docLisensiaatin tutkielma Aleksi Pollari
download 
Report Transcription
Lisensiaatin tutkielma Aleksi Pollari
Koiran ohutsuolen kirurgia ja sen komplikaatiot: kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus vuosilta 2009-2012 Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma ELK Aleksi Pollari Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto, Pieneläinkirurgia Helsingin yliopisto Eläinlääketieteellinen tiedekunta 2014 Tiedekunta - Fakultet - Faculty Osasto - Avdelning – Department Eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Tekijä - Författare - Author Aleksi Pollari Työn nimi - Arbetets titel - Title Koiran ohutsuolen kirurgia ja sen komplikaatiot: kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus vuosilta 20092012. Oppiaine - Läroämne - Subject Pieneläinkirurgia Työn laji - Arbetets art - Level Aika - Datum - Month and year Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages Lisensiaatin tutkielma 05.2014 50 Tiivistelmä - Referat – Abstract Tutkielman kirjallisuuskatsauksessa tavoitteena oli käydä läpi oleelliset asiat ohutsuolen kirurgiasta ja siihen liittyvistä tutkimuksista, tekniikoista ja komplikaatioista. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Yliopistollisessa Eläinsairaalassa tehtyjen ohutsuolen kirurgisten toimenpiteiden komplikaatioita, niiden määrä ja kuolleisuutta. Tutkimuksen tavoitteena oli myös löytää komplikaatioille ja kuolleisuudelle altistavia tekijöitä. Ohutsuolen kirurgiassa on tunnettava ohutsuolen anatomia ja suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät. Ohutsuolen ommeltu haava on ensimmäisten päivien aikana vain tikkien ja fibriinitulpan varassa, joten haavan paranemiselle on luotava edellytykset riittävän hellävaraisella kudosten käsittelyllä ja oikeanlaisella ompelutekniikalla. Ohutsuolen kirurgiaan päädytään useimmiten suolitukoksen aiheuttaneen vierasesineen vuoksi. Muita syitä kirurgiaan ovat ohutsuolen kasvaimet, intussusseptio, kudosnäytteiden otto ja ohutsuolen verenkierron ongelmat. Useimmiten ohutsuolen sairaudet diagnosoidaan ultraääni- tai röntgentutkimuksella. Vakavin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on vuotava suolihaava, joka usein johtaa vatsakalvontulehdukseen. Kirurgian seurauksena voi myös esiintyä kiinnikkeitä, ohutsuolen motiliteetin häiriöitä tai short bowel -syndroomaa. Tehtyyn tutkimukseen osallistui 58 Yliopistollisessa Eläinsairaalassa leikattua koiraa vuosilta 2009 - 2012. Tutkimukseen osallistuneilta koirilta kerättiin tiedot iästä, sukupuolesta, rodusta, oireista, oireiden kestosta, tehdyistä tutkimuksista, tehdystä toimenpiteestä ja leikkauksen syystä. Mikäli koiralla esiintyi leikkauksen jälkeen komplikaatioita, kerättiin tiedot tehdyistä jatkotutkimuksista, löydöksistä ja mahdollisesta uudesta kirurgisesta toimenpiteestä. Tutkimuksen potilailla yleisin leikkauksen syy oli vierasesine (79,9 %). Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyi 29,3 %:lla potilaista. Yleisin komplikaatio oli ileus, jota esiintyi 13,8 %:lla ja toiseksi yleisin oli vatsakalvontulehdus, joka todettiin 10,3 %:lla potilaista. Tutkimuksen potilaista 10,3 % kuoli leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Kuolleista potilaista kolme lopetettiin leikkauksen jälkeen ennen kotiutusta, kaksi lopetettiin vatsakalvontulehduksen vuoksi ja yhden potilaan tiedot eutanasian syystä olivat puutteelliset. Tutkimuksen hypoteesina oli ohutsuolen kirurgian jälkeisen kuolleisuuden olevan samaa luokkaa mitä se on ollut kansainvälisissä tutkimuksissa. Tutkimuksen tulos vastasi hyvin hypoteesia. Aiemmissa tutkimuksissa kuolleisuus on vaihdellut 9,6 - 23,3 % välillä. Tutkimuksessa havaittiin lineaarisen vierasesineen ja voimakkaan kuivumisen olevan merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Kun kaikkia komplikaatioita tarkasteltiin yksittäisenä muuttujana, todettiin komplikaatioille altistavana tekijänä eläimen shokkitila ennen leikkausta. Komplikaatioita saaneilla potilailla oli merkitsevästi lyhyempään kestäneet oireet, korkeampi hematokriitti ja alhaisempi ruumiinlämpö. Yliopistollisessa eläinsairaalassa ohutsuolen kirurgiset toimenpiteet tehdään pääsääntöisesti samalla tavalla kirurgista riippumatta. