Mikrobilääkkeiden oikea käyttö Asko Järvinen

Annatko antibiootin oikein?
• Resistenssin kehittyminen
• Annostelu
• Hoidon kesto
• Profylaktinen hoito
MIKROBILÄÄKKEIDEN OIKEA KÄYTTÖ
Hyvinkää 23.04.2015
• Ongelmabakteerit
Asko Järvinen
HYKS Infektiosairauksien klinikka
Mikrobilääkeresistenssin synty
Keinoja vähentää antibioottiresistenssiä
1. Olemassa olevan resistentin kannan yleistyminen (MRSA, ESBL,
VRE jne)
•
•
•
• tarpeeton käyttö minimoitava
– etenkin eläinten kasvun edistäjinä
• hyvä sairaalahygienia
– riittävästi henkilökuntaa sairaaloihin
– hyvät eristystilat
• rokotukset
– mahdollisesti joillekin bakteereille
• pneumokokki
• päiväkotiryhmien pienentäminen
• mikrobilääkkeiden oikea annostus ja käyttö
• uudet mikrobilääkkeet
sairaalahygienia merkittävin leviämisen estossa paikallisesti
päiväkodit avohoidossa resistenssin ”hautomoja”
antibioottipaine lisää
– mitä enemmän antibiootteja käytetään sitä enemmän
yhteisössä resistenssiä
– liian matala lääkevaikutus antaa kasvuedun herkkyydeltään
alentuneelle bakteerikannalle
2. Resistenssin syntyminen mikrobilääkityksen aikana (esim. uusi
mutaatio)
•
•
liian matala lääkeainepitoisuus
– väärä annostelu
– lääke ei pääse infektiopaikalle
§ paise, nestekertymä
pitkä antibioottihoito
3. Plasmidivälitteinen resistenssi
•
•
sattumanvaraisempi, bakteerikontaktiin perustuva
lääkehoidolla vähemmän merkitystä ?
Livermore D, Lancet Infect Dis 2005;5:450
Liian pieni mikrobilääkevaikutus voi johtaa
resistenssin kehittymiseen hoidon aikana
Mikrobilääke
• 143 äkillisesti hengitystie-infektioon sairastunutta
– 73 % hengityskoneeseen
• Jos lääkevaikutus jäi pieneksi (AUC/MIC < 100) alussa herkkä
bakteerikanta muuttui resistentiksi
•
•
•
25 % kannoista muuttui resistentiksi
herkimmin Pseudomonas aeruginosa (42 %)
– siprofloksasiini monoterapiassa
kaikki 10 kantaa
usein myös gram-negatiiviset
sauvat ( 27 %)
AUC/MIC > 100
Infektion
aiheuttanut
bakteeri
Normaali bakteeri floora
iho
suoli
limakalvot
AUC/MIC < 100
Thomas JF ym, AAC 1998;42:521
Vaikutus kestää jopa 1 vuoden
1
1. LÄÄKEPITOISUUDESTA RIIPPUVA TEHO
(Bakteerin tappo)
MIKROBILÄÄKKEEN OIKEA ANNOSTELU
• Resistenssin todennäköisyys vähenee
• Potilaan paranemisen todennäköisyys kasvaa
• Mikrobilääkkeen haitat vähenevät
Oikea annostelu huomioitava ja erilainen
Aminoglykosidit, fluorokinolonit, metronidatsoli
• Pitoisuuden noustessa teho kasvaa
– maksimiteho yleensä 4-5 (-10) x MIC
• Suuri kerta-annos
• Harva annostelu
• Annoksen lasku: sama annos - annosväli
pidentyy
– annosvälit 24 – 36 - 48....96 tuntia
• Hoidossa – jatkuvasti oikea annos
• Toimenpideprofylaksissa – lääkepitoisuus
toimenpidehetkellä maksimissaan
• Nopea infuusio
– nestevolyymi ja toksisuus - yleensä 20-30 min
– infuusio valvottava, ei saa pitkittää
Craig CID 1998;26:1, Drusano Nat Rev Microbiol 2004;2:289
2. AJASTA RIIPPUVA BAKTEERIEN TAPPO
Teho katoaa jos pitoisuus laskee liian alas
Penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit,
vankomysiini
• Lääke tehoaa vain, jos vaikutuspaikalla pitoisuus > MIC
• Korkeampi pitoisuus (= suurempi annos) ei lisää tehoa
– bakteriostaattinen vaikutus T > MIC 30-40 %
– tehokkain bakteeritappo T > MIC 60-70 %
• Tiuha annostelu tai hidas - jatkuva infuusio tehokkaimmat
– Infuusion anto hitaasti kaikille beeta-laktaameille
• Annosmuutoksissa annoksen pienennys,
annosväli ennallaan
Pitkä beeta-laktaamiantibiootin infuusio
parantaa ennustetta vaikeissa infektioissa
•
Piperasilliini-tatsobaktaami Pseudomonas aeruginosa
infektioissa (3.375 g x 3) Lodise et al. CID 2007;44:357
– APACHE > 17
n= 194
14 pv kuolleisuus
Sairaalahoito (pv)
30 min infuusio
32 % p=0.04
38
p=0.02
4 tunnin infuusio 12 %
21
–
•
jos APACHE < 17, ei eroa kuolleisuudessa
Meropeneemi hengityskonehoitoon liittyvässä
keuhkokuumeessa Lorente et al. Ann Pharmacother 2006;40:219
parantuneet
Craig CID 1998;26:1, Drusano Nat Rev Microbiol 2004;2:289
HUS Apteekin uudet mikrobilääkeohjeet
HUS Apteekin uudet mikrobilääkeohjeet
•
•
•
•
Lääkeaine + Lääkevalmisteen nimi
Tavallisin annos
Liuotus
Infuusion suositeltu kesto. Jos mahdollisuus
erityistilanteissa toisenlaiseen infuusioon/injektioon
• liuoksen säilyvyys ja huomioita
• myös erityislupavalmisteita
1g x 3 / 30 min
1 g x 3 jatkuva inf.
60 %
90 % p < 0.001
OR 6.44 (1.97-21.05)
•
•
•
Penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit
– hidas tai jatkuva infuusio
• vähintään kymmenien minuuttien kestoinen
• mielellään tuntien kestoinen
– pitkä infuusio tärkein hoidon alkupäivinä
– ensimmäinen annos nopeammin – hoito tehokkaasti käyntiin
– osastolla infuusio hitaasti, saa kestää tunteja
– valvontaosastoilla jatkuva infuusio ellei liuoksen säilyvyys
estä
– muuttaa hoitokäytäntöjä ja rutiineja
• sovittelu pesujen, tutkimusten yms. kanssa
• liuotus suurempaan volyymiin, jos ei nesterajoitusta
– 250 (– 500) ml
Vankomysiini vähintään 60 min infuusio
– lyhyessä infuusioreaktiot
– voi olla pidempikin
Aminoglykosidit (tobramysiini, netilmysiini)
– noin 30 min infuusio, ei saa pitkittää
2
Mikrobilääkeprofylaksia kirurgiassa
• Puhtausluokka 1 ja 2 (puhtaat) leikkaukset, joissa
vierasesine
• Puhtausluokka 3 (kontaminoitunut) tai luokka 4 (likainen)
aina
• Infektion taustalla useimmiten potilaan omat mikrobit
• Tehokas, jos annetaan juuri ennen toimenpidettä
– viillon yhteydessä kudoksissa korkea
antibioottipitoisuus
– ajoitus (60)-30 min ennen viiltoa suonen sisäisessä
annossa
• kefuroksiimi annetaan reippaana infuusiona
• vankomysiini 1 tunnin infuusio, infuusio loppuu
ennen leikkausta
– profylaksi suun kautta 1-2 tuntia ennen toimenpidettä
• Jos leikkaus pitkittyy, uusia annos viimeistään 4 tunnin
kohdalla
2847 potilasta, PL1 ja 2 leikkaukset
aikaisin, pre, -peri ja postoperatiivisesti annettu mikrobilääke: infektioriski 3.8%, 0.6%, 1.4% ja 3.3%
Streptococcus pneumoniae
25
1990
1995
1997
Suurempi annos – Pidempi annosväli ?
