Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | katsaus
Sari Laine
LL
Turun yliopisto, Lastentautioppi
[email protected]
URSULA SCHWAB
apulaisprofessori
(ravitsemusterapia)
Itä-Suomen yliopisto, Kuopion
kampus, Lääketieteen laitos,
kansanterveystieteen ja kliinisen
ravitsemustieteen yksikkö
KYS, Medisiininen keskus, kliinisen ravitsemuksen yksikkö
Seppo Salminen
professori, johtaja
Turun yliopisto, Funktionaalisten
elintarvikkeiden kehittämiskeskus
Erika Isolauri
professori, lastentautien
erikoislääkäri
Turun yliopisto, kliininen laitos
TYKS, Lasten ja nuorten klinikka
Imeväisen ravitsemuksen merkitys
lihavuuden kehittymisessä
•Lihavuus on monitasoinen ongelma jo lapsuudessa. Siihen puuttuminen on otollista jo imeväisiästä lähtien, sillä varhaisvaiheen ravitsemuksella on vaikutus lapsen myöhempään sairastumisriskiin.
•Yksilöiden väliset erot ravitsemuksessa ovat pieniä ensimmäisinä elinkuukausina, jolloin energiaravintoaineilla
ei ole selviä yhteyksiä lihavuuden kehittymiseen. Sitä vastoin ensimmäisen elinvuoden lopussa ja toisena elinvuonna runsas proteiininsaanti näyttää olevan lihavuuden riskitekijä, toisin kuin rasvan tai
­hiilihydraattien saanti.
•Myös suoliston mikrobistolla on merkitystä lihavuuden synnyssä. Ravitsemukselliset ärsykkeet
­varhaislapsuudessa vaikuttavat kehittyvään mikrobistoon, mikä saattaa olla linkki varhaisten
­ympäristötekijöiden ja lihavuuden välillä.
Lihavuus on maailmanlaajuisesti keskeinen
­aikuisväestön terveysongelma. Suomikaan ei
ole tässä suhteessa poikkeus, vaikka uusimpien
tutkimusten (1,2) perusteella väestön painonnousu on hidastunut. Lapsiväestössä tilanne on
edelleen uhkaava, sillä ainakin nuorten lihavuus jatkaa yleistymistään. Tosin pienten lasten
osalta luotettavaa tutkimustietoa aiemmilta vuosikymmeniltä on niukasti johtuen mm. lihavuuden määrittelyvaikeuksista (3).
Suomessa yli 2-vuotiaiden lasten lihavuus
luokitellaan nykyään painoindeksillä ja apuna
käytetään suomalaisia BMI-kasvukäyriä. Ylipainon ja lihavuuden määritelmät on johdettu
Yksivuotiaana maitotuotteista saatu runsas
proteiini viittasi myöhempään ylipainoon,
mutta lihasta ja viljatuotteista saatu proteiini ei.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
a­ ikuisten painoindeksiraja-arvoista, ja ikä ja sukupuoli otetaan huomioon. Toinen vaihtoehto
lihavuuden luokitteluun on pituuspaino, jota
käytetään edelleen erityisesti alle 2-vuotiailla.
(4).Vuosikymmen sitten 5-vuotiaista tytöistä
noin 20 % oli ylipainoisia ja 6 % lihavia, pojista
vastaavasti 14 % ja 4 % pituuspainon perusteella (3). Aikuisilla yleisiä lihavuuden liitännäis­
ongelmia, kuten kohonnutta verenpainetta, tyypin 2 diabetesta ja merkittäviä psykososiaalisia
­ ngelmia, on nykyään myös lapsilla. Monitasoio
sen ongelman lihavuudesta tekee myös se, että
lihavasta lapsesta tulee usein lihava aikuinen (4).
Jo imeväisiässä (tässä alle 1–1,5 vuoden ikä)
on havaittu lihavuuden kehittymisen kannalta
merkittäviä tekijöitä. Monastan ym. systemaattisiin katsauksiin perustuva analyysi esitti lihavuuden varhaisiksi riskitekijöiksi imeväisiän
­lihavuuden, äidin diabeteksen ja tupakoimisen,
lyhytkestoisen yöunen, alle 30 minuutin päivittäisen fyysisen aktiivisuuden sekä sokerilla makeutettujen juomien käytön. Lihavuudelta mahdollisesti suojaava tekijä oli rintaruokinta. Myös
lapsen kasvutavalla on vaikutusta, sillä nopea
kasvu imeväis- tai leikki-iässä on lihavuuden
riskitekijä (5). Siten varhaislapsuuden kasvutapaan vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen on
tärkeää ja auttaa lihavuuden ja sen liitännäis­
sairauksien ehkäisemisessä. Samoin uusimmat
tutkimukset osoittavat, että lihavuuden syihin
tulisi puuttua jo ensimmäisten viiden ikävuoden aikana (6).
Ravitsemus ja metabolinen
ohjelmoituminen
Keskeinen kysymys painon säätelyn kannalta
on energian saannin ja kulutuksen tasapaino.
Ravitsemukselliset mieltymykset ja tavat saavat
alkunsa varhaislapsuudessa, ne jatkuvat usein
aikuisuuteen ja siirtyvät seuraavalle sukupolvelle. Toisaalta merkittävää on terveyden metabolinen ja immunologinen ohjelmoituminen.
Herkkään ajankohtaan osunut ympäristötekijä,
1991
Kirjallisuutta
1 Helldán A, Helakorpi S, Virtanen S,
Uutela A. Suomalaisen aikuis­
väestön terveyskäyttäytyminen ja
terveys, kevät 2012 – Health
Behavior and Health Among the
Finnish Adult Population, Spring
2012. THL, Raportti 15/2013.
2 Männistö S, Laatikainen T,
Vartiainen E. Suomalaisten
lihavuus ennen ja nyt. THL,
Tutkimuksesta tiivisti 4/2012.
3 Kautiainen S, Koljonen S, Takkinen H ym. Leikki-ikäisten
ylipainoisuus ja lihavuus. Suom
Lääkäril 2010;65:2675–83.
