Toimeentulotukihakemus

Comments

Transcription

Toimeentulotukihakemus
1 /4
HAKEMUS
Toimeentulotuki
PELLON KUNTA
SOSIAALITOIMISTO
MUSEOTIE 34 A
95700 PELLO
Saapunut, pvm
Ohjeet
Vastaanottaja
Hakemistapa
Toimistoasiointi
Kotikäynti
Kirjallinen
Muu
Toimeentulotukea haettaessa tarvitaan kirjallisen hakemuksen lisäksi tositteet hakijan ja muiden taloudessa asuvien tuloista,
menoista ja elämäntilanteesta.
1. Tositteet elämäntilanteesta
- vuokrasopimus
- veroselvitys viimeksi vah,vistetusta verotuksesta
- tositteet omaisuudesta ja säästöistä
- kaksi viimeistä tiliotetta kaikista hakijan /hakijoiden pankkitileistä (koko kuukautta koskeva)
- tosite voimassa olevasta työnhausta /työttömyydestä
- opiskelutodistus
- yrittäjiltä liike/yritystoimintaa selventävät asiakirjat
2. Tositteet tuloista
- palkkatuloista
- päätökset sosiaaliturvaetuuksista
- sosiaaliturvaetuuksien viimeinen maksuilmoitustosite
- tosite sosiaaliturvaetuuksien vireilläolosta, ellei etuutta ole vielä myönnetty
- opintotukipäätös
- selvitys opintolainan nostamisesta ja käytöstä
- yrittäjältä edellisen vuoden tase, tuloslaskelma tai välitilinpäätös
- alle 20-vuotiaan opiskelijan on toimitettava tulo- ja varallisuustiedot myös vanhempien osalta
3. Tositteet perusosaan sisältymättömistä menoista
- vuokralla asuva: kuitti viimeksi maksetusta vuokrasta
- omassa osakehuoneistossa asuva: viimeksi maksettu hoitovastike ja pankin selvitys asuntolainan koroista
- omakotitalossa asuva: pankin selvitys asuntolainan koroista, nuohousmaksut, jätehuoltomaksu ja kiinteistöveromaksu
- lisäksi vesi- ja saunamaksu, kotivakuutusmaksu, sähkö- ja läämmityslasku
- tositteet julkisen terveydenhuollon menoista
- resepti- ja sv-lääkekuitit
- tosite maksetuista elatusmaksuista
- muut tositteet, jotka selvittävät taloudellista tilannetta
3. Perusosaan sisältyvät menot
Perusosa on määräsuuruinen. Se sisältää ruokamenot, käyttövarat, vaatemenot, paikallisliikenteen käyttömenot, televisioluvan,
puhelinlaskun, sanomalehtimaksun ja jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat harrastus- ja virkistysmenot.
Näistä menoista ei tositteita tarvita.
HENKILÖTIEDOT
HAKIJA
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
Sähköposti
Ammatti
Kansalaisuus
Perhesuhde
PUOLISO
Työnantaja
Äidinkieli
Asiointikieli
Naimaton
Avoliitossa
Asumuserossa
Avioliitossa
Eronnut
Leski
Sukunimi
Etunimet
Rekisteröity parisuhde
Henkilötunnus
/AVOPUOLISO
Osoite (ellei sama kuin hakijalla)
Ammatti
Puhelin
Työnantaja
Kansalaisuus
2 /4
KOTONA
ASUVAT
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
MUUT
Sukunimi
ASUNNOSSA ASUVAT
Etunimet
Henkilötunnus
LAPSET
ASUMIS-
Omistusasunto
Työsuhdeasunto
Asuntola
Ei asuntoa
MUOTO
Vuokra-asunto
Alivuokralaisasunto
Hoitokoti
Muu (mikä?)
Tilapäinen asunto
Vanhempien luona
Asumisoikeus /osaom.
Asunnon pinta-ala
m²
Huonemäärä
h+k/kk
OMAISUUS JA VARALLISUUS
Asunto
Ei ole
On, arvo €
Säästöt
Ei ole
On, arvo €
Muu, mikä? (esim. tontti, kesämökki, kuolinpesä, vene)
VELAT JA LAINAT
Velkoja / pankki
Auto
Ei ole
