Sittenkin autotehdas? Prosessiajattelu terveydenhuollossa

HEMA seminaari
11.11.2010
Sittenkin autotehdas…?
PROSESSIAJATTELU
TERVEYDENHUOLLOSSA
Paul Lillrank
Professori
MITEN RAJATTOMAAN KYSYNTÄÄN VASTATAAN
RAJALLISILLA RESURSSEILLA ?
Mikä on
mahdollista
Ostovoima,
Oikeudet
Casemix
Tekniset rajoitteet
Lääketiede ei pysty kaikkeen
Kaikki mulle
heti:
paras hoito
joka
vaivaan heti
ja lähellä
TARVE
KYSYNTÄ
HALU
Mitä on
saatavilla
Portinvartija
Kliininen
päätöksenteko
TARJONTA
Behavioraaliset
rajoitteet
Potilaan on osallistuttava
hoitoonsa
Taloudelliset
rajoitteet
Kaikkeen ei ole varaa
- Säännöstely, normitus, kliininen päätöksenteko, portinvartija
- Omavastuu
- Tehokkuus: työnjako & erikoistuminen, prosessit, skaalaetu, keskittäminen, … ?
TUOTTAVUUDEN JA TUOTANNON ORGANISOINTI
Omavaraistalous
Piirilääkäri
Monipuolinen tuotanto
Yksinkertainen kulutus
Työnjako
Kunnanlääkäri +
terveydenhoitaja
Tuottavuus:
vähemmällä
enemmän
Erikoistuminen
Standardointi
TK: 12 lääkäriä joista 3
erikoislääkäriä, labra, kuvantaminen,
sairaanhoitajia, diabeteshoitajia,….
Fragmentoitu tuotanto
Monipuolinen kulutus
ERIKOISTUMINEN VAATII KOORDINAATIOTA,
INTEGRAATIOTA JA KONTROLLIA
Tietoa, näkökulmia
Rooleja, tehtäviä
INTEGRAATIO
Monen toimijan
yhdessä tuottama
tulkinta
tilanteesta:
diagnoosi
KOORDINAATIO
Monen toimijan
yhdessä tuottama
prosessi
KONTROLI
Prosessi - tavoitteet
Suorite
Tavoitteet
Normit
Suositukset:
-laatu
-aika, jne.
Toiminnan
seuranta, ohjaus
suhteessa
tavoitteisiin,
Kehittäminen
PROSESSI ON TUOTANTOJÄRJESTELMÄ TAI SEN OSA
Prosessin omistaja
Asetus
Vaihe
Tarkistus
Suorite
Sisään
Laatumääreet
Tahtiaika
Siirto
Välivarasto
Läpimeno (aika)
MITÄ
•Vaiheiden järjestys (sekvenssi)
•Vaiheiden panos tulokseen
•Erikoistuneiden resurssien työnjako
•Samanlaisena toistuminen
sama prosessi, sama tulos
•Prosessin omistaja vastaa
MIKSI
•Läpimeno nopeutuu
•Osaamisalueiden yhteistyö kehittyy
•Turhia vaiheita voi poistaa
•Vastuu jaetaan ja kohdennetaan
•Laadun seuranta ja kehittäminen
MITÄ PROSESSISSA OHJATAAN JA MITATAAN ?
• yhteensopivuus
• sekvenssi
Tuloskontribuutio, arvo
1
2
3
Poikkeamat suositellusta sekvenssistä
4
(missä järjestyksessä)
Siirtojen määrä / potilasepisodi,
reitit
• virtaus
(siirtymät)
• välivarastot
Arvoa tuottava aika /
kokonaisläpimenoaika (odotusaika),
toimitusvarmuus
(keskeneräinen potilas)
• läpimenoaika
• tulos
• kustannukset
Asetettujen tavoitteiden
saavuttaminen (tekninen laatu)
1
2
3
4
Toteutuneet kustannukset
€
NÄYTTÄÄ SILTÄ, MUTTA EI OLE SITÄ
Palvelutapahtuma (workflow)
Joukko arvoa tuottavia toimia, jotka yksi toimija
(yksilö tai ryhmä) suorittaa ja ohjaa
reaaliaikaisesti.
Episodi
Sarja tapahtumia, joka syntyy ilman tavoitetta
tai suunnitelmaa
Tapahtuma
tapahtuma
Virtaus:
Katkeamaton virta ilman keskeytyksiä tai siirtoja
putken ohjaamana.
Prosessissa keskeistä on tehtävän siirto toimijalta toiselle !
