Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus

Comments

Transcription

Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus
TOIMEENTULOTUEN JATKOHAKEMUS
Hakemus saapunut
Postitse
Sosiaali- ja terveyskeskus
Silkintie 3, 39500 IKAALINEN
Hakemus
Haen toimeentulotukea
/
20
Jätetty postilaatikkoon
Jätetty toimistoon
kuulle
20
Seuraavaan tarkoitukseen
Hakijan henkilötiedot
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Avio-/avopuolison suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Lähiosoite
Puhelin
Postinumero ja postitoimipaikka
*) tummenetut sarakkeet ovat sosiaalikeskuksen työntekijän merkintöjä varten
Talouden nettotulot
Tulot ja menot,
hakijan ja avio-/
avopuolison
Täytä talouden koko
kuukauden nettotulotja menot
€/kk
€/kk *)
Ansiotulot, myös sai-
Talouden nettomenot
rausajan palkka
Perusosat
(työntekijä täyttää)
Työttömyyspäiväraha
Vuokra/vastike
Sv- päiväraha/äitiys-
Sähkö
päiväraha
Vesi,sauna
Kansaneläke
Lämmitys (myös sähkö)
Työeläke
Kotivakuutus
Elatusapu-/tuki
Asuntolainojen korot
Kodinhoidontuki
Muut asumismenot
€/kk
€/kk *)
Asumistuki
Lapsilisä
Terveydenhuolto
Opintotuki
Muut tulot, mitkä?
Työmatkat
Lasten päivähoito
Muut hyväksyttävät
TULOT YHTEENSÄ
erityismenot
MENOT YHTEENSÄ
Lisätietoja/
lyhyt kuvaus hakemushetken tilanteesta
Seuraavan palkan tai etuuden nostopäivä
Hakemukseen liitettävät tositteet
viimeisin tiliote/tilitapahtumat kaikista tileistä, myös perheenjäsenten
sähkölasku
tositteet tuloista esim. palkkalaskelmat, eläke, työmarkkinatuki
tositteet terveydenhuoltomenoista
kuitti maksetusta vuokran omavastuuosuudesta/vuokranmaksulasku
viimeisin verotuspäätös ja -todistus
Vakuutan, että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset. Sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset (TTL 17§ 1 ja 2 mom.)
Paikka ja päivämäärä
Allekirjoitus
/
20
Hakiessanne toimeentulotukea on seuraavat tositteet tuloistanne ja menoistanne liitettävä hakemukseen.
Puutteellinen hakemus viivästyttä hakemuksen käsittelyä!
Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossa
olevat toimeentulotukeen vaikuttavat tiedot (laki Toimeentulotuesta 17.1.§).
Ikaalisten sosiaalipalvelukeskuksella on tekninen käyttöoikeus Kelan etuusjärjestelmään, josta asiakkaan antamia
tietoja voidaan tarkistaa (laki Sosiaallihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§).
Toimeentulotuen hakijoilta koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin,
kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (laki Asiakkaan asemasta ja oikeuksista12.2. ja 20§).
Virheellisten tietojen perusteella annettu toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20§).
Hakemuksen liitteenä tulee olla seuraavat tositteet
* Palkkatositteet
* Pankin kuukausitiliotteet hakijan ja hänen perheenjäsenten kaikista tileistä kahdelta viimeiseltä
kuukaudelta (automaatin tiliote ei käy, koskä sitä ei voi yhdistää tilinumeroon)
* Kuukausittain asioivalla riittää viimeisin kuukausi
* Vuokrasopimus ja kuitti viimeksi maksetusta vuokrasta
* Tositteet erääntyvistä asumismenoista, yhtiövastike, jätehuolto, auraus, nuohous, asuntolainojen
korot, kiinteistövero, sähkö, vesi, koti-/palovakuutus, lämmityskulut
* Tositteet julkisen terveydenhuollon menoista, joissa eräpäivä hakemuskuukaudelle
* Maksetut päivähoito- ja elatusmaksut
* Selvitys talletuksista
* Selvitys lapsen luonapidosta (toisen vanhemman allekirjoittama kirjallinen selvitys yhteistietoineen)
* Todistus työnhaun voimassaolosta (TE-palvelut/www.te-palvelut.fi)
* Verotuspäätös tai verotustodistus
* Velkajärjestelypäätös
* Yrittäjiltä tuloslaskelma ja tase viimeiseltä tilikaudelta sekä selvitys yrityksestä saatavasta tulosta
Opiskelijat
* Opiskelutodistus
* Opintotukipäätös
* Opintolainapäätös ja pankin todistus opintolainan nostoista, mikäli se ei selvästi näy
pankkitiliotteella
HUOM!
Tositteena laskun maksamisesta käy
* Pankkiautomaatin kuitti + lasku
* Pankin tiliote

Similar documents