Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | kättä pidempää
Riitta Luosujärvi
dosentti, vastaava ylilääkäri,
linjajohtaja
HUS, Tulehduskeskus,
reumatologian linja
Niveltensisäinen kortisonihoito
•Niveltensisäisiä kortisonihoitoja on käytetty yli 60 vuotta.
•Hoitovasteeseen vaikuttavat monet seikat, mutta nivelreumassa vaste näyttää olevan selvempi kuin nivelrikon hoidossa.
•Nivelreumapotilailla kortisonipistokset niveliin ovat osa yhdistelmälääkehoitoa. Esimerkiksi nivelpsoriaasissa yhden nivelen tulehduksen hoito voi olla yksinään riittävä lääkehoito. Myös nivelrikossa
tulehtuneen nivelen kortisonihoito on hyvä vaihtoehto paikallisen tulehduksen rauhoittamiseen.
•Nivelensisäinen kortisonihoito helpottaa tulehtuneen nivelen kipua, rauhoittaa paikallista niveltulehdusta ja vähentää niveltuhoa.
•Hoito sopii kaikenikäisille, myös lapsille.
•Pistostekniikka kannattaa opetella hyvin.
Nivelen tulehdus rauhoittuu ja kivut helpottu­
vat usein nopeasti ja tehokkaasti niveltensisäi­
sillä kortisonihoidoilla (1,2,3,4,5). Paikallishoi­
dot kortisonilla tehoavat myös limapussien (6),
jänteiden ja erilaisten kipupisteiden paikalli­
seen tulehdukseen. Huolellisesti ja oikeille poti­
lasryhmille annettuna kortisonipistokset ovat
tehokas ja turvallinen hoitomenetelmä. Jokai­
sen lääkärin tulisi osata tavallisimpien nivelten
paikallishoidot. Ne oppii vain harjoittelemalla.
Nivelten paikallishoidosta ei ole hyötyä
pitkälle edenneen nivelrikon hoidossa.
Katso myös videot
Nivelensisäisten pistosten
antamisen tekniikkaa esitellään
tuoreissa opetusvideoissa (http://www.terveysportti.fi/dtk/
ltk/koti?p_artikkeli=ykt01887),
jotka Kustannus Oy Duodecim on
tuottanut Lääkärin käsikirjaan.
Videoiden katsominen edellyttää
Terveysportin käyttöoikeutta.
Videot liittyvät artikkeliin
Luosujärvi R. Pistoshoidot.
Lääkärin käsikirja [online]. http://www.terveysportti.fi
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
Tässä artikkelissa kuvataan nivelten kortiso­
nipistoshoidon yleisiä periaatteita ja annetaan
käytännön neuvoja hoidon suorittamiseen.
Paikallisen pistoshoidon
tyypillisimmät aiheet
Nivelten kortisonihoitoja käytetään subakuut­
tien ja kroonisten niveltulehdustautien hoitoon.
Niitä käytetään varsinkin nivelreuman antireu­
maattisen hoidon (DMARD) alkuvaiheessa hoi­
tovasteen ilmaantumisen nopeuttamiseksi,
­tilanteissa, joissa peruslääke ei tehoa, sekä tau­
din eri aktivaatiovaiheissa. Nivelen kortisoni­
hoitoa voidaan antaa nivelen liikelaajuuden
­lisäämiseksi, varsinkin jäätyneen olkapään
­hoidossa. Yhden nivelen paikallishoito nivel­
psoriaasissa ja nivelrikossa on täsmähoitoa.
Kokemuksesta tiedetään, että yhden ison
­ ivelen paikallishoito rauhoittaa systeemistä
n
­tulehdusta. Paikallinen pistoshoito saattaa jopa
parantaa DMARD:n tehoa vähentämällä systee­
mistä tulehdusta. Paikallishoitoa käytetään
myös hidastamaan niveltuhoa ja lihasatrofiaa,
joka aiheutuu siitä, ettei niveltä kivun takia käy­
tetä. On huomattava, että peruslääkitystä tulee
tehostaa, jos nivelpistosten tarve nivelreumassa
jatkuvasti lisääntyy.
