Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015

Transcription

Suomen Artroplastiayhdistys • Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015
ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.)
ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF)
Hyvä hoito lonkan ja polven
tekonivelkirurgiassa 2015
Suomen Artroplastiayhdistys
1
Toimittajat
Ville Remes, dosentti, liiketoimintajohtaja,
Pihlajalinna
Ari-Pekka Puhto, LL, erikoislääkäri,
tekonivelkirurgian vastuulääkäri,
Oulun yliopistollinen sairaala
Jukka Huopio, LT, apulaisylilääkäri,
Kuopion yliopistollinen sairaala
Jukka Kettunen, dosentti, osastonylilääkäri,
Petri Virolainen, dosentti, sairaalajohtaja,
Turun yliopistollinen keskussairaala
Kirjoittajat
Antti Eskelinen, dosentti, apulaisylilääkäri,
Tekonivelsairaala Coxa
Pekka Jokipii, LL, ortopedian ylilääkäri,
Seinäjoen keskussairaala
Juha Haataja, LL, erikoislääkäri,
Kyösti Haataja, LL, kirurgian ylilääkäri,
Lapin keskussairaala
Jussi Haapala, LT, kirurgian ylilääkäri,
Päijät-Hämeen keskussairaala
Teemu Helkamaa, LT, vs. erikoislääkäri,
Helsingin yliopistollinen sairaala
Kaisa Huotari, LT, erikoislääkäri,
Jukka Huopio, LT, apulaisylilääkäri,
Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri,
Jukka Kettunen, dosentti, osastonylilääkäri,
Jarkko Leskinen, LL, vs. ortopedian ylilääkäri,
Juha Lumiaho, LT, apulaisylilääkäri,
Pertti Mannismäki, LL, osastonylilääkäri,
Pohjois-Karjalan keskussairaala
Mikko Manninen, LT, johtava ylilääkäri,
Sairaala Orton
Hannu Miettinen, dosentti, ylilääkäri,
Keijo Mäkelä, dosentti, osastonylilääkäri,
Taitto
Marja Vierimaa
Kansikuva
Tommi Saarinen ©
Painopaikka
PunaMusta Oy, Joensuu 2015
ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.)
ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF)
2
Jyrki Nieminen, LT, ylilääkäri,
Tuukka Niinimäki, LT, erikoislääkäri,
Jorma Pajamäki, dosentti, osastonylilääkäri,
Konsta Pamilo, LL, osastonylilääkäri,
Keski-Suomen keskussairaala
Maija Pesola, LT, ylilääkäri,
Keski-Suomen keskussairaala
Ari-Pekka Puhto, LL, erikoislääkäri,
tekonivelkirurgian vastuulääkäri,
Timo Puolakka, dosentti, apulaisylilääkäri,
Mikko Rantasalo, LL, vs. osastonylilääkäri,
Ville Remes, dosentti, liiketoimintajohtaja,
Pihlajalinna
Matti Seppänen, LL, erikoislääkäri,
Eerik Skyttä, dosentti, erikoislääkäri,
Jari Syrjänen, LL, erikoislääkäri,
Sairaala Orton
Matti Sävelä, LL, ortopedian ylilääkäri,
Satakunnan keskussairaala
Pekka Ylinen, LT, erikoislääkäri,
Sairaala Orton
Anne Vakkuri, dosentti, anestesiaylilääkäri,
Petri Virolainen, dosentti, sairaalajohtaja,
Esipuhe
Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean lonkan ja polven nivelrikon hoitomuodoksi. Leikkauksen myötä potilaat saavat apua hankalaan, jokapäiväistä elämää haittaavaan nivelrikkoonsa. Leikkausten määrä on vakiintunut
noin 20 000 ensitekonivelleikkaukseen vuosittain. Leikkauksilla on myös
merkittävä taloudellinen vaikutus. Lonkan ja polven tekonivelleikkaukset
ovat suurin yksittäinen kuluerä erikoissairaanhoidossa. Toisaalta erityisesti
lonkan – mutta myös polven – tekonivelleikkaus on yksi kustannustehokkaimmista toimenpiteistä. Tekonivelleikkaukset ovat yleisin potilasvahingon
takia korvaukseen johtava toimenpide. Potilasvahinkoilmoitusta käsiteltäessä arvioidaan, onko hoidossa saavutettu kokeneen erikoislääkärin taso,
jonka määrittäminen ei aina ole yksinkertaista.
Kädessäsi on päivitetty versio vuonna 2010 julkaistusta Hyvä hoito
lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa -suosituksesta. Se on edelleen ainoa
kansallinen suositus kirurgisen toimenpiteen suorittamisesta. Suosituksen
tärkeimpänä tavoitteena on tekonivelleikkaukseen tulevan potilaan hoidon
parantaminen ja kehittäminen. Päivityksen myötä osaan suosituksesta on
tullut selkeä muutos aikaisempaan. Esimerkkeinä tästä ovat lonkan liukupinnan valinta, leikkausta edeltävä hammaslääkärin tarkastus ja leikkauksenjälkeiset liikerajoitukset. Toisaalta osa suosituksesta on pysynyt muuttumattomana tuoreen kirjallisuuden analysoinnin jälkeenkin uusien julkaisujen
tukiessa aikaisempaa suositusta.
Lonkan ja polven tekonivelleikkausten hoitosuositusta on ollut tekemässä suuri joukko eri alojen asiantuntijoita ortopedian, anestesiologian ja
sisätautien erikoisaloilta. Haluamme esittää heille ja erityisesti suosituksen
toimittajille suurkiitoksen. Ilman heidän työtään ja sitoutumistaan hankkeeseen hoitosuositus ei olisi koskaan valmistunut!
Helsingissä 1.3.2015
Ville Remes
Päätoimittaja
Ari-Pekka Puhto
Puheenjohtaja
Suomen Artroplastiayhdistys
3
Sisällysluettelo
Lonkan ja polven tekonivelleikkausten aiheet........................................... 6
Sairauskertomusmerkinnät.......................................................................... 10
Tekonivelleikkaukseen tulevan potilaan
preoperatiiviset tutkimukset........................................................................ 11
Onko ylipaino este leikkaukselle?............................................................... 13
Antibioottiprofylaksi lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa............. 16
Tromboosiprofylaksin ja vuotoherkän potilaan erityispiirteitä........... 18
Leikkausta edeltävä lääkitys ja anestesia...................................................22
Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA)......................................................... 26
Leikkauksen jälkeinen kipu...........................................................................30
Ulkusprofylaksi................................................................................................ 32
Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi............................................................ 33
Mobilisaatio...................................................................................................... 34
Punasolusiirrot lonkan ja polven tekonivelleikkausten jälkeen............35
Kotiutuminen................................................................................................... 36
Standardoidut prosessit................................................................................ 37
Lonkan tekonivelleikkaus – asentotuet ja asennon tarkistaminen.....38
Lonkan avaukset..............................................................................................40
Komponenttien asennot lonkan tekonivelleikkauksessa.......................46
Lonkkaproteesin sementoinnin tekniikka.................................................48
Lonkan tekonivelen valinta...........................................................................50
Liukuparin valinta lonkan tekonivelleikkauksessa................................... 53
Nupin koko lonkan tekonivelkirurgiassa................................................... 56
Alaraajojen pituus lonkan ja polven
tekonivelleikkauksen yhteydessä................................................................. 59
Lonkan offset ja kudostasapaino tekonivelleikkauksen jälkeen........... 62
Pehmytosien sulku lonkan tekonivelleikkauksessa.................................64
Varaus ja liikerajoitukset lonkan
tekonivelleikkauksen jälkeen........................................................................66
4
Tarvitaanko dreeniä lonkan tai polven
tekonivelleikkauksen jälkeen?......................................................................68
Preoperatiiviset tutkimukset ennen lonkan
revisioleikkausta ja löydösten dokumentointi......................................... 70
Avaukset polven tekonivelkirurgiassa........................................................73
Verityhjiön käyttö polven tekonivelleikkauksissa...................................77
Polven tekonivelen valinta............................................................................ 79
Polven tekonivelen komponenttien asento..............................................82
Polven osatekonivel ......................................................................................85
CR- vai PS-malli polven tekonivelleikkauksessa?....................................88
Polven erityistekonivelet...............................................................................90
TC III - tai saranaproteesi polven primaariartroplastiassa...................94
Polven tekonivelen pintamateriaalit........................................................... 97
Patellan pinnoitus.......................................................................................... 101
Polven narkoosimanipulaatio.....................................................................102
Fysioterapia ja CPM-laite lonkan ja polven
tekonivelleikkauksen jälkeen......................................................................104
Preoperatiiviset tutkimukset ennen polven tekonivelen
revisioleikkausta ja peroperatiivisten löydösten dokumentointi......106
Tyypilliset potilasvahingot lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa.....109
Periproteettinen murtuma......................................................................... 113
Hermovauriot lonkka- ja polviartroplastian yhteydessä..................... 115
Tekonivelleikkauksen jälkeisen infektion riskitekijät............................ 118
Tekonivelpotilaan seuranta......................................................................... 121
Työkyky, harrastukset ja elämä lonkan ja polven
tekonivelen kanssa – mitä saa ja mitä voi tehdä?..................................123
Uusien mallien hallittu käyttöönotto.......................................................125
Minkälaisissa sairaaloissa tekonivelleikkauksia tulisi tehdä?................ 127
Miten leikkaavan yksikön toiminnan laatua, vaikuttavuutta ja
potilastyytyväisyyttä tulisi dokumentoida ja raportoida?...................129
5
Lonkan ja polven
tekonivelleikkausten aiheet
Lonkan ja polven nivelrikon ensisijainen hoito on
konservatiivinen hoito. Sen vaihtoehtoja on käyty
läpi Käypä hoito -suosituksissa (Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus 2015). Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean ja konservatiiviseen hoitoon huonosti reagoineen nivelrikon
hoitomuodoksi. Tärkein nivelrikon oire on kipu.
Selkeää raja-arvoa kivun mittaamiseksi leikkauksen harkintaa varten ei ole (Dreinhofer ym. 2006).
Rajana voidaan pitää kipua, joka 1) häiritsee päivittäistä elämää, 2) ei ole lievittynyt riittävästi
konservatiivisella hoidolla ja 3) häiritsee yöunta.
Nivelrikkoon liittyvä kipu pahenee usein fyysisen
rasituksen myötä.
Nivelrikon edetessä niveleen kehittyy toiminnallisia rajoituksia. Lonkassa rajoittuvat ensimmäiseksi kiertoliikkeet, erityisesti sisäkierto.
Polven nivelrikko aiheuttaa koukistus- ja ojennusvajausta. Potilailla on vaikeuksia esimerkiksi
kävelyssä, portaissa kulkemisessa ja polvillaan
olemisessa. Lonkan nivelrikkoa sairastavat potilaat valittavat usein vaikeuksia leikata varpaidensa kynsiä ja laittaa sukkia ja kenkiä jalkaansa.
Kävelymatka on yksinkertainen toiminnallisten rajoitusten mittari (Remes ym. 2004). Potilaalla on vaikea toimintakyvyn häiriö, kun hän
tarvitsee sauvoja tai kävelykeppiä apuna kävelyssä ja kun hänen yhtäjaksoinen kävelymatkansa on
Kuva 1. Polven
nivelrikko. Vasemman
polven mediaalinen
nivelrako on rustokuluman vuoksi hävinnyt ja
subkondraaliluupinnat
koskettavat toisiaan.
Lisääntyneen paineen
seurauksena etenkin
tibian puolelle on
kehittynyt subkondraalista skleroosia, minkä
lisäksi voidaan havaita
pienet reunakerrostumat eli osteofyytit tibian mediaalireunassa,
polven takaosassa ja
polvilumpion reunoilla.
6
Kuva 2. Lonkan nivelrikko. Vasemman lonkan nivelrako on kauttaaltaan kaventunut, voimakkaimmin kraniaalisesti. Femurin kaput on epämuotoinen ja siihen on kehittynyt myös osteonekroosipesäke. Acetabulumin puolella
voidaan kraniaalisesti havaita kysta ja inferiorisesti kookas osteofyytti. Sivukuvassa todetaan symmetrinen nivelraon kaventuma ja varsin kookas acetabulumin etureunan osteofyytti.
alle 200–300 m. Keskivaikeassa toimintakyvyn
häiriössä kävelymatka on alle 1 km ja lievässä alle
3 km. Nuoret potilaat pystyvät kuitenkin usein
kävelemään pidempiäkin matkoja, vaikka nivelrikko olisi edennyt pitkälle.
Röntgenkuvissa nähtävät kulumamuutokset
ovat huomattavasti yleisempiä kuin nivelrikon
oireet. Kliiniset löydökset eivät aina korreloi kuvantamislöydöksiin. Potilailla tulisi kuitenkin
olla sekä nivelrikkoon sopivia oireita että selkeitä kuvantamislöydöksiä (kuvat 1 ja 2) ennen
kuin leikkaushoitoa harkitaan. Pelkän ontumisen,
alaraajojen pituuseron tai voimattomuuden takia
leikkaukseen ei tule ryhtyä. Suomessa sosiaali- ja
terveysministeriö on julkaissut kiireettömän hoidon kriteerit lonkan ja polven tekonivelleikkaukseen (www.terveysportti.fi).
Leikkauksen ehdottomia vasta-aiheita on
vähän. Aktiivinen bakteerin aiheuttama tulehdus nivelessä tai muualla elimistössä on este
leikkaukselle – samoin mikä tahansa merkittävä
sairaus (keuhkoahtaumatauti, sepelvaltimotau-
ti, insuliinihoitoinen diabetes tms.), joka ei ole
hyväksyttävässä hoitotasapainossa ja aiheuttaa
riskin anestesian yhteydessä. Mikäli pitkäaikainen veren glukoosipitoisuus (HbA1c) on yli 9 %,
tulee leikkausta siirtää, kunnes veren glukoosipitoisuus on saatu parempaan pitkäaikaistasapainoon. Tavoitteena voidaan pitää enintään 7,5 %:n
pitoisuutta.
Tärkein suhteellinen vasta-aihe leikkaukselle on potilaan puutteellinen yhteistoimintakyky.
Tämä voi johtaa ongelmiin toimenpiteen jälkeisessä kuntoutuksessa ja jatkohoito-ohjeiden noudattamisessa. Erityisesti päihteiden (alkoholi)
väärinkäyttö ja pitkälle edenneet neurologiset
sairaudet (esimerkiksi Alzheimerin tai Parkinsonin tauti) aiheuttavat usein ongelmia leikkauksen
jälkeen. Vanhuusiän raihnaantumisoireyhtymästä
kärsivät iäkkäät potilaat toipuvat usein huonosti
leikkauksista, ja komplikaatioiden riski on heillä
kohonnut (Strandberg ym. 2006). Mikäli potilaan
veren glukoosipitoisuus on suurentunut diagnosoimattoman tai huonossa hoitotasapainossa
7
olevan diabeteksen vuoksi, kannattaa leikkausta
siirtää, kunnes pitoisuus on saatu pienemmäksi.
Ei ole näyttöä, että leikkausta ennen todettu
oireeton bakteriuria tai pienten varpaiden välien
infektoitumattomat ihorikot lisäisivät tekonivelleikkauksen jälkeistä tekonivelinfektion riskiä
(Husted ym. 2014), eikä näitä voida pitää tekonivelleikkauksen vasta-aiheina.
Leikkauksesta odotettavissa olevan hyödyn
tulee olla suurempi kuin siihen liittyvän riskin.
Leikkauksen hyötyä tulee pohtia kriittisesti, mikäli potilas on hyvin sairas, pehmytkudokset
ovat huonossa kunnossa, luuaines tai verenkierto (valtimonkovettumistauti, ASO) ovat erityisen
huonoja, potilas on pitkään ollut pyörätuolissa tai
vuodepotilas, odotettavissa oleva elinikä on lyhyt
(kuukausia) tai komplikaatioriski on merkittävästi suurentunut (ylipaino, diabetes, säärihaava,
ihorikot jne.) (NIH 2004, Davis ym. 2006).
Potilaat haluavat yhä useammin hoitoa lievempäänkin mutta oireiseen nivelrikkoon pysty-
äkseen jatkamaan elämäänsä, työtään ja harrastuksiaan mahdollisimman normaalisti. Potilaiden
epärealistiset odotukset ennen leikkausta tulee
oikaista, ja potilaan tulee ymmärtää leikkaukseen
liittyvät riskit. Leikkaukseen ei pidä ryhtyä vain
siksi, että potilas haluaa sitä. Leikkausindikaatiot
tulee säilyttää riittävän tiukkoina. Pelkkä epäselvä voimakas kipu ilman nivelrikkoon sopivia
selkeitä kuvantamalla tai tähystyksessä havaittuja muutoksia (rustonalainen luu paljaana laajoilta
alueilta) ei ole leikkauksen aihe.
Suositus
Lonkan tai polven tekonivelleikkaus on vakiintunut hoitovaihtoehdoksi pitkälle edenneessä, hankalaoireisessa lonkan tai polven nivelrikossa, kun
konservatiivinen hoito ei ole tuottanut toivottua
tulosta. Kivun mittaamiseksi ei ole selkeää rajaarvoa tai pistemäärää, jonka mukaan leikkaus
kannattaisi tehdä.
Kirjallisuutta
Davis AM, Agnidis Z, Badley E, Kiss A, Waddell JP,
Gross AE. Predictors of functional outcome two years
following revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg
(Am) 2006;88:685–691.
Dreinhofer KE, Dieppe P, Sturmer T, ym. Indications
for total hip replacement: comparison of assessments
of orthopaedic surgeons and referring physicians. Ann
Rheum Dis 2006;65:1346–50.
Husted H, Gromov K, Malchau H, Freiberg A, Gebuhr
P, Troelsen A. Traditions and myths in hip and knee
arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:548–55.
NIH Consensus Statement on Total Knee Replacement December 8–10, 2003. J Bone Joint Surg (Br)
2004;86:1328–35.
8
Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 [päivitetty
26.5.2014]. www.kaypahoito.fi.
Remes V, Paavolainen P, Vuorinen J. Kenet pitäisi lähettää arvioon lonkan tekonivelleikkausta varten? Suom
Lääkäril 2004;59:273–7.
Strandberg T, Viitanen M, Rantanen T, Pitkälä K.
Vanhuksen hauraus-raihnausoireyhtymä. Duodecim
2006;122:1495–502.
9
Sairauskertomusmerkinnät
Sairauskertomusmerkinnät tulee tehdä niin huolellisesti, että ulkopuolinen saa niistä riittävän
tiedon ja pystyy arvioimaan sairauden tilaa ja annettua hoitoa.
Poliklinikkakäynnin yhteydessä tulisi kirjata
potilaan merkittävät perussairaudet ja leikkaukset sekä aikaisempi lonkan tai polven nivelrikon
takia annettu konservatiivinen hoito.
Kliinisestä tutkimuksesta tulisi kirjata liikkuminen (ontuminen ja mahdolliset liikkumisen
vaikeudet), liikelaajuudet asteina, virheasennot,
ihon kunto, aikaisemmat arvet, alaraajojen pituusero (lonkka), Trendelenburgin testi (lonkka) ja
patellan kulku ja sijainti (polvi).
Kuvantamislöydökset kuvataan sairauskertomukseen ytimekkäästi, vapaamuotoisella tekstillä. Erillisten radiologisten luokitusten asteiden
kuvaaminen (esimerkiksi Kellgren–Lawrencen
luokitus) ei ole välttämätöntä.
Potilasta tulee ennen leikkausta informoida
leikkauksen kulusta sekä siihen liittyvistä tyypillisistä komplikaatioista, niiden todennäköisyyksistä ja toipumisennusteesta. Mikäli potilaan leikkauksessa suunnitellaan käytettäväksi
esimerkiksi uutta tekonivelmallia, -konseptia tai
avausta, pitää potilasta informoida uuden mallin
tai tekniikan mahdollisista hyödyistä ja haitoista
verrattuna yleisesti käytössä olevaan malliin tai
tekniikkaan. Keskustelun pääpiirteet ja potilaan
suostumus uuden mallin tai tekniikan osalta kirjataan sairauskertomukseen ennen leikkausta.
Lonkan tekonivelleikkauksen leikkauskertomuksessa mainitaan leikkausta edeltävä suunnitelma (esimerkiksi tavoiteltava pituuden lisäys),
suhtautuminen aikaisempiin ihoviiltoihin, käytetty avaus, pehmytkudosten kunto, leikkausalueelle
tulevien hermojen tunnistaminen, löydökset nivelen avaamisen jälkeen ja anatomisten rakenteiden
sulku.
Leikkauskertomuksessa mainitaan luuaineksen laatu, kupin asemointi (asteet ja suhteissa
10
anatomisiin rakenteisiin), sementittömän kupin
stabiliteetti, mahdolliset ruuvit (suunta ja pito),
liukupinnan materiaali sekä eristysaineen istuvuuden varmistaminen. Sementtikiinnitteisen
kupin osalta mainitaan sementinpitoreikien teko
ja sementin paineistus. Varren puolella mainitaan
lopullisen varren stabiliteetti, kaulan pituus ja
nuppi. Leikkauksen lopuksi arvioidaan alaraajojen mahdollinen pituusero ja lonkan ulkoneman
(offset) muutos, lonkan stabiliteetti ja komponenttien yhteenlaskettu anteversio (Ranawatin
kulma).
Polven tekonivelleikkauksesta kirjataan distaalisen sahauksen kulma ja syvyys, reisiluun
rotaation referenssipisteet, komponenttien koot,
sääriluun sahauksen referenssipiste ja määrä
(millimetriä), pehmytkudosvapautukset, polven
stabiliteetti anteroposteriorisessa (AP-) ja sivusuunnassa.
Leikkauskertomukseen kirjataan jatkohoitoohjeet.
Suositus
Sairauskertomusmerkinnät tulee tehdä niin huolellisesti, että ulkopuolinen saa niistä riittävän
tiedon ja pystyy arvioimaan sairauden tilaa ja
annettua hoitoa. Ennen leikkausta potilaalle kerrotaan leikkauksen kulku ja siihen liittyvät tyypilliset komplikaatiot todennäköisyyksineen sekä
toipumisennuste. Mikäli potilaan leikkauksessa
suunnitellaan käytettäväksi esimerkiksi uutta
tekonivelmallia, -konseptia tai avausta, potilasta
informoidaan uuden mallin ja tekniikan mahdollisista hyödyistä ja haitoista verrattuna yleisesti
käytössä olevaan malliin tai tekniikkaan. Keskustelun pääpiirteet ja potilaan suostumus uuden
mallin tai tekniikan osalta kirjataan sairauskertomukseen ennen leikkausta.
Tekonivelleikkaukseen tulevan
potilaan preoperatiiviset tutkimukset
Potilaan leikkauskelpoisuus arvioidaan ennen
leikkausta. Leikkausarvio koostuu kliinisestä
arviosta, laboratoriotutkimuksista sekä röntgenkuvista.
Kliininen arvio
Ennen tekonivelleikkausta potilaan tulee tavata
leikkaava lääkäri. Hyvään leikkausta edeltävään
valmisteluun kuuluu myös sairaanhoitajan tai endoproteesihoitajan sekä fysioterapeutin antama
ohjaus (Mahomed ym. 2002, Sommer ym. 2010,
Raphael ym. 2011, Husted 2012, Holm ym. 2014).
Anestesialääkärin tulee tavata ennen leikkausta
ainakin potilaat, joiden ASA-luokitus on 3–4.
Laboratoriotutkimukset
Laboratoriokokeista tutkitaan vähintään pieni verenkuva (PVK) ja trombosyytit, CRP, Krea, GFR,
HbA1c ja veriryhmä. Sopivuuskoe (ristikoe) tehdään lonkan tekonivelleikkaukseen tuleville potilaille. INR tarvitaan, mikäli epäillään maksan
vajaatoimintaa (esimerkiksi runsas alkoholin kulutus) tai potilaalla on varfariini-lääkitys. Ennen
toimenpidettä yli 65-vuotiailta potilailta tutkitaan
EKG (Committee on Standards and Practice Parameters).
Röntgentutkimukset
Lonkan tekonivelleikkausta varten otetaan APsuuntainen röntgenkuva proteesilantiosta ja suora
(transaksiaalisuuntainen) sivukuva lonkasta. Polven tekonivelleikkausta varten kuvataan alaraajan mekaaninen akseli seisten ja polven sivukuva.
Kuva 3. Mekaanisen akselin mittaaminen. Pitkästä
alaraajan rtg-kuvasta suoritetaan mekaanisen akselin
mittaaminen piirtämällä kaksi janaa: toinen reisiluunpään keskipisteestä femurin keskelle interkondylaaritilaan ja toinen tibian eminentiavälistä nilkan TC-nivelen
keskipisteeseen. Janojen välinen kulma ilmoittaa polven
mekaanisen akselin. Tässä tapauksessa polveen on
kehittynyt lähes 11 asteen varusvirheasento.
11
Mikäli leikattavasta nivelestä on otettu röntgenkuva edeltävän kuuden kuukauden aikana, ei
sitä tarvitse uusia, ellei kliininen tilanne ole oleellisesti muuttunut.
Rutiinimaista thoraxkuvausta ei tarvita ennen
tekonivelleikkausta. Sydän-keuhkokuva otetaan,
mikäli potilaalla on viitteitä sydän- tai keuhkosairauden pahenemisesta tai hänen terveydentilansa
on huonontunut ennen leikkausta.
Leikkausta edeltävää rutiinimaista hammaslääkärin tarkistusta ei tarvita. Hammaslääkärin
tarkistusta aktiivisten hammasinfektioiden toteamiseksi suositellaan niille potilaille, jotka eivät ole käyneet säännöllisesti hammaslääkärissä,
polttavat runsaasti tupakkaa, käyttävät tai ovat
käyttäneet runsaasti päihteitä tai joilta on poistettu hampaita tulehdusten takia. Potilaat, joilla on
tekohampaat eivät todennäköisesti hyödy leikkausta edeltävästä hammaslääkärin tarkastuksesta
(Aggarval ym. 2014, Tokarski ym. 2014).
Kirjallisuutta
Aggarval VK, Tischler EH, Lautenbach C, ym. Mitigation and education. J Orthop Res 2014; 32:S16–S25.
Committee on Standards and Practice Parameters.
Practice advisory for preanesthesia evaluation. An
updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia evaluation.
Anesthesiology 2012;116:522–38.
Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty:
clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl
2012;83:1–39.
Holm B, Bandholm T, Lunn TH, ym. Role of preoperative pain, muscle function, and activity level in discharge
readiness after fast-track hip and knee arthroplasty.
Acta Orthop 2014;85:488–92.
12
Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, ym. The importance of patient expectations in predicting functional
outcomes after total joint arthroplasty. J Rheumatol
2002;29:1273–9.
Raphael M, Jaeger M, van Vlymen J. Easily adoptable
total joint arthroplasty program allows discharge home
in two days. Can J Anaesth 2011;58:902–10.
Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, ym. Predictors
of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J
Pain 2010;26:87–94.
Tokarski AT, Pater RG, Parvizi J, Deirmengian GK. Dental clearance prior to elective arthroplasty may not be
needed for everyone. J Arthroplasty 2014;29:1729–32.
Onko ylipaino este
leikkaukselle?
Yleisenä lihavuuden määritelmänä pidetään painoindeksiä (BMI) yli 30 kg/m2. Lihavuus on
merkittävä, itsenäinen riskitekijä useimmille
vakaville kansantaudeille, kuten diabetekselle,
verenpaine- ja sepelvaltimotaudille sekä monille
syöpäsairauksille. Lihavuus on myös merkittävä
lonkka- ja polviartroosin riskitekijä (Heliövaara
ym. 1993, Lievense ym. 2002).
Lihavuus lisää infektioriskiä lonkan ja polven
tekonivelleikkauksessa (Namba ym. 2005, Dowsey ja Choong 2008, Jämsen ym. 2010, Wallace
ym. 2014). Lihavuus aiheuttaa enemmän komplikaatioita ja uusintaleikkauksia myös polven osatekonivelleikkauksen jälkeen (Kandli ym. 2014).
Lihavuus lisää uusintaleikkauksen riskiä myös
lonkan reartroplastian jälkeen (Pulos ym. 2014)
ja infektioriskiä kaksivaiheisen lonkan (Matthew
ym. 2015) ja polven (Watts ym. 2014) uusintaleikkauksen jälkeen. Joissakin tutkimuksissa on
todettu lihavuuden lisäävän myös riskiä huonompaan toiminnalliseen lopputulokseen, tekonivelen
virheasentoon, huonompaan leikkauksenjälkei-
seen liikelaajuuteen (Jared ym. 2004, Amin ym.
2006) ja polvinivelen sisemmän sivusiteen irtoamiseen (Winiarsky ym. 1998).
Suositus
Tekonivelleikkaus on vaarallisempi ylipainoiselle
potilaalle, ja toisaalta laihdutus lievittää tehokkaasti ainakin polviartroosin oireita (Christensen
ym. 2005). Siksi ortopedin tulee motivoida merkittävästi ylipainoista (BMI > 35) potilasta laihduttamaan ennen leikkauspäätöksen tekemistä.
Potilaalle tulee perustella asia kunnollisesti ja
asettaa hänelle selvä kilomääräinen laihdutustavoite. Hänet tulee ohjata ravitsemusterapeutille ja/
tai omalääkärille kontrolloitua laihdutusta varten.
Sairaalloisen lihavien (BMI > 40) potilaiden
elektiiviseen tekonivelleikkaukseen tulee suhtautua pidättyvästi. Erityisen riskiryhmän infektioriskin suhteen muodostavat ylipainoiset diabeetikot (Dowsey ja Choong 2008).
Kirjallisuutta
Amin AK, Clayton RA, Patton JT, aston M, Cook RE,
Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese
patients. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:1321.
Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the
treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20–7.
Dowsey M, Choong P. Early outcomes and complications following total joint arthroplasty in obese
patients: a review of the published reports. ANZ J Surg
2008;78:439.
Heliovaara M, Makela M, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A, Sievers K. Association of overweight, trauma
and workload with coxarthrosis. A health survey of
7,217 persons. Acta Orthop Scand 1993;64:513–8.
Jared R, Mont MA, Etienne G, Jones L, Hungerford
D. The outcome of total knee arthroplasty in obese
patients. J Bone Joint Surg Am 2004; 86:1609.
Jämsen E, Varonen M, Huhtala H ym. Incidence of
prosthetic joint infections after primary knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010; 25:87–92.
Kandli A, Werner BC, Gwanthmey WF, Browne JA.
Obesity, morbid obesity and their related medical
comorbidities are associated with increased complications and revision rates after unicompartmental
knee arthroplasty. J Arthroplasty 2014 http://dx.doi.
org/10.106/j.arth.2014,10.016Lievense A, BiermaZeinstra S, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JA,
Koes BW. Influence of obesity on the development of
osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1155–62.
Matthew T, Houdek MD, Wagner ER ym. Morbid
Obesity: A significant risk factor for failure or two-stage
revision total hip arthroplasty for infection. J Bone Joint
Surg Am 2015; 97:326–32.
Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and peroperative morbidity in total hip and total
arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20:46.
Pulos N, McGraw MH, Courtney PM, Lee GC. Revision
THA in obese patients is associated with high reoperation rates at short-term follow-up. J Arthroplasty
2014: 29:209–13.
13
Wallace G, Judge A, Prieto-Alhambra D, ym. The effect
of body mass index on the risk of post-operative complications during 6 months following total hip replacement or total knee replacement surgery. Osteoarthritis
Cartilage 2014; 22:918-27.
Watts CD, Wagner ER, Houdek MT ym. Morbid
obesity: a significant risk factor for failure of twostage revision total knee arthroplasty for infection. J
Bone Joint Surg Am 2014; 96(18):e154. doi: 10.2106/
JBJS.M.01289.
Winiarsky R, barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty
in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am 1998;
80:1770.
14
Laskimoperäisten tromboembolioiden profylaksia leikkauspotilailla.
Suositeltu enoksapariiniannos on kohtalaisen riskin potilailla 20 mg tai 40 mg kerran päivässä
ja korkean riskin potilailla 40 mg kerran päivässä. Hoidon kesto on keskimäärin 7–10 päivää,
joillakin hoitoaika voi olla pidempi. Enoksapariinihoitoa jatketaan, kunnes laskimotromboembolian
riski on ohi. Ortopedisessä kirurgiassa 3 viikon jatkohoito sairaalahoidon jälkeen on osoittautunut
hyödylliseksi.
Laskimotromboembolian profylaksia sisätautipotilailla. Tromboosien ehkäisy elimistön
ulkopuolisessa verenkierrossa hemodialyysin aikana.Sekä komplisoidun että
komplisoitumattoman syvän laskimotromboosin hoito. Epästabiilin angina pectoriksen
ja non-Q-aaltoinfarktin hoito yhdessä ASA:n kanssa. Akuutin ST -nousuinfarktin hoito
(STEMI) mukaan lukien ne potilaat, joita hoidetaan lääkkeellisesti tai joille tehdään
myöhemmin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI).
Lisätiedot käytöstä näissä indikaatioissa ks. valmisteyhteenveto.
Vasta-aiheet: Yliherkkyys enoksapariininatriumille, hepariinille tai sen johdoksille sekä muille
pienimolekyylisille hepariineille. Yliherkkyys bentsyylialkoholille. Yleistyneet verenvuotosairaudet
(paitsi DIC). Aktiiviset vaikeat vuotohäiriöt ja tilat, joihin liittyy vakavien verenvuotojen riski,
kuten äskettäinen aivoverenvuodosta johtuva halvaus. Akuutti bakterielli endokardiitti. Aktiivi
gastroduodenaalihaava.
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Pienimolekulaarisia hepariineja ei tule käyttää
valmistetta vaihtaen, koska ne poikkeavat toisistaan valmistustavan, molekyylipainojen,
spesifisten anti-Xa-aktiviteettien, yksikköjen ja annostuksen suhteen. Tämä aiheuttaa
eroja farmakokinetiikassa ja biologisessa aktiviteetissa (esim. antitrombiiniaktiviteetti
ja verihiutaleinteraktiot). Kunkin lääkkeen kohdalla vaaditaan käytön suhteen erityistä
tarkkaavaisuutta ja mukautumista. Katso valmisteyhteenvedosta erityisesti käyttöön liittyvät
varotoimet seuraavien potilastyyppien hoidon suhteen: potilaat, joille tehdään epiduraalinen tai
spinaalinen anestesia, spinaalipisto tai käytetään vastaavasti katetria, tai joilla on aikaisemmin
esiintynyt hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa, tai joille tehdään perkutaanisia
sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteitä, tai joilla on sydämen keinoläppä
Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Suositellaan,
että hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden käyttö tulisi lopettaa ennen enoksapariinihoidon
alkamista, ellei niiden käyttö ole välttämätöntä. Näitä valmisteita ovat systeemiset salisylaatit, ASA
ja tulehduskipulääkkeet (mukaan lukien ketorolaakki), dekstraani 40, tiklodipiini, klopidogreeli,
systeemiset glukokortikoidit, trombolyytit ja antikoagulantit sekä muut verihiutaleiden estäjät
mukaan lukien glykoproteiini IIb/IIIa antagonistit. Jos yhdistelmähoito on indikoitua, tulee
enoksapariinia käyttää varoen kliinisen ja tarvittaessa laboratorioseurannan avulla.
Haittavaikutukset: Hyvin yleinen: verenvuoto, trombosytoosi, maksaentsyymien lisääntyminen.
Yleiset: trombosytopenia, allerginen reaktio, urtikaria, kutina, eryteema, injektiokohdan
hematooma, injektiokohdan kipu, muu injektiokohdan reaktio. Melko harvinaiset: kallonsisäinen
verenvuoto, retroperitoneaalinen verenvuoto, rakkulainen ihottuma, paikallinen ärsytys,
ihonekroosi injektiokohdassa. Harvinaiset: anafylaktiset/anafylaktoidiset reaktiot, hyperkalemia,
ihovaskuliitti, injektiokohdan kyhmyt. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto.
Antidootti ja hoito: Antikoaguloivat vaikutukset voidaan suurelta osin neutraloida injektoimalla
laskimoon hitaasti protamiinia. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto.
Pakkaukset ja hinnat 1.2.2015
Klexane® 100 mg/ml inj. neste
10 x 0,2 ml 20 mg
10 x 0,4 ml 40 mg
10 x 0,6 ml 60 mg
10 x 0,8 ml 80 mg
10 x 1 ml 100 mg
50 x 0,2 ml 20 mg
50 x 0,4 ml 40 mg
VMH+ALV
1.2.2015
Peruskorvattu kustannus
potilaalle/ruisku
31,53 €
50,45 €
65,98 €
70,17 €
80,40 €
140,16 €
223,62 €
2,05 €
3,28 €
4,29 €
4,56 €
5,23 €
1,82 €
2,91 €
Korvattavuus: SV-peruskorvattava (35%).
Ylempi erityiskorvausryhmä (100 %). Erityiskorvausoikeus myönnetty Rintasyöpä (115)
Eturauhassyöpä (116), Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset
imukudostaudit (117), Gynekologiset syövät (128), tai Pahanlaatuinen kasvain (130) –diagnoosilla
yhdessä tromboembolian reseptimerkinnän kanssa ja enintään puolen vuoden hoitoaikaa
vastaavasta lääkemäärästä.
Lisätiedot: Valmisteyhteenveto www.sanofi.fi. Sanofi Oy, PL 22 (Huopalahdentie 24), 00351
Helsinki.
15
FI-ENO-15-02-01
Käyttöaiheet:
Antibioottiprofylaksi lonkan
ja polven tekonivelleikkauksissa
Ortopediassa mikrobilääkeprofylaksin teho on
osoitettu useissa etenevissä kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa (Pavel ym. 1974, Hill ym. 1981).
Ulkomaisissa suosituksissa (Bratzler ym. 2013,
www.aaos.org, www.ecdc.europa.eu) ja kattavissa katsausartikkeleissa kiinnitetään huomioita
erityisesti kolmeen mikrobilääkeprofylaksin toteutumisen kannalta oleelliseen asiaan: 1) oikean
mikrobilääkkeen valintaan, 2) oikeaan ajoitukseen ja 3) profylaksin vähintään 24 tunnin kestoon.
Mikrobilääkkeen valinta
Hyvä profylaktinen mikrobilääke kattaa tavallisimmat haavainfektion aiheuttajat ja on tehokas ja
turvallinen. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi
tulee huomioida. Suomessa metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) esiintyvyys on vähäistä, joten tekonivelleikkauksissa
suositellaan edelleen kefuroksiimia. Klindamysiiniä suositellaan kefalosporiiniallergikoille ja
penisilliinistä vakavan reaktion saaneille. Osassa
suosituksista ehdotetaan kefuroksiimin korvaamista klindamysiinillä myös lievemmän mutta
kiistattoman penisilliiniallergian jälkeen. Kefuroksiimia annetaan riittävän iso annos: (1,5–)3 g,
ja pitkittyvässä leikkauksessa annetaan 1,5 g:n
lisäannos 3–4 tunnin kuluttua edellisestä annoksesta (Steinberg ym. 2009, www.aaos.org). Mikäli
leikkausvuoto on suurta (yli 1 500 ml), annetaan
lisäannos. MRSA-kantajille suositellaan yleensä
vankomysiiniprofylaksia (www.aaos.org).
Oikea ajoitus
Profylaktinen mikrobilääke tulee antaa 60 viiltoa
edeltävän minuutin kuluessa (Classen ym. 1992,
van Kasteren ym. 2007, Hawn ym. 2013). Verityhjiötä käytettäessä profylaksimikrobilääke tulee
antaa kokonaan ennen verityhjiön laittoa (www.
aaos.org). Infektioriski suurenee myös, jos profylaksi annetaan vasta ihoviillon jälkeen. Vankomysiinin puoliintumisaika on hyvin pitkä, ja sen anto
16
aloitetaan hitaana infuusiona jo 120 minuuttia ennen leikkausta haittavaikutusten välttämiseksi.
Kaksipuoliset tekonivelleikkaukset vaativat
erityishuomiota profylaksin suunnittelussa. Mikrobilääkepitoisuuden tulisi olla riittävä toisenkin
viillon aikana – aina jälkimmäisen haavan sulkuun
asti. Sopiva annostelu riippuu muun muassa leikkausten kestosta ja puolen vaihdon nopeudesta.
Profylaksin kesto
Yli 24 tunnin kestoisesta profylaksista ei ole
osoitettu olevan hyötyä. Profylaksia ei tule jatkaa
esimerkiksi dreenin tai virtsakatetrin vuoksi. Liian pitkä profylaksi altistaa Clostridium difficile
-ripulille (Carignan ym. 2008) ja mikrobilääkeresistenssille sekä lisää lääkekuluja. Useissa leikkauksissa kerta-annosprofylaksi on todettu yhtä
hyväksi kuin 24 tunnin profylaksi (Trampuz ja
Zimmerli 2006, Slobogean ym. 2008). Tekonivelleikkauksissa ei ole havaittu eroa kerta-annosprofylaksin ja vuorokauden mittaisten profylaksien
välillä.
Suositus
Tekonivelleikkausten yhteydessä tulee käyttää
mikrobilääkeprofylaksia. Ensisijainen mikrobilääke on kefuroksiimi (3 g x 1 laskimoon) 60 viiltoa edeltävän minuutin kuluessa annettuna. (Kefuroksiimia voidaan antaa myös 1,5 g x 3, jolloin
ensimmäinen annos annetaan enintään tunnin
kuluessa ennen ihoviiltoa). Mikäli kefuroksiimi
ei sovi, sen sijasta voidaan käyttää klindamysiiniä (600 mg x 1–4) tai vankomysiiniä (yleensä 1
g x 1 laskimoon). Profylaksi ei saa jatkua yli 24 h.
Kaikissa leikkaavissa yksiköissä tulee olla kirjallinen profylaksiohje, ja sen toteutumista on hyvä
seurata.
Kirjallisuutta
AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons.
Information Statement. Recommendations for the Use
of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total
Joint Arthroplasty. www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp.
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, ym. Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. Surg Infect 2013;14:73–156.
Carignan A, Allard C, Pepin J, ym. Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of
infection due to hypervirulent strain. Clin Infect Dis
2008;46:1838–43.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove
RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration
of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.
N Engl J Med 1992;326:281–6.
ECDC. Technical report. Systematic review and
evidence-based guidance on perioperative antibiotic
prophylaxis. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/.
Hawn MT, Richman JS, Vick CC, ym. Timing of surgical
antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection. JAMA Surg 2013;148:649–57.
Hill C, Flamant R, Mazas F, Evrard J. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement. Report
of a multicentre double-blind randomised trial. Lancet
1981;1:795–6.
Van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, ym. Antibiotic
prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the
most important factor. Clin Infect Dis 2007;44:921–7.
Pavel A, Smith RL, Ballard A, Larsen IJ. Prophylactic
antibiotics in clean orthopaedic surgery. J Bone Joint
Surg Am 1974;56:777–82.
Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, ym. Single- versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in the
surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis.
J Orthop Trauma 2008;22:264–9.
Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, ym. Timing of
antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site
infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg 2009;250:10–6.
Trampuz A, Zimmerli W. Antimicrobial agents in
orthopaedic surgery. Prophylaxis and treatment. Drugs
2006;66:1089–105.
Wymenga A, van Horn J, Theeuwes A, ym. Cefuroxime
for prevention of postoperative coxitis: one versus three
doses tested in a randomized multicenter study of 2,651
arthroplas ties. Acta Orthop Scand 1992;63:19–24.
17
Tromboosiprofylaksin ja
vuotoherkän potilaan erityispiirteitä
Tromboosiprofylaksin tarkoitus on estää alaraajan
laskimotukos ja keuhkoveritulppa tekonivelleikkauksen jälkeen. Laskimotukokselle on kuvattu
useita vaaratekijöitä, joista tekonivelleikkausta
ajatellen tärkeimmät ovat yli 60 vuoden ikä, ylipaino, tupakointi, vaihdevuosiin liittyvä hormonikorvaushoito, syöpäsairaudet, aiemmin sairastettu tromboembolinen tapahtuma, leikkaukseen
liittyvä nestehukka sekä toipumisen vaatima vuodelepo ja immobilisaatio (ACCP guidelines 2012,
Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito
-suositus 2015).
Polven tekonivelleikkauksen jälkeen oireettomia laskimotukoksia esiintyy enemmän kuin lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Vastaavasti oireisia laskimotukoksia esiintyy enemmän lonkan
tekonivelleikkauksen jälkeen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotukosvaara kestää
pidempään (vähintään kuukauden) kuin polven
tekonivelleikkauksen jälkeen (Friedman 2007).
Tromboosiprofylaksi toteutetaan fysikaalisin
keinoin ja lääkityksellä. Varhainen mobilisaatio
on merkittävin fysikaalinen menetelmä. Sen tukena voidaan käyttää lääkinnällisiä hoitosukkia,
painepussipuristushoitoa taikka pohkeiden tai jalkaterien pumppuhoitoa.
Nykyaikainen tromboosiprofylaksi toteutetaan myös lääkityksellä, jos potilaalla ei ole sille
erityisiä vasta-aiheita (Taulukko 2). Markkinoilla on yleisesti käytössä useita eri vaikutusmekanismeihin perustuvia lääkeaineita, joista käytetyimmät ovat (aakkosjärjestyksessä) apiksabaani,
dabigatraani, daltepariini, enoksapariini, fondaparinuksi, rivaroksabaani, tintsapariini ja varfariini. Näiden lisäksi on käytettävissä myös muita
erityistilanteisiin sopivia lääkkeitä. Tromboosiprofylaksi voidaan aloittaa 6–9 tuntia tekonivelleikkauksen jälkeen tai viimeistään leikkausta
seuraavana päivänä, eikä elektiivisissä tekonivelleikkauksissa tarvita leikkausta edeltävää profylaksia hyvän antikoagulaatiotehon saavuttamiseksi (Halinen ym. 2008).
Laskimotukoksen estossa on otettava huomioon myös mahdolliset vuoto-ongelmat. Vuoto-
18
alttius lisääntyy, jos verenvuodon vaaratekijöitä
on useita. Näistä tärkein on hoitamaton verenpainetauti (> 140/90 mmHg). Mikäli potilaalla
on verenvuototaipumus (vakavia verenvuotokomplikaatioita), trombosytopenia (Tromb < 100
x 109/l), anemia (Hkr < 30 %), maksan toimintavika (TT [%], APTT, Alb, ALAT), munuaisten
toiminnan vajaus (kreatiniinin poistuma < 30 ml/
min) tai hepariinin indusoima trombosytopenia
(HIT, altistaa tukoksille), tromboosiprofylaksin
toteutus tulee suunnitella yhdessä hematologin
kanssa. Potilaalla saattaa olla esimerkiksi perinnöllinen vuototaipumus tai sairaus (esimerkiksi
hemofilia tai von Willebrandin tauti) ja lääkitys
(tavanomaisten tromboosiestolääkkeiden ohella
myös esimerkiksi dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori ja danaparoidi, eräät
syöpälääkkeet, SSRI-masennuslääkkeet, SNRIryhmän kipulääkkeet, glykosaminoglykaanit),
johon liittyy lisääntynyt vuotoalttius. Tällöinkin
tarvitaan hematologin tai muun erikoislääkärin
(kuten kardiologin, neurologin) konsultaatio hyvissä ajoin ennen tekonivelleikkausta. Lisäksi on
hyvä huomioida kalaöljy- ja omega-3-valmisteet,
jotka tulisi tauottaa jo leikkausjonoon asettamisen yhteydessä.
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen profylaksin tulisi tutkimusten perusteella kestää
28–35 vuorokautta. Polven tekonivelleikkauksen
jälkeen riittää 10–14 vuorokauden profylaksi. Jos
potilaalla on laskimotukokselle altistavia riskitekijöitä, esimerkiksi aikaisempi laskimotukos tai
keuhkoembolia, tromboosiprofylaksin kestoksi
suositellaan neljää viikkoa. Profylaksin kesto
on aina pyrittävä arvioimaan potilaskohtaisesti
(Friedman 2007).
Primaaripreventioon suunnattu tromboottisilääkitys tulee keskeyttää ennen tekonivelleikkausta, jotta leikkausvuoto ja spinaalianestesiaan
liittyvä spinaalihematooman riski minimoidaan.
Jos potilas käyttää jo antikoagulaatiohoitoa, tulee
sen keskeytystä harkita ennen leikkausta. Jos antikoagulaatiota ei voida turvallisesti keskeyttää,
potilaalle ohjelmoidaan niin sanottu siltahoito,
jolloin antikoagulaatiohoitoa jatketaan ennen
leikkausta ja sen jälkeen leikkaus- ja anestesiariskiä minimoivalla lääkeaineella ja -annoksella
(Halinen ym. 2008, www.hematology.fi/hyytymishäiriöt/HUS:n suosituksia).
Sekundaariprofylaksina (esimerkiksi aiemmin sairastettu sydän- tai aivoinfarkti, TIA tai
ääreisvaltimosairaus) aiheellista asetyylisalisyylihappoa (ASA) ei tauoteta. Tromboosisprofylaksin indikaatioilla siihen lisätään pienimolekyylinen hepariini, jos potilaan hemostaasi sen sietää.
ASA:lla on osittaista laskimotukoksen estovaikutusta, mutta pääasiallisin tromboosiprofylaksi
on pienimolekyylinen hepariini. Trombosyytti-
Taulukko 1. Tukosriskin pisteytys. Riskiarvio mukailee tutkimusnäyttöä ja kliinistä kokemusta ja on laadittu
kliinisen päätöksenteon tueksi. Kun kolme riskipistettä ylittyy, potilaan tukosvaara edellyttää profylaksin käyttöä,
vaikka ortopedinen riski vaikuttaisi vähäiseltä. Yli kolme pistettä puoltaa myös profylaksin pitkää kestoa (esim. 30
vrk, komplisoiduissa tiloissa tarvittaessa pitempäänkin).
