstår tidligere
i forløbet, jo længere oralt i tarmsystemet obstruktionen er beliggende. Det tredje væsentlige symptom
er abdominalsmerter, som er turevise (kolikagtige)
ved tyndtarmsobstruktion, men ofte mere konstante ved obstruktion i colon. Ved tyndtarmsobstruktion er der typisk et interval på 3-5 minutter
mellem smertetoppene, og ved ukompliceret ileus
er der smertefrie eller næsten smertefrie intervaller.
Hvis der ikke er smertefrie intervaller ved tyndtarmsileus, antyder det, at der kan være iskæmi af tarmen
(f.eks. ved strangulation, closed-loop obstruktion eller
inkarcereret hernie). Koliksmerterne opstår, fordi
tarmsystemet forsøger at overvinde obstruktionen
ved hjælp af særlig kraftige peristaltiske kontraktioner. Når dette optræder, distenderes og kontraheres
tarmen voldsomt og kan hos patienter med tynd
bugvæg ses som såkaldt ”tarmrejsning”.
På grund af obstruktionen fyldes de tarmslynger,
som er beliggende oralt, med luft og væske, og tarmen distenderes. I de fleste tilfælde ses også udtalt
ventrikelretention. Der produceres dagligt mere end
2 liter sekret fra ventrikel, duodenum, galdeveje og
pancreas. Når der opstår en obstruktion i tyndtarmen, vil denne væske ikke længere blive absorberet, og der vil ofte finde en nettosekretion sted fra
den obstruerede tarm. Dette resulterer i et kolossalt væsketab, som ofte allerede vil være til stede ved
indlæggelsen. Derudover opstår der allerede de første timer efter debut af obstruktionen en bakteriel
overvækst i tyndtarmen, således at der i den obstruerede tarm vil kunne være 10.000 til 100.000 gange
så mange bakterier, som normalt findes i tarmen.
Obstruktionen samt det høje bakterieantal resulterer i øget risiko for bakteriel translokation, f.eks. til
Tabel 4. Årsager til strangulation ved ileus.
Closed-loop obstruktion
Hernier
Volvulus
Invagination
regionale lymfeglandler, blodet eller andre organer.
Risikoen for sepsis og septiske komplikationer er
derfor øget. Ud over dette betyder den høje forekomst af bakterier, at der produceres luft i tarmen
– hvilket forværrer tilstanden og specielt bliver problematisk ved closed-loop obstruktion.
Når et tarmsegment bliver fanget i et hernie, og det
ikke kan reponeres, benævnes det som værende ”irreponibelt”. Sprogligt set er dette synonymt med
”inkarcereret”, men klinisk opfattes et inkarcereret
hernie som et hernie indeholdende tarm, som potentielt set kan være truet af iskæmi.
Tarmen kan blive stranguleret på grund af en ileustilstand, hvilket betyder, at blodforsyningen til tarmen er kompromitteret, og at tarmen derfor bliver
iskæmisk. En sådan tilstand medfører, at der er akut
operationsindikation. Strangulation kan typisk ske
ved closed-loop obstruktion, hernier, invagination og
volvulus (tabel 4).
Tarmperforation ses sjældent ved tyndtarmsileus,
medmindre tarmen har været iskæmisk, eller der er
tale om closed-loop obstruktion. Derimod er der en
væsentlig risiko for colonperforation ved colonileus.
Man skal her være opmærksom på, at det stort set
altid er coecum, som dilateres mest op, og som derfor i de fleste tilfælde kan blive perforationstruet.
Når coecums diameter når op på 11-12 cm (kan
måles på røntgenoversigtsbillede eller CT-oversigt),
er der definitivt en overhængende risiko for perforation, og akut intervention er derfor indiceret. Det er
derfor obligatorisk, at radiologen angiver coecums
diameter på røntgenbeskrivelser, og at den kliniske
læge også anfører dette i journalen. En patient med
truende coecumperforation vil ofte være øm i højre
fossa iliaca.
Closed-loop obstruktion ses primært ved volvulus, inkarcererede hernier og ved colonileus, men kan også
ses ved adhærence-betinget ileus. Ved closed loop obstruktion er tarmen aflukket to steder, således at der
ikke er afløb fra hverken den ene eller den anden
ende af tarmen. Dette betyder, at tarmen hurtigt fyldes med væske og luft og dermed distenderes betydeligt. Herved kan der opstå kompromitteret blodforsyning, og risikoen er derfor perforation (højt
tryk og svag tarmvæg). Ved colonileus ses closed-loop
obstruktion hos patienter, hvor valvula Bauhini er
tæt og ikke tillader retrogradt flow af væske og luft.
Tilstande med closed-loop obstruktion kræver akut
intervention, fordi tarmen per definition er perforationstruet. En undtagelse er dog colonileus med
beskeden dilatation. Her kan den erfarne kliniker
vælge at vente til dagstid med at foretage stentanlæggelse eller operation, såfremt der ikke er radiologiske eller kliniske tegn på truende perforation.
Volvulus og incarcerede hernier skal behandles akut,
uanset tidspunkt på døgnet.
