docTarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli
download 
Report Transcription
Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli
Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 1. Tarkennetut tavoitteet Perusturvakuntayhtymä Akselin tavoitteena hankkeessa on palvelurakenteen siirtäminen laitos- ja palveluasumispainotteisuudesta kotihoitoon. Kotihoidon toimintaa kehittämällä voidaan tukea asiakkaiden toimintakykyä ja kotona selviytymistä. Kotihoidon kehittämistyössä kiinnitetään huomio kokonaisvaltaisen palvelutarpeen arvioinnin yhdenmukaisen toimintamallin suunnitteluun sekä hoito- ja palvelusuunnitelman kehittämiseen kuntouttavaa näkökulmaa tukevaksi, tavoitteelliseksi suunnitelmaksi. Kuntouttavan toiminnan merkitystä vahvistetaan osana hoitotyötä ja liikuntasopimus otetaan aktiivisesti käyttöön. Asiakasosallisuus huomioidaan kehittämistyössä asiakaskyselyillä sekä osallistamalla asiakkaat oman hoidon suunnitteluun ja toiminnan kehittämiseen. Asiakasfoorumi osallistaa asiakkaat palveluiden kehittämiseen. Asiakasfoorumin tarkoituksena on luoda kanava yhteisen ymmärryksen lisäämiseksi sekä kehitysajatusten eteenpäin viemiseksi. Vanhusneuvostot otetaan mukaan kehittämistyöhön. Arviointijärjestelmän kehittämisessä käydään läpi palvelutarpeenarvioinnissa huomioon otettavat tekijät: fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät, kognitio, taloudelliset ja ympäristötekijät. Erityisesti huomioidaan riskitekijät, niin aktuaaliset kuin potentiaaliset. Riskitekijät, kuten liikunnan väheneminen, kaatumistapaturmat, aistitoimintojen heikkeneminen, aliravitsemus, ennakoivat toimintakyvyn heikkenemistä. Ennakoivan näkökulman kautta pyritään löytämään asiakkaan toimintakykyä uhkaaviin riskitekijöihin ratkaisuja. Hoito- ja palvelusuunnitelman (HOPS) seuranta- ja arviointijärjestelmää kehitetään sisällöltään toimintakykyä tukevaksi ja tavoitteelliseksi suunnitelmaksi (mitä toiminnalla tavoitellaan, millä keinoin ja miten arvioidaan). Suunnitelmassa osallistetaan asiakas pohtimaan ratkaisuja oman elämänhallinnan parantamiseksi sekä huomioidaan asiakkaan oma kokemuksellinen näkemys tilanteesta. HOPS:n seuranta- ja arviointijärjestelmää kehitetään yhteneväksi toiminnoksi hoitotyön yhteenvedon kanssa. Näkökulmia omahoitajajärjestelmästä yhtenäistetään sekä selkeytetään omahoitajan roolia asiakas- ja omaisyhteistyössä. Liikuntasopimus -työryhmä suunnittelee toimintamallin liikuntasopimuksen käyttöönotosta ja toteuttamisesta. Keskeisinä asioina suunnitelmassa nostetaan esiin vastuunjako, toteutus sekä kirjaaminen ja arviointi. Asiakkaille tehdään liikuntasopimusesite. Kehittämisosiossa tehdään yhteistyötä kotihoitoa tukevien palveluntuottajien kanssa, niin kuntien/kuntayhtymän omien kuin kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Saumattomien palveluketjujen parantamisessa tehdään yhteistyötä mm. kotiutustilanteisiin liittyen osastojen ja kotisairaalan kanssa. Kuntien liikuntatoimen järjestämän vertaisliikuttajakoulutuksen kautta on Mynämäen kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn tukemiseen saatu vertaisliikuttajia. Heidän tarkoituksena on vapaaehtoistoiminnan kautta tukea asiakkaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia Kotihoidossa aloitettiin syksyllä 2014 kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmään, ”Mobiilikotihoito”, liittyvät koulutukset sekä käyttöönotto vuoden 2015 alusta. Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 Kehittämisosion toimenpiteissä huomioidaan mobiilikotihoidon vaikutukset kotihoidon toiminnassa ja hyödynnetään sitä hankkeen tavoitteiden toteutumisessa. Etäkonsultaation ja teknologian hyödyntämistä suunnitellaan tarkastelemalla mitä erilaisia vaihtoehtoja teknologia tänä päivänä tarjoaa kotona asumisen tueksi ja miten voidaan hyödyntää jo olemassa olevaa teknologiaa paremmin. Koulutuksilla lisätään gerontologista osaamista sekä kehittämis- ja työyhteisöosaamista. Moniammatillinen yhteistyö tukee asenneilmapiirin muuttumista voimavara- ja asiakaslähtöiseksi sekä ratkaisukeskeisen ajattelutavan käyttöönottoa kotihoidon palveluiden kehittämisessä. 2. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Konkreettiset tulokset Asiakasosallisuus Asiakasosallisuuden lisäämiseksi tehdään asiakaskysely/palautejärjestelmä vastaamaan arviointia laadukkaista kotihoidon palveluista. Kehittämisosion tavoitteena on suunnitella palautelomakkeen sisältöä asiakkaiden osallisuutta ja kehittämistyötä tukevaksi kokonaisuudeksi. Kyselyn tavoitteena on saada asiakkailta palautetta kotihoidon toiminnasta sekä palveluiden tuottajille tietoa kotona asumisen riskitekijöistä ja niiden vaikutuksista kotona pärjäämiseen. Alkuvuonna 2015 kokeiltiin asiakaspalautekyselyn muotona asiakaskeskustelua. Tarkoituksena oli, että henkilökunta haastattelee (2 haastateltavaa / työntekijä) asiakkaita kyselylomakkeen avulla (vastauksia saatiin yhteensä 56 asiakkaalta). Tarkastellaan haastattelua palautteen antamisen ja osallisuuden näkökulmasta. Haastatteluista on tehty yhteenveto. Jatkossa asiakaspalautekysely päätettiin tehdä kyselymuotoisena, jonka asiakas täyttää joko itse tai läheisen/ kotihoidon henkilökunnan tuella. Kyselylomaketta muokattiin haastattelulomakkeen pohjata. Asiakastyytyväisyyskysely toteutetaan elokuussa 2015. Asiakkaiden mukaan ottaminen toiminnan kehittämiseen niin suunnitteluun, toteutukseen kuin arviointiinkin parantaa palveluiden laatua ja tarpeiden kohtaamista, lisäten siten asiakkaiden hyvinvointia ja kestäviä ratkaisuja. Asiakasfoorumilla on kaksi tarkoitusta osana palautejärjestelmää. Tarkoituksena on kerätä asiakkailta palautetta jo olemassa olevista palveluista ja saada tietoa asiakkaiden todellisista tarpeista sekä kehittämisajatuksia palvelujärjestelmän toiminnan ja rakenteen muuttamiseksi asiakkaiden tarpeita vastaavaksi. Asiakasfoorumin tavoitteena on asiakkaan äänen kuuleminen ja asiakkaan aktiivista kumppanuutta palveluiden kehittämiseen tasavertaisena palveluiden tuottajien ja päättäjien kanssa. Asiakasfoorumin kehittämisessä tehdään yhteistyötä vanhusneuvoston kanssa. Keväällä 2015 järjestettiin ensimmäinen asiakasfoorumi aiheena ennaltaehkäisevät palvelut ja palveluohjaus. Tilaisuuteen osallistui 14 kohderyhmän henkilöä sekä edustajia vanhusneuvostoista (2). Syksyllä järjestetään toinen asiakasfoorumi kotihoidon asiakkaille ja omaisille. Tilaisuuden tarkoitus on käydä läpi asiakaspalautekyselyn tulokset ja keskustella esiin nousseita asioista. Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 Kokonaisvaltaisen palvelutarpeenarvioinnin toimintamalli. Kotihoidossa on suunniteltu toimintamalli, joka sisältää prosessikuvauksen palvelutarpeen arvioinnista, palvelutarpeen arvioinnissa huomioitavat eri osa-alueet, voimavarat ja riskitekijät. Palvelutarpeen arvioinnissa huomioidaan asiakas oman tilanteensa asiantuntijana sekä omaisyhteistyö. Toimintamallissa kiinnitetään huomio erityisesti moniammatilliseen hoitoja palvelusuunnitelmakäyntiin. Kokonaisvaltaisen palvelutarpeen arvioinnin ja