Kajoavat hoidot Parkinsonin taudissa

Tieteessä | kättä pidempää
Valtteri Kaasinen
dosentti, neurologian
erikoislääkäri, kliininen opettaja
TYKS, neurotoimialue ja Turun
yliopisto
Valtakunnallinen PET-keskus,
Turku
Kajoavat hoidot Parkinsonin taudissa – kenelle ja milloin?
Mikko Kärppä
LT, neurologian erikoislääkäri,
kliininen opettaja
OYS, medisiininen tulosalue,
neurologia ja Oulun yliopisto
•Mikäli optimaalinen lääkehoito ei enää riittävästi tehoa edenneen Parkinsonin taudin motorisiin oireisiin, on harkittava kajoavia hoitoja.
•Suomessa on käytettävissä kaksi kajoavaa hoitomuotoa, syväaivostimulaatio ja jatkuva levodopainfuusio.
•Kajoavien hoitojen oikea-aikaisuutta potilaalle voi olla haasteellista arvioida, ja selviä vasta-aiheita on olemassa.
•Kajoavia hoitoja harkittaessa kriteereitä ovat mm. riittävä pitkä taudin kesto, tilanvaihtelut, riittävän laajalti kokeiltu lääkehoito ja riittävä kognitiivinen taso.
•Mikään kajoava hoito ei sovi vaikeasti dementoituneelle potilaalle.
Jukka Lyytinen
LT, neurologian erikoislääkäri
HYKS, neurologian klinikka
Jukka-Pekka Ahonen
LL, neurologian erikoislääkäri
TAYS, neurologian ja kuntoutuksen
vastuualue
Eero Pekkonen
dosentti, neurologian
erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HYKS, neurologian klinikka
Edenneen Parkinsonin taudin kajoavina hoitoi­
na ovat Suomessa käytettävissä aivojen syvä­
stimulaatio (deep brain stimulation, DBS) (1)
sekä suolistoon perkutaanisen endoskooppisen
gastrostooman (PEG) kautta annettava levodo­
painfuusio (2). Monissa Euroopan maissa on
­lisäksi käytössä ihonalaisesti ulkoisen pumpun
avulla annettava apomorfiini-infuusio (3). Tämä
hoitomuoto otettaneen käyttöön Suomessakin
lähivuosina.
Parkinsonin taudin oireet ja eteneminen ovat
hyvin yksilöllisiä. Kajoavia hoitoja harkitaan
­silloin, kun potilaalle on kehittynyt oraaliseen
levodopahoitoon liittyviä hallitsemattomia mo­
torisia tilanvaihteluja. Oikea-aikainen hoitoon
Kajoavat hoidot edellyttävät potilaalta
hyvää yhteistyökykyä.
ohjaus voi olla haasteellista yksittäisen potilaan
kohdalla. Tästä syystä olemme laatineet ohjeel­
lisen vuokaavion kliinisen päätöksenteon apu­
välineeksi (kuvio 1).
Päätöksenteon kriteerit
Diagnoosi
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 16/2015 vsk 70
Kajoaviin hoitoihin ohjaamisen edellytys on,
­että potilaalla on idiopaattinen Parkinsonin tau­
ti. Erityisesti oireiden alkuvaiheessa tautimääri­
tykseen liittyy epävarmuustekijöitä, joten diag­
nosointi ei ole aina ongelmatonta (4). Yhden
vastaanottokäynnin perusteella ei ole helppoa
varmistua diagnoosista etenkään silloin, kun
potilaan vaste lääkkeeseen on hyvä.
Mikäli potilaan sairaushistoria ei ole tiedossa,
olisi tärkeää nähdä hänet ainakin osittaisessa
off-vaiheessa. Tällöin lääkehoidon tilapäisesti
korjaamat oireet ja taudin luonne voidaan ar­
vioida luotettavammin.
Parkinsonin taudin kliininen diagnoosi perus­
tuu bradykinesian osoittamiseen ja siihen tulee
liittyä joko lepovapina tai rigiditeetti. Selvä ja pit­
käkestoinen levodopavaste tukee diagnoosia.
