Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | katsaus
Sari Castrén
FT, tutkija, psykologi,
psykoterapiakoulutuksessa
Helsingin yliopisto,
päihdelääketieteen yksikkö
THL, Terveysosasto, tupakka,
rahapelit ja riippuvuus -yksikkö
[email protected]
Anna-Maija Pakkanen
VTM, sosiaalipsykologi, ­
ET-psykoterapeutti
Contral Clinics, Helsinki
Hannu Alho
päihdelääketieteen professori
Helsingin yliopisto,
päihdelääketieteen yksikkö
tutkimusprofessori
THL, Terveysosasto, tupakka,
rahapelit ja riippuvuus -yksikkö
Alkoholin ongelmakäytön
tunnistaminen ja hoito
•Alkoholin ongelmakäyttäjän hoidossa on tärkeää ottaa huomioon potilaan muutosvalmiuden eri vaiheet.
•Ongelmakäytön varhainen tunnistaminen ja käyttäjän motivoiminen hoitoon ehkäisee haittojen määrää.
•Mini-interventio on varhaisvaiheen riskikäyttäjille suositeltava hoitomuoto.
•Potilaan itse asettama hoitotavoite hoidon suunnittelussa saattaa sitouttaa häntä paremmin muutokseen.
•Lääkehoitona käytetään disulfiraamia, kun tavoitteena on täysraittius ja opioidireseptorin salpaajia, kun
tavoitellaan alkoholin kohtuukäyttöä tai täysraittiutta.
•Asian rohkea puheeksi ottaminen vastaanotolla ja hoidon yksilöllinen räätälöinti tuottavat usein hyviä tuloksia.
Alkoholin ongelmakäytön vaikein muoto, alkoholiriippuvuus, koskettaa noin 5–10 % suomalaista, eli noin kahdeksaa prosenttia miehistä ja
kahta prosenttia naisista (1). Alkoholiriippuvuus on yleisyytensä perusteella kansansairaus.
Tällä hetkellä alkoholiin liittyvät kuolinsyyt ovat
työikäisen suomalaisväestön (15–64-vuotiaat)
yleisin kuolinsyy. Lisäksi alkoholin ongelmakäyttö on yli 200 muun sairauden riskitekijä (2).
Tästä huolimatta alkoholin ongelmakäyttö
(riski­käyttö, haitallinen käyttö ja alkoholiriippu-
Yhden henkilön alkoholin kohtuukäyttö
voi olla toisen henkilön riskikäyttöä.
LIITEAINEISTO
pdf-versiossa
www.laakarilehti.fi
Sisällysluettelot
SLL 21/2015
vuus) jää vielä usein tunnistamatta ja hoitamatta (3), tai olemassa olevia hoitomuotoja ei hyödynnetä tehokkaasti (4).
Alkoholin ongelmakäytön varhainen tunnistaminen, potilaan hoitoon motivointi ja hoito
ovat yhä useammin perusterveydenhuollon lääkärin vastuulla. Tämän katsauksen tarkoituksena on esitellä, miten tunnistaa ja puuttua alkoholin ongelmakäyttöön. Lisäksi katsauksessa
käydään läpi, mitkä tekijät vaikuttavat potilaan
hoitomyöntyvyyteen, mitä seikkoja on hyvä ottaa huomioon hoitotavoitteen asettamisessa ja
miten tukea potilasta, jonka tavoitteena on alkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminen.
Tätä prosessia lääkäri voi tukea.
Alkoholin ongelmakäyttäjän kohtaaminen
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
Riippuvuussairauksiin liittyy useimmiten suuri
retkahdusriski ja muutosmotivaation vaihtelu.
Alkoholin käytön vähentämisen tai siitä luopumisen tärkein edellytys on potilaan oma motivaatio muutokseen. Jos muutosmotivaatio tulee
ulkoapäin, painostuksesta tai muiden sanelemana, tavoitteen saavuttaminen on varsin epätodennäköistä. Lääkäri voi omalla työotteellaan
joko tukea tai heikentää potilaan muutosval­
miutta. On hyvä muistaa, että motivaatio ei ole
potilaan ominaisuus, vaan pikemminkin vaihteleva muutosvalmiustila. Potilaan muutosmotivaatio vahvistuu, kun hän kokee muutoksen sekä tärkeäksi että mahdolliseksi.
Potilaan muutosmotivaatiota voidaan tukea
motivoivan haastattelun työotteella ja periaatteilla. Haastattelun tavoitteena on voimistaa
yksi­lön sisäistä motivaatiota muutokseen tutkimalla ja pohtimalla potilaan kanssa ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ristiriitaa, kuten
alko­holin juomisen tuottamaa mielihyvää verrattuna sen kielteisiin seurauksiin (5).