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta Yliopistollisessa Eläinsairaalassa ohutsuolen kirurgian jälkeisten haavavuotojen määrän ja kuolleisuuden olevan samantasoisia kuin mitä ne ovat olleet kansainvälisissä tutkimuksissa. Avainsanat - Nyckelord - Keywords Koira, kissa, ohutsuoli, intussusseptio, vierasesine, kirurgia, komplikaatiot, kuolleisuus, vatsakalvontulehdus Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited Eläinlääke- ja elintarviketieteiden talon (EE-talo) Oppimiskeskus Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s) Johtaja ja ohjaaja Professori Outi Vapaavuori, ohjaaja Sari Mölsä Sisällysluettelo 1 JOHDANTO ..............................................................................................................1 2 KIRJALLISUUSKATSAUS..................................................................................2 2.1 Ohutsuolen kirurgian perusteet ............................................................................2 2.1.1 Ohutsuolen anatomia ..............................................................................2 2.1.2 Suolihaavan normaali parantuminen .......................................................5 2.1.3 Suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät .........................................6 2.2 2.2.1 Potilaan preoperatiivinen arviointi ja hoito .............................................8 2.2.2 Diagnostiikka .........................................................................................9 2.2.3 Leikkausindikaatiot ..............................................................................12 2.2.4 Instrumentit ja ommelaineet ................................................................. 16 2.2.5 Ompelutekniikat ...................................................................................17 2.2.6 Ompelutekniikoiden vaikutukset paranemiseen ....................................20 2.2.7 Kirurgiset tekniikat ...............................................................................21 2.3 3 Tutkimukset ja kirurgiset toimenpiteet ...........................................................8 Komplikaatiot ..............................................................................................26 2.3.1 Haavavuoto ja septinen peritoniitti .......................................................27 2.3.2 Ileus .....................................................................................................30 2.3.3 Kiinnikkeet ..........................................................................................31 2.3.4 Short-bowel oireyhtymä .......................................................................31 TUTKIMUS ........................................................................................................33 3.1 Aineisto ja menetelmät.................................................................................33 3.2 Tulokset .......................................................................................................33 3.2.1 Tutkimuksen potilaat ............................................................................34 