4 Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin ja Suomen Lasten­
lääkäriyhdistys ry:n asettama
työryhmä. Lihavuus (lapset).
Käypä hoito suositus 11.10.2013.
5 Monasta L, Batty GD, Cattaneo A
ym. Early-life determinants of
overweight and obesity: a review of systematic reviews.
Obes Rev 2010;11:695–708.
6 Cunningham SA, Kramer MR,
Narayan KM. Incidence of
childhood obesity in the United
States. N Engl J Med
2014;370:403–11.
7 Lucas A. Role of nutritional
programming in determining
adult morbidity. Arch Dis Child
1994;71:288–90.
8 Kajantie E. Fetal origins of
stress-related adult disease. Ann N Y Acad Sci 2006;1083:11–27.
9 Brands B, Demmelmair H,
Koletzko B; Early Nutrition Project.
How growth due to infant
nutrition influences obesity and
later disease risk. Acta Paediatr
2014;103:578–85.
10Barker DJP. The fetal and infant
origins of disease. Eur J Clin Invest 1995;25:457–63.
11 Forsén T, Eriksson JG, Tuomilehto
J, Teramo K, Osmond C, Barker DJ.
Mother’s weight in pregnancy and
coronary heart disease in a cohort
of Finnish men: follow up study.
BMJ 1997;315:837–40.
12Roseboom TJ, van der Meulen JH,
Ravelli AC, Osmond C, Barker DJ,
Bleker OP. Effects of prenatal
exposure to the Dutch famine on
adult disease in later life: an
overview. Mol Cell Endocrinol
2001;185:93–8.
13Barker DJ, Eriksson JG, Forsén T,
Osmond C. Fetal origins of adult
disease: strength of effects and
biological basis. Int J Epidemiol
2002;31:1235–9.
14Hasunen K, Kalavainen M,
Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja
ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten
lasten, odottavien ja imettävien
äitien ravitsemussuositus. STM:n julkaisuja 2004;11:101–28.
15World Health Organization. Infant and young child feeding.
Model chapter for textbooks for
medical students and allied
health professionals. Geneva:
WHO 2009;3–6.
19 9 2
kuten esimerkiksi ravitsemuksen komponentti,
johtaa solu- ja molekyylitason muutoksiin. Ne
vaikuttavat pysyvästi ihmisen metaboliaan ja
­fysiologiaan ja johtavat sairastumisriskiin, vaikka itse altistus poistuisi. Epigenetiikka mahdollisesti selittää näitä muutoksia. Ei pelkästään
­sikiöaikaa, vaan myös vastasyntyneisyys- ja imeväisaikaa, pidetään tällaisena kriittisenä ajanjaksona normaalin kehityksen kannalta, jolloin
lapsi on erityisen herkkä myös ravitsemuksellisille ärsykkeille (7,8,9).
David Barker havaitsi 1980-luvulla, että sikiön
aliravitsemus sekä pieni syntymä- ja imeväisiän
koko lisäävät riskiä sydän- ja verisuonitautien
kehittymiselle. Sen perusteella hän esitti, että
varhainen ohjelmoituminen liittyy riskiin sairastua kroonisiin sairauksiin aikuisena (10). Kotimaiset tutkimustulokset tukevat tätä havaintoa. Tutkittaessa vuosina 1924–33 syntyneitä
miehiä on todettu, että laihana syntyminen on
yhteydessä suurentuneeseen sepelvaltimotautikuolleisuuteen (11). Samansuuntaisia ovat
­havainnot Hollannista, jossa toisen maailmansodan aikana moni raskaana ollut nainen kärsi
nälänhätää. Heidän jälkeläisillään oli muuta
­väestöä enemmän heikentynyttä glukoosinsietoa, hyperkolesterolemiaa, kohonnutta verenpainetta ja lihavuutta (12). Lisäksi pienenä syntyneillä havaitaan nopeaa saavutuskasvua
e­ nsimmäisinä elinvuosina, mikä on yhdistetty
vastaaviin terveyshaittoihin (13).
Imettäminen – suoja lihavuutta vastaan?
Täysimetystä suositellaan kuuden kuukauden
ikäiseksi ja osittaista imettämistä ensimmäisen
ikävuoden loppuun, kunnes imettämisestä luopuminen on äidille ja lapselle sopivaa. Kiinteitä
lisäruokia aloitetaan lapsen tarpeen mukaan
4–6 kuukauden iässä (taulukko 1) (14). Maailman terveysjärjestö taas suosittaa täysimetystä
kuuden kuukauden ikään ja osittaisen imettämisen jatkamista vähintään kahden vuoden
ikään asti (15).
Rintamaito onkin optimaalista ravintoa pienelle lapselle, vaikka sen koostumuksessa on eroja
raskauden keston, imetyksen vaiheen, ­yksilöiden
välisen vaihtelun ja äidin ruokavalion mukaan.
Rasvaa rintamaidossa on runsaasti, ja se on
­samalla rintamaidon tärkein energian lähde. Hiilihydraatit ovat pääasiassa laktoosia, ja proteiinipitoisuus on varsin pieni pian vastasyntyneisyysajan jälkeen. Rintamaito sisältää myös tarpeelliset vitamiinit ja kivennäisaineet lukuun ottamatta K- ja D-vitamiinia (16,17).
Ravitsemus ei ole suinkaan rintamaidon
­ainoa tehtävä, vaan lisäksi rintamaidon kasvu­
tekijät ja hormonit säätelevät mm. suoliston,
hermoston ja verenkiertoelimistön kehittymistä
Taulukko 1.
Imeväisikäisen suositeltava ruokavalio (14).
0–4 kk
yli 4 kk
yli 6 kk
Täysimetys 0–6 kk
Yksilöllisesti ­
tarvittaessa
­tutustumisruokia
soseina:
- peruna
- kasvikset
- marjat
- hedelmät
yli 5 kk lihaa tai puuroa
yli 8 kk
yli 10 kk
Osittainen imetys 6–12 kk
Kaikille k­ iinteitä
­lisäruokia, ­
soseaterioita:
- peruna
- kasvikset
- marjat
- hedelmät
- liha tai kala
- puuro
Karkeita soseita
ja u
­ usia
tutustumisruokia:
- peruna, kasvikset
ja liha tai kala
- marjat ja hedelmät
- hienojakoisia
­tuoreraasteita
Perheen ruokia tai
karkeita soseita:
- puuro, leipä
- peruna
- kasvikset
- tuoreraasteet
- marjat ja hedelmät
- liha- tai kalaruoat
- maitovalmisteet ja
maito ruoissa
D-vitamiinivalmiste kaikissa ikäryhmissä
Mikäli imetys ei jatku, tilalla äidinmaidonkorvikkeet vuoden ikään.