Motivoivan haastattelun peruspilarit ovat:
empaattinen ja myötätuntoinen työote, potilaan alkoholin käyttöön liittyvän ristiriidan tunnistaminen, herättely sekä muutosvalmiuden
vahvistaminen ja tukeminen (6). Tekniikkana
vuorovaikutuksessa käytetään yhteenvetoa, tarkentavia ja avoimia kysymyksiä välttäen väittelyä sekä tukien potilaan pystyvyyttä muutokseen. Motivoiva haastattelu edistää erilaisten
potilasryhmien hoitomyöntyvyyttä, ja lääkärin
on verrattain helppo omaksua tämä työote.
Duodecim tarjoaa tietoa motivoivasta haastattelusta verkkosivuillaan (7). Taulukossa 1 kuvataan potilaan muutosvalmiuden vaiheet ja eri
vaiheissa muutosta edistävät motivoivan haastattelun sisällöt.
1497
Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen
Taulukko 1.
Alkoholiriippuvaisen muutosmotivaation vaiheet ja eri vaiheissa muutosta
edistävät sisällöt (8).
Vaihe
Kuvaus
Muutosta edistävät tekijät
Esiharkinta
Alkoholiriippuvainen ei tunnista
ongelmaansa.
Havahduta ristiriitaa
Kiinnitä huomioita seurauksiin
Harkinta
Alkoholiriippuvainen on epävarma
muutoksen tarpeesta eikä suunnit­
tele muuttavansa käyttäytymistään lähiaikoina.
Tutki ristiriitaa
Tarkastele vaihtoehtoja
Tarkastele juomisen etuja/haittoja
Valmistelu
Alkoholiriippuvainen aikoo ­muuttaa Tue suunnitelman laatimisessa
käyttäytymistään ­lähiaikoina,
mutta on epävarma siitä, kuinka
sen tekisi.
Toiminta
Alkoholiriippuvainen on sitoutunut
muutokseen ja muokkaa käyttäytymistään. Tässä vaiheessa potilas
omaksuu uusia taitoja ja ajatusmalleja, jotka lisäävät toipumisen
mahdollisuutta.
Etsi toimivia ratkaisuja
Tue selviytymiskeinojen harjoittelua
Tue muutosta tukevia sosiaalisia suhteita
Palkitse
Ylläpito
Alkoholiriippuvainen on sitoutunut toteutuneen muutoksen
­säilyttämiseen.
Juomista laukaisevien tekijöiden
tunnistaminen
Retkahduksen ehkäiseminen
TAULUKKO 2.
Alkoholin ongelmakäytön riskitasot.
Alkoholin käyttö
Riskitaso
Vähäinen käyttö
Pieni terveyshaittariski
Riskikäyttö
Vaara saada alkoholin käytön aiheuttamia terveyshaittoja on kasvanut.
Haitallinen käyttö
Riskit ovat suuret. Käytön seurauksena on selvästi tunnistettavia
terveyshaittoja, mutta ei varsinaista riippuvuutta.
Alkoholiriippuvuus
Oireyhtymä, jonka tyypillisiä piirteitä ovat mm. alkoholin käytön
­pakonomaisuus ja hallinnan heikentyminen, vieroitusoireet,
toleranssin kasvu ja juomisen jatkaminen haitoista huolimatta.
Kirjallisuutta
1 Mäkelä P, Mustonen H, Tigerstedt
C ym. toim. Suomi juo.
­Suoma­laisten alkoholinkäyttö ja
sen muutokset 1968-2008.
Helsinki: Yliopistopaino 2010.
2 Rehm J, Baliunas D, Guilherne LG
ym. The relation between
different dimensions of alcohol
consumption and burden of
disease: an overview. Addiction
2010;105:817–43.
14 9 8
Tämän artikkelin liiteaineistona on muutosmotivaatiolomake, jossa potilas itse arvioi toivomansa muutoksen tärkeyttä, varmuutta ja valmiutta asteikolla 1–10. Kolmen kysymyksen
muutosmotivaatiolomake toimii hyvin myös
syvem­män keskustelun pohjustuksena. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin
pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi >
Sisällys­luettelot > 21/2015).