Pisteet
Riskitekijät (kukin erikseen)
Pisteet
5
Aikaisempi veritulppa
Suuri tukosalttius, perinnöllinen tai
hankinnainen tukoksille altistava tila:
- APC-resistenssi = FV Leiden
-geenivirhe
- Protrombiinin geenivirhe G20210A
- Antitrombiinin, proteiini C:n tai S:n
vajaus
- Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä
- Suuri FVIII-aktiivisuus (> 200 %)
*Essentiaalinen trombosytemia,
polysytemia vera
*Myelooma, haemoglobinuria
paroxysmalis nocturna (PNH)
Aktiivinen syöpäsairaus
Syöpähoidot, solunsalpaajalääkitys,
säde- ja hormonihoito
Monivammapotilas tai tuore
selkäydinvamma
1
Diabetes
Rasvamaksa
Infektio tai muu toipumista hidastava
komplikaatio
Osittainen immobilisaatio (avattava
alaraajakipsi mobilisaatio-ohjein)
Ikä > 60 v
Ylipaino, BMI > 30
Tupakointi
Ehkäisytabletit, hormonikorvaushoito
Nefroottinen oireyhtymä
Sydämen vajaatoiminta
Laskimoiden vajaatoiminta
Keskuslaskimokatetri
Toistuvat pienet vammat (esim.
kontaktilajeista)
Toimenpiteen kesto > 4 h
3
Autoimmuunisairaus (esim. Crohnin
tauti, haavainen koliitti, vaskuliitti,
nivelreuma)
Immobilisaatio / paralyysi/ suljettu
alaraajakipsi
Raskaus / sektio / lapsivuodeaika
(6 vkoa)
Klotsapiini- tai olantsapiinilääkitys
Aiempi leikkaus (< 6 vkoa)
Uusintaleikkaus muun kuin
leikkauksenjälkeisen verenvuodon
takia
3–5 pistettä: Suuri tukosriski
- Profylaksin kesto vähintään 4 vkoa
~ 3 pistettä: Kohtalainen tukosriski
- Profylaksin kesto vähintään 10 vrk
< 3 pistettä:
- Profylaksi määräytyy toimenpiteen mukaan
*AINA hematologin konsultaatio
19
toiminnan estäjien (klopidogreeli, prasugreeli ja
tikagrelori) käyttöön vaaditaan kardiologin ja tarvittaessa hematologin konsultaatiota.
Uudet suun kautta otettavat suoravaikutteiset
antikoagulantit (NOAC, DOAC, non-vitaminK/direct oral anticoagulants), joita potilailla on
käytössään eteisvärinän aivohalvausriskin vähentämiseksi, laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoitoon tai sekundaariprofylaksia varten,
tauotetaan erillisen suunnitelman mukaan (http://
www.hematology.fi/hyytymishäiriöt), ja tukosprofylaksi silloitetaan hepariinilla. Sen leikkauksenjälkeisestä käytöstä suurennetuin annoksin on
kokemusta, kun taas suorien antikoagulanttien
hoitoannoksista ei ole riittävää turvallisuustietoa.
Suositus
Tromboosiprofylaksi toteutetaan fysikaalisin keinoin ja lääkityksellä. Varhainen mobilisaatio on
merkittävin fysikaalinen menetelmä, ja se aloitetaan mahdollisimman nopeasti leikkauksen
jälkeen, yleensä jo leikkauspäivänä. Kemiallinen
tromboosiprofylaksi aloitetaan 6–12 tunnin kuluttua haavan sulusta tai viimeistään ensimmäisenä leikkausta seuraavana vuorokautena. Seurannan perusteella hyytymiseen vaikuttava lääkitys
pidetään tauolla, ja toteutus arvioidaan päivittäin,
jos hemostaasin kanssa on ongelmia.
Suositeltavin lääkevalinta sairaalahoidossa
on pienimolekyylinen hepariini. Jatko arvioidaan
Taulukko 2. Verenvuotoriskin pisteytys. Riskiarvio mukailee tutkimusnäyttöä ja kliinistä kokemusta ja on laadittu
kliinisen päätöksenteon tueksi. Kun verenvuodolle altistavia tekijöitä esiintyy useita yhtä aikaa, vuotoriski potensoituu.
Pisteet
4
Aikaisempi vakava vuoto
Perinnöllinen tai yleistynyt hemostaasihäiriö (esim.
hemofilia, von Willebrandin tauti, ITP, trombosyyttien
toimintahäiriö, solunsalpaajien aiheuttama tai muu
vaikea anemia tai trombosytopenia)
Kudosvika (esim. amyloidoosi, kollagenoosi, eräät
syöpätaudit, aivometastaasit)
Eräät kudosta tuhoavat infektiot
Infektioendokardiitti
2
Munuaisten (keski)vaikea vajaatoiminta
(GFRe < 30–50 ml/min)
Maksan tai sydämen vajaatoiminta, maksastaasi
Anemia (HKR < 30 %)
Trombosytopenia (< 100 x 109/l)
Myeloproliferatiiviset taudit*
Lääkitys: ASA, dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli,
tikagrelori, varfariini (INR > 1,5),
hepariinit, apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani,
eräät syöpä- ja biologiset lääkkeet, NSAID-, SSRI- ja
SNRI-lääkkeet, glukosaminoglykaanit, glukokortikoidi,
luontaistuotteet (esim. omega-3, kalaöljyt,
pellavansiemen- ja helokkiöljy, E-vitamiini, melatoniini)
Hiljattain (pari vrk:ta aiemmin) annettu
fibrinolyyttinen hoito
Hypokalsemia, hypomagnesemia
Vanhus (nainen) ja alipaino
Hypoalbuminemia
Kohonnut verenpaine
20
> 4 pistettä:
Merkittävä vuotoriski
- Mekaanisia profylaksimuotoja
suositellaan (lääkinnälliset II
puristusluokan hoitosukat,
intermittoiva pneumaattinen
jalkapohja- tai pohjepumppu),
konsultoi hematologia tai
anestesiologia lääkkeellisestä
profylaksista
> 2 pistettä:
Kohtalainen vuotoriski
- Pienennä profylaksiannosta
- Korjaa mahdollinen
vuotoriskin aiheuttaja
- Anemian syyn selvitys ja
aktiivinen hoito on edellytys
tromboosiprofylaksille
*AINA hematologin
konsultaatio
kliinisen tilanteen mukaan. Uusien antikoagulanttien soveltuvuus on syytä testata ennen potilaan kotiutusta, ellei näistä ole jo kokemusta kyseisen potilaan hoidossa. ASA yksin ei ole yleensä
suositeltava leikkauksenjälkeiseen laskimoprofylaksiin.
Kemiallisen tromboosiprofylaksin kesto on
lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen 28–35 ja
polven tekonivelleikkauksen jälkeen 10–14 vuorokautta.
Kirjallisuutta
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th edition: ACCP guidelines. Chest 2012;141:195S–
325S.
Friedman RJ. Optimal duration of prophylaxis for venous thromboembolism following total hip arthroplasty
and total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg
2007;15:148–55.
Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M,
Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven
elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom
Lääkäril 2008;63:1165–9.
Käypä hoito -suositus: Laskimotukos ja keuhkoembolia;
2010, http://www.terveysportti.fi, päivitys 2015. beautifully
efficient
G7 Acetabular System
With the latest technological developments
in implant and instrumentation design,
the G7 System offers a simple, elegant
and highly flexible platform
designed to streamline the approach
to total hip replacement.
ORTHOPEDICS
010 4246800
www.biomet.fi
©Copyright 2015 Biomet, Inc. All rights reserved.
21
Leikkausta edeltävä lääkitys
ja anestesia
Lääkitys leikkauksen aikana
Leikkausta edeltävä paasto
Potilaan säännöllisesti käyttämistä lääkkeistä
suositellaan otettavaksi muut paitsi ACE:n estäjät ja AT2-salpaajat (Twersky 2014), diureetit,
suun kautta otettavat diabeteslääkkeet, hyytymistä estävät lääkkeet (Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito -suositus 2014) ja biologiset
reumalääkkeet (Taulukko 1). Jos potilas toivoo,
voidaan esilääkkeeksi määrätä jännitystä lieventämään bentsodiatsepiinia, esimerkiksi diatsepaamia 5–10 mg suun kautta.
Aspiraatioriskin minimoimiseksi tulee ennen
anestesian aloitusta olla kuuden tunnin tauko
kiinteän ruuan syömisessä (Leikkausta edeltävä
arviointi. Käypä hoito -suositus 2014). Sen sijaan
nestepaasto on hyvä pitää selvästi lyhyempänä.
Nykykäsityksen mukaan kahden tunnin tauko
kirkkaan (vesi, kirkas mehu) nesteen (noin 2 dl)
nauttimisesta riittää ja kahden tunnin nestepaasto on suositeltavampi kuin kuuden tunnin tauko
(Smith ym. 2011). Saatavilla on myös erityinen
leikkauspotilaille suunniteltu hiilihydraattijuoma
kaksi tuntia ennen leikkausta nautittavaksi.
Antikoagulaation tauotus
ja siltahoito
Varfariini tauotetaan 3–5 vrk ennen toimenpidettä. Jos potilaalla on pieni tukosriski (pelkkä
flimmeri, ei tromboembolisia komplikaatioita),
siltahoitoa ei tarvita. Potilaille, joilla on suuri
tukosriski (aiempi veritulppa, mitraalitekoläppä, APC-resistenssi), määrätään siltahoito
pienimolekyylisellä hepariinilla. Hoito aloitetaan, kun INR on alle 2. Siltahoito tarkoittaa
yleensä kaksipistoshoitoa pienimolekyylisellä
hepariinilla. Annos riippuu potilaan koosta ja
munuaisten toiminnasta, esimerkiksi enoksapariini 40 mg x 2 ihon alle. Leikkauspäivän
aamuna potilaalta määritetään INR, jos anestesiamenetelmäksi on suunniteltu puudutusta.
Suurentunut INR rajoittaa valittavissa olevia
puudutusmuotoja spinaalihematooman riskin
takia: Jos INR on 1,5 tai alle, voidaan spinaali- ja epiduraalikatetrit vielä laittaa, mutta jos
INR on 1,5–1,8, tulee ainoastaan kertaspinaalipuudutus kysymykseen. Jos INR on yli 1,8,
anestesiamuodoksi tulee valita yleisanestesia.
Koska sentraalisille puudutuksille ei ole määritetty kansallisia tromboplastiiniajan (TT %)
rajoja, tulee ennen leikkausta määrittää INR
myös, kun kyseessä on spontaanisti, ilman
varfariinihoitoa aiheutunut heikentynyt veren
hyytyminen, kuten esimerkiksi maksan vajaatoiminnassa.
22
Anestesiamenetelmät
Yleisanestesia ja puudutus ovat yhtä turvallisia anestesiamenetelmiä (Neuman ym. 2014).
Sentraalisten puudutusten (spinaali- ja epiduraalipuudutus) avulla lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa saavutetaan hyvä välitön leikkauksenjälkeinen kivunlievitys erityisesti sedaatioon
yhdistettynä sekä sellainen verenpainetaso, joka
edesauttaa vähäistä verenhukkaa lonkkaproteesileikkauksissa.
Keskiverenpaine (MAP) 65 mmHg riittää pitämään vuotomäärän vähäisenä ja soveltuu perusterveelle potilaalle. Riskipotilailla (koronaaritautia, sydämen läppävikaa, aivoverenkiertohäiriötä,
munuaisen tai maksan vajaatoimintaa tai valtimonkovettumistautia sairastavat) 75 mmHg:n
MAP lienee turvallisempi. Polviproteesileikkauksissa riittää yleensä, jos systolinen painetaso
on 100 mmHg alle verityhjiömansetin paineen.
Tällöin systolisen paineen osalta tavoitellaan tasoa < 150 mmHg.
Kestopuudutukset (spinaali- ja epiduraalipuudutuksen yhdistelmä tai kestospinaalipuudutus
spinaalikatetrin avulla) ovat tarpeen leikkauksen
pitkän keston takia revisiokirurgiassa ja joskus
harvoin erittäin huonokuntoisilla potilailla myös
primaarikirurgiassa puudutuksen hitaan annostelun säädön kautta saatavan vakaamman hemo-
Taulukko 1. Reumalääkkeiden tauotus (HYKS Reumatologian klinikka).
Vaikuttava aine
Kauppanimi
Tauko
Muuta
Adalimumabi
Humira
1 vko ennen + jälkeen
Ks. HUOM.
Etanersepti
Enbrel
Ks. HUOM.
Infliksimabi
Remicade, Inflectra,
Remsima
Ks. HUOM.
Sertolitsumabipegoli
Cimzia
Ks. HUOM.
Rituksimabi
Mabthera
Ks. HUOM.
Abatasepti
Orencia
Ks. HUOM.
Anakinra
Kineret
Ks. HUOM.
Tosilitsumabi
Roactemra
Ks. HUOM.
Syklofosfamidi
Sendoxan, Endoxan
Ei
Klorambusiili
Leukeran
Ei
Atsatiopriini
Azamun, Imurel
Ei
Leflunomidi
Arava, Lefnulomide
Ei
Podofyllotoksiini
Reumacon
Ei
Metotreksaatti
Trexan, Methotrexate,
Metoject, Ebetrex
Ei
Siklosporiini
Sandimmun, Ciqorin
Ei
Salatsosulfapyridiini
Salazopyrin
Ei
Klorokiini
Resochin
Ei
Auranofiini
Ridaura
Ei
Aurotiomalaatti
Myocrisin
Ei
Glukokortikoidi
Prednison, Solomet,
Medrol, Prednisolon
Ei
Jos munuaisten, maksan tai
keuhkojen vajaatoimintaa,
viikon tauko ennen ja
jälkeen toimenpiteen
Tarv. lisäannos
leikkauspäivänä
HUOM. Adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, sertolitsumabipegoli, rituksimabi, abatasepti, anakinra ja tosilitsumabi: Mikäli aikaisempien leikkausten yhteydessä on ollut infektio-ongelmia, 2–6 viikon tauko ennen ja jälkeen
leikkauksen on tarpeen. Proteesileikkauksen jälkeen tauko vähintään siihen asti, kunnes tikit on poistettu ja haava
siisti.
dynamiikan takia. Erityisen vaativa potilasryhmä
ovat nivelreumaa sairastavat potilaat, joilla anatomiset olosuhteet usein edellyttävät erityismenetelmiä etenkin, jos joudutaan turvautumaan
yleisanestesiaan. Yleisanestesia on turvallinen
anestesiamuoto, joka tulee kyseeseen, jos potilas
sitä toivoo tai hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet
estävät spinaalipuudutuksen.
Epiduraalipuudutus kivun hoitoon
LIA on osoittautunut hyväksi kivunlievitysmenetelmäksi polviproteesileikkauksen jälkeen (Andersen ym. 2014). Reisihermon tai lähentäjien
kanavan puudutusta voidaan käyttää polven tekonivelleikkauksen jälkeen kivun hoidossa, mikäli
muu kipulääkitys on riittämätön. Epiduraalipuu-
23
dutusta voidaan käyttää polviproteesileikkauksen
kivun hoitoon ongelmapotilailla, joilla on paljon
lääkeaineallergioita, vasta-aihe tulehduskipulääkkeiden käytölle tai jatkuva opiaattilääkitys,
jotka käyttävät ruiskuhuumeita tai joille tehdään
molemminpuolinen polvien tekonivelleikkaus.
Jos spinaali- tai epiduraalikestopuudutus on käytössä, voidaan suun kautta otettava antikoagulantti aloittaa vasta spinaali- tai epiduraalikatetrin
poiston jälkeen.
Valvonta leikkauksen jälkeen
Primaariproteesikirurgian jälkeen heräämöhoidon aikana potilaan lämpötila tulee sellaiseksi,
että tärinä lakkaa. Kivun tulee olla hyvin hoidettu
(VAS-kipujanalla tai VRS-asteikolla korkeintaan
3 pistettä heräämöstä poistuttaessa), eikä sedaatiosta johtuvaa sekavuutta saa olla vuodeosastolle siirryttäessä. Puudutuksen jäljiltä motoriikan
pitää olla palautumassa niin, että potilas jaksaa
nostaa ainakin toisen jalan koukkuun. Verenkierron tulee olla vakaata ilman, että sitä tuetaan
lääkkein. Veren happeutumisen (SpO2) tulee olla
leikkausta edeltävällä tasolla tai lähellä sitä. Leikkauksenjälkeisen vuodon tulee olla vähäistä. Pahoinvoinnin pitää olla ainakin lääkkeiden avulla
hallinnassa.
Suositus
Ensisijainen anestesiamuoto on sentraalinen
puudutus. Ennen leikkausta potilaan tulee olla
syömättä kuusi tuntia ja juomatta vettä tai muuta kirkasta nestettä kaksi tuntia. Lonkan tekonivelleikkauksen tai ilman verityhjiötä tehtävän
polven tekonivelleikkauksen aikana perusterveen
potilaan keskiverenpaine (MAP) pyritään saamaan tasolle 65 mmHg. Polviproteesileikkauksen
aikana riittää, että systolinen painetaso alittaa 150
mmHg.
Kirjallisuutta
Andersen LØ, Gaarn-Larsen L, Krinstensen BB,
Husted H, Otte KS. Subacute pain and function after
fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia
2009;64:508–13.
Andersen LØ, Kehlet H. Analgesic efficacy of local
infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: a
systematic review. Br J Anaesth 2014;113:360–74.
Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M,
Moric M, Tuman KJ. Perioperative oral pregabalin
reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a
prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg
2010;110:199–207.
Cheville A, Chen A, Oster G, McGarry L, Narcessian
E. A randomized trial of controlled-release oxycodone during inpatien rehabilitation following unilateral total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am)
2001;83:572–6.
Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty
23.6.2014]. www.kaypahoito.fi
24
Neuman MD, Rosenbaum PR, Ludwig JM, Zubizarreta JR, Silber JH, Anesthesia technique, mortality,
and leght of stay after hip fracture surgery. JAMA
2014;311:2508–17.
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the
Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute
Pain Management. Anesthesiology 2012;116:248–73.
Rothwell MP, Pearson D, Hunter DJ, Mitchell PA,
Graham-Wollard T, Goodwin L, Dunn G. Oral oxycodone offers equivalent analgesia to intravenous patientcontrolled analgesia after total hip replacement: a
randomized, single-centre, non-blinded, non-inferiority
study. Br J Anaesth 2011;106:865–72.
Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G,
Søreide E, Spies C, in’t Veld B; European Society of
Anaesthesiology. Perioperative fasting in adults and
children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–69.
Twersky RS, Goel V, Narayan P, Weedon J. the risk
of hypertension after preoperative discontinuation of
angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists in ambulatory and same-day
admission patients. Anesth Analg 2014;118:938–44.
The Original Medial-Pivot
Knee Design
Natural kinematics
15 years of clinical experience
Patient preferred
Demonstrated lower wear
1
2, 3
4, 5
1.
Komisteck, CORR 410, 2003: 114-130
2.
Pritchett J. J Arthroplasty. 2011:26(2):224-8
3.
Pritchett J. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86(7):979-82
4.
Minoda et al, JBJS 2009 Nov; 91 Suppl 6:67-73
5.
Minoda et al, CORR 2003 May; 410: 165-72
Trademarks and Registered marks of MicroPort Orthopedics, Inc.
© 2015 MicroPort Orthopedics Inc. All Rights Reserved. 010684
25
Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA)
–Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA, local infiltration analgesia) perustuu puudutusaineen, tulehduskipulääkkeen ja adrenaliinin yhdistelmän
injisointiin leikkausalueen kudoksiin (Kerr ja
Kohan 2008). Polven tekonivelkirurgiassa useat
tutkimukset ovat osoittaneet LIA:n tehon kivun
leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa lumeeseen
verrattuna (Andersen ym. 2007 ja 2008, Essving
ym. 2009, Niemeläinen ym. 2014). Toistaiseksi on
kuitenkin epäselvää, mikä yhdistelmä LIA-puudutteessa on vaikuttavin, ja esimerkiksi ropivakaiinin määrä on vaihdellut 200–400 mg:n välillä
(Toftdahl ym. 2007, Essving ym. 2009, Andersen
LO ym. 2011). Myös puudutteeseen lisättyjen aineiden, kuten NSAID-lääkkeen, opioidin ja adrenaliinin määrät ovat vaihdelleet eri tutkimuksissa.
Useimmiten tutkimuksissa ketorolaakin annos on
ollut 30 mg (Toftdahl ym. 2007, Essving ym. 2007
ja 2009, Kerr ja Kohan 2008, Andersen ym. 2013).
Ketorolaakki ei ole lisännyt intra-nivelensisäisesti annosteltuna leikkauksenjälkeistä verenvuotoa
(Niemeläinen ym. 2014). Tyypillinen adrenaliinin
annostus on 0,5 mg puuduteseoksessa. LIA-puudutteen kokonaismäärä on noin 150 ml.
LIA:n vaikutus on samanlainen nivelen sisään
tai sen ympärille annosteltuna (Andersen ym.
2008). Nivelkapselin takaosan periartikulaarinen
puudutus on tärkeää siellä sijaitsevien hermorakenteiden vuoksi. Niveleen tunneloidun katetrin
kautta annetun lisäinfuusion vaikutuksesta ei ole
näyttöä (Mullaji ym. 2010, Solovyova ym. 2013).
Leikkauksenjälkeisellä polven alueen sidonnalla voi olla LIA:n vaikutusta tehostava vaikutus
(Andersen ym. 2008). LIA-puudutus ei vaikuta
leikkauksenjälkeiseen toiminnalliseen tulokseen
(Essving ym. 2010, Niemeläinen ym. 2014). Liposomaalisen bupivakaiinin on raportoitu pidentävän kipua poistavaa aikaa jopa 72 tuntiin (Domb
ym. 2014). Toistaiseksi tuote ei ole saatavissa Suomessa.
Lonkan tekonivelleikkausten yhteydessä
LIA–puudutuksen teho on kiistanalaista (Bianconi ym. 2003, Andersen K ym. 2007, Andersen
26
L ym. 2007, Busch ym. 2010, Rikalainen-Salmi
ym. 2012). LIA-puudutusta vastaava teho on saatu
multimodaalisella suun kautta annetulla kipulääkityksellä, kuten gabapentiinin, selekoksibin ja
parasetamolin yhdistelmällä (Andersen ym. 2011,
Solovyova ym. 2013).
Polven injektiotekniikka
Polven tekonivelleikkauksen aikana LIA-liuosta
injisoidaan kolmessa vaiheessa. Tämä pitää kerralla annettavat lääkemäärät turvallisina.
I vaiheen injektiot, noin 30–50 ml, annetaan posteriorisen kapselin alueelle luupintojen
työstön jälkeen ennen komponenttien asetusta.
Resektiopintojen kipuherkät vierusalueet kuten
nivelkierukan kiinnityskohdat ja luuresektioiden
viereiset luukalvoalueet käsitellään järjestelmällisesti.
II vaiheen injektiot tehdään komponenttien
asettamisen jälkeen ennen haavan sulkua ja verityhjiön päästöä. Noin 30–50 ml injisoidaan syviin
kudoksiin mediaali- ja lateraali kollateraaliligamenttien ympärille sekä ihonalaiseen kudokseen
välttäen ihonalaista injektiota (vasokonstriktio
iholla). Injisointi on muistettava tehdä neulaa pois
vedettäessä.
III vaiheessa jäljelle jäänyt liuos voidaan injisoida nivelen sisään ihonalaiskudoksen sulun
jälkeen, jolloin polveen mahdollisesti asetettu
dreeni on syytä pitää suljettuna noin 15 minuuttia
leikkauksen jälkeen.
Suositus
LIA-puudutus on tehokas osa multimodaalista kivunhoitoa polven tekonivelkirurgian yhteydessä.
Niveleen asetetun katetrin kautta annetun LIA:n
tehosta ei ole näyttöä. Leikkauksenjälkeinen pehmustettu kompressiosidos voi lisätä lääkityksen
tehoa. Injektiotekniikka vaatii systemaattisuutta
sekä käsiteltävien alueiden että injektiotekniikan
suhteen.
A
B
Kuva 4. LIA puudutteen infiltrointi takakapselin alueelle polven sahausten jälkeen (A) ja muihin pehmytosakudoksiin komponenttien sementoinnin jälkeen (B).
Kirjallisuutta
Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Søballe
K. Reduced hospital stay and narcotic consumption,
and improved mobilization with local and intraarticular
infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical
trial of an intra-articular technique versus epidural
infusion in 80 patients. Acta Orthop 2007;78:180–6.
Andersen L J, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on
peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration. Acta Orthop
2007;78:187–92.
Andersen LO, Husted H, Otte KS, Kristensen BB,
Kehlet H. Highvolume infiltration analgesia in total
knee arthroplasty: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand
2008;52:1331–523.
Andersen LO, Kristensen BB, Husted H, Otte KS,
Kehlet H. Local anesthetics after total knee arthroplasty: intraarticular or extraarticular administration?
A randomized, double-blind, placebocontrolled study.
Acta Orthop 2008;79:800–5.
Andersen LO, Husted H, Otte KS, Kristensen BB,
Kehlet H. A compression bandage improves ocal
infiltration analgesia in total knee arthroplasty. Acta
Orthop 2008;79:806–11.
Andersen LO, Otte KS, Husted H, Gaarn-Larsen L,
Kristensen B, and Kehlet H. High volume infiltration
analgesia in bilateral hip arthroplasty A randomized,
double-blind placebo controlled trial. Acta Orthop
2011;82:423–6.
Andersen, KV, Nikolajsen L, Haraldsted V, Odgaard
A, Søballe K. Local infiltration analgesia for total knee
arthroplasty: should ketorolac be added? Br J Anaesth
2013;111:242–8.
Bianconi M, Ferraro L, Traina G C, Zanoli G, Antonelli
T, Guberti A, Ricci R, Massari L. Pharmacokinetics
and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth
2003;91:830–5.
Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, MacDonald SJ,
McCalden RW, Bourne RB. The efficacy of periarticular
multimodal drug infiltration in total hip arthroplasty.
Clin Orthop 2010;468:2152–9.
Domb B, Gupta A, Hammarstedt J, Stake C, Sharp K,
Redmond J. The effect of liposomal bupivacaine injection during total hip arthroplasty: a controlled cohort
study. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:310–6.
Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren O,
Gupta A, Lundin A. Reduced hospital stay, morphine
consumption, and pain intensity with local infiltration
analgesia after unicompartmental knee arthroplasty.
Acta Orthop 2009;80:213–9.
Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren O, Gupta
A, Lundin A. Reduced morphine consumption and pain
intensity with local infiltration analgesia (LIA) following
total knee arthroplasty. Acta Orthop 2010;81:354–60.
Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a
technique for the control of acute postoperative pain
following knee and hip surgery: a case study of 325
patients. Acta Orthop 2008;79:174–83.
27
Mullaji A, Kanna R, Shetty G M, Chavda V, Singh D
P. Efficacy of periarticular injection of bupivacaine,
fentanyl, and methylprednisolone in total knee arthroplasty: A prospective, randomized trial. J Arthroplasty
2010;25: 851–7.
Niemeläinen M, Kalliovalkama J, Aho AJ, Moilanen T,
Eskelinen A. Single periarticular local infiltration analgesia reduces opiate consumption until 48 hours after
Rasmussen S, Kramhøft MU, Sperling KP, Pedersen
JH. Increased flexion and reduced hospital stay with
continuous intraarticular morphine and ropivacaine
after primary total knee replacement. Acta Orthop
2004;75:606–9.
Rikalainen-Salmi R, Förster, JG, Mäkelä K, Virolainen
P, Leino KA, Pitkänen MT, Neuvonen PJ, Kuusniemi KS.
Local infiltration analgesia with levobupivacaine compared with intrathecal morphine in total hip arthroplasty patients. Acta Anaesth Scand 2012;56:695–705.
28
Solovyova O, Lewis CG, Abrams JH, Grady-Benson
J, Joyce ME, Schutzer SF, Arumugam S, Caminiti S,
Sinha SK. Local infiltration analgesia followed by
continuous infusion of local anesthetic solution for total
hip arthroplasty: a prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am
2013;95:1935–41.
Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, Fagerland MW, Ræder J.
High-volume local infiltration analgesia combined with
intravenous or local ketorolac+morphine compared
with epidural analgesia after total knee arthroplasty.
Br J Anaesth 2010;105:675–82.
Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, Madsen F,
Tonnesen EK, Soballe K. Comparison of peri- and
intraarticular analgesia with femoral nerve block after
total knee arthroplasty: a randomized clinical trial.
Acta Orthop 2007;78:172–9.
29
Leikkauksen jälkeinen kipu
Parasetamoli
Parasetamoli vähentää muiden kipulääkkeiden
tarvetta sekä polven että lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Ainoana kipulääkkeenä käytettynä siitä ei ole osoitettu olevan hyötyä(Fischer and
Simanski. 2005, Fischer et al. 2008).
NSAID-lääkkeet
tai COX-2:n estäjät
NSAID-lääkkeiden tai COX-2:n estäjien on osoitettu tehoavan tekonivelleikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa. Kivun hoidon kannalta ei ole
merkitystä minkä näistä valitsee, vaan valinta
tehdään lääkkeiden haittavaikutusprofiilin (esimerkiksi sydänvaikutukset, ulkusriski, vaikutus
veren hyytymiseen, munuaisvaikutukset) perusteella allergiat huomioiden.
Gabapentinoidit
Gabapentinoidit vähentävät leikkauksenjälkeistä
kipua. Näistä vain gabapentiinistä on tällä hetkellä riittävä tutkimusnäyttö. Näyttöön perustuvan
gabapentiinin annostuksen pitäisi olla 600 mg
kolme kertaa päivässä annettuna ja pregabaliinin
150 mg kahdesti päivässä annettuna. Suomessa
käytetyt annokset ovat yleensä olleet pienempiä.
On epäselvää, kuinka pitkään näitä lääkkeitä kannattaa käyttää leikkauksen jälkeen. Todennäköisesti optimaalisin aika on kaksi viikkoa (Schmidt
et al. 2013).
Heikot ja vahvat opioidit
Vahvojen opioidien käytöstä leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa on selkeää näyttöä (Fischer
and Simanski. 2005, Fischer et al. 2008). Niihin
liittyy kuitenkin haittavaikutuksia, jotka hidastavat toipumista. Sen vuoksi muulla lääkityksellä pyritään minimoimaan opioidien tarve.
Hyviä tutkimuksia, joissa vertailtaisiin lyhyt- ja
pitkävaikutteisten opioidien käyttöä tekonivelkirurgiassa ei ole. Fast-track kirurgian hoitoprotokollien vaikutusta tekonivelkirurgian tuloksiin
30
selvittäneissä tutkimuksissa on käytetty lyhytvaikutteisia opioideja. On esitetty, että niiden avulla
olisi helpompi titrata tarvittavan opioidilääkityksen määrää heikentämättä kuitenkaan potilaan
mobilisoitumista. Lyhytvaikutteisten opioidien
haasteena on säilyttää riittävä kivunlievitys koko
sairaalassaoloajan. Pitkävaikutteisilla opioideilla
saavutetaan todennäköisesti tasaisempi lääkkeen
pitoisuus veressä – myös silloinkin, kun sitä ei
välttämättä tarvittaisi. Pitkävaikutteisten opioidien haasteena voi olla niiden mobilisoitumista
hidastava vaikutus huimauksen ja pahoinvoinnin
kautta. Keskivaikean ja lievän kivun hoitoon voidaan käyttää heikkoja opioideja, joihin kuitenkin
liittyy haittavaikutuksia (Fischer et al. 2008). Tramadolin yleinen haittavaikutus on pahoinvointi.
Tramadolin ja serotonergisten lääkkeiden yhteiskäyttö saattaa aiheuttaa serotoniinitoksisuutta.
Tramadolin tehosta tekonivelleikkauksen jälkeisessä akuutin kivun hoidossa on ristiriitaisia tuloksia (Fischer et al. 2008). Kodeiini metaboloituu
elimistössä morfiiniksi, mihin perustuu sen kipua
lievittävä vaikutus. Osalla potilaista kodeiini ei
metaboloidu morfiiniksi ja osalla metaboloituminen tapahtuu hyvin nopeasti.
Epiduraalipuudutus
Epiduraalipuudutusta voidaan käyttää lonkan
tekonivelleikkausten jälkeisen kivun hoidossa,
mikäli muu kipulääkitys on riittämätön. Polvien
osalta se ei ole ensisijainen vaihtoehto haittavaikutustensa (esimerkiksi virtsaumpi, alaraajaheikkous, epiduraalihematooma, pahoinvointi) takia.
(Fischer et al. 2008) Erityistilanteissa ongelmapotilailla voidaan epiduraalipuudutusta käyttää
myös polven tekonivelleikkauksen jälkeisen kivun hoidossa.
Hermojen johtopuudutus
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisessä kivun
hoidossa voidaan käyttää psoaspuudutusta, reisihermon johtopuudutusta (”femoraaliblokkia”)
yksinään tai liitettynä peittyneen aukon hermon
(nervus obturatorius) ja reiden ulommaisen ihohermon (n. cutaneus femoris lateralis) puudutukseen.
Reisihermon puudutusta voidaan käyttää polven tekonivelleikkauksen jälkeen kivun hoidossa, mikäli muu kipulääkitys on riittämätön (Fischer et al. 2008). Lähentäjien kanavan puudutus
(”adduktoriblokki”) saattaa olla parempi vaihtoehto, koska se ei heikennä polven ojennusvoimaa
yhtä voimakkaasti (Fischer et al. 2008, Jaeger et
al. 2013, Hanson et al. 2014).
Kylmähoito
Suositus
Peruskipulääke on parasetamolin (1 g x 3) ja
NSAID-lääkkeen tai selektiivisen COX-2:n estäjän yhdistelmä, ellei potilaalla ole vasta-aiheita.
Tarvittaessa voidaan käyttää joko lyhytvaikutteista oksikodonia (5–10 mg) tai/ja pitkävaikutteista oksikodonia (5–20mg). Mikäli potilaan kipua ei näillä saada hallintaan, on polvien osalta
reisihermon tai lähentäjien kanavan puudutus ja
lonkkien osalta epiduraalipuudutus hyvä vaihtoehto. Gabapentinoideja voidaan käyttää vähentämään tarvittavien opioidien määrää.
Polven tekonivelleikkauksen jälkeisestä kylmähoidosta on ristiriitaisia tuloksia kivunhoidossa
(Fischer et al. 2008, Holm et al. 2012).
Kirjallisuutta
Fischer H B, Simanski C J. A procedure-specific
systematic review and consensus recommendations
for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia
2005; 60 (12): 1189–202.
Fischer H B, Simanski C J, Sharp C, Bonnet F, Camu F,
Neugebauer E A, Rawal N, Joshi G P, Schug S A, Kehlet
H, PROSPECT Working Group. A procedure-specific
systematic review and consensus recommendations for
postoperative analgesia following total knee arthroplasty. Anaesthesia 2008; 63 (10): 1105–23.
Hanson N A, Allen C J, Hostetter L S, Nagy R, Derby
R E, Slee A E, Arslan A, Auyong D B. Continuous
ultrasound-guided adductor canal block for total knee
arthroplasty: A randomized, double-blind trial. Anesth
Analg 2014; 118 (6): 1370–7.
Holm B, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Effect of
knee joint icing on knee extension strength and knee
pain early after total knee arthroplasty: A randomized
cross-over study. Clin Rehabil 2012;26:716–23.
Jaeger P, Zaric D, Fomsgaard J S, Hilsted K L, Bjerregaard J, Gyrn J, Mathiesen O, Larsen T K, Dahl J B.
Adductor canal block versus femoral nerve block for
analgesia after total knee arthroplasty: A randomized,
double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013; 38 (6):
526–32.
Schmidt P C, Ruchelli G, Mackey S C, Carroll I R.
Perioperative gabapentinoids: Choice of agent, dose,
timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013; 119 (5): 1215–21.
31
Ulkusprofylaksi
Polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen
gastrointestinaalisen vuodon riski on suurentunut (Lalmohamed ym. 2013). Tekonivelpotilaille,
joilla on ASA-lääkitys, on suositeltu käytettäväksi ulkusprofylaksia (Madhusudhan ym. 2008).
Samoin potilailla, joilla on NSAID-lääkityksen
lisäksi enemmän kuin yksi riskitekijä (ikä yli 65
vuotta, aikaisempi ulkus, glukortikoidihoito, useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö, suuri päivittäinen tulehduskipulääkeannos, veren hyytymistä estävä lääkitys tai
SSRI-tyyppinet masennuslääkitys (verenvuotoriski), yleiskuntoa heikentävät sairaudet, helikobakteeri-infektio) (Sharma. 2006). Käytännössä
ulkustaudin ja sen komplikaatioiden riskitekijöitä
on lähes kaikilla tekonivelleikkaukseen tulevilla
potilailla. Optimaalinen profylaksi tai sen kesto ei
ole tiedossa. Protonipumpun estäjät estävät stressiulkuksia paremmin kuin H2-reseptorin salpaajat suuren riskin potilailla (Barkun ym. 2013).
Suositus
H2-reseptorin salpaajaa tai protonipumpun estäjää annetaan kaikille potilaille ainakin sairaalahoidon ajan. Riskipotilaille tulisi määrätä
protonipumpun estäjä tai H2-reseptorin salpaaja
tulehduskipulääkityksen ajaksi (Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö: Käypä hoito -suositus 2009). Erittäin suuren riskin potilaille (aiempi ulkuskomplikaatio, vuoto tai puhkeama)
tulisi määrätä protonipumpun estäjä sairaalahoidon ajaksi. Heidän tulisi välttää tulehduskipulääkkeiden käyttöä. Jos tulehduskipulääkkeen
käyttö on välttämätöntä, käytetään selektiivistä
COX-2:n estäjää protonipumpun estäjän kanssa (Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö.
Käypä hoito -suositus 2009).
Kirjallisuutta
Barkun AN, Adam V, Martel M, Bardou M. Cost-effectiveness analysis: stress ulcer bleeding prophylaxis with
proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists. Value
Health 2013;16:14–22.
Lalmohamed A, Vestergaard P, Javaid MK, de Boer
A, Leufkens HG, van Staa TP, de Vries F. Risk of
gastrointestinal bleeding in patients undergoing total
hip or knee replacement compared with matched
controls: a nationwide cohort study. Am J Gastroenterol
2013;108:1277–85.
Madhusudhan TR, Rangan A, Gregg PJ. Gastric protection and gastrointestinal bleeding with aspirin thromboprophylaxis in hip and knee joint replacements. Ann R
Coll Surg Engl 2008;90:332–5.
32
Sharma S. Upper gastrointestinal bleeding after hip
and knee arthroplasty. Orthopedics 2006;29:255–7.
Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä
hoito -suositus. Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n
ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Dudecim
2009 [viitattu 14.11.2014]. www.kaypahoito.fi
Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi
Leikkauksenjälkeinen pahoinvointi liittyy yleensä joko lääkityksiin tai ortostaattiseen intoleranssiin. Opioidien yleisesti tunnettu haittavaikutus
on pahoinvointi. Noin 20 % potilaista kärsii ortostaattisesta intoleranssista 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Leikkauksenjälkeisen pahoinvoinnin
riskiä lisäävät naissukupuoli, aiempi leikkauksenjälkeinen pahoinvointi ja oksentelu, taipumus
matkapahoinvointiin, tupakoimattomuus ja opioidien käyttö leikkauksen jälkeen. Pahoinvoinnin
hoidossa kannattaa ensisijaisesti käyttää lääkkeitä, jotka ovat nopeavaikutteisia ja jotka eivät aiheuta sedaatiota. Ensisijainen lääke on serotoniinireseptorin salpaaja. Deksametasonia käytetään
pahoinvoinnin ehkäisyssä, ja sitä voidaan käyttää
myös hoidossa, mutta sen vaikutus on hidas. 10
mg deksametasonia leikkauksen aikana vähentää
myös kipua, mutta turvallisuuden suhteen sen
käyttö kivunhoidossa vaatii vielä lisätutkimuksia.
Suositus
Opioidien käyttö tulisi minimoida, ja pitkävaikutteisten opioidien käyttöä tulisi välttää. Tarvittaessa pahoinvointiin voidaan määrätä 5-HT3serotoniinireseptorin salpaajaa (ondansetroni 1–4
mg laskimoon enintään 32 mg/vrk). Mikäli tällä
ei saada riittävää vastetta, voidaan käyttää deksametasonia kerta-annoksena (5 mg laskimoon),
mikäli sitä ei ole käytetty estohoitona.
Kirjallisuutta
Backes JR, Bentley JC, Politi JR, Chambers BT. Dexamethasone reduces length of hospitalization and
improves postoperative pain and nausea after total
joint arthroplasty: a prospective, randomized controlled
trial. J Arthroplasty 2013;28(Suppl 8):11–7.
Jans O, Bundgaard-Nielsen M, Solgaard S, Johansson P
I, Kehlet H. Orthostatic intolerance during early mobilization after fast-track hip arthroplasty. Br J Anaesth
2012;108:436–43.
Jokela R. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja
oksentelu hoito. Kirjassa: Anestesiologia ja tehohoito.
Helsinki: Duodecim 2014.
Lunn TH, Kehlet H. Perioperative glucocorticoids in
hip and knee surgery - benefit vs. harm? A review of
randomized clinical trials. Acta Anaesthesiol Scand
2013;57:823–34.
Skolnik A, Gan TJ. Update on the management of
postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:605–9.
33
Mobilisaatio
Nelipäisen lihaksen voiman on todettu heikkenevän 60–80 % polven tekonivelleikkauksen jälkeen
ja 30–40 % lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen.
Voiman heikkeneminen on suurin leikkauksen
jälkeisenä päivänä (Holm ym. 2011 ja 2013). Lisäksi immobilisaatioon liittyy muun muassa
keuhkokuumeen, laskimotukoksen, keuhkoembolian, makuuhaavan ja kudosten huonomman
hapensaannin riski. Multimodaalisen kivunhoi-
don vuoksi kipu on harvoin mobilisoitumisen este
(Husted ym. 2012). Saattaa olla jopa niin, että leikatun nivelen liike pidemmällä aikavälillä vähentää leikkauksenjälkeistä kipua (Lunn ym. 2012).
Suositus
Potilaat pitää mobilisoida leikkauspäivänä.
Kirjallisuutta
Holm B, Kristensen MT, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Thigh and knee circumference, knee-extension
strength, and functional performance after fast-track
total hip arthroplasty. PM R 2011;3:117–24.
Holm B, Thorborg K, Husted H, Kehlet H, Bandholm
T. Surgery-induced changes and early recovery of
hip-muscle strength, leg-press power, and functional
performance after fast-track total hip arthroplasty: a
prospective cohort study. PLoS One 2013;8:e62109.
34
Clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl
2012;83:1–39.
Lunn TH, Kristensen BB, Gaarn-Larsen L, Kehlet H.
Possible effects of mobilisation on acute post-operative
pain and nociceptive function after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:1234–40.
Punasolusiirrot lonkan ja polven
tekonivelleikkausten jälkeen
Allogeenisiin punasolusiirtoihin liittyy kohonnut
morbiditeetti (esimerkiksi suurentunut infektioriski) ja kuolevuus (Shander ym. 2011, Saleh ym.
2014, Klika ym. 2014). Toisaalta hapenpuute voi
aiheuttaa sydän- ja aivovaurioita. Hemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon 70–80 g/l kuolevuus on pieni. Sen sijaan hemoglobiinipitoisuuden pienentyessä alle arvon 70 g/l kuolevuus
lisääntyy (Shander ym. 2014).
Allogeenisten punasolusiirtojen tarpeen minimoimiseksi ennen leikkausta todettu anemia pitää
tutkia ja hoitaa ennen leikkausta (Goodnough ym.
2011). Huolellisen leikkaustekniikan lisäksi leikkausvuotoa voi vähentää turvallisesti antamalla
potilaalle traneksaamihappoa leikkauksen aikana
(Poeran ym. 2014, Sabatini ym. 2014). Traneksaamihapon annos on 1 g tai 15 mg/kg laskimoon yli
70 kg painaville (munuaisten vajaatoimintapotilaiden annosta pienennetään). Annostelu nivelen
sisään saattaa olla parempi vaihtoehto, mutta vaa-
tii vielä tutkimusta optimaalisen annoksen osalta
(Alshryda ym. 2014).
Suositus
Kun kyseessä on kertaluontoinen leikkausvuodon
aiheuttama anemisoituminen ja jälkivuoto on vähäistä (henkilökohtainen tiedonanto E. Juvonen
SPR:n Veripalvelu 2014):
• Perusterve alle 80-vuotias potilas, jonka luuydin toimii hyvin ja jolla ei ole merkittäviä kardiologisia- tai aivoverenkierron ongelmia: siirtoraja Hb < 75 g/l
• Yli 80-vuotiailla Hb < 80 g/l.
• Oireettomilla sepelvaltimotautia sairastavilla
siirtoraja Hb < 80 g/l. Sepelvaltimotautioireisten Hb ei saisi pienentyä alle pitoisuuden 80 g/l.
• Mikäli potilaalla on hapenpuutteesta johtuvia
oireita, täytyy yksilöllisesti arvioida punasolusiirtojen tarve suuremmillakin Hb-arvoilla.
Kirjallisuutta
Alshryda S, Sukeik M, Sarda P, Blenkinsopp J, Haddad
FS, Mason JM. A systematic review and meta-analysis
of the topical administration of tranexamic acid in
total hip and knee replacement. Bone Joint J 2014;
96-B:1005–15.
Goodnough L T, Maniatis A, Earnshaw P, ym. Detection, evaluation, and management of preoperative
anaemia in the elective orthopaedic surgical patient:
NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;106:13–22.
Klika AK, Small TJ, Saleh A, Szubski CR, Chandran
Pillai AL, Barsoum WK. Primary total knee arthroplasty
allogenic transfusion trends, length of stay, and complications: Nationwide inpatient sample 2000–2009. J
Arthroplasty 2014;29:2070–7.
Poeran J, Rasul R, Suzuki S, Danninger T, Mazumdar
M, Opperer M, Boettner F, Memtsoudis SG. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients
undergoing total hip or knee arthroplasty in the united
states: Retrospective analysis of effectiveness and
safety. BMJ 2014;349:g4829.
Sabatini L, Atzori F, Revello S, Scotti L, Debiasi F,
Masse A. Intravenous use of tranexamic acid reduces
postoperative blood loss in total knee arthroplasty.
Arch Orthop Trauma Surg 2014;
Saleh A, Small T, Chandran Pillai AL, Schiltz NK, Klika
AK, Barsoum WK. Allogenic blood transfusion following
total hip arthroplasty: Results from the nationwide
inpatient sample, 2000 to 2009. J Bone Joint Surg Am
2014;96:e155.
Shander A, Javidroozi M, Naqvi S, Aregbeyen O, Caylan
M, Demir S, Juhl A. An update on mortality and morbidity in patients with very low postoperative hemoglobin
levels who decline blood transfusion (CME). Transfusion 2014;54:2688–95.
Shander A, Javidroozi M, Ozawa S, Hare GM. What is
really dangerous: anaemia or transfusion? Br J Anaesth
2011;107 Suppl 1:i41–59. 35
Kotiutuminen
Potilaiden kotiutus voi tapahtua potilaan ja lääkärin välisen yhteisymmärryksen perusteella, sovittuina kotiutuspäivinä tai toiminnallisiin kriteereihin perustuen. Standardoitujen kotiutuskriteerien
hyvänä puolena on potilaiden tasavertaisuus sekä
se, että niiden avulla voidaan arvioida prosessin
muihin vaiheisiin tehtyjen muutosten vaikutusta
hoitoaikaan. Nopea kotiutuminen ei saa olla itsetarkoitus. Prosessin eri vaiheiden optimoinnin
seurauksena hoitoajatkin lyhenevät. Terveen tekonivelleikatun potilaan siirtäminen jatkokuntoutukseen terveyskeskuksiin voi jopa lisätä uusintakäyntejä sairaalaan (Bini ym. 2010).
Suositus
Potilaat tulisi ensisijaisesti kotiuttaa ja jatkohoitoon siirtää vain ne potilaat, joiden hoitojakso
uhkaa pitkittyä yli viiden vuorokauden. Potilaita
tulisi voida kotiuttaa sairaalasta jokaisena viikonpäivänä. Potilaita pitää informoida kotiutuskriteereistä tai suunnitelluista kotiutuspäivistä ennen
leikkausta.
Kirjallisuutta
Bini S A, Fithian D C, Paxton L W, Khatod M X, Inacio
M C, Namba R S. Does discharge disposition after primary total joint arthroplasty affect readmission rates? J
Uusintaleikkausten asiantuntija
C
Tietoa luusementeistä, modernista
sementointitekniikasta ja
proteesi-infektioista löydät osoitteesta
www.palacademy.com
www.heraeus-medical.com
36
AL ®
OP
Standardoidut prosessit
Tehokkuus ja hoidon tulokset paranevat tekonivelprosessien standardoinnin myötä (Bozic ym.
2010). Kun prosessin eri vaiheet standardoidaan,
hoitoajat lyhenevät automaattisesti (Husted 2012).
Oleellista on moniammatillinen yhteistyö, yhteinen kaikkien tiedossa oleva päämäärä, näyttöön
perustuva toiminta, yhtenäinen potilasinformaatio, tulosten aktiivinen seuranta ja säännöllinen
läpikäyminen työyhteisössä.
