Joensuu ammatti Saattohoidon nykytilasta.pdf

Saattohoidon nykytilasta
JU HA HÄ N N INEN
2 6 . 11. 2014
JOE N SUU
10 kysymystä saattohoidosta
1.
Kuka kuolee
2.
Missä kuolee
3.
Kuinka kuolee
4.
Mitä kuoleminen maksaa
5.
Kenelle saattohoitoa
6.
Millaista saattohoitoa
7.
Mikä auttaa kuolevaa mikä ei
8.
Kuinka läheiset jaksavat
9.
Osaammeko lääkitä
10. Millainen on kuolevan rooli
Suhteemme kuolemiseen
kuolema on epäoikeudenmukaista ja väärin
◦ kuolema keskeyttää
◦ kuolemattomuuden illuusio
terveydestä uskonto – päämäärä sinänsä
◦ pitkä ja ikävä elämä
elämä muuttuu eloonjäämistaisteluksi
◦ (terveys)riskien hallinta
Vuonna 2009 Suomessa kuoli 49 904 ihmistä
- 20 361 verenkiertoelinten sairauksiin
(aivoverisuonien sairaudet 4380)
- 10 996 syöpään
- 4489 dementiaan
- 2600 ruuansulatuselinten sairauksiin
- 2210 hengityselinten sairauksiin
- 2065 alkoholiperäisiintauteihin.
Kaksi kolmasosaa kuolemista tapahtuu yli 65 vuoden
iässä.
Sairaalaan joutumisen
todennäköisyys lisääntyy viimeisenä
Kidney
elinkuukautena
800
758
Liver
700
Syöpä muita
tauteja useammin
johtaa sairaalaan.
Neuro
600
HIV
500
COPD
400
CHF
295
Cancer
300
200
105
191
140
153
6 mo
5 mo
224
453
100
0
4 mo
3 mo
2 mo
1 mo
Cassel, Kerr, Del Fabbro. Virginia Commonwealth University. Presented at Center to
Advance Palliative Care National Seminar, 2013.
6
”Hoitoketju” ilman palliatiivista hoitoketjua
Palliatiivinen hoitolinja (Ei aina kirjattu)
Jatkohoito: Epikriisi omalle lääkärille tai kontrolli ESH
Usein ainoa paikka
kunnon heiketessä
KOTI
Päivystyspkl
ESH/vuode-os.
Ei ehdi toteutua
ennen kunnon
heikkenemistä
Tk/vuode-os.
Tk/Omalääkäri
Kansallinen kuolemisen laatu
Economist 2010:
Monet rikkaat maat tulevat indeksissä kaukana perässä: näihin kuuluu Tanska (22.), Italia (24.),
Suomi (28.) ja etelä-Korea (32.)
Näissä maissa elämän lopun laatu on usein huonoa ja koordinaatio puuttuu
Huomionarvoista on, että Suomi sijoittuu huonosti Elämän lopun hoidon saatavuudessa,
vapaaehtoistyöntekijöiden määrässä ja saattohoitokotien sekä palliatiivisten palveluiden
määrässä
Näissä maissa ( Suomi mukaanlukien) on vahva sairaalakeskeinen tendenssi, jossa on vain vähän
sijaa saattohoitokodeille . Sen sijaan lääketieteellisten / onkologisten palvelujen korkea arvostus
Syövän hoidon kustannusten U käyrä – korkeat kustannukset
alussa ja lopussa
$18 000
$16 000
Sairaala
Kirurgia
Säde
Solunsalpaus
$14 000
$12 000
Sairaala
EOL
Säde
Solunsalpaus
$10 000
36 Month Survival
60 Month Survival
$8 000
84 Month Survival
$6 000
96 Month Survival
$4 000
$2 000
$0
0
12
24
36
48
60
72
84
Source: Yabroff R, et al. Med Care 2009: 47:S56-63.
96
Saattohoito yhdistettynä onkologiseen hoitoon lisää myös
potilaan elinaikaa
Temel J, et al. NEJM 2010; Temel J, et al, JCO 2011
Pidempi ja parempi elämä
 Ennusteen ymmärtäminen
 Vähemmän loppuvaiheen
sytostaatteja
 Vähemmän “aggressiivinen”
loppuvaiheen hoito
 Pidempi hallittu saattohoito
 $2000 per person säästö
Missä alkaa loppuvaihe ?