TYÖNKULKUA JA PROSESSIA JOHDETAAN ERI TAVOIN
Työnkulku: reaaliaikainen
kommunikaatio tiimissä
Prosessi: koordinoitu sarja vaiheita
Eri toimija
Eri aika
1. Vaihe
Eri paikka
Seuraava
vaihe
Eri osaaminen
Eri välineet
Tieto
Tiimin kompetenssi & ryhmädynamiikka, integraatio,
cheklists,
Siirtymät: koordinaatio, ohjausta:
tiedon kulku, dokumentaatio,
potilastietojärjestelmä, lähetteet,
KOORDINOINNIN TASOT
Toimija
Asetus
1.Vaihe
Suoritus
Tarkistus
Vaiheaika
Tiimi
2. Työnkulku
Prosessin omistaja
3.Prosessi
Tulos
Syöte
Siirto
Välivarasto
Laatu
Johtaja
4.Monifunktionaalinen
prosessi
Prosessin omistaja (1)
Prosessin omistaja(2)
Siirto
Sopimus
5.Tuotantojärjestelmä,
toimittajaverkosto
Organisaatio 1
Organisaatio 2
ASIAKKAAN JA TUOTTAJAN PROSESSIT
TUOTTAJAN
PROSESSI
Tuotannon koordinaatio
Integraatio
• palvelutarpeen arviointi
• moniammatillinen ryhmä
• asiakkaan elämäntilanne
• palvelusuunnitelma
Palvelutapahtuma
W
o
r
k
f
l
o
w
• resursointi
• työvuorot
• logistiikka, liikkuminen
• kapasiteetin käyttöaste
• kustannuslaskenta
W
o
r
k
f
l
o
w
f
l
o
w
Työnkulku
ASIAKKAAN PROSESSI
Asiakasprosessin koordinaatio
• kirjaus & dokumentaatio
• poikkeuksien hallinta
W
o
r
k
f
l
o
w
W
o
r
k
f
Wl
oo
rw
k
f
l
o
w
W
o
r
k
f
l
o
w
W
o
r
k
f
l
o
w
W
o
r
k
f
l
o
w
W
o
r
k
f
l
o
w
ASIAKASARVO
BALANCING BETWEEN JUDGEMENTS AND RULES
Blend case-by-case judgements with more or less
fixed rules….
Computerized, centralized control works best with
inanimate products or processes that can be
physically shielded (closed) so that variations in
conditions can be minimized, and when feedback
from measured outcomes can be continuously
used to adjust or improve the descision making
algorithms….
Human judgement is favored when shielding is
difficult, outcomes are ambiguous, and the
possibilities are open-ended.
Bhidé, Amar: The Judgement Deficit. Harvard Business
Review, Sept. 2010
Gawande, Atul: The Checklist Manifesto. How to Get
Things Right. Metropolitan Books, New York.
CHECKLISTS
Development steps
1.
Content and format
•
•
•
2.
Timing
•
•
•
3.
PDCA
Formal testing and evaluation
•
5.
Design around operational workflows
Error trapping
Natural pause points
Trial and feedback
•
4.
Single page
Items are associated with actions
Focus on killer items
Must improve compliance and outcomes
Local modification
•
•
Encourage modification to local conditions
Discourage any elimination of safety steps
TOIMINTAMOODI
Hoidettava heti
Potilas 1
Potilas 2
Potilas 3
Osaava,
kokenut
toimija
Hoidetaan osa nyt ja loput
myöhemmin
Voi odottaa
Lähetetään eteenpäin
Potilas 4
Hoidetaan kaikki samalla käynnillä
Potilas 5
MOODI JA PROSESSI
Moodi: samat monikäyttöiset resurssit ryhmittyvät eri tavoin kysynnän
(potilaan tarve) ja tarjonnan (saatavilla olevat resurssit) mukaan:
• kiireellisyys & vakavuusaste
• kompleksisuus
• diagnoosin täsmällisyys & hoidon suunniteltavuus
• odotettu tulos (päättyvä – päättymätön prosessi)
• riskin toteutuminen
Jos samanlaisia kysyntä-tarjontatilanteita esiintyy usein, voidaan järjestää
moodin mukaisesti erikoistuneita prosesseja
• erikoistuneita resursseja
• vahvistettuja työnkulkuja
• koordinaation mekanismit (potilaskertomus, lähetteet)
KYSYNTÄ-TARJONTALÄHTÖISET TOIMINTAMOODIT
Potilas
tulee
Terveysongelma
toteutunut?
Ei (vielä)
1. Preventio
Kyllä
Kiireellinen?
Kyllä
2. Päivystys
Kyllä
3. Yksi käynti
Ei
Yhdellä käynnillä
hoidettavissa?