Esimerkki standardoidusta
prosessista
• Yhtenäiset leikkauskriteerit
• Leikkausta edeltävä potilaan tilan optimointi
(esimerkiksi hyvä glukoositasapaino ja anemian tutkiminen sekä hoito ennen leikkausta)
• Yhtenäinen potilasinformaatio
• Potilaat sairaalaan leikkauspäivänä
• Leikkaussalin tehokas käyttö (esimerkiksi pöydäntekotilat, induktio- tai odotustila)
• Vain tarvittavat tekonivelmallit käytössä
• Ei huumaavia esilääkkeitä
• Standardoitu pitkävaikutteisia opioideja välttävä anestesia
• Heräämökriteerit
• Mobilisaatio leikkauspäivänä
• Pitkävaikutteisia opioideja välttävä multimodaalinen kivun hoito
• Restriktiiviset punasolujen siirtorajat
• Kotiutuskriteerit tai sovitut kotiutuspäivät
• Tulosten (myös potilastyytyväisyyden) aktiivinen seuranta ja työyhteisön informointi tuloksista
Kirjallisuutta
Bozic KJ, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Vail TP,
Auerbach AD. The influence of procedure volumes and
standardization of care on quality and efficiency in
total joint replacement surgery. J Bone Joint Surg Am
2010;92:2643–52.
clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl
2012;83:1–39.
37
Lonkan tekonivelleikkaus
– asentotuet ja asennon tarkistaminen
Lonkan tekonivelleikkauksessa potilaan lantion
asento tulee olla tiedossa ja sen tulee pysyä samana leikkauksen ajan, jotta tekonivel voidaan
asettaa haluttuun asentoon (Bosker ym. 2007, Hayashi ym. 2007). Kylkiasennossa lantion asennon
toteaminen ja tukeminen on tämän takia erityisen
tärkeää (Beckmann ym. 2009).
Kirjallisuutta lonkkatukien merkityksestä
ja käytöstä on vähän. Olennaista etenkin kylkiasennossa on lantion fleksoitumisen (pelvic tilt)
Kuva 5. Hyvässä
kolmipistetuessa etutuet ovat suoliluiden
harjujen kohdalla ja
takatuki ristiluun yläosassa. Tällöin lantio
ei pääse juuri kiertymään leikkauksen
aikana. Ylävartaloa
voidaan myös tukea
erillisillä tuilla.
38
ja kiertymisen kontrollointi (Lembeck ym. 2005).
Puudutetuilla potilailla asennon hallitseminen ja
pysyminen leikkauksen aikana on hankalampaa
kuin yleisanestesiassa ylävartalon liikkumisen
takia. Luonnollisesti myös ylipaino hankaloittaa
tukien asettamista.
Kaksipistetuessa edessä oleva tuki on symfyysissä ja takatuki ristiluun yläosassa. Yleensä lantio pääsee tällöin kallistumaan runsaasti,
mutta suoliluiden harjujen tunnustelu onnistuu
(anterior pelvic plane). Hyvässä kolmipistetuessa
etutuet ovat suoliluiden harjujeen kohdalla eikä
lantio pääse juuri kiertymään leikkauksen aikana
(Lakshmanan ym. 2008).
Suositus
Leikkaava lääkäri on vastuussa tukien asettamisesta oikealla tavalla, vaikka lääkintävahtimestari
tai muu koulutettu henkilö asettaisi tuet. Kolmipistetuella saadaan yleensä tukevampi ja paremmin hallittava asento kuin kaksipistetuella.
Kirjallisuutta
Beckmann J, Luring C, Tingart M, Anders S, Grifka
J, Kock F. Cup positioning in THA: current status and
pitfalls. A systematic evaluation of the literature. Arch
Orthop Trauma Surg 2009;129:863–72.
Bosker B, Verheyen C, Horstmann W, Tulp N. Poor
accuracy of freehand cup positioning during total hip
arthroplasty. Acta Orthop Trauma Surg 2007;127:375–9.
Hayashi T, Jingushi S, Shuto T, Nakashima Y, Yamamoto T, Iwamoto Y. The accuracy of socket orientation
using a pelvic fixation device for THA with the patient
in the lateral decubitus position in comparison to the
vacuum bag fixation method. Fukuoka Igaku Zasshi
2007;98:19–25.
Lakshmanan P, Mohammad S, Ahmed Y, Woodnutt D.
A calibrated patient positioning device for THA Eur J
Orthop Surg Traumatol, 2008;18:173–4.
Lembeck B, Mueller O, Reize P, Wuelker N. Pelvic
tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta
Orthop 2005; 76: 517–23.
39
Lonkan avaukset
Lonkan tekonivelleikkaus voidaan suorittaa useaa erilaista avausta käyttäen. Tavallisimmat Suomessa käytetyt avaukset ovat Mooren avaus eli
posteriorinen avaus (Pellicci ym. 1998) ja modifioitu Hardingen avaus eli suora lateraalinen avaus
(Hardinge 1982). Smith-Petersenin eli Hueterin
suoraa anteriorista avausta (Smith-Petersen 1949,
Judet and Judet 1950) ja Watson-Jonesin anterolateraalista avausta (Watson-Jones 1936) käytetään
harvoin. Tarkkaa tietoa eri avausten käytöstä Suomessa ei ole käytettävissä, mutta esimerkiksi Norjan tekonivelrekisterissä avausten osuudet olivat
seuraavat: suora lateraalinen 53 %, posteriorinen
28 % ja anteriorinen ja anterolateraalinen yhteensä 16 % (Norwegian Arthroplasty Register Annual
Report 2012). Epävirallisen Hyvä hoito -kyselyn
mukaan 92 suomalaisen tekonivelkirurgin käyttämien lonkan avausten osuudet vuonna 2014 olivat
seuraavat: posteriorinen 79 %, suora lateraalinen
19 %, anteriorinen 2 % ja anterolateraalinen 0 %.
Posteriorisen avauksen etuina pidetään helppoa
laajennettavuutta ylös ja alas, hyvää näkyvyyttä
reisiluuhun ja riittävää näkyvyyttä lonkkamaljaan, jolloin tarvittavat lisätoimenpiteet saadaan
aina tehtyä. Heikkoutena on taas tavanomaisesti
pidetty suurta tekonivelen sijoiltaanmenon riskiä
(6–7 %) (Woo ja Morrey 1982, Masonis ja Bourne 2002). Nykyaikaisillakin tekonivelillä riski on
ollut yli 4 %, jos posterioriset rakenteet on jätetty
sulkematta. Posterioristen rakenteiden sulun toimivuus on osoitettu MK- ja RSA-tutkimuksissa
(Khan ym. 2007, Pellicci ym. 2009). Nykyaikaisia
proteesivalikoimia ja posterioristen rakenteiden
huolellista sulkua käyttämällä sijoiltaanmenoriski
on useissa viimeaikaisissa julkaisuissa ollut alle
1 %, kun se suoraa lateraalista avausta käytettäessä on useimmissa julkaisuissa noin 0,5 % ja
anteriorista tai anterolateraalista avausta käytettäessä noin 0,7 % (Vicar ja Coleman 1984, Foster ja Hunter 1987, Hedley ym. 1990, Pellicci ym.
1998, Woolson ja Rahimtoola 1999, Demos ym.
2001, Weeden ym. 2003, Jolles ja Bogoch 2006,
Kwon ym. 2006, Blom ym. 2008, Tsai ym. 2008,
Lindgren ym. 2012, De Geest ym. 2013). Piriformisjänteen säästämisestä posteriorisen avauksen
yhteydessä ei ole osoitettu olevan hyötyä, sillä se
40
tekee toimenpiteestä vaativamman ja lisää samalla
kupin virheasennon riskiä (Khan ym. 2012).
Suoran lateraalisen avauksen etuina pidetään
helppoa laajennettavuutta, hyvää näkyvyyttä
lonkkamaljaan ja riittävää näkyvyyttä reisiluuhun.
Lisäksi sijoiltaanmenoriski on pieni. Reisiluukomponentin työstö, asemointi ja sementtikuori saattaa jäädä suboptimaaliseksi (Sanghrajka ym. 2006,
Lindgren ym. 2012). Sama riski liittyy myös anterioriseen ja anterolateraaliseen avaukseen. Suoraan
lateraaliseen avaukseen liittyy suurempi reisihermon (Simmons ym. 1991, Jolles ja Bogoch 2006) ja
ylemmän pakarahermon (Ramesh ym. 1996, Jolles
ja Bogoch 2006) vaurioitumisen riski. Kun kaikki
hermovauriot huomioitiin Cochrane-katsauksessa,
ei ero kuitenkaan ollut merkitsevä posteriorisen ja
suoran lateraalisen avauksen välillä (Jolles ja Bogoch 2006). Jopa 11 %:iin suorista lateraalisista
avauksista on raportoitu liittyvän korjautumaton
pakarahermon vaurio, jonka kliinisiä merkkejä
ovat ontuminen ja positiivinen Trendelenburgin
oire (Ramesh ym. 1996, Mulliken ym. 1998).
Useimmissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa
leikkauksen jälkeisessä toipumisessa, kun on käytetty posteriorista tai suoraa lateraalista avausta,
vertailuajankohdasta riippumatta (Barber ym.
1996, Downing ym. 2001, Jolles ja Bogoch 2006,
Whatling ym. 2008, Palan ym. 2009, Witzleb ym.
2009). Kävelyanalyysin perusteella kävely saattaa
olla posteriorisesta avauksesta leikatuilla ”normaalimpaa” (Whatling ym. 2008, Maffiuletti ym.
2009). Tuoreessa väestötutkimuksessa potilastyytyväisyys on suorasta lateraalisesta avauksesta
leikatuilla muita avauksia huonompi (Amlie ym.
2014).
Mini-invasiivisten avausten teoreettiset hyödyt
ovat jääneet lähes kokonaan osoittamatta. Komplikaatioiden vuoksi niistä on luovuttu (Woolson ym.
2004, Bal ym. 2005, Pagnano ym. 2005, Mardones
ym. 2005, Tanavalee ym. 2006, Woolson 2006,
Vail ja Callaghan 2007, Meneghini ym. 2008,
Parratte ja Pagnano 2008, Ward ym. 2008). Anteriorisen tai anterolateraalisen avauksen käyttö
kuitenkin hiljalleen lisääntyy suoran lateraalisen
avauksen sijaan, pääosin markkinavetoisesti ja
Yhdysvaltoihin keskittyen. Väitteet anterioriseen
A
B
Kuva 6. Hardingen avauksessa Gluteus medius lihas avattu etuja keskikolmanneksen rajalta tylpästi säikeiden
suunnassa (A). Gluteus minimus ja gluteus mediuksen etu kolmannes avattu terävästi trochanterista kapealla
jänteisellä kaistaleella. Nivelkapseli ja minimuksen syvä osa avattu terävästi (B).
A
B
Kuva 7. Näkymä posteriorisessa avauksessa (A). Trochanter majoriin kiinnittyvät Quadratus-lihas, ulkorotaattorit,
piriformis-jänne ja nivelkapseli on avattu. Haavan pohjalla näkyy femurin caput (B).
avaukseen liittyvistä vähäisemmästä lihasvauriosta ja kivusta, nopeammasta toipumisesta ja paremmasta kävelyrytmistä perustuvat kuitenkin niukkaan takautuvaan tutkimusnäyttöön (Meneghini
ym. 2006, Bremer ym. 2011, Bergin ym. 2011) ja
kahteen heikkolaatuiseen satunnaistettuun tutkimukseen (Barrett ym. 2013, Martin ym. 2013).
Anterioriseen avaukseen liittyy pitkä oppimiskäyrä toisesta avauksesta vaihdettaessa (Bhandari
ym. 2009, Nakata ym. 2009). Sijoiltaanmenoriski on pienempi kuin posteriorisessa avauksessa,
mutta riski on molemmissa pieni. Uuden avauksen käyttö on lisäksi synnyttänyt kirjon kokonaan
uusia komplikaatioita. Reiden lateraalisen ihohermon ohimenevät vauriot ovat erittäin yleisiä (yleisyys jopa 67 %) (Berend ym. 2009, Goulding ym.
2010) mutta useimmiten häviäviä ja harmittomia.
Toisaalta myös pysyvää meralgia paraestheticaa
on raportoitu (Lovell 2008). Reisiluun työstö on
vaativaa, ja erilaisia perioperatiivisia ison sarvennoisen (trochanter major) ja reisiluun kannuksen
calcar femorale) seudun murtumia sekä reisiluun
puhkeamisia on kuvattu oppimiskäyrän alkuvaiheessa (Matta ym. 2005, Sariali ym. 2008, Jewett
ja Collis 2011). Vetopöytää käytettäessä toimenpiteeseen voi liittyä nilkan murtuman riski (Matta
ym. 2005). Kokemuksen myötä komplikaatioiden
määrä ei kuitenkaan oleellisesti poikkea muista avauksista (Sariali ym. 2008, Seng ym. 2009,
Jewett ja Collis 2011). Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa eri ryhmien välillä ei ollut eroja (Greidanus ym. 2013). Kuuden viikon kohdalla
lonkan loitontamisvoima oli yhdessä tutkimuksessa hieman parempi anterolateraalisesta avauksesta
41
leikatuilla verrattuna suorasta lateraalisesta avauksesta leikattuihin (Inaba ym. 2011). Avauksen
laajennettavuus on rajallisempi anteriorista tai
anterolateraalista avausta käytettäessä verrattuna
posterioriseen tai suoraan lateraaliseen avaukseen.
Suositus
Vakuuttavaa tutkimusnäyttöä jonkin avauksen
paremmuudesta ei ole. Tekonivelen sijoiltaanmenoriski on noin kaksinkertainen posteriorista avausta käytettäessä verrattuna lateraaliseen avaukseen (1,0 % vs 0,5 %). Lateraaliseen avaukseen
liittyy suurempi ontumisen riski. Anteriorinen
avaus vaatii pitkän oppimiskäyrän, eivätkä tulokset kokemuksen myötäkään ole sen parempia
kuin muilla avauksilla. Mini-invasiivisia avauksia
ei pidä käyttää.
Kirjallisuutta
Amlie E, Havelin LI, Furnes O, Baste V, Nordsletten
L, Hovik O, Dimmen S. Worse patient-reported
outcome after lateral approach than after anterior
and posterolateral approach in primary hip arthroplasty. A cross-sectional questionnaire study of 1,476
patients 1–3 years after surgery. Acta Orthopaedica
2014;85:463–9.
Bal BS, Haltom D, Aleto T, Barrett M. Early complications of primary total hip replacement performed with
a two-incision minimally invasive technique. J Bone Joint
Surg Am 2005;87:2432–8.
Barber TC, Roger DJ, Goodman SB, Schurman DJ.
Early outcome of total hip arthroplasty using the direct
lateral vs the posterior surgical approach. Orthopedics
1996;19:873–5.
Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective
randomized study of direct anterior vs postero-lateral
approach for total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2013;28:1634–8.
Berend KR, Lombardi AV Jr, Seng BE, Adams JB.
Enhanced early outcomes with the anterior supine intermuscular approach in primary total hip arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am 2009;91(suppl 6):107–20.
Bergin PF, Doppelt JD, Kephart CJ, ym. Comparison of
minimally invasive direct anterior versus posterior total
hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1392–8.
Bhandari M, Matta JM, Dodgin D, Clark C, Kregor P,
Bradley G, Little L. Anterior total hip arthroplasty collaborative investigators: outcomes following the singleincision anterior approach to total hip arthroplasty: a
multicenter observational study. Orthop Clin North Am
2009;40:329–42.
Blom AW, Rogers M, Taylor AH, Pattison G, Whitehouse S, Bannister GC. Dislocation following total hip
replacement: the Avon Orthopaedic Centre experience.
Ann R Coll Surg Engl 2008;90:658–62.
42
Bremer AK, Kalberer F, Pfirrmann CW, Dora C. Softtissue changes in hip abductor muscles and tendons
after total hip replacement: comparison between the
direct anterior and the transgluteal approaches. J Bone
Joint Surg Br 2011;93:886–9.
De Geest T, Vansintjan P, De Loore G. Direct anterior total hip arthroplasty. complications and early
outcome in a series of 300 cases. Acta Orthop Belg
2013;79:166–73.
Demos HA, Rorabeck CH, Bourne RB, MacDonald SJ,
McCalden RW. Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach. Clin Orthop
Relat Res 2001;393:168–80.
Downing ND, Clark DI, Hutchinson JW, Colclough K,
Howard PW. Hip abductor strength following total hip
arthroplasty: a prospective comparison of the posterior
and lateral approach in 100 patients. Acta Orthop
Scand 2001;72:215–20.
Foster DE, Hunter JR. The direct lateral approach to
the hip for arthroplasty. Advantages and complications.
Orthopedics 1987;10:274–80.
Goulding K, Beaulé PE, Kim PR, Fazekas A. Incidence
of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after
anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res 2010;468:2397–404.
Greidanus NV, Chihab S, Garbuz DS, Masri BA, Tanzer
M, Gross AE, Duncan CP. Outcomes of minimally
invasive anterolateral THA are not superior to those
of minimally invasive direct lateral and posterolateral
THA. Clin Orthop Relat Res 2013;471:463–71.
Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J
Bone Joint Surg Br 1982;64:17–9.
Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and
muscular repair. J Arthroplasty 1990;5(Suppl):S57–66.
Inaba Y, Kobayashi N, Yukizawa Y, Ishida T, Iwamoto N, Saito T. Little clinical advantage of modified
Watson-Jones approach over modified mini-incision
direct lateral approach in primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:1117–22.
Jewett BA, Collis DK. High complication rate with anterior total hip arthroplasties on a fracture table. Clin
Orthop Relat Res 2011;469:503–7.
Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral
surgical approach for total hip arthroplasty in
adults with osteoarthritis. Cochrane Datab Syst Rev
2006;3:CD003828.
Judet J, Judet R. The use of an artificial femoral head
for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg Br
1950;32:166–73.
Khan RJ, Maor D, Hofmann M, Haebich S. A comparison of a less invasive piriformis-sparing approach
versus the standard posterior approach to the hip:
A randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br
2012;94:43–50.
Khan RJ, Yao F, Li M, Nivbrant B, Wood D. Capsularenhanced repair of the short external rotators after
total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:840–3.
Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, Macaulay W,
Brown TE, Saleh KJ. Does surgical approach affect
total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop
Relat Res 2006;447:34–8.
Lindgren V, Garellick G, Kärrholm J, Wretenberg P. The
type of surgical approach influences the risk of revision
in total hip arthroplasty. A study from the Swedish Hip
Arthroplasty Register of 90,662 total hip replacements
with 3 different cemented prostheses. Acta Orthop
2012;83:559–65.
Lovell TP. Single-incision direct anterior aproach for
total hip arthroplasty using a standard operating table.
J Arthroplasty 2008;23(7 suppl):64–8.
Maffiuletti NA, Impellizzeri FM, Widler K, Bizzini M,
Kain MS, Munzinger U, Leunig M. Spatiotemporal
parameters of gait after total hip replacement: anterior
versus posterior approach. Orthop Clin North Am
2009;40:407–15.
Mardones R, Pagnano MW, Nemanich JP, Trousdale
RT. The Frank Stinchfield Award: Muscle damage
after total hip arthroplasty done with the two-incision
and mini-posterior techniques. Clin Orthop Relat Res
2005;441:63–7.
Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, Clark CR. A comparison
of hospital length of stay and short-term morbidity
between the anterior and the posterior approaches to
Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor
function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin
Orthop 2002;405:46–53.
Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table. Clin Orthop Relat Res 2005;441:115–24.
Meneghini RM, Pagnano MW, Trousdale RT, Hozack
WJ. Muscle damage during MIS total hip arthroplasty:
Smith-Petersen versus posterior approach. Clin Orthop
Relat Res 2006;453:293–8.
Meneghini RM, Smits SA, Swinford RR, Bahamonde
RE. A randomized, prospective study of 3 minimally
invasive surgical approaches in total hip arthroplasty:
comprehensive gait analysis. J Arthroplasty 2008;23
Suppl 1:68–73.
Mulliken BD, Rorabeck CH, Bourne RB, Nayak
N. A modified direct lateral approach in total hip
arthroplasty: a comprehensive review. J Arthroplasty
1998;13:737–47.
Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, Hirota S,
Yoshikawa H. A clinical comparative study of the direct
anterior with mini-posterior approach: two consecutive
series. J Arthroplasty 2009;24:698–704.
Pagnano MW, Leone J, Lewallen DG, Hanssen AD.
Two-incision THA had modest outcomes and some
substantial complications. Clin Orthop Relat Res
2005;441:86–90.
Palan J, Beard DJ, Murray DW, Andrew JG, Nolan J.
Which approach for total hip arthroplasty: anterolateral or posterior? Clin Orthop Relat Res 2009;467:473–7.
Parratte S, Pagnano MW. Muscle damage during
minimally invasive total hip arthroplasty: cadaverbased evidence that it is significant. Instr Course Lect
2008;57:231–4.
Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to
total hip replacement using enhanced posterior soft
tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;355:224–8.
Pellicci PM, Potter HG, Foo LF, Boettner F. MRI shows
biologic restoration of posterior soft tissue repairs after
Ramesh M, O'Byrne JM, McCarthy N, Jarvis A, Mahalingham K, Cashman WF. Damage to the superior
gluteal nerve after the Hardinge approach to the hip. J
Sanghrajka AP, Whittingham-Jones P, Higgs D, Caruana J, Blunn G, Briggs TW. Anterior or posterior: does
the surgical approach to the hip influence the quality of
the femoral cement mantle? Hip Int 2006;16:67–74.
Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after
total hip arthroplasty using Hueter anterior approach. J
Seng BE, Berend KR, Ajluni AF, Lombardi AV Jr. Anteriorsupine minimally invasive total hip arthroplasty:
Defining the learning curve. Orthop Clin North Am
2009;40:343–50.
Simmons C Jr, Izant TH, Rothman RH, Booth RE Jr,
Balderston RA. Femoral neuropathy following total hip
arthroplasty. Anatomic study, case reports, and literature review. J Arthroplasty 1991;6(Suppl):S57–66.
Smith-Petersen MN. Approach to and exposure of the
hip joint for mold arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
1949;31:40–6.
Tanavalee A, Jaruwannapong S, Yuktanandana P, Itiravivong P. Early outcomes following minimally invasive total
hip arthroplasty using a two-incision approach versus a
mini-posterior approach. Hip Int 2006;16 Suppl 4:17–22.
43
Tsai SJ, Wang CT, Jiang CC. The effect of posterior
capsule repair upon post-operative hip dislocation
following primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:29.
Vail TP, Callaghan JJ. Minimal incision total hip
arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:707–15.
Vicar AJ, Coleman CR. A comparison of the anterolateral, transtrochanteric, and posterior surgical approaches in primary total hip arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 1984;188:152–9.
Ward SR, Jones RE, Long WT, Thomas DJ, Dorr LD.
Functional recovery of muscles after minimally invasive
total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2008;57:249–54.
Watson-Jones R. Fractures of the neck of the femur. Br
J Surg 1936;23:787–808.
Weeden SH, Paprosky WG, Bowling JW. The early
dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue
repair. J Arthroplasty 2003;18:709–13.
Whatling GM, Dabke HV, Holt CA, Jones L, Madete J,
Alderman PM, Roberts P. Objective functional assessment of total hip arthroplasty following two common
surgical approaches: the posterior and direct lateral
approaches. Proc Inst Mech Eng H 2008;222:897–
905.
44
Witzleb WC, Stephan L, Krummenauer F, Neuke A,
Günther KP. Short-term outcome after posterior versus
lateral surgical approach for total hip arthroplasty – a
randomized clinical trial. Eur J Med Res 2009;14:256–63.
Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1982;64:1295–306.
Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman
DJ. Comparison of primary total hip replacements
performed with a standard incision or a mini-incision.
J Bone Joint Surg Am 2004;86:1353–8.
Woolson ST, Rahimtoola ZO. Risk factors for dislocation during the first 3 months after primary total hip
replacement. J Arthroplasty 1999;14:662–8.
Woolson ST. In the absence of evidence – why bother?
A literature review of minimally invasive total hip replacement surgery. Instr Course Lect 2006;55:189–93.
TEHOKAS KIVUNLIEVITYS1
SYNVISC
®
viskosupplementti
nivelrikon hoitoon.2
WWW.SYNVISC.FI
Markkinoija: Sanofi Oy
Huopalahdentie 24, 00350 Helsinki
45
FI-SYN-15-03-01
1.
Eniten tutkittu,
hyväksi havaittu
Raynauld JP et al. Osteoarthritis Cartilage 2002;10(7):506-517 2. Published studies on clinical efficacy, Tally source 26th April 2013)
JOPA 12 KUUKAUDEKSI
Komponenttien asennot
lonkan tekonivelleikkauksessa
Lonkan tekonivelen hyvä toiminta edellyttää tekonivelkomponenttien oikeaa asemointia. Komponenttien virheasennot voivat aiheuttaa kipua,
nivelen epävakautta tai tekonivelkomponenttien
ennenaikaista kulumista (Angadji ym. 2009,
Elkins ym. 2014). Acetabulumkomponentin ja
pehmytkudosrakenteiden välinen pinnetila voi
aiheuttaa kipua tai tekonivelen sijoiltaanmenon
(Lewinnek ym. 1978, Patel ym. 2010). Virheasennoksi on myös katsottava tilanne, jossa femurkomponentti on asennettu liian ylös ja leikattu
jalka on pidentynyt tarpeettomasti tai liian alas,
jolloin nivel on mahdollisesti instabiili. Acetabulumkomponentin liiallisella lateralisoinnilla tai
medialisoinnilla on myös vaikutusta pehmytkudostasapainoon.
Jotta komponenttien asennot voidaan määrittää luotettavasti, tulisi kuvantamistutkimuksissa käyttää yhteneviä kuvausprojektioita. Kupin
inklinaatio voidaan mitata seisten otetusta lantion
AP-kuvasta. Uusimmat tutkimukset ovat tosin
osoittaneet, että lantion asennossa on yksilöllisiä
vaihteluita seisten ja makuulla ja että erityisesti
anteversion arvioiminen AP-kuvasta on vaikeaa,
ja siksi tulkinta ei ole aivan yksiselitteistä (Barbier ym. 2014, Grammatopoulus ym. 2014, Elkins
ym. 2015). Korotuspalikoita jalkojen alla tulee
välttää, koska ilman korotuksia otettu kuva kertoo todellisen tilanteen tarkimmin. Inklinaatio
mitataan mittaamalla kupin reunojen yli piirretyn
viivan ja horisontaalitason viivan välinen kulma.
Kupin anteversion mittaaminen AP-kuvasta
on mahdollista mutta työlästä (Pradhan 1999).
Lauensteinin projektiosta ei voi mitata sen enempää anteversiota kuin inklinaatiotakaan, ja sen
käyttöarvo tekonivelleikkausten yhteydessä on
vähäinen. Parhaiten kupin anteversion mittaaminen onnistuu transaksiaaliprojektiosta eli niin
sanotusta läpi ammutusta kuvasta. Siinä säteet
kulkevat 40–45° kulmassa vartalon pituusakseliin nähden, ja anteversio voidaan määrittää mittaamalla kupin reunojen yli piirretyn viivan ja
pystyviivan välinen kulma. Suositeltavat kuvausprojektiot ovat lantion AP-kuva ja lonkan transaksiaaliprojektio. Kupin ja varren yhteenlasketun
anteversion määrää ei voida mitata luotettavasti
millään kuvausprojektiolla. Hankalissa tilanteissa
tulee harkita erikoiskuvauksia (esimerkiksi EOS
ja TT).
Kupin anteversio ja lantion asento ovat erilaiset makuulla, kyljellään ja seistessä. Kupin
implantoimisessa on huomioitava lantion noin
15° fleksio leikkauspöydällä. Tämä aiheutuu makuuasennosta, asennon tukemiseen käytettävistä
Kuva 8. Lantion röntgenkuva preja postoperatiivisesti. Vasemman lonkan pitkälle edennyt artroosi on hoidettu
sementittömällä tekonivelleikkauksella. Varressa on saavutettu sopiva syvyys ja anteversio. Kupin inklinaatiokulma
on 38° ja anteversio sivukuvassa 23°.
46
Kuva 9. Kuvassa vasen lonkka. Femur jää kuvassa ylös
deemelin taakse ja potilaan pääpuoli oikealle. Nuoli
osoittaa transacetabulaarisen ligamentin (TAL), jota voi
käyttää apuna acetabulumkomponentin asemoinnissa.
tuista sekä instrumenttien aiheuttamasta väännöstä.
Femur- ja acetabulumkomponettien yhteenlaskettu anteversio on merkittävämpi kuin yksittäisten komponenttien asennot. Naisilla yhteenlasketun anteversion määrä on noin 10° enemmän
kuin miehillä. Tutkimuksissa ihanteelliseksi yhteenlasketun anteversion määräksi on arvioitu
keskimäärin 35–37 ± 4° (Widmer ja Zurfluh 2004,
Elkins ym. 2015). Tavoiteltava kupin anteversio
on posteriorisessa avauksessa 20–28° ja tavoiteltava inklinaatio 40–46 ± 12° (Widmer ja Zurfluh
2004, Elkins ym. 2015). Anteriorisessa avaukses-
sa pyritään 10° pienempään kupin anteversioon.
Kupin inklinaation suurentaminen lisää liukupintojen kulumista ja saattaa altistaa kiputiloille
(Angadji ym. 2009). Toisaalta kupin inklinaatiolla
ja pinnetiloilla on vaikutusta toisiinsa, sillä inklinaation pienentämisen tiedetään altistavan pinnetiloille (Widmer 2007). Lisäksi käytetyllä varren
anteversiolla yksistään ja käytetyllä nuppikoolla
näyttäisi olevan vaikutusta ihanteellisiin asentoihin (Elkins ym. 2015). Ihanteellisena kompromissina edellä mainittujen muuttujien suhteen pidetään 40° inklinaatiota ja hyväksyttävän asennon
rajoina 25–55° inklinaatiota.
Kupin anatomisen syvyyden määrittämisessä auttaa riimauksen ulottaminen transversaaliligamentin (TAL) syvyyteen riimerin reunasta
arvioituna (Pearce ym. 2008). Tuolloin riimaus
ulottuu niin sanotun ”tear dropin” syvyyteen eli
acetablumin sisälamina jää koskemattomaksi.
Riimaus tulee myös keskittää anatomisen acetabulumin keskelle, jolloin kattoisuutta tai takapalkin luurakennetta ei heikennetä tarpeettomasti.
Suositus
Femurkomponentin asemoinnissa tulee välttää
tarkoituksetonta alaraajan pituuden ja offsetin
muutosta. Femurin anteversion määrä vaihtelee.
Tietyillä ei-modulaarisilla sementittömillä komponenteilla anatomisen anteversion määrää voidaan säätää vain vähän. Modulaariset ratkaisut ja
sementtiproteesin käyttö lisäävät liikkumaväliä.
Varren anteversio tulee myös aina suhteuttaa kupin
anteversioon ja pyrkiä yhteenlaskettuna noin 37°
anteversioon posteriorisessa avauksessa. Lateraalisessa avauksessa anteversio on 5–10°pienempi.
Kirjallisuutta
Angadji A, Royle M, Collins S, Shelton J. Influence of
cup orientation on the wear performance of metalon-metal hip replacements. Proc Inst Mech Eng [H]
2009;223:449–57.
Barbier O, Skalli W, Mainard L, Mainard D. The
reliability of the anterior pelvic plane for computer navigated acetabular component placement during total
hip arthroplasty: Prospective study with EOS imaging
system. Orthop Tramatol Res 2014;100:287–91.
Grammatopoulus G, Pandit HG, da Assunção R, ym.
Pelvic positioning and movement during hip replacement. Bone Joint Surg 2014;96B:876–83.
Elkins JM, Callaghan JJ, Brown TD. The 2014 Frank
Stinchfield Award: The 'landing zone' for wear and
stability in total hip arthroplasty is smaller than we
thought: a computational analysis. Clin Orthop Relat
Res 2015;473:441–52.
Lewinnek G, Lewis J, Tarr R, Compere C, Zimmerman
JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60:217–20.
47
Lonkkaproteesin
sementoinnin tekniikka
Sementoinnin tekniikan kehitystä kuvattaessa
puhutaan I–IV sukupolven tekniikoista (Nedungayil ym. 2006). Ensimmäisen sukupolven tekniikassa sementti laitetaan femurin ydinonteloon tai
acetabulumiin sormin ja komponentti asetetaan
sementin sisään ilman lisätoimenpiteitä. Toisen
sukupolven sementoinnissa femurin ydinontelo tulpataan ja puhdistetaan painepesurilla ja
sementti ruiskutetaan retrogradisesti femurin
sisälle (Mulroy ym. 1995, Smith ym. 1998). Kolmannen sukupolven tekniikassa käytetään toisen
sukupolven tekniikan lisänä sementin sekoitusta
tyhjiössä ja sementin paineistusta. Neljännen sukupolven tekniikassa edellisiin lisätään vielä keskittäjät varren ylä- ja alapäähän mahdollisimman
tasaisen sementtimanttelin aikaansaamiseksi
(Callaghan ym. 2007).
Acetabulumin puolella neljännen sukupolven
sementointitekniikkaan kuuluu riimatun pohjan karhennus, tartuntareikien teko, painepesu,
vetyperoksiditamponointi ja sementin riittävän
pitkäkestoinen paineistus ennen kupin asennusta
(Callaghan ym. 2007).
Sementoinnin laatua heikentää verenvuoto
implantointialueella. Tätä voidaan yrittää vähentää hypotensiivisellä anestesialla, vetyperoksiditamponoinnilla tai adrenaliiniliuoksen käytöllä.
Verenvuotoa voidaan yrittää vähentää myös acetabulum- tai- trokanterimun käytöllä. Selkeää tieteellistä näyttöä näiden tehosta ei kuitenkaan ole.
Kirjallisuudessa ja tekonivelrekistereiden raporteissa on kuvattu modernin sementointitekniikan positiivista vaikutusta tekonivelen kiinni
pysyvyyteen (Mulroy ym. 1995, Smith ym. 1998,
Sanchez-Sotelo ym. 2002, Nedungayil ym. 2006,
Skutek ym. 2007, Espehaug ym. 2009). Myös se-
48
Kuva 10. Femurin sementöinnin yhteydessä sementti
paineistetaan ydinonteloon. Silikonista tulppaa (kuvassa vihreä) käytetään estämään sementin karkaaminen.
mentin tyypillä on osoitettu olevan merkittävä
vaikutus proteesin pysyvyyteen (Espehaug ym.
2002). Tämä on johtanut siihen, että käytössä on
lähes yksinomaan ns. suuren viskositeetin sementtejä. Norjan tekonivelrekisteriin perustuvassa tutkimuksessa todetiin myös, että antibioottia
sisältävien sementtien käyttö vähentää tekonivelinfektioita (Engesaeter ym. 2003).
Suositus
Kaikissa sementillisissä lonkkaproteeseissa tulee
käyttää vähintään kolmannen sukupolven tekniikkaa.
Kirjallisuutta
Callaghan JJ, Rosenberg A, Rubash HE. Primary total
hip arthroplasty. Kirjassa: The Adult Hip. 2. painos.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2007.
Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset
SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hip
arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170
primary hip replacements followed 0–14 years in the
Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand
2003;74:644–51.
Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engesaeter LB,
Vollset SE. The type of cement and failure of total hip
replacements. J Bone Joint Surg Br 2002;84:832–8.
Espehaug B, Furnes O, Engesaeter LB, Havelin LI. 18
years of results with cemented primary hip prostheses
in the Norwegian Arthroplasty Register: concerns about
some newer implants. Acta Orthop 2009;80:402–12.
Mulroy WF, Estok DM, Harris WH. Total hip arthroplasty with use of so-called second-generation cementing
techniques. A fifteen-year-average follow-up study. J
Bone Joint Surg Am 1995;77:1845–52.
Nedungayil SK, Mehendele S, Gheduzzi S, Learmonth
ID. Femoral cementing techniques: current trends in the
UK. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:127–30.
Sanchez-Sotelo J, Berry DJ, Harmsen S. Long-term
results of use of a collared matte-finished femoral
component fixed with second-generation cementing
techniques. A fifteen-year-median follow-up study. J
Skutek M, Bourne RB, Rorabeck CH, Burns A, Kearns
S, Krishna G. The Twenty to Twenty-five-Year Outcomes
of the Harris Design-2 Matte-Finished Cemented Total
Hip Replacement. A Concise Follow-up of a Previous
Report. J Bone Joint Surg Am 2007;89:814–8.
Smith SW, Estok DM 2nd, Harris WH. Total hip
arthroplasty with use of second-generation cementing
techniques. An eighteen-year-average follow-up study. J
SP II®. The Original.
More than 450,000 satisfied patients.
With a track record of more than 450,000 cases, the Lubinus SP II® is one of the most successful anatomical hip systems
in the world. That’s because only the genuine LINK® implant has the qualities that ensure success. For 50 years, we’ve been
developing and manufacturing joint implants from a single source in Germany – setting us apart from the rest.
LINK Finland OY · www.linkfinland.fi
® LINK 642 Aen V7/02.15
Moving 49
on.
Lonkan tekonivelen valinta
Sementittömillä ja sementtikiinnitteisillä lonkkatekonivelillä on saavutettu kliinisissä tutkimuksissa hyviä pitkäaikaistuloksia kaikissa ikäryhmissä (Sochart ja Porter 1997, Garcia-Rey
ym. 2009, Wroblewski ym. 2009, Anseth ym.
2010). Pohjoismaisissa tekonivelrekistereissä
55–65-vuotiaiden ryhmässä tulokset kymmenen
vuoden seurannassa ovat yhtä hyviä käytettäessä
sementillistä (92,2 %), sementitöntä (91,8 %) ja
käänteistä hybriditekoniveltä (92,4 %). Hybriditekonivelten tulokset (90,0 %) ovat tässä ikäluokassa huonompia kuin sementillisten. Sementillisten
tekonivelten tulokset 65–74-vuotiailla ovat parempia kuin muiden yhdistelmien (sementilliset
93,8 %, sementittömät 92,9 %, hybridit 91,6 % ja
käänteiset hybridit 90,7 %). Myös yli 75-vuotiaiden ryhmässä sementillinen tekonivel (95,9 %)
pärjäsi paremmin kuin sementitön (93,0 %) ja hybriditekonivel (93,9 %) (Mäkelä ym. 2014).
Alle 65-vuotiaille sementitön kuppi antaa
selvästi paremman pitkäaikaispysyvyyden kuin
sementillinen (Eskelinen ym. 2005, Mäkelä ym.
2008). Sementitöntä kuppia käytettäessä liukupinnoiksi tulisi valita hyvin kulutusta kestävä
liukupari. Sementtikiinnitteisen kupin pysyvyys
on yli 65-vuotiailla potilailla parempi (Mäkelä
ym. 2008). Tämä johtuu ensisijaisesti sementittömien kuppien muovin aiheuttamista ongelmista.
Kuva 11. Lonkan tekonivelimplantin valinnassa vaihtoehtoja komponenttien ja liukupintaparien välillä on riittävästi.
50
Sementittömän kupin käyttöä puoltaa skleroottinen acetabulum (Ritter ym. 1999, Crites ym.
2000, Flivik ym. 2004 ja 2005). Sementittömän
kupin käyttöä yli 65-vuotiailla potilailla voidaan
harkita myös niissä tilanteissa, joissa lonkan sijoiltaanmenon riski on suurentunut esimerkiksi
neurologisen sairauden vuoksi ja pyritään mahdollisimman suureen nuppikokoon tämän riskin
minimoimiseksi.
Pinnoitetekonivel
Pinnoitetekonivelellä on teoreettisia etuja tavanomaiseen lonkan tekoniveleen nähden. Ei ole
kuitenkaan näyttöä siitä, että tulos olisi parempi
pinnoitetekonivelleikkauksen kuin tavallisen varrellisen tekonivelen asentamisen jälkeen (Vail ym.
2006, Eastaugh-Waring ym. 2008, Zywiel ym.
2009). Pinnoitetekonivelen saaneilla potilailla on
kaksinkertainen riski joutua uusintaleikkaukseen
femurkomponentin irtoamisen tai periproteettisen murtuman vuoksi tavanomaisen sementittömän varsiosan saaneisiin verrattuna (Springer
ym. 2009). Parhaat tulokset pinnoitetekonivelten
käytöstä on saatu isokokoisilla (mies)potilailla;
sen sijaan pientä femurkomponttia käytettäessä
uusintaleikkauksen riski on suurentunut. Pinnoitetekonivelten ongelmana on edelleen riittämätön
tieto pehmytkudosmuutoksista erityisesti pitkäaikaisseurannassa (McBryde ym. 2010, Australian
National Joint Replacement Registry 2014).
Kirjallisuutta
Anseth SD, Pulido PA, Adelson WS, Patil S, Sandwell
JC, Colwell CW. Fifteen-year to twenty-year results
of cementless Harris-Galante Porous femoral and
Harris-Galante Porous I and II acetabular components.
J Arthroplasty 2010;25:687–91.
Australian National Joint Replacement Registry. Hip
and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr.
dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014.
Crites BM, Berend ME, Ritter MA. Technical considerations of cemented acetabular components: a 30-year
evaluation. Clin Orthop Relat Res 2000;381:114–9.
Modulaariset kaulat
Modulaarisilla kauloilla on tavoiteltu parempaa
anatomian jäljittelyä. Niiden etuna on lisäksi pidetty mahdollisuutta säätää kaulan anteversiota
leikkauksessa ja siten parantaa stabiliteettia. Ongelmaksi on kuitenkin muodostunut lisääntynyt
kaulan katkeamisen riski. Kromikobolttikauloihin liittyy myös lisääntynyt metallireaktion todennäköisyys. Australian tekonivelrekisterissä
modulaarisilla kauloilla varustettujen tekonivelten uusintaleikkausriski on ollut kaksinkertainen
verrattuna kiinteisiin varsiin (Australian National
Joint Replacement Registry 2014).
Suositus
Alle 75-vuotiailla voidaan käyttää sekä sementtikiinnitteistä että sementitöntä varsiosaa. Valinnassa tulee huomioida sementittömiin varsikomponentteihin liittyvä lisääntynyt periproteettisen
murtuman riski potilailla, joilla on osteoporoottinen luurakenne. Yli 75-vuotiaille ensisijainen
valinta on sementtikiinnitteinen varsiosa. Alle
65-vuotiailla sementitön kuppi on ensisijainen
valinta, kun se yhdistetään moderniin liukupariin. Yli 65-vuotiailla sementitön ja sementillinen
komponentti tarjoavat samat kliiniset lopputulokset. Sementtikiinnitteiset ovat merkittävästi edullisempia. Sementittömien käyttöä puoltaa skleroottinen acetabulum ja merkittävät luupuutokset.
Pinnoitetekonivelten käytöstä tulee toistaiseksi
pidättäytyä. Modulaarisilla kauloilla varustettuja
tekoniveliä ei tule käyttää.
Eastaugh-Waring SJ, Seenath S, Learmonth DS, Learmonth ID. The practical limitations of resurfacing hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:18–22.
Eskelinen A, Remes V, Helenius I, Pulkkinen P, Nevalainen J, Paavolainen P. Total hip arthroplasty for
primary osteoarthrosis in younger patients in the Finnish arthroplasty registry. 4,661 primary replacements
followed for 0–22 years. Acta Orthop 2005;76:28–41.
Flivik G, Wulff K, Sanfridsson J, Ryd L. Improved acetabular pressurization gives better cement penetration:
in vivo measurements during total hip arthroplasty. J
51
Flivik G, Sanfridsson J, Onnerfält R, Kesteris U, Ryd
L. Migration of the acetabular component: effect of
cement pressurization and significance of early radiolucency: a randomized 5-year study using radiostereometry. Acta Orthop 2005;76:159–68.
Garcia-Rey A, Garcia-Cimbrelo E, Cordero-Ampuero J.
Outcome of a hemispherical porous-coated acetabular
component with a proximally hydroxyapatite-coated
anatomical femoral component. A 12- to 15-year
follow-up study. J Bone Joint Surg Br 2009;91:327–32.
Havelin LI, Engesaeter LB, Espehaug B, Furnes O, Lie
SA, Vollset SE. The Norwegian Arthroplasty Registry:
11 years and 73,000 arthroplasties. Acta Orthop
Scand 2000;71:337–53.
McBryde CW, Theivendran K, Thomas AM, Treacy RB,
Pynsent PB. The influence of head size and sex on the
outcome of Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint
Surg Am 2010;92:105–12.
Mäkelä KT, Eskelinen A, Pulkkinen P, Paavolainen P,
Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients 55 years of age or older: an analysis of the Finnish Arthroplasty Register. J Bone Joint
Surg Am 2008:90:2160–70.
Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P, ym. Failure
rate of cemented and uncemented total hip replacements: register study of combined Nordic database of
four nations. BMJ 2014;348:f7592.
52
Ritter MA, Zhou H, Keating CM, Keating EM, Faris
PM, Meding JB, Berend ME. Radiological factors
influencing femoral and acetabular failure in cemented
Charnley total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br
1999;81:982–6.
Sochart DH, Porter ML. The long-term results of
Charnley low-friction arthroplasty in young patients
who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am
1997;79:1599–617.
Springer BD, Connelly SE, Odum SM, Fehring TK,
Griffin WL, Mason JB, Masonis JL. Cementless femoral
components in young patients: review and metaanalysis of total hip arthroplasty and hip resurfacing. J
Arthroplasty 2009;24(6 Suppl):2–8.
Vail TP, Mina CA, Yergler JD, Pietrobon R. Metalon-metal hip resurfacing compares favorably with
THA at 2 years followup. Clin Orthop Relat Res
2006;453:123–31.
Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley lowfrictional torque arthroplasty: follow-up for 30 to 40
years. J Bone Joint Surg Br 2009;91:447–50.
Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE,
Mont MA. Resurfacing matched to standard total hip
arthroplasty by preoperative activity levels - a comparison of postoperative outcomes. Bull NYU Hosp Jt Dis
2009;67:116–9.
Liukuparin valinta lonkan
tekonivelleikkauksessa
Lonkan tekonivelleikkauksessa liukuparina voidaan käyttää useita vaihtoehtoja. Reisiluukomponenttiin kiinnittyvä nuppiosa voidaan valmistaa
metallista (kromikoboltti), keraamisesta materiaalista tai keramisoidusta metallista. Vastaavasti
lonkkamaljakomponenttiin kiinnittyvä liukuparin kuppiosa voidaan valmistaa tavanomaisesta
polyeteenistä (PE), silloitetusta polyeteenistä
(XLPE), keraamisesta materiaalista tai metallista. PE--eristystä vasten voidaan käyttää kaikkia
edellä mainittuja nuppivaihtoehtoja, kun taas
keraaminen eristysaine edellyttää aina keraaminupin käyttöä. Myös muita liukuparimateriaaleja
tutkitaan aktiivisesti.
Polyeteeni
Yleisimmin käytetty liukupari lonkkamaljakomponentissa on polyeteeni tai sen silloitettu muoto
(XLPE). Liukupintana polyeteeniä on käytetty
pitkään, ja sen käyttäytyminen elimistössä tunnetaan hyvin (Qu ym. 2011). Polyeteenimuovin ongelmana on ollut kuluminen, minkä seurauksena
muovista irtoaa pienpartikkeleita. Ne puolestaan
aiheuttavat mekaanisen ja kemiallisen reaktion,
joka johtaa luukatoon eli osteolyysiin komponentin ympärillä (Dorr ym. 2005, McCalden ym.
2009, Kuzyk ym. 2011). Polyeteenin kovettaminen
eli polymeeriketjujen silloittaminen sädetyksellä
lisää polyeteenimolekyylien välisiä ristisidoksia,
mikä näyttää pienentävän osteolyysistä johtuvan
revision riskiä (Thomas ym. 2011, Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry 2014). Toisaalta muovin silloittaminen
muuttaa materiaalin mekaanisia ominaisuuksia,
jolloin muovi saattaa haljeta tai lohjeta helpommin. Optimaalista materiaalin rakennetta ei vielä
tunneta, mutta silloitetun muovin käyttöä voidaan
perustella kansallisten tekonivelrekistereiden
seurannoilla, olkoonkin että kovettu muovi on
tavanomaista polyeteeniä kalliimpaa. Polyeteeniä
on pyritty vahvistamaan myös lisäämällä muoviseokseen hapettumista ehkäisevää E-vitamiinia.
Kuva 12. Lonkassa voidaan käyttää esimerkiksi
metallli-muovi, keraami-muovi ja keraami-keraami
liukupintoja. Näistä keraami-keraami on käytössä vain
sementitöntä acetabulumkomponenttia käytettäessä,
koska sitä ei voi kiinnittää suoraan luuhun.
Toistaiseksi vakuuttava näyttö menetelmän eduista kuitenkin puuttuu (Bracco ja Oral 2011, Oral ja
Muratoglu 2011).
Metalli-metalliliukuparit
Eri tekonivelrekisterien perusteella metalli-metalliliukuparien käyttöön liittyy selkeästi suurentunut uusintaleikkausriski jo lyhyessä sekä keskipitkässä seurannassa, kun käytetään 36 mm:n tai
suurempaa nuppikokoa (Australian Orthopaedic
Association National Joint Replacement Registry
2014). Myös yksittäisissä tutkimussarjoissa tällaisen tekonivelen saaneilla potilailla on todettu
suurentuneita veren kromi- ja koboltti-ionipitoisuuksia sekä metallireaktioita (Shetty ym. 2011,
Qu ym. 2011, Lombardi ym. 2014, Rajpura ym.
2014). Pieninuppisten (32 mm tai pienempi) nivelten uusintaleikkausriski on ollut samansuuruinen
kuin muilla liukupinnoilla (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry 2014).