Ennustamisen vaikeus
Taudin luonne ja etenemisnopeus
Potilaan psyykkinen ja kognitiivinen tila
Potilaan oma ajatus ja toive tulevasta
Taulukko 3. Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen paivystyspoliklinikalla (4).
Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen päivystyksessä
Sairaudet Kriteerit
Onkologia Laajasti levinnyt tauti, potilaan kieltäytyminen kuratiivisista
hoitokeinoista
Sydänsairaudet Krooninen sydämen vajaatoiminta: NYHA 4, maksimaalinen
lääkitys, vaikeat oireet, aikaisempi sydänpysähdys, LVEF < 20 %
Keuhkosairaudet Hoitoresistentti vaikea lepohengenahdistus, progressiivisesti
heikkenevä keuhkofunktio (> FEV1 40 ml/v ), toistuvat paivystyskaynnit, cor
pulmonale/vaikea oikean kammion vika, lepohypoksemia, PaO2 < 7.3 kPa
happilisällä, hyperkapnia PaCO2 > 6.8 kPa, lepotakykardia
Dementia 1) peruselintoiminnoissa autettava, ei kommunikoi ymmärrettävästi,
2) vaikea malnutritio,
3) vaikea akuutti sairaus
Maksasairaus Elinsiirto ei tule kyseeseen, hypoalbuminemia, INR >1,5, askites,
pneumonia, hepatorenaalinen oireyhtyma, enkefalopatia, vuoto ruokatorven
suonikohjuista
Munuaissairaus p-kreatiniini , puhdistuma , p-K , perikardiitti, oliguria,
turvotukset, dialyysi ei ole mahdollista tai potilas kieltäytyy siita
HIV CD4 < 25 hoidosta huolimatta ja suorituskyky  ja jokin seuraavista:
keskushermoston lymfooma, jatkuva laihtuminen, mykobakteeri–infektio,
eteneva leukoenkefalopatia, viskeraalinen kapoosi, lymfooma, hoitoresistentti
cryptosporidium/toxoplasma –infektio
(Tasmuth, Poukka, Pöyhiä; Finnanest 2012;45:5)
Hoitolinjaus (saattohoito)
Potilaan (omaisten) tarvitsemat tiedot
◦ potilas on kuolemassa
◦ hyödyttömät hoidot
◦ oireenmukainen hoito
◦ turvallisuus, avun saanti
◦ hätätilanteiden ennakointi
◦ kuolintapa
< tieto ei saa vahingoittaa potilasta ; tapa jolla kerrotaan
Mistä saattohoidossa päätetään –
kuka päättää
hoidon rajat – hoidoista luopuminen
hoitosuunnitelma – mihin pyritään
hoitolinjaus
hyöty – haitta – hyödyttömyys
lääkäri – potilas – hoitotiimi – perhe – muut
kertaluontoinen päätös , prosessi
voidaanko päätöstä muuttaa, millä ehdoilla
Päätöksen tekeminen
päätökset tehdään vain poikkeustapauksissa muutoin kuin
kierrolla tai virka-aikaisten vastuulääkäreiden toimesta
lääkärin tehtävissä toimivan lääketieteen kandidaatin tai
erikoistumassa olevan lääkärin (sairaalalääkärin) ei yleensä
pidä yksin ottaa vastuuta hoidon rajauksesta
päivystysaikana tilanteen selvästi huonontuessa voi
päivystävä lääkäri tehdä hoidon rajaamispäätöksen yksinkin
keskusteltuaan tarvittaessa senioripäivystäjän kanssa
Advanced care planning
On suunnitelma kuinka potilasta autetaan toimintakyvyn heiketessä / sairauden edistyessä
Päämääränä on vähemmän invasiivinen / aggressiivinen hoito ja keskittyminen elämänlaatuun
kuoleman lähetessä
Auttaa läheisiä valmistautumaan potilaan kuolemaan ja helpottaa suremista
Puhuttu ei ole välttämättä ymmärretty
Puhutaan eri kieliä
◦ ”Olen paholainen, miehesi on exitus”
Elämysmaailmojen erot
◦ Kulttuurierot
◦ Taustaerot, sosiaalinen asema
Potilaan kaaos ja lääkärin rationaalinen lähestymistapa
◦ Minä kuolen – kauhu
◦ Syöpä on metastasoinut - rationaliteetti
Millaista kuoleminen on ?