Taudin kesto
Mikäli oireiden alkamisesta on kulunut suh­
teellisen vähän aikaa (alle 5 vuotta), ei taudin
luonne ole välttämättä selvinnyt. Esimerkiksi
etenevään supranukleaariseen halvaukseen
(PSP) liittyvä vertikaalinen silmänliikehäiriö
voi ­ilmaantua suhteellisen myöhään ja osalla
potilaista sitä ei esiinny lainkaan (5). PSP-tyyp­
pisen silmänliikehäiriön lisäksi taudin alkuvai­
heessa ilmenevät voimakas dysautonomia (eri­
tyisesti ortostatismi ja virtsainkontinenssi),
­dementoituminen ja kaatuilu viittaavat Parkin­
son plus -oireyhtymään (6). Symmetrisesti
­alkava lievä vapina, jossa levodopavaste heik­
kenee nopeasti, ei ole tyypillistä Parkinsonin
taudille. Parkinson plus -oireyhtymiin liittyvät
epätyypilliset löydökset ja nopeasti heikkenevä
levodopavaste havaitaan yleensä pitkäaikais­
seurannassa.
Tilanvaihtelut
Mikäli potilaalla on kliinisesti todennäköinen
Parkinsonin tauti, tulee seuraavaksi arvioida,
1077
Kirjallisuutta
1 Pekkonen E. Syväaivostimulaatio
neurologisissa sairauksissa.
Duodecim 2013;129:481–8.
2 Pursiainen V, Pekkonen E.
Levodopainfuusion käyttö
edenneen Parkinsonin taudin
hoidossa Suomessa vuosina
2006–2010. Duodecim
2012;128:1707–15.
3 Stocchi F. Use of apomorphine in
Parkinson’s disease. Neurol Sci
2008;29 suppl 5:S383–6.
4 Joutsa J, Gardberg M, Röyttä M,
Kaasinen V. Diagnostic accuracy
of parkinsonism syndromes by
general neurologists.
­Parkinsonism Relat Disord
2014;20:840–4.
5 Morris HR, Gibb G, Katzenschlager
R ym. Pathological, clinical and
genetic heterogeneity in
progressive supranuclear palsy.
Brain 2002;125(Pt 5):969–75.
6 Liimatainen S, Haapasalo H,
Kähärä V, Paetau A, Honkaniemi J.
Epätyypilliset parkinsonismit – haasteellinen tautiryhmä.
Duodecim 2005;121:1757–66.
7 Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson
disease: a review. JAMA
2014;311:1670–83.
8 Pahwa R, Factor SA, Lyons KE ym.
Practice Parameter: treatment of
Parkinson disease with motor
fluctuations and dyskinesia (an
evidence-based review): report of
the Quality Standards
­Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology
2006;66:983–95.
9 Kandiah N, Zhang A, Cenina AR,
Au WL, Nadkarni N, Tan LC.
Montreal Cognitive Assessment
for the screening and prediction
of cognitive decline in early
Parkinson’s disease. Parkinsonism
Relat Disord 2014;20:1145–8.
10 7 8
onko hänellä merkittävää haittaa aiheuttavia
motorisia tilanvaihteluja. Erikseen tulisi arvioi­
da mahdollinen annosvasteen hiipuminen
­e nnen seuraavaa levodopa-annosta (wearing
off), levodopan huippuvaikutukseen liittyvät
­t ahattomat liikkeet (peak dose -dyskinesiat),
dystonia on- ja off-vaiheissa sekä äkilliset ja
­ennakoimattomat tilanvaihtelut.
Arviointi on vastaanotolla suhteellisen suora­
viivaista, vaikkakin yksittäinen vastaanottokäyn­
ti on tilanvaihtelujen havaitsemiseksi usein
­liian lyhyt. Tilanvaihtelujen esiintymistaajuu­
desta ja vai­keusasteesta saadaan tarvittavaa lisä­
tietoa oirepäiväkirjasta, kotivideoinnista tai
osastoseu­rannassa.
Tilanvaihtelujen elämänlaadulle ja toiminta­
kyvylle aiheuttaman haitan paras arvioitsija on
potilas itse. Osa potilaista ei koe lyhytkestoisia
off-vaiheita tai dyskinesioita haittaaviksi, vaikka
esimerkiksi puolison mielestä oireet ovat mer­
kittäviä. Toisaalta osalle potilaista samanlaiset
oireet tuntuvat sietämättömiltä ja heikentävät
merkittävästi toimintakykyä.
Aivojen syvästimulaatiota voidaan ilman
­tilanvaihteluja harkita Parkinson-potilaille, joil­
la on vaikea, lääkehoitoon reagoimaton vapina
(joko ST- tai talamuksen VIM-tumakkeen
­stimulaatio).
Levodopahoidon riittävyys
Koska levodopa on edelleen tehokkain oraali­
nen hoito off-vaiheisiin, on arvioitava, onko päi­
vittäinen anto riittävän tiheä ja ovatko annokset
riittävän suuria. Tarvittaessa voi kokeilla pitkä­
vaikutteisia valmisteita tavanomaisten valmis­
teiden sijaan, vaikkakin optimaalisen annoksen
säätäminen niitä käytettäessä voi olla hankalaa.