3.2.2 Ennen leikkausta tehdyt tutkimukset.....................................................35 3.2.3 Kirurgiset toimenpiteet .........................................................................36 3.2.4 Potilaiden seuranta ...............................................................................38 3.2.5 Komplikaatiot ja kuolleisuus ................................................................39 4 POHDINTA ........................................................................................................42 5 LÄHDELUETTELO ........................................................................................... 45 1 JOHDANTO Ohutsuolen kirurgia on oma kokonaisuutensa kirurgian saralla. Kirurgin on tunnettava, tehtävän toimenpiteen lisäksi, ohutsuolen anatomia ja ymmärrettävä suolihaavan paranemiseen liittyvät erityispiirteet ja niihin vaikuttavat tekijät. Usein vasta leikkauksen aikana pystyy tekemään lopullisen päätöksen leikkaustekniikasta. Kirurgian seurauksena esiintyvät komplikaatiot voivat olla hengenvaarallisia ja siksi kaikki mahdollinen niiden estämiseksi on tehtävä. Tavallisimmin syy, miksi päädytään ohutsuolen kirurgiaan, on suolitukos (Brown 2012). Tukoksen syyn selvittäminen taas ei ole aina kovin helppoa, eikä diagnostisella kuvantamisellakaan saada välttämättä syytä selville. Tavallisimmin syynä tukokselle on suoliston vierasesine (Brown 2012). Ohutsuolen kirurgian komplikaatiosta vakavin on ommellun haavan vuoto ja sitä mahdollisesti seuraava vatsakalvontulehdus. Haavan vuotoa esiintyy tutkimuksesta riippuen 2 - 15,7 %:lla leikatuista potilaista (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym.2005). Kuolleisuus ohutsuolikirurgian jälkeen on 9,6 - 23,3 % (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym.2005, Grimes ym. 2011). Työn tavoitteena oli perehtyä ohutsuolen kirurgian perusteisiin ja kirurgiaan liittyviin komplikaatioihin. Tutkimusosassa tehtiin retrospektiivinen tutkimus Yliopistollisen Eläinsairaalan potilaista, joille oli tehty ohutsuolen kirurgiaa. Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia leikkauksen jälkeen esiintyvien komplikaatioiden määrää ja selvittää yleisimmin esiintyviä komplikaatioita ja niiden ennustetta. Tutkimuksen hypoteesina oli se, että ohutsuolikirurgian jälkeen kuolleisuus on samaa suuruusluokkaa kuin kansainvälisissä tutkimuksissa. 1 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Ohutsuolen kirurgian perusteet 2.1.1 Ohutsuolen anatomia Suoliston seinämä koostuu neljästä päällekkäisestä kerroksesta. Sisimpänä on limakalvo (tunica mucosa), jonka solujen tehtävänä on limantuotto ja huolehtia ravintoaineiden imeytymisestä. Limakalvossa on runsaasti suolinukkaa (villi intestinales), jotka lisäävät suolen imeytymispinta-alaa. Limakalvonalaiskerros (tela submucosa) sisältää löyhää sidekudosta. Limakalvonalaiskerroksessa kulkee imusuonet, kapillaarit ja hermoja (König ja Liebich 2007). Limakalvonalaiskerrosta ympäröi lihaskerros (tunica muscularis), joka koostuu ohuemmasta pitkittäisestä ja paksummasta poikittaisesta lihaskerroksesta. Lihaskerroksen tehtävänä on kuljettaa ruokamassaa eteenpäin suolistossa, mutta myös sekoittaa sitä. Herakalvo (tunica serosa) on uloin kerros ja on osa vatsakalvon (peritoneum) vatsaontelon elimiä peittävää osaa. Herakalvo jatkuu suoliliepeenä (mesenterium) vatsaontelon seinämään. Suoliliepeessä kulkevat suoliston verisuonet ja hermot (König ja Liebich 2007). Ohutsuoli alkaa mahalaukun mahanportista (pylorus) ja päättyy paksusuoleen. Ohutsuoli (inestinum tenue) jaetaan pohjukaissuoleen (duodenum), tyhjäsuoleen (jejunum) ja sykkyräsuoleen (ileum). Sykkyräsuoli yhdistyy