Sisätautien klinikka ANAMNESIS

Sisätautien klinikka
Tulopäivämäärä:
Sair. kert. laatija
Nimi:
Osasto
Tarkastaja
Henkilötunnus:
Ammatti:
ANAMNESIS
1. Sairaalantulon syy ja lähettävä lääkäri
2. Aikaisemmat sairaudet ja niiden hoito
3. Menses ja raskaudet
4. Asevelvollisuus
5. Yleiset elintavat; liikunta, ravinto, tupakka, alkoholi
6. Nykyinen sairaus; oireet, tähänastiset tutkimukset, löydökset ja hoito
7. Nykyinen lääkitys
8. Yliherkkyydet ja lääkeaineiden haittavaikutukset
9. Herediteetti
STATUS PRAESENS
Päiväys:
Kello:
Tarkistanut:______________________________
Status universalis
Yleistila:
 Hyvä
 Tyydyttävä
 Huono
Rakenne ja ravitsemustila
Pituus:
Paino:
BMI:
W/H:
Apparatus nervorum
Imusolmukkeet: (koko, kiinteys, aristus, liikkuvuus, punoitus)
Kaulalla
 Ei
 On
Kainaloissa
 Ei
 On
Nivusissa
 Ei
 On
Rintarauhaset:
 Normaalit
 Poikkeavat
Kilpirauhanen:
 Normaali
 Poikkeava
Silmäoireet:
Eksoftalmus
Hidasluomisuus
Luomispasmi
Skleerat:
 Ei
 Ei
 Ei
 On
 On
 On
 Normaalit
 Ikteeriset
 Sinertävät
 Verenpurkaumia
 Hikinen
 Kuiva
 Karkea
 Kylmä
 Lämmin
Iho:
Verenpurkaumat
Ihottumat
Poikkeava karvoitus
Teleangiektasia
Ksantoomat
Ksantelasmat
Pigmenttihäiriöitä
Keltaisuus
Syanoosi
Striat
Arvet
Hilseily
Ihonalainen kudos:
Kynnet:
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Ei
 Normaalit
 Ikteeriset
 Aneemiset
 Pigmentoituneet
 Haavaumia
Limakalvot:
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 On
 Normaali
 Vähäinen
 Tuumoreita
 Runsas
 Normaalit
 Kellonlasi
 Koilonykia
 Muuta:___________________
Tajunta:
 Selkeä
 Unelias, helposti herätettävissä
 Unelias, vaikeasti herätettävissä
 Reagoi kipuun määrätietoisesti
 Reagoi kipuun stereotyyppisesti
 Ei reagoi kipuun
Orientoitunut:
 Aikaan
 Itseen
Psyyke:
 Asiallinen
 Sekava
 Vilkas
 Apaattinen
 Aggressiivinen
 Masentunut
 Labiili
Kävely:
 Normaali
 Poikkeava
Romberg:
 Negatiivinen
 Positiivinen
Tremor:
 Ei
 On
Tuntohäiriöitä:
 Ei
 On
Spastisuus:
 Ei
 On
Velttohalvaus:
 Ei
 On
Poikkeavat mustuaiset:
 Ei
 On
Puhekyky:
 Normaali
 Häiriintynyt
Näkö:
 Normaali
 Häiriintynyt
Kuulo:
 Normaali
 Häiriintynyt
Nieleminen:
 Normaali
 Häiriintynyt
Mimiikka:
 Normaali
 Häiriintynyt
Niskajäykkyys:
 Ei
 On
Vibraatiotunto:
 Normaali
 Poikkeava
Jännerefleksit:
Biceps
Triceps
Patella
Akilles
Babinski
Oikea
 Paikkaan
Vasen
/
/
/
/
/
Oikea
Vasen
 Pos.
 Pos.
 Neg.
 Neg.
°
°
Lasegue: Oikea
Vasen
 Pos.
 Pos.
 Neg.
 Neg.