Suu kuivuu
Virtsaaminen on vaikeaa – katetrointi tarvittaessa
Syntyy makuuhaavoja - kääntäminen
Ulostaminen on hankalaa – ummetus tai ripuli voi olla tuskaisen olon takana
Kipu vie kaiken huomion
Tukehtumisen pelko, jatkuva oksentelu, turvotus, painon tunne (kasvainmassa)
> Puutteellisesti hoidettuna = Potilaan toive pikaisesta kuolemasta
Hetki jolloin kuolema olisi
tullut ilman aiottua
toimenpidettä
Potilaan elinaika
Viimeisten elinpäivien lisääminen:
Pitkitetäänlö elämää vai kuolinprosessia?
Harkitse tarkkaan elämän pidentämisen hyödyllisyyttä ja potilaan
elämänlaatua viimeisinä päivinään !
Mistä potilaat kertovat ennen
kuolemaansa kärsivän
väsymys ja uupumus
ulkonäön muutokset
unettomuus
vaikeus hengittää
kipu
suolenvetovaikeus ja ruokahalun puute
< onko olemassa farmakologinen / lääketieteellinen interventio
Miksi kuoleva haluaa kuolinapua
 (Laadullinen tutkimus, 18 potilasta jotka tiesivät pian kuolevansa (J Med Ethics 2006; 32 (12) )
 Syitä toivoa kuolinapua






Kipu, ei päässyt hospiceen
Kivunhoidon sivuvaikutukset (sedatoituneisuus, pahoinvointi ja oksentelu, sekavuus)
Ei käsitelty pelkoja, valinnan mahdollisuudet omassa hoidossa vähäiset
Oli nähnyt toisten kuolevan vaikealla tavalla (omat vanhemmat, puoliso)
Kivun ja kognitiivisen aleneman pelko
Ei halua olla taakkana
Elämän lopun päätöslista
Hoitotahto
Kuka edustaa jos itse ei kykene päätöksentekoon (proxy)
POLST (physician orders for life sustaining treatments)
DNR
DNI (do not intubate)
DNH ( do not hospitalize)
(www.oktodie.com)
Saattohoitojärjestelmä (STM 2010)
Yliopistosairaala
(Palliatiivisen hoidon yksikkö)
- vaativa palliatiivinen hoito
- opetus/tutkimus
Saattohoitokoti
Keskussairaala
(Palliatiivisen hoidon yksikkö)
- vaativa palliatiivinen hoito
- konsultaatioapu
- koulutus
Terveyskeskus
Terveyskeskus
Terveyskeskus
(Palliatiivisen hoidon työryhmä)
- perushoito
(Palliatiivisen hoidon työryhmä)
- perushoito
(Palliatiivisen hoidon työryhmä)
- perushoito
Nälkä, jano ja infektiot saattohoidossa
kuihtuminen on osa kuolinprosessia
◦ ravitsemushoito ei estä lihaskudoksen hävikkiä, energia ei kerry elimistöön
janon tunne on usein limakalvojen kuivuutta
◦ lääkkeiden ja taudin vaikutusta
◦ nestehoito lisää turvotusta, kipua ja pahoinvointia, ei lievitä limakalvojen kuivuutta
kuolevan ihmisen vastustuskyky on merkittävästi alentunut
◦ antibioottihoito ei lisää elinaikaa – usein ei edes helpota oireita
Mikä on parenteraalisen ravitsemuksen / nesteytyksen paikka
elämän lopussa
Kakeksia on hoitoresistentti elämän lopun aineenvaihdunnallinen tapahtuma. Suurin osa
syöpäpotilaista ei hyödy ravitsemushoidosta. Pokkeuksen saattavat muodostaa hyväkuntoiset
potilaat, joiden syöpä kasvaa hitaasti
Viimeaikanen tutkimustieto ei osoita selkeää hyötyä parenteraalisesta nesteytyksestä
loppuvaiheen potilaiden oiretaakan vähenemiseen. Poikkeuksen saattaa muodostaa deliriumin
lievittyminen osalla potilaista.
Epävarmuus ennusteesta ja psykososiaaliset tekijät ja käsitykset ravitsemushoidon ja
nesteytyksen hoidosta saattavat aiheuttaa vaikeuksia hyväksyä hoitopäätökset niin potilaiden,
omaisten kuin hoitohenkilökunnankin keskuudessa.