Ehkä toimivin keino kartoittaa potilaan alkoholinkäyttöä ovat esimerkiksi kysymykset: Mitä
juot mieluiten: olutta, viiniä vai väkeviä? Kuinka
paljon juot tavallisesti kerralla? Kuinka usein tavallisesti juot? Myös viimeksi kuluneen 2–4 viikon alkoholinkäyttöä voi käydä läpi kalenteria
apuna käyttäen. Näiden kysymysten avulla
päästään tarkastelemaan mutkattomasti käyttötiheyttä ja määriä.
Miesten korkean tason riskikäytön hälytys­
rajaksi määritellään joko neljä annosta säännöllisesti päivittäin tai toistuvasti 7 annosta kertaa
kohti tai säännöllisesti 24 annosta viikossa.
Naisten korkean tason riskikäytön hälytysrajat
ovat hieman alemmat: 2 annosta säännöllisesti
päivittäin tai toistuvasti 5 annosta kertaa kohti
tai säännöllisesti 16 annosta viikossa (8). Taulukossa 2 ovat alkoholin ongelmakäytön riskitasot. Käytännön työssä on muistettava, että riskitaso ei ole sama kuin kohtuukäytön taso. Kohtuukäyttö on käsitteenä kyseenalainen termi,
koska sen tasosta on merkittävästi vähemmän
tieteellistä näyttöä, ja koska yhden henkilön
kohtuukäyttö voi myös olla toisen henkilön
riski­käyttöä, esim. raskaana olevat, nuoret ja
ikäihmiset. Terveydenhuollon henkilöstöllä on
velvollisuus puuttua potilaan alkoholin ongelmakäyttöön, kun se on hälytysrajalla.
Suositeltava käytännön työväline potilaan
alko­holin käytön tunnistamisessa on AUDITkysely (9). Se on oivallinen puheeksi ottamisen
väline vastaanotolla. AUDIT-kyselyssä on kolme osa-aluetta: käyttötavan riskit, riippuvuuden
oireet ja alkoholin käytön haitat. Osa-alueita tarkastelemalla yhdessä potilaan kanssa ja esittämällä avoimia kysymyksiä potilaalle tämän saamista pisteistä voidaan saada tietoa potilaan
alko­holinkäytöstä. Arviointi myös antaa potilaalle tunteen, että lääkäri on kiinnostunut.
Taulukossa 3 on AUDIT-kysely osa-alueittain. Kysely ei kuitenkaan riitä diagnoosin tekemiseen, sillä pisterajat ovat vain alkoholin ongelmakäyttöä koskevia arvioita (10). AUDITkyse­lystä on saatavilla myös kolmen kysymyksen lyhyt versio, AUDIT-C, nopeaan seulontaan. Kyselyn molemmat versiot ovat ladattavissa maksuttomasti Päihdelinkin sivuilta www.
paihdelinkki.fi/testaa/audit.
Potilaan haastattelun ja AUDIT-kyselyn tukena voidaan käyttää seuraavia laboratoriokokeita:
veren tai uloshengityksen alkoholipitoisuus,
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
Taulukko 3.
AUDIT-kyselyn osa-alueet ja sisällöt.
Osa-alueet
Kysymyksen
numero
Käyttötavan riskit
Riippuvuuden oireet
Alkoholin käytön haitat
Sisältö
1
Juomisen tiheys
2
Tyypillinen määrä
3
Humalajuomisen tiheys
4
Heikentynyt juomisen hallinta
5
Juomisen merkityksen kasvu
6
Krapulajuominen
7
Syyllisyys juomisesta
8
Tajunnan menetys
9
Alkoholiin liittyvät loukkaantumiset
10
Muiden huolestuminen juomisesta
Pisteytys: kysymykset 1–8: pisteet 0–4 kysymystä kohti.
Kysymykset 9–10: pisteet 0, 2, 4 pistettä kysymystä kohti.
Pisteiden yhteismäärä: 0–7 pistettä = vähäriskinen käyttö (naisilla 6 pistettä) (10,11); 8–15
pistettä = riskikäyttö; 16–19 pistettä haitallinen käyttö. Vähintään 20 pistettä voi olla merkki
alkoholiriippuvuudesta (WHO 2001). Huom. yli 65-vuotiailla yli 6 pistettä viittaa riskikäyttöön.
3 Schukit MA. Alcohol-use
disorders. Lancet 2009;373:492–
501.
4 Aalto M. Alkoholihaittojen
vähentämisessä tulee muistaa
myös alkoholiriippuvuus. Suom
Lääkäril 2008;24:2218–9.
5 Miller WR, Rollnic S. Motivational
interviewing, Helping people
change, 3. painos. New York:
Guildford Press 2013.
6 Kähkönen S, Karila I, Holmberg N,
toim. Kognitiivinen psykoterapia.