1998
20
1999
2000
2001
15
2002
2003
%R
10
2004
2005
2006
2007
2008
5
2009
2010
2011
0
©
2012
P e n (R)
P e n (I + R)
Ery
2013
FiR e- Finni sh Study Group f or Antimi crobi al R esis tance
Streptococcus pneumoniae
1988-90
1997
1998
25
1999
2000
20
2001
2002
2003
15
2004
%R
2005
2006
10
2007
2008
5
2009
2010
2011
0
©
Suomi / Invasiiviset pneumokokit +
makrolidiresistenssi
Tcy
Cli
FiR e- Finni sh Study Group f or Antimi crobi al R esis tance
SxT
2012
2013
Laiskuudella allikkkoon ?
• Beta-laktaamien kahdesti päivässä annostelulla
resistenssin kasvu
– pneumokokki etulinjassa
• Harva annostelu voi johtaa hoidon
epäonnistumiseen
• Hoidon alkuvaiheessa annostelu tiuhaan
– 3-4 kertaa päivässä
• Bakteerimäärän pienentyessä annoksen unohdus
vähemmän riskialtis
Reseptiin 3 tai 4 kertaa päivässä ?
Rantala et al. Suomen Lääkärilehti 21-22/2004
3
Kuinka pitkä antibioottikuurin tulisi olla?
Kuinka pitkä antibioottikuurin tulisi olla?
• Vain harvoissa infektioissa hoidon pituus tutkittu
– tuberkuloosi kuukausia
– hengitystie-infektiot 7- 10 päivää yleisenä oletuksena
• Mitä pidempi kuuri, sitä suurempi antibiootin selektiopaine
– pitkä hoito = resistenssin riski suurempi
• Lyhyempiä kuureja lievän keuhkokuumeen hoidossa
tutkittu
– fluorokinolonit 5 päivää
– telitromysiini 5 päivää
– amoksisilliini 3 pv = 8 pv
Moussaoui el R ym, BMJ 2007
“Don’t keep taking the tablets?
Lambert HP, Lancet 1999;354:943
Antibioottihoidon pituus sairaalainfektioissa?
Hengityskonehoitoon liittyvä keuhkokuume (VAP)
• 401 potilasta, 51 Ranskalaista teho-osastoa
Antibioottihoito
8 päivää
15 päivää
• Mortaliteetti
19 %
17 %
• Uusi infektio
29 %
26 %
– gram neg sauva 41 %
25 %
•
•
•
– MRSA
Päivät ilman Ab
ICU hoitoaika (pv)
Uusi MDR
33 %
13
30
42 %
43 %
9
28
62 %
Ero (95 % CI)
1.6 (-3.7- 6.9)
2.9 (-3.2 – 9.1)
15.2 (3.9 – 26.6)
-9.5 (-30 – 11)
4.4 (3.1 – 5.6)
2.5 (-0.7 – 2.5)
p = 0.04
• Vaikeasti hoidettava bakteeri – pidempi hoito
• Muilla lyhyt hoito sairaalahygienisesti edullisempi ja
potilaan jatkohoidon mahdollisuudet paremmat
Antibioottikuurin pituus sovellettava infektion ja
potilaan mukaan
Lyhyt antibioottikuuri
• Perusterve potilas
• Lievä infektio
• Suuri spontaani paranemistaipumus
• Ei riskiä bakteerin kantajuudesta
– angiina ?
Pitkä antibioottikuuri
• vaikea infektio
• hankalasti saavutettava infektiokohde
– paise, runsas eritteen tuotto esim. hengitysteissä
• resistentti bakteeri
• heikentyneet puolustusmekanismit
• perustaudin vuoksi infektion uusiutuminen kohtalokas
Chastre J, JAMA 2003;290:2588
Antibioottikuurin lopetus kun pillereitä alkaa
unohtua?