53
Keraami-keraamiliukuparit
Keraami on kaikista käytetyistä liukupintamateriaaleista kovin. Keraamipinnoilta irtoavat
hiukkasmäärät ovat vähäisiä ja keraamihierre
biologisesti inerttiä, mutta siitä huolimatta keraami-keraamiliukupintaisten tekonivelten käyttöönkin on kuvattu liittyvän osteolyysiä. Vaikka
keraamipintaiset tekonivelet ovat teoriassa lähellä
ihanteellista liukupintamateriaalia, liittyy niidenkin käyttöön rajoituksia. Kovia liukupintoja
käytettäessä tekonivelen virheellinen asemointi,
esimerkiksi kupin liiallinen inklinaatio, aiheuttaa
tavanomaisia liukupareja herkemmin ongelmia
(vinkuminen tai liukuparin rikkoontuminen).
Revisioleikkauksissa aiempi keraami-keraamiliukupari saattaa rajoittaa metalli-muoviliukuparin
käyttöä jatkossa (Thomas ym. 2011, Stanat ja Capozzi 2012, Su 2012, Traina ym. 2013, Wang ym.
2014).
Mikä nuppi polyeteeniä vasten?
Australian tekonivelrekisterissä metalli-muoviliukuparien tulokset ovat 12 vuoden seurannassa
olleet vertailukelpoisia keraami-muoviliukuparin
kanssa niin osteolyysin kuin revisioidenkin suhteen (Shetty ym. 2011, Epinette ja Manley 2014,
Rajpura ym. 2014). Myös keramisoidun metallinupin ja muovikupin tulokset ovat olleet hyviä alle kymmenen vuoden seurannoissa, mutta
pitkän aikavälin tulokset puuttuvat toistaiseksi
(Hannouche ym. 2011).
Suositus
Metalli- tai keraaminuppi vasten silloitettua muovikuppia on kultainen standardi. Myös keraamikeraamiliukuparien seurantatulokset ovat vertailukelpoisia. On kuitenkin hyvä muistaa, että
nykyisin käytössä olevasta neljännen sukupolven
deltakeraamista ei ole toistaiseksi olemassa pitkän aikavälin seurantatuloksia. Keramisoidun
nupin ja silloitetun muovin yhdistelmällä on saatu
hyviä lyhyen ja keskipitkän aikavälin seurantatuloksia, mutta pitkän aikavälin seurannat puuttuvat
toistaiseksi. Metalli-metalliliukuparien käytöstä
tulee pidättäytyä.
Kirjallisuutta
Bracco P, Oral E. Vitamin E-stabilized UHMWPE for
total joint implants: a review. Clin Orthop Relat Res
2011;469:2286–93.
Dorr LD, Wan Z, Shahrdar C, Sirianni L, Boutary
M, Yun A. Clinical performance of a Durasul highly
cross-linked polyethylene acetabular liner for total
hip arthroplasty at five years. J Bone Joint Surg Am
2005;87:1816–21.
Epinette JA, Manley MT. No differences found in
bearing related hip survivorship at 10–12 years followup between patients with ceramic on highly crosslinked polyethylene bearings compared to patients
with ceramic on ceramic bearings. J Arthroplasty
2014;29:1369–72.
Hannouche D, Zaoui A, Zadegan F, Sedel L, Nizard
R. Thirty years of experience with alumina-onalumina bearings in total hip arthroplasty. Int Orthop
2011;35:207–13.
54
Kuzyk PR, Saccone M, Sprague S, Simunovic N,
Bhandari M, Schemitsch EH. Cross-linked versus
conventional polyethylene for total hip replacement: a
meta-analysis of randomised controlled trials. J Bone
Joint Surg Br 2011;93:593–600.
Lombardi AV Jr, Berend KR, Morris MJ, Adams JB,
Sneller MA. Large-diameter metal-on-metal total hip
arthroplasty: dislocation infrequent but survivorship
poor. Clin Orthop Relat Res 2015;473:509–20.
McCalden RW, MacDonald SJ, Rorabeck CH, Bourne
RB, Chess DG, Charron KD. Wear rate of highly
cross-linked polyethylene in total hip arthroplasty.
A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am
2009;91:773–82.
Oral E, Muratoglu OK. Vitamin E diffused, highly crosslinked UHMWPE: a review. Int Orthop 2011;35:215–23.
Qu X, Huang X, Dai K. Metal-on-metal or metal-onpolyethylene for total hip arthroplasty: a meta-analysis
of prospective randomized studies. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:1573–83.
Rajpura A, Kendoff D, Board TN. The current state of
bearing surfaces in total hip replacement. Bone Joint J
2014;96:147–56.
Shetty V, Shitole B, Shetty G, Thakur H, Bhandari M.
Optimal bearing surfaces for total hip replacement
in the young patient: a meta-analysis. Int Orthop
2011;35:1281–7.
Stanat SJ, Capozzi JD. Squeaking in third- and fourthgeneration ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty:
meta-analysis and systematic review. J Arthroplasty
2012;27:445–53.
Su EP. Ceramic-ceramic bearing: too unpredictable to
use it regularly. HSS J 2012;8:287–90.
Thomas GE, Simpson DJ, Mehmood S, ym. The sevenyear wear of highly cross-linked polyethylene in total
hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled
trial using radiostereometric analysis. J Bone Joint Surg
Am 2011 20;93:716–22.
Traina F, De Fine M, Di Martino A, Faldini C. Fracture of ceramic bearing surfaces following total hip
replacement: a systematic review. Biomed Res Int
2013;2013:157247.
Wang W, Guo W, Yue D, ym. Fourth-generation
ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty in patients of
55 years or younger: short-term results and complications analysis. Chin Med J (Engl) 2014;127:2310–15.
55
Nupin koko lonkan
tekonivelkirurgiassa
Nuppikoon valinnalla voidaan merkittävästi
vaikuttaa tekonivelen kestoikään, pehmytkudostasapainoon ja luksaatioriskiin. Modernin
tekonivelleikkauksen kehittäjän John Charnleyn
tutkimusten perusteella ideaalinen nuppikoko oli
22,25 mm (Reynolds ja Tansey 2007). Tuolloin
käytössä oli ensimmäisen polven polyeteenistä
valmistettu sementoitava lonkkamaljakomponentti, jonka paksuus pyrittiin pitämään riittävänä muovin käytössä kulumista ajatellen. Tällä
yhdistelmällä saavutettiinkin varsin hyvä kulutuskestävyys. Charnleyn proteesin menestystä
saattoi osaltaan lisätä reisiosan yksiosainen rakenne, jossa nuppi ja varsi oli valmistettu samasta metallikappaleesta. Yksiosaisesta rakenteesta
luovuttiin myöhemmin, nupeista tuli modulaarisia ja nuppikoot suurenivat. 2000-luvun puolivälistä alkaen aina 2010-luvun alkupuolelle saakka
anatomisen kokoiset metallinupit hallitsivat implantaatioita. Metalli-metalliliukuparien ongelmien myötä palattiin kuitenkin nopeasti pienempiin
nuppikokoihin.
Nupin koon suurentaminen lisää lonkan tekonivelen liikelaajuutta suurentamalla nupin ja
kaulaosan halkaisijan suhdetta. Sama vaikutus
voidaan osin saada aikaan myös kaulaosaa kaventamalla tai muotoilemalla kupin liukuosan
sisäreunaa. Lisääntynyt liikelaajuus parantaa stabiliteettia ja vähentää näin sijoiltaanmenoriskiä.
Suomen tekonivelrekisterin mukaan viime vuosikymmenen aikana uusintaleikkauksia
on sijoiltaanmenon vuoksi tarvittu 11–18 %:n
kaikista lonkan tekonivelleikkauksista jälkeen
(Rautiainen ym. 2013). Aivan viime vuosina
esiintymistiheys näyttäisi harventuneen. Tilanne
on samankaltainen myös muissa maissa kansallisten rekisteritietojen perusteella (Swedish Hip
Arthroplasty Register 2012, Australian National
Joint Replacement Registry 2014). On huomattava, että todellinen sijoiltaanmenojen määrä on
kuitenkin rekisteritietoja suurempi, koska kaikki
sijoiltaanmenot eivät johda revisioon.
56
Kuva 13. Nuppikoko tekonivelkirurgiassa on jatkuvasti kasvanut ajan saatossa. Vasemmalla ylhäällä alkuperäinen Charnleyn 22,5 mm läpimittainen monoblokkinuppi. Sen vieressä ylhäällä anatominen pinnoitenuppi
ja alakuvissa 32 mm:n ja 36 mm:n modulaariset nupit.
Sijoiltaanmenon riski vähenee, jos 28 mm:n
nupin sijasta käytetään 32 mm:n nuppia (Berry
ym. 2005). 32 ja 36 mm:n nuppien välillä ei sen
sijaan ole merkittävää eroa sijoiltaanmenoriskiä
verrattaessa (Australian National Joint Replacement Registry 2014). Sijoiltaanmenoriski ei näytä
oleellisesti pienenevän käytettäessä yli 32 mm:n
nuppia (Howie ym. 2012, Kostensalo ym. 2013).
Yli 75-vuotiaiden potilaiden sijoiltaanmenojen
esiintymistiheys saadaan 36 mm:n nupilla harvenemaan (Australian National Joint Replacement
Registry 2014). On huomattava, että anatomisen
kokoisilla meganupeilla, joita käytettiin laajamittaisesti metalli-metalliliukuparien yhteydessä,
luksaatioriski on ollut oleellisesti pienempi (Lombardi ym. 2015). Nämä ovat kuitenkin jääneet
pois käytöstä, mutta markkinoilla on edelleen
kookkaita keraaminuppeja. Tekonivelen stabiliteettia parannetaan ennen kaikkea hyvällä kupin
ja varren asemoinnilla, minkä lisäksi myös käytetyllä avauksella on merkitystä. Yleensä takaavaukseen on liitetty suurempi sijoiltaanmenon
riski lateraaliseen avaukseen verrattuna, joskaan
tätä olettamusta eivät kaikki tutkimukset tue
(Fackler ja Poss 1980, Woo ja Morrey 1982, McCollum ja Gray 1990, Morrey 1992, Turner 1994,
Yuan ja Shih 1999, Chiu ym. 2000, Goldstein ym.
2001, Alberton ym. 2002, Berry ym. 2005, Kwon
ym. 2006, Hailer ym. 2012).
Lonkan tekonivelen pysyvyyteen luukudoksessa vaikuttaa osaltaan liukupinnan kuluma.
Muovin kuluma voi johtaa proteesin viereisen
luun resorptioon eli osteolyysiin, joka tavallisimmin aiheuttaa kuppiosan, harvemmin varsiosan irtoamisen. Muovikupin kuluma puolestaan
riippuu käytetyn nupin koosta. Pienillä nupeilla
muovin lineaarinen eli porautuva kuluma on selvempää kuin suurilla nupeilla (Silva ym. 2007).
Toisaalta kokonaiskuluma eli volumetrinen kuluma on suurempi isoilla nupeilla (Livermore ym.
1990, Lachiewicz ym. 2009). Mitä suurempi liukupinnan kokonaiskuluma on, sitä suurempi on
osteolyysin riski. Rekisterinäytön perusteella 32
mm:n nupilla saavutetaan pienimmät uusintaleikkausprosentit, mikä johtunee toisaalta riittävästä
stabiliteetista ja toisaalta vähäisestä osteolyysistä.
Kookkaiden, anatomista kokoa olevien metallinuppien käyttö metallikuppiosan liukuparina
joko tavanomaisissa proteeseissa tai pinnoiteproteeseissa on aiheuttanut kliinisessä käytössä
merkittävän ongelman. Liukupariliitoksesta va-
pautuvat metalli-ionit aiheuttavat osalle potilaista
paikallisen kudosreaktion proteesin ympärille,
mikä johtaa kudoskuolioon, pseudotuumorimuodostukseen ja ennenaikaiseen revisioleikkaukseen (Lindgren ym. 2011). Tämä on johtanut kyseisten proteesityyppien käytön lopettamiseen
tai rajoittamiseen. Metalli-ionien vapautuminen
ja siitä johtuvat ongelmat syntyvät toisaalta itse
liukuparin hankauksen tuottaman ionipäästön
ja toisaalta kaulanuppiliitoksessa syntyvän hiertymisen ja syöpymän aiheuttamina (Cooper ym.
2012). Kookas, yli 36 mm:n nuppi näyttää lisäävän kaulaliitoksen kuormitusta, mikä johtaa mikroliikkeeseen ja syöpymään (Elkins ym. 2014).
On syytä epäillä, että myös kookkaat keraaminupit aiheuttavat samankaltaista kuormitusta ja
syöpymää (Kurtz ym. 2013, Rodriguez ym. 2013).
Näin ollen kookkaita, yli 36 mm:n nuppeja tulee
välttää ainakin nykyisten ohuehkojen kaulaosien
kanssa.
Suositus
Nuppikokoa valitessa tulee punnita sijoiltaanmenoriskiä, muovin kulumaa ja nuppikaulaliitoksen
kuormitusta. Sijoiltaanmenon riski vähenee merkittävästi, jos 28 mm:n nupin sijasta käytetään
32 mm:n nuppia. Kuitenkaan 36 mm:n nuppi ei
merkittävästi vähennä sijoiltaanmenon riskiä 32
mm:n nuppiin verrattuna. Toisaalta volumetrinen muovikuluma on 36 mm:n nupilla suurempaa kuin 32 mm:n nupilla. Poikkeuksena ovat yli
75-vuotiaat potilaat, joilla tulee suosia 36 mm:n
nuppikokoa. Muilla potilailla pyritään 32 mm:n
nuppikokoon. Yli 36 mm nuppien käyttöä tulee
välttää.
Kirjallisuutta
Alberton G, High W, Morrey B. Dislocation after
revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2002;84A:1788–92.
57
Berry D, von Knoch M, Schleck C, Harmsen W. Effect
of femoral head diameter and operative approach on
risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. J
Chiu F, Chen C, Chung T, Lo W, Chen T. The effect of
posterior capsulorrhaphy in primary total hip arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty
2000;15:194–9.
Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, ym. Corrosion at
the head-neck taper as a cause for adverse local tissue
reactions in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2012;94:1655–61.
Elkins. JM, Callaghan JJ, Brown TD. Stability and trunnion wear potential in large-diameter metal-on-metal
total hips. A finite element analysis. Clin Orthop Relat
Res 2014;472:529–42.
Fackler C, Poss R. Dislocation in total hip arthroplasties. Clin Orthop 1980;151:169–78.
Goldstein W, Gleason T, Kopplin M, Branson J. Prevalence of dislocation after total hip arthroplasty through
a posterolateral approach with partial capsulotomy
and capsulorrhaphy. J Bone Joint Surg Am 2001;83
Suppl A:2–7.
Hailer N, Weiss R, Stark A, Kärrholm J. The risk of
revision due to dislocation after total hip arthroplasty
depends on surgical approach, femoral head size, sex
and primary diagnosis. Acta Orthop 2012;83:442–8.
Howie D, Holubowycz O, Middleton R. Large femoral
heads decrease the incidence of dislocation after total
hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Bone
Joint Surg Am 2012;94:1095–102.
Kostensalo I, Junnila M, Virolainen P, ym. Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after
total hip arthroplasty: a population-based analysis of
42,379 primary procedures from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2013;84:342–7.
Kurtz S, Kocagöz S, Hanzlik J, ym. Do ceramic
femoral heads reduce taper fretting corrosion in hip
arthroplasty? A retrieval study. Clin Orthop Relat Res
2013;471:3270–82.
Kwon M, Kuskowski M, Mulhall K, ym. Does surgical
approach affect total hip arthroplasty dislocation
rates? Clin Orthop Relat Res 2006;447:34–8.
58
Lachiewicz P, Heckman D, Soileau E, Mangla J, Martell
J. Femoral head size and wear of highly cross-linked
polyethylene at 5 to 8 years. Clin Orthop Relat Res
2009;467:3290–6.
Lindgren J, Brismar B, Wikstrom A. Adverse reaction to
metal release from a modular metal-on-polyethylene
hip prosthesis. J Bone Joint Surg Br 2011;93:1427–30.
Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral
head size on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg Am 1990;72:518–28.
Lombardi A, Berend K, Morris M, Adams J, Sneller M.
Large-diameter metal-on-metal total hip arthroplasty: dislocation infrequent but survivorship poor. Clin
Orthop Relat Res 2015;473:509–20
McCollum D, Gray W. Dislocation after total hip
arthroplasty: causes and prevention. Clin Orthop
1990;261:159–70.
Morrey B. Instability after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992;23:237–48.
Rautiainen H, Perälä A, Pelanteri S (toim.). Lonkka- ja
polviproteesit 2011. Tilastoraportti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013.
Reynolds L, Tansey E (toim.). Early Development of
Total Hip Replacement. Wellcome Witnesses to Twentieth Century Medicine, vol. 29. London: Wellcome
Trust Centre for the History of Medicine at UCL, 2007.
Rodriguez J, Cooper H. Large ceramic femoral heads,
what problems do they solve? Bone Joint J 2013;95:63–
6.
Silva M, Heisel C, McKellop H, Schmalzried. Bearing
surfaces. Kirjassa: Callaghan J, Rosenberg A, Rubash
H (toim.). The Adult Hip, 2nd edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins 2007, s. 248–75.
Swedish Hip Arthroplasty Register, Annual Report
2012.
Turner R. Postoperative total hip prosthetic femoral
head dislocations: incidence, etiologic factors, and
management. Clin Orthop 1994;301:196–204.
Woo R, Morrey B. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1295–306
Yuan L, Shih C. Dislocation after total hip arthroplasty.
Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:263–6.
Alaraajojen pituus lonkan ja polven
tekonivelleikkauksen yhteydessä
Lonkan varrellisessa tekonivelleikkauksessa lonkan anatomiaa voidaan suunnitelmallisesti muuttaa tai se voi muuttua suunnittelemattomasti. Kun
anatominen reisiluunkaula katkaistaan ja korvataan proteesivarren kaulalla, muuttujina ovat kaulan anteversiokulma, offset ja pituus.
Alaraajan pituuden määritys ei ole yksiselitteinen asia. Kliinisesti pituuseroa voidaan tutkia
potilaan seistessä lantion taka- tai etuharjanteiden
(cristojen) tasoa vertaamalla. Kun matalamman
puolen kantapään alle laitetaan paksuudeltaan
tunnettuja korotuksia, kunnes lantio on suoras-
Kuva 14. Lonkkien tekonivelleikkausten yhteydessä
vasen alaraaja on jäänyt n. 5
mm lyhyemmäksi. Alaraajojen
pituusero on mitattu mittaamalla pienten sarvennoisten
huippujen etäisyys istuinkyhmyjen alapinnan kautta piirrettyyn
viivaan. Mittauksessa tulee
ottaa huomioon kuvan suurennos. Referenssinä voi käyttää
joko mittapalloa ja tekonivelen
nuppia.
59
sa, vastaa käytetyn korotuksen paksuus raajojen
pituuseroa. Makuulla voidaan mitata pituus etuharjanteesta sisäkehräkseen (malleolus medialis),
jolloin havaittu puoliero antaa karkean raajojen
pituuseron. Maaten tai seisten otetusta lantio- tai
proteesilantiokuvasta voidaan laskea lantion horisontaalilinjan ja reisiluiden pikkusarvennoisten
välinen etäisyys, jolloin erotus vastaa lonkkien
pituuseroa. Lantion mittakuvassa seisten voidaan
luotilangan ja tunnetun, röntgenkuvaan merkityn
korotuksen avulla laskea raajojen pituusero. TT:n
niin kutsutun SCOUT-kuvan avulla voidaan varsin tarkasti määrittää alaraajaluiden pituudet ja
nivelten suhteelliset sijainnit. Eri tavoin tehdyt
raajojen pituuseron määritykset antavat jonkin
verran toisistaan eroavia tuloksia, ja kaikkiin menetelmiin liittyy virhelähteitä (Kersic ym. 2014).
Subjektiivinen tuntemus raajojen pituuserosta
voi olla erilainen kuin mitattava pituusero. Tuntemukseen vaikuttavat raajan todellinen pituus,
lonkan ja polven, alaselän sekä jossakin määrin
nilkan ja jalkaterän asennot, liikerajoitukset ja
kontraktuurat sekä lonkan seudun lihasten toiminta, erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen
toiminta. Tekonivelkirurgian yhteydessä yksi
merkittävä muuttuva asia on mahdollisen lonkan
leikkausta edeltävän kontraktuuran vapautuminen, joka muuttaa alaraajan, lantion ja alaselän
liikemekaniikkaa. Pituustuntuma muuttuu, vaikka raajan pituus ei juurikaan lisäänny absoluuttisesti lonkan tasolta.
Raajan pituus todennäköisemmin lisääntyy
kuin vähenee lonkkaleikkauksen yhteydessä.
Kun nivelrikkoisen lonkan osteofyytit poistetaan
ja kapselia vapautetaan, löystyy pehmytkudos nivelen ympärillä. Löysä tekonivel menee helpommin sijoiltaan kuin kireydeltään sopiva. Proteesin
kaulaa pidentämällä voidaan usein saavuttaa sopiva kireys. Tässä yhteydessä lonkkaan tulee jonkin
verran lisää pituutta, varsinkin jos käytettävässä
proteesissa ei ole riittävästi offsetia eli reisiluu ei
lateralisoidu riittävästi kupin rotaatiokeskipisteeseen nähden.
Raajan pituuden suunnittelematonta yli 2 cm:n
lisääntymistä pidetään huonona tuloksena (Smith
ja Rorabech 1999). Alle 10 %:lla väestöstä on yli 1
cm:n pituusero aikuisiällä, ja vain hyvin harvalla
yli 2 cm:n pituusero. Näillä potilailla koko tuki- ja
liikuntaelimistö on sopeutunut tilanteeseen, eikä
pituusero välttämättä aiheuta oireita. Yli 1,5 cm:n
60
raajan pituusero voi kuitenkin aiheuttaa selkäkipuja ja kävelymekaniikan häiriöitä (Friberg 1983
ja 1984, Tanaka ym. 2010, Rösler ja Perka 2000).
Raajan pituusmuutoksen merkitys toiminnallisiin tai elämänlaadullisiin tuloksiin lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen on kiistanalaista (White ja Dougall 2002, Konyves ja Bannister 2005,
Whitehouse ym. 2013, Nakanowatari ym. 2013).
Nykyiset lonkan tekoniveljärjestelmät mahdollistavat leikkauksen etukäteissuunnittelun offsetin,
anteversion, nupin koon ja pituuden suhteen. On
osoitettu, että 98 % raajan pituuden lisäyksestä aiheutuu reisikomponentin asemoinnista (Konyves
ja Bannister 2005).
Leikkausta edeltävä suunnittelu on tärkein
vaihe, jolla liiallista raajan pidentymistä lonkan
tekonivelkirurgian yhteydessä voidaan välttää.
Suunnittelussa raajan pituuden kannalta merkittävät asiat ovat kaulan katkaisulinjan määritys,
reisikomponentin syvyys ja rakenne sekä kaulan
pituus. Jotta suunnitelma toteutuisi, on tärkeää arvioida perioperatiivisesti raajan pituus kliinisesti
ja radiologisesti. Kohtuullisen arvion perioperatiivisesta alaraajojen pituuserosta saa patellan
palpoinnilla liinoitusten läpi (Charnley 1979).
Leikkauksessa voidaan käyttää erillistä pituutta
ja offsetia mittaavaa instrumenttia. Jos kaulan
katkaisulinja on tarkasti suunnitelmaa vastaava ja
varsi upotetaan tarkasti tähän syvyyteen, saadaan
haluttu lopputulos. Varren syvyyden voi mitata
myös ison sarvennoisen kärjestä varren hartiaan.
Jos mitta vastaa leikkausta edeltävää suunnitelmaa, on varsi oikealla syvyydellä. Leikkauksenjälkeisellä proteesilantioröntgenkuvalla ja alaraajan pituuden kliinisellä mittaamisella arvioidaan
saavutettu tulos.
Suositus
Lonkan tekonivelleikkaukseen kuuluu röntgenkuvan ottaminen lantiosta ennen ja jälkeen leikkauksen, leikkausta edeltävä suunnittelu röntgenkuvan
avulla sekä raajan pituuden kliininen määrittäminen pre-, peri- ja postoperatiivisesti. Nämä vaiheet
tulee kirjata sairaskertomukseen. Huonona tuloksena voidaan pitää yli 1,5 cm:n suunnittelematonta pituudenlisää tekonivelleikkauksen jälkeen
verrattuna leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen.
Alaraajan pituus polven
tekonivelleikkauksen yhteydessä
Polven tekonivelkirurgian yhteydessä raajan pituuteen ei voida merkittävästi vaikuttaa. Leikkauksen
yhteydessä raajaan tulee lisää pituutta toisaalta
virheasennon ja mahdollisen ojennusvajeen korjauksesta ja toisaalta polven pehmytkudosten vapautuksen myötä (niveltason pituuslisä). Niveltason
pituuslisä on yleensä suurempi uloskääntynyttä
(valgus-) kuin sisäänkääntynyttä (varus)polvea
oikaistessa. Syynä tähän on ilmeisesti polven sisemmän sivusiteen (MCL) suhteellisesti suurempi
venyminen virhekulmaan nähden valguspolvessa
kuin vastaavasti lateraalipuolen rakenteiden venyminen varuspolvessa. Valguspolven tasapainotus
vaatii usein enemmän pehmytkudoksen vapauttelua. Jos polven takaristiside (PCL) poistetaan tai
vapautetaan, lisääntyy pituus yleensä muutaman
millimetrin. Jos takakapseli irtoaa laajalti esimer-
kiksi liiallisen tibiaresektion myötä, tulee alaraajaan lisää pituutta, kun ojennusrako kasvaa.
Polven tekonivelleikkauksessa alaraajan pituus lisääntyy varuspolvessa noin 5 mm ja valguspolvessa noin 8 mm (Lang ym. 2012). Yksilöllinen vaihtelu on kuitenkin suurta. Leikkausta
edeltävä virheasento vaikuttaa pituuden muutokseen. Suuremman virheasennon korjaaminen johtaa yleensä suurempaan pituuden muutokseen.
Suositus
Polven tekonivelkirurgian yhteydessä alaraajan
pituutta ei voida säätää. Pituuden muutos määräytyy akselikorjauksen ja pehmytkudostasapainon
perusteella. Valguspolven korjaus johtaa keskimäärin hiukan suurempaan raajan pituuslisään
kuin varuspolven korjaus.
Kirjallisuutta
Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Kirjassa: Theory and practice. Berlin–Heidelberg–New York:
Springer Verlag, 1981.
Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine
1983;8:643–51.
Friberg O. Biomechanical significance of the correct
length of lower limb prostheses: a clinical and radiological study. Prosthet Orthot Int 1984;8:124–9.
Kersic M, Dolinar D, Antolic V, Mavcic B. The impact
of leg length discrepancy on clinical outcome of total
hip arthroplasty: comparison of four measurement
methods. J Arthroplasty 2014;29;137–41.
Konyves A, Banister GC. The importance of leg length
discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint
Surg Br 2005;87:155–7.
Lang JE, Scott RD, Lonner JH, Bono JV, Hunter DJ, Li L.
Magnitude of limb lengthening after primary total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27;341–6.
Nakanowatari T, Suzukamo Y, Suga T, Okii A, Fujii
G, Izumi S. True or apparent leg length discrepancy:
which is a better predictor of short-term functional
outcomes after total hip arthroplasty? J Geriatr Phys
Ther 2013;36;169–74.
Rösler J, Perka C. The effect of anatomical positional
relationships on kinetic parameters after total hip
replacement. Int Orthop 2000;24;23–7.
Smith PN, Rorabech CH. Clinical evaluation of the
symptomatic total hip arthroplasty. Kirjassa: Steinberg
ME, Garino JP, toim. Revision total hip arthroplasty.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999, s.
443–56.
Tanaka R, Shigematsu M, Motooka T, Mawatari M,
Hotokebuchi T. Factors influencing the improvement of
gait ability after total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2010;25:982–5.
White TO, Dougall TW. Arthroplasty of the hip:
leg length is not important. J Bone Joint Surg Br
2002;84;335–8.
Whitehouse MR, Stefanovich-Lawbuary NS, Brunton
LR, Blom AW. The impact of leg length discrepancy on
patient satisfaction and functional outcome following
61
Lonkan offset ja kudostasapaino
tekonivelleikkauksen jälkeen
Lonkan offset tarkoittaa kohtisuoraa etäisyyttä
reisiluun pituusakselista reisiluun pään keskipisteen kautta lonkkamaljan pohjaan. Suomenkielinen vastine termille on lonkan ulkonema.
John Charnley havaitsi 1960-luvulla, että lonkan tekonivelleikkauksessa offsetin suurentuessa liikelaajuus paranee ja komponenttien välisen
pinteen mahdollisuus pienenee (Charnley 1979).
Myöhemmissä tutkimuksissa on todettu, että
lonkan offsetin lisääntyessä lonkan tekonivelen
sijoiltaanmenon riski pienenee ja liukuparin välinen kuluma vähenee (Fackler ja Poss 1980, Huk
ym. 1993, Kurtz ym. 2009, Sariali ym. 2009).
Myös lonkan loitontajalihasten voima paranee
vipuvarren suurentuessa (Inman 1947, McGrory
ym. 1995, Asayama ym. 2005). Vastaavasti lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon riski suurenee,
kävelylihasten voima heikkenee, kävelynopeus
hidastuu ja liukuparin kuluma lisääntyy, jos lonkan offset pienenee huomattavasti (yli 15 %) tekonivelleikkauksen yhteydessä (Cassidy ym. 2012,
Sariali ym. 2014).
Lonkan kävelylihasten tilaa voidaan arvioida
Trendelenburgin testillä ennen leikkausta (Trendelenburg 1895, Asayama ym. 2001). Lonkan
offset tulee arvioida ennen leikkausta lantion
AP-kuvasta. Mikäli leikattavan lonkan anatomia
on olennaisesti muuttunut (aseptinen nekroosi,
traumaperäinen artroosi, dysplasia), tulee vertailukohtana käyttää vastakkaista lonkkaniveltä.
Lonkan kudostasapainoa voidaan arvioida
leikkauksen kuluessa karkeasti vetämällä sovitusvaiheessa reidestä aksiaalisesti (”teleskopeeraus”, ”shuck-test”) tai ojentamalla lonkkanivel
suoraksi. Jos polvinivel pyrkii koukistumaan,
lonkan pehmytkudokset ovat todennäköisesti liian kireät (drop kick test). Leikkaustilanteessa on
muistettava, että lonkan pehmytkudosten kireyteen vaikuttavat sekä lonkan offsetin että pituuden muutokset.
Leikkauksessa lonkan lähtötilanteen offset
määritetään asettamalla piikki suoliluun etuharjanteeseen ja mittaamalla etäisyys trokanterin
(sarvennoisen) ulkosivulle merkittyyn kohtaan.
62
A
Kuva 15. Kaavakuva
reisiluun off-setista. Se
voidaan mitata kohtisuorana etäisyyttä reisiluun
pituusakselista reisiluun
pään keskipisteen.
Tätä mittausta verrataan komponenttien sovitusvaiheen mittaukseen, ja lopulliset komponentit
valitaan sen perusteella. Pienemmällä kaulakulmalla ja pidemmällä kaulaosalla varustetun
reisiluukomponentin käyttö johtaa offsetin suurenemiseen. Molemmat seikat vaikuttavat myös
lonkan pituuteen. Lopputulokseen vaikuttaa olennaisesti myös lonkkamaljakomponentin sijainti.
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen kävelylihasten voimaa arvioidaan Trendelenburgin
testillä. Saavutettu offset voidaan mitata lantion
AP-kuvasta ja verrata sitä leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen. Tavoitteena on, että lonkan
tekonivelleikkauksessa offset hieman lisääntyy
(Steinberg ja Harris, 1992, Incavo ym. 2004, Iorio
ym. 2006, Matsushita ym. 2009). Tutkimusten perusteella tarkkaa millimetri- tai prosenttimäärää
tälle ei voida asettaa.
Suositus
Lonkan tekonivelleikkauksessa pyritään siihen,
että lonkan offset palautuu ennalleen tai hieman
suurenee. Tutkimusten perusteella tarkkaa millimetri- tai prosenttimäärää hyväksyttävälle muutokselle ei voida asettaa. Offsetin pienentäminen
ei ole suositeltavaa.
Kuva 16. Lonkan ulkonema- ja pituusmittarin käyttö lonkan tekonivelkirurgiassa. Oikealla näkyvä piikki on lyöty
kiinni suoliluun etuharjanteeseen. Piikkiin kiinnitetyn aisan avulla määritetään lonkan ulkonema eli offset ja pituus
leikkauksen alussa. Mittauspiste merkitään esimerkiksi diatermialaitteella ison sarvennoisen pintaan ja tätä pistettä käytetään uudelleen mitattaessa pituus- ja offsetmuutosta komponenttien asentamisen jälkeen.
Kirjallisuutta
Asayama I, Chamnonkich S, Simpson K. Reconstructed
hip joint position and abductor muscle strength after
Asayama I, Naiti M, Fujisawa M, ym. Relationship
between radiographic measurements of reconstructed
hip position and the Trendelenburg sig. J Arthroplasty
2001;17:747–51.
Cassidy K, Noticewala M, Macaulay W, ym. Effect
of femoral offset on pain and function after total hip
Charnley J. Low friction principle. Kirjassa: Low friction
arthroplasty of the hip. New York: Springer-Verlag
1979:3–15.
Fackler CD, Poss R. Dislocation in total hip arthroplasties. Clin Orthop 1980;151:169–78.
Huk OL, Braun JT, Lieberman JR, Salvati EA, Ghelman
B. Comparison of acetabular and femoral component
alignment in dislocators versus nondislocators with
total hip arthroplasties. Procs Canadian Orthopaedic
Society, 48th Annual Meeting, Montreal, Quebec, June
1993.
Incavo SJ, Havener T, McGrory BJ, ym. Efforts to
improve cementless femoral stems in THR: 2- to
5-year follow-up of a high-offset femoral stem with
distal stem modification (Secur-Fit-Plus). J Arthroplasty
2004;19:61–7.
Inman VI. Functional aspects of the abductor muscles
of the hip. J Bone Joint Surg Br 1947;29:607–19.
Iorio R, Healy W, Warren P. Lateral trochanteric pain
followed by primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:233.
Kurtz WB, Ecker TM, Reichman WM, ym. Factors
affecting bony impingement in hip arthropalsty. J
Matsushita A, Nakashima Y, Jingushi S, ym. Effects
of the femoral offset and the head size on the safe
range of motion in total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2009;24:646–51.
McGrory B, Morrey B, Cahalan T, An K-N, Cabanela
M. Effect of femoral offset on range of motion and
abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J
Sariali E, Lazennec JY, Khiami F, ym. Mathematical
evaluation of jumping distance in total hip arthroplasty:
influence of abduction angle, femoral head offset, and
head diameter. Acta Orthop 2009;80:277–82.
Steinberg B, Harris WH. The offset problem in total
hip arthroplasty. Contem Orthop 1992;24:556–62.
Trendelenburg F. Uber den Gangbei angeborever
Huftgelenksluxation. Deutsche Med Wochenshcr
1895;21:21.
63
Pehmytosien sulku lonkan
tekonivelleikkauksessa
Lonkan tekonivelleikkauksessa on vakiintunut
käytäntö suorittaa toimenpide yleensä joko modifoidusta Hardingen tai posteriorisesta avauksesta.
Molemmissa avauksissa pehmytkudosrakenteiden anatominen sulku on tärkeää: Hardingen avauksessa etenkin Trendelenburg-positiivisuuden
välttämiseksi ja posteriorisessa avauksessa sijoiltaanmenotaipumuksen vähentämiseksi (Hedley
ym. 1990, Suh ym. 2004).
Hardingen alkuperäisen metodin mukaan sulku aloitetaan iliofemoraaliligamentin eli paksun
etukapselin sululla. Kapseli kiinnitetään paksulla
sulamattomalla langalla luukanavien kautta resekoidun femurin kaulan etupuolelle. Tämän päälle
apponoidaan sulamattomalla langalla toisiinsa
iliotibiaalifaskia ja gluteus medius -aponeuroosi
(Hardinge 1982).
Modifioidussa Hardingen sulussa avatun etukapselin horisontaalinen osa suljetaan mutta vertikaalista osaa ei. Nivussirppi eli ”conjoint”-jänne
(keskimmäinen ja pieni pakaralihas sekä ulompi
reisilihas) kiinnitetään paksulla langalla yleensä
isoon sarvennoiseen. Iso pakaralihas ja ulompi
reisilihas apponoidaan keskipaksulla langalla (Pai
2002).
Posteriorisen avauksen sulussa on useita eri
modifikaatioita, joista esimerkkinä on jäljempänä kuvattu yleisesti käytetty Pelliccin ym. (1998)
julkaisema tekniikka. Tässä sulkutekniikassa pitolangat kiinnitetään m. piriformikseen ja
”conjoined”-jänteeseen eli nivussirppiin (m. gemellukset ja m. obturatorius internus). Takakapseli identifioidaan ja katkaistaan erillään pikkurotaattoreista. Kaksi 2,3 mm:n porakanavaa tehdään
ison sarvennoisen posterolateraalireunaan noin 1
cm:n välein recessus piriformikseen suunnaten.
Proksimaalisemmat pitolangat rotaattoreista ja
kapselista vedetään proksimaalisen reiän läpi ja
vastaavasti distaalisemmat pidot distaalisen reiän
läpi. Langat solmitaan. Nelipäinen reisilihas kiinnitetään kahdella kahdeksikko-ompeleella ulompaan reisilihakseen. Bursa ja rasva kiinnitetään
sulkualueen yli.
Posteriorisen sulussa voidaan pikkurotaattoreiden ja kapselin avaus sulkea yhtenä blokkina
(Osmani ja Malkani 2004) tai käyttää Krackowin
tyyppisiä ompeleita pikkurotaattoreissa pidon parantamiseksi (Ko ym. 2001). Lisäksi käytössä on
myös tekniikka, jossa irrotetut kapseli ja rotaattorit apponoidaan ilman luukanavia keskimmäisen
Kuva 17. Lonkan posteriorinen avaus on suljettu luukanavien kautta menevin ompelein. Sulussa suljetaan erikseen takakapseli, piriformis-jänne ja Quadratus-lihas lopuksi piriformis-jänteeseen.
64
A
B
Kuva 18. Hardingen avauksessa sulku aloitettu sulkemalla Gluteus minimuksen syvä osa kahdeksikko ompeleella (A).
Gluteus minimuksen pinnallinen osa ja mediuksen etuosa suljettu luunläpi viedyillä ompeleilla takaisin trochanteriin. Myös lihaksinen osa avauksesta suljettu ylä- ja alaosastaan ompelein (B).
pakaralihaksen pehmytkudoksiseen aponeuroosiin lähelle ison sarvennoisen insertiota (Dixon
ym. 2004).
Sekä modifioidun Hardingen että posteriorisen
avauksen sulun jälkeen apponoidut pehmytkudosrakenteet kiinnittyvät hyvin noin puolella potilaista; muilla liitoskohta venyy tai jää osin kiinnittymättä (Svensson ym. 1990, Pellicci ym. 2009)
Suositus
Tekonivelleikkauksessa avatut pehmytkudosrakenteet tulee sulkea mahdollisimman anatomisesti.
Kirjallisuutta
Dixon MC, Scott RD, Schai PA, Stamos V. A simple
capsulorrhaphy in a posterior approach for total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 2004 19:373–6.
Hardinge K. The Direct Lateral Approach to the Hip. J
Bone joint Surg Br 1982;64:17–9.
Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior
approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair. J Arthroplasty
1990;5(Suppl):S57–66.
Ko CK, Law SW, Chiu KH. Enhanced soft tissue repair
using locking loop stitch after posterior approach for
hip hemiarthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:207–11.
Osmani O, Malkani A. Posterior capsular repair
following total hip arthroplasty: a modified technique.
Pai VS. A modified direct lateral approach in total hip
arthroplasty. J Orthop Surg 2002,10:35–9.
Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to
total hip replacement using enhanced posterior soft
tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;355:224–8.
Pellicci PM, Potter HG, Foo LF, Boettner F. MRI shows
biologic restoration of posterior soft tissue repairs after
Suh KT, Park BG, Choi YJ. A posterior approach to
primary total hip arthroplasty with soft tissue repair.
Clin Orthop Relat Res 2004;418:162–7.
Svensson O, Sköld S, Blomgren G. Integrity of the
gluteus medius after the transgluteal approach in total
hip arthroplasty. J Arthroplasty 1990;5:57–60.
65
Varaus ja liikerajoitukset lonkan
tekonivelleikkauksen jälkeen
Varaus
Liikerajoitukset
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisessä hoidossa on alun perin noudatettu osapainovarausta
6–12 viikon ajan etenkin sementittömiä komponentteja käytettäessä. Perusteena on esitetty,
että varhainen täysipainovaraus voisi lisätä tekonivelen komponenttien liikettä ja sitä kautta estää
luun kasvua tekonivelen pintaan. Tämä saattaisi
edelleen johtaa komponenttien riittämättömään
kiinnittymiseen ja ennenaikaiseen irtoamiseen
(Kishida ym. 2001, Hol ym. 2010, Husted ym.
2014). Kliinisissä tutkimuksissa tätä teoriaa ei
kuitenkaan ole voitu vahvistaa (Rao ym. 1998,
Kishida ym. 2001, Woolson ja Adler 2002, Chan
ym. 2003, Boden ja Adolphson 2004, Bottner ym.
2005, Hol ym. 2010, Markmiller ym. 2011, Dalury
ym. 2012, Rhyu ym. 2012). Varauksen varhainen
salliminen voi myös edistää potilaan toiminnallista kuntoutumista (Andersson ym. 2001, Tsukagoshi ym. 2014). Osapainovaraus tavoitepainolla
toteutuu käytännössä huonosti (Tveit ja Karrholm
2001, Hurkmans ym. 2007). Lukuisissa tutkimuksissa ei voitu todeta eroa eri varausmuotojen
välillä sementittömän varren eikä kupin kiinnittymisen osalta. Myöskään radiostereometristen
tutkimusten (RSA) perusteella ei ole voitu osoittaa lisääntyvää liikettä sementittömissä komponenteissa, vaikka täysipainovaraus sallitaan heti
(Bottner ym. 2005, Thien ym. 2007, Wolf ym.
2010 ja 2012).
Osapainovarausta sementittömien tekonivelten leikkauksen jälkeen voidaan suositella leikkauksenaikaisten murtumien ja luupuutosten
yhteydessä. Sementillisten tekonivelten osalta
kirjallisuus ei tarjoa valaistusta tähän asiaan.
Eri avausten välillä on hyvin vähän eroa leikkauksen jälkeisen kuntoutumisen osalta. Lonkan
tekonivelleikkausten jälkeen on usein suositeltu liikerajoituksia vähintään kuudeksi viikoksi.
Posteriorisen avauksen jälkeen on suositeltu yhdistetyn fleksio-adduktio-sisäkiertoliikkeen välttämistä. Vastaavasti Hardingen avauksen jälkeen
on suositeltu fleksio-adduktio-ulkorotaatiokiertoliikkeen välttämistä. Liikerajoitusten tavoitteena
on turvata pehmytkudosten parantuminen ja estää tekonivelen varhainen sijoiltaanmeno.
Tutkimusnäyttöä, joka tukisi näiden liikerajoitusten hyödyllisyyttä tekonivelen sijoiltaanmenon ehkäisyssä tai pehmytkudosten parantumisen
edistämisessä, ei kuitenkaan ole julkaistu. On
todennäköistä, ettei lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisille liikerajoituksille ole perusteita, jos
lonkkanivel on leikkauspöydällä stabiili, komponenttien asemointi on oikea ja potilaalla ei ole sijoiltaanmenon riskitekijöitä. Avauksen mukaisia
liikerajoituksia kannattaa harkita potilailla, joilla
on ongelmia yhteistyössä (neurologinen tai psykiatrinen perussairaus), joilla on sijoiltaanmenon
riskitekijöitä (esimerkiksi hyvä liikelaajuus ennen leikkausta), joiden ikä leikkaushetkellä on yli
75 vuotta tai joilla käytetään pientä nuppikokoa
(28 mm tai pienempi) (Jorgensen ym. 2014).
66
Suositus
Komplisoitumattoman primaarisen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen voidaan sallia varaus ja
lonkan liikuttaminen rajoituksitta. Osapainovarausta sementittömien tekonivelten leikkauksen
jälkeen voidaan suositella leikkauksenaikaisten
murtumien sekä vaikeiden luupuutosten yhteydessä.
Kirjallisuutta
Andersson L, Wesslau A, Boden H, Dalen N. Immediate or late weight bearing after uncemented total hip
arthroplasty: a study of functional recovery. J Arthroplasty 2001;16:1063–5.
Boden H, Adolphson P. No adverse effects of early
weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a randomized study of 20 patients. Acta Orthop
2004;75:21–9.
Bottner F, Zawadsky M, Su EP, ym. Implant migration
after early weightbearing in cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2005:132–7.
Chan YK, Chiu KY, Yip DK, Ng TP, Tang WM. Full
weight bearing after non-cemented total hip replacement is compatible with satisfactory results. Int
Orthopaedics 2003;27:94–7.
Dalury DF, Kelley TC, Adams MJ. Modern proximally
tapered uncemented stems can be safely used in Dorr
type C femoral bone. J Arthroplasty 2012;27:1014–8.
Jorgensen C, Kjaersgaard-Andersen P, Solgaard S,
Kehlet H, Lundbeck Foundation Centre for Fast-track
Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Hip
dislocations after 2,734 elective unilateral fast-track
total hip arthroplasties: incidence, circumstances
and predisposing factors. Arch Orthop Trauma Surg
2014;134:1615–22.
Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van
Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing
after an uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation
protocol from a systematic review of the literature.
Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:547–55.
Hurkmans HL, Bussmann JB, Selles RW, ym. The difference between actual and prescribed weight bearing of
total hip patients with a trochanteric osteotomy: longterm vertical force measurements inside and outside
the hospital. Arch Phys Med Rehab 2007;88:200–6.
Husted H, Gromov K, Malchau H, ym. Traditions
and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop
2014:1–8.
Kishida Y, Sugano N, Sakai T, ym. Full weight-bearing
after cementless total hip arthroplasty. Int Orthop
2001;25:25–8.
Markmiller M, Weiss T, Kreuz P, Ruter A, Konrad
G. Partial weightbearing is not necessary after cementless total hip arthroplasty: a two-year prospective randomized study on 100 patients. Int Orthop
2011;35:1139–43.
Rao RR, Sharkey PF, Hozack WJ, Eng K, Rothman
RH. Immediate weightbearing after uncemented
total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1998;349:156–62.
Rhyu KH, Lee SM, Chun YS, ym. Does osteoporosis
increase early subsidence of cementless double-tapered femoral stem in hip arthroplasty? J Arthroplasty
2012;27:1305–9.
Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Stromberg C, Karrholm J. Immediate weight bearing after uncemented
total hip arthroplasty with an anteverted stem: a
prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop 2007;78:730–8.
Tsukagoshi R, Tateuchi H, Fukumoto Y, ym. Functional performance of female patients more than 6
months after total hip arthroplasty shows greater
improvement with weight-bearing exercise than with
non-weight-bearing exercise: a randomized controlled
trial. Eur J Phys Rehabil Med 2014;50:665–75.
Tveit M, Karrholm J. Low effectiveness of prescribed partial weight bearing. Continuous recording of
vertical loads using a new pressure-sensitive insole. J
Rehab Med 2001;33:42–6.
Wolf O, Mattsson P, Milbrink J, Larsson S, Mallmin
H. Periprosthetic bone mineral density and fixation of
the uncemented CLS stem related to different weight
bearing regimes: A randomized study using DXA and
RSA in 38 patients followed for 5 years. Acta Orthop
2010;81:286–91.
Wolf O, Mattsson P, Milbrink J, Larsson S, Mallmin
H. The effects of different weight-bearing regimes on
press-fit cup stability: a randomised study with five
years of follow-up using radiostereometry. Int Orthop
2012;36:735–40.
Woolson ST, Adler NS. The effect of partial or full
weight bearing ambulation after cementless total hip
67
Tarvitaanko dreeniä
lonkan tai polven
tekonivelleikkauksen jälkeen?
Dreenin käytön on ajateltu vähennettävän infektioita, koska leikkausalueen hematooma tarjoaa hyvän kasvualustan bakteereille (Mengal ym. 2001).
Lonkkaproteesin asentamisen jälkeen dreenin
käyttämättömyyden on todettu lisäävän hematooman kokoa, mutta sillä ei todettu olevan vaikutusta potilastyytyväisyyteen (von Roth ym. 2012).
Dreenin käytön vaikutuksista haavan eritykseen,
siteiden vaihtamistarpeeseen sekä sairaalahoitoaikaan on ristiriitaisia tuloksia (Kim ym. 1998,
Niskanen ym. 2000, Gonzalez ym. 2004, Dora
ym. 2007, Kumar ym. 2007, Matsuda ym. 2007,
Cheung ym. 2010). Turvotuksen vähentämisessä
ja laskimotukosten ehkäisyssä dreenistä ei ole
todettu olevan apua (Mengal ym. 2001). Sen käytöllä ei myöskään ole todettu olevan vaikutusta
nivelen liikelaajuuteen lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen (Niskanen ym. 2000,
Zhang ym. 2011, Al-Zahid ja Davies 2012).
Dreenin käytön on todettu aiheuttavan myös
haittavaikutuksia. Siinä oleva imu lisää verenhukkaa ja johtaa lisääntyneeseen verensiirron
tarpeeseen (Gonzalez ym. 2004, Parker ym. 2004
ja 2007, Walmsley ym. 2005). Siksi dreenin käyt-
tö voi lisätä myös leikkauskustannuksia (BjerkeKroll ym. 2014). Se myös tarjoaa infektioportin
tekoniveleen ja mahdollisesti lisää infektioriskiä
(Gonzalez ym. 2004).