3.–6. uudistettu painos. Helsinki:
Kustannus Oy Duodecim 2013.
7 www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.
koti?p_sivusto=640&p_
navi=70048&p_sivu=67266
8 Aalto M. Alkoholin käyttömäärien
selvittäminen. Kirjassa: Seppä K,
Alho H, Kiianmaa K, toim.
Alkoholiriippuvuus. Helsinki:
Kustannus Oy Duodecim
2013;32–33.
9 Aalto M. Alkoholin suurkulutuksen
varhainen tunnistaminen ja hoito.
Duodecim 2009;125:891–6.
10Seppä K, Aalto M, Kiianmaa K.
Suurkuluttajasta riski­
käyttäytyjäksi. Duodecim
2010;126:1249–51.
11 Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin ja Suomen Päihde­
lääketieteen yhdistyksen
asettama työryhmä. Alkoholi­
ongelmaisen hoito. Käypä hoito
-suositus, 2011. www.kaypahoito.
fi/web/kh/suositukset/
suositus?id=hoi500028
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
seerumin glutamyylitransferaasi (GT), punasolujen keskitilavuus (MCV) ja seerumin niukkahiilihydraattinen transferriini (CDT). Tavallisin syy punasolujen keskitilavuuden ja seerumin glutamyylitransferaasin poikkeavuuteen
on alkoholin ongelmakäyttö. Seerumin niukkahiilihydraattinen transferriini puolestaan on
nyky­muodossaan lähes sataprosenttinen, mutta
ei kovin herkkä, alkoholispesifinen merkkiaine.
Laboratoriokokeet ovat suuntaa antavia, mutta niillä ei voi yksin tunnistaa alkoholin ongelmakäytön riskitasoja (9). Laboratoriokokeita voidaan käyttää ennen kaikkea hoitomotivaation
lisäämiseen: hoidon vaikuttavuuden seurantaan
ja erotusdiagnostiikkaan, kun epäillään alkoholin käytön aiheuttamaa elinvauriota. Lisäksi
labo­r atoriokokeista saattaa olla hyötyä myös
epäselvissä tilanteissa, joissa ongelmakäytöstä
on viitteitä, mutta esitiedot ovat puutteellisia
sen selvittämiseksi (11,12).
Mini-interventio
Mini-interventio on lääkärin tai hoitajan tavallisen vastaanottokäynnin yhteydessä annettava lyhyt terveysneuvonta. Se on vaikuttava hoitomuoto ja tehokas keino vähentää alkoholihait­toja
(10). Mini-interventio on nimensä mukaan lyhyt, kestoltaan 10–15 minuuttia. Sen kohderyhmä ovat erityisesti varhaisvaiheen ongelmakäyttäjät. Mini-interventio sopii hoidoksi alkoholin
riskikäyttäjille ja alkoholia haitallisesti käyttäville, mutta heidän kohdallaan on myös syytä seurata tilannetta ja arvioida hoitovastetta sekä tarvittaessa tarjota tukevampaa hoitoa. Alko­
holiriippuvuuteen, jossa alkoholin käyttöä ohjaa
pakonomaisuus, mini-interventio hoitomuotona
ei yleensä riitä, vaan tällöin suositellaan laajempaa psykososiaalista hoitoa sekä mahdollista lääkehoitoa. Taulukossa 4 esitetään mini-interventio, joka noudattaa RAAMIT/FRAMES-periaatteita.
Psykososiaalinen ja lääkehoito
Avoin keskustelu hoidon tavoitteista voi motivoida etenkin niitä potilaita, jotka eivät ole valmiita täysraittiuteen. Se voi myös herätellä potilaita, joilla on huono hoitomotivaatio ja jotka
­e ivät muutoin hakeutuisi hoidon piiriin
(13,14,15). Alkoholinkäytön vähentäminen tai
kohtuukäyttö voivat toimia houkuttelevana osatavoitteena niille potilaille, joilla on epäonnistuneita hoitoyrityksiä takanaan (1).
Taulukko 4.
Mini-intervention periaatteet:
RAAMIT/FRAMES (11).