Nivelten paikallishoidosta ei ole hyötyä pitkäl­
le edenneen nivelrikon tai nivelreuman hoidos­
sa, koska nivelessä ei silloin yleensä enää ole
­t ulehdusta. Vaikeassa yliliikkuvuusoireyhty­
mässä kortisonihoidot saattavat entisestään hei­
kentää sidekudoksen rakennetta, ja hoitovaste
jää vähäiseksi.
Nivelpistosten vasta-aiheet
Hyvän hoitovasteen saamiseksi ja turhien hait­
tavaikutusten välttämiseksi on pidettävä mieles­
sä nivelpistosten tavallisimmat vasta-aiheet
(taulukko 1). Mahdolliset vasta-aiheet täytyy
­a ina tarkistaa ja sulkea pois ennen jokaista
­n ivelpistosta, etenkin mahdollinen bakteeri­
tulehdus. On hyvä muistaa, että potilas voi olla
allerginen sekä kortisonivalmisteille että ruis­
kutettavalle puudutteelle. Mahdollisen anafylak­
tisen reaktion hoitamiseksi paikalle varataan
ensiapuvälineet.
Valmisteen valinta ja annos
Ennen kuin niveleen pistetään, potilaan nivel­
turvotuksen syy varmistetaan kliinisesti. Esitie­
1165
TAULUKKO 1.
Nivelten kortisonipistosten yleisimmät vasta-aiheet ja
suhteelliset vasta-aiheet.
Vasta-aiheet
Suhteelliset vasta-aiheet
Bakteeritulehdus elimistössä
Periartikulaarinen selluliitti tai haavauma
Bakteeri veressä
Kyseessä on tekonivel
Murtuma
Allergia pistettävälle valmisteelle
Epäselvä verinivel
Potilas ei yhteistyöhaluinen
Maligniteetti nivelessä
Hoitamaton vuototaipumus
Epätasapainossa oleva antikoagulanttihoito
Löysä nivel
Kuiva nivel
Täysin tuhoutunut nivel
Aikaisempi heikko teho
Kirjallisuutta
1 Hollander JL, Brown EM, Jessar
RA, Brown CY. Hydrocortisone
and cortisone injected into
arthritic joints. Comparative
effects of and use of
­hydrocortisone as a local
antiarthritic agent. J Am Med Assoc 1951;147:1629–35.
2 Jacobs J, van der Goes M,
Buttgereit F. Glucocorticoids in
Rheumatic diseases. Teoksessa:
EULAR textbook on Rheumatic
diseases. 1. painos. BMJ Group, 2012:1218–25.
3 Holland C, Jaeger L, Smentkowski
U, Weber B, Otto C. Septic and
aseptic complications of
corticosteroid injections.
Deutsches Ärzteblatt
­International 2012;109:425–30.
4 Courtney P, Doherty M. Joint
aspiration and injection and
synovial fluid analysis. Best
practice & research clinical
rheumatology 2009;23:161–92.
5 Lanyon P, Doherty M,
­Intra-articular therapy. Kirjassa: Firestein GS, Panayi GS, Wollheim FA, toim. Rheumatoid
Arthritis, new frontiers in
pathogenesis and treatment, 1.
painos. Lontoo: Oxford University
Press 2000;361–9.
6 D’Agostino M-A, Schmidt WA.
Ultrasound – guided injections in
rheumatology: actual knowledge
on efficacy and procedures. Best Practice & Research clinical Rheumatology
2013;27:283–94.
7 Casado R, Lumbreras J, de
Inocencio J, Remesal A, Merino R,
Garcia-Consuegra J. Sedation for intra-articular
corticosteroid injections in
juvenile idiopathic arthritis: the views of patients and their
parents. Eur J Pediatr
2013;172:1411–3.
11 6 6
dot selvitetään huolellisesti ja potilas tutkitaan
aistinvaraisesti. On syytä tarkistaa, sairastaako
potilas esimerkiksi reumatautia tai onko nivel­
turvotusta edeltänyt jokin trauma. Nivel tun­
nustellaan huolellisesti ja arvioidaan turvallisin
pistospaikka (kuvat 1, 2 ja 3).