Osakkeet ja arvopaperit
Ei ole
Ei ole
On, arvo €
Velka / Laina
otettu, pvm
Velan / lainan
nykyinen määrä
On, arvo €
On, arvo €
Lyhennys €/kk
Korot €/kk
Asuntolainat
Opintolainat
Osamaksut
Ulosottovelka
Muut velat
TULOT
Palkkatulo
Omaishoidontuki
Lapsilisä
Peruspäiväraha
Sv-päiväraha
Kotihoidon- tai
yks. hoidontuki
Asumislisä
Vanhuuseläke
Työttömyyseläke
Perhe-eläkkeet
Merkitkää taulukkoon perheenne kaikki tulot ennakonpidätyksen jälkeen
HAKIJA
PUOLISO
€/kk
Pvm
€/kk
Pvm
Yritystulo
Asumistuki
Työmarkkinatuki
Ansiosidonnainen
tyött.päiväraha
Äitiys-, isyys- tai
vanh. raha
Opintoraha
Opintolaina
Työkyvyttömyyseläke
Osa-aikaeläke
Kansaneläke
Muut eläkeetuudet
Elatusapu
tai tuki
Sotilasavustus
Erityishoito- tai
muu hoitoraha
Kuntoutusraha- tai
tuki
Ulkomaaneläke
Valtiokonttorin
korvaukset
Veronpalautus
Metsätulo
Vuokratulo
Toimeentulotuki
Korko- tai osinkotulo
Muu tulo
€/kk
HAKIJA
Pvm
€/kk
PUOLISO
Pvm
3 /4
MENOT
€/kk
HAKIJA
Pvm
€/kk
PUOLISO
Pvm
€/kk
Vuokra
Sähkö
Vesimaksu
Kotivakuutus
Jätehuolto
Öljylämmitys
Puulämmitys
Nuohous
Likakaivon
tyhjennys
Yhtiövastike
Asuntolainan
korot
Kiinteistövero
Julk. terveydenhuollon maksut
Muu terv.
huollon maksu
Vuokravakuus
Lääkkeiden
omavastuu
Muu meno, perustele päätökset
Muuttokustannukset
Työmatkakulut
Hautauskustannukset
Päivähoitomenot
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET
HAKIJA
Pvm
€/kk
PUOLISO
Pvm
Esim. eläke, päiväraha, asumistuki. Milloin haettu ja mihin hakemus on jätetty?
TYÖTÖN TÄYTTÄÄ
Työttömyys alkanut, pvm
Seuraava ilmoittautuminen työvoimatoimistoon, pvm
Työnhakusuunnitelma
Ei ole
On, milloin tehty?
Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta?
Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma
VELKAJÄRJESTELY
Velkajärjestelyhakemus
Ei ole
Velkajärjestelypäätös
On, milloin tehty?
TOIMEENTULOTUEN TARVE
Toimeentulotukea haetaan ajalle
Hakemuksen perustelut. Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea?
SOSIAALITYÖN TARVE
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten
Asian luonne
Ei ole
On, milloin tehty?
4 /4
PANKKIYHTEYSTIEDOT
Toimeentulotuki maksetaan tilille
Tilinomistaja
IBAN-tilinumero
__________________________________________________
BIC-pankkitunniste
Muut perheen pankkitilit
Tilinomistaja
IBAN-tilinumero
__________________________________________________
BIC-pankkitunniste
IBAN-tilinumero
__________________________________________________
BIC-pankkitunniste
IBAN-tilinumero
__________________________________________________
BIC-pankkitunniste
PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS
Allekirjoittamatonta hakemusta ei voida käsitellä. Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen
viivästyttää käsittelyä. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä
takaisin (Toimeentulotuki 20§).
Vakuutan, että edellä annetut tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa
ilmoittamaan niissä tapahtuneet muutokset. Suostun annettujen tietojen tarkistamiseen.
Paikka ja Päiväys
Hakijan allekirjoitus
Puolison allekirjoitus

Similar documents