Taulukko on julkaistu teoksessa: Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien
ravitsemussuositus. STM:n julkaisuja 2004;11:123. Taulukko julkaistaan STM:n luvalla.
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
16Wojcik KY, Rechtman DJ, Lee ML,
Montoya A, Medo ET. Macronutrient analysis of a nationwide
sample of donor breast milk. J Am Diet Assoc 2009;109:137–40.
17Ballard O, Morrow AL. Human milk
composition: nutrients and
bioactive factors. Pediatr Clin
North Am 2013;60:49–74.
18Bartok CJ, Ventura AK.
Mechanisms underlying the association between
breastfeeding and obesity. Int J
Pediatr Obes 2009;4:196–204.
19Mace K, Shahkhalili Y, Aprikian O,
Stan S. Dietary fat and fat types
as early determinants of
childhood obesity: a reappraisal.
Int J Obes (Lond) 2006;30:S50–7.
20Michaelsen KF, Larnkjaer A,
Molgaard C. Amount and quality
of dietary proteins during the first
two years of life in relation to NCD risk in adulthood. Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2012;22:781–6.
21Erkkola M, Kronberg-Kippilä C,
Knip M, Virtanen S. Ravitsemus elämänkaaren
alkupäässä – tavoitteisiin matkaa.
Suom Lääkäril 2006;61:5029–34.
22Uusitalo L, Nyberg H, Pelkonen M,
Sarlio-Lähteenkorva S, Hakulinen-Viitanen T, Virtanen S.
Imeväisikäisten ruokinta
Suomessa vuonna 2010. THL, Raportti 8/2012.
23Simell O, Niinikoski H, Rönnemaa
T ym. Special Turku Coronary Risk
Factor Intervention Project for
Babies (STRIP). Am J Clin Nutr
2000;72:1316S–31S.
24Nordic Council of Ministers.
Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition
and physical activity, 5. painos.
Kööpenhamina: Nord 2014;2:85–
102, 217–309.
25Kyttälä P, Erkkola M, KronbergKippilä C ym. Food consumption
and nutrient intake in Finnish
1-6-year-old children. Public
Health Nutr 2010;13:947–56.
26Nielsen GA, Thomsen BL,
Michaelsen KF. Influence of
breastfeeding and
­complementary food on growth
between 5 and 10 months. Acta Paediatr 1998;87:911–7.
27Stunkard AJ, Berkowitz RI,
Schoeller D, Maislin G, Stallings
VA. Predictors of body size in the
first 2 y of life: a high-risk study of
human obesity. Int J Obes Relat
Metab Disord 2004;28:503–13.
28Scaglioni S, Agostoni C, Notaris
RD ym. Early macronutrient intake
and overweight at five years of
age. Int J Obes Relat Metab Disord
2000;24:777–81.
29Uauy R, Mize CE, Castillo-Duran C.
Fat intake during childhood:
metabolic responses and effects
on growth. Am J Clin Nutr
2000;72:1354S–60S.
sekä yleisesti kasvua ja metaboliaa. Rintamaidossa on lisäksi immunologisesta puolustuksesta vastaavia soluja, immunoglobuliineja ja
sytokiineja, jotka passiivisesti suojaavat lasta infektioilta ja tulehdukselta tai aktiivisesti edistävät lapsen oman puolustuksen kypsymistä (17).
Rintamaidon laaja mikrobisto taas on tutkijoille
uusi mielenkiinnon kohde.
Imettäminen ja sen pitkä kesto on useissa
tutkimuksissa yhdistetty hitaampaan kasvunopeuteen varhaislapsuudessa ja siten pienentyneeseen lihavuusriskiin. Tätä on selitetty rintamaidon vähäisen proteiinipitoisuuden sekä sen
sisältämien kasvua säätelevien tekijöiden avulla. Kuitenkin myös imetetyn lapsen kyky itse
säädellä energianottoaan ja tästä johtuvat myöhemmät ruokahalun ja syömiskäyttäytymisen
muutokset edistänevät lapsen pysymistä normaalipainoisena (18). Myös Monasta ym. totesivat katsauksessaan, että rintaruokinta pienentää
lihavuusriskiä, mutta mitä useampia sekoittavia
tekijöitä otettiin huomioon, sitä heikommaksi
kävi näyttö imetyksen suojatehosta (5). Huolimatta vahvan tutkimusnäytön puutteesta imetys on suositeltavaa sekä äidin että lapsen myöhemmän terveyden kannalta, ja onhan rintamaito luonnollinen tapa ravita pientä lasta. Silti
edelleen on tarpeen tutkia rintamaidon aktiivisia komponentteja, joita voitaisiin hyödyntää
riskiryhmien ja muuta kuin rintamaitoa saa­
vien lasten ravitsemushoidossa.
Energiaravintoaineiden
vaikutukset lapsen kasvuun
Ruokavalion ravintoainekoostumuksessa tapahtuu suuria muutoksia siirryttäessä rintamaidosta perheruokailuun: hiilihydraatit korvaavat rasvan merkittävimpänä energianlähteenä (19) ja samalla proteiinien saanti kasvaa
(20). Ravitsemuksen tutkimista hankaloittaa
kuitenkin vähäinen yksilöiden välinen vaihtelu
erityisesti rintaruokittujen lasten kohdalla.
Rintamaidon luotettavan ravinto­a ine­k oos­
tumuksen selvittämiseksi taas tarvittaisiin
tarkkaa analytiikkaa, minkä vuoksi ravitsemustutkimukset harvoin keskittyvät e­ nsimmäisiin
elinkuukausiin, jolloin rintamaito on pääasiallinen ravinnonlähde.