paksusuoleen (intestinum crassum). Lihansyöjillä koko suoliston pituus on karkeasti arvioituna viisi kertaa ruumiinpituus (König ja Liebich 2007). Pohjukaissuoli alkaa mahanportista ja päättyy paksunsuolen ja pohjukaissuolen väliseen siteeseen (plica duodenocolica). Pohjukaissuolen alkuosa sijaitsee dorsaalisesti ja keskilinjasta hieman oikealle. Mahanportista pohjukaissuoli jatkaa matkaa hieman kraniodorsaalisesti kunnes kääntyy kaudaalisesti. Tätä kääntyvää kohtaa kutsutaan pohjukaissuolen kraniaaliseksi mutkaksi (flexura duodeni cranialis). Tästä se jatkaa vatsaontelon oikealla puolella kaudaalisesti laskevana pohjukaissuolena (pars descendens duodeni) ja kääntyy kohti keskilinjaa kaudaalisena mutkana (flexura duodeni caudalis). Nouseva pohjukaissuoli (pars ascendens duodeni) kiertää 2 suoliliepeen juuren sen vasemmalta puolelta. Pohjukaissuolen alkuosa osa kiinnittyy siteellä maksaan (ligamentum hepatoduodenale). Tämän siteen sisällä kulkee yhteinen sappitie (ductus choledochus). Laskevan pohjukaissuolen suoliliepeessä sijaitsee haiman oikea lohko. Sekä sapen, että haiman laskuaukot sijaitsevat pohjukaissuolen seinämässä. Nouseva pohjukaissuoli kiinnittyy siteellä (plica duodenocolica) laskevaan kooloniin (colon descendens). Pohjukaissuoli päättyy pohjukaissuolen ja tyhjäsuolen väliseen mutkaan, josta alkaa tyhjäsuoli (König ja Liebich 2007). (Kuva 1) Kuva 1. Vatsaontelon anatomia. (Kuva Ilja Grönlund) Tyhjäsuoli on ohutsuolen pisin osa. Tyhjäsuoli alkaa pohjukaissuolesta, joka kierrettyään suoliliepeen kääntyy kohti eläimen oikeaa puolta. Tyhjäsuolen alku sijaitsee suoliliepeen vasemmalla. Tyhjäsuoli on liikkuvin osa ohutsuola. Liikkuvuus johtuu sen pitkästä suoliliepeestä, jolla tyhjäsuoli on kiinnittynyt vatsaontelon seinämään dorsaalisesti (König ja Liebich 2007). 3 Tyhjäsuolen loppu ja sykkyräsuolen alku on rajattu sykkyräsuolen ja umpisuolen (ceacum) väliseen siteeseen (plica ileocaecalis). Sykkyräsuoli päättyy ohutsuolen ja paksusuolen väliseen liitoskohtaan (König ja Liebich 2007). Verenkierto ohutsuoleen tapahtuu pääasiassa arteria mesenterica cranialis -valtimon kautta. Poikkeuksena on kuitenkin pohjukaissuolen alkuosa, johon veri tulee arteria coeliaca -valtimosta. A. mesenterica cranialis haarautuu kolmeen osaan, joista a. jejunalis ja a. ileocolica -valtimoiden haarat tuovat verta ohutsuoleen. A. ileocolica vastaa verenviennistä ohutsuolen loppuosaan eli sykkyräsuolen alueelle. Lähellä ohutsuolen seinämää a. jejunalis haarautuu useaan pienempään haaraan. Haarat yhdistyvät kaariksi lähellä ohutsuolen seinämää ja näistä kaarista lähtevät verisuonet ohutsuolen seinämään (König ja Liebich 2007). Ohutsuolen seinämässä nämä haarat yhdistyvät kahteen erilliseen verkostoon, joista toinen kulkee herakalvon alla ja toinen limakalvonalaiskerroksessa (König ja Liebich 2007). (Kuva 2) Suolistosta veri palaa laskimoita pitkin porttilaskimoon (vena portae) ja porttilaskimon kautta maksaan. Vena mesenterica cranialis laskimon kautta kulkee pääosa ohutsuolen palaavasta verestä. Vain pohjukaissuolen alkuosan veri palaa vena gastroduodenalis laskimoa pitkin (König ja Liebich 2007). (Kuva 2) Ohutsuolessa on sekä parasympaattista hermotusta, että sympaattista hermotusta, mutta voi myös toimia ilman näiden hermojen antamia käskyjä. Hermot muodostavat ohutsuolen seinämässä hermopunoksia. Limakalvonalaiskerroksessa sijaitsee Meissnerin hermopunos ja lihaskerrosten välissä Auerbachin hermopunos (König ja Liebich 2007). Imusuonet sijaitsevat ohutsuolen limakalvonalaiskudoksessa. Imuneste kulkee osasta ohutsuolta suoliliepeen juuren alueella sijaitseviin imusolmukkeisiin. Kuitenkin osa pohjukaissuolen alkuosan imunesteestä kulkee maksan alueen imusolmukkeisiin ja sykkyräsuolen imuneste kulkeutuu paksunsuolen imusolmukkeisiin (König ja Liebich 2007). 