moniammatillisen käynnin pohjalta tehdään tavoitteellinen hoitoja palvelusuunnitelma kuntouttava näkökulma huomioiden. Palvelutarpee n arviointiin ohjautuminen Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus Palveluiden aloittaminen, hops Säännöllinen kotihoito/tukipalvelut Moniammatillinen käynti, hops-käynti Seuranta ja arviointi Hoidon päättyminen Toimintamallia on toteutettu kotihoidon alueilla keväästä 2015. Toiminnan seurannan ja arvioinnin tuloksena on tehty muutoksia toimintaan. Kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmää hyödynnetään hoito- ja palvelusuunnitelmien, väliarvioinnin ja liikuntasopimusten päivitysten ylläpitämisessä. Hoito- ja palvelusuunnitelman seuranta ja arviointijärjestelmän prosessikuvauksessa hyödynnetään syksyllä 2014 voimaan tulleen hoitotyön yhteenvetoa (väliarvio 3 kk välein). Siten toimintamalli linkittyy yhteen jo olemassa olevien sekä uusien linjausten kanssa. Hoitotyön kirjaamiseen on kiinnitetty erityisesti huomiota suunnittelussa, koska se on tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden kannalta merkityksellinen asia etenkin hoitotyön rajapinnoilla liikuttaessa. Asiakkaiden ohjaamisen tueksi tehtiin työnjakajille puhelinhaastattelulomake sekä omaisen yhteydenottoa, että osaston yhteydenottoa. Avainkysymyksillä pyritään selvittämään asiakkaan ohjaaminen palveluohjauksen, kotihoidon tai kotisairaalan arviointiin. Liikuntasopimusmalli Liikuntasopimuksen toteutus ja asiakkaan toimintakyvyn seuranta on kaikkien asiakkaan hoitoon osallistuvien tehtävä. Toimintakyvyn muutoksiin tulee puuttua välittömästi ja hyödynnetään moniammatillisen tiimin jäseniä oman työn tukena. Asiakkaan toimintakykyä ja hyvinvointia edistetään kuntoutuksen keinoin. Kehittämisosion tavoitteena on liikuntasopimuksen toimintamallin kehittäminen tähän toimintaympäristöön sopivaksi, vastuujaon selkeyttäminen sekä toiminnan juurruttaminen osaksi asiakastyötä. Liikuntasopimusmallissa kiinnitetään huomio fyysisen suorittamisen lisäksi aktiiviseen arkeen (päivittäistoiminnot-lomake) ja sosiaaliseen osallisuuden tukemiseen. Toimintamalli on kokeiltavana kotihoitoalueilla. Ikäinstituutin ”kunnon hoitaja”- kouluttajakoulutuksessa koulutetaan kaksi lähihoitajaa kouluttamaan sijaisia ja uusia työntekijöitä asiakkaan toimintakyvyn tukemiseen kotihoidossa ja kotihoidon toimintamallin toteuttamiseen käytännössä. Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 Organisaatiorajojen ylitse toimivan yhteistyön lisääminen ja kolmannen sektorin hyödyntäminen tukee ikäihmisten kotona selviytymistä, erityisesti toimintakyvyn ja sosiaalisen osallisuuden näkökulmasta. Esimerkkinä vertaisliikuttaja -toiminta yhteistyössä rajatonta liikuntaa hankkeen ja kuntien liikuntatoimen kanssa. Perusturvakuntayhtymässä on järjestetty koulutuksia tukemaan kehittämisosion toimenpiteitä ja lisäämään gerontologista osaamista ikäihmisen palvelutarpeen arvioinnissa, moniammatillisessa yhteistyössä ja toimintakyvyn tukemisessa. Kotihoidossa on tehty yhteistyötä Turun ammattikorkeakoulun kanssa. Opinnäytetöiden aiheina on ollut kiireen kokemus asiakkaan ja työntekijän näkökulmasta, omaisyhteistyö, omahoitajuus sekä työyhteisö ja kehittämisosaamisen kartoitus kotihoidossa. Tavoiteltavat vaikutukset Kokonaisvaltaisella palvelutarpeen arvioinnilla pyritään ennakoivien ja oikea-aikaisten palveluiden kautta tukemaan asiakkaiden kotona selviytymistä mahdollisimman pitkään. Yhtenäisen mallin avulla toiminnan laatu ja sisältö tasapuolistuu. Tehtäväkuvauksien kautta