Suomessa valtaosa lapsista ei kuitenkaan saa
rintamaitoa imetyssuosituksen mukaan, sillä
THL:n raportin perusteella 4–5 kuukauden ikäisistä vain noin neljäsosa oli täysimetyksessä, ja
noin vuoden iässä vain kolmasosa sai rinta­
maitoa. Kiinteitä lisäruokia aletaan antaa suositeltua aiemmin, keskimäärin 3,5 kuukauden
­iässä, ja ensimmäisiä lisäruokia ovat kasvikset
­( peruna ja porkkana), hedelmät ja marjat
(21,22). Pienten lasten energiaravintoaineiden
saanti suomalaisessa aineistossa on lähes suositusten mukaista (taulukko 2), tosin erityisesti
alle yksivuotiaiden ravinnon koostumusta on
täälläkin tutkittu vain vähän.
Taulukko 2.
Uusien pohjoismaisten ravitsemussuositusten mukaiset varhaislapsuuden ravintoaineiden
saantisuositukset sekä STRIP-tutkimuksen verrokkiryhmässä toteutunut energiaravintoaineiden
saanti (12,23).
Energiaravintoaineiden
saantisuositukset, E%
Energiaravintoaineiden saanti
STRIP-tutkimuksessa, E%
6–11 kk
12–23 kk
≥ 24 kk
8 kk¹ (n = 215) 13 kk (n = 464) 24 kk (n = 436)
Rasva
tyydyttyneet
rasva-hapot
30–45
< 10
30–40
< 10
25–40
< 10
29
28
33
Hiilihydraatit
lisätyt sokerit
45–60
< 10
45–60
< 10
45–60
< 10
59
55
51
Proteiini
7–15
10–15
10–20
12
17
16
Mukana vain korviketta saavat lapset.
1
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
1993
30Rolland-Cachera MF, Maillot M,
Deheeger M, Souberbielle JC,
Péneau S, Hercberg S. Association
of nutrition in early life with body
fat and serum leptin at adult age.
Int J Obes (Lond) 2013;37:1116–22.
31Simell O, Niinikoski H, Rönnemaa
T ym. Cohort Profile: the STRIP
Study (Special Turku Coronary
Risk Factor Intervention Project),
an infancy-onset dietary and
life-style intervention trial. Int J Epidemiol 2009;38:650–5.
32Niinikoski H, Lagström H, Jokinen
E ym. Impact of repeated dietary
counseling between infancy and
14 years of age on dietary intakes
and serum lipids and lipoproteins:
the STRIP study. Circulation
2007;116:1032–40.
33Eloranta AM, Lindi V, Schwab U
ym. Dietary factors and their
associations with socioeconomic
background in Finnish girls and
boys 6-8 years of age: the PANIC Study. Eur J Clin Nutr.
2011;65:1211–8.
34Herbst A, Diethelm K, Cheng G,
Alexy U, Icks A, Buyken AE.
Direction of associations between
added sugar intake in early
childhood and body mass index at
age 7 years may depend on intake
levels. J Nutr 2011;141:1348–54.
35Ruottinen S, Niinikoski H,
Lagström H ym. High sucrose
intake is associated with poor
quality of diet and growth
between 13 months and 9 years of
age: the special Turku Coronary
Risk Factor Intervention Project.
Pediatrics 2008;121:e1676–85.
36Ruottinen S, Lagström HK,
Niinikoski H ym. Dietary fiber does not displace energy but is
associated with decreased serum
cholesterol concentrations in
healthy children. Am J Clin Nutr
2010;91:651–61.
37Koletzko B, von Kries R, Closa R
ym. Lower protein in infant
formula is associated with lower
weight up to age 2 y: a rando­
mized clinical trial. Am J Clin Nutr
2009;89:1836–45.
38Hörnell A, Lagström H, Lande B,
Thorsdottir I. Protein intake from
0 to 18 years of age and its
relation to health: a systematic
literature review for the 5th
Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57.
39Gunther AL, Buyken AE, Kroke A.
Protein intake during the period of
complementary feeding and early
childhood and the association
with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin Nutr 2007;85:1626–33.
40Öhlund I, Hernell O, Hörnell A,
Stenlund H, Lind T. BMI at 4 years
of age is associated with previous
and current protein intake and
with paternal BMI. Eur J Clin Nutr
2010;64:138–45.
19 9 4
Rasvat
Imeväisikäinen saa rasvaa runsaasti, sillä rintamaito ja korvikkeet sisältävät rasvaa 40–55 energiaprosenttia (E%) (24). Rasvan osuus energiansaannista kuitenkin pienenee noin 30 prosenttiin vuoden ikään mennessä (24,25), kun marjat, hedelmät ja juurekset ovat tulleet tärkeäksi
osaksi ruokavaliota (21). Varhaislapsuudessa
tarvitaan paljon runsasenergiaista ravintoa, koska energiantarve painokiloa kohti on suuri nopean kasvun aikana, eikä lapsi jaksa vielä syödä
suuria määriä. Tämän vuoksi imeväisiän runsasta rasvansaantia onkin pidetty terveydelle
edullisena. Taulukossa 2 on esitetty, kuinka paljon rasvaa ja muita energiaravintoaineita tulisi
varhaislapsuudessa saada uusien pohjoismaisten ravitsemussuositusten mukaan (24).
Voiko imeväisen ravinnon rasvan ylimäärällä
sitten olla haitallisia vaikutuksia lapsen painon
kehitykseen? Tanskalaistutkimuksessa (n = 339)
selvitettiin imetystapoja ja imettämisen jälkeistä
ruokavaliota kyselytutkimuksin. Rasvan suhteen
tuloksena oli, että 5–10 kuukauden iässä rasvan
saannilla ei ollut yhteyttä kasvuun samalla
­aikavälillä (26). Stunkardin ym. tutkimuksessa
(n = 78) merkittävää yhteyttä ei löytynyt rasvan
saannin ja painon välillä kahteen ikävuoteen
mennessä. Tutkimuksessa arvioitiin ravitsemusta kolmen kuukauden iästä kahteen vuoteen ruokapunnituksilla (27). Myös Scaglionin ym. tutkimus (28) sekä Macen ym. katsaus (19) tukevat
käsitystä, että rasvan kokonaismäärällä imeväisiässä ei ole merkitystä lihavuuden kehittymisessä.