Nivelpistokseen käytettävän ruiskun ja neulan
koko on yksilöllinen. Se riippuu muun muassa
siitä, mihin niveleen pistetään, ja toimenpiteen
tekijästä (taulukko 2). Myös pistettävä valmiste
valitaan potilaskohtaisesti. Valinta on yleensä
kliinikon omassa harkinnassa. Taulukossa 3 on
esitetty tavallisimpia Suomessa käytössä olevia
valmisteita. Triamsinoloniheksasetonidilla on
­kiderakenteesta johtuen kaikkein pisin vaikutus.
KUVA 1.
Pistospaikan määrittäminen rystysnivelessä.
Sitä on todettu nivelessä jopa viikkoja pistoksen
jälkeen. Valmistetta ei sen tähden tule ruiskuttaa
pinnallisiin kudoksiin, kuten jännetuppiin, ellei
ole varmuutta siitä, että pistos ei mene jänteen
sisään. Beetametasoniasetaatin ja beetameta­
sonidinatriumfosfaatin yhdistelmävalmiste taas
ei lääkevalmistajan ohjeen mukaan sovellu ihon­
alaisiin pistoksiin. Depot-valmisteita ei tule
­ruiskuttaa pinnallisesti ihoon niiden aiheutta­
man atrofiavaaran vuoksi (3).
Ennen paikallisen kortisonihoidon toteutta­
mista tarvitaan nivelnesteanalyysi, varsinkin jos
nivelturvotuksen aste ja syy on epäselvä tai jos
epäillään bakteeriartriittia. Analyysia tarvitaan
myös kihtiartriitin toteamiseksi (4). Pienistä
­nivelistä nivelnestettä saadaan harvoin. Nivel­
nesteen suuri polymorfonukleaaristen leuko­
syyttien osuus viittaa vahvasti akuuttiin tuleh­
dukseen (4), joskaan siitä ei voi päätellä tuleh­
duksen tarkkaa syytä (taulukko 4). Viruksen
­aiheuttamassa artriitissa ja varhaisessa nivel­
reumassa solut ovat pääasiassa mononukleaari­
sia. Natriumuraattikiteiden löytyminen nivel­
nesteestä vahvistaa kihtiartriitin diagnoosin.
Kaikki pistettävät kortisonivalmisteet ovat
”puuromaisia” ja vaikeasti kudoksissa leviäviä.
Kortisonin leviämisen mahdollisimman laajasti
koko pistettävälle alueelle voi varmistaa käyttä­
mällä kortisonin kanssa keittosuolaliuosta. Itse
käytän laimennusta lähes aina.
Monet käyttävät valmisteita, joissa on puudu­
tusaine jo valmiiksi, toiset käyttävät erillistä
puudutusainetta. Hyvällä tekniikalla tehty pis­
tos on kuitenkin yleensä lähes kivuton, ellei raa­
vi neulalla rustoa tai töki luun pintaa. Puudu­
tusaine peittää potilaan kivun, joka taas estää
lääkäriä pistämästä väärään paikkaan. Itse käy­
tän puudutusainetta vain poikkeustapauksissa,
erityisesti silloin, kun haluan saada pistoksella
tehoa fysioterapiaan, esimerkiksi jäätyneen
­o lkapään hoidossa tai vaikeiden insertiittien
­kivunhoidossa.
Pistettävän kortisonin ja keittosuolaliuoksen
määrää on vaikea arvioida tarkasti etukäteen
varsinkin pistettäessä pieniin ja keskisuuriin
­niveliin. Taulukossa 5 on suuntaa-antavia ohjei­
ta. Triamsinoloniheksasetonidia ei kuitenkaan
tule pistää pieniin niveliin eikä jännetuppiin.
Pistettävän annoksen määrän ratkaisee lopul­
ta kohteena olevan nivelen yksilöllinen volyymi.
Ruiskutus lopetetaan, kun ruiskun mäntään
­ilmaantuu vastus. Silloin nivel on täynnä.
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
8 Armstrong R, English J, Gibson T,
Chakraborty J, Marks V. Serum
methylprednisolone levels
following intra-articular injection
of methylprednisolone acetate.
Ann Rheum Dis 1981;40:571–4.