Rohkeus
(Self-efficacy)
Vala potilaaseen rohkeutta ja
uskoa onnistumiseen
Alkoholitietous
(Feedback)
Anna potilaan henkilö­
kohtaiseen tilanteeseen
sopivaa palautetta
Apu
(Advice)
Anna suullista ja ­kirjallista
­tietoa (esim. Juomisen
­hallinnan opas)
Myötätunto
(Empathy)
Lämmin, reflektoiva,
­empaattinen ja ymmärtävä
suhtautuminen
Itsemääräämisvastuu
(Responsibility)
Potilaan oma päätös
juomisen vähentämisestä tai
­lopettamisesta
Toiminta-ohjeet
(Menu)
Sovi tavoitteista ja toiminta­
tavoista yhdessä potilaan
kanssa
Sovi 1–3 seurantakäyntiä
1499
12Niemelä O. Alkoholin riskikäytön
laboratoriomittarit. Suom Lääkäril
2013;68:1885–90.
13Davis AK, Rosenberg H.
­Acceptance of non-abstinence
goals by addiction professional in
the United States. Psychol Addict
Behav 2013;274:1102–9.
14Heather N. Controlled drinking,
harm reduction and their roles in
the response to alcohol-related
problems. Addict Res Theory
2006;14:7–18. doi:10.1080/
16066350500489170
15Ambrogne JA. Reduced-risk
drinking as a treatment goal:
what clinicians need to know. ­
J Subst Abuse Treat 2002;22:45–
53. doi:10.1016/S07405472(01)00210-0
Tavallisin perinteinen näkökulma alkoholiriippuvuuden hoitoon on ollut täysraittius. Se ei
välttämättä ole kuitenkaan kaikkien alkoholin
ongelmakäyttäjien henkilökohtainen tavoite
(16). Tätä voi heijastella myös suuri retkahdusprosentti (lähes kaksi kolmasosaa potilaista) silloin kun hoidon tavoitteena on täysraittius (17).
Täysraittiuden tavoite on kuitenkin osalle
poti­laista realistinen. Sitä voidaan tukea hoidon
alussa lääkehoidolla, jolloin kokemukset alkoholittomista päivistä karttuvat. Tällaiset kokemukset tukevat usein monen toipujan muutosprosessia.
Disulfiraamia käytetään silloin, kun hoidon
tavoitteena on täysraittius tai alkoholista pidättäytyminen. Yhdessä alkoholin kanssa nautit­
tuna disulfiraami lisää elimistön asetaldehydi­
pitoisuutta. Se aiheuttaa pahoinvointia, ihon
punoitusta, huimausta, sydämen tiheälyöntisyyttä ja päänsärkyä. Disulfiraamin käytön aloituksessa suositellaan antabussopimuksen tekemistä. Sen allekirjoittavat lääkäri, potilas ja potilaan valtuuttama henkilö. Antabussopimuksessa määritellään mm. hoidon kesto, annostus ja
lääkkeenoton valvonta, jolloin valvonnan voi toteuttaa potilaan valtuuttama henkilö (18). Tau-
Taulukko 5.
Tyypillisimmät lääkkeet alkoholiriippuvuuden hoidossa (18).
Lääke
Tavoite
Vasta-aiheet
Huomioitavaa
Annostus
Haittavaikutukset
Disulfiraami1
Täysraittius
Kompensoimaton sydänsairaus,
­oireinen psykoosi, vaikea elimellinen aivovaurio, raskauden ensimmäinen kolmannes
Yliherkkyys disulfiraamille tai
­tabletin muille ainesosille
Veren alkoholipitoisuuden tulee olla
nolla promillea hoidon alkaessa
Kuormittaa maksaa
Yhdessä alkoholin käytön ­kanssa
muodostuu asetaldehydia,
joka on karsinogeeninen
ASAT, ALAT (2 ensimmäisen kk:n
ajan n. 2–3 viikon välein)
Mikäli maksa-arvot kohoavat
(tai ovat alussa) yli 200 U/l,
on hoito syytä keskeyttää
Aloitus ja
yllä­pitoannos
1 poretbl/pvä
(­saatavilla vain 200
mg:n vahvuisena)
Lievä huonovointisuus, suun
kuivuminen,
metallinmaku,
päänsärky
Nalmefeeni2
Alkoholin
käytön
­vähentäminen
tai täysraittius
Yliherkkyys nalmefeenille tai tämän
lääkkeen jollekin muulle aineelle
Akuutti hepatiitti
Maksan vaikea vajaatoiminta
Munuaisten vaikea vajaatoiminta
Opiaattiriippuvuus ja opiaattien
äskettäinen väärinkäyttö, koska
seurauksena saattaa olla akuutti
vieroitusoireyhtymä
Ohjeen mukaisesti käytettynä ei
rasita merkittävästi maksaa,
eikä vaadi laboratorioseurantaa
Osittainen k-opioidireseptorin
salpaaja, jonka kliininen merkitys
selvittämättä
Merkittävästi pidempi
­vaikutusaika kuin naltreksonilla
1 tbl/pvä (saatavilla
vain 18 mg:n
vahvuisena)
Suositeltu annos on
1 tbl ennen alkoholin
käyttöä tai tilanteissa
joissa potilas saattaisi
juoda alkoholia
Enimmäisannos on
1 tbl/vrk
Huimaus,
­huono­vointisuus,
­unettomuus
­päänsärky
Naltreksoni3
Alkoholin
käytön
­vähentäminen
tai täysraittius
Yliherkkyys naltreksonille tai
­valmisteen sisältämille ­apuaineille
Akuutti hepatiitti
Maksan vaikea vajaatoiminta
Munuaisten vaikea vajaa­toiminta
Opiaattiriippuvuus ja opiaattien
äskettäinen väärinkäyttö, koska
seurauksena saattaa olla akuutti
vieroitusoireyhtymä4.