Riittävän suuri annos on vaikeasti määriteltävis­
sä, mutta kliinisen kokemuksemme perusteella
tulisi pyrkiä vähintään 600 mg:n vuorokausi­
annokseen, ellei haittavaikutuksia ilmaannu.
Oireiden päivittäinen oskillaatio on tyypillistä
tilanvaihtelulle. Erityisesti annosvasteen hiipu­
minen ja tahattomat liikkeet noudattavat lääki­
tysaikoja. Yksinkertaisin tapa vähentää tätä
­oskillaatiota on antaa levodopa tiheämmin ker­
ta-annosmäärää vähentäen. Riittävän tiheään
antoon ei ole yleispätevää ohjetta, mutta ehdo­
tamme, että potilaan pitäisi ottaa levodopaa vä­
hintään viidesti päivässä (noin kolmen tunnin
välein), ennen kuin tilanvaihtelujen vuoksi har­
kitaan kajoavia hoitoja. Kajoaviin hoitoihin tule­
vat potilaat saattavat käyttää eri levodopavalmis­
teita jopa kymmenen kertaa päivässä.
Muut lääkehoidot
Mikäli motoristen tilanvaihtelujen hoitoon ei
ole käytetty MAO-B:n estäjää tai dopamiiniago­
nistia, tulisi näitä lääkkeitä kokeilla, ellei vastaaiheita ole. Molemmilla lääkeryhmillä on doku­
mentoitu teho motorisiin tilanvaihteluihin (7).
Entakaponin ja levodopan yhdistelmän tulee
myös olla kokeiltu tai todettu sopimattomaksi
(7). Amantadiini voi lievittää tahattomia liikkei­
tä (7,8). Nopeasti liukeneva levodopavalmiste ja
apomorfiini-injektio (8) tehoavat äkillisiin offvaiheisiin.
Kognitio
Kajoavat hoidot edellyttävät hyvää yhteistyö­
kykyä, joten ne eivät sovi vaikeasti dementoitu­
neelle potilaalle. Aivojen syvästimulaation kog­
nitiiviset kriteerit ovat tiukemmat kuin levo­
dopainfuusiohoidon. Lievä kognitiivinen hei­
kentymä on yleistä Parkinsonin taudissa, eikä
se ole este kajoaville hoidoille.
Vastaanottotilanteessa suosittelemme arvioi­
maan potilaan kognitiivista tasoa kliinisesti s­ ekä
tarvittaessa esimerkiksi MMSE- tai MOCA-testil­
lä (Montreal Cognitive Assessment). MOCA-testi
on helppo toteuttaa ja se ­ennustaa luotettavasti
Parkinsonin taudin kognitiivisen häiriön etene­
mistä (9). Mikäli selvää dementiaa ei tule esille,
kajoavia hoitoja voidaan harkinta.
Lähetteen vastaanottavassa neurologian yksi­
kössä tehdään tarvittaessa kattavammat kogni­
tiiviset tutkimukset, kuten laaja neuropsyko­
loginen tutkimus.
Psykoosi ja depressio
Vaikea lääkitykseen reagoimaton psykoosi ja
depressio ovat ehdottomia vasta-aiheita aivojen
syvästimulaatiolle (1). Vaikeat psykiatriset
­oireet ovat käytännössä rajoittaneet myös levo­
dopainfuusiohoidon aloittamista; todennäköi­
sesti apomorfiini-infuusiohoidossa sovelletaan
samoja kriteerejä.
Potilaan ja läheisten kyky osallistua hoitoon
Levodopainfuusiohoitoon liittyy päivittäisiä lait­
teiston huoltotoimia, kuten letkuston huuhtelu­
ja ja lääkeannosten asettamista pumppuun. Lä­
hettävää lääkäriä pyydetään arvioimaan, kyke­
neekö potilas itse tähän tai onko hänellä puoliso
Suomen Lääkärilehti 16/2015 vsk 70
Sidonnaisuudet
Valtteri Kaasinen: Konsultointi­
palkkiot (Abbvie, Lundbeck, Nestle
Healthcare). työsuhde (Neuro NEO),
asiantuntijalausunnot (Abbvie,
Potilasvahinkolautakunta),
luentopalkkiot (Abbvie, Lundbeck,
Medtronic, Merck, Orion-Pharma,
Roche, UCB), matka-, majoitus- tai
kokouskulut laitokselle (Abbvie,
Boehringer-Ingelheim, Lundbeck,
Medtronic).
Mikko Kärppä: Luentopalkkiot
(Abbvie, Lundbeck, UCB).