9 Taylor HG, Fowler PD, David MJ,
Dawes PT. Intra-articular
steroids: confounder of clinical
trials. Clin Rheumatol
1991;10:38–42.
10Graffney K, Ledingham J, Perry JD.
Intra-articular triamcinolone
hexacetonide in knee
­osteoarthritis: factors influencing
the clinical response. Annals of
Rheumatic Diseases 1995;
54:379–81.
11 Marsland D, Mumith A, Barlow IW. Systematic review:
The safety of intra-articular
corticosteroid injection prior to total knee arthroplasty. The Knee 2014;21:6–11.
Muut kuin kortisonivalmisteet
Nivelten paikallishoitoon on käytetty kokeelli­
sesti muun muassa metotreksaattia, rifampi­
siinia, somatostatiinia ja TNF-alfasalpaajia.
Hyaluronaattivalmisteita on käytetty pitkään.
Osmiumhappohoitoa ja yttriumhoitoa käyte­
tään nykyisin harvoin. Yleiset ohjeet toimen­
piteen suorittamisesta koskevat myös niitä.
Kortisonipistoksia ei suositella samaan nive­
leen tiheämmin kuin 3–4 viikon välein eikä
useammin kuin 3–4 kertaa vuodessa (5). Perus­
lääkitystä tulee tehostaa, jos nivelreumassa ei
saada riittävää hoitovastetta toistuvilla nivel­
pistoksilla. Silloin on hyvä myös arvioida, voiko
KUVA 2.
Pistospaikka määritetty.
Tuki käden alla.
KUVA 3.
Pistosalueen tunnustelu ylemmässä
nilkkanivelessä.
Sidonnaisuudet
Kirjoittaja on ilmoittanut
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Riitta Luosujärvi: verkko-ohjelman
työstäminen Duodecimin kanssa, ei palkkiota.
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
taustalla olla jokin muu syy, kuten kondro­
kalsinoosi.
Varsinkin reumatologit käyttävät nykyään
kaikuohjausta, joka helpottaa hoidon ohjautu­
mista juuri oikeaan paikkaan (6).
Nivelen paikallishoito käytännössä
Ennen pistosta
Osan tässä esitetyistä toimista suorittaa hoitaja,
jos hän osallistuu hoitoon.
Potilaan kokonaistilanne ja mahdolliset vastaaiheet tarkistetaan aina ennen nivelpistoksen
aloittamista (taulukko 1).
Potilas asetetaan mahdollisimman hyvään,
levolliseen asentoon. Jos nivelpistos annetaan
käsiin, potilas asetetaan istumaan tuoliin, jossa
on käsinojat ja joka pysyy hyvin paikoillaan.
­Potilaan syliin asetetaan tyyny käsien tueksi. Jos
toimenpiteen tekijällä on pyörillä varustettu
tuoli, hän voi tarvittaessa helposti muuttaa
asentoaan hyvän ergonomian säilyttämiseksi.
Jalkojen nivelten pistoksissa potilas asetetaan
sängylle makuuasentoon ja nivelen tukemiseen
käytetään tarvittaessa esimerkiksi tyynyä (1).
Pistettävä nivel tutkitaan huolellisesti ja pis­
toskohta määritetään tarkkaan (kuvat 1 ja 2).
Pistospaikan voi merkitä esimerkiksi tussilla.
Jos mahdollista, pistoskohdan määrittämi­
seen ja injektion suorittamiseen kannattaa käyt­
tää ultraäänilaitetta (kuva 4). Vaikka suuri osa
nivelpistoksista tehdään yhä ilman näkökontrol­
lia, lonkkanivelen ja muiden syvällä olevien
­rakenteiden paikallishoidossa toimenpide tulee
aina suorittaa näkökontrollissa, yleensä kaiku­
ohjauksessa.
Pyydä hoitaja tarvittaessa mukaan toimen­
piteeseen. Hoitajan mukanaolo on välttämätön­
tä, kun kyseessä on pelokas potilas tai lapsi tai
kun otetaan bakteerinäytettä. Pienet lapset on
nukutettava (7). Hoitajaa tarvitaan myös, kun
toimenpide suoritetaan steriilit suojakäsineet
kädessä.