En særlig form for inkarcereret hernie er det såkaldte Richter-hernie. Her er tarmvæggen afklemt i herniet, men kun fanget delvist. Dette medfører at der
er passage forbi det inkarcererede tarmsegment, og
patienten kaster derfor måske ikke op og vil kunne
have afføring, ofte i form af diarre. De radiologiske
tegn er heller ikke så manifeste som ved komplet afklemning, men tilstanden er lige så alvorlig som ved
andre inkarcererede hernier pga. strangulationen af
tarmen.
Objektiv
undersøgelse
Den objektive undersøgelse hos patienter med ileus
er af afgørende betydning. Dette gælder både ved
kirurgi
5
indlæggelsen og ved de efterfølgende kliniske vurderinger. Det er vigtigt, allerede ved indlæggelsen at
gøre sig klart, at det kan blive nødvendigt at operere, og at man derfor vurderer, om en anæstesi og
operation kræver særlige forholdsregler (tjek f.eks.
ekg, hjerte- og lungestetoskopi, ernærings- og hydreringstilstand, væsketal og koagulationstal). Ved
den abdominale undersøgelse hæfter man sig specielt ved, om der er lokaliseret ømhed eller endda
peritoneal reaktion. Er dette tilfældet, må det give
mistanke om truet tarm, og i så fald er akut operation indiceret. En anden helt afgørende ting er, at
man grundigt undersøger for hernier. Typiske hernier, som kan give anledning til ileus, er inguinale,
femorale, umbilikale og parastomale. Disse mulige
lokalisationer for hernier skal undersøges hos alle
patienter med ileus. Man skal give sig god tid til at
undersøge disse brokporte klinisk på enhver ileuspatient, for det kan undertiden være vanskeligt at
påvise tilstedeværelsen af et inkarcereret hernie.
Specielt vanskelig er femoralkanalen, hvor man kan
have glæde af at sammenligne de to sider, hvis man
er i tvivl. Ved spigellihernier er der ikke altid en
frembuling til stede, og diagnosen kan derfor være
vanskelig. Smertelokalisation og ileussymptomer
bør rejse mistanken. Man skal være opmærksom på,
at der meget ofte er strangulation ved spigellihernier
(som for øvrigt er en sjælden tilstand).
Interne hernier (f.eks. obturatoriushernier) kan
ikke afsløres ved objektiv undersøgelse. En særlig
intern herniering ses efter gastrisk by-pass-kirurgi
(mod adipositas), hvor tarmen hernierer ind i den
mesenterielle defekt, der opstår efter den såkaldte
Roux-en-Y-anastomosering ved disse operationer.
Diagnosen kan her være vanskelig, og det anbefales,
at patienter, som har gennemgået denne operation,
opereres på mindste mistanke om intern herniering,
idet der ofte ses tarmiskæmi.
Visse eksterne hernier kan reponeres (kaldes ”taxis”), også ved ileus. Det er omdiskuteret, hvorvidt
man bør gøre dette, og i givet fald om det bør forsøges i alle situationer. Risikoen er, at man reponerer
6
ileus
en iskæmisk tarm, som så efterfølgende perforerer på grund af nekrosen. Derfor vil man i langt
de fleste tilfælde anbefale, at patienter med hernier
og ileus opereres akut, idet der jo er risiko for tarmiskæmi. Ved akut operation bør man ikke starte
med at reponere herniet på den bedøvede patient,
idet man så efterfølgende kan have vanskeligt ved at
identificere det afficerede segment af tarmen.
Værdien af at lytte til tarmlydene er omdiskuteret.
Ved paralytisk ileus er abdomen tyst. Tarmlydene
ved mekanisk tyndtarmsileus er klassisk beskrevet
som højfrekvente eller metalliske, hvilket også kan
være korrekt. Imidlertid er sensitivitet og specificitet
for dette fund så dårlige, at man ikke kan lægge afgørende vægt på tilstedeværelse eller fravær af dette
kliniske tegn i sin diagnostik.
Radiologiske
undersøgelser
Den primære undersøgelse er oversigtsbillede over
abdomen (OOA). Dette kan foretages med konventionel røntgenteknik og kræver i så fald både liggende og stående optagelse (stående optagelse kan
erstattes af billede i venstre sideleje med vandret
strålegang). Denne konventionelle røntgenundersøgelse er efterhånden blevet erstattet af en CToversigt over abdomen. CT-oversigt over abdomen
er en lavdosis CT-scanning uden kontrast. Man skal
derfor være klar over, at den giver væsentligt færre
oplysninger end en konventionel abdominal CTscanning med peroral og intravenøs kontrast. Men
CT-oversigten giver alligevel betydeligt flere oplysninger end den konventionelle oversigt. Man har
bedre mulighed for at vurdere niveau for obstruktion, både ved tyndtarmsileus og ved colonileus. Derudover kan CT-undersøgelsen ofte give et indtryk af
patologi i selve tarmvæggen – f.eks. ser man af og
til tarmvægspatologi ved mb. Crohn og ved tumorer i colon. CT-oversigten er også mere følsom med
hensyn til at afsløre tegn til iskæmi i tarmen (luft i
tarmvæggen eller portalvenerne) samt til at afsløre
Figur 2. CT-oversigt over abdomen ved tynd­
tarms­ileus. Der ses dilaterede tyndtarmsslynger
og en overgangszone mellem dilateret og sammenfalden tarm (pil).
