Sosiaali- ja terveyskeskus Silkintie 3 39500 IKAALINEN

Comments

Transcription

Sosiaali- ja terveyskeskus Silkintie 3 39500 IKAALINEN
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
Hakemus saapunut
/
20
Sosiaali- ja terveyskeskus
Silkintie 3 39500 IKAALINEN
Toimeentulotuen hakijan, häen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeent ulotukeen
vaikuttavat välttämättömät tiedot (toimeentulotukilaki 17.1§ ja Asiakaslaki 12§)
Hakemus
Haen toimeentulotukea
kuulle
20
Seuraavaan tarkoitukseen
Hakijan henkilötiedot
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Lähiosoite ja postitoimipaikka
Puhelin
(myös puoliso)
Ammatti/suoritettu ammattitutkinto
Väestökirjalain muk. kotipaikka
Hakijan työntantaja/opiskelupaikka
Äidinkieli ja kansalaisuus
Lyhyt koulutus- ja työhistoria
Hakijan siviilisääty
Avio-/avopuoliso
yksin asuva
yksinhuoltaja
avio-/avoliitto/rekisteröity parisuhde
Sukunimi ja etunimet
muu , mikä _______________
Henkilötunnus
Osoite, mikäli eri kuin hakijalla
Ammatti ja työpaikka
Lyhyt koulutus- ja työhistoria
Työtön täyttää
Työttömyyden alkamispäivä
Seuraava varattu aika työvoimatoimistoon/aktivointi-
suunnitelmaan
Työnhakusuunnitelma
Ei
Kyllä, milloin tehty
Oma työllisyyssuunnitelma tai koulutussuunnitelma
Lapset (alle 18-v),
jotka asuvat samassa
taloudessa (nimi, hetu,
huoltajat, tarvittaessa elatusvelvollisen nimi)
Muut hakijan
asunnossa asuvat
Omistusasunto
Milloin olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta?
Asuminen
Omistusasunto
Päävuokralainen
Vailla vakinaista asuntoa
Muu, mikä
Alivuokralainen
Asunnoton, oleskeluosoite
Omakotitalo/rivitalo
Kerrostalo
Asunnon pinta-ala m²
Terveydentila
Palvelutalo
Muu, mikä
Asuinhuoneiden lukumäärä
Asukkaiden lukumäärä
Jatkuvaa hoitoa vaativat sairaudet ja lääkitykset
(samassa taloudessa
asuvien)
Omaisuus
Asunto
Kyllä
Säästöt/määräaikaistalletukset
Kyllä
Ei
Auto
Ei
Maatila/metsäomaisuus
Kyllä
Kyllä
Ei
Muu omaisuus, mikä?
Ei
Osakkeita, arvopapereita
(esim, kesämökki, tontti)
Kyllä
Ei
Kyllä
Ei
Osuus jakamattomaan kuolinpesään, perinnöt viimeisen vuoden aikana
Pankkitilit
Kaikkien perheenjäsenten pankkitilitiedot (tarvittaessa jatkakaa kohtaan lisätietoja)
Saldo €
Nimi ja tilinumero
Pankkitili
Pankkitili, jolle haluatte mahdollisen tuen maksettavaksi
Tilinumero
Tilin omistaja
Mihin tarkoitukseen laina on otettu?
Velat ja lainat
Lainan nykyinen
määrä/ €
Pankkilaina
Luottokortit
Muut velat (osamaksut,
ulosotto, perintätoimistot,
yksityishenkilöt)
Yhteensä €
Velkajärjestelypäätös
Saldon pvm
Kyllä
Ei
Lainan lyhennyssuunnitelma €/kk
Korko
€/kk
*) tummenetut sarakkeet ovat sosiaalikeskuksen työntekijän merkintöjä varten
Tulot ja menot,
€/kk
Talouden nettotulot
Ansiotulot, myös
sairausajan
palkka
€/kk
Talouden nettomenot
€/kk
€/kk
Perusosat
hakijan ja avio-/avopuo- Työttömyyspäiväraha
Asumismenot (vuokra/vast.)
lison
Sv- päivaraha/äitiysp.raha
Sähkölasku
Täytä talouden koko
Kansaneläke
Vesi
kuukauden nettotulot ja
Työeläke
Sauna
nettomenot
Elatusapu/elatustuki
Lämmitys (myös sähköl.)
Kodinhoidontuki
Asuntolainojen korot
Asumistuki
Muut asumismenot
Lapsilisä
Terveydenhuolto
Opintotuki
Työmatkat
Muut tulot, mitkä?
Lasten päivähoito
Muut hyväksyttävät menot
Seuraavan palkan tai etuuden nostopäivä
Vireillä olevat
Etuuden laatu (esim. eläke, asumistuki), josta ei vielä päätöstä
etuudet
Mikäli Teillä on jokin toimeentulotukeen nähden ensisijainen etuus vireillä, voidaan etuuden takautuvasti
maksettava osa peria takaisin toimeentulotukilain 20§ ja 23§ perusteella.
Olen tietoinen, että sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20§:n nojalla viranomaisilla on oikeus saada valtion ja kunnan viranomaisilta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhtiöltä, kansaneläkelaitokselta, eläketurvakeskukselta, eläkesäätiöltä ja muulta eläkelaitokselta, vakuutuslaitokselta,