Käytössä ovat yleistyneet myös keräävät dreenit, joilla potilaan oma veri voidaan suodattamisen jälkeen tiputtaa takaisin ja välttää verensiirtoihin liittyvät haittavaikutukset ja vähäisetkin
riskitekijät. Keräävillä dreeneillä on voitu vähentää allogeenisen verensiirron tarvetta (Jones ym.
2004, Moonen ym. 2007, Sturdee ym. 2007, Haien ym. 2013), mutta useiden tutkimusten mukaan
niiden käyttö ei kuitenkaan tarjoa mitään hyötyä
verrattuna käyttämättömyyteen (Wood ym. 2008,
Hazarika ym. 2010, Horstmann ym. 2012, Thomassen ym. 2014). Luotettavaa tutkimustietoa tällaisella menetelmällä kerätyn veren turvallisesta
takaisinannosta potilaalle ei ole, kun käytetään
LIA-puudutusta (Gill ym. 2010).
Suositus
Rutiinimaista dreenin käyttöä lonkan tai polven
tekonivelleikkauksen yhteydessä ei suositella.
Kirjallisuutta
Al-Zahid S, Davies AP. Closed suction drains, reinfusion
drains or no drains in primary total knee replacement?
Bjerke-Kroll BT, Sculco PK, McLawhorn AS, Christ AB,
Gladnick BP, Mayman DJ. The increased total cost
associated with post-operative drains in total hip and
knee arthroplasty. J Arthroplasty 2014;29:895–9.
Cheung G, Carmont MR, Bing AJ, Kuiper JH, Alcock RJ,
Graham NM. No drain, autologous transfusion drain or
suction drain? A randomised prospective study in total
hip replacement surgery of 168 patients. Acta Orthop
Belg 2010;76:619–27.
68
Dora C, von Campe A, Mengiardi B, Koch P, Vienne
P. Simplified wound care and earlier wound recovery
without closed suction drainage in elective total hip
arthroplasty. A prospective randomized trial in 100
operations. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:919–23.
Gill I, Gallagher K, Busch CA. Is peri-articular multimodal drug infiltration in knee arthroplasty safe when
used in conjunction with autologous retransfusion
drains? Ann R Coll Surg Engl 2010;92:335–7.
Gonzalez Della Valle A, Sullitel G, Vestri R, Comba
F, Buttaro M, Piccaluga F. No need for routine closed
suction drainage in elective arthroplasty of the hip: a
prospective randomized trial in 104 operations. Acta
Orthop Scand 2004;75:30–3.
Haien Z, Yong J, Baoan M, Mingjun G, Qingyu F.
Post-operative auto-transfusion in total hip or knee
arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled
trials. PLoS One 2013;8:e55073.
Hazarika S, Bhattacharya R, Bhavikatti M, Dawson
M. A comparison of post-op haemoglobin levels and
allogeneic blood transfusion rates following total knee
arthroplasty without drainage or with reinfusion drains.
Acta Orthop Belg 2010;76:74–8.
Horstmann WG, Kuipers BM, Slappendel R, Castelein
RM, Kollen BJ, Verheyen CC. Postoperative autologous
blood transfusion drain or no drain in primary total hip
arthroplasty? A randomised controlled trial. Int Orthop
2012;36:2033–9.
Jones HW, Savage L, White C, Goddard R, Lumley H,
Kashif F, Gurusany K. Postoperative autologous blood
salvage drains--are they useful in primary uncemented
hip and knee arthroplasty? A prospective study of 186
cases. Acta Orthop Belg 2004;70:466–73.
Kim YH, Cho SH, Kim RS. Drainage versus nondrainage in simultaneous bilateral total hip arthroplasties. J
Artrhoplasty 1998;13:156–61.
Kumar S, Penematsa S, Parekh S. Are drains required
following a routine primary total joint arthroplasty? Int
Orthop 2007;31:593–6.
Matsuda K, Nakamura S, Wakimoto N, Kobayashi M,
Matsushita T. Drainage does not increase anemia after
cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res 2007;458:101–5.
Mengal B, Aebi J, Rodriguez A, Lemaire R. A prospective randomized study of wound drainage versus nondrainage in primary total hip or knee arthroplasty. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar 2001;87:29–39.
Moonen AF, Knoors NT, van Os JJ, Verburg AD, Pilot
P. Retransfusion of filtered shed blood in primary total
hip and knee arthroplasty: a prospective randomized
clinical trial. Transfusion 2007;47:379–84.
Niskanen RO, Korkala OL, Haapala J, Kuokkanen HO,
Kaukonen JP, Salo SA. Drainage is of no use in primary
uncomplicated cemented hip and knee arthroplasty
for osteoarthritis: a prospective randomized study. J
Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Closed suction drainage
for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis. J Bone
Joint Surg Am 2004;86-A:1146–52.
Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A. Closed
suction surgical wound drainage after orthopedic surgery. Cochrane Datab Syst Rev 2007;3:CD0011825.
von Roth P, Perka C, Dirschedl K, Mayr HO, Ensthaler L, Preininger B, Hube R. Use of Redon drains in
primary total hip arthroplasty has no clinically relevant
benefits. Orthopedics 2012;3511:1592–5.
Sturdee SW, Beard DJ, Nandhara G, Sonanis SV.
Decreasing the blood transfusion rate in elective hip
replacement surgery using an autologous drainage
system. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:136–9.
Thomassen BJ, den Hollander PH, Kaptijn HH, Nelissen RG, Pilot P. Autologous wound drains have no effect
on allogeneic blood transfusions in primary total hip
and knee replacement: a three-arm randomised trial.
Bone Joint J Br 2014;96:765–71.
Walmsley PJ, Kelly MB, Hill RM, Brenkel I. A prospective, randomised, controlled trial of the use of
drains in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br
2005;87:1397–401.
Wood GC, Kapoor A, Javed A. Autologous drains in
arthroplasty. A randomized control trial. J Arthroplasty
2008;23:808–13.
Zhang QD, Guo WS, Zhang Q, Liu ZH, Cheng LM, Li
ZR. Comparison between closed suction drainage and
nondrainage in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:1265–72.
69
Preoperatiiviset tutkimukset
ennen lonkan revisioleikkausta
ja löydösten dokumentointi
Leikkausindikaatio tulee kirjata ennen lonkan tekonivelen uusintaleikkausta. On arvioitava, millä
tavalla suunniteltu revisioleikkaus auttaa potilasta. Edellytykset leikkauksen toteuttamiseksi on
varmistettava varautumalla siihen oikealla ja riittävällä välineistöllä. Suunnittelussa on syytä varautua myös perioperatiivisiin komplikaatioihin.
Ortopedin omat ja tiimin valmiudet toimenpiteen
ja jälkihoidon osalta on osattava arvioida realistisesti.
Lonkkarevision syitä ovat proteesin irtoaminen, luksaatio, infektio, komponenttien kuluma, osteolyysi, komponenttien virheasento,
kudosreaktiot, pehmytkudosongelmat (muun
muassa loitontajien repeämiset, iliopsoaksen
tendiniitti, offset-muutos), proteesin viereiset tai
proteesikomponenttien murtumat sekä sementittömiin proteeseihin joskus liittyvä reisikipu.
Kipu leikatussa nivelessä ainoana syynä ei ole
hyväksyttävä leikkausaihe ilman perinpohjaisia
tutkimuksia ja niihin perustuvia hyvin dokumentoituja selvityksiä sekä muiden ulkopuolisten syiden poissulkua.
Leikkausta edeltäviin tutkimuksiin kuuluvat ennen kaikkea huolellinen anamneesi, jossa
tulee selvittää etenkin lonkkakivun alku, kesto,
sijainti ja luonne. Anamneesin lisäksi tehdään
perusteellinen kliininen tutkimus sekä tarvittavat
laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Nivuskipu viittaa enemmän lonkkamaljaan, esimerkiksi
irtoamisesta johtuvaan tai nivelen synoviittiin.
Reisikivut sopivat paremmin reisikomponentista
aiheutuviksi, esimerkiksi liikkeelle lähdettäessä
tuntuvat kivut ovat useimmiten reisiosasta johtuvia (Barrack ja Burnett 2006). Mikäli kipu tuntuu
pakaran tai lonkan sivulla, on syytä poissulkea
selkäperäinen syy kivun taustalla. Anamnestisesti tulee selvittää aikaisemmat leikkaukset, haavan
parantumisen mahdollinen pitkittyminen, annetut
mikrobilääkehoidot, tromboemboliset komplikaatiot sekä urologiset ja kardiovaskulaariset ongel-
70
mat. Tapahtuneet sijoiltaanmenot tai osittaisen
sijoiltaanmenon tuntemukset rekisteröidään. Aikaisemmat leikkauskertomukset tutkitaan mahdollisten leikkauksessa ilmenneiden ongelmien
huomioimiseksi sekä leikkaussuunnitelman edellyttämien varaosien hankkimista varten.
Kliinisesti tutkitaan ja dokumentoidaan potilaan liikkuminen, alaraajojen pituusero, Trendelenburgin oire, lonkan liikkuvuus ja siihen liittyvät kivut sekä testataan lihasvoimat. Alaraajojen
neurologinen status, verisuonistatus ja ihon kunto
dokumentoidaan.
Radiologisia perustutkimuksia ovat lantion
AP-kuva ja lonkan läpiammuttu sivukuva. Vertailu vanhoihin kuviin voi paljastaa tekonivelen
asennon muutoksen. Mahdollinen lonkan loittoneman muutos leikkausta edeltävään tilanteeseen nähden mitataan. Röntgenkuvissa nähtävät
heterotooppiset luutumiset huomioidaan. Lantion
viistoprojektiot (Judet) auttavat arvioimaan lonkkamaljakomponentin kiinnittymistä, luisia rakenteita ja osteolyysiä. Reiden alueen röntgenkuva on
syytä ottaa, kun epäillään distaalista osteolyysiä
tai proteesin puhkeamaa. Siitä selviää myös reiden kaarevuus ja mahdolliset ohentumat, jotka
voivat edellyttää pitkävartista, distaalisesti kantavaa proteesia revisiossa. Tietokonetomografia
(TT) paljastaa tarkimmin osteolyysipesäkkeet ja
niiden laajuuden (Barrack ja Burnett 2006, Ries ja
Link 2012). Se on hyvä tutkimus myös epäiltäessä
komponentin irtoamista (Berger ym. 1996). Metallireaktioita epäiltäessä MARS-magneettikuvaus (MARS-MK) voi olla hyödyllinen (Cooper ym.
2009, Anderson ym. 2011, Hart ym. 2012).
Hematologinen perusstatus, vuotoparametrit
ja infektioparametrit kuuluvat aina revisiota edeltäviin tutkimuksiin. Kaikukuvaus voi paljastaa
lonkan nesteilyn ja mahdollisen pseudotuumorin.
Kaikukuvausohjattu koepuudutus nivelen sisälle
voi auttaa epäselvän kivun diagnostiikassa. Iliopsoas-jänteen puuduttaminen kaikukuvausohjatus-
Kuva 19. Metalli-metalliliukupintaisen lonkan
tekonivelen MARS-magneettikuvassa on todettavissa poikkeavaa nesteilyä
lonkkanivelessä ja Hart
2a-tyypin ohutseinäinen
pseudotuumori.
ti voi olla diagnostinen iliopsoaksen tendiniittiä
epäiltäessä.
Tekonivelinfektion mahdollisuus on aina pyrittävä poissulkemaan. Kroonisessa infektiossa
lasko ja CRP-pitoisuus yksittäisinä arvoina eivät
ole luotettavia. Vahvasti diagnostisena pidetään
näiden yhdistelmää, CRP-pitoisuutta yli10 mg/l
ja laskoa yli 30 mm/h (Spangehl MJ ym. 1999).
Punktionäytteen otto on tärkeä osa infektion
poissulkua. Ennen bakteeriviljelynäytteen ottoa
potilaan tulisi olla vähintään neljä viikkoa ilman
mikrobilääkehoitoa (Barrack ja Burnett 2006).
Bakteeriviljelynäytteen lisäksi on herkästi tehtävä bakteeriperäinen PCR-tutkimus (polymeraasiketjureaktio). Luustokartan käyttöä siten, että
valkosolut on leimattu, voidaan lisäinformaation
saamiseksi harkita infektiota epäiltäessä.
Toistuvien luksaatioiden tavallisin syy on kupin virheasento. Usein virheasento on tunnistettavissa tavallisista lantion natiivikuvista. Mikäli
kupin etuja takareuna projisoituvat AP-kuvassa
päällekkäin (säteet symfyysiin kohdistettuna), on
kupin anteversio noin 6°. Luksaatiota reponoidessa voidaan tehdä läpivalaisututkimus kupin
anteversion mittaamiseksi ja dokumentoitavaksi
mahdollista revisiopäätöstä ajatellen. Kun Ckaari käännetään asentoon, jossa kupin etuja
takareuna projisoituvat päällekkäin, ilmaisee
kaaresta luettavissa oleva kääntökulma antever-
sion (tai retroversion) asteen. Repositiotilanteessa
siis tutkitaan ja dokumentoidaan, missä asennossa proteesi altistuu luksaatiolle ja mitataan kupin
anteversiokulma.
Varren virheasento voi aiheuttaa kipua tai altistaa luksaatioille. Liiallinen anteversio venyttää
ja kuormittaa keskimmäistä ja pientä pakaralihasta (m. gluteus medius ja minimus) ja aiheuttaa
kipua. Varren retroversio altistaa luksaatioille.
Natiivikuvat voivat olla viitteellisiä, mutta vain
TT:llä varren kiertovirheasento voidaan varmistaa. TT:ssä verrataan proteesin anteversiota terveen lonkan anteversioon ja suhteessa polven takakondyylin tasoon.
Trendelenburg-positiivisilla potilailla mahdollinen ylemmän pakarahermon (n. gluteus superior) vaurio tulee poissulkea ENMG:llä.
Revisioleikkauksissa on aina systemaattisesti dokumentoitava kaikki löydökset leikkaustilanteessa arvioituna: synoviittireaktion laajuus,
mahdollinen metalloosi, muovi- tai metalligranuloomien koko ja sijainti, tekonivelkomponenttien
kiinnittyminen, kupin asemointi, varren versio,
lihasten kiinnitys ja kunto, eristysaineen kiinnitys
ja kulumat, kartioliitoksen kunto ja iskiashermon
kulku. Stabiliteettitestaukset taka- ja etusuuntaan
dokumentoidaan. Bakteeriviljelynäytteitä on revisioleikkauksessa syytä ottaa aina vähintään
neljä, epäselvissä tilanteissa myös PCR-näyte.
71
Suositus
Ennen revisioleikkaukseen ryhtymistä tulee selvittää leikkauksen todennäköisin syy. ”Eksploraatio ja tarvittavat toimenpiteet” ei ole hyväksyttävä leikkaussuunnitelma ilman selkeitä
perusteluita. Infektion mahdollisuus tulee pyrkiä
poissulkemaan. Epäselvissä tapauksissa tulee
harkita TT:tä osteolyysin laajuuden, asentovir-
heiden tai epäselvän komponentin irtoamisen
varmistamiseksi. MARS-MK kuuluu perustutkimuksiin metallireaktiota epäiltäessä, mutta voi
olla hyödyllinen muissakin tilanteissa, kun epäillään pehmytkudoskomplikaatioita. Nivelenulkoiset, erityisesti selkäperäiset syyt tulee poissulkea.
Kaikki leikkauslöydökset tulee systemaattisesti
dokumentoida.
Kirjallisuutta
Anderson H, Toms AP, Cahir JG, Goodwin RW, Wimhurst J, Nolan JF. Grading the severity of soft tissue
changes associated with metal-on-metal hip replacements: reliability of an MR grading system. Skeletat
Radiol 2011;40:303–7.
Barrack RL, Burnett RS. Preoperative planning for
revision total hip arthroplasty. Instr Course Lect
2006;55:233–44.
Berger R, Fletcher F, Donaldson T, Wasielewski R,
Peteron M, Rubash H. Dynamic test to diagnose loose
uncemented femoral total hip components. Clin Orthop
1996;330:115–23.
Cooper HJ, Ranawat AS, Potter HG, Foo LF, Jawetz
ST, Ranawat CS. Magnetic resonance imaging in the
diagnosis and management of hip pain after total hip
72
Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, ym. Pseudotumors in association with well-functioning
metal-on-metal hip prostheses. J Bone Joint Surg Am
2012;94:317–25.
Ries MD, Link TM. Monitoring and risk of progression
of osteolysis after total hip arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am 2012;94:2097–105.
Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP.
Prospective analysis of preoperative and intraoperative
investigations for the diagnosis of infection at the sites
of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83.
Avaukset polven
tekonivelkirurgiassa
Polven tekonivelkirurgiassa kultaisena standardina pidetään mediaalista parapatellaarista avausta.
Se tarjoaa hyvän pääsyn ja näkyvyyden polviniveleen. Ihoavaus tulisi tehdä verenkierto huomioiden mahdollisimman keskelle tai hieman mediaalisesti. Alla olevan kudoksen preparointia tulisi
välttää. Faskia-avaus tehdään sääriluun kyhmyn
(tuberositas tibiae) mediaalipuolelta nelipäisen
reisilihaksen mediaaliseen kolmannekseen kiertämällä patella mediaalisesti (Insall 1971).
Mediaalisemmat avaukset kehitettiin patellan
verenkierron ja ojentajalihasten muodostaman
järjestelmän säilyttämiseksi. Midvastus-avaus
kääntyy patellan yläreunan tasolta sisemmän reisilihaksen (m. vastus medialis) säikeiden suuntaan (Engh ja Parks 1998) ja subvastus-avaus
kiertää sisemmän reisilihaksen kokonaan mediaalipuolelta (Hoffman ym. 1991). Kadaveritutkimuksissa on osoitettu, että mediaalinen parapatellaarinen avaus on turvallinen myös patellan
verenkierron säilyttämisen suhteen (Lazaron ym.
2014). Mediaalisemmat avaukset eivät eroa kivun
tai liikkeen osalta mediaalisesta parapatellaarisesta avauksesta (Engh ym. 1997, Engh ja Parks
1998, Keating ym. 1999, White ym. 1999, Bläthis
ym. 2005). Midvastus-avauksen jälkeen on raportoitu vähemmän patellan lateraalikapselin halkaisutoimenpiteitä (lateral release) (Engh ym. 1997,
Engh ja Parks 1998, White ym. 1999, Maestro ym.
2000). Eräässä tutkimuksessa midvastus-avauksen jälkeen todettiin muutoksia ENMG:ssä, mutta
nämä hävisivät viiden vuoden seurannassa (Parentis ym. 1999). Verrattaessa subvastus-avausta
parapatellaariseen avaukseen on todettu, että
polven ojennusvoima ja koukistus palaavat alkuvaiheessa nopeammin subvastus-avausta käytettäessä. Ero ei ole kuitenkaan pysyvä, ja nämä
muuttujat palaavat parapatellaarisen avauksen tasolle 6–12 viikon kuluessa. Subvastus-avauksen
yhteydessä on myös raportoitu vähemmän ”lateral
release”-toimenpiteitä (Hofmann ym. 1991, Cila
ym. 2002, Hanssen 2002, Weinhardt ym. 2004,
Bridgman ym. 2009, Curtin ym. 2014).
Mini-invasiivisten polven tekonivelavausten
suosio lisääntyi osatekonivelleikkausten yleistymisen myötä, ja niiden käyttöä laajennettiin
myös kokotekonivelleikkauksiin (Parentis ym.
1999, Laskin 2004, Scuderi ym. 2004, Boerger
ym. 2005, Aglietti ym. 2006). Mini-invasiivisten
leikkausten tuloksista tavanomaisiin avauksiin
Kuva 20. Polven mediaalinen parapatellaarinen avaus. Avauslinja patellan ja patellajänteen mediaalipuolelle on
piirretty kuvaan (A). Viiltoa jatketaan Quadriceps-lihaksen jänteeseen proksimaalisesti (B). Avaus on leikkauksen
lopuksi suljettu sulavin ompelein (C).
73
verrattuna on tehty vain vähän satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia. Aikaisemmin on
julkaistu mini-invasiivisiin avauksiin liittyvän
parempia tuloksia polven liikkeen ja vuodon määrän suhteen, mutta nykyisten tutkimusten valossa
eroa ei ole voitu todentaa (Kolisek ym. 2007, Nestor ym. 2010, Dayton ym. 2013, Curtin ym. 2014,
Heekin ym. 2014, Nutton ym. 2014). Mini-invasiivisiin avauksiin liittyy suurempi kirurgisten
komplikaatioiden riski ja leikkausajan pidentyminen (Boerger ym. 2005, Karachalios ym. 2008,
Gandhi ym. 2011, Smith ym. 2012. Liu ym.2013).
Aiemmat polven leikkausarvet lisäävät haavakomplikaatioiden riskiä. Poikittainen arpi voidaan ylittää kohtisuoraan. Pitkittäisiä arpia tulisi
käyttää uudestaan, ja lateraalisinta tai viimeksi
käytettyä avausta suositellaan (Manifold ym.
2000). Kahden pitkittäisen avauksen keskinäisen
välimatkan tulisi olla vähintään puolet avauksen
pituudesta. Vaikeissa tilanteissa lihaskielekkeitä
voidaan käyttää sekä ennen tekonivelleikkausta
että sen yhteydessä.
Suositus
Suositeltavat avaukset ovat mediaalinen parapatellaarinen suorasta ihoavauksesta sekä mid- ja
subvastus-avaukset kirurgin kokemuksen mukaan. Lateraalista avausta voidaan käyttää erityistilanteissa. Mini-invasiivisiin avauksiin liittyvän kyseenalaisen hyödyn sekä suurentuneen
komplikaatioriskin vuoksi niiden käyttöä ei voida
suositella.
Kirjallisuutta
Aglietti P, Baldini A, Sensi L. Quadriceps-sparing versus
mini-subvastus approach in total knee arthroplasty.
Boerger TO, Aglietti P, Mondanelli N, Sensi L. Mini-subvastus versus medial parapatellar approach in total knee
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;440:82–7.
Bridgman SA, Walley G, MacKenzie G, Clement D,
Griffiths D, Maffulli N. Subvastus approach is more
effective than medial parapatellar approach in primary
total knee arthroplasty: a randomized controlled trial.
Knee 2009;16:216–22.
Bäthis H, Perlick L, Blum C, Lüring C, Perlick C, Grifka
J. Midvastus approach in total knee arthrop¬lasty:
a randomized, double-blinded study on early rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2005;13:545–50.
Cila E, Güzel V, Ozalay M, Tan J, Simşek SA, Kanatli
U, Oztürk A. Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma
Surg 2002;122:65–8.
Curtin B, Yakkanti M, Malkani A. Postoperative pain
and contracture following total knee arthroplasty
comparing parapatellar and subvastus approaches. J
Dayton MR, Bade MJ, Muratore T, Shulman BC, Kohrt
WM, Stevens-Lapsley JE. Minimally invasive total knee
arthroplasty: surgical implications for recovery. J Knee
Surg 2013;26:195–201.
Engh GA, Holt BT, Parks NL. A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12:322–31.
Engh GA, Parks NL. Surgical technique of the midvastus
arthrotomy. Clin Orthop Relat Res 1998;352:270–4.
74
Gandhi R, Smith H, Lefaivre KA, Davey JR, Mahomed
NN. Complications after minimally invasive total knee
arthroplasty as compared with traditional incision
techniques: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:29–
35.
Hanssen AD. The subvastus approach for total knee
arthroplasty resulted in better short-term outcomes
than did the parapatellar approach. J Bone Joint Surg
Am 2002;84:325.
Heekin RD, Fokin AA. Mini-midvastus versus minimedial parapatellar approach for minimally invasive
total knee arthroplasty: outcomes pendulum is at
equilibrium. J Arthroplasty 2014;29:339–42.
Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus
(Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1991;269:70–7.
Insall JA. Midline approach to the knee. J Bone Joint
Surg Am 1971;53:1584–6.
Karachalios T, Giotikas D, Roidis N, Poultsides L,
Bargiotas K, Malizos KN. Total knee replacement
performed with either a mini-midvastus or a standard
approach: a prospective randomised clinical and radiological trial. J Bone Joint Surg Br 2008;90:584–91.
Keating EM, Faris PM, Meding JB, Ritter MA. Comparison of the midvastus muscle-spitting approach with the
median parapatellar approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:29–32.
Laskin RS, Beksac B, Phongjunakorn A, Pittors K, Davis
J, Shim JC, Pavlov H, Petersen M. Minimally invasive
total knee replacement through a mini-midvastus
incision. Clin Orthop Relat Res 2004;428:74–81.
Lazaro LE, Cross MB, Lorich DG. Vascular anatomy
of the patella: implications for total knee arthroplasty
surgical approaches. Knee 2014;21:655–60.
Liu HW, Gu WD, Xu NW, Sun JY. Surgical approaches
in total knee arthroplasty: a meta-analysis comparing
the midvastus and subvastus to the medial peripatellar
approach. J Arthroplasty 2014;29:2298–304.
Maestro A, Suarez MA, Rodriguez L, Guerra C, Murcia
A. The midvastus surgical approach in total knee
arthroplasty. Int Orthop 2000;24:104–7.
Manifold SG, Cushner FD, Craig-Scott S, Scott WN.
Long-term results of total knee arthroplasty after the
use of soft tissue expanders. Clin Orthop Relat Res
2000;380:133–9.
Nestor BJ, Toulson CE, Backus SI, Lyman SL, Foote
KL, Windsor RE. Mini-midvastus vs standard medial
parapatellar approach: a prospective, randomized,
double-blinded study in patients undergoing bilateral
total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25(6
Suppl):5–11.
Nutton RW, Wade FA, Coutts FJ, van der Linden
ML. Short term recovery of function following total
knee arthroplasty: a randomised study of the medial
parapatellar and midvastus approaches. Arthritis
2014;2014:173857. doi: 10.1155/2014/173857.
Parentis MA, Rumi MN, Deol GS, Kothari M, Parrish
WM, Pellegrini VD Jr. A Comparison of the vastus
split¬ting and median parapatellar approaches
in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1999;367:107–16.
Scuderi GR, Tenholder M, Capeci C. Surgical approaches in mini-incision total knee arthroplasty. Clin
Smith TO, King JJ, Hing CB. A meta-analysis of
randomised controlled trials comparing the clinical
and radiological outcomes following minimally invasive
to conventional exposure for total knee arthroplasty.
Knee 2012;19:1–7.
Weinhardt C, Barisic M, Bergmann EG, Heller KD.
Early results of subvastus versus median parapatellar
approach in primary total knee arthroplasty. Arch
Orthop Trauma Surg 2004;124:401–3.
White RE Jr, Allman JK, Trauger JA, Dales BH. Clinical
comparison of the midvastus and medial parapatellar surgical aproaches. Clin Orthop Relat Res
1999;367:117–2.
75
Designed for life
*A technology from smith&nep
smith&nephew
Unmatched performance
VERILAST Technology from Smith & Nephew is an unrivaled bearing couple using
OXINIUM™ alloy on highly cross-linked polyethylene, which allows it to provide superior
results to traditional implant options. In both in-vitro testing and in registry data,
VERILAST Technology has demonstrated it can restore patients to their active lifestyles
and provide superior long-term performance.1,2
For more information about VERILAST Technology visit:
madetoverilast.com
1
2
R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010.
Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012.
Smith & Nephew, Inc.
www.smith-nephew.com
™Trademark of Smith & Nephew. Reg. US Pat. & TM Off.
©2013 Smith & Nephew. All rights reserved.
76
Verityhjiön käyttö polven
tekonivelleikkauksissa
Polven tekonivelleikkaus voidaan suorittaa ilman
verityhjiötä tai sen kanssa. Verityhjiötä käytettäessä leikkausalue on siisti ja kuiva, näkyvyys
paranee ja rakenteet erottuvat selvemmin. On
myös esitetty, että leikkausaika lyhenisi ja kokonaisverenvuoto vähenisi (Vandenbussche ym.
2002, Fukuda ym. 2007). Lisäksi uskotaan, että
sementtikiinnitteisen proteesin pitkäaikaispysyvyys paranee sementin penetroituessa paremmin
kuivaan ja puhdistettuun luupintaan (Norton ja
Eyres 2000).
Verityhjiön käytön haittoja ovat hermoja
verisuonivauriot. Verityhjiötä käytettäessä lihasvaurion on esitetty olevan suurempi (Palmer ja
Graham 1994), laskimoiden tromboembolisten
komplikaatioiden lisääntyvän (Nishiguchi ym.
2005), reisikipua esiintyvän enemmän (Worland
ym. 1997) ja patellofemoraalisen nivelen toiminnan perioperatiivisen arvioinnin vaikeutuvan.
Ilman verityhjiötä suoritetulla polven tekonivelleikkauksella on todettu parempia toiminnallisia tuloksia ja vähäisempää kipua varhaisessa
leikkauksenjälkeisessä vaiheessa (Ejaz ym. 2014,
Ledin ym. 2012).
Verityhjiön käyttö ei vähennä kokonaisvuodon määrää eikä leikkausaikaa (Abdel-Salam ja
Eyres 1995, Jarolem ym. 1995, Vandenbussche
ym. 2002). Verityhjiön vaikutuksesta tromboembolisiin komplikaatioihin on vähän tutkimustietoa. Verityhjiön päästämisen aikana ja sen jälkeen
on todettu ruokatorven kaikututkimuksessa tromboosimuutoksia sydämessä (Wauke ym. 2002).
On kuitenkin osoitettu, että tyhjiön käyttö ei lisää
kliinisen tukoksen riskiä (Fukuda ym. 2007). Nykytietämyksen mukaan verityhjiö ei ole merkittävä tekijä laskimoveritukosten synnyssä.
Verityhjiössä tehdyn polvileikkauksen jälkeen
havaittiin 70 %:lla potilaista ENMG-muutoksia
leikatussa alaraajassa. Muutokset palautuivat ennalleen puolen vuoden seurannassa, eikä ilmiöllä
ollut kliinistä merkitystä (Weingarden ym. 1979).
Peroneuspareesin ilmaantuvuus polviproteesileikkauksen yhteydessä on noin 1 % (Rose ym.
1982). Verityhjiöaika tai -paine eivät näyttäisi olevan suorassa suhteessa peroneuspareesin ilmaantumiseen (Knutson 1983, Rose ym. 1982, Idusuyi
ja Morrey 1996, Schinsky ym. 2001). Yhdessä
tutkimuksessa yli kahden tunnin verityhjiöaika
lisäsi kuitenkin riskiä (Horlocker ym. 1994).
Tyhjiöpaineen optimaalinen määrä riippuu potilaan iästä ja verenpaineesta. Yleinen suositus on
100–150 mmHg yli systolisen verenpaineen (Estersohn ja Sourifman 1982, Worland ym. 1997).
Yli 300 mmHg:n tyhjiöpaineeseen ei yleensä
ole tarvetta. Leikkauksenjälkeinen reisikipu on
merkitsevästi kovempaa, jos tyhjiöpaine on 350
mmHg, kuin jos se on 100 mmHg + systolinen verenpaine (Worland ym. 1997). Polven artrotomialla hoidetuista 62 %:lla havaittiin EMG-muutoksia
nelipäisessä reisilihaksessa. Toipuminen oli nopeampaa, kun tyhjiöaika oli lyhyt. Kaikki EMGmuutokset palautuivat ennalleen (Saunders 1979).
Turvallinen verityhjiöaika vaihtelee potilaan
iän ja alaraajan verisuonistatuksen mukaan. Käytännössä kaksi tuntia on turvallinen aika hermoja lihasvauriotutkimuksien perusteella (Chiu ym.
1976, Sapega ym. 1985). Mikäli verityhjiöaika
selvästi ylittää kaksi tuntia, tulee tyhjiö päästää
ja pitää vähintään viiden minuutin tauko ennen
tyhjiön uudelleen laittamista (Sapega ym. 1985).
Jos potilaalla on lievä krooninen alaraajaiskemia, voidaan verityhjiötä vielä käyttää (DeLaurentis ym. 1992). Vaikea iskemia tulee kuitenkin
hoitaa ennen tekonivelleikkausta. Mikäli potilaalle on tehty femoropopliteaalinen verisuoniohitus
proteesilla, ei tyhjiötä tulisi käyttää (DeLaurentis
ym. 1992). Verisuonivauriot ovat polviproteesileikkauksen yhteydessä harvinaisia. Verityhjiön
käyttöön liittyvistä verisuonikomplikaatioista on
julkaistu vain tapausselostuksia (Hagan ja Kaufman 1990).
Meta-analyysin perusteella verityhjiön päästäminen ennen sulkua voi vähentää komplikaatioiden määrää mutta sillä ei ole vaikutusta kokonaisverenvuodon määrään (Zhang ym. 2014).
77
Suositus
Kun verityhjiöpaine on alhainen (100–150 mmHg
yli systolisen verenpaineen) ja verityhjiöaika lyhyt
(alle kaksi tuntia), on verityhjiön käyttö polven tekonivelleikkauksissa turvallista. Yli 300 mmHg:n
tyhjiöpaineeseen ei yleensä ole tarvetta. Vakavia
hermoja verisuonivaurioita verityhjiön käyttöön
liittyy harvoin, mutta riski tulisi tunnistaa etukäteen. Mikäli potilaalle on tehty femoropopliteaalinen verisuoniohitus proteesilla, ei tyhjiötä tulisi
käyttää.
Kirjallisuutta
Abdel-Salam A, Eyres KS. Effects of tourniquet during
total knee arthroplasty. A prospective randomised
study. J Bone Joint Surg Br 1995;77:250–3.
Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, Booth RE. Acute
arterial complications associated with total hip and
knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170–7.
Chiu D, Wang HH, Blumenthal MR. Creatine phosphokinase release as a measure of tourniquet effect on
skeletal muscle. Arch Surg 1976;111:71–4.
DeLaurentis DA, Levitsky KA, Booth RE, Rothman RH,
Calligaro KD, Raviola CA, Savarese RP. Arterial and
ischemic aspects of total knee arthroplasty. Am J Surg
1992;164:237–40.
Ejaz A, Laursen AC, Kappel A, Laursen MB, Jakobsen
T, Rasmussen S, Nielsen PT. Faster recovery without
the use of a tourniquet in total knee arthroplasty. Acta
Orthop 2014;85:422–6.
Estersohn HS, Sourifman HA. The minimum effective midthigh tourniquet pressure. J Foot Surg
1982;21:281–4.
Fukuda A, Hasegawa M, Kato K, Shi D, Sudo A,
Uchida A. Effect of tourniquet application on deep vein
thrombosis after total knee arthroplasty. Arch Orthop
Trauma Surg 2007;127:671–5.
Hagan PF, Kaufman EE. Vascular complication of knee
arthroplasty under tourniquet. A case report. Clin
Horlocker TT, Cabanela ME, Wedel DJ. Does post-operative epidural analgesia increase the risk of peroneal
nerve palsy after total knee arthroplasty? Anesth Analg
1994;79:495–500.
Idusuyi OB, Morrey BF. Peroneal nerve palsy after total
knee arthroplasty: assessment of predisposing and prognostic factors. J Bone Joint Surg Am 1990;78:177–84.
Jarolem KL, Scott DF, Jaffe WL, Stein KS, Jaffe FF, Atik
T. A comparison of blood loss and transfusion requirements in total knee arthroplasty with and without
arterial tourniquet. Am J Orthop 1995;24:906–9.
Ledin H, Aspenberg P, Good L. Tourniquet use in total
knee replacement does not improve fixation, but
appears to reduce final range of motion . Acta Orthop
2012;83:499–503.
Knutson K, Leden I, Sturfelt G, Rosen I, Lidgren L. Nerve palsy after knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1983;12:201–5.
78
Nishiguchi M, Takamura N, Abe Y, Kono M, Shindo
H, Aoyagi K. Pilot study on the use of tourniquet: a
risk factor for pulmonary thromboembolism after total
knee arthroplasty? Thromb Res 2005;115:271–6.
Norton MR, Eyres KS. Irrigation and suction technique
to ensure reliable cement penetration for total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2000; 15: 468–74.
Palmer SH, Graham G. Tourniquet-induced rhabdomyolysis after total knee replacement. Ann R Coll Surg
Engl 1994; 76: 416–7.
Zhang W, Liu A, Hu D, Tan Y, Al-Aidaros M, Pan Z.
Effects of the timing of tourniquet release in cemented
total knee arthroplasty: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg
Res 2014;9:125.
Rose HA, Hood RW, Otis JC, Ranawat CS, Insall JN.
Peroneal-nerve palsy following total knee arthroplasty.
A review of The Hospital for Special Surgery experience. J Bone Joint Surg Am 1982;64:347–51.
Sapega AA, Heppenstall RB, Chance B, Park YS,
Sokolow D. Optimizing tourniquet application and
release times in extremity surgery. A biochemical
and ultrastructural study. J Bone Joint Surg Am
1985;67:303–14.
Saunders KC, Louis DL, Weingarden SI, Waylonis GW.
Effect of tourniquet time on postoperative quadriceps
function. Clin Orthop Relat Res 1979;143:194–9.
Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H,
Nercessian OA. Nerve injury after primary total knee
Vandenbussche E, Duranthon LD, Couturier M, Pidhorz
L, Augereau B. The effect of tourniquet use in total
knee arthroplasty. Int Orthop 2002;26:306–9.
Wauke K, Nagashima M, Kato N, Ogawa R, Yoshino
S. Comparative study between thromboembolism and
total knee arthroplasty with or without tourniquet in
rheumatoid arthritis patients. Arch Orthop Trauma
Surg 2002;122:442–6.
Weingarden SI, Louis DL, Waylonis GW. Electromyographic changes in postmeniscectomy patients: role of
the pneumatic tourniquet. JAMA 1979;241:1248.
Worland RL, Arredondo J, Angles F, Lopez-Jimenez F,
Jessup DE. Thigh pain following tourniquet application in simultaneous bilateral total knee replacement
Polven tekonivelen valinta
Sementtikiinnitys on polven tekonivelen kiinnittämisen kultainen standardi. Polven tekonivelen
historiassa on ollut ajanjaksoja, jolloin ilman sementtiä kiinnitettävät mallit olivat yleisiä, mutta
suurin osa näistä malleista on jo poistunut markkinoilta huonojen tai jopa katastrofaalisten tuloksien vuoksi. Mallien epäonnistumiset johtuivat
varsin usein muista syistä kuin varsinaisen kiinnitysmenetelmien heikkouksista (muun muassa
metalbacked patella). Uudempien sementittömien
tekonivelmallien tulee olla vähintään yhtä hyviä
tuloksiltaan kuin sementtikiinnitteisten, jotta niiden käyttöönottoa voidaan perustella.
Suomen ja Ruotsin endoproteesirekisterin
perusteella polven sementittömän tekonivelen
revisioriski on 1,5–1,8 kertainen sementilliseen
verrattuna. Suomen endoproteesirekisterin mukaan alle 60-vuotiaiden ikäryhmässä revisioriski
sementittömillä on 4,2-kertainen sementillisiin
verrattuna (The Swedish Knee Arthroplasty Register, Annual Report 2008, Leskinen, julkaisematon havainto). Norjan vastaavassa endoproteesirekisteriselvityksessä ryhmien välillä ei ole
todettu tilastollisesti merkitseviä eroja (Furnes
ym. 2002).
Erään meta-analyysin mukaan sementittömien nivelten yhdistetty uusintaleikkausriski on
ollut 4,2-kertainen (2,7–6,5) eli suurempi kuin sementillisten. Vertailtaessa Knee Societyn pisteytystä ryhmien välillä, tilastollisesti merkittävää
eroa ei saatu (Gandhi ym. 2009). Kahdessa muussa meta-analyysissä ei todettu eroja sementillisten
ja sementittömien tekonivelmallien välillä (Mont
ym. 2014, Wang ym. 2014). Cochrane-analyysissä
todettiin riski aseptiseen irtoamiseen kaksinkertaiseksi sementittömässä ryhmässä, mutta toi-
minnallisessa lopputuloksessa tai elämänlaatukyselyissä ei havaittu eroja (Cochrane katsaus 2012).
Ruotsin endoproteesirekisterissä on todettu sementittömän tibiakomponentin toimineen
verrokkeja paremmin, mutta kyseessä on ollut
varsin pieni implanttimäärä ja vain yhden valmistajan sementitön komponentti (The Swedish
Knee Arthroplasty Register 2014). Englannin,
Walesin ja Pohjois-Irlannin endoproteesirekisterissä ei ole havaittu merkittäviä eroja sementillisten, sementittömien ja hybridiratkaisujen välillä,
joskin sementillinen CR-malli lukitulla muovilla
on menestynyt parhaiten (National Joint Registry
for England, Wales and Northern Ireland 2014).
Australian endoproteesirekisterissä ei ole havaittu
merkittäviä eroja kiinnitysmenetelmien välillä.
Leikkauksenjälkeisen verenvuodon määrässä
on todettu tilastollisesti merkittävä ero sementtikiinnitteisten nivelten hyväksi verrattuna sementittömiin tai hybridiin, jossa femurkomponentti
on ollut sementitön (Proteous ym. 2003).
Sementittömissä tibiakomponentissa (tantaali) on suomalaisessa aineistossa yhdessä keskuksessa todettu enemmän leikkauksenjälkeisiä
infektioita kuin sementtikiinnitteisissä (1,87 % vs
0,69 %), mutta vastaavaa ilmiötä ei ole esiintynyt
endoproteesirekisterin aineistossa (Jämsen 2009).
Suositus
Polven sementillinen tekonivel on edelleen kultainen standardi tekonivelkirurgiassa. Ilman sementtiä kiinnittyvät tekonivelet ovat menestyneet
hyvin seurannassa mutta eivät ole tuloksiltaan
kuitenkaan sementillisiä parempia, joten niiden
laajamittaista käyttöönottoa ei voida suositella.
Kirjallisuutta
Gandhi R, Tsvetkov D, Davey JR, Mahomed NN. Survival and clinical function of cemented and uncemented
proshesis in total knee replacement. A Meta Analysis. J
Bone Join Surg Br 2009;91:889–95.
Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Vollset SE, Engesaeter
LB, Havelin LI. Early failures among 7,174 primary
total knee replacements. A follow up study from the
Norvegian Arthroplasty Register 1994–2000. Acta Orthop Scand 2002;73:117–129.
Jämsen E. Epidemiology of Infected Knee Replacement. Acta Universitatis Tamperensis; 1386, Tampere
University Press, Tampere 2009.
79
Mont MA, Pivec R, Issa K, Kapadia BH, Maheshwari A, Harwin SF. Long-term implant survivorship
of cementless total knee arthroplasty: a systematic
review of the literature and meta-analysis. J Knee Surg
2014;27:369–76.
Nakama GY, Peccin MS, Almeida GJM, Lira Neto Ode
A, Queiroz AA, Navarro RD. Cemented, cementless
or hybrid fixation options in total knee arthroplasty
for osteoarthritis and other non-traumatic diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews
2012;10:CD006193.
National Joint Registry for England and Wales.
National Joint Registry. 11th Annual Report2014.
njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/11th_annual_report/NJR%2011th%20
Annual%20Report%202014.pdf
80
Proteous AJ, Bartlett RJ. Post-operative drainage after
cemented, hybrid and uncemented total knee replacement. Knee 2003;10:371–4.
SKAR. Swedish knee arthroplasty register. annual
yearbook 2014. http://www.myknee.se/pdf/117_
SKAR_2013_Engl_1.0.pdf
Wang H, Lou H, Zhang H, Jiang J, Liu H. Similar
survival between uncemented and cemented fixation
prostheses in total knee arthroplasty: a meta-analysis
and systematic comparative analysis using registers.
Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014;22:3191–7.
Hall Powered
Instruments System
®
A flexible, adaptive system of proven dependability and
performance history for small bone, large bone, trauma,
and sports medicine procedures.
Dependable Power
LARGE BONE
SMALL BONE
SPECIALTY
RECIPROCATING
SAW
SAW
ATTACHMENT
M-CLASS ®
BLADES
©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14
1
2
3
BUR
GUARD
ConMed Finland Oy
Kutojantie 7, 5krs
Fi-02630 Espoo
Phone +358 9 42475500
Fax +358 9 42475599
www.ConMed.com
81
Polven tekonivelen
komponenttien asento
Alaraajan suora mekaaninen akseli ja komponenttien oikea asento luovat edellytykset sille, että 1)
polven tekonivel on stabiili koko liikeradan ajan,
2) se toimii hyvin ja 3) sen pitkäaikaisennuste on
hyvä. Kirjallisuudessa yleisesti hyvänä tuloksena
pidetään enintään ± 3°:n poikkeamaa suorasta
mekaanisesta akselista (Lotke ja Ecker 1977, Insall ym. 1979, Ritter ym. 1994). Frontaalitasossa
femur- ja tibiakomponenttien tulee olla kohtisuorassa alaraajan mekaanista akselia vastaan. Kuvantamisen virhelähteiden vuoksi hyväksyttävän
asennon poikkeamana pidetään ± 5°:tta.
Polven tekonivelleikkauksessa femurkomponentin rotaation tulee olla transepikondylaarisen akselin (TEA) mukainen (Berger ym. 1993).
Tämä akseli on kohtisuorassa polven AP-akselia,
niin sanottua Whitesiden linjaa (WSL) vastaan
(Whiteside ja Arima 1995) ja keskimäärin noin
3°:n uloskierrossa verrattuna takakondyylien linjaan (PCL) (Victor 2009). Tästä voi olla huomattavia poikkeuksia esimerkiksi valguspolvessa, murtuman tai aseptisen luunekroosin jälkeen. Myös
balansoitua gap-tekniikkaa on kuvattu käytettävän (Yau ym. 2007). Kaikkiin manuaalisiin menetelmiin liittyy virhelähteitä. Tarkka TEA onkin
määritettävissä vain kuvantamistutkimuksilla,
kuten tietokonetomografialla (TT) tai magneettikuvauksella (MK). Onkin suositeltavaa käyttää
rutiinimaisesti kahta tai useampaa menetelmää
rotaation määrityksessä leikkaustilanteessa. Yli
10°:n poikkeamat komponentin rotaatiossa ovat
selvästi haitallisia (Berger ym. 1993).
Tibiakomponenttia varten sahatun nivelpinnassa tulee olla 0–7°:n takakallistus vertikaalitasossa. Takakallistuksen määrä riippuu käytetystä
tekonivelestä. Tibiakomponenttia ei tule asentaa
kallistumaan eteenpäin (anteriorinen slope). Tibiakomponentin rotaatio on kohtisuorassa tibian
AP-akselia vastaan ja noin 6°:n uloskierrossa tibian takakondyylilinjaan nähden (Cobb ym. 2008).
Kuva 21. Oikean alaraajan pitkä kuormituskuva preja postoperatiivisesti. Polvinivelen lateraalinen artroosi
ja valgus-virheasento on korjattu tekonivelleikkauksella.
82
Whitesiden linja
Transepikondylaarinen
akseli
Posteriorinen
kondylilinja
Kuva 22. Polven anatomiset maamerkit tekonivelleikkauksessa.
Kuva 23. Polviproteesikomponenttien optimiasennot.
Etukuvassa molemmat komponentit ovat sopivan kokoiset
ja tibiakomponentin köli suuntautuu tibian pituusakselin
suuntaisesti kohti TC-nivelen
keskipistettä. Sivukuvassa
nähdään tibiakomponentissa
sopiva takakallistus, femurkomponentin koko on ideaalinen ja komponentti suuntautuu femurin pituusakselin
suuntaisesti. Lisäksi femurkomponentti on anteriorisesti
sopivalla syvyydellä eikä se
näin aiheuta ylimääräistä
painetta pinnoitettuun polvilumpioon. Keskellä olevasta
pitkästä akselikuvasta nähdään, että mekaaninen akseli
kulkee polvinivelen keskeltä,
jolloin proteesin kuormitus on
tasaista.
83
Patellakomponentti asetetaan kohtisuoraan
resekoitua niveltasoa vastaan. Polvilumpiota ei
saa ohentaa alle 12 mm:n paksuiseksi, mutta sen
kokonaispaksuus ei saisi myöskään kohtuuttomasti lisääntyä pinnoittamisen myötä.
Navigaatiolaitteesta ei ole osoitettu olevan
merkitsevää hyötyä mekaanisen akselin tai komponenttien rotaation määrityksessä (Lützner ym.
2008).
Suositus
Mekaanisen akselin osalta tulee pyrkiä astelukuihin 0 ± 3°. Femurkomponentti tulisi asentaa
transepikondylaarisen akselin suuntaisesti. Liiallista ekstensiota tai fleksiota sagittaalisuunnassa
tulee välttää. Tibiakomponentin optimaalinen
ulkorotaatio takakondyyleihin nähden on 6°. Tibian kallistus vaihtelee käytetyn instrumentaation
mukaan. Etukallistusta tibiakomponentissa ei saa
olla.
Kirjallisuutta
Berger R, Rubash H, Seel M. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee
arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop
Relat Res 1993;286:40–7.
Cobb JP, Dixon H, Dandachli W, Iranpour F. The anatomical tibial axis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1032–8.
Insall JI, Scott WN, Ranawat CS. The total condylar
knee prosthesis: a report on two hundred and twenty
cases. J Bone Joint Surg Am 1979;61:173–80.
Lotke P, Ecker M. Influence of position of prosthesis
in total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 1977;
59:77–9.
Lützner J, Krummenauer F, Wolf C, Günther KP,
Kirschner S. Computer-assisted and conventional total knee replacement. J Bone Joint Surg Br
2008;90:1039–44.
84
Ritter M, Herbst S, Keating E, Faris P, Meding J. Longterm survival analysis of a posterior cruciate-retaining
total condylar total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 1994;309:136–45.
Victor J. Rotational alignement of the distal femur: A literature review. Orthop Traum Surg Res 2009;95:365–
72.