Liian niukkaa rasvojen saantia olisi syytä varhaislapsuudessa välttää normaalin kasvun ja kehityksen sallimiseksi. Latinalaisen Amerikan
ruoankäyttötietoihin perustuneen tutkimuksen
mukaan alle 22 E% rasvaa ja vähän eläinrasvaa
sisältävät ruokavaliot rajoittavat sikiön ja imeväisen kasvua, koska osa välttämättömistä rasvahapoista ja hivenaineista jää saamatta (29).
Rolland-Cacheran ym. tutkimuksessa (n = 73)
rasvansaannilla 10 kuukauden ja etenkin kahden vuoden iässä oli käänteinen yhteys rasvakudoksen lisääntymiseen 20 vuoden iässä. Tutkimuksessa keskimääräinen rasvansaanti oli 10
kuukauden iässä 28 E% ja 2 vuoden iässä 32
E% eli nykysuositusten alarajoilla (30).
Turkulaisessa STRIP-interventiotutkimuksessa selvitettiin ravitsemusneuvonnan vaikutuksia mm. lapsen kasvuun ja kehitykseen.
Lapsia seurattiin seitsemän kuukauden iästä
aina aikuisikään saakka, ja interventioryhmässä tavoitteena oli kokonaisrasvansaanti 30–35
E%. Myös rasvahappojen laatu, kolesterolin
saanti ja imetystavat otettiin huomioon (31).
Lapsen kasvuun tai painonkehitykseen ei rasvojen huomioimisella ollut vaikutusta, joten
interventio ei pienentänyt eikä myöskään lisännyt lihavuuden riskiä 14 ikävuoteen mennessä (32). Tutkimuksia aiheesta on vielä niukasti, mutta näiden tutkimuslinjojen pohjalta
(29,30,32) voidaankin päätellä, että liian vähäinen rasvansaanti kriittisen kehityksen aikana
eli imeväisiässä saattaa aiheuttaa haitallista
metabolista ohjelmoitumista, mikä tukee Barkerin hypoteesia. Toisaalta myöhemmin lapsuudessa suosituksen mukaisella rasvan määrällä ei näytä olevan haitallista vaikutusta lapsen kasvuun tai kehitykseen.
Hiilihydraatit
Ensimmäisenä elinvuonna rintamaidon tai korvikkeen lisäksi suurimpia hiilihydraattien lähteitä ovat hedelmät ja kasvikset. Lisättyjen sokerien määrä ravinnossa tällöin on vielä minimaalista. Useimmiten lihavuustutkimuksissa keskitytään juuri ravintoon lisättyihin sokereihin, joita suomalaiset lapset leikki-iästä lähtien saavatkin liikaa suosituksiin nähden (25,33). Kuitujen
taas ajatellaan ennemmin suojaavan lihavuudelta etenkin aikuisväestössä. Lasten suositukset hiilihydraattien saannista kuitenkin pohjautuvat pitkälti aikuisten suosituksiin ilman riittäviä, lapsilla tehtyjä tutkimuksia (24).
Imeväisen ravinnon kokonaishiilihydraattimäärän ei ole havaittu liittyvän lihavuuden kehittymiseen. Italialaistutkimuksessa (n = 147) ei
löytynyt itsenäistä yhteyttä yksivuotiaan hiilihydraattien saannin ja viisivuotiaan ylipainon
välillä (28), eikä myöskään Stunkardin ym. tutkimuksessa alle kaksivuotiaita lapsia tutkittaessa (27). Lisätyn sokerin suhteen taas erityisesti
juomien muodossa saatavaa sokeria on pidetty
lihavuuden riskitekijänä (5), mutta alle yhden
vuoden iässä makeiden mehujen ja virvoitusjuomien käyttöä ei vielä suositellakaan (14).
Saksalaistutkimuksen (n = 216) mukaan lisätyn
sokerin pienillä määrillä yhden vuoden iässä
saattaa olla lihavuudelta suojaava vaikutus,
mutta myöhemmin lapsuudessa ja suuremmilla sokerimäärillä vaikutus saattaa kääntyä haitalliseksi (34).
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
Rintamaidon kasvutekijät ja hormonit säätelevät
mm. suoliston ja hermoston kehittymistä sekä
yleisesti kasvua ja metaboliaa.
41Hoppe C, Molgaard C, Thomsen
BL, Juul A, Michaelsen KF. Protein
intake at 9 mo of age is
associated with body size but not
with body fat in 10-y-old Danish
children. Am J Clin Nutr
2004;79:494–501.
42Gunther AL, Remer T, Kroke A,
Buyken AE. Early protein intake
and later obesity risk: which
protein sources at which time
points throughout infancy and
childhood are important for body
mass index and body fat
percentage at 7 y of age? Am J
Clin Nutr 2007;86:1765–72.
43Stephens BE, Walden RV, Gargus RA ym. First-week protein
and energy intakes are associated
with 18-month developmental
outcomes in extremely low birth
weight infants. Pediatrics
2009;123:1337–43.
44Kajantie E, Hovi P. Is very preterm
birth a risk factor for adult
cardiometabolic disease? Semin
Fetal Neonatal Med 2014;19:112–7.
45Lapillonne A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and
­cardiovascular outcomes. J Pediatr. 2013;162:S7–16.
46Delzenne NM, Neyrinck AM,
Bäckhed F, Cani PD. Targeting gut
microbiota in obesity: effects of
prebiotics and probiotics. Nat Rev
Endocrinol 2011;7:639–46.
47Luoto R, Collado MC, Salminen S,
Isolauri E. Reshaping the gut
microbiota at an early age:
functional impact on obesity risk?
Ann Nutr Metab 2013;63:17–26.
48Kalliomaki M, Collado MC,
Salminen S, Isolauri E. Early
differences in fecal microbiota
composition in children may
predict overweight. Am J Clin Nutr
2008;87:534–8.