vastuualueet ja oman perustehtävän tuntemus kasvaa, mikä vahvistaa toiminnan sujuvuutta ja omaan työhön sitoutumista. Asiakaan osallisuuden lisääminen oman hoidon suunnitteluun lisää sitoutumista hoitoon ja hoitoa ohjaaviin tavoitteisiin. Moniammattillinen yhteistyö tuo laaja-alaisuutta arviointiin. Laadukkaalla kirjaamisella turvataan asiakkaan hoidon saumaton jatkuvuus. Hoito- ja palvelusuunnitelmasta tulee asiakasta ja työntekijää palveleva tavoitteellinen kokonaisuus, jota seuraamalla, arvioimalla ja muuttamalla reagoidaan nopeasti asiakkaan tilanteessa tapahtuviin muutoksiin. Liikuntasopimuksen aktiivisella toteutuksella parannetaan asiakkaan toimintakykyä, osallisuutta ja elämänhallintaa arjessa. Vertaisliikuttajatoiminnasta saada pysyvä yhteistyötapa eri organisaatioiden ja vapaaehtoistoiminnan välillä. Perusturvakuntayhtymä Akselin kehittämisosiossa on tarkoitus muuttaa asiakaspalautejärjestelmää ajan hengen mukaiseksi sekä asiakkaan toimijuutta ja osallisuutta tukevaksi toiminnaksi. Asiakkailta saatua tietoa tulee hyödyntää palveluiden kehittämisessä. Asiakaskyselyiden ja asiakasfoorumin avulla osallistetaan asiakkaat kehittämään palveluita ja hyödynnetään asiakkailta saatua palautetta kehittämistyössä. Koulutusten kautta henkilökunnan gerontologinen osaaminen ja työyhteisötaidot kehittyy. Koulutusten ja yhteistyön kautta mahdollistetaan asenneilmapiirin muuttuminen voimavara- ja asiakaslähtöiseksi sekä ratkaisukeskeisen ajattelutavan käyttöönotto kotihoidon ja verkoston toiminnassa. Organisaation kautta oppiminen luo kannustavan ilmapiirin ja mahdollistaa innovatiivisen ja vastuullisen toiminnan sekä lisää näkemystä yhteisistä päämääristä toiminnassa. Kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmän ja työnjakajien toiminnan hyödyntäminen ja kehittäminen kehittämiskohteissa sekä vaikutuksien seuraaminen työn organisoinnissa. Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 3. Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Toimintamallien suunnittelua varten on perustettu työryhmiä. Työryhmissä hyödynnetään moniammatillista osaamista ja ryhmät on koottu eri ammattialojen edustajista. Toimintamallien käyttöönoton jälkeen työprosessin selkiydyttyä, syvennetään arviointi- ja ohjausosaamisen taitoja ja keinoja mm. ennakoivan riskikartoituksen näkökulmasta. Lisäksi tehdään yhteistyötä kotihoidon sidosryhmien kanssa kuntoutusketjujen ja tiedon jatkuvuuden parantamiseksi. Toimintamalleja arvioidaan ja kehitetään arjen toimintaa vastaavaksi säännöllisesti toimintamalleja toteuttavan henkilökunnan kanssa. Asiakasfoorumin ja vanhusneuvoston kanssa tehtävä yhteistyö tuo asiakkaan mukaan kehittämistyöhön. Koulutuksen kautta saadaan vahva teoreettinen ja ajatuksia herättävä perusta työryhmien ja toimintamallien sekä perustehtävän toteuttamisen tueksi. Aikataulu Syksy 2014 Lähtötilanteen selvittely mm. asiakkaiden ryhmädialogit kehittämistyön ja nykytilan arvioinnin pohjaksi, kysely henkilökunnalle kehittämiskohteisiin liittyen. Mobiilikotihoitoon liittyvät toimenpiteet ja koulutukset (hanke osallistuu seurantaan ja vaikutusten arviointiin, ei järjestämisvastuuta) Liikuntasopimustyöryhmän perustaminen ja kokoontumiset toimintamallin suunnitteluun. Työryhmä kokoontunut syksyn aikana neljä kertaa Palvelutarpeen arviointi ja hoito- ja palvelusuunnitelmaan liittyen aloituskokous ja työryhmän perustaminen ja kokoontumiset toimintamallin suunnitteluun. Työryhmä kokoontuneet syksyn aikana aloituskokous + neljä kertaa työryhmä. Tutustuminen