Profylaktinen mikrobilääkehoito
• Lääkkeen valinta
– todennäköisimmät aiheuttajamikrobit
– mitkä mikrobit aiheuttaneet infektioita ja niiden herkkyys
– millä hoidetaan läpitulleet infektiot
“profylaktinen lääke hukataan”
• Onko lääkkeetön vaihtoehto?
– virtsatie-infektioissa
• metenamiinihippuraatti
• karpalomehu
• paikallinen estrogeenihoito
• Matalat lääkepitoisuudet johtavat helpommin resistenssiin
– täysi lääkeannos (annos ja annostelutiheys)
4
OIREETON BAKTERIURIA
• Yleisyys:
– nuoret naiset
1-2%
– > 70-v naiset
20 - 40 %
– yli 60-v miehet
2 - 20 %
– laitoshoito naiset
25 - 50 %
miehet
15 - 35 %
• 30 - 50 % spontaanisti poistuvia
• pyurialla ei merkitystä tulkinnassa
• useampi bakteerikanta - kontaminaatio todennäköinen
• etsiminen ei indisoitua
• bakteriurian ennustearvo laitospotilailla vain 25 - 50 %
kunnon alenemisen syynä
• ei lisää kuoleman tai munuaiskomplikaatioiden riskiä
• hoidetaan vain raskaudessa (joskus diabeetikoilla)
Ongelmamikrobit
Jos et osaa lausua bakteerin nimeä – konsultoi!
• Gram-positiiviset
– MRSA, metisilliini-resistentti Staphylococcus aureus
– Enterokokit (E. fecalis, E. faecium)
• Gram-negatiiviset
– Pseudomonas aeruginosa
– ESBL-kannat (E. Coli, Klebsiella pneumoniae)
– (Stenotrophomonas)
• Kehittävät hoidon aikana usein resistenssin
– turha/väärä lääkitys vie hoitomahdollisuudet jatkossa
– usein katettava kahdella lääkkeellä
• Staphylococcus epidermidis tai muu
koagulaasinegatiivinen stafylokokki
– pinta-näyteissä tai virtsassa ei juuri koskaan
merkityksellinen
– vierasesine-infektiot
Laajakirjoinen beetalaktamaasi
Virtsakatetrit
• Bakteriuriaa ei hoideta
– Päivittäin bakteriuria 3- 10%:lle kestokatetrilla
– Bakteriuria 1-3 % / kertakatetrointi
• Ei mikrobilääkkeitä profylaksiaan
– poikkeus lyhytaikainen katetrointi
– metenamiinihippuraatti sallittu
• Aina bakteeriviljely, jos hoidetaan mikrobilääkkeillä
• Bakteeri ei yleensä eradikoitavissa
• Ei turhia viljelyjä
• Kuumeisilla epäiltävä infektiofokuksena
– laitoshoidossa yleisin sepsiksen syy
Paluu 70-luvulle?