Ohjeen mukaisesti käytettynä
ei rasita merkittävästi maksaa,
eikä vaadi laboratorioseurantaa
Suositeltu käyttö:
1 tbl/pvä (saatavilla
vain 50 mg:n
vahvuisena)
Off label käyttö:
alkoholin käyttöä
uhkaavissa tilanteissa: 1 tunti ennen
alkoholin käyttöä.
Enimmäisannos
1 tbl/vrk
Huonovointisuus,
­pahoinvointi,
­päänsärky
Valmisteyhteenveto: 1http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/1/247211.pdf
http://www.laakeinfo.fi/Medicine.aspx?m=27787&i=LUNDBECK_SELINCRO
2
http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/6/1108056.pdf
3
Opiaattiantagonisteja voi käyttää hoidossa, jos henkilö ei käytä opiaatteja. Jos henkilö käyttää opiaatteja, on antagonistin käyttö ehdoton k­ ontraindikaatio.
4
15 0 0
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
16Gastfriend DR, Garbutt JC,
­Pettinati HM, Forman RF.
Reduction in heavy drinking as a
treatment outcome in alcohol
dependence. J Subst Abuse Treat
2007;33:71–80.
17Merkx MJ, Schippers GM, Koeter
MW ym. Guidelines for allocating
outpatient alcohol abusers to
levels of care: predictive validity.
Addict Behav 2011;36:570–5.
18Alho H. Alkoholiriippuvuuden
lääke- ja psykososiaaliset hoidot.
Kirjassa: Seppä K, Alho H,
Kiianmaa K, toim. Alkoholi­
riippuvuus. Kustannus Oy
Duodecim 2013;59–64.
19Luquiens A Reynaud M, Aubin HJ.
Is controlled drinking an
acceptable goal in a treatment of
alcohol dependence? A survey of
French alcohol specialists. Alcohol
Alcohol 2011;46:586–91.
20Rehm J, Zatonksi Wm Taylor B,
Anderson P. Epidemiology and
alcohol policy in Europe.
Addiction 2011;106:11–19.
21Hodgins DC, Leigh G, Milne R,
Gerrish R. Drinking goal selection
in behavioural self-management
treatment of chronic alcoholics.
Addict Behav 1997;22:247–55.
22Gual A, He Y, Torup L, van den
Brink W, Mann K. A randomized,
double-blind, plasebo-controlled,
efficacy study of nalmefene,
as-needed use, in patients with
alcohol dependence. Eur
Neuropsychopharmacol
2013;23:1432–42.
23Laaksonen E, Vuoristo-Myllys S,
Koski-Jännes A, Alho H.
­Combining medical treatment and
CBT in treating
­alcohol-­dependence patients:
effects on life quality and general
well-being. Alcohol Alcohol
2013;466:687–93.
24Laaksonen E, Koski-jännes A,
Salaspuro M, Alho H. Voittajana
perille. Lääkkeellinen, ja
kognitiiviseen käyttäytymis­
terapiaan perustuva hoito-ohjelma dilsulfraamin ­janaltreksonin
käyttäjälle. Duodecim 2009.
http://www.duodecim.fi/xmedia/
duo/pilli/voittajanaperille.pdf
25www.duodecim.fi/xmedia/duo/
pilli/voittajanaperille.pdf
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat
ilmoittaneet sidonnaisuutensa
seuraavasti (ICMJE:n lomake):
Sari Castrén: koulutuspalkkio
(Contral Clinics), luentopalkkio
(Lundbeck, Contral Clinics),
työsuhde (Contral Clinics), korvaus
koulutusaineiston tuottamisesta
(Contral Clinics).
