Pirjetta Manninen 18.9.2013

Kuoleman hetki
Pirjetta Manninen 18.9.2013
Erilaisia kuolemia
•
•
•
•
•
•
•
Suomessa n. 50 000 kuolemaa vuodessa
n. 47 000 tautikuolemaa
n. 3500 tapaturma ja väkivaltakuolemaa
Syöpä 11 000
Dementia 6 200
Sydän ja verenkiertoelimistö 20000
n. 10000 kuolee alle 65-vuotiaana
Mitä tapahtuu?
• Täydellinen ja pysyvä elintoimintojen päättyminen
o Sydän pysähtyy
o Hengitys lakkaa
o Aivojen toiminta loppuu
• Biologinen elämä loppuu
Etenevä parantumaton sairaus
• Toimintakyky heikkenee vähitellen
• Oireet lisääntyvät
• Elämän laatu usein heikkenee
o Syövässä kulku jollain lailla ennustettavissa
o Sydän ja keuhkosairauksien kohdalla kulku aaltoilevaa
o Dementian kohdalla hiiiiiitaaaaasti hiipuvaa
Lähestyvän kuoleman diagnosoinnin haasteet
•
•
•
•
Joskus diagnoosi ei ole selvillä
Yksilölliset taudinkulut
Onko tämä taudin pahenemisvaihe se viimeinen?
Johtuuko voinnin heikkeneminen parantumattoman
sairauden etenemisestä vai jostain hoidettavissa
olevasta komplikaatiosta?
Kuoleman kieltäminen
• Kuoleman kieltäminen on ensimmäinen vaihe
asennoitumisessa kuolemaan (potilas, omaiset,
hoitohenkilökunta)
• Meidät on koulutettu parantamaan
• Vaiettu piilotettu epidemia, kuolleisuus 100%
• Lähestyvän kuoleman diagnostisointi vaatii
haastavia keskusteluja, toivon ylläpitäminen
epätoivoisella hoitoyrityksellä voi olla helpompaa
kaikille osapuolille
• Kuolemasta keskustelu on vaikeaa
Palliatiivinen hoito
• Perustuu huomioon, että hyväksymällä lähestyvän
kuoleman, voimme suunnata hoidon parantamaan
elämänlaatua ja mahdollistaa rauhallisen
kuoleman.
Palliatiivisen hoidon perusedellytyksiä
• Kaikkien asianosaisten täytyy tietää hoitolinja,
omaisten kanssa keskustelu avainasemassa
• Hyödyn täytyy ylittää haitat kaikissa toimenpiteissä
• Turhien toimenpiteitten välttäminen
• Pitäisi yrittää ymmärtää, miten pitkälle sairaus on
edennyt ja kuinka pitkä elinaika potilaalla
suunnilleen on jäljellä
• Palliatiivinen hoito on aktiivista hoitoa
Miksi elämää pitkittävää hoitoa jatketaan, vaikka se ei olisi potilaan edun mukaista?
•
•
•
•
•
•
Tiedon puute
Toivotaan ihmettä
Tunteet (syyllisyys, epäonnistuminen)
Rakenteelliset viiveet
Pelätään reaktioita
Automaatio
Kuolemaa ennustavia tekijöitä
•
•
•
•
•
•
•
•
-potilas jää vuoteeseen
-syöminen ja juominen loppuu
- Hereillä olo on vähäisempää
-ei jaksa paljoa puhua
-eritys vähäistä
-usein kuumetta
-hengityksen muuttuminen
-kipulääkkeen tarpeen kasvu
Kun kuolema lähestyy
• Keskustele, keskustele ja keskustele
• Varmistu siitä, että potilas ja ainakin omaiset ovat
tilanteen tasalla
• Hoidon linjauksista pitää keskustella. Pitää kertoa
mistä hoidoista potilas vielä hyötyy, ja mistä ei, ja
mistä olisi vahinkoa
• Selvitä potilaan ja omaisten toive hoitopaikan
suhteen
• Jos potilasta saattohoidetaan kotona, tee selväksi,
että potilas saa kuolla kotona, ja mitä omainen
tekee kun potilas kuolee
Kun kuolema lähestyy
• Empaattinen potilaan ja omaisten surun ja
ahdistuksen hyväksyvä asenne
• Lupaa tehdä kaikki se, mistä potilas vielä hyötyy (ja
lupaus on pidettävä!)