Toimenpide tulee suorittaa puhtaasti. Käsien
desinfektioainetta käytetään ennen toimen­
pidettä ja sen jälkeen. Suojakäsineitä käytettäes­
sä kädet on desinfioitava myös ennen käsineiden
laittamista.
Oma käytäntöni on tehdä nivelpistokset sterii­
listi, jos pistän lonkkaniveleen, jos teen pistok­
sen kaikuohjauksessa, tai jos en tiedä, mistä sai­
raudesta on kyse – etenkin, jos kyseessä saattaa
olla bakteeritulehdus.
1167
TAULUKKO 2.
Neulan ja ruiskun valinta eri niveliin.
Nivel
Ruisku
Neula
Pieni nivel, esimerkiksi DIP
Keskisuuri, esimerkiksi ranne
Olkanivel tai vastaava
Suuri, esimerkiksi polvi
1 ml
2 ml
5 ml
5 ml
Suuri nivel ja syvyys, lonkka
5 ml
G 25–27-30
G 23–24
G 21–23
G 20- 22 (G18, jos nivelessä
on verta tai märkää)
G 22 (spinaalineula)
Pistettävä alue pestään huolellisesti. Ennen
toimenpiteeseen ryhtymistä lähelle varataan riit­
tävästi taitoksia ja laastaria sekä tyhjä ruisku yli­
määräisen nivelnesteen aspiraatiota varten. Pis­
tettävä valmiste vedetään valmiiksi ruiskuun.
Toimi rauhallisesti, aseptisesti ja huolellisesti.
Neulan koko vaihtelee pistettävän nivelen
koon sekä sen sijainnin ja syvyyden mukaan
(taulukko 2). Toimenpiteessä käytetään mah­
dollisimman pientä mutta riittävän isoa neulaa.
Kerro potilaalle aloittavasi pistämisen.
Pistoksen aikana
Injektioneula pistetään valittuun kohtaan hellä­
varoen mutta määrätietoisesti. Neulaa ei pidä
liikuttaa edestakaisin ylös ja alas.
On vältettävä liikuttelemasta neulaa turhaan
myöskään nivelen sisällä. Luukalvon pintaa ei
pidä tökkiä, sillä se on hyvin arka.
Älä milloinkaan pistä, jos vastassa tuntuu
vastusta tai potilas ilmoittaa tuntevansa kovaa
kipua. Myös verisuonten ja jänteiden läpi pistä­
mistä tulee välttää.
Nivelestä imetään ylimääräinen neste. Jos
ruiskuun tulee ennalta arvaamatta tasaisen
­veristä nivelnestettä, nivelen voi tyhjentää, mutta
siihen ei pidä ruiskuttaa kortisonia. Sen sijaan
pelkät veriviirut nivelnesteessä ovat yleensä pis­
toksen aiheuttamia, ja toimenpidettä voi jatkaa.
Neulan saa parhaiten pysymään paikoillaan
tukemalla sitä toisella kädellä (kuvat 4 ja 5).
Kun riittävä määrä nivelnestettä on saatu
pois, ruisku irrotetaan tukien samalla neulaa,
joka yhä jää niveleen.
Etukäteen valmistettu kortisoniannos (tau­
lukko 5) ruiskutetaan niveleen tasaisesti, ja
ruisku neuloineen vedetään ulos.
Pistoksen jälkeen
Jos pistosreiästä tulee eritettä tai kortisonia, se
pyyhitään kevyesti pois. Hieraisemalla ihoa
­pistosalueen ulkopuolelta ihokerrosten liikutta­
miseksi aiheuttaa pistoreitille lukon, joka
­vaikeuttaa pistetyn aineen takaisinvirtausta. Tä­
män jälkeen pistosalue peitetään riittävän isolla
laastarilla (kuva 6).
Pistosaluetta ei tule kastella toimenpidepäivä­
nä. Saunomista ei suositella. Potilaalle annetaan
selkeät ohjeet jälkihoidosta. Hänellä tulee olla
tarvittaessa mahdollisuus ottaa yhteyttä hoito­
paikkaansa.
KUVA 4.
KUVA 5.
Polvipunktio kaikuohjauksessa.
Neulan tuenta pistoksen aikana.
Pistäjä ankkuroi kätensä potilaan polveen.