Anna-Maija Pakkanen: työsuhde
(Contral Clinics).
Hannu Alho: asiantuntijalausunto
(Actavis Oy), luentopalkkiot
(Lundbeck Oy, Professio Oy, Reckitt
Benkiser Pharma), matka-,
majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck
Oy, Reckitt Benkiser Pharma).
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
lukossa 5 ovat disulfiraamin aloitus- ja ylläpitoannostukset, sivuoireet ja huomioon otettavat
laboratoriokokeet.
Alkoholin käytön vähentäminen hoidon tavoitteena on herättänyt keskustelua niin tutkijoiden kuin hoitavan tahon keskuudessa, mutta
on saanut yhä enemmän kannatusta (19). Tätä
tavoitetta tukevat mm. seuraavat huomiot: 1)
alko­holin käytön vähentäminen vähentää potilaalle koituvia haittoja (20), 2) jos potilas saa itse
päättää hoidon tavoitteen, hän saattaa sitoutua
paremmin hoitoon, 3) potilas voi myös päätyä
täysraittiuden tavoitteeseen koettuaan, että hoito on alkanut hänen omilla ehdoillaan (21).
Opioidireseptorin salpaajia voidaan käyttää
tukihoitona, kun hoidon tavoitteena on alkoholin käytön vähentäminen, kohtuukäyttö tai täysraittius. Tutkimustulokset osoittavat, että ne
­vähentävät merkittävästi juomishimoa ja retkahduksia (22). Opioidireseptorin salpaajat
naltreksoni ja nalmefeeni salpaavat alkoholin
aiheuttamaa mielihyvän koke­musta ja auttavat
potilasta pääsemään paremmin hoitotavoitteeseen, olipa se alkoholinkäytön vähentäminen
tai täysraittius. Opioidireseptorin salpaajat vähentävät retkahduksia, hallitsematonta juomista ja kokonaiskulutusta. Siten ne ovat erinomaisen sopivia tukilääkkeitä, kun tavoitteena on
­alkoholinkäytön vähentäminen tasolle, josta ei
ole käyttäjälle enää merkittävää haittaa (23).
Taulukossa 5 on lueteltu opioidireseptorin salpaajien annostukset, vasta-aiheet ja muut huomioon otettavat seikat.
Lääkehoidon tehoa parantaa lääkityksen yhdistäminen psykososiaaliseen hoitoon eli kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja muutosmotivaatiota tukevaan keskusteluun (6,24). Psykososiaalisista lähestymistavoista motivoivan
haastattelun työote ja kognitiivisesta terapiasta
sovelletut lomakkeet sopivat hyvin myös perus-
terveydenhuollossa työskentelevän lääkärin
käyttöön. Voittajana perille -oppaassa (25) on
selkeä käytännön ohjeistus käyntikerroittain
kuvattuna.
Yhteenveto
Alkoholin ongelmakäyttö aiheuttaa moninaisia
haittoja yksilölle, hänen lähipiirilleen sekä kustannuksia yhteiskunnalle. Hoitoon hakeutumisen kynnys on tunnetusti korkea ja hoitoon
sitou­tuminen varsin heikkoa. Alkoholin ongelmakäytön eri tasojen (riski-, haitallinen käyttö
ja riippuvuus) varhainen tunnistaminen ja potilaan hoitoon motivoiminen, hoito ja sen vaikuttavuuden seuranta ovat ensisijaisen tärkeitä
­sekä yksilölle että yhteisölle koituvien haittojen
vähentämiseksi.
Alkoholiongelman hoito ei kuulu pelkästään
erikoisosaamisen piiriin, vaan sen tulisi toteutua kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Ongelman yleisyydestä johtuen perusterveydenhuollon lääkäreillä on tärkeä tehtävä ja tehokkaita
keinoja ongelman tunnistamisessa, varhaisessa
puuttumisessa ja hoitamisessa.