4 Kuva 2. Ohutsuolen alueen verenkierrosta vastaavat valtimot ja laskimot. (Kuva Ilja Grönlund) 2.1.2 Suolihaavan normaali parantuminen Suolen haavan paraneminen tapahtuu kolmessa, osin samanaikaisesti tapahtuvassa vaiheessa. Heti haavan muodostumisen jälkeen verisuonet supistuvat, verihiutaleet kasaantuvat ja veren hyytymistekijät aktivoituvat. Näiden seurauksena haavaan muodostuu fibriinitulppa, joka hillitsee verenvuotoa ja tarjoaa alustan haavan parantumiselle (Herrmann ym. 1964). Tätä vaihetta kutsutaan lag -vaiheeksi, sillä tämän vaiheen aikana solukon uusiutuminen on hidasta. Lag -vaihe alkaa heti haavan muodostumisesta ja jatkuu neljä päivää. Tämän vaiheen aikana voidaan havaita tulehdusta haavan alueella ja epiteelisolukon migraatiota haavan yli (Herrmann ym. 1964, Jansen ym. 1982). Suurin osa leikkauksen jälkeisistä haavavuodoista tapahtuu kolmannen ja viidennen päivän välissä. Lag -vaihetta voidaan pitää herkimpänä 5 vaiheena haavan paranemisessa, koska vain haavan fibriinitulppa ja asetetut ompeleet estävät suolen sisällön vuotamisen haavasta (Herrmann ym. 1964). Paranemisen seuraava vaihe alkaa suunnilleen kolmantena päivänä ja jatkuu noin kaksi viikkoa. Tätä vaihetta kutsutaan logaritmiseksi vaiheeksi. Tällöin haavan kestävyys lisääntyy erittäin nopeasti ja lähes normaali kudoskestävyys voidaan havaita kymmenennen ja seitsemännentoista päivän välissä (Herrmann ym. 1964). Maturaatio eli kypsymisvaiheessa haavan alueella kollageeni järjestäytyy uudelleen ja samalla siinä tapahtuu muuntumista (Herrmann ym. 1964). Haavan koko ja muoto pienenevät tämän vaiheen aikana ilman, että haavan kestävyys heikentyy (Ellison 2011). Tämä vaihe ei ole kliinisesti kovin merkittävä, sillä haava on saavuttanut jo tarvittavan kestävyyden logaritmisen vaiheen lopussa (Coolman ym. 2000). 2.1.3 Suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät Haavan paranemisnopeuteen vaikuttaa useita eri tekijöitä. Kudosten hellävarainen käsittely oikeanlaisilla instrumenteilla vähentää kudostuhoa alueella. Raju käsittely voi heikentää haavan alueen verenkiertoa ja siten hidastaa paranemista. Tulehdus pitkittää haavan vuotamisen ja ompeleiden pettämisen kannalta olennaista lag-vaihetta (Ballantyne 1984). Paranemisen nopeuteen vaikuttaa myös haavan vastakkaisten reunojen suhde toisiinsa. Limakalvonalaiskerrokset on haavan molemmin puolin saatava kohdakkain, jotta kerrokset voivat kiinnittyä toisiinsa suoraan. Tämä nopeuttaa limakalvon paranemista ja takaa haavan alueelle hyvän verisuonituksen (Jansen ym. 1982). Saattamalla haavan reunat appositioon saavutetaan ideaalinen tilanne haavan paranemisen kannalta. Kun haavan reunat ja suolen kerrokset ovat täydellisesti kohdakkain, voidaan saavuttaa limakalvon uudelleen muodostuminen jo kolmessa vuorokaudessa haavan muodostumisesta (Ellison 1982). Tätä kutsutaan suolihaavan primaariksi paranemiseksi. Mikäli limakalvonalaiskerrokset eivät ole kohdakkain, voidaan haava-alueella nähdä epäsuora liitos ja huonompi verisuonitus. Myös limakalvon muodostuminen haavan yli kestää huomattavasti kauemmin. Tätä kutsutaan sekundaariseksi suolihaavan paranemiseksi (Jansen ym. 1982). Limakalvon ulostyöntyminen haavasta tai kudosten päällekkäisyys hidastavat paranemista (Ellison ym. 1982). Haavan reunojen välissä oleva limakalvo johtaa väliin jääneen limakalvon verenkierron häiriöön ja 6 kuolioitumiseen. Tämän seurauksena solukon uusiutuminen haavan yli hidastuu. Bennet ym. (1970) totesivat tutkimuksessaan, että evertoivassa (ulos