Anttalainen_Obesiteetti-hypoventilaatio syndrooman hoito

Obesiteetti-hypoventilaatio
syndrooman (OHS) hoito
potilastapausten valossa
SKLY syyskokous 7.11.2014
Ulla Anttalainen, LT, Keuhkosairauksien ja
allergologian el.,
Tyks/Medisiininen toimialue, Keuhkosairaudet
Sidonnaisuudet 3 vuodelta
Sidonnaisuus
Yritys/järjestö
Saanut apurahan
EVO, Kiven säätiö,
STVYS, HELI
Olen työsuhteessa
TYKS, keuhkoklinikka
Luentopalkkio tai
koulutus/kongressimatka
ResMed, BoehringerIngelheim, Leiras,
Professio Finland,
Novartis, Duodecim
Luennon sisältö
• Määritelmä
• Patofysiologia
• Hoitovaihtoehdot:
– CPAP/2PV
– Happihoito
– Kirurgiset hoidot
– Hengitysstimulantit
Esiintyvyydestä:
-10-20% lihavilla OSA
potilailla
-sairaalahoitoon
joutuneista, joilla BMI >
35 kg/m2, 31 %:lla OHS
Potilastapaus 1.
• 58v, sydäninfarkti 2v sitten, UKG:ssä normaali
systolinen funktio, mutta lievää diastolista
vajaatoimintaa
• Tupakoimaton, BMI 39,6 kg/m2
• Valittaa pv-väsymystä, aamupäänsärkyä ja
vmo kertoo unen aikaisesta kuorsauksesta ja
hengityskatkoksista
• Yöoksimetriassa ODI3 68/h
• PaO2 8,8 kPa, PaCO2 7,8 kPa, pH 7,38,
HCO-3 27 mmol/l
Potilastapaus 1: Todennäköinen
diagnoosi?
a)
b)
c)
d)
Kompleksi uniapnea
Sekamuotoinen uniapnea
Cheyne-Stokes sdr
Idiopaattinen sentraalinen alveolaarinen
hypoventilaatio
e) Obesiteettihypoventilaatio
OHS:n määritelmä ja oirekuva
• BMI > 30 kg/m2
• Pv-aikainen hyperkapnia PaCO2 > 6 kPa
• Unenaikainen
hengityshäiriö:
obstruktiivinen uniapnea
90%:lla, unenaikainen
hypoventilaatio 10%:lla
Fig. 4 . Clinical features of the patient with obesity
hypoventilation syndrome.
Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of
Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative
Considerations.
Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi,
Babak; Chung, Frances
Anesthesiology. 117(1):188-205, July 2012.
DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825add60
OHS:n patofysiologiaa
Fig. 2 . Mechanisms by which obesity and OSA result in
chronic hypercapnia. HCO3- = serum bicarbonate; OSA =
obstructive sleep apnea.
Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of Epidemiology, Pathophysiology,
and Perioperative Considerations.
Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi, Babak; Chung, Frances
Anesthesiology. 117(1):188-205, July 2012.
DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825add60
Potilastapaus 2.
• Rekkakuski, BMI 47 kg/m2
• Tulee unirekisteröintiin voimakkaan pvväsymysoireen vuoksi
• AHI 36/h, ODI4 30/h, SaO2 86%
• PaO2 7,0 kPa, PaCO2 9,0 kPa, pH 7,42,
HCO-3 34 mmol/l
• Keuhkofunktiossa lievä restriktio
Potilastapaus 2: Minkä
hoitovaihtoehdon ensisijaisesti
valitset?
a)
b)
c)
d)
e)
Kaksoispaineventilaatiohoito
Yöaikainen happihoito
CPAP
Asetatsolamidi 250mgx2
Adaptiivinen servoventilaattori
CPAP
•
•
•
•
Ensisijainen hoito
Erityisesti, jos EI ole muita sairauksia
Elektiivisissä hoidon aloituksissa
Kaikilla hyperkapnia ei korjaannu riittävästi
– Adherenssi
– Riittävä painetuki
– COPD, diureettien aih. metabolinen alkaloosi…
• Vasteen seuranta 3kk
Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365
CPAP vai 2PV – vaikutus oireisiin?
Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory
failure. Respir Med.2014;108:229-43
.
Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies
evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS.
TAULUKKO JUTUSTA
2PV vai AVAPS- vaikutus oireisiin?
Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory
failure. Respir Med.2014;108:229-43
.
Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies
evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS.
TAULUKKO JUTUSTA
Potilastapaus 3.
• 35v mies,tupakoi, BMI 54 kg/m2
• Ei tiedossa olevia perussairauksia tai
lääkityksiä käytössä
• Päivystyksen kautta os:lle, lämpö 39
astetta, thx-kuvassa mol. puoliset
muutokset, ausk. rohiseva ja vinkuva,
influenssa A pos.
• CRP 135, leuk 9,9, natiivi SaO2 75%,
hengitystiheys 30/min
Potilastapaus 3.
• Yleistila stabiili
• Tamiflu 75mg x 2 ja Zinacef 1,5g x3 iv
• Ensiavusta os:lle 7-10 l/min happilisän
kanssa, kapillaarissa CO2 8,2-7,6 kPa,
pH 7,31-7,32
• Yritetty al. 2PV 12/6 cmH2O paineilla 2:na
yönä, potilas ei halunnut laitehoitoa
• Pieni happilisä alkuun os:lla, vointi
korjaantui, CRP laski, kotiutusvaiheessa
SaO2 93% huoneilmalla
Akuutti hoidon aloitus
•
•
•
•
Potilaan motivointi hoitoon
Monitorointi väh. kapno-oximetrilla
Laitteena useammin 2PV kuin CPAP
OHS vs. COPD akuutti pahenemisvaihe 
NIV hoito yhtä tehokas molemmissa ja
OHS pot:lla lopputulos parempi kuin
COPD pot:lla
Carrillo et al. Am J Resp Crit Care Med 2012;186:1279-85
Potilastapaus 3.
• Viikko kotiutumisesta uudelleen osastolle
kuumeen ja hengenahdistuksen takia
• Keuhkoembolia TT:ssä ei emboliaa,
viruspneumoniaan sopivia löydöksiä
• Adenovirus pos.
• PaO2 7,1 kPa, PaCO2 6,1kPa, pH 7,4,
SaO2 85%
• 2PV aloitus uudelleen 20/9 cmH2O 
22/10 cmH2O
Potilastapaus 3.
• 1. kontrolli 1kk: käyttötunnit 1h/yö, AHI 28,9/h,
AI 4,4/h, HF 17/h, maskivuoto-ongelmaa
• FEV1 1,8/44%, FVC 3,3/65%, FEV% 56/68,
PEF 300-360 l/min, ei vastetta avaavalle
kummassakaan mittauksessa
• BMI 53,6 kg/m2
• Embla ilman laitehoitoa: AHI 75/h, SaO2 88%,
min SaO2 62%, ODI4 93/h, ODI10 16/h
• PaO2 9,5 kPa, PaCO2 6,5 kPa, pH 7,36
Potilastapaus 3.
•
•
•
•
Maskisovitus
2PV 20/12 cmH2O
CO2 6,1kPa, pH 7,3
Symbicortin al., kesk. lihavuuskirurgiasta ja
tupakoinnin %, ohjattu ravitsemusterapeutille
• Seur. Kontr. 4kk:
– käyttötunnit 4h/yö
– subj. apu ok, ESS 1/24, DEPS 7/30
– CO2 6,2 kPa ja SaO2 92,2% laitteella
2PV hoidon tavoitteet
TAVOITTEENA:
• Hyperkapnian alentaminen
• Hengityslihasten lepo
• Riittävä saturaatiotaso
• Riittävä kertatilavuus
1)Riittävä painetuki, väh. 8-10 cmH2O
2) EPAP poistaa ylähengitysteiden ahtauden,
IPAP nostetaan kunnes alveolaarinen
ventilaatio riittävä
3)Taustahengitysfrekvenssin nosto 14-20/min
Potilastapaus 4.
• 51v (v. 2006), 60 askivuotta, hitsaaja
• Tules-ongelmia, hyperglykemia,
hypertriglyserolemia, Gevilon lääkitys
• BMI 43kg/m2, ESS 14/24
• FEV1 2,3/58%, FVC 2,9/59%, FEV%
80/99, ei br.dil. vastetta
• Diffuusiokapasiteetti 62/92%
• Embla: AHI 91/h, ODI4 87/h, ODI10 51/h,
SaO2 89,2% ja min 68%
• CPAP aloitus, mutta potilas ei sopeutunut
2PV hoidon pitkäaikaistavoitteet
• Laitteen käyttö vähintään 4-5h/yö vasteen
saamiseksi!