49Jeurink PV, van Bergenhenegouwen J, Jiménez E ym. Human milk:
a source of more life than we
imagine. Benef Microbes
2013;4:17–30.
50Cabrera-Rubio R, Collado MC,
Laitinen K, Salminen S, Isolauri E,
Mira A. The human milk
microbiome changes over
lactation and is shaped by
maternal weight and mode of
delivery. Am J Clin Nutr
2012;96:544–51.
51Devaraj S, Hemarajata P,
Versalovic J. The human gut
microbiome and body metabolism: implications for
obesity and diabetes. Clin Chem
2013;59:617–28.
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
Lisätty sokeri voisi altistaa lihavuudelle makumieltymysten kehittymisen ja muun epäterveellisemmän syömiskäyttäytymisen johdosta.
STRIP-tutkimuksessa (n = 543) runsaasti sakkaroosia saaneiden lasten ravinnon laatu kokonaisuudessaan oli heikompaa kuin muiden:
rasvoista suurempi osa oli tyydyttyneitä, ja proteiinin, useimpien vitamiinien ja kivennäisaineiden sekä kuitujen saanti oli vähäisempää.
Ravintoaineiden saantia tarkasteltiin 13 kuukauden iästä 9 vuoden ikään. Yhteyttä ylipainoon ei runsaalla sokerin käytöllä tutkimuksessa kuitenkaan ollut (35). Runsas kuidun saanti
taas on samassa tutkimuksessa yhdistetty laadukkaampaan, vähärasvaisempaan sekä useimpien vitamiinien ja kivennäisaineiden kohdalla
runsasravinteisempaan ruokavalioon. Runsaskuituinenkaan ravinto ei silti ollut lihavuudelta
suojaava tekijä (36).
Edellä mainitut harvat tutkimukset eivät anna
selviä vastauksia hiilihydraattien varhaisen
saannin ja lihavuuden välisistä yhteyksistä,
mutta ainakaan ensimmäisenä elinvuonna hiilihydraattien saannilla ei ole osoitettu olevan
yhteyttä lihavuusriskiin. Hiilihydraatit kuitenkin saattavat jo varhaislapsuudessa toimia ravinnon laadun tunnusmerkkeinä, jolloin lisätyt
sokerit näyttäisivät viittaavan heikompaan ja
kuidut taas parempaan laatuun.
Proteiinit
Proteiinin saannissa tapahtuu niin ikään huomattava muutos lapsen siirtyessä rintamaidosta
(proteiinia noin 5 E%) perheruokaan (proteiinia
15–20 E%). Terveen imeväisen fysiologinen
proteiinintarve olisi vain noin 5 E%, mutta tämä usein ylittyy huomattavasti etenkin ensimmäisen ikävuoden loppupuolella, mikä ilmenee
lapsen nopeana kasvuna (20). Rintamaidon vähäistä proteiinipitoisuutta onkin pidetty yhtenä
tärkeänä tekijänä imetetyn lapsen pienemmän
lihavuusriskin taustalla. Korvikkeiden proteiinipitoisuus on nykyään hyvin lähellä rintamaidon
pitoisuutta, mutta lehmänmaidossa proteiinia
on runsaasti, minkä vuoksi sitä suositellaankin
aloitettavaksi aikaisintaan 10 kuukauden iässä
pienillä kokeiluilla hapanmaitotuotteita. Maitoa
sellaisenaan suositellaan yhden vuoden iästä
lähtien (14).
Proteiinin on ajateltu lisäävän IGF-1:n ja insuliinin eritystä, mikä taas kiihdyttää lapsen kasvua
sekä rasvasolujen erilaistumista. Teoriaa tukee
viidessä Euroopan maassa tehty interventiotutkimus (n = 934), jossa runsasproteiininen imeväisajan ruokavalio oli yhteydessä suurempaan painoon ja painoindeksiin 0,5–2 vuoden iässä verrattuna vähäproteiiniseen ruokavalioon tai imetykseen. Kuitenkin tutkimuksen käytännön merkitys heikkenee, kun otetaan huomioon käytetyt
proteiinimäärät, jotka olivat runsasproteiinista
ruokavaliota saavien ryhmässä selvästi suurempia kuin Suomessa nykyään käytettävissä korvikkeissa ja vieroitusvalmisteissa (37).
Nielsen ym. taas selvittivät kyselytutkimuksilla imeväisten ravitsemustapoja 5–10 kuukauden iässä. Eniten proteiinia saaneilla imeväisillä
myös painonnousu oli suurinta 5 ja 10 kuukauden välillä (26). Myös Scaglionin ym. tutkimuksessa yksivuotiaan runsas proteiininsaanti oli
yhteydessä suurentuneeseen ylipainon riskiin
viisivuotiaana (28). Pohjoismaisia ravitsemussuosituksia laadittaessa tehtiin systemaattinen
kirjallisuuskatsaus lapsuuden proteiininsaannin vaikutuksista terveyteen. Katsaus vahvistaa,
että imeväisiän ja varhaislapsuuden runsaan
proteiininsaannin yhteydestä suurentuneeseen
lihavuusriskiin on vakuuttavaa todistetta (38).
Edellisten tutkimusten kritiikiksi voidaan esittää tutkimus (n = 203), jossa ei ole keskitytty vain
yhteen aikapisteeseen tai lyhyeen aikaväliin, vaan
lasten proteiininsaantia seurattiin 6–24 kuukauden iässä. Kuuden kuukauden ikäisen lapsen
proteiininsaanti ei ollutkaan yhteydessä lihavuuteen seitsemänvuotiaana, vaikka proteiininsaannissa oli lasten välillä merkittäviä eroja. Sen sijaan koko toisena elinvuonna runsas proteiininsaanti yhdistettiin suurempaan painoindeksiin ja
rasvaprosenttiin seitsemänvuotiaana verrattuna
vähän proteiinia saaneisiin (39).
