Toimeentulotukihakemus

Comments

Transcription

Toimeentulotukihakemus
HAKEMUS
TOIMEENTULOTUKI
Lopen kunta, perusturvalautakunta
Yhdystie 5, 12700 Loppi
Saapunut
/
vastaanottaja
20
Hakemistapa
Toimistokäynti
Kotikäynti
Kirjallinen
Muu
TOIMEENTULOTUEN TARVE
Toimeentulotukea haetaan ajalle
/
–
/
Hakijan nimi (tarkemmat tiedot seuraavalle sivulle)
20
Hakemuksen perustelut. Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea?
OHJEET
Hakemuksenne käsittelyä varten teidän tulee esittää:
-
tositteet kaikkien perheenjäsenten tuloista ja menoista kahden viimeisen kuukauden ajalta
verotodistus viimeksi vahvistetusta verotuksesta
tiliotteet hakijan ja perheenjäsenten kaikista pankkitileistä (pankkiautomaatin
tilitapahtumaluettelo ei käy)
selvitys työsuhteen alkamisesta tai päättymisestä
työvoimapoliittinen lausunto
elatussopimus ja tosite maksetusta elatusavusta
selvitys opiskelusta, päätös opintotuesta ja opintolainan takauksesta
vuokrasopimus
kuitit maksetuista asumiskuluista (sähkö, vuokra, vesi ym.) Myös laskuosa liitteeksi.
selvitys asunto- ja/tai opintolainasta ja maksetuista koroista
kuitit maksetuista terveydenhuoltomenoista, laskuosa liitteeksi. Lääkkeistä myös reseptit.
selvitys vireillä olevista etuuksista ja etuuksien muutoksista uudet päätökset
muut selvitykset (esim. vankilassaolo, varusmiespalvelu, laitoshoito, oleskelu Lopen ulkopuolella)
Emme ota vastaan sähköpostin liitetiedostona lähetettyjä liitteitä tietoturvasyistä ja sähköpostien
tukkeutumisen vuoksi. Asiakkaan vastuulla on toimittaa pyydetyt liitteet paperiversiona sosiaalitoimistoon.
Toimeentulotukihakemuksen käsittelyaika on 7 arkipäivää hakemuksen saapumisesta.
Saapumispäivää ei lasketa määräaikaan. Menot huomioidaan eräpäivän mukaiselle kuukaudelle.
Voitte toimittaa hakemuksenne liitteineen postitse osoitteella; Lopen kunta, perusturvalauta-kunta,
Yhdystie 5, 12700 Loppi tai jättää sosiaalitoimiston käytävällä olevaan postilaatikkoon kunnantalon
aukioloaikana ja muina aikoina kunnantalon ulko-oven vieressä olevaan postilaatikkoon.
Ajanvaraukset ma-pe klo 9.00 – 10.00, p.(019) 758 6005 ja keskiviikkoisin p. (019) 758 6064.
Henkilökohtainen asiointi vain ajanvarauksella. Sosiaalityöntekijöiden puhelinaika ma–ke klo 9.00–10.00.
Työntekijöillä on käytössään henkilökohtaiset puhepostit. Mikäli tavoittelemasi henkilö ei pysty
vastaamaan, hänelle voi jättää viestin. Asiaan pyritään palaamaan viimeistään seuraavana työpäivänä.
Tietoja rekisteröidään perusturvakeskuksen asiakastietojärjestelmään. Tietoja voidaan tarvittaessa
tarkistaa Kelan ATK-järjestelmästä.
HENKILÖTIEDOT
Hakija
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
Sähköposti
Ammatti
Työnantaja
Kansalaisuus
Äidinkieli
Asiointikieli
Perhesuhde
Puoliso /
avopuoliso
Naimaton
Avioliitossa
Avoliitossa
Eronnut
Sukunimi
Asumuserossa
Leski
Etunimet
Rekisteröity parisuhde
Henkilötunnus
Osoite (ellei sama kuin hakijalla)
Puhelin
Ammatti
Työnantaja
Kansallisuus
Kotona
asuvat lapset
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Muut asunnossa asuvat
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Asumismuoto
Omistusasunto
Vuokra-asunto
Tilapäinen asunto
Työsuhdeasunto
Alivuokralaisasunto
Vanhempien luona
Asuntola
Hoitokoti
As.oikeus/osaom.
asunnon pinta-ala
m2
Ei asuntoa
Muu (mikä?)
huonemäärä
h+k / kk
OMAISUUS JA VARALLISUUS
Asunto
Ei ole
On, arvo €
Auto
Ei ole
On, arvo €
Säästöt
Ei ole
On, arvo €
Osakkeet ja arvopaperit
Ei ole
On, arvo €
Muu mikä? (esim. tontti, kesämökki, kuolinpesä, vene)
Velkoja / pankki
Ei ole
Velka / laina
otettu, pvm
On, arvo €
Velan / lainan
nykyinen määrä
Lyhennys €/kk
Korot €/kk
Asuntolainat
Opintolainat
Osamaksut
Ulosottovelka
Muut velat
TULOT
Merkitkää taulukkoon perheenne kaikki tulot ennakonpidätyksen jälkeen
HAKIJA
€ / kk
Pvm
PUOLISO
€ / kk
HAKIJA
€ / kk
Pvm
Ansiotulo
Yrittäjätulo
Omaishoidon tuki
Työmarkkinatuki /
peruspäiväraha
Ansiosidonnainen
työttömyyspäiväraha
Koulutustuki
Asumistuki
Sairauspäiväraha
Lapsilisä
Elatusapu / -tuki
Äitiys-, isyys- ja
vanhempainraha
Lasten kotihoidon
tuki
Eläke
Opintotuki
Sotilasavustus
Muu tulo
Pvm
PUOLISO
€ / kk
Pvm
MENOT
HAKIJA
€ / kk
Pvm
PUOLISO
€ / kk
HAKIJA
€ / kk
Pvm
Vuokra /
yhtiövastike
Asuntolainan korot
Lämmitys / sähkö
Vesi
Koti- / palovakuutus
Kiinteistövero
Muut asumismenot
Lääkemenot
Poliklinikka /
terveyskeskusmaksut
Sairaalahoitomaksut
Hammashoitomaksut
Silmälasit
Muut terveydenhoitokulut
Työmatkakulut
Opiskelumatkakulut
Päivähoitomaksu
Pvm
PUOLISO
€ / kk
Pvm
Muut menot
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET
Esim. eläke, päiväraha, asumistuki. Milloin haettu ja mihin hakemus on jätetty?
TYÖTÖN TÄYTTÄÄ
Työttömyys alkanut, pvm
Seuraava ilmoittautuminen työvoimatoimistoon,
pvm
Työnhakusuunnitelma
Ei ole
On, milloin tehty?
Milloin olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta?
Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma
VELKAJÄRJESTELY
Velkajärjestelyhakemus
Ei ole
On, milloin jätetty?
Velkajärjestelypäätös
Ei ole
On, milloin tehty?
SOSIAALITYÖN TARVE
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten
Asian luonne
PANKKIYHTEYSTIEDOT
Toimeentulotuki maksetaan tilille
voimassa
muuttunut
Muut perheen pankkitilit
Tilin omistaja
Tilin omistaja
PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS
Allekirjoittamatonta hakemusta ei voida käsitellä. Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen viivästyttävät käsittelyä.
Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20 §).
Vakuutan, että edellä annetut tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan niissä
tapahtuneet muutokset. Suostun annettujen tietojen tarkistamiseen.
Paikka ja päiväys
Hakijan allekirjoitus
Puolison allekirjoitus