Ei
Prosessi?
Kyllä
Täsmätoimenpide?
Kyllä
4. Elektiivinen
Ei
Ei
7. Projekti
Päättyvä?
Ei
Lillrank & Venesmaa: Terveydenhuollon alueellinen palvelujärjestelmä, Talentum 2010
Lillrank, Groop & Malmström: Demand-supply –based Operating Modes in Healthcare.
Millbank Quarterly Vol 88, No 4, 2010.
6. Hoiva
Kyllä
5. Parantava hoito
Moodi
Preventio: Ennaltaehkäisevää
neuvontaa ja ohjausta.
Aika
Skenaario 1
Kustannus
?
Skenaario 2
NYT
• Tulevaisuus:
Mitä sinulle tapahtuu, jos
mitään ei tehdä?
Aika
Päivystys: Kysyntä aikakriittistä ja
ennustamatonta, edellyttää nopeita
toimenpiteitä.
Yksi käynti: Pienehkö
terveysongelma, historiatonta.
Selviytyy
Vammautuu
Kuolee
On demand
Jatko
Saatavuus
Valmis
On schedule
Elektiivinen: Täsmällinen diagnoosi
ja hoitopäätös, erilisiä valmisteluita
ennen toimenpidettä. Useamman
käynnin muodostama prosessi.
Parantava hoito: Potilas paranee
kokonaan tai riittävästi.
Terveydentila ennen ja jälkeen
mitattavissa.
Hoiva: krooninen tai terminaalinen
tila, Oireiden helpottaminen ja
elämäntilanteen hallinta.
Projekti: harvinainen,
monimutkainen tai kallis, ei
soveltuvaa prosessia
Valmistelu 1
Kuntoutus
Valmistelu 2
Valmistelu n
1
2
1
• Kiireellisyys:
Paljonko meillä on aikaa
pelastaa henki, ehkäistä
vamma, stabiloida tila?
• Tässä ja nyt:
Mitä voimme tehdä sinulle
nyt kun olet täällä?
3
1
4
1
1
• Deadline:
Milloin toimenpide
tehdään, mitä
valmisteluja se vaatii, ja
mitä resursseja tulee olla
paikalla?
• Kehkeytyvä, Päättyvä:
Miten pitkälle voimme
suunnitella prosessin?
Mitä tietoa tarvitaan?
• Rytmi, Jatkuva:
Millä säännöllisillä toimilla
voimme auttaa sinua
elämään vaivasi kanssa?
• Synkroninen:
Mitä kaikkea tämän
tapauksen hoitaminen
vaatii?
Moodi
Esimerkki
Johtaminen
Prosessi
Ansaintalogiika
• Riskien hallinta
•Tuotto-odotukset
• Osallistava
• Co-production
• Vaihtoehtokustannukset
• Nettonykyarvo
• Pelastuslaitos
• Vasteaika
• Kiireellisyys
• Prioriteetit
• Triage
• Aikaikkuna
• Stand-by
kapasiteetti
• Työnkulku
• Käyntimaksu
• Vähittäis-kauppa
• Saatavuus
• Käyntimäärä /
ongelma
• Mobilisaatio
• Uutismedia
• Suuruuden
ekonomia
• Oppimiskäyrä
• Laatukorjattu
toimenpidehinta
• Tuotekehitys
• Päätöksenteko
• Potilastieto
• Keskeneräiset
potilaat
• Kehkeytyvä
• Handover
• Feedforward
• Perusosa +
episodi-kohtainen
tulos
• Kunnossapito
• Potilaan status
• Elämänlaatu /
aikajakso
• Päivä /
viikkorytmi
• Kuukausilaskutus
per palvelutaso
• Monen toimijan
integraatio
• Optimointi
• Orkestrointi
• Kokonaishinta
Preventio
• Vakuutus- ja
rahoitusala
Päivystys
Yksi käynti
Elektiivinen
Parantava hoito
1
2
3
4
Hoiva
1
1
Projekti
1
1
• Projektiliiketoiminta
SYNNYTYSTOIMINNASSA ON NELJÄ MOODIA
1. Preventio
Ongelmaton
alatiesynnytys
Raskaana
oleva nainen
3. Käynti
Ongelmallinen
alatiesynnytys
Alatiesynnytys
2. Päivystys
Komplisoitunut
sektio
Sektio
Korkean riskin synnytykset
yliopistollisessa sairaalassa
Ei-komplisoitunut
sektio
4. Elektiivinen
Synnytyslääkäri
Anestesialääkäri
Lastenlääkäri
Erikoistumisaste
Matala
Korkea