°
°
Kernig:
Apparatus locomotionis
Lihakset:
 Heikot
 Sopusuhtaiset
 Atrofiset
 Vahvat
Puristusvoima:
 Normaali
 Alentunut
Lihasarkuus:
 Ei
 On
Luustossa deformiteetteja:
 Ei
 On
Carotis-pulssi:
 Normaali
 Vaimea
 Iskevä
 Bisferiens
 Alternans
Sydämen auskultaatio:
 S1 poikkeava
 S2 poikkeava
 S3 galloppi
 S4 galloppi
 MOS
 Systoliset klikit
 Hankausääni
Nivelet: (liikerajoitus, turvotus, aristus, kuumotus, punotus)
 Normaali
 Poikkeava
 Normaalit
 Ksantoomat
 Tendiitit
 Muuta: ___________________
Jänteet:
Apparatus circulatorius
Inspektio / palpaatio
Syanoosi:
 Ei
 On
Hengenahdistus:
 Ei
 On
Mitraalipuna:
 Ei
 On
Raajojen periferia:
 Normaali
 Kalpea
 Kylmä
 Syanoottinen
 Pitting-turvotus
Säärihaava:
 Ei
 On
Suonikohjut:
 Ei
 On
Pulssi:
Frekvenssi _______/min
 Säännöllinen
 Epäsäännöllinen
 Epätasainen
 Pulssivajaus
Kaulalaskimot:
 Eivät pullota
 Pulsaatio
Verenpaine:
______/______mmHg
Sydämen palpaatio:
Kärkisysäys:
 Normaali
 LV
Apparatus respiratorius
 Symmetrinen
 Epäsymmetrinen
 Litteä
 Tynnyrimäinen
Rintaranka:
 Normaali
 Oiennut
 Skolioottinen
 Kyfoosi korostunut
 Kyttyrä
 Pullottavat
 Poikkeava
 RV
Rintakehä:
 AO
 PA
Hengitys:
Frekvenssi:
Laajuus:
Kohotus
Trilli
Paradoksaalinen
_________/min
 Tavallinen
 Pinnallinen
 Syvä
 Kussmaul
 Cheyne-Stokes
Hengitysääni:
 Vesikulaarinen
 Bronkiaalinen
 Hiljentynyt
A. carotis
Vinkuva hengitys:
 Ei
 On
A. femoralis
Rahinoita:
 Ei
 On
A. radialis
Hankausääni:
 Ei
 On
Paikka:________________
Laatu:_________________
Ysköksiä:
 Ei
 On
Ääni:
 Selkeä
 Käheä
Valtimoiden
palpaatio
Oik.
Vas.
/
auskultaatio
Oik.
Vas.
A. abdominalis
A. dorsalis pedis
A. tibialis post.
Apparatus urogenitalis
Apparatus digestorius
Hampaat:
 Hoidetut
 Kokoproteesi
 Yläproteesi
 Alaproteesi
 Muuta:____________________
Ikenet:
 Oireettomat
 Turvonneet
 Haavaumia
Kieli:
 Kostea
 Kuiva
 Katteeton
 Katteinen
 Sileä
Nielu:
 Siisti
 Punottava
 Turvonnut
 Haavaumia
 Peitteitä
Nielurisat:
 Pienet
 Suurentuneet
 Punottavat
 Muuta:____________________
Vatsanpeitteet:
 Pehmeät, myötäävät
 Jännittyneet
 Laudankovat
Arpia:
 Ei
 On
Painoarkuutta:
 Ei
 On
Tyrä:
 Ei
 On
Abnormeja resistenssejä:
 Ei
 On
Askitesta:
 Ei
 On
Maksa:
Painumus:
Reuna:
Pinta:
 Normaali
 Kadonnut
 Laajentunut
 Ei palpoitavissa
____cm kylkikaaren alapuolella
 Sileä
 Kyhmyinen
 Ei tunnu
 Tuntuu
 Aristava
Perna:
Painumus:
Reuna:
Touch per rectum:
Anuksen tonus:
Peräpukamia:
Abnormi resistenssi:
 Normaali
 Suurentunut
 Ei palpoitavissa
____cm kylkikaaren alapuolella
 Alentunut
 Tavallinen
 Ei
 Ei
 Ei
Virtsarakko:
 Ei palpoitavissa
 Palpoitavissa
Prostata:
Koko:
Konsistenssi:
Sijainti ympäristössä:
Aristavuus:
Muuta:
 Aristava
Sappirakko:
Munuaisten koputusarkuus:
 Kireä
 On
 On
 Tavallinen
 Tavallinen
 Tavallinen
 Ei
 On
 Poikkeava
 Poikkeava
 Poikkeava
 On