11 6 8
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
TAULUKKO 3.
Tavallisimpia Suomessa käytettäviä niveleen pistettäviä kortisonivalmisteita.
Vaikuttava aine
Beetametasoniasetaatti + beetametasonidinatriumfosfaatti
Metyyliprednisoloninatriumsuksinaatti
Metyyliprednisoloniasetaatti, depot-valmiste
Triamsinoloniheksasetonidi
1
2
3
Valmiste
Vahvuus
Puoliintumisaika
Annos
Celeston Chronodose
Depo-Medrol
Solomet
Lederspan
3+3 mg / ml
40 mg / ml
40 mg / ml
20 mg / ml
36–54 t
1,8–5,2 t
2,5 t
26–60 vrk
3+3 mg 1
20–80 mg
20–80 mg 2
20–40 mg 3
Valmistajan ohjeen mukaan ei sovellu pinnallisiin ihonalaisiin pistoksiin
Ei tule sekoittaa paikallispuudutteen kanssa (4). Vain valmisliuos
Vain keskisuuriin ja suuriin niveliin
Pistoksen jälkeen kannattaa käyttää seuraa­
vaan päivään saakka tukilastaa, esimerkiksi ran­
nelastaa. Kylmäpakkaus helpottaa jälkisärkyä.
Hyvän tehon turvaamiseksi potilas tarvitsee pis­
toksen jälkeen sairauslomaa 1–2 päivää. Sai­
rausloman pituus riippuu potilaan työstä ja
­toimenpiteen kohteena olleista nivelistä. Kun
kyseessä on kantava nivel, sen rasitusta tulee
välttää kaksi päivää. Sauvojen käyttö on suosi­
teltavaa pistettyyn niveleen kohdistuvan painon
keventämiseksi erityisesti lonkkanivelen osalta.
Nivelen paikallishoidon vaste
Nivelen paikallishoidon vaste saattaa perustua
siihen, että nivelen tyhjentyessä ennen kortiso­
nin ruiskutusta sen sisäinen paine alenee, hoi­
don vaikutuksesta paksuuntunut nivelkalvo
ohenee ja tulehduksesta aktivoituneiden solu­
jen aktiviteetti laantuu. Myös nivelnesteen tu­
lehdusvälittäjäainepitoisuudet pienenevät (8).
Osa paikallishoitojen vasteesta johtuu kortiso­
nin pääsystä systeemiseen verenkiertoon (9).
Veren akuutin faasin vasteiden on todettu
­laskevan merkittävästi viikon kuluttua injektios­
ta. Systeemivaikutuksen mahdollisuus on
­suurempi silloin, kun hoidetaan useita niveliä
(8). Lyhytvaikutteisilla valmisteilla vaste tulee
nopeam­min kuin pitkävaikutteisilla, mutta nii­
den vaste myös hiipuu nopeammin. Nopean ja
pitkän vasteen saamiseksi niveleen on mahdol­
lista laittaa kummallakin tavalla vaikuttavia val­
misteita samanaikaisesti. Paikallisesti annetulla
puudutteella kipu poistuu välittömästi.
Kliinikoiden kesken on keskusteltu vilkkaasti
levon merkityksestä. Pistoshoidon jälkeisen
­levon tiedetään vähentävän kortisonin pääsyä
systeemiseen verenkiertoon, vähentävän rusto­
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
vaurion kehittymistä ja antavan hoidetulle nive­
lelle lepoaikaa. Polvinivelen paikallishoidon jäl­
keen suositellaan 24 tunnin lepoa (5). Yläraajan
nivelissä on suositeltu käytettäväksi lastaa parin
päivän ajan. Jos polvi- tai lonkkanivelessä on jo
radiologisesti havaittavissa selvää rustovauriota,
kuormitusta voi joutua keventämään jopa 6 vii­
kon ajan, muuten riittää sauvojen käyttö 2–3
vrk:n ajan.
Ohje ei ole kuitenkaan yleisesti käytössä.
Yleensä suositellaan, että hoidettua niveltä
­lepuutetaan toimenpidepäivän ajan, myös käsien
pikkuniveliä.