Gramnegatiivisten bakteerien lääkeresistenssi jälleen ongelma
• Kliininen ongelma ennen laajakirjoisten
kefalosporiinien ja fluorokinolonien tuloa
• Gram negatiivisilla resistenssimekanismit
monimuotoisempia kuin gram positiivisilla
bakteereilla
–
–
–
–
–
Beetalaktamaasien tuotanto
Effluksipumput
Bakteerien soluseinämän läpäisevyyden muutokset
Mikrobilääkkeen sitoutumiskohdan muutokset
Muut lääkkeitä inaktivoivat entsyymit (esim. aminoglykosidit)
ESBL –kantojen osuudet sairaalapotilailla
Extended Spectrum Beta-lactamases ESBL
•
Bakteerin kyky muodostaa beeta-laktaamiantibiootteja hajottavaa
entsyymiä
– tärkein gram-negatiivisten bakteerien resistenssimekanismeista
•
ESBL hajottaa kaikki beeta-laktaamit karbapeneemejä lukuunottamatta
– hoidon epäonnistuminen usein kefalosporiinilla tai piperasilliinitatsobaktaamilla (Tazocin®)
•
E. coli ja Klebsiella kannat yleisimpiä
•
3 pääryhmää: TEM, SHV, CTX-M
•
Yleensä moniresistenttejä
– fluorokinoloneille
– sulfa-trimetopriimille
– tetrasykliineille
– aminoglykosideille
13 Euroopan maata, SMART antibioottiherkkyys seuranta
• 12 % E. coli
• 18 % K. pneumoniae
• 5,5 % Proteus mirabilis
• 4,5 % K. oxytoca Hawser S ym, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:173
18 Aasian-Tyynenmeren maata, SMART antibioottiherkkyys seuranta
• E. coli
Kiina 59 %, Intia 61 %, Thaimaa 53 %
• K. pneumoniae
Kiina 34 %, Intia 47 %, Thaimaa 23 %
Hsueh PR ym, Int J Antimicrob Agents 2010;36(5):408
Kanada 4,9 % E. coli eristyksistä
Zhanel GG ym, Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4684
Pitout & Laupland, Lancet Infect Dis 2008;8:159
5
ESBL E. coli kannat leviämässä nopeasti terveiden suolen
mikrobiflooraan
•
Avohoidon virtsanäytteissä
– USA 0.07 % vuonna 2003 -> 1,66 % vuonna 2008
Mistä ESBL-kannat tulevat ?
Matkailu merkittävä riskitekijä
•
– Hollanti 0.1 % vuonna 2005 -> 1 % vuonna 2009
•
Ulostenäytteessä
– 12 % terveillä ja 14 % avohoitopotilaista Saudi-Arabiassa
– Ranska 16 %:lla ripulin takia sairaalaan joutuneilla
– 38 %:lla kuumetaudin vuoksi sairaalaan joutuneilla lapsilla
Hong Kongissa
• 21 % sisaruksista, 50 % vanhemmista, jos lapsella ESBL
Tham J ym, Scand J Infect Dis 2010;42:275-
•
– 51 % terveillä Kiinassa (Fuzhou)
•
Ruotsalaisia matkailijoita, joilta ulostenäyte ripulin vuoksi, 24 %
ESBL-tuottava E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
– Euroopasta 3 %:lla
– Thaimaasta 22 %:lla
– Egyptistä 50 %:lla
– Intiasta 11/14 potilaalla
90 % löydöksistä avohoitoon liitettyä CTX-M –tyyppiä
61 %:ssa Australialaisia jätevedenpuhdistamoja v. 2009
Qi C ym, Diagn Microbiol Infect Dis 2010;67:87, Heijer den CD ym, J Antimicrob Chemother 2010;65:2128,
Kader & Kamath East Mediterr Health J 2009;15:1365, Vidal-Navarro L ym, J Antimicrob Chemother
2010;65:2455 , Lo WU ym, J Infect 2010;60:286, Li B ym, Scand J Infect Dis 2011;43:170
Reinthaler FF ym, Water Res 2010;44:1981
100 vapaaehtoista ruotsalaista matkailijaa, ulostenäytteet ennen ja
jälkeen matkan
– 24 sai matkalla ESBL:n (CTX-M)
– Intia 88 % (n=7)
– Ripuli matkalla merkittävä riskitekijä
– 5/21 potilaalla todettavissa vielä 6 kk matkan jälkeen
Tängdén T ym, Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3564
