Harjoitustehtävä 10.12.2013

 Harjoitustehtävä 10.12.2013 Dialyysia eli keinomunuaishoitoa käytetään korvaamaan normaalia munuaisfunktiota eli poistamaan kuona-­‐aineita elimistöstä akuutissa tai kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Yleisin dialyysimenetelmä on hemodialyysi. Siinä veri johdetaan elimistön ulkopuolella olevaan dialysaattoriin, jossa kuona-­‐aineet poistuvat diffundoitumalla puoliläpäisevän kalvon läpi. (Veressä kuona-­‐aineita on enemmän, jolloin pitoisuuserot pyrkivät tasoittumaan ja kuona-­‐aineet siirtyvät kalvon läpi dialysaattorinesteeseen; pitoisuuseroa pidetään yllä kierrättämällä dialysaattorinestettä.) Puhdistunut veri palautetaan sitten takaisin potilaan vrenkiertoon. Lisäksi dialysaattorissa poistetaan nestettä ns. ultrafiltraation avulla (Dialysaattorineste pidetään matalammassa paineessa kuin laitteen läpi kulkeva veri, jolloin vettä siirtyy paine-­‐eron vaikutuksesta kalvon puolelta toiselle). Nesteenpoisto on tarpeen, sillä munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä potilaille on yleensä ongelmia virtsantuoton kanssa, jolloin elimistöön pyrkii kertymään liikaa nestettä. Dialyysilaitteen tehoa arvioitaessa käytetään käsitettä puhdistuma. Sillä tarkoitetaan sitä plasmamäärää, jonka laitteen voidaan ajatella puhdistavan jostain tietystä kuona-­‐aineesta täysin aikayksikössä. Tällä tarkoitetaan seuraavaa. Oletetaan, että dialyysilaitteen läpi virtaa verta x tilavuusyksikköä aikayksikössä ja 50 prosenttia kuona-­‐aineeesta poistuu verestä laitteessa. Tällöin puhdistuma on x/2 tilavuusyksiköä/aikayksikkö (eli voidaan ajatella, että laite tavallaan puhdistaa määrän x/2 täysin). Eli esim. jos laitteen kautta virtaa plasmaa 300 ml/min ja 50 prosenttia tietystä aineesta suodattuu pois, olisi puhdistuma 150 ml/min. Vastaavasti jos 2/3 suodattuisi pois, puhdistuma olisi 200 ml/min jne. Puhdistuman yksikkö on siis tilavuusyksikkö jaettuna ajan yksiköllä. Yleensä laitteen toimintaa mitattaessa käytetään ureapuhdistumaa. Dialyysilaitteen tehoa voidaan arvioida tunnusluvulla: 𝐾𝑡
𝑉
jossa K on urespuhdistuma, t dialyysin kesto ja V urean jakautumistilavuus elimistössä (voidaan approksimoida olevan sama kuin elimistön kokonaisnestetilavuus). Tavoitteena on, että tunnusluku (Kt/V) olisi vähintään 1,3. Ureakonsentraatio veressä pienenee dialyysin aikana urean poistuessa dialysaattorissa, ja hetkellä t se on: 𝐶 = 𝐶! 𝑒 !!"/! jossa C0 on ureakonsentraatio veressä dialyysin alussa. Mallli ei kuitenkaan huomioi ultrafiltraation takia poistuvaa nestettä (ultrafiltraatiota ei tarvitse huomioida laskuissakaan). Hemodialyysin ohella toinen dialyysimenetelmä on vatsakalvo-­‐ eli peritoneaalidialyysi. Siinä potilaan vatsakalvononteloon asetetaan katetri, jonka välityksellä onteloon viedään nestettä (ks. kuva). Kuona-­‐
aineet siirtyvät vatsakalvon läpi elimistöstä tähän nesteeseen. Peritoneaalineste pitää vaihtaa säännöllisesti, ja usein potilas voi suorittaa vaihdon itse kotona. © Tuomas Hirvonen, Kandidaattikustannus Oy Tämä materiaali on ainoastaan yksityiskäyttöön. Materiaalin kopiointi on ehdottomasti kielletty. a) 30-­‐vuotias miespotilas (paino 65 kg, nestettä 62 prosenttia ruumiinpainosta; voit olettaa nesteen tiheyden olevan sama kuin veden tiheys) käy hemodialyysihoidossa. Hoitoa annetaan Meilahden sairaalan nefrologian klinikalla neljänä päivänä viikossa ja, yksi hoitokerta kestää neljä tuntia. Potilaalla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, jonka syynä on harvinainen polykystinen munuaistauti (PKD). Tauti on perinnöllinen. Potilaan munuiaisiin muodostuu kystarakenteita (ks. kuva), jotka aiheuttavat vajaatoiminnan. Potilas odottaakin munuaisensiirtoa. Veren ureapitoisuus mitattiin ennen ja jälkeen dialyysin, ja tulokseksi saatiin, että ureakonsentraatio pieneni 74 prosenttia hoidon aikana. Kuinka suuri oli ureapuhdistuma (yksikkö ml/min) dialysaattorissa? Entä kuinka suuri veritilavuus kiersi yhteensä laitteen kautta yhden hoitokerran aikana, kun laitteen kautta kiertäneen veren ureasta suodattui aina pois 90,0 prosenttia? Oliko Kt/V-­‐arvo suositusten mukainen? b)
Potilas siirretään vatsakalvodialyysihoitoon. Hän vaihtaa itse dialyysinesteen neljä kertaa vuorokaudessa (oletetaan, että potilas tekee vaihdon tasaisin väliajoin vuorokauden aikana). Vuorokaudessa dialyysinestettä kuluu 15,0 litraa. Kun potilas vaihtoi nesteen, ureakonsentraatio poistettavassa eli kuona-­‐aineita keränneessä nesteessä oli 17,5 mmol/l. Kuinka suuri oli urean massavirta dialyysinesteeseen (yksikössä mg/s) keskimäärin peritoneaalidialyysin aikana? Peritoneaalionteloon laitettavassa puhtaassa dialyysiliuoksessa ureaa ei ole lainkaan. c) PKD periytyy autosomaalisesti dominantisti. Millä todennäköisyydellä potilaan poikalapsi saa PKD :n? Entä tyttölapsi? Lasten äidillä ei ole PKD:tä, ja potilaan isällä oli PKD, mutta äiti oli terve. Entä mikä olisi tyttö/poikalapsen todennäköisyys saada PKD, jos lasten äiti olisikin potilaan serkku, jolla myöskin olisi PKD (serkku on heterotsygootti PKD:tä aiheuttavan alleelin suhteen)? © Tuomas Hirvonen, Kandidaattikustannus Oy Tämä materiaali on ainoastaan yksityiskäyttöön. Materiaalin kopiointi on ehdottomasti kielletty.