Jukka Lyytinen: Kounsultointi­
palkkiot (Abbvie), luentopalkkiot
(Abbvie, Medtronic, Orion Pharma,
UCB), matka-, majoitus- tai
kokouskulut laitokselle (Abbvie,
Medtronic).
Jukka-Pekka Ahonen: Luento­palkkiot
(Abbvie, Lundbeck, Orion Pharma),
kongressimatkakuluja (Abbvie,
Lundbeck, Orion Pharma).
Eero Pekkonen: Konsultointipalkkiot
(Abbvie, Britannia Pharmaceuticals,
Nestle, NordicInfu care), työsuhde
(Potilasvakuutuskeskus), asian­
tuntijalausunnot (Abbvie,
Liikennevakuutuskeskus),
luentopalkkiot (Abbvie, Medtronic,
Orion Pharma), matka-, majoitustai kokouskulut (Abbvie, Medtronic).
tai muu läheinen, joka kykenee osallistumaan
päivittäiseen hoitoon. Myös kotisairaanhoito tai
muu ulkopuolinen kotihoito voi hoitaa nämä
toimet, mikäli hoitohenkilökunnalle järjeste­
tään tähän koulutusta.
Potilaan tahto
Mikäli kajoava hoito sopisi potilaalle mutta
hän kieltäytyy siitä, ei lääkärin tavoitteena ole
muuttaa hänen mieltään. Toisaalta jos kajoa­
viin hoitoihin liittyy väärinkäsityksiä, ennakko­
luuloja tai pelkoa, niiden selvittäminen on
­aiheellista.
Useissa Suomen neurologisissa yksiköissä
on Parkinson-hoitajia. He käyvät yhdessä poti­
laan ja hänen omaisensa kanssa yksityiskohtai­
sesti läpi hoitomuotojen käytännön vaikutuk­
sen jokapäiväiseen elämään. Päätöksenteossa
Kuvio 1.
Ohjeellinen vuokaavio kajoavien hoitomuotojen oikea-aikaisuuden arvioimiseksi Parkinsonin tautia
sairastavilla potilailla, joille on kehittynyt tilanvaihteluja.
Onko potilaalla Parkinsonin tauti?
Ei
Kyllä
Onko kehittynyt motorisia tilanvaihteluja?
Ei
Jatka lääkehoidolla. Kajoavista hoidoista ei ole näyttöä
Parkinson plus -oireyhtymässä tai sekundaarisessa
parkinsonismissa.
Jatka lääkehoidolla. Kaikki käytettävissä olevat kajoavat
hoidot on tarkoitettu potilaille, joilla on tilanvaihteluja.
Kyllä
Aiheuttavatko tilanvaihtelut merkittävää
haittaa elämänlaadulle ja toimintakyvylle?
Ei
Jatka lääkehoidolla. Tilanvaihtelujen aiheuttama haitta
on subjektiivinen ja potilas saattaa kokea ne
merkityksettömiksi, vaikka ne omaisen tai tutkivan
lääkärin arvioimana näyttävät merkittäviltä.
Ei
Nosta levodopan kerta-annosta ja/tai antokertojen
määrää.
Ei
Liitä nämä lääkkeet hoitoon, mikäli vasta-aiheita
ei ole tai ne eivät ole aiemmin aiheuttaneet merkittäviä
sivuvaikutuksia.
Kyllä
Mikäli erityisesti off-vaiheet ovat ongelma:
Onko hoidossa kokeiltu levodopaa riittävän
suurilla päiväannoksilla (> 600 mg/vrk)?
Käyttääkö potilas levodopaa vähintään
viisi kertaa vuorokaudessa?
Kyllä
Onko kokeiltu MAO-B:n estäjää,
dopamiiniagonistia ja COMT:n estäjää?
Onko dyskinesioita yritetty hoitaa
amantadiinilla? Onko äkillisiä off-vaiheita
yritetty hoitaa nopeavaikutteisella
levodopalla tai s.c. apomorfiini-injektiolla?
Kyllä
Onko potilas kognitiivisesti ja psyykkisesti
kykenevä kajoaviin hoitoihin?
Ei
Jatka lääkehoidolla.
Kyllä
Kykeneekö potilas, omainen tai kotisairaanhoito osallistumaan laitteiston käyttöön?
Ei
Jatka lääkehoidolla. Kajoavat hoidot (erityisesti jatkuva
levodopainfuusio) edellyttävät kotona tapahtuvaa
ajoittaista säätöä ja huoltotoimia.
Kyllä
Onko potilas halukas kajoaviin hoitoihin?
Ei
Jatka lääkehoidolla.