Curr Opin Support Palliat Care 2012 Sep;6(3):365-70
Oirehoito
”Attention to the details ” (Tony O’Brien)
◦
◦
◦
◦
Potilaat usein monioireisia
Potilaat eivät välttämättä osaa nimetä oirettaan
Aktiivinen oirekysely
Oireen hoitovasteen seuranta
Yleisimmät oireet
- syöpäpotilaat - 25,074 pot.
Uupumus 74 %
Kipu 71 %
Ruokahaluttomuus 53 %
Hermostuneisuus, huolestuneisuus 36-48 %
Painonlasku 46 %
Kuiva suu 40 %
Masentuneisuus
39 %
Keskimäärin
5 oiretta / potilas
Ummetus 37 %
Unettomuus 36 %
Hengenahdistus 35 %
Pahoinvointi 31 %
Yskä 28 %
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1 July 2007
WHO:n porrasteinen
syöpäkivun hoitokaavio
80-90% kivuista hoidettavissa
yksinkertaisella lääkityksellä
KIPU
vahva
opioidi
tulehduskipulääke
mieto
opioidi
oheislääkkeet
muut menetelmät
erikoistekniikat
Tulehduskipulääkkeet
−Tulehduskipulääkkeillä on kipua, tulehdusreaktiota ja kuumetta lievittävä vaikutus.
− Tavallisten tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävässä tehossa ei juuri ole eroja.
−Lääkkeen antotapa ei vaikuta lääkkeen tehoon (laskimoon tai suun kautta).
−Kahden eri tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö ei paranna kivunlievitystä,
mutta lisää haittavaikutusten riskiä.
−Kaikille tulehduskipulääkkeille yhteisiä haittoja ovat
• munuaisten verenkierron heikentyminen, kardiovaskulaariset vaikutukset,
nesteretentio, allergia ja bronkusspasmi.
−Perinteisten tulehduskipulääkkeiden ja COX-2 selektiivisten tulehduskipulääkkeiden
haitoissa on eroa:
• maha-suolikanavan ärsytys ja vaikutus trombosyytteihin
Opioidien vaikutukset
lievittävät kipua ja siihen liittyvää emotionaalista kokemusta (spinaalisesti pelkkä selkäytimen
taso)
hyvänolon tunne
neuroendokriiniset vaikutukset (lämpö)
vaikutus hengitykseen
yskänrefleksi (eri reseptori kuin analgesia)
pahoinvointi, ummetus
Vahvojen opioidien aloitusannoksia
Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla
annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit
annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia.
Opioidi
Lyhytvaikutteinen
valmiste (kertaannos, joka
annetaan
tarvittaessa 4–6
tunnin välein)
Morfiini
10–20 mg suun
kautta
Oksikodoni
5–15 mg suun
kautta
40 mg suun kautta
3–4 mg laskimoon
tai
5–10 mg ihon alle
Metadoni
Ei käytetä
10–15 mg suun
kautta
Ei käytetä
Fentanyylilaastari1)
Ei käytetä
12–25 µg/h
Pitkävaikutteinen
säännöllisesti
annettava
valmiste/vrk
Parenteraalinen
anto (kerta-annos)
Parenteraalinen
jatkuva anto/vrk
60 mg suun kautta
4–6 mg laskimoon
tai
5–10 mg ihon alle
30 mg laskimoon
tai ihon alle
20 mg laskimoon
tai ihon alle
Ei käytetä
1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke
© Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito
Morfiini
oraalinen kerta-annoksen hyötyosuus huono ( 15 %), toistuvien annosten suurempi
enterohepaattinen kierto > metaboliitit > teho hyvä pitkäaikaisemmassa käytössä
vähiten rasvaliukoinen, hitain vaikutuksen alku
morfiini-clearance vähenee 50 v lähtien sekä munuaisten vajaatoiminnassa
metaboliitit M-6-G ja M-3-G
◦ M-6-G > analgesia
◦ M-3-G > neurotoksisuus ?
Oksikodoni
ei eroa morfiinin suhteen tehossa tai sivuvaikutuksissa (Reid ym 2006)
vapauttaa MO vähemmän histamiinia
hintasuhde MO : Ox = 1.2 / 3.9 (Heiskanen)
Oksikodonin hyötysuhde morfiinia parempi ja vähemmän vaihteleva
hyöty neuropaattisessa kivussa (Nunez 2008) ?