Whiteside L. Arima J. The anteroposterior axis for femoral rotation alignment in valgus total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1995;321:168–72.
Yau WP, Chiu KY, Tang WM. How precise is the
determination of rotational alignment of the femoral
prosthesis in total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2007;22:1042–8.
Polven osatekonivel
Polven osatekonivelleikkauksen eduiksi kokotekonivelleikkaukseen verrattuna katsotaan nopeampi toipuminen, lyhyempi sairaalahoito, parempi
liikelaajuus, parempi toiminnallinen tulos, vähäisemmät komplikaatiot ja leikkauksenjälkeiset kivut, vähäisempi verenvuoto sekä pienempi kuolleisuus (Price ym. 2004, Georgoulis ym. 2006,
Griffin ym. 2007, Bolognesi ym. 2013, Wiik ym.
2013, Liddle ym. 2014). Potilaiden subjektiivisen
tunteen polvestaan on osatekonivelleikkauksen
jälkeen myös väitetty olevan yleensä parempi tai
luonnollisempi kuin kokotekonivelleikkauksen.
Arvioitaessa osatekonivelleikkauksen tuloksia
on huomioitava kehittäjäklinikoiden mahdollinen
vaikutus tutkimustuloksiin (Pabinger ym. 2013).
Polven osatekonivelen uusintaleikkausriski on
suurempi kuin kokotekonivelleikkauksen (Griffin
ym. 2007). Suurentunut uusintaleikkausriski on
havaittavissa erityisesti kansallisissa rekisteritutkimuksissa (Labek ym. 2011). Ruotsin endoproteesirekisterin mukaan osatekonivelleikkaukseen
liittyy suurentunut 1,2-kertainen revisioriski verrattuna kokotekonivelleikkauksiin (Robertsson
ym. 1999). Sementittömien implanttien uusintaleikkausriski aseptisen irtoamisen vuoksi vaikuttaa olevan pienempi lyhyessä seurannassa verrattuna sementillisiin implantteihin (Liddle ym.
2013, Hall ym. 2013, Lecuire ym. 2014). ”Mobile-
bearing” ja ”fixed-bearing” -implanttien välillä
ei ole todettu eroa tuloksissa (Epinette ym. 2012,
Parratte ym. 2012).
On esitetty, että valikoidussa potilasjoukossa
osatekonivel olisi kustannustehokas vaihtoehto
(Robertsson ym. 1999, Soohoo ym. 2006). Väestöpohjaisissa tutkimuksissa osatekonivelleikkausten kustannustehokkuus on kuitenkin kokotekonivelleikkauksia huonompi, koska implantin
halvemman hinnan ja lyhyemmän sairaalahoidon
edut eivät ole vastanneet lisääntyneestä uusintaleikkaustarpeesta syntyviä lisäkustannuksia
(Koskinen ym. 2008). Suomessa kustannustehokkuutta on lisäksi heikentänyt viime vuosina
osatekonivelmallien kalliimpi hinta kokotekonivelmalleihin verrattuna.
Osatekonivelleikkaus vaatii hyvää perehtyneisyyttä potilasvalintaan ja leikkaustekniikkaan
(Zermatten ja Munzinger 2012, Zhang ym. 2014).
Jotta tulokset saataisiin kestoltaan ja kustannustehokkuudeltaan vastaamaan parhaiden erikoisklinikoiden tuloksia, tulisi leikkaukset keskittää
sellaisiin yksiköihin ja asiaan perehtyneille ortopedeille, joille kertyy vähintään 20, mutta mielellään yli 40 osatekonivelleikkausta vuodessa (Robertsson ym. 2001, Koskinen ym. 2007, Badawy
ym. 2014, Zambianchi ym. 2014). Myös suositelluista leikkausindikaatioista poikkeaminen johtaa
Kuva 24. Polven osatekonivel pinnoittaa vain kuluneen polvikompartmentin.
85
heikompiin tuloksiin (Mercier ym. 2010, Niinimäki ym. 2011, Pandit ym. 2011, Yoshida ym. 2013).
Polven lateraalipuolen osatekonivelleikkaus
on vaativa toimenpide. Sen komplikaatioriski on
suurempi ja potilastyytyväisyys voi olla huonompi verrattuna mediaalipuolen osatekoniveleen
(Streit ym. 2012, Liebs and Herzberg 2013).
Suositus
Potilasvalinta on merkittävä tulokseen vaikuttava
tekijä, ja leikkaukset tulisi keskittää vähintään 20
osatekonivelleikkausta vuodessa tekeville ortopedeille . Nivelrikon tulee olla anteromediaalinen,
eturistisiteen toimiva ja varusvirheasennon tulisi
olla korjattavissa. Nivelrikon tulisi olla koko rustopinnan läpäisevä, minkä tulisi näkyä kuormitetuissa seisten otetuissa kuvissa. Valgusvirheasentoiseen polveen osatekonivel soveltuu huonosti.
Ikä- ja painorajoitusten merkitys on epäselvä.
Leikkauspäätöstä tehtäessä tulee ottaa huomioon
polven osatekonivelten suurempi uusintaleikkausriski mutta mahdollisesti parempi toiminnallinen
tulos ja pienempi komplikaatioriski verrattuna
kokotekoniveleen. Ei ole olemassa yhtään potilasryhmää, jolle tulisi ehdottomasti asentaa polven
osatekonivel.
Kirjallisuutta
Badawy M, Espehaug B, Indrekvam K, Havelin LI,
Furnes O. Higher revision risk for unicompartmental
knee arthroplasty in low-volume hospitals. Acta Orthop
2014;85:342–7.
Bolognesi MP, Greiner MA, Attarian DE, ym. Unicompartmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty among medicare beneficiaries, 2000 to 2009. J
Bone Joint Surg Am 2013;95:e174.
Epinette JA, Brunschweiler B, Mertl P, Mole D, Cazenave A; French Society for Hip and Knee. Wear is not
the main reason for failure: a multicentre study of 418
failed knees. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98
(6 Suppl):S124–30
Georgoulis AD, Moraiti C, Ristanis S, Stergiou N. A
novel approach to measure variability in the anterior
cruciate ligament deficient knee during walking: the
use of the approximate entropy in orthopaedics. J Clin
Monit Comput 2006;20:11–8.
Griffin T, Rowden N, Morgan D, Atkinson R, Woodruff
P, Maddern G. Unicompartmental knee arthroplasty
for the treatment of unicompartmental osteoarthritis:
a systematic study. ANZ J Surg 2007;77:214–21.
Hall MJ, Connell DA, Morris HG. Medium to long-term
results of the UNIX uncemented unicompartmental
knee replacement. Knee 2013;20:328–31.
Koskinen E, Paavolainen P, Eskelinen A, Pulkkinen P,
Remes V. Unicondylar knee replacement for primary
osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819
patients from the finnish arthroplasty register. Acta
Orthop 2007;78:128–35.
Koskinen E, Eskelinen A, Paavolainen P, Pulkkinen P,
Remes V. Comparison of survival and cost effectiveness between unicondylar arthroplasty and total knee
arthroplasty in patients with primary osteoarthritis:
A follow-up study of 50,493 knee replacements
from the finnish arthroplasty register. Acta Orthop
2008;79:499–507.
86
Labek G, Thaler M, Janda W, Agreiter M, Stockl B.
Revision rates after total joint replacement: cumulative
results from worldwide joint register datasets.
J Bone Joint Surg Br 2011;93:293–7.
Lecuire F, Berard JB, Martres S. Minimum 10-year
follow-up results of ALPINA cementless hydroxyapatitecoated anatomic unicompartmental knee arthroplasty.
Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24:385–94.
Liddle AD, Pandit H, O'Brien S, ym. Cementless fixation in oxford unicompartmental knee replacement:
a multicentre study of 1000 knees. Bone Joint J 2013;
95:181–7.
Liddle AD, Judge A, Pandit H, Murray DW. Adverse
outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101 330 matched patients: a study of data
from the national joint registry for England and Wales.
Lancet 2014;384:1437–45.
Liebs TR, Herzberg W. Better quality of life after medial versus lateral unicondylar knee arthroplasty. Clin
Mercier N, Wimsey S, Saragaglia D. Long-term clinical
results of the oxford medial unicompartmental knee
arthroplasty. Int Orthop 2010;34:1137–43.
Niinimaki TT, Murray DW, Partanen J, Pajala A, Leppilahti JI. Unicompartmental knee arthroplasties implanted for osteoarthritis with partial loss of joint space
have high re-operation rates. Knee 2011;18:432–5.
Pabinger C, Berghold A, Boehler N, Labek G. Revision
rates after knee replacement. Cumulative results from
worldwide clinical studies versus joint registers. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:263–8.
Pandit H, Gulati A, Jenkins C, Barker K, Price AJ, Dodd
CA, Murray DW. Unicompartmental knee replacement
for patients with partial thickness cartilage loss in the
affected compartment. Knee 2011;18:168–71.
Parratte S, Pauly V, Aubaniac JM, Argenson JN. No
long-term difference between fixed and mobile medial
unicompartmental arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2012;470:61–8.
Price AJ, Webb J, Topf H, Dodd CA, Goodfellow JW,
Murray DW; Oxford Hip and Knee Group. Rapid
recovery after oxford unicompartmental arthroplasty
through a short incision. J Arthroplasty 2001;16:970–6.
Price AJ, Rees JL, Beard DJ, Gill RH, Dodd CA, Murray
DM. Sagittal plane kinematics of a mobile-bearing
unicompartmental knee arthroplasty at 10 years: A
comparative in vivo fluoroscopic analysis. J Arthroplasty
2004;19:590–7.
Robertsson O, Borgquist L, Knutson K, Lewold S,
Lidgren L. Use of unicompartmental instead of tricompartmental prostheses for unicompartmental arthrosis
in the knee is a cost-effective alternative. 15,437
primary tricompartmental prostheses were compared
with 10,624 primary medial or lateral unicompartmental prostheses. Acta Orthop Scand 1999;70:170–5.
Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The
Swedish knee arthroplasty register 1975–1997: an update with special emphasis on 41,223 knees operated
on in 1988–1997. Acta Orthop Scand 2001;72:503–1.
Soohoo NF, Sharifi H, Kominski G, Lieberman JR.
Cost-effectiveness analysis of unicompartmental knee
arthroplasty as an alternative to total knee arthroplasty for unicompartmental osteoarthritis. J Bone Joint
Surg Am 2006;88:1975–82.
Streit MR, Walker T, Bruckner T, Merle C, Kretzer JP,
Clarius M, Aldinger PR, Gotterbarm T. Mobile-bearing
lateral unicompartmental knee replacement with the
oxford domed tibial component: an independent series.
J Bone Joint Surg Br 2012;94:1356–61.
Wiik AV, Manning V, Strachan RK, Amis AA, Cobb JP.
Unicompartmental knee arthroplasty enables near
normal gait at higher speeds, unlike total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(9 Suppl):176–8.
Yoshida K, Tada M, Yoshida H, Takei S, Fukuoka S,
Nakamura H. Oxford phase 3 unicompartmental
knee arthroplasty in japan clinical results in greater
than one thousand cases over ten years. J Arthroplasty
2013;28(Suppl):168–71.
Zambianchi F, Digennaro V, Giorgini A, Grandi G,
Fiacchi F, Mugnai R, Catani F. Surgeon's experience
influences UKA survivorship: a comparative study
between all-poly and metal back designs. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2014;Mar 30[epub ahead
of print].
Zermatten P, Munzinger U. The oxford II medial unicompartmental knee arthroplasty: an independent 10year survival study. Acta Orthop Belg 2012;78:203–9.
Zhang Q, Zhang Q, Guo W, Liu Z, Cheng L, Yue D,
Zhang N. The learning curve for minimally invasive
oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasty:
Cumulative summation test for learning curve
(LC-CUSUM). J Orthop Surg Res 2014;9:81.
87
CR- vai PS-malli polven
tekonivelleikkauksessa?
Polven tekonivelleikkauksessa takaristiside voidaan säästää tai poistaa ja käyttää ristisiteen säilyttävää (CR, cruciate retaining)- tai posterior stabilized (PS)-mallia. Erot tuloksissa ovat vähäisiä.
CR-mallia käytetään enemmän (National Joint
Registry for England and Wales 2014).
Tekonivelrekistereissä CR-mallien uusintaleikkausriski on ollut PS-malleja vähäisempi. CRmallien käyttöön liittyy vähemmän infektioita,
osteolyysiä, periproteettisia murtumia, muovin
kulumista, komponenttien virheasentoja, sijoiltaanmenoja ja osittaisia sijoiltaanmenoja. PS-mallia käytettäessä potilailla on yleensä vähemmän
kipua ja parempi liikelaajuus. Erot tutkimuksissa
ovat kuitenkin olleet vähäisiä eivätkä kliinisesti
merkittäviä (National Joint Registry for England
and Wales 2014).
PS-mallin käyttöön kuuluu femurin puolelle
tuleva CR-malliin nähden ylimääräinen luuresektio ja takaristisiteen poisto, joten mallin asentamiseen kuuluu enemmän työvaiheita. Tämä voi
altistaa komplikaatioille (Berend ym. 2013).
Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Osassa
tutkimuksista CR-malli on ollut parempi, osas-
sa PS-malli ja osassa eroja ei ole havaittu. PSmuovin käyttö voi vähentää polven koukistuksen
aikaista rotaatiota. Varus- tai valgussuuntaisen
löysyyden kehittymisessä CR- ja PS-malleilla ei
näyttäisi olevan eroa. PS-muovin käyttö saattaa
vähentää muoviin kohdistuvaa painetta polvistumisen yhteydessä. Näiden havaintojen merkitys
kliinisen lopputuloksen ja pitkäaikaisen pysyvyyden suhteen jää avoimeksi (Hofer ym. 2012, Takeda ym. 2012, Verra ym. 2013).
Jos takaristiside vaurioituu leikkauksen yhteydessä, sitä ei kannata rekonstruoida. Mikäli
leikkauksessa ei saavuteta riittävää AP-suunnan
stabiliteettia, voidaan käyttää edestä korotettua
CR-muovia tai PS-muovia (Berend ym. 2013).
Suositus
CR-muovin käyttöä voi pitää perusteltuna valtaosassa polven tekonivelleikkauksista. Kliinisen
kokemuksen perusteella PS-mallia kannattaa harkita, jos potilaan polven liike ennen leikkausta
on huono tai polvessa on merkittävä valgus- tai
varusvirheasento. PS-malli ei anna sivuttaistukea
Kuva 25. Polven CR- (kuva A) ja PS-mallit (kuva B). PS-mallissa muovinen tappi korvaa PCL:n toimintaa.
88
mutta saattaa auttaa pehmytkudosten stabiloinnissa korjattaessa polven liikerajoitusta tai asentovirhettä.
PS-mallin käyttöä nuorilla potilailla kannattaa välttää ylimääräisen luuresektion vuoksi tai
jos patella sijaitsee sivukuvasta arvioituna matalalla (patella baja).
Kirjallisuutta
Berend KR, Lombardi AV Jr, Adams JB. Which total
knee replacement implant should I pick? Correcting the
pathology: the role of knee bearing designs. Bone Joint
J 2013;95(Suppl A):129–32.
Hofer JK, Gejo R, McGarry MH, Lee TQ. Efects of kneeling on tibiofemoral contact pressure and area in posterior cruciate-retaining and posterior cruciate- sacrificing
total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27:620–4.
National Joint Registry for England and Wales.
National Joint Registry. 11th Annual Report 2014.
njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/11th_annual_report/NJR%2011th%20
Annual%20Report%202014.pdf
Takeda M, Ishii Y, Noguchi H, Matsuda Y, Sato
J. Changes in varus-valgus laxity after total knee
arthrolasty over time. Knee Surg Traumatol Arthrosc
2012;20:1988–93.
Verra WC, van den Boom LG, Jacobs W, Clement DJ,
Wymenga AA, Nelissen RG. Retention versus sacrifice
of the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty for treating osteoarthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2013;10:CD004803.
89
Polven erityistekonivelet
Etu- ja takaristisiteen
säästävät mallit
Sekä etu- että takaristisiteen säästäviä (bicruciate-retaining) polvitekonivelmalleja on ollut
käytössä 1970-luvulta lähtien (Sabouret ym.
2013). Yhtenä niiden merkittävänä etuna on pidetty parempaa polven proprioseptiikkaa ja sen
myötä polvinivelen mekaanisuuden tunteen vähenemistä (Pritchett 2011). Flat-on-flat–geometria
sallii luonnollisen tibiofemoraalisen rotaation, ja
sen on arvioitu vähentävän liukuparin kontaktivoimia ja siten muovin kulumista (Lo ym. 2011).
Molemmat ristisiteet säästävät tekonivelmallit eivät ole saavuttaneet merkittävää suosiota. Niiden
optimaalinen asemointi ja pehmytkudosten tasapainottaminen on osoittautunut erityisen haastavaksi, ja erityisesti polven fleksion rajoittumista
on raportoitu (Mont ym. 2012, Cherian ym. 2014).
Vertailevat tutkimukset tavanomaisiin malleihin
puuttuvat, eikä pitkäaikaishyötyä ole voitu osoittaa.
Kiertyvä muoviliner
Rotating platform (RP)-tekonivelissä, joista kirjallisuudessa käytetään myös nimitystä ”mobile
bearing”, tibiakomponentin muovi kiertyy alustaansa nähden. RP-mallit otettiin käyttöön 1977,
ja niistä on erityisesti 1990-luvulta lähtien varsin
laaja kliininen käyttökokemus. Tällä rakenteella on esitetty olevan useita etuja tavanomaisiin
kiinteämuovisiin tekonivelmalleihin verrattuna
(Carothers ym. 2011). Muovin kongruentti muoto muodostaa laajan kontaktipinnan liukuparien
välille ja siten teoriassa vähentää muoviosan kulumista. RP-malli sallii myös tibiofemoraalisen
rotaation, joka osaltaan vähentää luun ja implantin rajapintaan kohdistuvia voimia ja voi teoriassa
vähentää muovin kulumista ja mukailla normaalin polven kinematiikkaa. Muovin kuluminen on
kokeellisissa tutkimuksissa ollut kiinteämuovista
mallia vähäisempää kantavan nivelpinnan osalta
(McEwen ym. 2005), mutta toisaalta simulaattoritutkimuksissa volumetrinen kuluma on saattanut
olla jopa 30 % suurempi ja käsittää myös muovin
alapuolen ja keskustapin niveltyvät pinnat (Jones
Kuva 26. Polven molemmat ristisiteet säästävä polven
tekonivelmalli. Tibiakomponentin keskellä on tyhjä
alue. Tämä mahdollistaa sen, että ristisiteiden kiinnityskohdat voidaan jättää paikoilleen.
Kuva 27. Mobile bearing – eli rotating platform knee.
Polviproteesi, jossa muovia ei lukita kiinteästi tibiakomponettiin, vaan sen annetaan kääntyä vapaasti
pystyakselinsa ympäri.
90
ym. 1999). Myöskään osteolyysin vähentymisen
osalta RP-malli ei näyttäisi tarjoavan toivottuja
kliinisiä etuja (Garcia ym. 2009). RP-konseptin
etuja toimintakyvyn tai potilastyytyväisyyden
osalta ei ole voitu osoittaa tavanomaisiin kiinteämuovisiin tekoniveliin verrattuna (Buechel
2002, Jacobs ym. 2004, Pagnano ym. 2004, Gioe
ym. 2009, Harrington ym. 2009, Rahman ym.
2010, Carothers ym. 2011, Hamilton ym. 2011,
Huang ym. 2011, Kalisvaart ym. 2012, Moskal
ja Capps 2014). Tekonivelrekisterien perusteella RP-konsepti ei tarjoa etuja kiinteämuovisiin
polvitekoniveliin verrattuna, vaan revisioriski on
osoittautunut jopa hieman suuremmaksi (PS 2,28
% vs PS-RP 3,08 %) viiden vuoden seurannassa
(Australian Orthopaedic Association 2013). Ruotsin polvirekisterissä riskisuhde (RR) oli 1,48 (p =
0,02) (Swedish Knee Arthroplasty Register 2013).
Lisäykseksi kiinteämuovisten nivelten komplikaatiokirjoon on esitetty rotationaalinen instabiliteetti sekä muovin sijoiltaanmeno (Thompson
ym. 2004).
PF-proteesit
Patellofemoraalinivelen (PF) proteeseja on ollut
käytössä vuodesta 1954 lähtien (Hofmann ym.
2013). Alkuun pinnoitettiin vain patella tai ainoastaan femurin patellaaripinta (troklea). Näihin
ja varsinaiseen ensimmäisen sukupolven inlaytyyppiseen rakenteeseen liittyi huomattavasti
myöhäiskomplikaatioita (RR > 20 % viiden vuoden kohdalla), jotka johtuivat pääosin aseptisesta irtoamisesta ja maltrackingistä (Lonner ja
Bloomfield 2013). Toisen sukupolven konstruktiot
ovat onlay-tyyppisiä ja kehityksen myötä PF-tekonivelen pitkäaikaistulokset ovat merkittävästi
parantuneet (RR < 10 %) mutta edelleen polven
tavanomaista tekonivelleikkausta huonommat
(Davies 2013, Lonner ja Bloomfield 2013, Morris ym. 2013, Dahm ym. 2014, Lustig 2014, Oni
ym. 2014, Saragaglia ym. 2014). Potilasvalintaan
tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä jopa 25
%:lla PF-tekonivelpotilaista nivelrikkomuutokset
etenevät myös tibiofemoraaliniveleen ja johtavat
uusintaleikkaukseen (Kooijman ym. 2003). PF-
Kuva 28. PF-proteesin femurin puolelle asennettava
kompontti
tekonivel saattaa olla perusteltu valinta selektiiviselle potilasjoukolle, joilla on troklean hypoplasiasta johtuva isoloitunut PF-nivelen nivelrikko
(Hofmann ym. 2013, Oni ym. 2014, RodriguezMerchan 2014). Yhtään PF-niveltä ja tavanomaista polven tekoniveltä vertailevaa tutkimusta ei ole
julkaistu (Odumenya ym. 2011).
Tavanomaisilla polven kokotekonivelmalleilla
saadaan myös isoloituneessa PF-nivelen nivelrikossa hyviä tuloksia. Tulokset ovat olleet kivun
ja toiminnan suhteen jopa parempia kuin PF-tekoniveltä käytettäessä. Tämä saattaa johtua nivelrikon etenemisestä tai jo olemassa olevasta kantavan rustopinnan degeneraatiosta PF-tekonivelen
asennuksen aikana. PF-tekoniveltä on suositeltu
nuoremmalle potilasryhmälle tai jopa urheilijoille isoloituneessa PF-nivelen nivelrikossa mukaan
lukien traumaperäinen nivelrikko. Tutkimustieto
ei kuitenkaan tue tätä suositusta. Tavanomaisen
ja PF-tekonivelen asentamisen jälkeen potilaalle
soveltuvat urheilulajit eivät olennaisesti eroa toisistaan (Farr ym. 2014, Jassim ym. 2014).
Suositus
Tutkimustieto eturistisiteen säästävän tekonivelkirurgian pitkäaikaistuloksista on puutteellista,
eikä tätä menetelmää voida suositella käytettäväksi. RP-mallit eivät tarjoa etuja yleisesti käytössä oleviin kiinteämuovisiin tekonivelmalleihin
verrattuna, eikä niiden käyttöä voi suositella.
91
PF-tekonivelet saattavat soveltua pienelle tarkasti
valitulle potilasryhmälle, jolla on troklean hypoplasiasta johtuva isoloitunut PF-nivelen nivelrikko.
Nykytietojen perusteella sen käyttöä ei voi suositella muille potilasryhmille.
Kirjallisuutta
Buechel FF Sr. Long-term followup after mobilebearing total knee replacement. Clin Orthop Relat Res
2002;404:40–50.
Carothers JT, Kim RH, Dennis DA, Southworth C.
Mobile-bearing total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:537–42.
Cherian JJ, Kapadia BH, Banerjee S, Jauregui JJ,
Harwin SF, Mont MA. Bicruciate-retaining total knee
arthroplasty: a review. J Knee Surg 2014;27:199–205.
Dahm DL, Kalisvaart MM, Stuart MJ, Slettedahl SW.
Patellofemoral arthroplasty: outcomes and factors associated with early progression of tibiofemoral arthritis.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;22:2554–9.
Davies AP. High early revision rate with the FPV
patello-femoral unicompartmental arthroplasty. Knee
2013;20:482–4.
Farr J, Arendt E, Dahm D, Daynes J. Patellofemoral arthroplasty in the athlete. Clin Sports Med
2014;33:547–52.
Garcia RM, Kraay MJ, Messerschmitt PJ, Goldberg
VM, Rimnac CM. Analysis of retrieved ultra-highmolecular-weight polyethylene tibial components from
rotating-platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24:131–8.
Gioe TJ, Glynn J, Sembrano J, Suthers K, Santos ER,
Singh J. Mobile and fixed-bearing (all-polyethylene
tibial component) total knee arthroplasty designs. A
prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am
2009;91:2104–12.
Hamilton WG, Sritulanondha S, Engh CA Jr. Prospective randomized comparison of high-flex and standard
rotating platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(6 Suppl):28–34.
Harrington MA, Hopkinson WJ, Hsu P, Manion L.
Fixed- vs mobile-bearing total knee arthroplasty: does
it make a difference?--a prospective randomized study.
J Arthroplasty 2009;24(6 Suppl):24–7.
Hofmann AA, McCandless JB, Shaeffer JF, Magee TH.
Patellofemoral replacement: the third compartment.
Bone Joint J 2013;95-B(11 Suppl A):124–8.
Huang ZM, Ouyang GL, Xiao LB. Rotating-platform
knee arthroplasty: a review and update. Orthop Surg
2011;3:224–8.
92
Jacobs W, Anderson P, Limbeek J, Wymenga A. Mobile
bearing vs fixed bearing prostheses for total knee
arthroplasty for post-operative functional status in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2004;2:Cd003130.
Jassim SS, Douglas SL, Haddad FS. Athletic activity
after lower limb arthroplasty: a systematic review of
current evidence. Bone Joint J 2014;96:923–7.
Jones VC, Barton DC, Fitzpatrick DP, Auger DD, Stone
MH, Fisher J. An experimental model of tibial counterface polyethylene wear in mobile bearing knees: the
influence of design and kinematics. Biomed Mater Eng
1999;9:189–96.
Kalisvaart MM, Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart
MJ, Hanssen AD. Randomized clinical trial of rotatingplatform and fixed-bearing total knee arthroplasty: no
clinically detectable differences at five years. J Bone
Joint Surg Am 2012;94:481–9.
Kooijman HJ, Driessen AP, van Horn JR. Long-term
results of patellofemoral arthroplasty. A report of 56
arthroplasties with 17 years of follow-up. J Bone Joint
Surg Br 2003;85:836–40.
Lo J, Muller O, Dilger T, Wulker N, Wunschel M.
Translational and rotational knee joint stability in anterior and posterior cruciate-retaining knee arthroplasty.
Knee 2011;18:491–5.
Lonner JH, Bloomfield MR. The clinical outcome of
patellofemoral arthroplasty. Orthop Clin North Am
2013;44:271–80.
Lustig S. Patellofemoral arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100(1 Suppl):35–43.
McEwen HM, Barnett PI, Bell CJ, Farrar R, Auger DD,
Stone MH, Fisher J. The influence of design, materials
and kinematics on the in vitro wear of total knee replacements. J Biomech 2005;38:357–65.
Mont MA, John M, Johnson A. Bicruciate retaining
arthroplasty. Surg Technol Int 2012;22:236–42.
Morris MJ, Lombardi AV Jr, Berend KR, Hurst JM,
Adams JB. Clinical results of patellofemoral arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(9 Suppl):199–201.
Moskal JT, Capps SG. Rotating-platform TKA no different from fixed-bearing TKA regarding survivorship or
performance: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res
2014;472:2185–93.
Odumenya M, McGuinness K, Achten J, Parsons N,
Spalding T, Costa M. The Warwick patellofemoral
arthroplasty trial: a randomised clinical trial of total
knee arthroplasty versus patellofemoral arthroplasty
in patients with severe arthritis of the patellofemoral
joint. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:265.
Oni JK, Hochfelder J, Dayan A. Isolated patellofemoral
arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 2014;72:97–103.
Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart MJ, Hanssen AD,
Jacofsky DJ. Rotating platform knees did not improve
patellar tracking: a prospective, randomized study of
240 primary total knee arthroplasties. Clin Orthop
Relat Res 2004;428:221–7.
Pritchett JW. Patients prefer a bicruciate-retaining or
the medial pivot total knee prosthesis. J Arthroplasty
2011;26:224–8.
Rahman WA, Garbuz DS, Masri BA. Randomized
controlled trial of radiographic and patient-assessed
outcomes following fixed versus rotating platform total
Rodriguez-Merchan EC. Surgical treatment of isolated
patellofemoral osteoarthritis. Hss J 2014;10:79–82.
Sabouret P, Lavoie F, Cloutier JM. Total knee replacement with retention of both cruciate ligaments: a
22-year follow-up study. Bone Joint J 2013;95:917–22.
Saragaglia D, Mader R, Refaie R. Are results of total
knee arthroplasty for isolated patellofemoral OA as
good as for medial compartment OA? A medium-term
retrospective comparative study. Eur J Orthop Surg
Traumatol 2015;25:381–6.
SKAR. Swedish knee arthroplasty register. annual
yearbook 2013. http://www.myknee.se/pdf/117_
SKAR_2013_Engl_1.0.pdf
Thompson NW, Wilson DS, Cran GW, Beverland DE,
Stiehl JB. Dislocation of the rotating platform after
low contact stress total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 2004;425:207–11.
93
TC III - tai saranaproteesi polven
primaariartroplastiassa
TC III- tai saranaproteesin avulla on mahdollista
stabiloida polven tekonivel tilanteissa, joissa pehmytosakudostasapaino ei ole saavutettavissa, ligamenttien tuki puuttuu kokonaan, lihastuki on huono tai luupuutokset ovat laajat (Gehrke ym. 2014).
Sekä TC III- että saranaproteeseja suositellaan usein käyttettävä varrellisina. Proteesin sisäisesti antama tuki kuormittaa normaaliin kondylaariseen proteesiin verrattuna huomattavasti
enemmän proteesin ja luun välistä kiinnityspintaa. On myös näyttöä siitä, että TC III -malleissa
varren käyttö femurissa ei ole aina tarpeen (Sculco 2006). Varsia tulee kuitenkin käyttää aina, kun
käytetään luupuutoksia korvaavia augmentteja.
Tyypillinen aihe TC III- tai saranamallin käytölle on vaikea valgusdeformiteetti, jossa vapautusten jälkeen jää edelleen mediaalista väljyyttä
(Lachiewicz ym. 2011). Perioperatiivinen sivusidevamma voi olla peruste stabiloivamman tekonivelen käytölle. Stabiliteetin määrittäminen on
aina jonkin verran subjektiivista, mutta TC III- tai
saranaproteesin käyttö on katsottu aiheelliseksi,
jos asianmukaisten vapautusten jälkeen jää selkeä
väljyysero mediaalisen ja lateraalisen nivelraon
välillä fleksiossa ja ekstensiossa (Sculco 2006,
Gehrke ym. 2014). Yksiselitteistä astelukua TC
III- tai saranaproteesin käytölle ei ole, mutta yli
20°:n suuruinen mekaanisen akselin virheasento
on usein riittävä. Mikäli valgusvirheasennossa lateraalinen sivuside joudutaan vapauttamaan muiden lateraalisten kiristävien rakenteiden, kuten
popliteusjänteen ja posterolateraalisen kapselin
lisäksi, voi tukevampi tekonivelratkaisu olla tarpeen (Bottros ym. 2006). Valinta TC III- ja saranaproteesin välillä on näissä tilanteissa tapauskohtainen eikä yksiselitteistä ohjetta ole. Sama
periaate koskee myös varusvirheasentoa. Mikäli
ligamentti jää väljäksi, mutta sitä ei ole menetetty,
voisi TC III -proteesi olla suositeltavampi (Sculco
2006). Vanhusten ja reumapotilaiden vaikeat valgusvirheasennot (mekaaninen akseli yli 20°) ovat
tyypillisiä aiheita TC III- tai saranaproteesille.
Polven pitkäaikaisessa, jäykässä ojennusvajauksessa jää usein pehmytosakudosepätasapainoa,
94
Taulukko 1. TC III- tai saranaproteesin käyttöaiheet
polven primaarisessa tekonivelkirurgiassa.
Polven instabiliteetti,
Huonot lihasvoimat (neuropaattinen
artroosi)
Vaikea valgus- tai varusvirheasento (> 20°)
Rigidi fleksiokontraktuura (>20°)
Suuret luupuutokset (sarana)
Vanhusten distaaliset pirstaleiset
tai luutumattomat kondylaariset/
suprakondylaariset murtumat (sarana)
Nivelenulkoiset deformiteetit
Erityisryhmät
Hemofilia
Diastrofinen dysplasia
Polion jälkitilat
polvi on väljä fleksiossa mutta tiukka ekstensiossa
eikä femurin lisäresektio tai femurkomponentin
suurentaminen sitä korjaa. Näissä saranaproteesi
on usein paras vaihtoehto, koska TC III -proteesilla nivelrako fleksiossa jää usein kohtuuttoman
suureksi. Näitä tilanteita esiintyy etenkin posttraumaatttisessa nivelrikossa, nivelreumassa, hemofiliassa ja luustodysplasioita sairastavilla potilailla (lyhytkasvuiset).
Polion jälkitiloissa alaraajan lihasten toiminta
on vaihtelevasti heikentynyt. Tyypillistä on ojennusvoiman puuttuminen lähes täydellisesti, polven hyperekstensio, valgusvirheasento, instabiliteetti ja ”patella baja” (Giori ja Lewallen 2002).
Kipu ei välttämättä ole suurin ongelma vaan
virheasento. Saranaproteesi on useimmiten ainoa
vaihtoehto.
Kirjallisuuden perusteella saranaproteesiinfektiot ovat muita yleisempiä (jopa 20 %:lla)
(Shaw ym. 1989). Proteesi-infektion riski on
suurentunut jos käytetään TC III- tai saranaproteeseja (Jämsen ym. 2009). Infektioiden lisäksi
saranaproteesien käyttöön liittyy suurempi periproteettisten murtumien, patellaluksaatioiden ja
saranamekanismin rikkoutumisen riski. TC III
Kuva 29. Vaikea valgusvirheasento (tibiofemoraalikulma 34°) ja pitkälle edennyt lateraalipuolen nivelrikko ennen
leikkausta ja leikkauksen jälkeen. Virheasento on korjattu ja lisätukevuutta polveen saadaan TC III tyyppisellä
tekonivelellä, joka on kiinnitetty jatkovarsien kanssa.
-proteeseissa on suurentunut muovikuluman riski
ja esimerkiksi tibian muovitapin murtumia on raportoitu (McPherson ja Vince 1993).
Suositus
Ellei polven tekonivelleikkauksessa saavuteta
riittävää kudostasapainoa, tulee siirtyä tukevam-
paan tekonivelratkaisuun (TC III tai sarana). Yksiselitteisiä perusteita TC III- ja saranatekonivelten valinnalle ei ole. Saranatekonivelen käyttä on
kuitenkin aiheellista, jos mediaalisen sivusiteen
toiminta on menetetty tai leikkauksessa jää merkittävä epäsuhta ekstensiossa ja fleksiossa mitattujen nivelrakojen välille.
Kirjallisuutta
Bottros J, Bishoy G, Krebs V, Barsoum WK. Gap
balancing in total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2006;21(Suppl 1):11–5.
Giori NJ, Lewallen DG. Total knee arthropasty in
limbs affected by poliomyelitis. J Bone Joint Surg Am
2002;84:1157–61.
Gehrke T, Kendoff D, Haasper C. The role of hinges in
primary total knee replacement. Bone Joint J 2014;96B(11 Supple A):93–5.
Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk
factors for infection after knee arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 2009;91:38–47.
Lachiewicz PF, Soileau ES. Results of a second-generation constrained condylar prosthesis in primary total
McPherson J, Vince KG. Breakage of a total condylar III knee prsthesis. A case report. J Arthroplasty
1993;8:561.
Sculco TP. The role of constraint in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21(Suppl 1):54–6.
Shaw JA, Balcom W, Greer RB. Total knee arthroplasty
using the kinematic rotation hinge prosthesis. Orthopedics 1989;12:647–54.
95
Orthobiologian
edelläkävijä
Bioventuksen innovatiiviset tuotteet auttavat parantamaan potilaiden
elämänlaatua ja nopeuttavat toipumista. Niihin kuuluvat muun muassa seuraavat:
hyaluronihappo, stabiloitu kertainjektio
Kertainjektiohoito lievittää nivelrikosta
aiheutuvaa kipua.
Päivittäinen 20 minuutin hoito
luutumattomiin ja tuoreisiin murtumiin.
DUROLANE ja NASHA ovat Galderma S.A:n rekisteröityjä tavaramerkkejä.
www.durolane.com
EXOGEN ja Bioventus-logo ovat Bioventus LLC:n rekisteröityjä tavaramerkkejä.
www.exogen.com
© 2015 Bioventus LLC
www.BioventusGlobal.com
96
Polven tekonivelen pintamateriaalit
Polyeteeniä (PE) on käytetty polven liukupintamateriaalina vuosia. Sen käyttäytyminen tunnetaan hyvin. Muovin kuluessa syntyvä hierre (wear
debris) altistaa osteolyysille tulehduksellisen ja
mekaanisen reaktion välityksellä. Vanhentuessaan muovi hapettuu, ja hapettuminen aiheuttaa
sen delaminoitumista. Muovin ominaisuuksia
muuttamalla pyritään vähentämään sen kulumista. Samalla kuitenkin muuttuvat muovin mekaaniset ominaisuudet (Fisher ym. 2004, Hermida
ym. 2008). Polviproteeseissa on käytössä tavanomainen erittäin korkean molekyylipainon polyeteeni (ultra high molecular weight polyethylene,
UHMWPE) tai eri tavoin silloitettu polyeteeni
(XLPE) (Hodrick ym. 2008, Brach del Prever ym.
2009). Välisidosten muodostamiseen käytetyt
valmistustekniikat, muovien rakenteet ja ominaisuudet poikkeavat huomattavasti toisistaan, mikä
vaikeuttaa tutkimustulosten vertailua. Silloitettujen muovien valmistusprosesseissa pyritään
vähentämään vapaiden happiradikaalien määrää.
Muovi voidaan sulattaa uudelleen (remelted) tai
lämmittää asteittain lähelle sulamispistettä (annealed). Happiradikaalien määrä vähenee, mutta
niiden vapautuminen uudelleen muovin vanhentuessa on mahdollista (Fisher ym. 2004, Hermida
ym. 2008, Hodrick ym. 2008, Brach del Prever
ym. 2009, MacDonald ym. 2013).
Vapaiden happiradikaalien vaikutusta voidaan myös vähentää lisäämällä polyeteeniin
antioksidanttia (E-vitamiini, alfatokoferoli). Evitamiini on lipofiilistä, minkä ansiosta muovi
on plastisempaa. Tämän oletetaan parantavan
muovin mekaanisia ominaisuuksia ja vähentävän
sen rikkoutumista (Vaidya ym. 2011, Haider ym.
2012). Tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että
E-vitamiini hidastaa polyeteenin vanhenemista
(hapettumista) jopa 2,5-kertaisesti tavanomaiseen
muoviin verrattuna (Teramura ym. 2008, Micheli
ym. 2012).
Polvitekonivelten muovien käyttäytymisestä
on lukuisia kokeellisia tutkimuksia, jotka osoittavat, että silloitetut muovit kuluvat vähemmän ja
niistä irtoavat kulumispartikkelit ovat pienempiä
verrattuna tavanomaisiin muoveihin (Fisher ym.
2004, Utzchneider ym. 2009). Irtoavan hierteen
biologinen merkitys jää kuitenkin epäselväksi.
Silloitettujen muovien suuremmasta rikkoutumis-
Kuva 30. Femuri kompontentti on pinnoitettu titaaniniobium-nitridi-pinnoiteella. Tämä antaa komponentille
sen "kultaisen" värin.
Kuva 31. Keramisoidulle metallille (Oxinium) on tyypillistä sen musta väri.
97
riskistä ei ole näyttöä. Myöskään komponenttien
virheasennolla tai muovin keinotekoisella vanhentamisella ei ole ollut vaikutusta silloitettujen
muovien kulumiseen (Hermida ym. 2008). Evitamiinilla stabiloidut muovit näyttävät kokeellisissa tutkimuksissa kuluvan selvästi vähemmän
kuin keinotekoisesti vanhennetut tavanomaiset
muovit (Teramura ym. 2008, Vaidya ym. 2011,
Micheli ym. 2012).
Muovien välillä ei ole tehty vertailevia kliinisiä tutkimuksia. Lyhyehkön ajan kliinisissä seurantatutkimuksissa silloitettujen muovien on osoitettu menestyvän yhtä hyvin kuin tavanomaisten
muovien. Tosin tutkimuksissa ei suoranaisesti
seurattu muovin kulumista (Harwin ym. 2008).
Vastoin odotuksia silloitettu muovi ei kuitenkaan
vähennä tekonivelpolvien nivelnesteen kulumispartikkeleiden määrää (Minota ym. 2009, Hinajeros ym. 2013). Tutkimuksista, joissa on tarkasteltu
revisioleikkauksissa poistettujen muovikomponenttien kulumista, ei yleensä ole selvinnyt syytä siihen, miksi muovi on jouduttu poistamaan
(esimerkiksi infektiota, tekonivelen virheasentoa
tai komponentin raapiutumista). Siksi näiden tekijöiden vaikutusta muovin kulumiseen ei voida
poissulkea. On todennäköistä, että potilaan painolla, tekonivelen tyypillä (esimerkiksi rotatoiva
tai high flexion -nivel), komponenttien koolla ja
tekonivelen muotoilulla on huomattavasti suurempi merkitys muovin kulumiseen kuin muovin tyypillä (Utzschneider ym. 2009, Essner ym.
2011, Battaglia ym. 2014).
Australian tekonivelrekisterissä on todettu,
että silloitettuja muoveja käytettäessä revisioriski on vähäisempi (3,5 % vs 5,8 %) kymmenen
vuoden seurannassa. Suurin ero havaittiin irtoamisen tai osteolyysin vuoksi tehtyjen revisioiden
osuudessa (0,8 % vs 1,7 %). Muoveista, joihin on
lisätty E-vitamiinia, ei tällaista vertailua ole tehty
(Australian Orthopaedic Association 2014).
Femurkomponentin pinnan keramisoinnin
(esim oxidoitu zirkonium, niobium ym.) on osoitettu kokeellisissa tutkimuksissa vähentävän
muovin kulumista. Vaikutus näyttäisi perustuvan
siihen, että keramisoitu metalli ei naarmuunnu
samalla tavoin kuin kobolttikromi (Oonishi ym.
2009, Hofer ym. 2014, Roy ym. 2014). Näissä
98
tekonivelmalleissa esiintyy vähemmän muovin
pintavaurioita. Simulaattorissa tekonivelen muotoilulla on huomattavasti suurempi vaikutus muovin kulumaan kuin pelkästään muovin laadulla
tai femurkomponentin keramisoimisella. Oxinium-komponenteista on viiden vuoden kliinisiä
seurantoja, joissa tulokset eivät ole merkittävästi
tavanomaisia materiaaleja parempia (Park ym.
2014).
Polvitekonivelten aiheuttamasta metalliallergiasta on ristiriitaista näyttöä. Viimeaikaisen konsensuksen mukaan kobolttikromi- tai
teräskomponentit aiheuttavat erittäin harvoin
allergisoitumista. Tavanomaisia komponentteja
voidaan käyttää turvallisesti, vaikka potilaalla
olisi aiemmin todettu metalliallergia esimerkiksi
koboltille (Nasser ym. 2007, Lützner ym. 2013,
Razak ym. 2013). Yksittäistapauksissa on kuitenkin raportoitu esimerkiksi sklerodermamaisia
ihoreaktioita ja ei-bakteriaalisia niveleffuusioita,
jotka ovat hävinneet vaihtamalla polvitekonivel
keramisoituihin komponentteihin (Romano ym.
2009). Eroja ryhmien välillä ei ole todettu verrattaessa keramisoidusta metallista valmistettujen
komponenttien (eivät sisällä kobolttia tai kromia
lainkaan) ja tavanomaisten tekonivelten implantoinnin jälkeisiä plasman metalli-ionipitoisuuksia
(Garret ym. 2010, Lütxner ym. 2013). Konsensuksen mukaan metalliallergioita ei tarvitse testata
ennen leikkausta, eikä uusia positiivisia testituloksia juurikaan ilmaannu tavanomaisen tekonivelen asettamisen jälkeen (Lützner ym. 2013,
Razak ym. 2013).
Suositus
Polvitekonivelen muovia valittaessa tulee tuntea
käytettävän tekonivelen muotoilun vaikutukset
muovin kulumiseen. Silloitettujen muovien käyttöä voi harkita erityisesti alle 65-vuotiaille potilaille. Keramisoitujen komponenttien kliinistä paremmuutta pitkäaikaistuloksissa ei ole osoitettu.
Metalliallergioita ei tarvitse testata ennen leikkausta, ja metalliallergikoiden primaarileikkauksissa tavanomaisten metallikomponenttien käyttö on
turvallista.
Kirjallisuutta
Battaglia S, Taddei P, Castello E, Tozzi S, Sudanese A,
Affatato S. Combined effect of the body mass index
and implant size on the wear of retrieved total knee
prostheses. J Mech Behav Biomed Mater 2014;38:69–70.
Brach Del Prever EM, Bistolfi A, Bracco P, Costa L.
UHMWPE for arthroplasty: past or future? J Orthop
Traum 2009;10:1–8.
Essner A, Herrera L, Hughes P, Kester M. The influence of material and design on total knee replacement
wear. J Knee Surg 2011;24:9–17.
Fisher J, McEven HM, Tipper JL, Galvin AL, Ingram J,
Kamali A, Stone MH, Ingham E. Wear, debris and biologic activity of cross-linked polyethylene in the knee:
benefits and potential concerns. Clin Orthop Relat Res
2004;428:114–9.
Garrett S, Jacobs N, Yates P, Smith A, Wood D. Differences in metal ion release following cobalt-chromium
and oxidized zirconium total knee artroplasty. Acta
Orthop Belg 2010;76:513–20.
Haider H, Weisenburger JN, Kurtz SM, Rimnac CM,
Freedman J, Schroeder DW, Garvin KL. Does vitamin
E –stabilized ultrahigh molecular weight polyethylene
address concerns of cross linked polyethylene in total
knee arthroplasty. Arthroplasty 2012;27:461–9.
Harwin SF, Greene KA, Hitt K. Triathlon total knee
arthroplasty: 4-year outcomes with high-performance
implants. J Knee Surg 2008;21:320–6.
Hermida JC, Fischler A, Colwell CW Jr, D’Lima DD.
The effect of oxidative aging on the wear performance
of highly crosslinked polyethylene knee inserts under
conditions of severe malalignment. J Orthop Res
2008;26:1585–90.
Hinajeros P, Pinol I, torres A, Prato E, Gil-Gómez G,
Puig-Vardie L. Highly crosslinked polyethylene does
not reduce the wear in total knee arthroplasty: in
vivo study of particles in synovial fluid. Arthroplasty
2013;28:1333–7.
Hodrick JT, Severson EP, McAlisterDS, Dahl B, Hofmann AA. Highly crosslinked polyethylene is safe for
use in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2008;466:2806–12.
Hofer JK, Ezzet KA. A minimum 5-year follow-up of
an oxidized zirconium femoral prosthesis use for total
knee arthroplasty. Knee 2014;21:168–71.
Lützner J, Hartmann A, Dinnebier G, Spornraft-Ragaller P, Hamann S, Kirschner S. Metal hypersensitivity
and metal ion levels in patients with coated of uncoated total knee arthroplasty: a randomized controlled
study. Int Orthop 2013;37:1925–31.
MacDonald DW, Higgs G, Parvitzi J, ym. Oxidative properties and surface damage mechanisms of remelted
highly crosslinked polyethylenes in total knee arthroplasty. Int Orthop 2013;37:611–5.
Micheli BR, Wannomae KK, Lozynsky AJ, Christensen
SD, Muratoglu OK. Knee simulator wear of vitamin E
stabilized irradiated ultrahigh molecular weight polyethylene. Arthroplasty 2012;27:95–104.
Minoda Y, Kobayashi A, Iwaki H, ym. In vivo analysis of
polyethylene wear particles after total knee arthroplasty: the influence of impaired materials and designs. J
Bone Joint Surg Am 2009;9(suppl 6);67–73.
Nasser S. Orthopedic metal immune hypersensitivity.
Oonishi H, Uena M, Kim SC, Oonishi H, Iwamoto M,
Kyomoto M. Ceramic versus cobalt-chrome femoral
components; wear of polyethylene insert in total knee
prosthesis. J Arthroplasty 2009;24:374–82.
Park DH, Leong J, Palmer SJ. Total knee arthroplasty
with an oxidized zirconium femoral component: a
5-year follow-up study. Orthop Surg 2014;22:75–9.
Razak A, Ebinesan AD, Charalambous CP. Metal allergy screening prior to joint arthroplasty and its influence
on implant choice: a Delphi consensus study amongst
orthopedic arthroplasty surgeons. Knee Surg Relat Res
2013;25:186–93.
Romano C, Sellito A, De Fanis U, Rossiello R, Rossiello
L, Giunta R, Lucivero G. A scleroderma-like cutaneous
syndrome associated with a marked Th2-type immune
response occurring after a prosthetic joint implant. J
Clin rheumatol 2009;15:133–7.
