Toimeentulotukihakemus 2015

Comments

Transcription

Toimeentulotukihakemus 2015
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PALAUTUS: Kittilän kunta Sosiaalitoimisto Valtatie 15 99100 Kittilä Hakemus vastaanotettu __________________ Hakemustapa Toimistoasiointi Kirjallinen Kotikäynti Muu Hakijan henkilötiedot Sukunimi Henkilötunnus Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Puhelin Lähiosoite Puoliso / avopuoliso Postinumero ja – toimipaikka Sähköposti Ammatti Työnantaja Kansalaisuus Äidinkieli Asiointikieli Perhesuhde Naimaton Avioliitossa Avoliitossa Eronnut Asumuserossa Leski Rekisteröity parisuhde Sukunimi Henkilötunnus Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Puhelin Lähiosoite, mikäli eri kuin hakijalla Kotona asuvat lapset Muut asunnossa asuvat Asumismuoto Postinumero ja – toimipaikka Ammatti Työnantaja Kansalaisuus Sukunimi Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Henkilötunnus Sukunimi Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Henkilötunnus Asunnon pinta‐ala Omistusasunto Työsuhdeasunto Asuntola Ei asuntoa Vuokra‐asunto Alivuokralaisasunto Hoitokoti Muu, mikä _______________ Tilapäinenasunto Vanhempien luona Asumisoikeus / osaom. Omaisuus ja varallisuus Asunto Säästöt Ei ole On, arvo __________€ Ei ole On, arvo __________€ Muu, mikä? (esim. tontti, kesämökki, kuolinpesä, vene) Velka‐
järjestely Auto Osakkeet ja arvopaperit Velkajärjestelyhakemus Velkajärjestelypäätös Ei ole Ei ole On, milloin jätetty? ___________________ ________ m² Huonemäärä ________ h + k / kk Ei ole On, arvo ____________€ Ei ole On, arvo ____________€ Ei ole On, arvo ____________€ On, milloin on tehty? ___________________ Sivu 1 / 3 VELAT Velkoja / Pankki Velka / Laina otettu pvm Velan / lainan nykyinen määrä Lyhennys € kk Korot € kk Asuntolainat Opintolainat Ulosottovelka Merkitkää taulukkoon kaikki tulot ennakonpidätyksen jälkeen HAKIJA PUOLISO TULOT
€ kk Pvm € kk Pvm HAKIJA € kk Pvm PUOLISO € kk Pvm Ansiotulot Omaishoidontuki Peruspäiväraha Sairasvakuutus‐
päiväraha Työmarkkinatuki Opintotuki Ansiosidonnai‐
nen päiväraha Elatustuki‐/apu Kansaneläke Lapsilisä Työeläke Asumistuki Perhe‐eläke Muut tulot Äitiys/‐
vanhempainraha Säästöt Lastenhoidon‐
tuki MENOT
HAKIJA € kk Pvm PUOLISO € kk Pvm HAKIJA € kk Pvm PUOLISO € kk Pvm Vuokra Muut terveydenhoito menot Sähkö Lääkkeet Vesi ja jätevesimaksut Kotivakuutus Yhtiövastike Päivähoitomaksut Lämmitys Elatusmaksut Asuntolainan korot Lapsen tapaamiskulut Kiinteistövero Muut menot mikä Muut asumismenot Ulosotto Sairaalamaksut Opintolainan korot Työmatka‐
kustannukset Vireillä olevat etuudet Esim. eläke, päiväraha, asumistuki. Milloin haettu ja mihin hakemus on jätetty? Työttömyys alkanut Seuraava ilmoittautuminen
pvm. ______________ työvoimatoimistoon pvm ____________ Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta?
Työnhakusuunnitelma Ei ole On, milloin tehty ______________ Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma
Sivu 2 / 3 Toimeentulo‐
tuen tarve Toimeentulotukea haetaan ajalle Hakemuksen perustelut. Mihin tarkoitukseen toimeentulotukea Sosiaalityön tarve Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten Pankkiyhteys‐
tiedot Toimeentulotuki maksetaan tilille, tilinumero Tilinomistaja Muut perheen pankkitilit, tilinumero Tilinomistaja Allekirjoitus Asian luonne Allekirjoittamatonta hakemusta ei voida käsitellä. Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen viivästyttävät käsittelyä. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotuki 20 §). Vakuutan, että edellä annetut tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan niistä tapahtuneet muutokset! Suostun annettujen tietojen tarkistamiseen. Tahallisesta harhaanjohtamisesta seuraa poliisitutkinta ja mahdollinen oikeuskäsittely. ____________________________________ _________________________________________________________ Paikka ja päivämäärä Hakijan allekirjoitus _________________________________________________________ Puolison allekirjoitus Hakemuksen liitteet
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tiliotteet kaikista perheen pankkitileistä (2 kuukauden ajalta) Tositteet kaikkien perheenjäsenten tuloista (palkat, etuudet, eläkkeet jne.) Tositteet kaikista perheen menoista, joihin haetaan toimeentulotukea. Vuokra, yhtiövastike, sähkö, vesi, yms. asumismenot Terveydenhuoltomenot ja lääkkeet (reseptit ja kuitit toimitettava) Muut asumisen ja elämisen kannalta välttämättömät menot  Vuokrasopimus  Vahvistettu verotuspäätös  Mahdollinen velkajärjestelypäätös ja maksuohjelma  Muut hakijan ja hänen perheensä tilannetta selventävät tositteet. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan viranomaisella on tietojen saantiin ja niiden tarkastamiseen oikeus ja velvollisuus. Asiakkaan on annettava sosiaaliviranomaiselle ne tiedot, jota tämä tarvitsee sosiaalihuollon järjestämisessä ja toteuttamisessa. Myös asiakkaalla on oikeus saada tieto siitä, mistä muualta häntä koskevia tietoja voidaan suostumuksesta riippumatta hankkia. Asiakkaalla on oikeus saada tietää, miksi hänen antamiaan tietoja tarvitaan, mihin tarkoitukseen niitä käytetään, mihin tiedot säännönmukaisesti luovutetaan ja mihin henkilörekisteriin tiedot tallennetaan. Sosiaalitoimisto voi tarkistaa tiedot Kelan maksamien etuuksien vireilläolo‐ ja maksutiedoista Internet‐yhteyden kautta. Toimeentulotuen ratkaisuun tarvittavien tietojen salaamisesta / väärien tietojen antamisesta säädetään rangaistus Rikoslaissa. Toimeentulotuki voidaan periä takaisin, jos tuen myöntäminen on perustunut tahallaan annettuihin erehdyttäviin tietoihin tai ilmoitusvelvollisuuden tahalliseen laiminlyöntiin (Toimeentulolaki 20 §). Mikäli jokin toimeentulotukeen nähden ensisijainen etuus on vireillä. voidaan etuuden takautuva osa periä takaisin toimeentulotukilain 23 ½ perusteella. Sivu 3 / 3