teknologian tarjoamiin vaihtoehtoihin ikäihmisten kotona asumisen tukena Liikuntasopimuskoulutukset 12/2014 Opinnäytetöiden suunnitelmat nykytilan arvioimiseksi ja kehittämistyön tueksi. Kevät 2015 Toimintamallien esittely ja tiedottaminen Liikuntasopimusmallin käyttöönotto ja seuranta Palvelutarpeenarvioinnin toimintamallin käyttöönotto ja seuranta Asiakasosallisuuden lisääminen, asiakasfoorumin suunnittelu ja toteutus I-asiakasfoorumi ennaltaehkäisevät palvelut ja palveluohjaus toukokuu 2015 Asiakaspalautejärjestelmän sisällön suunnittelu, asiakaspalautekeskustelu helmikuu 2015 Käyttöönotettujen toimintamallien toteutuksen seuranta, analysointi ja arviointi. Raportti arviointikäynneistä tammi-toukokuu 2015 Toimintamallin toteutuksen harjoittelu ja juurtuminen käytäntöön Yhteistyön lisääminen yhteistyökumppaneiden kanssa, mm. vuodeosastot ja kotisairaala Yhteistyö ja verkostomainen työote - koulutus Turun ammattikorkeakoulun järjestämä kolmiosainen koulutuspaketti Hankkeen yhteiset koulutukset, mm. lupa puhua velvollisuus vaieta. Tarkennettu toimintasuunnitelma Perusturvakuntayhtymä Akseli Sirpa Levy 8.9.2015 Syksy 2015 Kehittämisosion toimintamallien toteutuksen seuranta, analysointi ja arviointi. Toimintamalliprosessien ja vastuujaon vahvistaminen Hoito- ja palvelusuunnitelman seuranta ja arviointijärjestelmän käyttöönotto, hoitotyön yhteenvedon (väliarvio) käyttöönotto arvioinnin välineenä. Yhtenäisen käytännön luominen perusturvakuntayhtymä Akseliin. Opinnäytetöiden yhteenvetotilaisuudet työntekijöille Asiakastyytyväisyyskysely asiakkaille elokuussa ja tulosten pohjalta keskustelutilaisuus molemmilla kotihoitoalueilla (asiakasfoorumi kotihoidon asiakkaat ja omaiset) Hankkeen yhteiset koulutukset: Ikääntyneen toimintakyvyn ja arjen voimavarojen tukeminen, mentorointi, Motivoiva haastattelu. Alueellinen liikuntasopimustapaaminen lähikuntien kanssa Vertaisliikuttajatoiminnan jalkauttaminen kotihoitoalueelle 1 ja vahvistaminen kotihoitoalueella 2 Liikuntasopimuskoulutuksen suunnittelu kotihoidon tarpeisiin jatkossa. Sijaisten ja uusien työntekijöiden koulutus. Kertauskurssi aikaisemmin koulutukseen osallistuneille. Ikäinstituutin Kunnon hoitaja -koulutuksen hyödyntäminen henkilökunnan lisäksi mahdollisesti vertaisliikuttajatoiminnassa ja omaishoitaja yhteistyössä Kotiutustilanteiden seuranta ja arviointi Muistisairaan asiakkaan hoitopolku kotihoidossa, sen linkittyminen palvelutarpeen arviointiin ja seurantaan. Kevät 2016 ja syksy 2016 Kehittämisosion oma koulutus: Omahoitajuuden rooli asiakkaan arjessa selviytymisen tukena Hankkeen kehittämisosion päätösseminaari toukokuussa 2016 Lopullisten toimintamallien ja prosessien työstäminen ja tiedottaminen. Kehittämisosion tavoitteiden toteutusten ja vaikutusten arviointi sekä juurtumisen arviointi. Loppuraportti 4. Yhteistyö eri toimijoiden kesken Yhteistyötä tehdään kotihoidon henkilökunnan ja yhteistyökumppaneiden kanssa mm. sosiaaliohjaajat, SAS-hoitaja, päivätoiminnan ohjaajat sekä vuodeosasto ja kotisairaala. Säännölliset kokoontumiset moniammatillisen tukiryhmän kanssa toiminnan toteutuksen ja edistymisen arvioimiseksi. Yhteistyö kuntien organisaatiorajojen ulkopuolelle, mm. liikuntatoimi sekä yhteistyö kolmannen sektorin kanssa. Yhteistyötä on aloiteltu päivätoiminnan ja liikuntatoimen (Rajattomasti liikuntaa Turun seudulla – hanke) kanssa. Oppilaitosyhteistyö Turun AMK kanssa Ympäristökuntien välinen yhteistyö mm. alueellinen liikuntasopimustapaaminen syksyllä 2014 ja uusi tapaaminen 2015 syksyllä
