Muhoksen kunta TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali

Comments

Transcription

Muhoksen kunta TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali
Muhoksen kunta
Sosiaali- ja terveystoimi
Asematie 14, PL 39, 91501 Muhos
Puh. 08 5587 0000
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
Hakemukseen tulee liittää aina tositteet tuloista, varoista, perusosaan kuulumattomista menoista (kts. kohta 6) ja tilanteesta.
TÄYTETÄÄN PAINOKIRJAIMIN. KÄSITTELYAIKA 7 TYÖPÄIVÄÄ.
Ensimmäistä kertaa toimeentulotukea haettaessa on varattava aika sosiaaliohjaajalle / sosiaalityöntekijälle.
Hakijan sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
HENKILÖTIEDOT JA
Puolison sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
ASUMINEN
Kotona asuvat lapset ja muut samassa taloudessa asuvat
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Kotiosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
Hakijan puhelinnumero/Puolison puhelinnumero
Hakijan ammatti tai koulutus
Perhesuhde
naimaton
avioliitossa
avoliitto
eronnut
Puolison ammatti ja koulutus
Hakijan työnantaja/oppilaitos
Puolison työnantaja/oppilaitos
Asunto
Huoneiden lkm
vuokra-asunto
oma osake
omakotitalo
_________h + k / kk
muut asunto, mikä ?
Hakijan tilin numero, jolle toimeentulotuki maksetaan ja tilinhaltija.
VARAT JA
OMAISUUS
LAINAT JA
VELAT
AIEMMAT
TULOT
leski
erillään asuva
Pinta-ala
_______m²
Pankkitalletukset ja säästöt
ei ole
osuus
asunto, ei omassa käytössä
ositus kesken, avioero
_________euroa
jakamattomasta
yhtiöiden osakkeet
maatila / metsätila
vapaa-ajan asunto
kuolinpesästä
puhelinyhtiöiden osakkeet
kiinteistöt
säästövakuutukset
auto, vm ______
muu omaisuus,
osuus yrityksestä
mikä ? _______________
rahasto-osuudet
Korot, euroa/kk
Lyhennys, euroa/kk
Pankkilainan määrä tällä hetkellä
Asuntolainat
euroa
Opintolainat
euroa
Muut velat
euroa
Tulot tai muu toimeentulon lähde ennen toimeentulotuen tarpeen syntymää ( esim. palkkatulo,
työttömyysturva, sv-/äitiyspäiväraha, opintotuki, kuntoutustuki, eläke, muun kunnan toimeentulotuki )
Milloin hakija / puoliso on viimeksi kyseisiä tuloja saanut?
VIREILLÄ
OLEVAT
ETUUDET
Hakija ______________________________________
Puoliso ____________________________________
pvm ____________
pvm ____________
______________euroa
Etuuden laatu (esim. haettu eläke, päiväraha,
asumistuki, joista ei ole vielä tehty päätöstä):
______________euroa
Mistä etuutta on haettu ja mistä alkaen?
TÄMÄN
HETKISET
TULOT JA
MENOT
TOIMEENTULOLASKELMA
hakija
TULOT
EUROA/KK
Ansiotulot
(palkka-/yritystulo)
Työttömyysturvaetuus/kk
Kuntoutustuki/
-raha
Kelan kuntoutustuki/
Kansaneläke
puoliso
Elatusapu/
-tuki
SV-päivä-/äitiys/isyys-/vanhempainraha
Opintoraha
Asumislisä
Opintolaina/kk
Koulutustuki
Yksityisen hoidon tuki
Lastenhoidon tuki
(+ kotiraha)
Asumistuki
MENOT
EUROA/KK
Vuokrat/
Yhtiövastike
Asuntolainan
korkomenot
Vesimaksu
Saunamaksu
Muut asumismenot
(kotivakuutus, jätehuolto
ja tontinvuokra)
Julkisen terveydenhoidon
menot ja sv-korvattavat
lääkkeet
Työmatkamenot
Lasten päivähoito,
eräpv:
Elatusmaksut
maksettu, pvm
Taloussähkö,
eräpv.
Lämmityskustannukset
(sähkö, öljy ym.),
eräpv.
Muut menot
Lapsilisät
PERUSTELUT
MUUT SEIKAT
PÄIVÄYS
JA ALLEKIRJOITUS
Menoista huomioidaan viranomaisen toimesta
PERUSOSA, sisältää mm. asuntomenot,
ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenPerhe-eläke
hoitomenot, pesutupa-, lehti-, puhelin-, tv-lupaLapseneläke
maksut ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon
Muut tulot
kuuluvat menot.
TULOT yhteensä
MENOT yhteensä
Lyhyt selvitys tämänhetkisestä tilanteesta ja toimeentulon tarpeesta.
Yksityisiltä saadut avustukset, muut varat, opiskelijan opiskelun aloitusvuosi ja suunniteltu valmistuminen
yms.
Vakuutan edellä antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan välittömästi tuloissa ja
olosuhteissa tapahtuneista muutoksista.
_____________________________________
Paikka ja päiväys
_______________________________________________
Hakijan allekirjoitus
Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan
olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot. (laki toimeentulotuesta 17.1.§) Toimeentulotuen hakijoita
koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä
asiakkaan sosiaalihuollontarpeen selvittämiseksi. (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12.2. § ja 20 §)
Muhoksen sosiaali- ja terveystoimelta on tekninen käyttöyhteys Kelan etuustietojärjestelmään, josta asiakkaan antamia
tietoja voidaan tarkistaa. (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §)
Puutteellinen hakemus viivästyttää hakemuksen käsittelyä !
-
-
Pankin lähettämä tiliote kaikista pankkitileistä
Palkkatositteet
Tositteet muista tuloista (eläke, työttömyysturva,
vanhempainraha, sairauspäiväraha, lastenhoidontuki,
asumistuki jne.)
Kuitti asiointia edeltävän kuukauden vuokran maksusta.
Todistus asuntolainan pääomasta, lyhennyksestä ja korosta
kuukaudessa.
Haluan varata ajan sosiaaliohjaajalle/sosiaalityöntekijälle
-
Opintotukipäätös ja opintolainan nostokuitti.
Kuitit terveydenhuoltomenoista tai sairaudenhoitokuluista
(lääkeostoista kuitit ja reseptit mukaan hakemukseen).
Selvitys vireillä olevista etuuksista ja mistä alkaen ja kuka
on etuuden saaja
Verotodistus
Vuokrasopimus (kopio)
Muut tilannettanne selventävät tositteet.
Kyllä
Ei
Minkälaista asiaa koskien?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________