Kakeksia ja fentanyylin imeytyminen
Heiskanen ym; Pain 144 (2009):218-22.
imeytyminen on suhteessa laastarin kokoon
kiinnityksen jälkeen konsentraatio nousee 14 tuntia, steady state toisesta laastarista
ihon läpäisevyys ja paikallinen verenkierto
◦ lämpö lisää ad 30 %, kostea iho laskee
kakeksia > fentanyyli annos suurempi (43 ug > 96 ug )
◦ pitoisuus huomattavasti alhaisempi
◦ ihon ohuus ( 4.3 mm > 2.0 mm) selittävä
◦ rasvakerros tai verenkierto eivät selittäviä
VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN!
PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari)
50% / 30%
Mo 300mg
jos lisälääke >3 x
+
NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl)
1/6
Mo 50mg
Opioidi-lääkityksen sopimattomuus
−Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja,
kokeile seuraavia vaihtoehtoja:
• Opioidirotaatio
o Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita C
o Erityisesti vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllinen vaikeissa kiputiloissa.
• Spinaalinen kivunhoito
o Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla
keinoin hallittavissa C
• Ketamiini opioidin rinnalle
o Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D
• Sädehoito
o Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 %:lla potilaista
Neuropaattinen kipu
opioidit : teho vaihtelee, ensilinjan lääke, sivuvaikutukset rajoittavat
trisykliset antidepressantit (amitriptyliini, nortriptyliini) : sivuvaikutukset
rajoittavat
venlaflaksiini, duloksetiini
epilepsialääkkeet : gabapentiini,pregabaliini
karbamatsepiini trigeminusneuralgiaan
steroidit (herpes zoster alussa)
NMDA : ketamiini, dekstrometorfaani, metadoni, sivuvaikutukset
puudutteet epiduraalisesti / spinaalisesti
Pahoinvoinnin hoito
Syyn mukainen jos mahdollista
Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla
vaikutusmekanismilla vaikuttavia lääkkeitä
Esimerkki
◦ Aloitetaan metoklopramidilla
◦  Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin
haloperidoliin
◦ Liitetään toinen lääke rinnalle
 kortikosteroidi tai 5HT3 salpaaja
◦ tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa
 Antihistamiini syklitsiini, 5HT3 salpaaja
◦ Erityistilanteissa
◦ Limaisuus: antikolinergi skopolamiini
◦ Ahdistuneisuus: loratsepaami
Hengenahdistuksen hoito
− Hoida hengenahdistuksen syytä, jos se on mahdollista.
◦ Hoida keuhkokuume antibiootilla.
◦ Pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä.
o Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa.
◦ Saattohoitovaiheessa toistetut punktiot tai tavanomainen pleuradreeni on usein
riittävä hoito.
− Potilaan oireenmukaisessa hoidossa käytetään
◦ opioideja
◦ happea ja ilmavirtaa
◦ anksiolyyttejä
◦ muuta lääkkeetöntä hoitoa.
Deliriumin lääkehoito
− Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita,
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D.
− Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen
opioidiin).
− Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi.
− Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia.
− Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni
(ei hypoaktiiviseen deliriumiin).
− Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami.
Hengenahdistus ja lisähappi
− Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny
hypoksiaa A.
− Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta C.
− Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta
sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa.
− Pulssioksimetria ei ole hyödyllinen arvioinnissa.
◦ Kysy potilaalta oireen vaikeutta esimerkiksi VAS- eli visuaalianalogiasteikolla!
− Viileä ilmavirta kasvoihin (esimerkiksi tuulettimen avulla) voi toimia yhtä hyvin kuin
happi.