Lääkäri on avainasemassa potilaan hoitomyöntyvyyden tukemisessa joko alkoholin käytön vähentämisessä tai lopettamisessa. Jo lyhyt
interventio voi motivoida muutokseen. Kohtuukäytön opetteleminen saattaa motivoida potilasta muutokseen helpommin kuin täysraittiuden
tavoite. Kohdennettu opioidireseptorin salpaajalääkitys yhdistettynä psykososiaaliseen ja motivoivaan tukeen on huomionarvoinen vaihtoehto
alkoholiongelman hoidossa. Sillä voidaan vähentää haittojen määrää, parantaa potilaan työkykyä ja kohentaa potilaan elämänlaatua huomattavasti. Hoitokeinona tämä ei vaadi erityisosaamista, vaan lääkärin motivaatiota perehtyä
asiaan ja uskallusta ottaa ongelma puheeksi. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Identifying and treating alcohol use disorders
1501
English summary
Sari Castrén
Ph.D, Researcher, Psychologist
University of Helsinki and Helsinki
University Hospital, Clinicum,
Internal Medicine
National Institute for Health and
Welfare, Tobacco, Gambling and
Addiction
[email protected]
Anna-Maija Pakkanen
Hannu Alho
15 0 1 a
Identifying and treating alcohol use
disorders
Estimates of the prevalence of heavy drinking in Finland are approximately 5-10 percent, thus making it a public
health concern. Alcohol-related harm in Finland affects not only the individual but society as a whole. People
suffering from alcohol use disorders rarely seek treatment and this demographic seems to be under-diagnosed
and untreated. Early detection, using for example AUDIT or AUDIT-C, will help practitioners to identify whether
patients have hazardous or harmful drinking or alcohol dependence. An understanding and empathetic approach
will promote patients’ motivation for change. Even a brief intervention can be beneficial. The typical treatment
goal of abstinence may not be a primary one for all patients. Targeted use of opioid antagonists combined with
psychosocial support can better motivate patients than a goal of abstinence. This can reduce alcohol-related
harm and enhance the patients’ quality of life.
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
Lomake 1:
Muutosmotivaatiolomake potilaan alkoholinkäytön muutosvalmiuden arvioimiseksi.
ARVIOSI TÄLLÄ HETKELLÄ:
1. TÄRKEYS
Miten tärkeänä pidät omien juomatapojesi muuttamista, jos 0 tarkoittaa sitä, ettei se ole lainkaan tärkeää ja 10 sitä, että se on erittäin tärkeää? Mikä on
vastauksesi (ympyröi valitsemasi luku).
0
1
Ei lainkaan tärkeää
2
3
Jokseenkin tärkeä
4
5
Kohtalaisen tärkeä
6
7
8
Tärkeä
9
Hyvin tärkeä
10
Erittäin tärkeä
2. VARMUUS
Olettakaamme, että olet päättänyt lopettaa/vähentää juomisesi. Miten varma olet, että pystyt itse asiassa tekemään sen? Nolla tarkoittaa sitä, ettet ole
­lainkaan varma asiasta ja 10 sitä, että olet täysin vakuuttunut, että pystyt siihen. Miten varma katsot olevasi? (ympyröi valitsemasi luku).
0
1
Ei lainkaan varma
2
3
Jokseenkin varma
4
5
Kohtalaisen varma
6
7
8
Varma
9
Hyvin varma
10
Erittäin varma
3. VALMIUS
Kolmanneksi, miten valmiina pidät itseäsi juomatapojesi muuttamiseen? Nolla tarkoittaa sitä, ettet ole lainkaan valmis ja 10 sitä, että olet siihen täysin valmis.
Miten valmis muutokseen katsot olevasi? (ympyröi valitsemasi luku).
0
1
Ei lainkaan valmis
2
3
Jokseenkin valmis
4
5
Kohtalaisen valmis
6
7
Varma
8
9
Hyvin valmis
10
Erittäin valmis
Työkalu potilaan alkoholinkäytön muutosvalmiuden arvioimiseksi
Tällä asteikolla voidaan arvioida mm.
- potilaan motivaatiota muutosvalmiuteen
- miten tärkeänä potilas pitää juomatapojensa muuttamista
- miten varma hän on kyvystään muuttua,
- miten valmis hän on toteuttamaan muutoksen.
Sen jälkeen kun potilas on täyttänyt kysymykset, keskustelua voidaan jatkaa esim. seuraavilla kysymyksillä:
1. Jos potilas valitsee esim. numeron 4, voidaan kysyä, miksi se ei ole alempi, esim. 1–2. tällöin potilaalla on mahdollisuus tuoda esille asioita,
jotka ovat hänelle tärkeitä ja puoltavat muutosta.
2. Lisäksi voidaan kysyä, mikä saisi potilaan etenemään asteikolla 1–2 numeroa eteenpäin. Näin saadaan tietoa toimenpiteistä ja muista seikoista,
joita potilas pitää tärkeänä muutosmotivaation voimistumisen kannalta.
Lähde: Williams EC, Horton NJ, Samet JH, Saitz R. Do brief measure of readiness to change predict alcohol consumption and consequences in primary care patients with unhealthy alcohol use? Alcohol Clin Exp Res
2007;31:428–35.
1
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
1501b