kääntyvä) ompelutekniikassa kudoksessa havaittiin arpeutumista ja limakalvon epätäydellinen parantuminen. Lisäksi tutkimuksessa todettiin haavan inversion ja eversion lisäävän tulehdusta haavan alueella. Suurella vatsapaidalla (omentum majus) on tärkeä rooli suoliston haavojen suojaamisessa ja paranemisessa. McLachlin ja Denton (1972) tutkivat koirilla suuren vatsapaidan merkitystä ohutsuolen vaurion suojaamisessa. Tutkimuksessaan he tekivät anastomoosin kuolioituneeseen ohutsuolenosaan ja kiinnittivät siihen vatsapaitaa suojaksi. Tutkimus oli jaettu kolmeen erilliseen kokeelliseen osaan. Ensin he kiinnittivät vatsapaidan rullalle mahalaukun seinämään, jotta se ei pääsisi kosketuksiin anastomoosin kanssa. Tällöin 15 koiraa 17:sta menehtyi kolmen viikon aikana. Kun he kiinnittivät vatsapaidan vaurioalueen ympärille, 11 koiraa 14:sta oli hengissä kolmen viikon jälkeen. Lopuksi he vertasivat irtileikatun vatsapaidan vaikutusta terveeseen vatsapaitaan. Yksikään koira ei selvinnyt hengissä, jos vatsapaita oli leikattu irti. Seitsemän koiraa yhdeksästä selvisi terveen vatsapaidan ryhmässä. Vain yhdellä koiralla terveellä vatsapaidalla suojatuista kuoleman syyksi todettiin haavan vuotoa ja vatsakalvontulehdus. He totesivat tutkimuksessaan, että verenkierroltaan ja elinvoimaisuudeltaan moitteeton vatsapaita suojaa ommeltua haavaa hyvin. Adams ym. (1992) havaitsivat tutkimuksessaan samansuuntaisia tuloksia vatsapaidan suojaavasta vaikutuksesta. He havaitsivat suolihaavan päälle kiinnitetyn vatsapaidan lisäävän haavaalueen verenkiertoa ja imunestekiertoa, luovan granulaatiokudosta alueelle ja auttavan infektion kontrolloimisessa. Leikkauksen jälkeisen ruokinnan on todettu vaikuttavan suolihaavan paranemiseen. Fukuzawa ym. (2007) vertasivat rottia, joista toisella ryhmällä aloitettiin välittömästi leikkauksen jälkeen ruokinta mahaletkun kautta ja toisella tarjottiin samat ravintoaineet laskimonsisäisesti. He havaitsivat anastomoosin hajoamiseen tarvittavan paineen olevan 5 päivää leikkauksen jälkeen huomattavasti korkeampi suoliston kautta ruokituilla rotilla kuin verrokeilla. Saman ovat todenneet myös Moss ym. (1980) koirilla tekemässään tutkimuksessa. 7 2.2 Tutkimukset ja kirurgiset toimenpiteet 2.2.1 Potilaan preoperatiivinen arviointi ja hoito Oireet ohutsuoliston sairaudessa ovat usein vaihtelevia. Yleisimmin esiintyy oksentelua, ripulia, laihtumista, syömättömyyttä ja apatiaa. Oireina voidaan nähdä myös vatsaontelon kipua ja vakavassa tilanteessa jopa eläimen shokkitila (Brown 2012). Yleistutkimuksessa voidaan arvioida potilaan ruumiinkuntoa, kuivumista ja yleistilaa (Burkitt ym. 2009). Vatsaontelon tunnustelulla voidaan tuntea vatsaontelossa kipua tai massoja (Brown 2012). Verinäyte on tarpeellinen ennen kirurgiaan ryhtymistä. Tarvittaessa on korjattava mahdollinen elektrolyyttiepätasapainon häiriö, kuivumisesta aiheutunut hypovolemia, shokki ja happo-emästasapainon häiriöt. Korvausnesteenä käytetään yleisimmin kristalloideja, joiden valinta riippuu seerumin elektrolyyttien määristä (Brown 2012). Ohutsuolen obstruktio tai ileus lisää eritystä suolen luumeniin ja vähentää elektrolyyttien ja nesteen imeytymistä elimistöön. Tämä vähentää verenkierrossa olevan nesteen määrää ja johtaa elimistön kuivumiseen (Nepomuceno ym. 1969). Ilman asianmukaista nestehoitoa tämä voi pahimmillaan johtaa hypovoleemiseen shokkiin. Mekaanisessa obstruktiossa riskinä on elektrolyyttiepätasapaino, joka näkyy veressä kaliumin, natriumin ja kloridin vähentyneinä pitoisuuksina (Mishra ym. 1974). Natriumin, veden ja bikarbonaatin menetykset voivat johtaa metaboliseen asidoosiin eli veren happamoitumiseen. Suoliston alkupään tukoksessa