Roy ME, Whiteside LA, tilden DS, Noel OF. Reduced
UHMWPE wear using magnesia stabilized zirconia
instead of CoCr femoral components. Arthroplasty
2014;2pii:S0883-5403.
Teramura S, Sakoda H, Terao T, Endo MM, Fujiwara
K, Tomita N. Reduction of wear volume from ultrahigh
molecular weight polyethylene knee components by the
addition of vitamin E. J Orthope Res 2008;26:460–4.
Utzschneider S, Paulus A, Datz JC, Schroeder C,
Sievers B, Wegener B, Jansson V. Influence of design
and bearing material on polyethylene wear particle
generation in total knee replacement. Acta Biomater
2009;5:2495–502.
Vaidya C, Alvarez E, Vinciguerra J, Bruce OA, DesJardins JD. Reduction of total knee replacement wear
with vitamin E blended highly cross-linked ultra-high
molecular weight polyethylene. Proc Inst Mech Eng H
2011;225:1–7.
99
Personal fit.
Renewed life.™
100
Zimmer Finland Oy
Keilasatama 5
02150 Espoo
Puh. 09 8874 370
www.zimmer.com
Patellan pinnoitus
Patellan pinnoituksen vaikutusta polvitekonivelen tuloksiin on tutkittu paljon, mutta yksiselitteistä käsitystä pinnoituksen hyödystä ei ole (Fu
ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym. 2012, Chen
ym. 2013, Baker ym. 2014). Polven etuosan kivun
yleisyydessä ja potilaiden tyytyväisyydessä ei ole
todettu eroa, jos patella pinnoitetaan tai jätetään
pinnoittamatta (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling
ym. 2012, Chen ym. 2013). Sekä pinnoitettujen
että pinnoittamattomien tulokset ovat pääasiassa hyvät (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym.
2012, Chen ym. 2013, Baker ym. 2014). Näyttäisi
olevan viitteitä siitä, että jos patella pinnoitetaan
polven kokotekonivelleikkauksen yhteydessä, uusintaleikkausriski vähenee (Fu ym. 2011, He ym.
2011, Pilling ym. 2012, Chen ym. 2013). Toisaalta
rutiinimainen patellakomponentin asentaminen
lisää kustannuksia.
Suositus
Rutiinimainen patellan pinnoittaminen ei ole tarpeen. Patellan pinnoittamiselle ei ole olemassa
Kuva 32. Polven sementillinen tekonivel 67-vuotiaalla naisella. Polvilumpioon eli patellaa on pinnoitettu erillisessä
leikkauksessa jälkikäteen."
yksiselitteisiä indikaatioita. Jos leikkauksen yhteydessä todetaan huono patellan kulku femurkomponentin urassa, kannattaa pinnoittamista
harkita. Jos patella on hyvin ohut, kannattaa pinnoittamiseen suhtautua erityisen kriittisesti.
Kirjallisuutta
Baker PN, Petheram T, Avery PJ, Deehan DJ. Early
PROMs following total knee arthroplasty-functional
outcome dependent on patella resurfacing. J Arthroplasty 2014;29:314–9.
Chen K, Li G, Fu D, YuanC, Zhang Q, Cai Z. Patellar resurfacing versus nonresurfacing in total knee
arthroplasty: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Int Orthop 2013;37:1075–83.
Fu Y, Wang G, Fu Q. Patellar resurfacing in total knee
arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol 2011;19:1460–6.
He JY, Jiang LS, Dai LY. Is patellar resurfacing superior
than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized trials. Knee 2011;18:137–44.
Pilling RWD, Moulder E, Allgar V, Messner J, Sun Z,
Mohsen A. Patellar resurfacing in primary total knee
replacement. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am
2012;94:2270–8.
101
Polven
narkoosimanipulaatio
Polven narkoosimanipulaatiolla tarkoitetaan polven leikkauksenjälkeisen liikelaajuuden parantamista joko yleis- tai spinaalianestesiassa (Fox ja
Poss 1981).
Polven tekonivelleikkauksessa pyritään saamaan aikaan liikelaajuus, jolla potilas suoriutuu
päivittäisistä toiminnoista ilman apuvälineitä.
Leikkauksessa saavutettu liikelaajuus saattaa pienentyä merkittävästi leikkauksen jälkeen. Tämä
voi johtua arpikiinnikkeistä (artrofibroosi), jotka
syntyvät puutteellisen mobilisaation tai voimakkaan nivelen sisäisen arpikudoksen muodostumisen seurauksena. Leikkauksenjälkeistä huonoa
liikelaajuutta ennustavat huono liikelaajuus ennen leikkausta, komponenttien väärä asemointi ja
koko, diabetes, ylipaino, tupakointi, heterotooppinen luutuminen, riittämätön kivun hoito, huono
hoitomyöntyvyys ja luukuolio (Gandhi ym. 2006,
Ghani ym. 2012, Issa ym. 2014).
Jäykän tekonivelpolven määritelmä on ristiriitainen. Jotta potilas selviytyisi porraskävelystä,
polvinivelen tulee koukistua vähintään 90°. Istumiseen vaaditaan 93°, kengännauhojen sitomiseen 106° ja polvillaan oloon yli 120° fleksio (Issa
ym. 2014, Laubenthal ym. 1972). Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen liikelaajuus jää vajaaksi
eri tutkimusten mukaan 2–23 %:ssa tapauksista
(Choi ym. 2014).
Yksiselitteistä, oikeaa ajankohtaa polven tekonivelen narkoosimanipulaatiolle ei ole. Useat
tutkimukset puoltavat aikaista manipulaatiota.
Mitä varhaisemmin manipulaatio (kuusi viikkoa
– 12 viikkoa – yli kolme kuukautta – yli kuusi
kuukautta) suoritetaan, sitä suurempi liikkeen
lisääntyminen on saavutettu (Namban ym. 2007,
Issan ym. 2014). Manipulaatio ei aina paranna liikelaajuutta pysyvästi, eikä toistetun manipulaation hyödystä ole näyttöä.
Polven tekonivelen narkoosimanipulaatio toteutetaan potilaan ollessa joko yleis- tai spinaalia-
102
nestesiassa. Polvea koukistamalla manipuloitavan
jalan lonkka viedään 90° kulmaan ja painetaan
polvea tasaisella, kohtuullisella voimalla koukkuun säären yläkolmanneksesta, kunnes arpikiinnikkeiden repeäminen on sekä tunnettavissa että
kuultavissa ja saavutetaan riittävä liikelaajuus
(Fox ja Poss 1981). Mikäli polvessa on myös ojennusvajetta, kannattaa sitä varovasti manipuloida
myös ojennukseen, vaikka narkoosimanipulaation hyöty ojennusvajeeseen on yleensä vähäisempi.
Polven tekonivelen narkoosimanipulaatioon
liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys on alle 1
%. Tyypillisimmät komplikaatiot ovat polvinivelen sisäinen hematooma, ojentajalihasten repeäminen, proteesin viereinen reisimurtuma ja heterotooppinen luutuminen (Fitzimmons ym. 2010,
Issa ym. 2014, Yercan ym. 2006). Komplikaatiot
johtuvat yleensä liiallisesta voimankäytöstä.
Jos ensimmäisellä narkoosimanipulaatiolla ei
saavuteta toiminnallisesti riittävää liikelaajuutta,
tulee komponenttien koosta ja oikeasta asemoinnista varmistua kuvantamistutkimuksilla. Polven
TT:llä voidaan selvittää komponenttien rotaatio ja
patellofemoraalinivelen yhteensopivuus (Berger
ym. 1998).
Suositus
Jos polven fleksio jää kuuden viikon kuluttua tekonivelleikkauksesta alle 85 asteen, tulee narkoosimanipulaatiota harkita. Jos polven fleksio jää
kolmen kuukauden kuluttua tekonivelleikkauksesta alle 85°:n, suositellaan narkoosimanipulaatiota. Ennen sen mahdollista toistamista komponenttien oikea koko ja asemointi tulee varmistaa
kuvantamistutkimuksin. Manipulaatiossa tulee
välttää liiallista voimankäyttöä.
Kirjallisuutta
Bawa HS, Wera GD, Kraay MJ, Marcus RE, Goldberg
VM. Predictors of range of motion in patients undergoing manipulation after TKA. Clin Orthop Relat Res
2013;471:258–63.
Bédard M, Vince KG, Redfern J, Collen SR. Internal rotation of the tibial component is frequent in
stiff total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2011;469:2346–55.
Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE.
Malrotation causing patellofemoral complications
after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1998;356:144–53.
Choi HR, Siliski J, Malchau H, Freiberg A, Rubash H,
Kwon YM. How often is functional range of motion
obtained by manipulation for stiff total knee arthroplasty? Int Orthop 2014;38:1641–5.
Daluga D, Lombardi AV Jr, Mallory TH, Vaughn BK.
Knee manipulation following total knee arthroplasty. Analysis of prognostic variables. J Arthroplasty
1991;6:119–28.
Devers BN, Conditt MA, Jamieson ML, Driscoll MD,
Noble PC, Parsley BS. Does greater knee flexion increase patient function and satisfaction after total knee
arthroplasty? J Arthroplasty 2011;26:178–86.
Esler CN, Lock K, Harper WM, Gregg PJ. Manipulation of total knee replacements. Is the flexion gained
retained? J Bone Joint Surg Br 1999;81:27–9.
Fitzsimmons SE, Vazquez EA, Bronson MJ. How to
treat the stiff total knee arthroplasty?: a systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1096–106.
Fox J, Poss R. The role of manipulation following total
knee replacement. J Bone Joint Surg Am 1981;63:357–
62.
Gandhi R, de Beer J, Leone J, Petruccelli D, Winemaker
M, Adili A. Predictive risk factors for stiff knees in total
Ghani H, Maffulli N, Khanduja V. Management of
stiffness following total knee arthroplasty: a systematic
review. Knee 2012;19:751–9.
Issa K, Rifai A, Boylan MR, Pourtaheri S, McInerney
VK, Mont MA. Do Various Factors Affect the Frequency of Manipulation Under Anesthesia After Primary
Total Knee Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res.
2015;473:143-7.
Issa K, Banerjee S, Kester MA, Khanuja HS, Delanois
RE, Mont MA. The effect of timing of manipulation
under anesthesia to improve range of motion and
functional outcomes following total knee arthroplasty. J
Keating EM, Ritter MA, Harty LD ym. Manipulation
after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2007;89:282–6.
Kim J, Nelson CL, Lotke PA. Stiffness after total knee
arthroplasty. Prevalence of the complication and
outcomes of revision. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:1479–84.
Laubenthal KN, Smidt GL, Kettelkamp DB. A quantitative analysis of knee motion during activities of daily
living. Phys Ther 1972;52:34–43.
Mohammed R, Syed S, Ahmed N. Manipulation under
anaesthesia for stiffness following knee arthroplasty.
Namba RS, Inacio M. Early and late manipulation improve flexion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2007;22:58–61.
Nazzal MI, Bashaireh KH, Alomari MA, Nazzal MS,
Maayah MF, Mesmar M. Relationship between improvements in physical measures and patient satisfaction
in rehabilitation after total knee arthroplasty. Int J
Rehabil Res 2012;35:94–101.
Scuderi GR. The stiff total knee arthroplasty: causality
and solution. J Arthroplasty 2005;20:23–6.
Seyler TM, Marker DR, Bhave A, ym. Functional problems and arthrofibrosis following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:59–69.
Vince KG. The stiff total knee arthroplasty: causes and
cures. J Bone Joint Surg Br 2012;94:103–11.
Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, Ait Si Selmi T,
Davies A, Neyret P. Stiffness after total knee arthroplasty: prevalence, management and outcomes. Knee
2006;13:111–7.
103
Fysioterapia ja CPM-laite lonkan
ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen
Fysioterapia on osa rutiinimaista jälkihoitoa polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen, mutta
sen käytössä on eroja. Polven tekonivelleikkauksen jälkeen voidaan käyttää kuntoutuksen tukena
CPM-laitetta (continous passive motion, jatkuva
passiivinen liike).
Tutkimustulokset fysioterapian hyödyistä
ovat osin ristiriitaisia. Varhaista mobilisaatiota
pidetään keskeisenä tavoitteena polven tekonivelleikkauksen kuntoutuksessa. Potilaat pyritään kotiuttamaan omaan kotiinsa hoitolaitoksen
sijaan. Tulokset ovat yhtä hyvät niin hoitolaitoksessa tapahtuvasta kuntouttamisesta kuin kotona
tapahtuvasta omatoimisesta mobilisoitumisesta.
Lisäinterventioista ei ole saatu todistettavaa hyötyä (Roos 2003). Cochrane-katsauksessa arvioitiin sekä kotona tapahtuvaa että laitoskuntoutusta tekonivelleikkauksen jälkeen ja todettiin
moniammatillisen kuntoutuksen voivan lisätä
aktiivisuutta ja osallistumista (Khan ym. 2008).
Tehostetusta perioperatiivisesta hoidosta ja fysioterapiasta on hyötyä kliinisesti, ja fysioterapia on
kustannustehokasta lonkan tekonivelleikkauksen
jälkeen. Myös polven tekonivelleikkauksen jälkeen se on kustannustehokasta, mutta varsinaista
muuta hyötyä siitä ei ole todettu (Larsen 2009).
Meta-analyysin perusteella todettiin, että fysiote-
rapeuttisten harjoitteiden hyödyllisyydestä ei ole
riittävästi näyttöä lonkan tekonivelleikkausten
jälkeen (Minns Lowe 2009). Vastaavasti toisessa
meta-analyysissä havaittiin fysioterapian parantavan polven tekonivelleikkauksen jälkeen toimintaa, liikealaa, kävelykykyä ja elämänlaatua,
mutta vaikutus kesti vain 3–4 kuukautta. Vuoden
kuluttua pysyviä vaikutuksia ei enää havaittu, joten fysioterapiaa ei voida pitää kustannustehokkaana (Minns Lowe 2007).
CPM-laitteen käytöllä polven tekonivelleikkauksen jälkeen ei ole todettu olevan kliinistä merkitystä polven liikealan, kivun tai elämänlaadun
kannalta, eikä sen rutiinimaista käyttöä voida
pitää suositeltavana (Harvey 2014, Boese 2014).
Pidennetyn CPM-laitteen käytön on todettu hiukan parantavan polven liikelaajuutta toipumisen
alkuvaiheessa, mutta tätä eroa ei enää havaittu
kuuden eikä 12 viikon kuluttua leikkauksesta
(Lenssen 2008).
Suositus
Sairaalahoidon jälkeisestä rutiinimaisesti järjestetystä fysioterapiasta ei ole hyötyä kuten ei
myöskään CPM-laitteen rutiinimaisesta käytöstä.
Kirjallisuutta
Boese CK, Weis M, Phillips T, Lawton-Peters S, Gallo T,
Centeno L. The efficacy of continuous passive motion
after total knee arthroplasty: a comparison of three
protocols. J Arthroplasty 2014;29:1158–62.
Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people
with arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb
6;2:CD004260. doi: 10.1002/14651858.CD004260.
pub3.
Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L.
Multidisciplinary rehabilitation programmes following
joint replacement at the hip and knee in chronic
arthropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
16;(2):CD004957. doi: 10.1002/14651858.CD004957.
pub3.
104
Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T,
Søballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009;91:761–72.
Lenssen TA, van Steyn MJ, Crijns YH, ym. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion
(CPM), as an adjunct to physiotherapy, after total knee
arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:60.
Minns Lowe C, Barker K, Dewey M, Sackley C.
Effectiveness of physiotherapy exercise after knee
arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ
2007;20;335:812.
Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, Sackley CM.
Effectiveness of physiotherapy exercise following hip
arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of
clinical trials. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:98.
Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol
2003;15:160–2.
105
Preoperatiiviset tutkimukset ennen
polven tekonivelen revisioleikkausta
ja peroperatiivisten löydösten
dokumentointi
Kivuliaan polvitekonivelen selvittelyssä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on lukuisia. Polvesta
johtuvia syitä ovat muun muassa infektio, instabiliteetti, virheasento (malalignment), pehmytkudosongelmat (esimerkiksi ”patellar clunk” ja
popliteusjänteen pinne), artrofibroosi, muovin kuluminen, osteolyysi, aseptinen irtoaminen, toistuva veripolvi ja ojentajalihasten muodostaman
järjestelmän ongelmat (polvilumpion lateralisaatio, jännerepeämät, patellofemoraalinen ”overstuffing”, patella baja). Tekonivelen ulkopuolisia
syitä ovat esimerkiksi lonkkanivelen sairaudet,
hermoperäiset syyt (spinaalistenoosi, välilevytyrä, neurinoomat, alueellinen kipuoireyhtymä),
verisuoniperäiset syyt (syvä laskimotukos, valtimonkovettumistauti), hanhenjalkakalvon (pes anserinus) bursiitti ja rasitusmurtumat (Bonnin ym.
2011, Hofmann ym. 2011, Vince 2014).
Tutkimusten mukaan noin 20 % polven tekonivelpotilaista on tyytymättömiä primaarileikkauksen tulokseen ja tuntee merkittäviä kipuja
polven ja raajan alueella vielä vuoden kuluttua
leikkauksesta (Hofmann ym. 2011, Lombardi ym.
2014). Näistä potilaista merkittävällä osalla kivun
syy jää epäselväksi perusteellisista tutkimuksista
huolimatta. Revisioleikkauksen tulos on huono,
mikäli revision syy on epäselvä ennen uusintaleikkauspäätöstä.
Kivuliaan ja tyytymättömän polven tekonivelpotilaan tutkimisessa on selvitettävä laajasti itse
polvesta johtuvat syyt sekä selän, lonkan, nilkan
ja jalkaterän tai muiden sairauksien aiheuttamat
oireet. Myös psyykkisten tekijöiden merkitys tulisi huomioida erityisesti hankalan, kroonistuneen
kivun selvittelyssä (Hofmann ym. 2011).
Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat diagnoosin perusta. Perussairaudet ja aikaisemmat
hoidot selvitetään. Aikaisemmat kuvantamistutkimukset (mukaan lukien polven tilanne ennen
106
primaarileikkausta) ja leikkauskertomukset auttavat oireiden syyn selvittämisessä. Potilaan liikkumistottumukset on huomioitava. Potilaat ovat
entistä aktiivisempia, ja odotukset suorituskyvyn
paranemisesta voivat olla epärealistisia (Lombardi
ym. 2014). Kivun luonteen selvittelyssä huomioidaan, onko kipu alkanut heti leikkauksen jälkeen
vai vasta myöhemmin, onko kyseessä samanlainen kipu kuin ennen leikkausta, onko kyseessä
rasitus- vai lepokipu ja onko heijastekipua. Lisäksi
kysytään puutumisesta ja hyperestesiasta, nivelen
turvotuksesta ja kuumoituksesta, polven löysyyden ja pettämisen tunteesta, liikerajoituksesta,
lukkiintumisesta, muljahtelusta ja napsahtelusta.
Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan lihasatrofiat, turvotukset, ontuminen, raajojen pituusero, polven asento seistessä, säären ja jalkaterän
kiertyminen, nilkan ja jalkaterän toiminta kävelysyklissä sekä ihon kunto ja leikkaushaavan paraneminen. Selvitetään polven ihotunto, hyperestesiat ja hermovaurioon sopivat liipaisinpisteet.
Todetaan mahdollinen kuumoitus, hydrops, palpaatioarkuudet, aktiivinen ja passiivinen liikelaajuus (myös ojennusvajaus ja yliojentuminen) sekä
polvilumpion kulku, liikkuvuus ja krepitaatio
aktiivisen liikkeen aikana. Stabiliteetti tutkitaan
AP- ja sivusuunnassa polvi suorana, semifleksiossa (30°) ja fleksiossa (90°). Poikkeava löydös,
esimerkiksi merkittävä nivelraon avautuminen tai
puoliero sivusuunnan testauksessa, kirjataan tarkasti. AP-suunnan instabiliteetti semifleksiossa
kuormittaa rasituksessa patellofemoraaliniveltä ja
voi aiheuttaa anteriorisia kipuja. Alaraajojen neurovaskulaarisessa statuksessa selvitetään ainakin
Laséguen testi, refleksit ja sykkeet. Lonkka- ja
nilkkanivelen toiminta huomioidaan.
Infektioepäilyssä ja epäselvän kiputilan selvittelyssä tehdään polvipunktio. Nesteen ulkonäkö kirjataan, ja näytteestä tutkitaan solujen erit-
telylaskenta, bakteeriviljely (aerobi- ja anaerobi-)
riittävän pitkällä 10–14 vrk:n rikastusvljelyllä
sekä kiteet (kihdin ja valekihdin poissulku). Ihon
paikallispuudutusta ei suositella, koska puudutusaineet ovat bakteriostaattisia. Punktion yhteydessä voidaan harkita koepuudutusta. Kivuttomuus
puudutuksen jälkeen viittaa nivelensisäiseen syyhyn. Kipupisteiden paikallispuudutus voi auttaa
diagnostiikassa.
Verikokeista otetaan ainakin lasko, perusverenkuva ja CRP aina ennen revisiopäätöstä.
Röntgenkuvista otetaan AP-projektio seisten (ei
semifleksiokuva), polven sivukuva, pitkä alaraajan kuormituskuva sekä tarvittaessa polvilumpioprojektiot. Kuvista arvioidaan komponenttien
asento ja komponenttien sopivuus (overhanging),
muovin kuluminen, raajan linjaus, kirkastumalinjat, osteolyysi, luun murtumat ja patellofemoraalinivelen tila.
TT tulisi tehdä aina, jos epäillään komponenttien rotaatiovirheasentoa ja jos kivun syy on epäselvä ja harkitaan revisioleikkauksen tekemistä.
Rotaatiovirheasennot ovat tärkeimpiä syitä huonoon leikkaustulokseen (Hirshmann ym. 2010).
Kaikukuvauksen hyöty on vähäinen, se soveltuu
lähinnä jännepatologian ja bursiitin diagnostiikkaan. MK:lla ei ole juuri merkitystä kivun selvittelyssä, mutta metallireduktio-ohjelmien kehitys
voi parantaa diagnoosimahdollisuuksia.
Isotooppitutkimuksia on käytetty irtoamista
ja infektiota epäiltäessä (luusto- ja valkosolukartta), mutta niiden osuvuus on todettu huonoksi
eikä niitä suositella enää rutiinimaiseen käyttöön tekonivelen kivun diagnostiikassa (Palestro
2014). Infektiodiagnostiikassa parempi osuvuus
on positroniemissiotomografialla (PET). Yksifotoniemissiotomografia (SPET) yhdistettynä
3D-TT:hen saattaa auttaa infektiodiagnostiikassa
(Palestro 2014).
Kuva 33. Tietokonekerroskuvauksessa voidaan
arvioida polven komponenttien rotaatiota. Femurkomponentin rotaatiota arvioitaessa referenssinä toimii
epikondyliakseli.
Artroskopiaa voidaan käyttää synoviitin ja
pehmytkudospinteen (”patellar clunk”) hoidossa,
jos näistä on selkeä kliininen epäily (Mandalia
ym. 2008).
Revisioleikkauksessa kirjataan nivelensisäiset
löydökset: nivelnesteen määrä ja laatu, pehmytkudosten tila, polven stabiliteetti ja liikesektori,
patellan kulku ja komponenttien asennot.
Suositus
Kivuliaan polvitekonivelpotilaan tutkimuksessa edetään systemaattisesti ja pidetään mielessä
infektion mahdollisuus. Perussairaudet, leikkausta edeltävä tilanne, leikkaukset, kuvantamistutkimukset ja hoidot huomioidaan. Potilaalle
suoritetaan kliininen tutkimus, jonka löydökset
kirjataan sairauskertomukseen. Natiiviröntgenkuvaus ja polvipunktio ovat perustutkimuksia,
107
joita täydennetään epäselvissä tapauksissa TT:llä.
Revisioleikkaukseen lähdettäessä oireiden syyn
tulisi olla selvillä, eikä revisioleikkaus pelkästään
kipuoireen takia ole suositeltavaa. Revisioleikkauslöydökset kirjataan tarkasti.
Kirjallisuutta
Bonnin MP, Basigliani L, Archbold HAP. What are the
factors of residual pain after uncomplicated TKA?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1411–7.
Hirschmann MT, Iranpour F, Konala P, ym. A novel
standardized algorithm for evaluating patients with
painful total knee arthroplasty using combined single
photon emission tomography anf conventional computerized tomography. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2010;18:939–44.
Hofmann S, Seitlinger G, Djahani O, Pietsch M. The
painful knee after TKA: a diagnostic algorithm for
failure analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2011;19:1442–52.
108
Lombardi AV, Berend KR, Adams JB. Why knee replacements fail in 2013? Patient, surgeon or implant?
Bone Joint J 2014;96(11 Suppl A):101–4.
Mandalia V, Eyres K, Schranz P, Toms AD. Evaluation
of patients with a painful total knee replacement. J
Palestro CJ. Nuclear medicine and the failed joint replacement: Past, present and the future. World J Radiol
2014 28;6:226–58.
Vince KG. The problem total knee replacement. Systematic, comprehensive and efficient evaluation. Bone
Joint J 2014;96(11 Suppl A):105–11.
Tyypilliset potilasvahingot lonkan
ja polven tekonivelkirurgiassa
Korvattavat potilasvahingot ovat ennakoimattomia ja vältettävissä olevia hoidon komplikaatioita. Niiden korvauskriteerit on määritetty potilasvahinkolaissa (585/1986, 2 §). Lonkan ja polven
tekonivelleikkaukset ovat olleet viime vuosina
yleisimpiä korvattaviin potilasvahinkoihin johtaneita toimenpiteitä Suomessa (Potilasvakuutuskeskus 2014).
Potilasvahinkotyypit
Lonkan ja polven ensitekonivelleikkauksiin
liittyvät potilasvahingot ovat tyypiltään hyvin
samanlaisia. Noin 75 % vahingoista on vältettävissä olevia leikkausteknisiä virheitä, 20 % odottamattomia infektioita ja 5 % vahingoista liittyy
hoitoon tai hoitopäätöksiin ennen leikkausta ja
sen jälkeen (Järvelin 2012, Helkamaa ym. 2015).
Tyypilliset lonkan ja polven tekonivelvahingot on
esitetty kuvissa 1–2.
Tyypilliset leikkaustekniset virheet
korvatuissa potilasvahingoissa*
A) Lonkka (kuva 1)
- Kupin virheasento
-Hermovauriot
- Liian pienen varren käyttö
- Puutteellinen murtuman hoito
B) Polvi (kuva 2)
- Komponenttien akselivirheet
(mekaaninen akseli)
- Komponenttien rotaatiovirheet
- Puutteellinen pehmytkudosten tasapainotus
- Liian ohuesta muovista johtuva instabiliteetti
*Tiedot on kerätty Potilasvakuutuskeskuksen potilasvahinkorekisteristä ja potilasvahinkotapausten alkuperäisistä potilasasiakirjoista. Analyysi
kattaa kaikki Suomessa tehdyt lonkan ja polven
ensitekonivelleikkaukset ja niistä tehdyt potilasvahinkoilmoitukset vuosina 2008–2010.
Potilasvahinkojen syntyyn
vaikuttavat tekijät
Tärkein potilasvahinkojen syntyyn vaikuttava
tekijä on leikkaava lääkäri. Potilasvahinkojen
ilmaantuvuus on käänteisesti verrannollinen sairaaloiden leikkausmääriin sekä polven että lonkan tekonivelleikkauksissa (Järvelin 2012, Helkamaa ym. 2015). Samanlaisia tuloksia on saatu
tutkimuksista, jotka ovat selvittäneet sairaaloiden
leikkausmäärien vaikutuksia komplikaatioiden
ilmaantuvuuteen tekonivelkirurgiassa (Katz ym.
2004, Marlow ym. 2010, Critchley ym. 2012,
Lau ym. 2012, Shervin ym. 2007). Tekonivelkirurgiaan liittyy oppimiskäyrä (Lee ym. 2014).
Kirurgin leikkausmäärä vaikuttaa keskeisesti
tekonivelkirurgiaan liittyvien komplikaatioiden
ilmaantuvuuteen (Battaglia ym. 2006, Shervein
ym. 2007, Ravi ym. 2014).
Tekonivelleikkauksiin liittyvien
potilasvahinkojen välttäminen
Valtaosa korvattavista potilasvahingoista olisi
vältettävissä toimimalla huolellisemmin. Lonkan
tekonivelleikkauksissa huomiota tulee kiinnittää erityisesti kupin asemointiin ja sementittömän kupin stabiliteetin varmistamiseen. Polven
tekonivelleikkauksissa erityistä huomiota tulee
kiinnittää mekaanisen akselin ja komponenttien
rotaatioon arviointiin, sahauksiin sekä pehmytkudosten tasapainotukseen.
Yksikön leikkaavien lääkäreiden laatua tulisi
seurata. Tilanteissa, joissa vahinkoja kertyy paljon yksittäisille kirurgeille, tulisi vahinkojen syyt
selvittää huolellisesti ja puuttua niihin määrätietoisesti.
109
Kuva 1
Korvatut
potilasvahingot
(n=250)
21 %
Infektiot
(n=53)
2%
3%
Puutteelinen
diagnostiikka
(n=4)
23 %
Puutteellinen
pehmytkudosten
suojaus
(n=43)*
• Suora vaurio
esim. pistäminen tai
leikkaaminen
• Hermoa ei
identifioitu
• Puristus
• Venytys esim.
pituusero
Hoitovahingot
(n=197)
96 %
Ei indikaatiota
leikkaukselle
(n=5)
42 %
Potilasvahinkolain
mukaiset
korvausperusteet
79 %
5%
Leikkaustekninen virhe
(n=189)
29 %
5%
Hoitoviive tai
puutteellinen
jatkohoito
(n=9)
12 %
Kupin
virheet
(n=80)
Varren
virheet
(n=54)
Murtumien
puutteellinen
hoito
(n=22)
• Virheasento
• Instabiiliksi
jätetty
komponentti
• Virheasento
• Instabiiliksi
jätetty komponentti
• Murtumaa ei
huomattu
leikkauksessa
• Puutteellinen
osteosynteesi
Hoitovahinkojen
korvausperusteet
Useat
perusteet
(n=10)
15 %
Muut
virheet
(n=28)
19 %
Useat virheet
samalla
potilaalla
(n=36) ‡
• Sementointi ongelmat
• Puutteellinen sulku
• Yhteensopimattomien
komponenttien
käyttäminen
10 %
Alaraajojen
pituusero
(n=19) T
* Hermo- ja verisuonivauriot, ‡ Kahdella potilaalla 3 virhettä, T Suunnittelematon > 2 cm pituusero
110
Leikkaustekniset
virheet
Eritellyt
vammamekanismit
Kuva 2
Korvatut
potilasvahingot
(n=265)
26 %
Infektiot
(n=68)*
3%
5%
Puutteelinen
diagnostiikka
(n=6)
6%
47 %
Puutteellinen
pehmytkudosten
suojaus
(n=11)**
• Suora vamma
• Puristus
(esim.
verisyhjiön
virheellinen
käyttö)
Komponenttien
virheasento
(n=86)
Hoitovahingot
(n=208)
88 %
Ei perustetta
leikkaukselle
(n=11)
Potilasvahinkolain
mukaiset
korvausperusteet
78 %
4%
Leikkaustekninen virhe
(n=183)
27 %
7%
Hoitoviive tai
puutteellinen
jatkohoito
(n=9)
8%
Puutteellinen
balansointi tai
liian pienen
muovin
käyttö (n=50)
Puutteellinen
ligamenttivaurion hoito
leikkauksessa
(n=14)
• Kollateraali
vauriot
• Mekaaninen
akseli (n=69)
• Kiertovirheasento
9%
Liian suuren
reisi tai sääri
komponentin
käyttäminen
(n=17)
Hoitovahinkojen
korvausperusteet
Muut
perusteet
(n=14)
10 %
Patella
ongelmat
(n=19)
• Patellajänteen
vaurio
• Patellan
luksaatioongelma
• Patellan
pinnoitusongelmat
13 %
Muut virheet
(n=23)
• Murtuma
• Alipaineimu
• Instabiilit
komponentit
• Anestesia
• Sairaalan
resurssien
riittämättömyys
leikkauksen
totetuttamiseen
Leikkaustekniset
virheet
Eritellyt
vammamekanismit
* 11 potilaalla myös hoitovahinko. ** Hermo- ja verisuonivauriot
111
Kirjallisuutta
Battaglia TC, Mulhall KJ, Brown TE, Saleh KJ. Increased surgical volume is associated with lower THA
dislocation rates. Clin Orthop Relat Res 2006;447:28–
33.
Critchley RJ, Baker PN, Deehan DJ. Does surgical
volume affect outcome after primary and revision knee
arthroplasty? A systematic review of the literature.
Knee 2012;19:513–8.
Helkamaa T, Hirvensalo E, Huhtala H, Remes V. Patient injuries in primary total hip artroplasty in Finland.
Lähetetty julkaistavaksi Acta Ortopaedica, 2015.
Järvelin J. Studies on filed and compensated claims
for patient injuries. Academic dissertation (9.11.2012).
University of Helsinki. Juvenes Print – Finnish University Print Ltd Tampere, Finland 2012. http://urn.fi/
URN:ISBN:978-952-245-750-9.
Katz JN, Barrett J, Mahomed NN, Baron JA, Wright
RJ, Losina E. Association between hospital and surgeon
procedure volume and the outcomes of total knee
replacement. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1909–16.
112
Lau RL, Perruccio AV, Gandhi R, Mahomed NN. The
role of surgeon volume on patient outcome in total
knee arthroplasty: a systematic review of the literature.
BMC Musculoskelet Disord 2012;13:250.
Lee YK, Biau DJ, Yoon BH, Kim TY, Ha YC, Koo
KH. Learning curve of acetabular cup positioning in
total hip arthroplasty using a cumulative summation
test for learning curve (LC-CUSUM). J Arthroplasty
2014;29:586–9.
Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC,
Fawcett J, Graham JC, Maddern GJ. Centralization and
the relationship between volume and outcome in knee
arthroplasty procedures. ANZ J Surg 2010;80:234–41.
Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, ym. Relation between
surgeon volume and risk of complications after total
hip arthroplasty: propensity score matched cohort
study. BMJ 2014;348:3284.
Shervin N, Rubash HE, Katz JN. Orthopaedic procedure volume and patient outcomes: a systematic literature review. Clin Orthop Relat Res 2007;457:35–41.
Periproteettinen murtuma
Lonkan sementittömän tekonivelen asentamisen yhteydessä periproteettisen murtuman esiintyvyys on ollut 3–20 % (Fitzgerald ym. 1988,
Schwartz ym. 1989, Stuchin 1990). Periproteettisen murtuman syntyminen liittyy käytetyn tekonivelen muotoiluun, mikä osaltaan selittää eri
tutkimuksissa havaitut esiintyvyyden vaihtelut.
Etiologia
Periproteettisen murtuman riskitekijöitä primaarileikkauksessa ovat sementitön tekonivel, luun
huono laatu (reuma tai osteoporoottinen luu) tai
epämuotoisuus sekä aiemmat lonkan alueen leikkaukset. Leikkauksenaikainen murtuma syntyy
tavallisesti reisiluun yläosan ydinonteloa työstettäessä tai lopullista proteesia asennettaessa (Khan
ja O’Driscoll 1977, Fitzgerald ym. 1988, Mallory
ym. 1989, Schwartz ym. 1989). Sementittömän
proteesin kiilamainen muoto saattaa murtaa metafyysialueen heikon luun varren sisäänviennin
yhteydessä. Ylikokoinen varsikomponentti aiheuttaa jännitettä luussa ja jälkeenpäin mahdollisesti murtuman (Kavanagh 1992).
Ison sarvennoisen kärjen murtuma
Jotta keskimmäisen pakaralihaksen voima välittyisi normaalisti reisiluuhun mahdollistaen ontumattoman kävelyn, lihaksen koko kiinnityskohdan ison sarvennoisen kärjessä täytyy olla ehjä.
Dislokoitumatonta murtumalinjaa ison sarvennoisen kärjessä voidaan seurata konservatiivisesti, jos oletetaan luukalvon tukevan sen paikalleen
luutumisen ajaksi. Ison sarvennoisen kärjen dislokoitunut murtumakappale tulee sen sijaan aina
kiinnittää vähintään prikallisella ruuvilla, jos sen
koko ja luun laatu mahdollistavat tämän. Jännitesidos ei aina takaa riittävää stabiliteettia.
Ison sarvennoisen murtuma
Tekonivelleikkausen aikana syntynyt ison sarvennoisen murtuma on aina fiksoitava stabiilisti
esimerkiksi 2–3 prikallisella ruuvilla tai koukkulevyllä tai molemmilla tavoilla.
Calcar femoralen seudun murtuma
Perioperatiivinen fissuura on yleensä fiksoitavissa
vaijerilla. Leikkauksenjälkeisissä röntgenkuvissa
havaitun calcar femoralen seudun murtuma on fiksoitavissa luotettavasti vain, jos murtuma on niin
proksimaalinen, että se voidaan kiinnittää yhdellä
tai kahdella vaijerilla. Tällöinkin murtuman koko
voi edellyttää myös revisiovarren käyttöä, joka
vielä distaalisemmin ulottuvissa murtumissa on
yleensä välttämätöntä (Davidson ym. 2008).
Acetabulumin reunan murtuma
Sementitöntä komponenttia käytettäessä acetabulumin murtuminen on harvinaista. Sen seurauksena press fit-komponentin tukevuus usein menetetään acetabulumin kehän katkettua. Hoitona
käytetään levytystä, kun murtuma sijaitsee takapalkin alueella, ja tuki- tai revisiokupin käyttöä
ruuvifiksaation kanssa (Davidson ym. 2008).
Välittömät postoperatiiviset
murtumat ilman uutta tapaturmaa
Erikoislääkärin kokemus ja käytettyyn tekonivelmalliin tottuminen vähentävät huomaamatta tai
hoitamatta jäävän perioperatiivisen murtuman
riskiä ja vaikuttavat hoidon tasoon. Tavallisimmin murtuma on todettavissa joko reisiluun ydintä
työstettäessä raspin muuttuessa rotatorisesti epävakaaksi tai siten, että implantointi äkillisesti ja
yllättävästi helpottuu. Vaikka primaarileikkauksessa on asennettu oikeankokoinen varsikomponentti stabiilisti eikä ensimmäisissä leikkauksenjälkeisissä röntgenkuvissa näy poikkeavaa, on silti
mahdollista, että jo vuodeosastovaiheessa lonkka
kipeytyy voimakkaasti ja uusissa kuvissa on calcar
femoralen seudussa nähtävissä murtuma. Jos selvää vammaa, kuten kaatumista, ei leikkauksen jälkeen ole todettavissa, on murtuma todennäköisesti
syntynyt leikkauksessa, kuten pinnoiteproteesien
”retrieval”-analyysissa on osoitettu (Morlock ym.
2006). Murtuma ei yleensä ole leikkaustilanteessa
nähtävissä (hiushalkeama), eikä se ole huolellisellakaan kirurgisella tekniikalla vältettävissä.
113
Kuva 34. Oikean reisiluun pirstaleinen, periproteettinen murtuma on
korjattu leikkauksella käyttäen pitkävartista, sementitöntä femurkomponenttia, pitkää koukkulevyä sekä vaijeri- ja ruuvikiinnitystä.
Samassa yhteydessä acetabulum-komponentti on vaihdettu muovin
kuluman ja osteolyysin takia.
Kirjallisuutta
Davidson D, Pike J, Garbuz D, Duncan CP, Masri BA.
Intraoperative periprosthetic fractures during total hip
arthroplasty. Evaluation and management. J Bone Joint
Surg Am 2008:90:2000–12.
Fitzgerald RH Jr, Brindley GW, Kavanagh BF. The uncemented total hip arthroplasty. Intraoperative femoral
fractures. Clin Orthop Relat Res 1988;235:61–6.
Kavanagh BF. Femoral fractures associated with total
hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992;3:249–
57.
Khan MA, O'Driscoll M. Fractures of the femur during
total hip replacement and their management. J Bone
Joint Surg Br 1977;59:36–41.
114
Mallory TH, Kraus TJ, Vaughn BK. Intraoperative
femoral fractures associated with cementless total hip
arthroplasty. Orthopedics 1989;12:231–9.
Morlock MM, Bishop N, Ruther W, Delling G, Hahn
M. Biomechanical, morphological, and histological
analysis f early failures in hip resurfacing arthroplasty.
Proc Inst Mech eng 2006;220:333–44.
Schwartz JT Jr, Mayer JG, Engh CA. Femoral fracture
during non-cemented total hip arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 1989;71:1135–42.
Stuchin SA. Femoral shaft fracture in porous and pressfit total hip arthroplasty. Orthop Rev 1990;19:153–9.
Hermovauriot lonkka- ja
polviartroplastian yhteydessä
Yleisiä riskitekijöitä hermovauriolle ovat diabetes, perifeerinen neuropatia, polyneuropatia,
alkoholismi, koagulopatia, aiempi välilevytyrä
ja spinaalistenoosi (Farrell ym. 2005, Fox ym.
2012). Jopa yli puolelle potilaista, joilla on perifeerinen neuropatia, voi kehittyä hermovamma
leikkauksen yhteydessä. Hermovaurion ilmaantuvuus tekonivelleikkauksen yhteydessä on 12%.
Tavallisempi se on potilailla, joilla on acetabulumin dysplasia tai silloin, kun kyseessä on revisioleikkaus (DeHart ja Riley 1999, Farrell ym.
2005). Hermovaurioista neurapraksia on lievin.
Kyseessä on lievä johtumishäiriö, josta toipuminen tapahtuu 3–6 viikossa. Aksonotmeesi on vakavampi aksonivaurio, jossa epi- ja perineurium
ovat kuitenkin ehjät. Vaurio korjaantuu, mutta se
vie aikaa huomattavasti pidempään. Neurotmeesissa hermon kontinuiteetti on poikki.
Tavallisesti hermovauriot liittyvät lonkan tekonivelleikkaukseen. Iskiashermorungon vaurio
syntyy yleensä posteriorista avausta käytettäessä mutta mahdollisesti myös anterolateraalisesta
avauksesta leikattaessa (Schmalzried ym. 1997).
Hermon vaurioitumisen syitä ovat mekaaninen
Tärkeät hermot lonkka- ja polviproteesileikkauksessa. I) Peittyneen aukon
hermo (n. obturatorius), 2) Reisihermo (n. femoralis), 3) Lonkkahermo (n.
ischiadicum), 4) yhteinen pohjehermo (n. fibularis communis). Näiden lisäksi
on muistettava ylempi pakarahermo (n. gluteus superior), joka sivukuvassa
nähdään iskiasrungon takana pakaran alaosassa. Tämä ristipunoksesta
(plexus sacralis) lähtevä hermohaara on yleisimmin vaurioituva hermo lonkan
tekonivelleikkauksessa.
115
vaurio (esimerkiksi instrumentit, poraus tai ruuvit), lämpövaurio (sementti), venytysvamma tai
pituuseron korjaus (riski suurenee yli 2 cm:n korjauksissa) ja hematooma (Butt ym. 2005, Brown
ym. 2008).
Reisihermon vaurion esiintyvyys on 0,1–2,4
%. Se aiheuttaa nivus- ja reisikipua sekä heikentää
iliopsoas- ja quadricepslihasten toimintaa. Ehkä
yleisin lonkka-artroplastiaan liittyvä hermovamma on ylemmän pakarahermon (n. gluteus superior) vaurio. Turva-alue on 5 cm ison sarvennoisen
kärjestä proksimaalisuuntaan. Nervus obturatoriuksen vamma on lonkan alueella harvinaisin
ja liittyy yleensä acetabulumin pohjan penetroitumiseen sementin, ruuvien tai instrumentaation
aiheuttamana. Tyypillisesti hermovaurio oirehtii
enemmän kipuna kuin motorisena puutteena (reiden lähentäjälihakset). Nervus cutaneus femoris
lateraliksen vauriot liittyvät suoraan anterioriseen avaukseen. Leikkauksen jälkeistä parestesiaa esiintyy noin 15 %:lla potilaista (Goulding ym.
2010). Avausten välillä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja hermovammojen ilmaantuvuudessa
lukuun ottamatta nervus cutaneus lateraliksen
vauriota (Jolles ja Bogoch 2006).
Iskiashermon sijainti on identifioitava ennen
leikkausta ja sen jälkeen. Lonkan ja polven fleksioasento sekä jalan kannattaminen ja tukeminen
toimenpiteen aikana vähentävät venytystä rakenteisiin. Instrumentit tulee asettaa paikoilleen
varovasti ja luun myötäisesti. Anteriorisesti turvallinen paikka on spina iliaca anterior inferiorin
seutu, ei alempana. Acetabulumin puhkaisua tulee välttää, samoin iskiashermon "notchin" alueen
instrumentaatiota esimerkiksi deemeleillä ja turhaa raajan pidennystä.
Iskiasvaurion ja pohjehermohalvauksen esiintyvyys on 0,32–2,1 % (Park ym. 2013). Vain noin
puolella potilaista vaurion syy on selvitettävissä.
Syynä voi olla esimerkiksi kompressio (hematooma), ruuvi tai venytys. Joskus vaurio on polvitasolla. Alkuvaiheessa vaurion toteamisen jälkeen
tulee tehdä päivittäin kliininen tutkimus kirjauksineen. ENMG kannattaa tehdä kuuden viikon
ja kolmen kuukauden kuluttua vauriosta. TT:tä
ja MK:ta voidaan käyttää diagnostiikassa, mutta
ne eivät ole välttämättömiä. Noin 60 % potilaista
toipuu täysin. Osittaiset pareesit paranevat keskimäärin kymmenessä kuukaudessa, totaaliset 14,5
kuukaudessa. Jos iskiasvaurion tai pohjehermo-
116
halvauksen aiheuttaa verenvuoto, jos epäillään
levyn tai ruuvin painavan hermoa tai jos on vahva epäily muusta vastaavasta syystä (leikkaajan
kanta), on hermon eksploraatio ja muut vaadittavat toimenpiteet toteutettava pikaisesti (Park ym.
2013).
Polven tekonivelleikkaukseen liittyvän hermovamman ilmaantuvuus on 0,3–1,3 % (Nercessian ym. 2005, Kerver ym. 2013). Hermovauriolle
altistavat tekijät ovat samat kuin lonkkaleikkauksissa. Lisäksi polven alueella hermovauriolle
alistavat yli kymmenen asteen mekaaninen valguskulma, yli 20 asteen ojennusvajaus sekä yli
120 minuutin verityhjiöaika. Hermo sijaitsee alle
15 mm:n etäisyydellä sääriluun posterolateraalisesta kulmasta ja voi vaurioitua mekaanisesti
tätä aluetta käsiteltäessä (Nercessian ym. 2005).
Leikkauksenjälkeinen epiduraalianestesia saattaa
peittää pohjehermohalvauksen oireet. Pohjehermon vauriossa tunto heikkenee jalkapöydän päällä ja nilkassa on dorsifleksion puute tai heikkous.
Säärihermon vauriossa tunto heikkenee jalkapohjassa ja jalkaterän sisäsyrjällä, ja plantaarifleksio sekä inversio ovat heikentyneet. Osittaisessa
pareesissa lyhyen ja pitkän pohjeluulihaksen (m.
fibularis brevis ja longus) toiminta on normaalia,
totaalisessa näiden sekä isovarpaan pitkän ojentajalihaksen (m. extensor hallucis longus), etumaisen säärilihaksen (m. tibialis anterior) ja varpaiden ojentajalihasten toiminta puuttuu (Park ym.
2013).
Kirjallisuudessa ei ole näyttöä pohjehermon
systemaattisen eksploraation tai vapautuksen
hyödystä (Krackow ym. 1993). Mikäli pohjehermon vaurion syyksi epäillään hematoomaa,
tulee se evakuoida tai aspiroida ja tarvittaessa
paljastaa hermo. Ellei hematoomaa ole, kaikki
kiristävät sidokset tulee poistaa, tukea jalka tyynyille ja asettaa polvi 20–40 asteen fleksioon. Jos
epäillään terävää vaurioita, tulee harkita hermon
eksploraatiota korjausvalmiudessa. ENMG tehdään kuuden viikon ja kolmen kuukauden kuluttua. Ellei toipumista ole tapahtunut, voidaan
eksploraatiota harkita 3–4 kuukauden kuluttua
leikkauksesta. Osittainen pohjehermohalvaus toipuu noin 75 %:lla täydellisesti, totaalinen huomattavasti huonommin. Neuropaattinen jäännöskipu
voi olla hankalampi oire kuin motorinen pareesi.
Täydellisestikään toimien pohjehermon vaurio ei
kuitenkaan ole täysin vältettävissä.
Kirjallisuutta
Brown GD, Swansson EA, Nercessian OA. Neurologic injuries after total hip arthroplasty. Am J Orthop
2008;37:191–7.
Butt AJ, McCarthy T, Kelly IP, Glynn T, McCoy G. Sciatic nerve palsy secondary to post-operative haematoma
in primary total hip replacement. J Bone Joint Surg Am
2005;87:1465–67.
DeHart M, Riley L. Nerve injuries in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:101–1.
Farrel CM, Springer BD, Haidukewych GJ, Morrey BF.
Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty: J Bone Joint Surg Am 2005;87:2619–25.
Fox AJS, Bedi A, Wanivenhaus F, Sculco TP. Femoral
neuropathy following total hip arthroplasty. Review
and management guidelines. Acta Orthop Belg
2012;78:145–51.
Goulding K, Beaule PE, Kim PR, Fazekas A. Incidence
of lateral cutaneus nerve neuropraxia after anterior
approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2010;9:2397–404.
Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical
approach for total hip arthroplasty in adults with
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:3
CD003828.