Nivelpistoksia käytetään yleisesti nivelrikon
hoidossa, vaikkei vaste ole yhtä hyvä kuin nivel­
reumassa. Nivelrikon hoidossa vaste ilmenee
varsinkin silloin, kun nivelnesteen määrä on
­lisääntynyt ja ylimäärä on poistettu toimen­
piteen yhteydessä (10).
KUVA 6.
Pistosalueen peittäminen pistoksen jälkeen.
Kuvassa näkyy myös tuki polvitaipeen alla.
1169
TAULUKKO 4.
Nivelnesteanalyysi.
Syy
Nivelreuma
Nivelrikko
Trauma
Septinen artriitti
Kondrokalsinoosi, valekihti
Kihti
Mekaaninen rasitus
Rakenteellinen hydrops
1
2
Leukosyyttien määrä
nivelnesteessä 106/l
Nivelneste-analyysi
Verta
Väri
Kiteitä
Bakteereita
> 2 000–100 000
< 2 000
< 2 000
50 000–100 000
> 2 000
> 2 000–100 000
< 2 000
< 2 000
PMN 1
Mono 2
PMN 1
PMN 1
PMN 1
PMN 1
Mono 2
Mono 2
–
–/+
+++
+
–/+
–
++
–
Kirkas/sameahko
Kirkas
Verinen/kirkas
Samea/ruskea
Sameahko
Sameahko/uraattimassaa
Kirkas
Kirkas
–
–
–
–
++
+++
–
–
–
–
–
+++
–
–
–
–
polymorfonukleaarisia neutrofiilejä
mononukleaarisia neutrofiilejä
Paikallishoitojen haittavaikutuksia
Kliinisessä työssä pelätään paikallishoitojen
haittavaikutuksista eniten bakteeritulehdusta
(taulukko 6). Septisen artriitin riskiin vaikutta­
vat pistostekniikan lisäksi potilaan kudosten
­rakenne ja hänen ihonsa bakteerit (1). Mekaa­
nisen kudos­tuhon välttämiseksi on toimittava
hellävaraisesti, ja pistosalueen rakenne tulee
tuntea.
Infektion riskiä nivelen kortisonipistoksen
jälkeen on tutkittu vähän. Riskin suuruudeksi
on esitetty muun muassa lukuja 1:13 900 ja
1:77 300 annettua pistosta (5), jotka ovat varsin
vähäisiä riskejä. Riskin suuruudeksi on kuvattu
jopa vain 1:100 000 annettua pistosta. Infektio­
riskiä lisäävät erityisesti potilaan oman ihon
bakteerit pistosalueella. Vaara on esimerkiksi
­lisääntynyt heti turvonneen nivelen puhdistus­
leikkauksen jälkeen. Erityisesti on syytä muis­
taa, ettei niveleen, johon on tehty keinonivel­
leikkaus, pidä enää antaa nivelensisäistä korti­
sonihoitoa avohoidossa. Sen sijaan ei ole näyt­
töä siitä, että juuri ennen leikkausta annettu
paikallishoito lisäisi bakteeri-infektion tai sep­
siksen vaaraa (11).
On siis tärkeä toimia atraumaattisesti ja huo­
lellisesti.
Kortisonipistoksien jälkeen saattaa ilmaantua
kuukautishäiriöitä, ihon punoitusta ja lehahte­
lua, ihon depigmentaatiota ja rasvakudoksen
­atrofiaa sekä diabeteksen tasapainon häiriinty­
mistä. Aikaisemmin pelättiin ns. steroidiartro­
patiaa, mutta tutkimusten mukaan tätä vaaraa
ei ole, jos toimenpide tehdään oikein (5).
Tavallisimmin haittavaikutuksena nähdään
pistettävän aineen kiderakenteen aiheuttamaa
nivelen ärsytystä, joka voi aluksi muistuttaa
bakteeritulehdusta. Ärsytys kuitenkin vaimen­
TAULUKKO 5.
Eri niveliin käytettäviä kortisonivalmisteita, niiden annoksia ja laimennuksia.