Ennen kuolemaa
kipu vähenee
metaboliittien merkitys kasvaa
pahoinvointi vähenee
anoreksia, astenia, ummetus, sekavuus, kuiva suu < lisääntyvät
hengenahdistus, tokkuraisuus, heikkous ja sekavuus lisääntyvät Karnofsky 10 saakka
Palliatiivinen sedaatio - Mitä se on ?
nukuttavien lääkeaineiden käyttöä lievittämättömän kärsimyksen
helpottamiseksi alentamalla potilaan tietoisuuden tasoa
◦ mitä on lievittämätön / sietämätön kärsimys
◦ potilas päättää
◦ mikään hoitokeino ei ole auttanut, mitään palliatiivisia hoitoja ei ole enää käytettävissä
◦ ero vaikeahoitoiseen oireeseen
◦ kuinka syvä tietoisuuden lasku on tarpeen
◦ titrattu lääkeannos suhteutettuna tarvittuun kärsimyksen lievitykseen
◦ väliaikainen sedaatio > parempi oirevaste myöhemmin saavutettavissa tai sedaatio parantaa potilaan
kykyä kestää oiretta
◦ ”break a cycle of pain, anxiety and distress”
Sedatointi toiveen taustalla
sietämättömät oireet
yleinen heikkous
väsyminen sairastamiseen ja alati läsnäolevaan kuolemaan
elämän tarkoituksen puuttuminen
oman persoonan disintegraatio
Sedaation syitä
Stone et al. Morita et al.
Symptom
Porta Sales
(1999)
(1997)
(2001)
s
(n=115)
(n= 157)
Delirium
60%
42%
39%
Dyspnea
20%
41%
38%
Pain
20%
13%
22%
Bleeding
-
-
9%
N/V
-
2%
6%
Fatigue
-
-
20%
Psych
26%
2%
21%
Palliatiiviseen sedaatioon käytettävät
lääkkeet
Palliatiivinen sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti:
Midatsolaamia
0.5–5 mg/h (erityistapauksissa
ad 20 mg/h)
tai
Loratsepaamia
0.5 mg/h (erityistapauksissa
ad 5 mg/h) jatkuvana laskimon-sisäisenä
tai ihonalaisena infuusiona
Propofolia
10–30 mg/h laskimoon tai
deksmedetomidiinia anestesiologian
erikoislääkärin ohjauksessa
Akuutissa tilanteissa voidaan antaa nopeana kertaannoksena midatsolaamia
2–5 mg laskimoon 5–10 minuutin välein,
kunnes potilas rauhoittuu
Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee
saada aikaan nopea syvä sedaatio
bolusannos midatsolaamia 10–30 mg ja
opioidia aiemman käytön mukaan (aiempi
läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena)
Potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, tarvittaessa vaihdetaan
antoreittiä. Lisäksi opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja
hengenahdistuksen lievittämiseksi.
© Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito
Sedatointiin liittyviä ongelmia
paradoksaalinen agitoituminen
◦ joskus midatsolaamin seurauksena
kommunikaatiokyvyn heikkeneminen / puute
◦ kuolevan roolin toteutumatta jäänti
kuoleman nopeutuminen
opioidien merkitys sedaatiota vaativan tilan aiheuttajina (European journal of Cancer 47;
2011) < kivun merkitys
hävittääkö sedaatio ”sisäisen tietoisuuden kärsimyksestä” (Journal of medical ethics Nov 3;
2011)
Kuolemassa olevan potilaan hoito
 Oireiden hoitaminen




Tietoisuuden lasku voi vähentää oireita / niiden havaittavuutta
Kipu voi ilmetä voihkintana, ilmeilynä, nopeana hengittämisenä tai pulssina ja levottomuutena
Opioidia voi antaa kaikkeen vaikeaan oireiluun / epämukavuuteen
Liman synnyttämää äänekästä hengitystä hoidetaan asennonvaihdoilla ja lääkkeillä
 Läheisten tukeminen / auttaminen / mukaan ottaminen
 Lähestyvän kuoleman toteaminen ääneen
 Tapahtumien selittäminen
 Surun salliminen
Kuolevan rooli
lääketiede saattaa olla kadottanut kuolevan roolin tärkeyden (eri asia kuin
sairaan rooli)
potilaat havaitsevat olevansa sängyssä, tippaletkussa, hoitorutiinien
ympäröimänä kykenemättöminä täyttämään kuolevan roolia
< Chochinov : Dignity therapy
mahdollisuus tehdä oman elämänsä narratiivi välitettäväksi läheisille
(siunaus jälkeenjääville, elämänviisauksien välittäminen, muistojen jakaminen,
pienten ”aarteiden” jakaminen, suhteiden sopiminen ja jäähyväisten jättö
Life is full of misery, loneliness, and
suffering - and it's all over much
too soon.
Woody Allen