koulutuksen järjestäjältä, sosiaalipalvelun tuottajalta, terveyden- ja sairaudenhoitotoimintaa harjoittavalta yhteisöltä tai toimintayksiköltä sekä terveydenhuollon ammattihenkilöltä salassapitosäännösten estämättä näiden hallussa olevat sosiaalihuollon asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset, jotka viranomaiselle laissa säädetyn tehtävän mukaisesti ovat välttämättömiä sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi ja viranomaiselle annettujen
tietojen tarkistamiseksi. Ikaalisten kaupungin sosiaalitoimella on tekninen yhteys Kansaneläkelaitoksen sosiaalietuuksien osalta.
Mikäli toimeentulotuen myöntäminen on perustunut tahallaan annettuihin erehdyttäviin tietoihin tai ilmoitusvelvollisuus on laiminlyöty, voi kunta
periä tuen takaisin näiden tietojen antajalta siltä osin, kuin tuen myöntäminen on perustunut näihin tietoihin.
Olen tietoinen siitä, että tietojani rekisteröidään Ikaalisten kaupungin sosiaalipalvelujen asiakastietojärjestelmään. Vakuutan, että
edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset. Sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat
muutokset (toimeentulotukilaki 17 § 1 ja 2 mom.)
Paikka ja päivämäärä
/
20
Allekirjoitus
Puutteellinen hakemus viivästyttää hakemuksen käsittelyä! Tarvittavat liitteet sisältävä hakemus käsitellään 7 työpäivän aikana
hakemuksen jättämisen jälkeen.
Hakiessanne toimeentulotukea on seuraavat tositteet tuloistanne ja menoistanne liitettävä hakemukseen.
Puutteellinen hakemus viivästyttä hakemuksen käsittelyä!
Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossa
olevat toimeentulotukeen vaikuttavat tiedot (laki Toimeentulotuesta 17.1.§).
Ikaalisten sosiaalipalvelukeskuksella on tekninen käyttöoikeus Kelan etuusjärjestelmään, josta asiakkaan antamia
tietoja voidaan tarkistaa (laki Sosiaallihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§).
Toimeentulotuen hakijoilta koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin,
kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (laki Asiakkaan asemasta ja oikeuksista12.2. ja 20§).
Virheellisten tietojen perusteella annettu toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20§).
Hakemuksen liitteenä tulee olla seuraavat tositteet
* Tositteet muista tuloista (eläkkeet, työttömyysturva, vaihempainraha, asumistuki yms.)
* Pankin kuukausitiliotteet hakijan ja hänen perheenjäsenten kaikista tileistä kahdelta viimeiseltä
kuukaudelta (automaatin tiliote ei käy, koskä sitä ei voi yhdistää tilinumeroon)
* Kuukausittain asioivalla riittää viimeisin kuukausi
* Vuokrasopimus ja kuitti viimeksi maksetusta vuokrasta
* Tositteet erääntyvistä asumismenoista, yhtiövastike, jätehuolto, auraus, nuohous, asuntolainojen
korot, kiinteistövero, sähkö, vesi, koti-/palovakuutus, lämmityskulut
* Tositteet julkisen terveydenhuollon menoista, joissa eräpäivä hakemuskuukaudelle
* Maksetut päivähoito- ja elatusmaksut
* Selvitys talletuksista
*
*
*
*
Selvitys lapsen luonapidosta (toisen vanhemman allekirjoittama kirjallinen selvitys yhteistietoineen)
Todistus työnhaun voimassaolosta (TE-palvelut/www.te-palvelut.fi)
Verotuspäätös tai verotustodistus
Velkajärjestelypäätös
* Yrittäjiltä tuloslaskelma ja tase viimeiseltä tilikaudelta sekä selvitys yrityksestä saatavasta tulosta
Opiskelijat
* Opiskelutodistus
* Opintotukipäätös
* Opintolainapäätös ja pankin todistus opintolainan nostoista, mikäli se ei selvästi näy
pankkitiliotteella
HUOM!
Tositteena laskun maksamisesta käy
* Pankkiautomaatin kuitti + lasku
* Pankin tiliote

Similar documents