Tuloselvitys maksukyvyn mukaan määrättävää maksua varten

Tuloselvitys
Ikääntyneiden palvelut
Kotihoito
maksukyvyn mukaan määrättävää maksua varten
Asumispalvelut
Vanhainkoti
Terveyskeskusosasto
___________________________________________________________________________________________________________
Asiakkaan suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Puolison/avopuolison nimi
Henkilötunnus
Puolison/avopuolison osoite ja puhelin
Nimi ja osoite, johon maksupäätös lähetetään
Henkilötunnus
Nimi ja osoite, johon lasku lähetetään
Henkilötunnus
Asiakkaan tulot
kuukaudessa
Brutto
€/kk
Netto
€/kk
Viranomaisen
merkintöjä
Puolison tulot
kuukaudessa
Kansaneläke
Kansaneläke
Takuueläke
Takuueläke
Hoitotuki
Hoitotuki
Asumistuki
Ylimääräinen
rintamalisä
Asumistuki
Ylimääräinen
rintamalisä
Kaikki eläkkeet
eriteltynä/maksaja
Kaikki eläkkeet
eriteltynä/maksaja
Muut tulot, esim.
Muut tulot, esim.
-omaishoidontuki
-omaishoidontuki
-päiväraha
-päiväraha
Brutto
€/kk
Netto
€/kk
Viranomaisen
merkintöjä
Asiakkaan tulot
kuukaudessa
Brutto
€/kk
Netto
€/kk
Viranomaisen
merkintöjä
Puolison tulot
kuukaudessa
Vuokratulot
Vuokratulot
Metsätulot
Metsätulot
Maatilatalouden
tulot
Maatilatalouden
tulot
Osinkotulot (€) /
ed. vuosi
Osinkotulot (€) /
ed. vuosi
Korkotulot (€) /
ed. vuosi
Korkotulot (€) /
ed. vuosi
Tuloista vähennettävät erät
Tuloista vähennettävät erät
€/kk
Elatusapu
Elatusapu
Edunvalvojan
palkkio
Edunvalvojan
palkkio
Ulosotto
Ulosotto
Brutto
€/kk
Netto
€/kk
Viranomaisen
merkintöjä
€/kk
Muita
tietoja
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun annettujen tietojen tarkistamiseen ja luovuttamiseen
sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille asiakasmaksujen määräämistä varten.
Päiväys
Tietojen luovuttajan allekirjoitus
_____________________________________________________
Nimenselvennys
Puhelinnumero lisätietoja varten