Kenver AL, Leliveld MS, den Hartog D, Verhofstad MH,
Kleinresink GJ. The surgical anatomy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve in relation to
incisions for anteromedial knee surgery. J Bone Surg
Am 2013;95:2119–25.
Krackow KA, Maar DC, Mont MA, Carrol C. Surgical decompression for peroneal nerve palsy after
total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1993;292:223–8.
Nercessian OA, Ugwonali OF, Park S. Peroneal nerve
palsy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2005;20:1068–73.
Park JH, Restrepo C, Norton R, Sharkey PF, Parvizi J.
Common peroneal palsy following total knee arthroplasty: prognostic factors and course of recovery. J
Schmalzried TP. Noordin S. Amstutz HA. Update on
nerve palsy associated with total hip replacement. Clin
Orthop Relat Res 1997:344:188–206.
117
Tekonivelleikkauksen
jälkeisen infektion riskitekijät
Tekonivelinfektioiden esiintyvyys lonkan kokotekonivelleikkausten jälkeen on yleensä alle 1 % ja
polvileikkausten jälkeen alle 2 % (Huotari 2007,
Remes ym. 2007, Jämsen ym. 2009a). Tekonivelinfektioiden riskitekijöitä on tutkittu runsaasti,
mutta tulokset ovat osin ristiriitaisia (Aggarval
ym. 2014). Tutkimustulosten erot liittyvät erilaisiin potilasaineistoihin, tutkimusten ajankohtaan,
infektion ja riskitekijöiden erilaisiin määritelmiin
ja leikkauksenjälkeisten infektioiden erilaisiin etsintätapoihin. Riskitekijöiden arviointia vaikeuttaa myös se, että tapaus-verrokkitutkimukset kertovat suhteellisen riskin, eivät infektioprosentteja.
Aiempi infektio
Aiempi bakteeriartriitti tai aiempi tekonivelinfektio leikattavassa nivelessä suurentaa infektioriskin yli 2 %:iin (Berbari ym. 1998).
Lihavuus
Lihavuus on lisännyt infektioriskiä osassa tutkimuksista (Berbari ym. 1998, Chesney ym. 2005,
Andrew ym. 2008, Dowsey ja Choong 2008). Tutkimuksissa ylipainon määritelmä ja otoskoot ovat
vaihdelleet. Sairaalloinen lihavuus (painoindeksi
≥ 40) suurentaa tekonivelinfektion riskiä , ja infektioiden esiintyvyys tässä ryhmässä on ollut
lonkissa jopa 9 % ja polvissa 3–10 % (Winiarsky
ym. 1998, Grant ym. 2008, Dowsey ja Choong
2008 ja 2009, Malinzak ym. 2009). Myös aliravitsemus lisää leikkauksenjälkeistä haavavuotoa
sekä infektioita (Jaberi ym. 2008, Inacio ym.
2014).
Diabetes
Leikkaukseen liittyvästä tekonivelinfektion riskistä diabeetikoilla on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Osassa tutkimuksista on havaittu diabeteksen
lisäävän riskiä (Berbari ym. 1998, Lazzarini ym.
2001, Chesney ym. 2008). Diabetes voi lisätä infektion riskiä, joka ei kuitenkaan välttämättä ole
118
suurempi kuin 2 %. Huonossa hoitotasapainossa
oleva diabetes on infektion riskitekijä, ja tarvittaessa leikkausta tulisi siirtää, kunnes hoitotasapaino on saavutettu (Marchant ym. 2009). On
mahdollista, että diabetesta tärkeämpi riskitekijä
on hyperglykemia (diagnosoimaton tai huonossa
hoitotasapainossa oleva diabetes).
Lihavuus ja diabetes
Lihavuus (painoindeksi ≥ 30) ja diabetes liittyvät
usein yhteen. Nämä yhdessä todennäköisesti suurentavat infektioriskin tekonivelleikkauksen jälkeen yli 2 %:iin (Dowsey ja Choong 2008, Dowsey ja Choong 2009).
Nivelreuma
Vanhemmissa tutkimuksissa reumaan on liittynyt lisääntynyt tekonivelleikkauksen jälkeisen
infektion riski (Wymenga ym. 1992). Uudemmissa tutkimuksissa tulokset ovat vaihdelleet,
ja osassa tutkimuksista reumaan ei ole liittynyt
merkittävää infektioriskin suurenemista (Huotari
ym. 2007, Chesney ym. 2008). Nivelreuma suurentanee jonkin verran infektion riskiä, mutta 2
%:n riskin ylittymistä ei lonkissa eikä polvissa
varmuudella voida osoittaa (Jämsen ym. 2009a
ja 2010). Kuitenkin vahva immunosuppressiolääkitys ja revisioleikkaus suurentanevat riskin yli 2
%:iin.
Uusintaleikkaus
Tekonivelen uusintaleikkaus on useissa tutkimuksissa liitetty lisääntyneeseen infektioriskiin
(Berbari ym. 1998, Jämsen ym. 2009a). Kaikissa
tutkimuksissa revisioiden infektioprosentti ei ole
ylittänyt kahta (Huotari ym. 2007).
Munuaisten vajaatoiminta
Pitkälle edenneeseen munuaisten vajaatoimintaan
liittyy suurentunut infektioriski tekonivelleikka-
Taulukko. Eri tekijöiden vaikutus tekonivelleikkauksen jälkeiseen infektioriskiin.
Tekijä
Riski yli 2 %
Lonkat
Polvet
Aiempi tekonivelinfektio ko. nivelessä
KYLLÄ
KYLLÄ
Aiempi septinen artriitti ko. alkuperäisessä
nivelessä
KYLLÄ
KYLLÄ
Sairaalloinen lihavuus (BMI ≥ 40)
KYLLÄ
KYLLÄ
Lihavuus (BMI 30–39,9)
EI yksin
EI yksin
Diabetes
- Epätasapaino, HbA1c > 9 %
EI yksin
- KYLLÄ
EI yksin
- KYLLÄ
Lihavuus + diabetes
EHKÄ
EHKÄ
Reuma
- Vahva immunosuppressiivinen lääkitys
EI ehkä yksin
- KYLLÄ
EI ehkä yksin
(aktiivinen reuma + revisio)
- KYLLÄ
Uusintaleikkaus
EI?
KYLLÄ
Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta
tai munuaiskorvaushoito
KYLLÄ
KYLLÄ
Ruiskuhuumeiden käyttö
KYLLÄ
KYLLÄ
uksen jälkeen, samoin krooniseen munuaiskorvaushoitoon (Lieberman ym. 1997, Deegan ym.
2014).
Huumeriippuvuus
Useissa tutkimuksissa ruiskuhuumeiden käyttäjien tekonivelleikkauksiin on liittynyt huomattavan suuri infektioriski (Lehman ym. 2001, Wieser
ym. 2012).
Tupakointi
Tupakointi lisää haavakomplikaatioita kirurgisten
toimenpiteiden jälkeen, samalla jonkin verran infektioitakin (Sørensen 2012). Leikkauksenjälkeisen tekonivelinfektion riski jää kuitenkin alle 2
%:iin. Tupakoinnin lopettaminen vähintään neljä
viikkoa ennen leikkausta vähentää komplikaatioita.
Yhteenveto
Kirjallisuus ei anna yksiselitteistä vastausta siihen, milloin tekonivelleikkauksessa yli 2 %:n
infektioriski ylittyy kullakin potilaalla. Edellä
kuvattujen yksittäisten infektiolle altistavien tekijöiden lisäksi tilannetta tulee arvioida tapauskohtaisesti ja koettaa arvioida eri tekijöiden yhteisvaikutuksia (taulukko).
Suunnitellun leikkauksen hyödyt ja riskit
arvioidaan tapauskohtaisesti leikkauspäätöstä
tehtäessä. Leikkausta siirretään, mikäli todetaan
selkeä tekonivelinfektion riskitekijä, joka voidaan
hoidolla todennäköisesti saada väistymään tai selkeästi pienenemään.
119
Kirjallisuutta
Aggarwal VK, Tischler EH, Lautenbach C, ym.
Mitigation and education. J Arthroplasty 2014;29(2
Suppl):19–25.
Andrew JG, Palan J, Kurup HV, Gibson P, Murray DW,
Beard DJ. Obesity in total hip replacement. J Bone Joint
Surg Br 2008;90:424–9.
Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM,
Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR. Risk factors for
prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect
Dis 1998;27:1247–54.
Chesney D, Sales J, Elton R, Brenkel IJ. Infection after
knee arthroplasty a prospective study of 1509 cases. J
Deegan BF, Richard RD, Bowen TR, Perkins RM, Graham JH, Foltzer MA. Impact of chronic kidney disease
stage on lower-extremity arthroplasty. Orthopedics
2014;37:e613–8.
Dowsey MM, Choong PF. Obesity is a major risk factor
for prosthetic infection after primary hip arthroplasty.
Dowsey MM, Choong PF. Obese diabetic patients are
at substantial risk for deep infection after primary
TKA. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1577–81.
Grant JA, Viens N, Bolognesi MP, Olson SA, Cook CE.
Two-year outcomes in primary THA in obese male
veterans administration medical center patients. Rheumatol Int 2008;28:1105–9.
Huotari K. Surveillance of surgical site infections
following major hip and knee surgery in Finland [Väitöskirja]. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A 7/2007.
Kansanterveyslaitos, Helsinki 2007.
Huotari K, Lyytikäinen O, Seitsalo S, Hospital Infection
Surveillance Team. Patient outcomes after simultaneous bilateral total hip and knee joint replacements. J
Hosp Infect 2007;65:219–25.
Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA,
Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The risk of surgical
site infection and re-admission in obese patients undergoing total joint replacement who lose weight before
surgery and keep it off post-operatively. Bone Joint J
2014;96:629–35.
Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J.
Procrastination of wound drainage and malnutrition
affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 2008;466:1368–71.
Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk
factors for infection after knee arthroplasty. A registerbased analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg Am
2009a;91:38–47.
120
Jämsen E, Huotari K, Huhtala H, Nevalainen J, Konttinen YT. Low rate of infected knee replacements in a
nationwide series-is it an underestimate? Acta Orthop
2009b;80:205–12.
Jämsen E, Varonen M, Huhtala H, Lehto MU, Lumio J,
Konttinen YT, Moilanen T. Incidence of Prosthetic Joint
Infections After Primary Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25:87–92.
Lazzarini L, Pellizzer G, Stecca C, Viola R, de Lalla F.
Postoperative infections following total knee replacement: an epidemiological study. J Chemother
2001;13:182–7.
Lehman CR, Ries MD, Paiement GD, Davidson AB.
Infection after total joint arthroplasty in patients with
human immunodeficiency virus or intravenous drug
use. J Arthroplasty 2001;16:330–5.
Lieberman JR, Fuchs MD, Haas SB, Garvin KL,
Goldstock L, Gupta R, Pellicci PM, Salvati EA. Hip
arthroplasty in patients with chronic renal failure. J
Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB,
Olderging EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic,
younger, and unilateral joint arthroplasty patients
have elevated total joint arthroplasty infection rates. J
Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes
mellitus on perioperative outcomes after total joint
Remes V, Peltola M, Häkkinen U. PERFECT – Tekonivelkirurgia. Lonkan ja polven tekonivelkirurgian
kustannukset ja vaikuttavuus. Työpapereita 29/2007.
Stakes, Helsinki.
Sørensen L. Wound Healing and infection in surgery:
the pathophysiological impact of smoking, smoking
cessation, and nicotine replacement therapy. A systematic review. Ann Surg 2012;255:1069–79.
Wieser K, Zingg PO, Betz M, Neubauer G, Dora
C. Total hip replacement in patients with history of
illicit injecting drug use. Arch Orthop Trauma Surg
2012;132:1037–44.
Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am
1998;80:1770–4.
Wymenga AB, van Horn JR, Theeuwes A, Muytjens HL,
Slooff TJ. Perioperative factors associated with septic
arthritis after arthroplasty. Prospective multicenter study of 362 knee and 2,651 hip operations. Acta Orthop
Scand 1992;63:665–71.
Tekonivelpotilaan seuranta
Polven ja lonkan tekonivelleikkausten ilmaantuvuus on lisääntynyt nopeasti viidentoista viime
vuoden aikana. Suuren määrän vuoksi seuranta on haasteellista mutta tarpeellista: seurannan
avulla saadaan tietoa leikkausten vaikuttavuudesta ja eri tekonivelmallien sekä leikkauksissa
käytettävien menetelmien (esimerkiksi luusementin) tuloksista. Seurannan avulla voidaan havaita
ajoissa hoitoa vaativat tekonivelen irtoamiseen
ja kulumiseen liittyvät ongelmat (Puolakka ym.
2001, Bolz ym. 2010, AOA 2014). Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi seurannan tulisi olla erikoissairaanhoidon vastuulla. Seurantaa ei ole järkevää tai kustannustehokasta toteuttaa siten, että
jokainen potilas käy leikanneen lääkärin vastaanotolla määräajoin (Haddad ym. 2007, Bolz ym.
2010). Seuranta kannattaa toteuttaa etäseurantana, jossa potilas käy seurantakuvissa ja vastaa oirekyselyyn. Ortopedi arvioi seurantatutkimusten
tulokset. Internetpohjainen seuranta on todettu
kustannustehokkaaksi tavaksi toteuttaa tekonivelseurantaa, ja potilaat ovat siihen tyytyväisiä
(Marsh ym. 2014a, Marsh ym. 2014b). Suosituksessa esitetään sellainen seurantaohjelma, joka
tekonivelleikkauksia tekevien yksiköiden tulisi
vähintään tarjota tekonivelleikatuille potilailleen.
Jokainen yksikkö voi halutessaan toteuttaa laajemman ja yksityiskohtaisemman seurantaohjelman paikallisten tarpeiden mukaan.
Seurantakäynti on tarpeellinen jokaiselle tekonivelen saaneelle potilaalle, yleensä 2–3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Rutiinimaiset laboratoriokokeet eivät ole tarpeen.
Leikkauksen lopullinen tulos on yleensä arvioitavissa vuosi leikkauksen jälkeen. Rutiinimainen jälkitarkastus leikanneessa yksikössä ei ole
välttämätön, koska valtaosa potilaista on oireettomia. Tekonivelen irtoama tai kuluma oireettomilla potilailla on tässä vaiheessa erittäin harvinaista (Eskelinen ym. 2005, Mäkelä ym. 2008,
Robertsson ym. 2010). Toiminnallisesta tuloksesta voidaan saada lisätietoa (Liow 2000, Söderman
2001). Lopullinen leikkaustulos eli potilaan kokema hyöty toimintakyvyssä ja elämänlaadussa on
syytä kontrolloida vuoden kuluttua leikkauksesta
joko kirjeitse tai nettipohjaisesti potilaan täyttä-
mällä oire- ja toimintakykykyselyllä. Kyselyiksi
suositellaan Oxfordin lonkka- ja polvikyselyjä
(OHS ja OKS), joita käyttämällä potilaan toimintakyky ja oireet on syytä kartoittaa myös ennen
leikkausta. Näin saadaan kattavaa tietoa hoidon
vaikuttavuudesta.
Polvitekonivelissä varsinaisen tekonivelseurannan tavoitteena on aseptisen irtoamisen ja
osteolyysin havaitseminen ajoissa, ja sen vuoksi seurannan painopiste on myöhäisseurannassa
(kymmenen vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen
aina viiden vuoden välein). Röntgenkuvat suositellaan otettavaksi leikkauksen jälkeen joko saman hoitojakson aikana tai viimeistään 2–3 kuukauden seurantakäynnin yhteydessä. Projektioina
käytetään seisten otettua AP-kuvaa ja sivusuunnan kuvia. Kuvaprojektiot ovat samat myös pitkäaikaisseurannassa. Samoin suosittelemme pitkäaikaisseurannassakin käytettäväksi oirekyselynä
OKS:ää yhtä aikaa seurantakuvausten kanssa.
Lonkkatekonivelissä seurannan tavoitteena
on aseptisen irtoamisen, osteolyysin ja liukuparin
kulumisen havaitseminen ajoissa. Röntgenkuvina suositellaan otettavaksi leikkauksen jälkeen
(saman hoitojakson aikana) vähintään leikatun
lonkan AP-kuvaa ja suoraa sivukuvaa, 2–3 kuukauden leikkauksenjälkeisessä tarkastuksessa vähintään proteesilantiokuvaa ja sen jälkeen viiden
vuoden kuluttua leikkauksesta sekä siitä eteenpäin viiden vuoden välein vähintään proteesilantiokuvaa ja suoraa sivukuvaa. Pitkäaikaisseurannassakin suosittelemme käytettäväksi OHS:ää
lisäkysymysten kera.
Suositus
Tekonivelseurannan tulee olla erikoissairaanhoidon vastuulla. Polven ja lonkan tekonivelleikkausten vaikuttavuus on syytä dokumentoida
systemaattisesti kaikilta potilailta Oxfordin oirekyselyitä käyttäen. Polven tekonivelseurannat
kannattaa järjestää etäseurantana ja aloittaa kymmenen vuoden kuluttua leikkauksesta. Tämän
jälkeen seurantaväli on viisi vuotta. Etäseurannan
yhteydessä potilas täyttää OKS-oirekyselyn ja
potilaasta otetaan natiivikuvat.
121
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeinen seuranta voidaan myös järjestää etäseurantana, jolloin se aloitetaan viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Seurantaväli tämän jälkeen on viisi
vuotta. Etäseurannan yhteydessä potilas täyttää
OHS-oirekyselyn ja potilaasta otetaan natiivikuvat. Uusintaleikattujen potilaiden seurantaa
voidaan tihentää tapauskohtaisesti harkinnan
mukaan. Potilaat, joille uusintaleikkaus tehtäisiin
runsaiden perussairauksien tai yhteistyöongelmi-
en vuoksi vain vitaali-indikaatioilla (esimerkiksi
infektio tai periproteettinen murtuma), eivät tarvitse rutiinimaista tekonivelseurantaa.
Uusia tekonivelmalleja ja tekonivelleikkauksissa käytettäviä menetelmiä (esimerkiksi uusi
luusementti) suositellaan seurattavan harkinnan
mukaan alkuvaiheessa tiheämmin, ja niiden seurannassa kannattaa harkita leikkauksen vaikutusta toimintakykyyn ja elämänlaatuun laajemmin
arvioivien mittarien käyttämistä.
Kirjallisuutta
AOA. Australian Orthopaedic Association National Joint
Replacement Registry. Annual Report 2014. www.aoa.
org.au/Accessed 16.11.2014.
Bolz KM, Crawford RW, Donnelly B, Whitehouse SL,
Graves N. The cost-effectiveness of routine follow-up
after primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2010;25:191–7.
Eskelinen A, Remes V, Helenius I, Pulkkinen P, Nevalainen J, Paavolainen P. Total hip arthroplasty for primary
osteoarthrosis in younger patients in the Finnish
Arthroplasty Register – 4661 primary replacements
followed for 0–22 years. Acta Orthop 2005;76:28–41.
Haddad FS, Ashby E, Konangamparambah. Should
follow-up of patients with arthroplasties be carriede
out by general practinioners. J Bone Joint Surg Br
2007;89:1133–4.
Liow RY. The reliability of the American Knee Society
Score. Acta Orthop Scand 2000;71:603–8.
Marsh J, Bryant D, MacDonald SJ, ym. Are patients
satisfied with a web-based followup after total joint
arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2014;472:1972–81.
122
Marsh JD, Bryant DM, MacDonald SJ, ym. Feasibility,
effectiveness and costs associated with a web-based
follow-up assessment following total joint arthroplasty.
J Arthroplasty 2014;29:1723–8.
Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients fifty-five years of age or older. An
analysis of the Finnish arthroplasty registry. J Bone
Joint Surg Am 2008; 90: 2160-70.
Puolakka T, Laine HJ, Moilanen TP, Koivisto AM,
Pajamäki KJ. Alarming wear of the first-generation
polyethylene liner of the cementless porous-coated
Biomet Universal cup: 107 hips followed for mean 6
years. Acta Orthop Scand 2001;72:1–7.
Robertsson O, Bizjajeva S, Fenstad AM, ym. Knee
arthroplasty in Denmark, Norway and Sweden. Acta
Orthop 2010;81:82–9.
Söderman P. Is the Harris hip score system useful
to study the outcome of total hip replacement? Clin
Työkyky, harrastukset ja elämä
lonkan ja polven tekonivelen kanssa
– mitä saa ja mitä voi tehdä?
Polven ja lonkan tekonivelleikkausten jälkeistä
potilaiden aktiivisuutta on suosituksissa rajoitettu
tekonivelen uusintaleikkausriskin takia (Kilgus
ym. 1991, Youm ym. 2005, Swanson ym. 2009).
Polven tekonivelen osalta huolena on ollut muovin nopeampi kuluminen ja komponenttien aseptinen irtoaminen, jotka olivat infektioiden ohella
suurimmat uusintaleikkauksen syyt vielä vuosituhannen vaihteessa (Sharkey ym. 2002). Sittemmin muovin kulumisen ja aseptisen irtoamisen
merkitys uusintaleikkauksen syynä on edelleen
vähentynyt (Sharkey ym. 2014). Myöhäisvaiheessa alkava lisääntyvä epävakaus aikaisemmin
hyvin toimineessa tekonivelessä saattaa liittyä
liialliseen aktiivisuuteen, ylipainon aiheuttamaan
jatkuvaan mikrotraumaan tai vammaan (Leopold
ym. 2001, Yercan ym. 2005, Vince ym. 2006).
Lonkan tekonivelleikkausten tulokset ovat parantuneet liukuparien kehittymisen seurauksena.
Nykyisiä silloitettuja muoveja käytettäessä kuluminen on ollut merkittävästi vähäisempää (Ulrich
ym. 2008). Kuitenkin myös uudemmat liukupinnat kuluvat käytössä (Khan ym. 2008). Mitä
kovempaa käyttö on, sitä enemmän kulumista
tapahtuu. Korkean kantaiskun lajit (esimerkiksi
juoksu ja hyppiminen) lisäävät tekonivelen uusintaleikkauksen riskiä jopa 3,8-kertaiseksi (Le Duff
ym. 2012). Merkittävimmät uusintaleikkauksen
syyt ovat liikunnasta tai työstä riippumattomia.
Liikunnalla on myös myönteinen terveydellinen
vaikutus.
Lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeisestä palaamisesta työhön ja liikuntaan on
julkaistu hyviä tuloksia. Potilaista, jotka olivat
työelämässä tekonivelleikkaukseen tullessaan, yli
90 % palasi entiseen työtehtäväänsä ilman suuria
työnkuvan muutoksia (Sankar ym. 2013). Aktiiviset tenniksen pelaajat palasivat lähes samalle
tasolle kuin ennen oireiden alkamista (Mont ym.
1999). Golfin pelaajilla tasoitus jopa parantui lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen (Mallon ym.
1996). Potilaat palasivat liikuntaan, vaikka heiltä
olisi nimenomaisesti kielletty kyseinen urheilulaji
tekonivelleikkauksen jälkeen (Ollivier ym. 2014).
Liikuntaan palaamisen osalta potilaiden odotukset ovat usein epärealistisia (Nilsdotter ym. 2009,
Jacobs ym. 2014, Parvizi ym. 2014). Yleisesti ottaen aktiiviset ja hoikat potilaat ovat aktiivisia ja
hoikkia myös tekonivelleikkauksen jälkeen. Ylipainoiset potilaat eivät laihdu eivätkä inaktiiviset
potilaat aktivoidu tekonivelleikkauksesta.
Etenkin nuorilla lonkan tekonivelpotilailla
merkittävät huolet liittyvät sukupuoliseen kanssakäymiseen tekonivelleikkauksen jälkeen. Potilaiden pelko tekonivelen sijoiltaanmenosta rajoittaa etenkin yhdyntään liittyviä asentoja (Laffosse
ym. 2008). Aikaisemmat suositukset ovat perustuneet ainoastaan tekoniveliä leikkaavien ortopedien mielipiteisiin ja arvioihin, joiden perusteella
niin sanotut sallitut asennot ovat olleet vähäiset
(Dahm ym. 2004). Charbonnier ym. (2014) kävivät työssään läpi 12 erilaista yhdyntäasentoa ja
lonkkatekonivelen sijoiltaanmenon riskiä niissä,
kun kuppi oli kuudessa eri asennossa. Tämän perusteella selvitettiin turvalliset yhdyntäasennot
miehille ja naisille, joilla on lonkan tekonivel.
Korkean kantaiskun urheilulajien merkitys
aseptiseen irtoamiseen lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen on epäselvä. Nämä lajit
lisäävät kuitenkin sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksen jälkeistä uusintaleikkausriskiä,
jota urheilun välttäminenkään ei poista. Tekonivelleikkauksen tulisi palauttaa potilaan normaali
elämä. Tämän vuoksi potilaita ei tule syyllistää
urheilun harrastamisesta.
Suositus
Potilaita tulee informoida tekonivelleikkauksen
keskimääräisistä tuloksista. Epärealistisia odotuksia urheilun osalta on syytä välttää. Potilaat
voivat palata myös raskaaseen fyysiseen työhön,
123
mikäli leikkauksen toiminnallinen tulos tämän
sallii. Ainoastaan ammatteja, joissa työsuojelullisia asioita ei voida huomioida (poliisi, palomies,
metsuri tietyin varauksin sekä ammattiurheilu), ei
voida suositella.
Potilaita on syytä kannustaa liikuntaan, etenkin matalan kantaiskun lajeihin kuten kävelyyn,
polkupyöräilyyn, hiihtoon ja vesiliikuntaan. Potilaita tulee informoida korkean kantaiskun urheilulajien aiheuttamasta suurentuneesta uusintaleikkausriskistä ja mahdollisesta tekonivelen
nopeammasta kulumisesta. Mikäli potilas tästä
huolimatta näitä haluaa harrastaa ja pystyy siihen, ei niitä pidä häneltä kieltää.
Kirjallisuutta
Dahm DL, Jacofsky D, Lewallen DG. Surgeons rarely
discuss sexual activity with patients after THA. Clin
Jacobs CA, Christensen CP. Factors influencing patient
satisfaction two to five years after primary total knee
arthroplasty J Arthroplasty 2014;29:1189–91.
Khan M, Kuiper J.H., Richardson J.B. The exereciserelated rise in plasma cobalt levels after metal-onmetal hip resurfaceing arthroplasty JBJS (Br) 2008;90B:1152–7.
Kilgus DJ, Dorey FJ, Finerman GA, Amstutz HC. Patient
activity, sports participation, and impact loading of
the durability of cemented total hip replacements. Clin
Laffosse J-M, Tricoire J-L, Chiroin P, Puget J. Sexual
function before and after primary total hip arthroplasty
Joint Bone Spine 2008;75:189–94.
Le Duff MJ, Amstutz HC. The relationship of sporting
activity and implant survivorship after hip resurfacing. J
Bone Joint Surg (Am) 2012;94:911–8.
Leopold SS, McStay C, Klafeta K, Jacobs JJ, Berger RA,
Rosenberg AG. Primary repair of intraoperative disruption of medial collateral ligament during total knee
Mallon WJ, Liebelt RA, Mason JB. Total joint replacement and golf. Clin Sports Med 1996;15:179–90.
Mont MA, LaPorte DM, Mullick T, Silberstein CE,
Hungerford DS. Tennis after total hip arthroplasty Am
J Sports Med 1999;27:60–4.
Ollivier M, Frey S, Parratte S, Flecher X, Argenson JN.
Pre-operative function, motivation and duration ofsymptoms predict sporting participation after total hip
replacement. Bone Joint J 2014;96-B:1041Ǿ6.
124
Parvizi J, Nunley RM, Berend KR, ym. High level of
residual symptoms in young patients after total knee
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014;472:133–7.
Sankar A, Davis AM, Palaganas MP, Beaton DE,
Badley EM, Gignac MA. Return to work and workplace
activity limitations following total hip or knee replacement. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1485–93.
Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S,
Jacoby SM. Insall award paper. Why are total knee
arthroplasties failing today? Clin Orthop Relat Res
2002;404:7–13.
Sharkey PF, Lichstein PM, Shen C, Tokarski AT, Parvizi J.
Why are total knees failing today – has anything changed after 10 years. J Arthroplasty 2014;29:1774–8.
Swanson EA, Schmalzried TP, Dorey FJ. Activity recommendations after total hip and knee arthroplasty. J
Arthroplasty 2009;24(6 Suppl.):120–6.
Ulrich SD, Seyler TM, Bennett D, ym. Total hip
arthroplasties: what are the reasons for revision? Int
Orthop 2008;32:597–604.
Vince KG, Abdeen A, Sugimori T. The unstable total
knee arthroplasty: causes and cures. J Arthroplasty
2006;21(4 suppl 1):44–9.
Yercan HS, Ait Si Selmi T, Sugun TS, Neyret P. Tibiofemoral instability in primary total knee replacement: a
review, part 1: basic principles and classification. Knee
2005;12:336–40.
Youm T, Maurer SG, Stuchin SA. Postoperative
management after total hip and knee arthroplasty. J
Uusien mallien hallittu
käyttöönotto
Uusien tekonivelmallien käytöstä päätettäessä
joudutaan huomioimaan kaupalliset intressit, potilaiden vaatimukset, lainsäädäntö sekä seurantaja tutkimustulokset (Ahlblad ym. 2009, Anand
ym. 2011, Bozic ym. 2012).
Toisin kuin lääkkeet, uudet tekonivelmallit
ovat tulleet käyttöön ilman riittävää tutkimusnäyttöä. Kansalliset rekisteritutkimukset kertovat
tekonivelmalleihin liittyvän uusintaleikkausriskin, mutta tulokset saadaan selville vasta implanttien oltua käytössä jo vuosia. Rekistereistä ei saada tietoa tekonivelten toiminnallisesta tuloksesta
(Malchau 2000, Mäkelä ym. 2008, McCulloch
ym. 2009, Mäkelä ym. 2010, Kramer ym. 2012).
Milloin tulisi harkita uusien mallien käyttöönottoa? Uuden tekonivelmallin tulisi ratkaista
jokin olemassa oleva ongelma. Uudella mallilla
tulisi olla paremmat seurantatulokset tai sen tulisi
olla halvempi tai parempi leikkaus- ja huoltoteknisesti.
Kuinka uudet implantit pitäisi testata ja dokumentoida ennen käyttöönottoa? Uusien mallien käyttöönotosta päätettäessä tulisi käytössä
olla tuotekehitykseen liittyvät laboratorio-, biomekaaniset, kuvantamis- ja kliiniset tulokset.
Näiden lisäksi tarvitaan valmistajan niin sanotut
premarket-tutkimukset. Tutkimustulosten tulisi
olla sovellettavissa omaan potilasmateriaaliin.
Tutkimusten potilasmäärien tulisi olla riittävän
suuret, jotta uuden implantin turvallisuus voidaan
luotettavasti arvioida (Nunley ym. 2010).
Uusien implanttien hallittu käyttöönotto on
potilaan, sairaalan ja implanttivalmistajan etu.
Uusia tuotteita ei pidä ottaa käyttöön ilman selvitystä tuloksista ja turvallisuudesta (Nelissen
ym. 2011, Namba ym. 2013). Tuotteita tulee seurata aktiivisesti käyttöönoton jälkeen. Kun uusi
tuote otetaan käyttöön, tulee käyttökoulutuksen
olla riittävä (Nieuwenhuijse ym. 2014, Peltola ym.
2012 ja 2013, Skinner ym. 2011, Smith ym. 2012,
Valstar ym. 2012).
Suositus
Uuden tuotteen tulee olla tutkitusti parempi kuin
aikaisemman käytössä olleen tai halvempi kuin
aikaisemman yhtä hyvän tuotteen. Tuote ei saa
olla haitallinen potilaalle eikä käyttäjilleen. Suomen Arthroplastiayhdistyksen pyrkimyksenä on
jatkossa antaa suosituksensa uusien tuotteiden
käyttöönotosta.
Kirjallisuutta
Ahlblad J. Saippuakupla vai harvinainen helmi. Suom
Lääkäril 2009;12:1095–7.
Anand R, Graves SE, de Steiger RN, Davidson DC,
Ryan P, Miller LN, Cashman K. What is the benefit of
introducing new hip and knee prostheses? J Bone Joint
Surg Am 2011;93(Suppl 3):51–4.
Bozic KJ, Lau EC, Ong KL, Vail TP, Rubash HE, Berry
DJ. Comparative effectiveness of metal-on-metal and
metal-on-polyethylene bearings in Medicare total
hip arthroplasty patients. J Arthroplasty 2012;27(8
suppl):37–40.
ICOR Collaborators. The International Consortium
of Orthopaedic Registries (ICOR) effort: a worldwide collaboration to advance the research methods
and evidence in orthopaedics. J Bone Joint Surg
2011;93-A(suppl 3E):1–12 ja 43–7.
Kramer DB, Xu S, Kesselheim AS. Regulation of medical devices in the United States and European Union.
N Engl J Med 2012;366:848–55.
Malchau H. Introducing new technology: a stepwise
algorithm. Spine 2000;25:285. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, ym. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet 2009;374:1105–12.
Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients fifty-five years of age or older. An
analysis of the Finnish arthroplasty registry. J Bone
Joint Surg Am 2008;90:2160–70.
125
Mäkelä KT, Eskelinen A, Paavolainen P, Pulkkinen P,
Remes V. Cementless total hip arthroplasty for primary
osteoarthritis in patients aged 55 years and older. Acta
Orthop 2010;81:42–52.
Nunley RM, Zhu J, Brooks PJ, Engh CA Jr, Raterman SJ,
Rogerson JS, Barrack RL. The learning curve for adopting hip resurfacing among hip specialists. Clin Orthop
2010;468: 382–91.
Namba RS, Cafri G, Khatod M, Inacio MC, Brox TW,
Paxton EW. Risk factors for total knee arthroplasty
aseptic revision. J Arthroplasty 2013;28(8 suppl):122–7.
Nelissen RG, Pijls BG, Kärrholm J, Malchau H, Nieuwenhuijse MJ, Valstar ER. RSA and registries: the quest
for phased introduction of new implants. J Bone Joint
Surg Am 2011;93(suppl 3):62–5.
Nieuwenhuijse MJ, Nelissen RGHH, Schoones JW,
Sedrakyan A. Appraisal of evidence base for introduction of new implants in hip and knee replacement: a
systematic review of five widely used device technologies. BMJ 2014;349:g5133.
Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Hip prosthesis
introduction and early revision risk. A nationwide
population-based study covering 39,125 operations.
Acta Orthop 2013;84:25–31.
126
Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Introducing a
knee endoprosthesis model increases risk of early revision surgery. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1711–7.
Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Learning curve
for new technology? A nationwide register-based study
of 46,363 total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg
Am 2013;95:2097–103.
Skinner JA, Kay PR, Hart AJ. Introducing new joint replacements to clinical practice. BMJ 2011;343:d8188.
Smith AJ, Dieppe P, Howard PW, Blom AW; National
Joint Registry for England and Wales. Failure rates of
metal-on-metal hip resurfacings: analysis of data from
the National Joint Registry for England and Wales. Lancet 2012;380:1759–66.
US Food and Drug Administration (FDA). National
medical device postmarket surveillance plan.
www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CDRH/ CDRHReports/
ucm301912.htm.
Valstar ER, Kaptein BL, Nelissen RG. Radiostereometry
and new prostheses. Acta Orthop 2012;83:103–4. Minkälaisissa sairaaloissa
tekonivelleikkauksia tulisi tehdä?
Tekonivelkirurgiassa lääkäri- ja sairaalakohtaisiet leikkausmäärät vaikuttavat leikkaustulokseen. Useissa tutkimuksissa suuren volyymin
yksiköissä tulokset ovat olleet pienen volyymin
yksiköitä parempia. Eroja on todettu leikkauksenjälkeisessä kuolleisuudessa, infektioissa, lonkan
sijoiltaanmenoissa ja murtumissa. Myös sairaalassaoloaika on lyhyempi suuren volyymin yksiköissä (Singh ym. 2011, Pamilo ym. 2014, Ravi
ym. 2014, Kaneko ym. 2014). Leikkausmäärällä
on merkitystä myös potilasvahinkojen ilmaantuvuuteen. Sairaaloissa, joissa tehdään yli 300 toimenpidettä vuodessa, potilasvahinkohakemusten
ja korvausten määrä on vähäisempi kuin vähemmän leikkauksia tekevissä yksiköissä (Järvelin
ym. 2012).
Kirjallisuuden perusteella ei voida kuitenkaan määrittää tarkkaa raja-arvoa optimaalisille
leikkausmäärille. Voidaan arvioida, että tekonivelleikkauksia tekevän erikoislääkärin tulisi
tehdä vähintään 100 tekonivelleikkausta vuodessa. Tavoiteltavana määränä voidaan pitää yli 200
leikkauksen suorittamista. Ennen itsenäisen leikkaustoiminnan aloittamista tulisi kirurgin leikata
ohjatusti vähintään 50 kertaa. Yksikössä pitäisi
olla vähintään kolme tekonivelleikkauksiin keskittynyttä erikoislääkäriä, ja siellä tulisi tehdä
vuosittain vähintään 500 leikkausta. Leikkauksia
tekevän sairaalan henkilökunnan pitää olla tekonivelleikkauksiin perehtynyttä.
Tekonivelleikkausten keskittämistä puoltaa
sekin, että suurten volyymien keskuksissa kustannukset ovat todennäköisemmin leikkausta
kohden alhaisemmat kuin pienen volyymin yksiköissä (Losina ym. 2009). Leikkauksien tekemiseen vaadittava instrumentaatio on kallista,
ja teknisten apuvälineiden kehittyessä hinta jatkossa todennäköisesti vielä nousee. Varsinaista
leikkausmäärää tärkeämpää näyttää olevan koko
tekonivelpotilaan hoitamiseen osallistuvan tiimin
ammattitaito ja potilaan toimiva hoitopolku (Van
Citters ym. 2014). Tekonivelleikkauksia tulisi tehdä tämän perusteella vain yksiköissä, jotka ovat
siihen erikoistuneet ja joissa on moniammatillista
osaamista ja standardoidut prosessit.
Tekonivelkirurgiaa tekevän yksikön vuodeosastolla on oltava mahdollisuus eristää infektiopotilaat muista tekonivelpotilaista. Leikkaussalin tulee olla ortopediseen kirurgiaan soveltuva.
Leikkaussalissa tulee olla saatavilla kaikki tarvittavat välineet kyseisen tekonivelen asentamiseen
sekä tarvikkeet välittömien leikkauksenaikaisten
komplikaatioiden hoitoon. Pehmytkudosvammojen, esimerkiksi ligamenttivaurioiden ja luupuutosten, korjaamiseen sekä murtumien hoitoon
tarkoitettujen välineiden (levytys- ja vaijerijärjestelmät) voidaan katsoa olevan tällaisia. Lisäksi
on varauduttava mahdollisen instabiliteetin hoitoon tarvittavilla välineillä, lonkkaleikkauksen
yhteydessä esimerkiksi mahdollisuuteen asentaa
lukkokuppi ja polvileikkauksessa tukevampien
tekonivelmallien, esimerkiksi saranamallisen tekonivelen käyttömahdollisuus.
Yksikössä pitää olla mahdollisuus kuvantamiseen sekä osaamista ja välitöntä valmiutta
akuuttien kriisien (esimerkiksi sydäninfarktin)
hoitamiseksi. Potilaan tulee olla saattaen siirrettävissä kohtuullisessa ajassa yksikköön, jossa on
tehostetun hoidon valmius.
Osastolta on oltava mahdollisuus kivun hoidon konsultaatioon. Yksikössä tulisi olla tekonivelpotilaan hoitoon perehtynyt vuodeosastohenkilökunta, joka osaa tunnistaa tekonivelpotilailla
esiintyvät mahdolliset komplikaatiot ja joka on
saanut ohjeet avun hälyttämisen aiheista. Välitöntä medisiinistä kriisiä varten yksikössä tulee
olla elvytyskykyinen ja siihen koulutettu ryhmä
aina käytettävissä. Välitöntä kriisiä varten pitää
olla olemassa hälytysjärjestelmä, joka mahdollistaa turvallisen ensihoidon ja potilaan ohjaamisen
saatettuna tarvittavaan jatkohoitoon. Tekonivelpotilaiden osastollaoloaikana syntyvien mahdollisten ongelmien vuoksi yksikössä olisi hyvä olla
sisätautien, geriatrian, infektiotautien, gastroenterologisen kirurgian ja psykiatrian konsultaatiomahdollisuudet.
127
Kirjallisuutta
Kaneko T, Hirakawa K, Fushimi K. Relationship
between peri-operative outcomes and hospital surgical
volume of total hip arthroplasty in Japan. Health Policy
2014;117:48–53.
Järvelin J, Häkkinen U, Rosenqvist G, Remes V. Factors
predisposing to claims and compensations for patient
injuries following total hip and knee arthroplasty. Acta
Orthop 2012;83:190–6.
Losina E, Walensky RP, Kessler CL, ym. Cost-effectiveness of total knee arthroplasty in the United States:
patient risk and hospital volume. Arch Intern Med
2009;169:1113–21.
Pamilo KJ, Peltola M, Paloneva J, Mäkelä K, Häkkinen
U, Remes V. Hospital volume affects outcome after
128
Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, ym. Relation between
surgeon volume and risk of complications after total
hip arthroplasty: propensity score matched cohort
study. BMJ 2014;348:g3284.
Singh JA, Kwoh CK, Boudreau RM, Lee GC, Ibrahim SA. Hospital volume and surgical outcomes
after elective hip/knee arthroplasty: a risk-adjusted
analysis of a large regional database. Arthritis Rheum
2011;63:2531–9.
Van Citters AD, Fahlman C, Goldmann DA, ym.
Developing a pathway for high-value, patient-centered total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2014;472:1619–35.
Miten leikkaavan yksikön
toiminnan laatua, vaikuttavuutta
ja potilastyytyväisyyttä tulisi
dokumentoida ja raportoida?
Vuonna 2014 potilaan vapaan hoitopaikan valinta laajeni koskemaan koko Suomea. Hoitopaikan
valinnan vaikeutena sekä potilaalle että hoitavalle
lääkärille on se, että hyvää vertailevaa tietoa tekonivelleikkausten tuloksista ja potilaiden tyytyväisyydestä ei Suomessa ole tällä hetkellä saatavilla.
Mitä tietoja nykyisin kerätään?
Tietoja tekonivelleikkauksista kerätään useaan rekisteriin, kuten THL:n ylläpitämiin sairaaloiden
poistoilmoitusrekisteriin HILMOon ja Endoproteesirekisteriin. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus
rekisteröi tekonivelleikkaukset, joista on haettu
ja myönnetty korvausta potilasvahingon takia.
Lisäksi potilaspalautetta kerätään THL:n ylläpitämään Palveluvaaka-verkkopalveluun (http://
www.palveluvaaka.fi/web/guest/).
Rekisterit kertovat meille varsin luotettavasti,
kuinka monta tekonivelleikkausta Suomessa vuosittain tehdään, minkälaisille potilaille (ikä, sukupuoli, diagnoosi jne.) ja millä tekonivelmalleilla
leikkaukset on suoritettu. Nykytieto on kuitenkin
rajallista. Rekisterit eivät kerro riittävästi indikaatioasettelusta, potilastyytyväisyydestä, hoidon
vaikuttavuudesta tai sairaaloiden välisistä eroista.
Vastaavaa tietoa on ollut saatavilla esimerkiksi
Ruotsista jo pitkään (Swedish Hip Arthroplasty Register 2012). Historiallista vertailutietoa on
ollut saatavilla esimerkiksi hoitojakson kestosta
(Mäkelä ym. 2011, Pamilo ym. 2013, Pamilo ym.
2014), mutta tämä tieto ei ole yksittäiselle potilaalle ja hänen hoitavalle lääkärilleen merkittävää
pohdittaessa hoitopaikan valintaa. Hoidon tuloksia voidaan arvioida myös muun muassa uusintaleikkausten määrällä sekä infektioiden ja lonkan
tekonivelten sijoiltaanmenon yleisyytenä. Näiden
haasteena ovat muun muassa vaihtelevuus kirjaamiskäytännöissä (pinnalliset infektiot ja lonkan
repositiot päivystyspoliklinikassa ilman ilmoitusta toimenpiteestä) ja potilasaineiston vaikutus tuloksiin sekä erilainen revisiokirurgian indikaatioasettelu. Korvatut potilasvahingot myös kuvaavat
huonosti yksittäisen sairaalan tuloksia, koska ne
ovat alttiita ilmoituskäytäntöjen ja satunnaisvaihtelulle. THL:n Palveluvaakaan ilmoitetut arviot
ovat olleet erittäin vähäisiä, ainoastaan yksittäisiä.
Useiden tutkimusten ja selvitysten perusteella on kuitenkin ilmeistä, että lonkan ja polven
tekonivelleikkausten laadussa on Suomessa merkittävää vaihtelua. Sairaaloiden hoitotulokset tulisi saada julkisiksi, jotta niitä voitaisiin vertailla.
Usein myös toiminnan taso paranee itsestään, kun
siihen kiinnitetään huomiota.
Mitä tietoa tulisi mitata?
Jotta tiedon kerääminen onnistuisi mahdollisimman hyvin, tulisi sen olla mahdollisimman
automatisoitua ja terveydenhuollon henkilöstöä
mahdollisimman vähän rasittavaa. Olisi pyrittävä
käyttämään mahdollisimman paljon hyväksi tietoa, joka kerätään joka tapauksessa, ja kerättävien
tulosmuuttujien tulisi kuvastaa potilaille ja terveydenhuollon päättäjille tärkeitä asioita. Kerättävien tulosmuuttujien tulisi olla jatkuvia ja erottelukykyisiä. Tulosten mittaaminen ei saisi johtaa
tulosten osaoptimointiin: osa potilaista jätetään
leikkaamatta tai ohjataan naapurisairaalaan,
koska heidän leikkaamisensa saattaisi heikentää
sairaalan tuloksia. Tulosten tulisi olla vertailukelpoisia toimialojen sisällä ja mielellään myös eri
toimialojen välillä.
Taulukossa 1 on esitetty ehdotus perusmuuttujista, joita jokaisen sairaalan tulisi julkaista
omasta tekonivelleikkaustoiminnastaan ja sen
tuloksista. Vaikuttavuustulokset tulisi ilmoittaa
129
Taulukko 1
Mitattava suure
(suluissa raportoinnin tiheys)
Mittari
Yksikössä tehtävät tekonivelleikkaukset
(kerran vuodessa)
- Lonkan ja polven primaari- ja revisioleikkaukset eriteltynä
Kuinka nopeasti pääsee hoitoon
poliklinikkaan ja leikkaukseen
(kerran kuussa)
- Esimerkiksi kymmenes vapaa aika tekonivelkirurgiaan
perehtyneen ortopedin vastaanotolle (kuvastaa
ensimmäistä vapaata aikaa paremmin hoitoon pääsyä)
- Keskimääräinen jonotusaika leikkaukseen sairaalasta
johtuvista syistä
Vaikuttavuus (kerran vuodessa)
- Oxfordin lonkka- ja polvipisteytysten (OHS ja OKS)
tulokset, kuten ne kertyvät tekonivelseurannassa
Laatu (kerran vuodessa)
- Tekonivelten uusintaleikkausten syyt, kuten ne on
raportoitu tekonivelrekisteriin.
Potilastyytyväisyys (kerran kuussa)
- Net Promoter Score (NPS)
Kysymys: ”Suosittelisitko kokemuksesi perusteella
ystävällesi tai sukulaisellesi lonkan tai polven
tekonivelleikkausta XXXX sairaalassa?”
Net Promoter Score (NPS) on universaali asiakastyytyväisyyden mittari, jota käyttävät esimerkiksi
vakuutusyhtiöt, pankit ja autokaupat. Siinä asiakkaiden antamat vastaukset luokitellaan seuraavasti: 9–10
= suosittelijat, 7–8 = passiiviset ja 0–6 = arvostelijat. NPS-luku lasketaan seuraavasti: Suosittelijoiden % –
arvostelijoiden % = NPS. NPS-lukua yli 50 voidaan pitää hyvänä tuloksena ja yli 75:tä erinomaisena.
erikseen primaarista lonkan ja polven nivelrikkoa
sairastaville potilaille, jotta tuloksista saataisiin
paremmin vertailukelpoiset. Potilaiden komorbi-
diteetti voidaan kuvata raportoimalla potilaiden
ASA-luokka leikkaushetkellä.
Kirjallisuutta
Swedish Hip Artrhoplasty Register. Annual Report
2012. http://www.shpr.se/Libraries/Documents/Annual‑
Report_2012_Eng_WEB.sflb.ashx
Pamilo KJ, Peltola M, Mäkelä K, Häkkinen U, Paloneva
J, Remes V. Is hospital volume associated with length
of stay, re‑admissions and reoperations for total hip
replacement? A population‑based register analysis of
78 hospitals and 54,505 replacements. Arch Orthop
Trauma Surg 2013;133:1747–55.
130
Pamilo KJ, Peltola M, Paloneva J, Mäkelä K, Häkkinen
U, Remes V. Hospital volume affects outcome after
Mäkelä KT, Häkkinen U, Peltola M, Linna M, Kröger
H, Remes V. The effect of hospital volume on length
of stay, re-admissions, and complications of total hip
arthroplasty. Acta Orthop 2011;82:20–6.
Suomen Artroplastiayhdistys • Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015
ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.)
ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF)

Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015

Transcription

Similar documents

Avaa tiedosto - Tampereen yliopisto

3-2013 - Suomen Ortopediyhdistys

Fysioterapia kasvuikäisen lannevaivoissa

Koulun ABC, luokat 1-6

3-2015 - Suomen Ortopediyhdistys

Lonkan nivelrikon hoito kehittyy

Koulun ABC JOHANNES_2015-16 (vihko)

Lonkkanivelrikkoisen liikunta

PX49 Fitness Guide 60+