fri luft. Typiske radiologiske fund er luftfyldt, væskefyldt samt dilateret tarm oralt for obstruktionen og
sammenfalden og eventuel helt tom tarm analt for
obstruktionen. På CT-oversigten kan man ofte se en
overgangszone mellem dilateret og sammenfalden
tarm (figur 2). Man taler om inkomplet og komplet
obstruktion, og dette er en radiologisk vurdering.
Hvis tarmen er lufttom analt for en obstruktion, er
obstruktionen komplet. Hvis der er luft distalt for,
kan det være et udtryk for, at obstruktionen er inkomplet, men det kan også være, fordi billedet er
taget så tidligt i forløbet, at tarmen ikke har nået at
tømme sig. Man skal gøre sig klart, at radiologisk
diagnostik ikke altid afslører en ileustilstand. Hvis
undersøgelsen foretages meget tidligt i forløbet,
kan de typiske radiologiske forandringer endnu ikke
være tydelige, og diagnosen er derfor ikke oplagt.
Ved ileusklinik kan det derfor være indiceret at gentage undersøgelsen senere. En høj ileustilstand kan
også give diagnostiske problemer, idet man ikke ser
dilaterede tyndtarmsslynger ved obstruktion højt
på jejunum. Diagnostik af en høj ileustilstand kan
kræve undersøgelse med kontrastindgift gennem en
ventrikel- eller duodenalsonde.
Figur 3. CT-scanning over abdomen ved ileus forårsaget af inkarcereret inguinalhernie (pil).
Den radiologiske undersøgelse vil kunne afsløre, om
eventuelle inkarcererede interne eller eksterne hernier kan være årsag til en ileustilstand (figur 3), men
det bør være undtagelsen, at radiologen skal fortælle
kirurgen, at hans patient har et inkarcereret, eksternt
hernie.
Behandling
Hos patienter med colonvolvulus, closed-loop obstruktion eller inkarcererede hernier er der indikation for
akut intervention. Sigmoideumvolvulus behandles
oftest med dekompression, og alle de andre former
kræver laparoskopisk eller åbent kirurgisk indgreb.
Hvis årsagen til ileustilstanden har været et hernie,
skal dette naturligvis repareres samtidigt.
kirurgi
7
I mange tilfælde af ukompliceret ileus kan man behandle uden operation. Denne såkaldt konservative
behandling består i anlæggelse af ventrikelsonde
med sug og intravenøs væskebehandling. Visse steder foretages tidligt i forløbet en røntgentarmpassage med vandig kontrast, hvilket kan bedre diagnostikken af niveau for obstruktionen. Dette kan
formentlig også betyde en hurtigere ophævelse af
ileustilstanden. Konservativt behandlede patienter
kan have behov for enkelte morfininjektioner. Ileus
er imidlertid en dynamisk tilstand, og det er derfor
vigtigt, at man ikke udsteder en p.n. ordination på
morfika. Ileuspatienter skal vurderes lægeligt, hvis
der er morfikakrævende smerter, idet disse kan være
et udtryk for tarmiskæmi eller perforation. Den
konservative behandling må ikke strækkes for langt.
Efter et eller højst to døgn skal der være en klar effekt af behandlingen både klinisk og radiologisk. I
modsat fald bør man skride til operation, medmindre andre forhold taler imod dette. Hvis der f.eks.
er forløbet mere end ca. 10 dage fra en laparotomi,
og patienten udvikler mekanisk tyndtarmsileus, vil
det ofte være forbundet med store vanskeligheder
og risici at reoperere. Af den grund bør reoperationer kun finde sted på vital indikation, hvis der
er gået mere end 10 dage fra en tidligere laparotomi. Dette er gældende i en periode på ca. 12 uger
fra laparotomien. Det operative vindue er lukket i
denne fase.
Ileustilstand på malign baggrund (primær tarmcancer, metastaser, carcinose) har væsentlig mindre
sandsynlighed for at løses ved konservativ behandling, og det er vigtigt, at man hos disse patienter
tidligt vurderer, om operation kan være indiceret,
således at almen- og ernæringstilstand ikke forværres, inden et operativt indgreb foretages. I en
del tilfælde, specielt ved carcinose, er operativ behandling ikke mulig, og den konservative behandling kan her bestå af kvalmestillende og sekretionshæmmende medicin, eventuelt i kombination med
ventrikelsonde eller gastrostomisonde til aspiration
af ventrikelindhold. Man giver kun undtagelsvist
parenteral ernæring til patienter med malign ileus,
8
ileus
idet overlevelsen ikke bedres, og patienterne risikerer alvorlige kateterassocierede infektioner (f.eks.
endocarditis).