Kyllä
Laadi lähete kajoavia hoitoja tarjoavaan neurologian yksikköön.
Suomen Lääkärilehti 16/2015 vsk 70
1079
Tilanvaihtelujen aiheuttaman haitan
paras arvioitsija on potilas itse.
voi auttaa myös potilasyhdistyksien tarjoama
vertaistuki.
Arviota ei pidä viivyttää
Jotta kajoavista hoidoista saadaan optimaalinen
hyöty, niitä pitäisi harkita viivyttelemättä silloin,
kun tavanomaisella lääkityksellä ei enää saada
riittävää tehoa motorisiin oireisiin. Potilaan
neurologiseen yksikköön lähettävältä taholta ei
edellytetä yksityiskohtaista tietämystä kajoavien
hoitomuotojen keskinäisistä eroista.
Lähete on näkemyksemme mukaan perustel­
tu, mikäli vuokaavion kohdat on pääpiirteittäin
kartoitettu. Yksilöllisessä päätöksenteossa voi­
daan hyvinkin poiketa esimerkiksi taudin kes­
ton ollessa hieman alle viisi vuotta. Mikäli kri­
teerit muutoin täyttyvät, on arviota turha viivyt­
tää, sillä hoitojen aloitukseenkin kuluu aikansa.
Tämä koskee erityisesti lääkitykseen reagoima­
tonta lepovapinaa, kun lääkevaste on riittämä­
tön ja Parkinson-diagnoosi todennäköinen.
Parkinsonin taudin ei-motoriset oireet vaikut­
tavat toimintakykyyn ja elämänlaatuun vähin­
tään yhtä paljon kuin motoriset oireet. Ne eivät
kuitenkaan olennaisesti vaikuta potilaan lähet­
tämiseen kajoavien hoitojen arviointiin. Myös­
kään korkea ikä ei ole peruste jättää kajoava hoi­
to antamatta, mikäli muut kriteerit täyttyvät.
Käytännössä aivojen syvästimulaatiohoitoa ei
juurikaan aloiteta yli 70-vuotiaille, mutta levo­
dopainfuusiohoito soveltuu myös iäkkäimmille.
Parkinsonin taudin ei-motoriset ja aksiaaliset
oireet (nielemisvaikeus, dysartria, tasapaino­
häiriöt) monimutkaistavat päätöksentekoa
­lähetteen vastaanottavassa yksikössä. Tavan­
omainen dopaminerginen hoito ei tehoa riittä­
västi näihin oireisiin ja ne saattavat olla kajoa­
van hoidon (erityisesti DBS) vasta-aiheita. Toi­
saalta esimerkiksi vaikea levodopaan yhä rea­
goiva dysartria ei ole kajoavien hoitojen vastaaihe, eikä sitä näin ollen ole tarpeellista arvioida
jatkohoitoon ohjaamisen yhteydessä.
Parkinson-potilaat ja heidän lähiomaisensa
ovat usein hyvin verkostoituneet ja tietävät hoi­
tovaihtoehdoista. Kliinikon haasteena onkin
­antaa oikein ajoitettu ja realistinen informaatio
kajoavien hoitojen mahdollisuuksista. Monien
tilanvaihtelupotilaiden saama hyöty näistä hoi­
doista on silmiinpistävä ja heidän elämänlaa­
tunsa on parantunut merkittävästi. Hoidosta
mahdollisesti hyötyvien potilaiden tunnistami­
nen riittävän ajoissa on tärkeää, kun oraalisen
lääkehoidon tie on käyty loppuun. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Invasive treatment in Parkinson’s disease – when and for whom?
10 8 0
Suomen Lääkärilehti 16/2015 vsk 70
English summary
Valtteri Kaasinen, Mikko
Kärppä, Jukka Lyytinen,
Jukka-Pekka Ahonen, Eero
Pekkonen
Valtteri Kaasinen
Docent, Specialist in Neurology,
Clinical Lecturer
Turku University and Turku
University Central Hospital
The National Turku PET Centre
Suomen Lääkärilehti 16/2015 vsk 70
Invasive treatment in Parkinson’s
disease – when and for whom?
When optimal drug treatment is not sufficient for motor symptom control in Parkinson’s disease, invasive
treatment options should be considered. Two invasive treatment options are currently available in Finland:
deep brain stimulation (DBS) and continuous levodopa infusion. It can be challenging to determine the optimal
timing of invasive treatments and there are clear contraindications. Requirements for invasive treatment
include sufficiently long disease duration, presence of motor fluctuations, adequate testing of conventional drug
treatments and sufficient cognitive capacity of the patient. Severe dementia is a contraindication for all invasive
treatment methods.
1080a