• Verikaasuarvojen pitempiaikainen
korjaantuminen 1-3kk:n sisällä
• Hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille
normaalistuu
• Keuhkofunktioarvojen paraneminen?
• Oirekuvan korjaantuminen
Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365
Potilastapaus 4.
•
•
•
•
Uudelleen keuhkoklinikkaan tammikuussa 2013 teholta
Tupakoi edelleen, metab. oireyhtymän sairaudet, FA
BMI 47,5 kg/m2, paino 146 kg
Hypoksemian seur. asystole ja resuskitaatio, teholla
pneumonia, trakeostomoitu ja siirtyy keuhko-osastolle
• Suuria ongelmia NIV hoidon kanssa trakeostomian
kautta  päädytty tyytymään Airvon käyttöön
happilisällä  SaO2 yli 90% ja CO2 6-6,5 kPa, kotiutuu
ilman happilisää Airvolla
• Lihavuusleikkaus 4/2014 (BMI 41, paino 122 kg), jonka
jälkeen BMI 36kg/m2 ja paino 111 kg
Happihoito ja OHS
• Jos laitehoidon aloitusvaiheessa potilaan
SaO2 < 88% hereillä ollessa
• Jos CPAP/2PV hoito ei optimaalisestikaan
titrattuna korjaa hypoksemiaa (SaO2 < 88%)
• Pienellä happilisällä 1 l/min aloitus
• Korkeampi PS tai taustahengitysfrekvenssi 
päästään happilisää vähentämään
• Akuutin vaiheen jälkeen happilisän tarve voi
jäädä pois
NPPV Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med
2010;5:491-509
Kirurgiset hoidot ja OHS
• Trakeostomia
– Historiallisesti ensimmäinen hoitomuoto OHS:on
– Kun laitehoito ei onnistu
– Kun laitehoito ei riitä auttamaan + cor pulmonale
– Osalle trakeostomiasta huolimatta yöllinen
ventilaatiotuki tarpeen sentraalisen hypoventiloinnin
takia
• Laihdutusleikkaus
– Selkeä painonpudotus, mutta ei normaalipainoon
– Pitemmässä seurannassa paino nousee uudelleen
– Hengityskaasut korjaantuvat
– Huomioitava leikkausriskit
Mokhlesi B. OHS: A State-of-theArt Review. Respiratory Care,
2010;55:1347-1365
– Postoperatiivnen 2PV hoito
Hengitysstimulantit ja OHS
• Asetatsolamidi
– Aikaansaa metabolista asidoosia ja
minuuttiventilaation paranemista terveillä
– Ei juurikaan tutkimuksia OHS potilailla
• Keltarauhashormoni
– Hengitysstimulantti vaikuttaen
hypotalamustasolla
– Tahdonalainen hyperventilaatiotesti
Mokhlesi B. OHS: A State-of-theArt Review. Respiratory Care,
2010;55:1347-1365
Miten etenen?
OHS
Uniapnea
Kyllä
Ei
Onko
liitännäissairauksia?
CPAP
hoito
Ei
CPAP:n aikana
< 5min PTcCO2 > 7,3
kPa tai
< 10 min SaO2 < 80%
Kyllä
Kyllä
Pitkäaikainen
NIV-hoito
Ei
Kyllä
Painonpudotus
Pitkäaikainen
NIV-hoito
Re-evaluaatio:
harkitse
siirtymistä CPAP
hoitoon
Re-evaluaatio 3kk:
Normokapnia ja
oireet korjaantuneet
Kyllä
CPAP
hoito
edelleen
Yhteenvetoa luennosta
•
•
•
•
•
Ensisijainen hoito CPAP ja laihdutus
Jos liitännäissairauksia, 2PV hoito jo alkuun
Muista arvioida potilaan tilanne
– 3kk:n sisällä aloituksesta
– potilaan laihtuessa
– akuutin aloituksen jälkeen
Jos CPAP vaste huono
– 2PV hoitoon siirtyminen
– Käyttääkö potilas laitetta?
Osa OHS potilaista ei vastaa laitehoidolle riittävästi,
lisää hoitoon tai mieti
– Happilisä
– Hengitysstimulantit
– Sopiiko potilas kirurgiseen hoitoon?
KIITOS HUOMIOSTANNE!!
KYSYMYKSIÄ?
Kahvitauolla
on merkitystä!