Öhlundin ym. tutkimuksessa taas runsas proteiininsaanti 17–18 kuukauden iässä, toisin kuin
12 kuukauden iässä, liittyi neljävuotiaan suurentuneeseen painoindeksiin (40). Tanskalaistutkimuksessa (n = 105) yhdeksän kuukauden ikäisen proteiininsaanti oli yhteydessä 10-vuotiaan
kokoon eli painoon ja pituuteen ilman selvää yhteyttä painoindeksiin tai rasvaprosenttiin. Tämä
tulos ei tue ajatusta proteiinista lihavuuden riski-
1995
Kuvio 1.
Varhaisten ympäristötekijöiden, varhaisen ravitsemuksen, mikrobiston ja
kroonisten ei-tarttuvien tautien väliset yhteydet.
Ei-tarttuvien tautien riski
Immunologinen
ohjelmoituminen
Mikrobisto
Varhaiset ympäristötekijät
– Raskaus
– Synnytystapa
Metabolinen
ohjelmoituminen
Varhainen ravitsemus
– Ruokavalio
– Laatu ja määrä
Puutteellinen proteiinin saanti ja huono kasvu
heikentävät kehitysennustetta (43), mutta toisaalta keskoslapsilla saattaa olla suurempi riski
myöhemmälle sydän- ja verisuonitautien kehittymiselle (44), sillä nopea saavutuskasvu liitetään riskiin sairastua sydän- ja verisuonitauteihin (13). Tuoreet arviot viittaavat kuitenkin siihen, että vasta myöhemmän imeväisiän nopea
kasvu liittyy sairastumisriskiin (45). Täten keskosten tehostettu proteiininsaanti aivan ensikuukausina ei lisäisi metabolisten sairauksien
taakkaa aikuisiällä. Sama pätee täysiaikaisiinkin
lapsiin.
Suoliston mikrobisto – uusi
tekijä lihavuuden palapeliin
tekijänä yhdeksän kuukauden iässä (41). Hörnellin ym. katsauksessa ei täysin päästy selvyyteen
siitä, missä iässä saatu runsas proteiinimäärä olisi merkittävintä lihavuusriskin kannalta, mutta
kaksi ensimmäistä ikävuotta vaikuttivat kriittisiltä (38). Edelliset tutkimukset viittaavat kuitenkin
siihen, että erityisesti täydentävän ruokavalion ja
perheruokaan siirtymisen aikana saatu runsas
proteiini olisi lihavuusriskin kannalta merkittävämpää kuin aivan ensikuukausina.
Proteiinin laatuun keskitytään vain harvoissa
tutkimuksissa. Yksi näistä on Güntherin ym.
tutkimus, jossa todettiin että yksivuotiaan kokonais- ja eläinproteiinin saannilla oli suora
­yhteys seitsemänvuotiaan painoindeksiin ja rasvaprosenttiin. Kasviproteiinin saannilla tätä
­yhteyttä ei ollut. Myös tarkasteltaessa eri proteiininlähteitä todettiin, että yksivuotiaana maitotuotteista saatu runsas proteiini viittasi myöhempään ylipainoon, mutta lihasta ja viljatuotteista saatavalla proteiinilla ei vastaavaa yhteyttä
löytynyt (42). Nielsenin ym. tutkimuksesta taas
käy ilmi, että ne, joilla proteiininsaanti on 10
kuukauden iässä suurinta, saavat enemmän
lehmänmaitoa ja lihaa, mutta vähemmän valmiita lastenruokia ja hedelmiä verrattuna vähän
proteiinia saaviin lapsiin (26). Tärkeää lienee
siis keskittyä ensimmäisen elinvuoden loppupuolen sekä toisen elinvuoden ruokavalioon sekä tänä aikana runsaiden proteiinilähteiden rajoittamiseen ja etenkin tavallisten lehmänmaitotuotteiden kohtuulliseen nauttimiseen, sillä
proteiinin puute ei Suomessa ole ongelma.
Varhaisen ravitsemuksen koostumuksen ongelma kulminoituu ennenaikaisesti syntyneillä.
19 9 6
Suolistossa elävä mikrobisto on tärkeä ihmisen
koko elimistön kannalta, sillä se vaikuttaa suolen toiminnan ja immuunipuolustuksen lisäksi
suoliston ulkopuolella rasva- ja sokeriaineenvaihduntaan sekä systeemisiin tulehdusreak­
tioihin (46). Suoliston mikrobisto alkaa nyky­
käsityksen mukaan muodostua jo sikiöaikana,
ja mikrobiston kehitykseen vaikuttavat etenkin
perimä, äidin mikrobisto, ruokavalio ja paino,
synnytystapa sekä ympäristötekijät, kuten rintamaidon koostumus, lapsen muu ruokavalio ja
antibiootit (47). Vaikuttaminen kehittyvään
mikrobistoon raskaus- ja imeväisiässä on siksi
sairauksien ehkäisyn kannalta tärkein ajankohta (kuvio 1).
Mikrobiston merkitys ihmisen terveyden
kannalta tunnetaan nykyään melko hyvin: käsityksemme bakteereista yksinomaan patogeeneina on muuttunut. Perinataalikaudella varhaisia
mikrobikontakteja tarvitaan limakalvojen puolustusvasteiden kypsymisessä. Puolustusjärjestelmän reagointitapa muokkautuu tolerogeeniseksi mm. ravinnon ja normaalin bakteeriston
antigeenikuormalle. Poikkeavuudet varhaisessa
mikrobistossa on yhdistetty suurempaan riskiin
sairastua mm. allergiaan, suolistoinfektioihin,
tulehduksellisiin suolistosairauksiin ja nekrotisoivaan enterokoliittiin. Näiden sairauksien ehkäisyssä onkin saatu positiivisia tuloksia pro­
biooteilla eli tutkituilla mikrobikannoilla, joiden
on osoitettu tuottavan terveyshyötyjä riittävästi
annosteltuna (47).