• Hoitoturva on välttämätön, jos potilas on kotona,
mahdollisuus yhteydenottoon ja avunsaantiin 24/7
Kuolemasta puhuminen
• Vaikea puheenaihe
• Kuolevalle pitäisi antaa mahdollisuus keskustella
kuolemasta, kuitenkin asia pyörii mielessä, ei saisi
jättää ”yksin” asian kanssa
• Jos hoitohenkilökunta pelkää kuolemaa niin paljon,
ettei siitä voi puhua, tarttuuko pelko potilaaseen?
• Mainitseminen, puheeksi ottaminen, suunnittelu
Hoiva kuoleman lähestyessä
• Yleistilan lasku lisää avun tarvetta, riittävä apu
järjestettävä.
• Potilas jää vuoteeseen, ehkäistävä painehaavojen
synty asentohoidolla ja oikeanlaisella patjalla
• Usein tarvitaan vaipat ja vuodepesut viimeisinä
päivinä
• Toimenpiteiden lisäksi hoitohenkilökunnan
rauhallinen läsnäolo ja kysymyksiin vastaaminen on
tärkeää
Kuolevan ravitsemus ja nesteytys
• Kuoleva potilas ei kuole, koska hän ei syö, vaan ei
syö, koska hän on kuolemassa
• Oirehoidon periaatteiden mukaisesti, nesteytystä
pitäisi antaa vain, jos se parantaisi potilaan vointia
• Usein kuolevalla potilaalla on hengenahdistusta ja
turvotuksia, joita nestehoito pahentaa
• Joskus nesteytyksellä voidaan lievittää potilaan ja
omaisten syömättömyyteen liittyvää
ahdistuneisuutta, yleensä kuitenkin pelkkä
keskustelu riittää
Lääkehoito juuri ennen kuolemaa
• Yleensä suun kautta lääkitys ei onnistu
• oirehoitoon liittymättömät lääkkeet voidaan
lopettaa
• DM 1 potilaan insuliinihoitoa ja keinoläppäpotilaan
antikoagulaatiota on tapana jatkaa
• Saattohoidossa suositaan ihonalaisia lääkityksiä,
transdermaalinen annostelu voi tulla kysymykseen
Kivun hoito
• Kun potilas, jolla on säännöllinen vahva
opiaattilääkitys, ei enää pysty nielemään, tarvitaan
”kipupumppu”
• Morfiinin subkutaaninen vrk-annos on 1/3
suunkautta otettavasta, oksikodonin puolet
• Bolusannos 1/6-1/10 vuorokausiannoksesta
• Saattohoidossa kipulääkeannosta joudutaan usein
nostamaan lähes päivittäin, nosto vähintään 1/3
vuorokausiannoksesta
Muunnostaulukko
Fentanyylilaastari
ug/h
12,5
Morfiini p.o
(mg/vrk)
30-
Oxikodoni p.o
(mg/vrk)
20-
25
60-
40-
50
120-
80-
75
180-
120-
100
240
160-
Hengitystieoireet
• Hengenahdistuksen hoitoon happea, s.c morfiinia
(5mg- ), lorazepamia (1-2 mg) tai midatsolaamia
(2,5 mg) tarvittaessa tai lisättynä kipupumppuun
• Jos obstruktiivisuutta Atrovent omronlaitteella
• Rohinaan tai limaisuuteen glykopyrrolaatti 0,2-0,3
mg s.c, infuusiossa 0,6-1,2 mg/24h, Buskopan 20 mg
s.c
Pahoinvointi
• Jatketaan aiempaa metoklopramidilääkitystä s.c