Nivel tai nivelryhmä
Pikkunivel / MCP 1, PIP 2, MTP 3
Keskisuuri nivel / ranne, TC 4, kyynärpää
Suuri nivel / polvi, lonkka, olkapää
Jännetuppi
1
5
Kortisoni
Valmistetta, ml/mg + laimennusliuos
Lyhyt- tai keskipitkävaikutteinen
Lyhyt- tai keskipitkävaikutteinen
Keskipitkävaikutteinen
Triamsinoloniheksasetonidi (ensisijainen)
Lyhyt- tai keskipitkävaikutteinen
0,5–1 ml / 20–40 mg
1 ml / 40 mg + 1 ml NACL 5
2–3 ml / 80–120 mg + 2–3 ml NACL
1–2 ml / 40–80 mg + 2–3 ml NACL
0,5–1 ml + 0,5–1 ml NACL
rystysnivel, 2 sormen tai varpaan keskinivel, 3 päkiänivel, 4 ylempi nilkkanivel
keittosuolaliuos
11 7 0
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
Taulukko 6.
Nivelensisäisten kortisonihoitojen yleisimpiä systeemisiä ja paikallisia haittavaikutuksia.
Nivelensisäiseen kortisonihoitoon liittyy erilaisia komplikaatiota noin 1–15 %:lla potilaista.
Esiintyvyys
Kesto
2–6 %
1–35 %
0,01–0,07 %
Ei tietoa
<1%
<1%
Ei näyttöä
48 t
Pysyvä
Hoidettavissa
Yksilöllinen
Yksilöllinen
1–40 % (naiset)
<1%
Yksilöllinen
Erityisesti nuorilla
Yksilöllinen
Muutamia päiviä
Yksilöllinen, vaihtelee
3–4 vrk
Tunteja/yksilöllinen
Vaihtelee
48 t
3 vrk
PAIKALLISET
Kideärsytys nivelessä
Ihon atrofia
Bakteeritulehdus
Verenvuoto
Jännerepeämä
Nivelkalvon kalsifikaatio
Steroidiartropatia
Pysyvä
Pysyvä
SYSTEEMISET
Sokeriaineenvaihdunnan muutokset
Masennus, unettomuus
Ihon punoitus
Anafylaksia
Laskon ja veren CRP:n arvot pienenevät
Veren neutrofiilit lisääntyvät
Aivolisäkkeen lama (5)
tuu itsestään, eikä siihen liity kuumeilua tai
­veren tulehdusarvojen kohoamista.
Pistoshoidot tulee dokumentoida sairausker­
tomuksessa riittävän tarkasti, ja potilaita on in­
formoitava jälkihoidosta. Jos pistoksen jälkeen
ilmaantuu haittavaikutuksia tai komplikaatioita,
niihin on reagoitava heti. Niistä on keskustelta­
va avoimesti potilaan kanssa ja etsittävä paras
mahdollinen hoito.
voidaan välttää valitsemalla pistosten aiheet
huolellisesti, opettelemalla hyvä tekniikka ja toi­
mimalla aseptisesti. Nivelpistosten oppiminen
vaatii perehtymistä ja harjoittelua, joten harjoi­
tella kannattaa. ●
Lopuksi
Kortisonipistoksia käytetään nivelen paikallisen
tulehduksen hoitoon, mutta ne vähentävät
myös systeemistä tulehdusta. Haittavaikutuksia
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Intra-articular cortisone treatment
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
1171
English summary
Riitta Luosujärvi
M.D., Ph.D., Leading
physician of the Unit of
Rheumatology
Center of inflammatory
diseases
Helsinki University Hospital
Email: [email protected]
11 7 1 a
Intra-articular cortisone treatment
Intra-articular glucocorticoid injections have been used since 1951. The mechanism of action is not fully
understood. The impact on the clinical signs and symptoms is more marked in rheumatoid arthritis (RA) than in
osteoarthritis (OA). Intra-articular glucocorticoid injections are used as part of the combination treatment of RA.
In psoriatic monoarthritis, as well as in OA, intra-articular treatment can be the only treatment needed. Intraarticular treatment often produces quite a rapid decrease in pain and local joint inflammation, and the treatment
delays joint destruction. Intra-articular glucocorticoid injections can be used in patients of all ages, also in
children. However, the only way to become an expert in this field of the treatment of arthritis is to practise.
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70