ESBL Ruokaketjussa
Uudet ESBL tapaukset HUS piirissä
vuosittain Lähde: SAI
• Kananlihassa jopa 25 %:ssa ESBL-kantoja
– etenkin Aasia ja Etelä-Amerikka
• Kanatiloilla Euroopassakin jopa 55 %:lla ESBL
Randall LP ym, J Antimicrob Chemother 2010;Nov 23 epub, Dhanji H ym, J Antimicrob Chemother 2010;65:2534
Cortés P ym, Appl Environ Microbiol 2010;76:2799 Li J ym, Foodborne Pathoge Dis 2010;7:1387
• Hollannissa 19 % ihmisten ESBL-kannoista
identtisiä kaupan kananlihasta löydetyn kanssa
– 94 % kananlihanäytteistä ESBL
• 39 % samaa genotyyppiä kuin ihmisillä
– 3 kuukauden aikana Hollannissa 2-16
kananlihaperäistä ESBL-bakteremiaa
Leverstein-van Hall MA ym, Clin Microbiol Infect
2011;17:873
Päivitetty 4.3.2015
Helmikuu 2015
E.K, I.M-H, T.V
42
Nopeasti leviävä metallo-betalaktamaasi
NDM-1
•
•
•
Kuvattu Ruotsiin palanneelta intialaiselta
2007
Bakteeria todettu laajalti länsimaista
yksittäisillä potilailla
NDM-1 geeni ja bakteeri todettu 2010 New
Delhissä
– 2 / 50 yleisestä vesihanasta
– 70 / 171 lätäkön vedessä
– 11 eri bakteerilajia, geeni plasmidissa
• siirtyy hanakasti bakteerista toiseen
New Delhin ilmastossa
Walsh T ym, Lancet Infect Dis 2011;11:355
Kumarasamy KK ym, Lancet Inf Dis 2010:10;597
6
deathby1000papercuts.com
Miksi Intia ongelmien keskipisteessä?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pienet lääkeainepitoisuudet (ng/L) tavanomaisia
ympäristössä
Intian Hyderabad lääketeollisuuden keskus 70-luvulta alkaen (120 km2 alue)
Lääketeollisuuden jätevedenkäsittelylaitoksen ympäristössä 100’000 kertaisia
lääkepitoisuuksia
käsittelylaitos
yläjuoksu
alajuoksu
järvi
joki
joki
siprofloksasiini (mg/L)
14
0 - 6,5
0.0012 2,5
ofloksasiini
(mg/L)
0,55
~0
~0
0,01
setiritsiini
(mg/L)
2
0,05 – 1,2 ~0
0,5
metoprololi
(mg/L)
0,004
0 – 0,07 ~0
~0
ympäristön kaivoissa lääkepitoisuudet jopa > 1 ug/L
Fick J, Environ Toxicol Chem 2009;28:2522
Vesinäytteistä tutkittu 9 eri lääkeainetta, joita sisältäviä eri valmisteita Ruotsissa
242 kpl – 31 % alkuperä Intiassa
Larsson DGJ, Fick J, Regulat Toxicol Pharmacol 2009;53:161
Karbapenemaasia muodostava
enterobakteeri CPE
• yleisimmin E. coli, Klebsiella, Salmonella
• Seulonta viljelyllä ulosteesta ja haavoista,
katetrivirtsasta, trakeaputkesta
– MDRsVI 20837
• Pohjoismaiden ulkopuolelta sairaalahoidossa
olleilta
• Kosketuseristys
Resistenssigeenit siirtyvissä paketeissa
Intialaisen jäteveden
käsittelylaitoksen
ympäristössä useita
resistenssigeenejä
liikkuvissa
transposoneissa,
integroneissa,
plasmideissa
Kristiansson E ym,
Plos One
2011;6(2);e17038
Hong Kongin jätevedessä 33 eri
mikrobilääkeresistenssigeeniä siirtyvissä
plasmideissa
Zhang T ym, Plos One 2011;6(10):e26041
Mikrobilääkeresistenssi ikiaikaista
Ennen meitä tullut ja jälkeemme jäävä
• Geeninäytteet luoteis-Kanadan 30’000
vuotta vanhasta ikijäästä
• Ikä varmistus
– 14C määritys
– vanhan flooran ja faunan geeneillä
(esim. mammutti)
– modernin flooran ja faunan geenien
puuttuminen
• Mikrobilääkeresistenssigeenejä
– tetrasykliinille TetM
– vankomysiinille VanX
– aminoglykosidille AAC(3)
– penisillinaasille
– makrolideille Erm
• Vankomysiiniresistenssin geeni VanA
nykyisen kanssa samanlainen
D’Costa VM ym, Nature 2011;477:457
7