Lihavien ihmisten suoliston mikrobikoostumuksen on havaittu poikkeavan merkittävästi
normaalipainoisten mikrobistosta (46). Selvyyttä ei ole siitä, voivatko yksittäiset mikrobit suo-
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Sari Laine, Ursula Schwab, Seppo Salminen, Erika Isolauri: ei sidonnaisuuksia
liston laajassa mikrobistossa vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen saati siitä, mitä nämä mikrobit ovat. On kuitenkin selvästi todettu, että pienillä lapsilla eräät mikrobiston osat, kuten bifidobakteerit, ovat terveen kehittyvän mikrobiston tunnusmerkkejä. Näiden puute tai epätasapaino saattaa ohjelmoida mikrobiston kehitystä
sairauksille altistaviin koostumuksiin. Kalliomäen ym. tutkimuksessa havaittiinkin varhaislapsuuden suoliston vähäisen bifidobakteerimäärän yhteys myöhempään lihavuuteen (48).
Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet,
että myös rintamaito sisältää monimuotoisen
mikrobiston, jossa maitohappobakteerit ja bifidobakteerit ovat merkittävänä osana (49). Sa-
malla ne siirtävät äidin mikrobistoa lapselle, ja
esim. lihavan äidin mikrobisto saattaa muokata
rintamaidonkin välityksellä lapsen mikrobistoa
lihavuuden kehitystä edistävään suuntaan (50).
Toisaalta myös energiaravintoaineet vaikuttavat
jokainen omalla tavallaan suoliston mikro­
bikoostumukseen ja sen toimintaan (51). Täten
varhainen ravitsemus – sekä imetys että sen jälkeinen ruokavalio – vaikuttaa kehittyvään mikrobistoon, joka edelleen osallistuu ravinnon käsittelyyn. Yhdistävä tekijä lihavuuden eri riski­
tekijöiden välillä näyttääkin siis olevan suoliston mikrobisto, jonka muokkaaminen varhaislapsuudessa voisi olla tulevaisuudessa yksi lihavuuden ehkäisykeino. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Infant nutrition and the development of obesity
Suomen Lääkäriliiton
valtuuskunnan vaali 2015
Lääkäriliiton valtuuskunta 2016–2018 valitaan
18.9.–23.10.2015 järjestettävällä posti- ja
nettivaalin yhdistelmällä. Äänioikeutettuja ja
vaalikelpoisia ovat kaikki ennen 31.5.2015
jäseneksi liittyneet.
Finlands Läkarförbunds
fullmäktigeval 2015
Läkarförbundets fullmäktige för perioden
2016–2018 väljs mellan 18.9–23.10.2015. Valet
förrättas per post och via webben. Röstberättigade och valbara är alla medlemmar i förbundet
som anslutit sig senast 31.5.2015.
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70
Lomakkeet ehdokasasettelua varten ovat liiton kotisivuilla www.laakariliitto.fi/
valtuuskunnan-vaali-2015/ ja Lääkärilehden nro 22 liitteenä jaetussa vaalioppaassa.
Ehdokkaita, vaaliliittoja ja vaalirenkaita koskevat asiakirjat on toimitettava liiton
toimistoon viimeistään 28.8.2015 kello 15.30 mennessä.
Ehdokasluettelo julkaistaan Suomen Lääkärilehden numerossa 38, joka ilmestyy
18.9.2015, sekä liiton kotisivuilla osoitteessa www.laakariliitto.fi/valtuuskunnanvaali-2015/
Äänestyslippu on palautettava liiton toimistoon viimeistään 23.10.2015 klo 16.00
mennessä. Samaan aikaan päättyy myös sähköisen äänestyksen äänestysaika.
Toimiston osoite on Mäkelänkatu 2, 00500 Helsinki (PL 49, 00501 Helsinki).
Vaalin tuloksesta tiedotetaan kotisivulla www.laakariliitto.fi/valtuuskunnanvaali-2015/ ja Suomen Lääkärilehden numerossa 47, joka ilmestyy 20.11.2015.
Blanketter för uppställande av kandidater finns på förbundets webbplats på adressen www.laakariliitto.fi/fullmaktigevalet-2015/ och i valguiden som sänds som bilaga till
nr 22 av Läkartidningen.
Dokument som gäller kandidater, valförbund eller valringar skall tillställas före
28.8.2015 kl. 15.30.
Kandidatlistan publiceras i nr 38 av Finlands Läkartidning, som utkommer 18.9.2015,
samt på förbundets webbplats på adressen www.laakariliitto.fi/fullmaktigevalet-2015/
Röstsedlarna måste vara på förbundets kansli senast 23.10.2015 kl. 16.00.
Samtidigt avslutas även röstningstiden för elektronisk röstning. Kansliets besökadress är Backasgatan 2, 00500 Helsingfors (PB 49, 00501 Helsingfors).
Valresultatet tillkännages på adressen www.laakariliitto.fi/r/val på förbundets webbplats och i Finlands Läkartidning nr 47, som utkommer 20.11.2015.
1997
English summary
Sari Laine
M.D.
Univesity of Turku, Department
of Paediatrics and Adolescent
Medicine
[email protected]
Infant nutrition and the development
of obesity
Ursula Schwab
Seppo Salminen
Erika Isolauri
Obesity is an increasing health problem all over the world, including Finland. Childhood obesity often persists
into adulthood but it also has negative health consequences in childhood already. Prevention of obesity should
therefore begin in early childhood.
The notion of metabolic and immunologic programming of health means that early environmental factors
modulate the risk of developing chronic diseases such as obesity later in life. Nutrition in infancy appears to be
one factor in the development of obesity. Breastfeeding has in a large number of studies been associated with
slower growth and thus a lower risk of obesity, but the association is not unequivocal.
When observing the effects of different energy nutrients in infancy, high protein intake appears to result in
a higher risk of obesity. This association seems to be strongest at the end of the first and during the second
year of life, which coincides with the transition period to family food when the amount of protein in the child’s
diet usually increases considerably. In contrast, the intake of fats or carbohydrates in a young child’s diet has
no clear effect on obesity risk.
In addition to diet, the indigenous microbiota in the human gut is known to affect obesity development.
The gut microbiota is established in early childhood, and factors such as energy nutrient intake reshape the
microbiota. Thus the effects of early nutritional factors on later obesity may be mediated through modulation
of the gut microbiota, and influencing the developing microbiota could be one future avenue of obesity
prevention.
19 9 7 a
Suomen Lääkärilehti 33/2015 vsk 70