tai vaihdetaan se haloperidoliin annoksella 0,5-5 mg
/ 24 h
• Dexametasonlääkitystä jatketaan s.c pumpussa
aiemmalla annoksella
Levottomuus tai sekavuus
• Haloperidoli 2,5-5 mg s.c/24h
• Lorazepaami 2-4 mg s.c/ 24 h
• Midazolaami 7,5-15 mg s.c/ 24 h
Kuoleman tapahduttua
• Hoitavat menevät välittömästi paikalle
• Omaisille esitetään surunvalittelut
• Vainaja siistitään ja laitetaan valmiiksi kuljetusta
varten
• Lääkäri toteaa kuoleman
• Odotetussa kuolemassa ei poliiseja tarvita
• Tilataan vainajan kuljetus
Lähipäivinä
• Soitetaan omaiselle ja tarjotaan mahdollisuus
kysymyksiin
• Sovitaan kuolintodistuksen teosta ja mahdollisesta
obduktiosta
Mies 82 v, mahalaukun syöpä
• Huhtikuussa todettu levinnyt ventrikkelica, oirehoito
• Toukokussa lisääntyvää pahoinvointia, 2.6 tehtiin
stenttaus
• 5.7 lääkärin kotikäynti, lähes vuodepotilas, omaiset ja
kotihoito hoitavat, haluaa olla kotona. Kivut lisääntyneet,
nostetaan Fentanyl-laastari annokseen 25 ug/h, tehdään
DNR-päätös
• 17.7 pesut vuoteessa, syö vain muutaman lusikallisen
• 18.7 ei syö, tajuissaan, hengitys pinnallista, väsynyt,
nestemäinen oxynorm annettu
• 19.7 aamulla löytyy kuolleena, kotihoidon hoitaja soittaa
112 ja ambulanssi ja poliisi tulevat paikalle
Nainen 43 v, Lymfooma
• Tulee kotiin 14.6 saattohoitoon, muutamaa viikkoa
aiemmin on ollut vielä mökillä
• Tullessa on i.v nesteytys ja i.v morfiini kivunlievityksenä
• Jo ensimmäisenä iltana tippa pielessä, kotisairaalan
hoitaja ei saa tippaa. Ehdotetan siirtymistä s.c
lääkitykseen. Omainen soittaa ambulanssin paikalle, ja
kokenut ensihoitaja saa tipan usean yrityksen jälkeen.
• Seuraavana aamuna suoniyhteys menetetään
Lääkärinkäynnillä sovitaan siirtymisestä s.c lääkitykseen ja
lopetetaan nesteytys turvotusten vuoksi. Vastaa
muutamalla sanalla. Hengitys raskasta, ei kipuja.
• 16.6 aamulla potilas menehtyy omaisten läsnä ollessa
Mies 37 v, melanooma
•
•
•
•
•
•
•
•
Kotiutuu melanooman oirehoitoa varten
Intratekalinen kipupumppu vaikeiden kipujen vuoksi,
kakektinen
Jo kotiutuessa on enimmäkseen vuoteessa, omaiset
ulkoiluttavat pyörätuolilla
Kipulääkitystä lisätään vähitellen, katetri irtoaa kerran
2 kk aikana vointi hiipuu
Viikkoa ennen kuolemaa kertoo, että toivoisi kaiken jo olevan
ohi
2 päivää ennen kuolemaa välillä toisissa maailmoissa,
nieleminen vaikeaa, jaksottainen hengitys (asetetaan myös s.c
pumppu)
Kuolinpäivänä levoton ja hengittäminen vaikeata, tuskaisen
oloinen, valittaa ääneen. Midazolam 2,5 mg s.c, nukkuu, ei
kipua