vetykloridin menetys oksentamisen seurauksena voi johtaa metaboliseen alkaloosiin eli veren emäksisyyden lisääntymiseen (Brown 2012). Jos potilaalla on alhainen veren albumiinitaso, on suositeltavaa käyttää nesteytyksessä plasmaa, kokoverta tai kolloidia. Mikäli potilaan hematokriitti on alle 20 %, potilas on heikossa kunnossa tai kärsii hapenpuutteesta, suositellaan annettavaksi punasoluja tai kokoverta. Hyytymistekijöiden häiriöt tulisi korjata kokoverellä, tuoreella tai jäädytetyllä plasmalla (Fossum ym. 2007). Kolloidin käyttö voi olla hyödyllisempää 8 shokin ja kuivumisen korjaamisessa suolen obstruktiosta johtuen verrattuna kristalloideihin. Etenkin, jos kyseessä on onkoottisen paineen väheneminen ja turvotusta on todettavissa (Allen ym. 1986). 2.2.2 Diagnostiikka Jos oireet ja alustavat löydökset viittaavat vatsaonteloperäiseen ongelmaan, usein syyn selvittämiseksi otetaan röntgenkuvat vatsaontelosta. Jatkotutkimuksena tai ensisijaisena tutkimuksena voidaan tehdä myös vatsaontelon ultraäänitutkimus. Ultraäänitutkimuksen avulla saadaan tietoa suoliston liikkeestä, sisällöstä ja rakenteista (Tyrrell ja Beck 2006). Röntgenkuvan avulla voidaan havainnoida kaasun ja nesteen muodostamia epänormaaleja kuvioita, massoja, vierasesineitä, vatsaontelon nestettä tai väärässä asennossa tai paikassa olevia elimiä. Mahdollisimman tarkan määrityksen vuoksi on suositeltavaa, että otetaan röntgenkuvat oikealla kyljellä lateraalisesti ja ventrodorsaalisesti (Kantrowitz ja Biller 1992). Röntgenin avulla koirien ohutsuolen epänormaalia laajenemista voidaan arvioida vertaamalla ohutsuolen poikkileikkausta viidennen lannenikaman runko-osaan. Graham ym. (1998) tutkivat ohutsuolen poikkileikkaukseen suhdetta viidennen lannenikaman runko-osaan (SI/L5). Tutkimuksessaan he totesivat, että yläraja normaalille ohutsuolen poikkileikkaukselle on 1,6 kertaa viidennen lannenikaman runko-osan poikkileikkaus. He myös totesivat, että ohutsuolen laajeneminen johtui useimmiten tukoksesta. Kissoilla yli 10 - 12 mm halkaisijaltaan olevaa ohutsuolta voidaan pitää vahavana epäilynä mekaanisesta tukoksesta tai paralyyttisestä ileuksesta (Morgan 1981). Röntgenologiset löydökset, jotka liittyvät ohutsuolen mekaaniseen obstruktioon voivat vaihdella vakavuusasteen, keston ja altistuneen suolen osan mukaan ja ovat usein vain viitteellisiä (Tyrrell ja Beck 2006). Usein tukoksen aiheuttaja ei ole röntgentiivis tai se jää suoliston kaasun varjoon joten suolen laajeneminen voi olla ainoa merkki tukoksesta (Graham ym. 1998). Mekaanisen tukoksen ollessa kyseessä, nähdään usein aikaisessa vaiheessa suolistossa enemmän kaasukertymää kuin nestekertymää. Ohutsuolen poikkileikkauksen arviointi SI/L5-mittauksen avulla voi olla hankalaa tapauksissa, 9 joissa vatsaontelon pehmytosaerottuvuus on heikentynyt. Tämä voi johtua potilaan laihuudesta tai nuoruudesta johtuvasta vatsaontelon sisäisen rasvan puutteesta. Toisaalta vatsaontelon vapaa neste tai vatsakalvontulehdus voi myös aiheuttaa pehmytosaerottuvuuden heikentymistä (Graham ym. 1998). Suolitukos ei välttämättä aiheuta edes viitteellisiä löydöksiä röntgenkuvissa. Lyhytaikainen, osittainen, proksimaalinen tukos tai kankainen vierasesine eivät välttämättä aiheuta suolen laajenemista ja näin ollen SI/L5 saattaa olla normaalin rajoissa (Graham ym. 1998). Myös lineaarisen vierasesineen löytäminen voi olla haasteellista, koska usein se ei aiheuta täydellistä tukosta. Röntgenin avulla tehdyt löydökset, jotka viittaavat lineaariseen vierasesineeseen ovat suoliston poimuuntuminen ja epänormaalit kaasukertymät suolistossa. Nämä löydökset eivät kuitenkaan ole löydettävissä kaikissa lineaarisen vierasesineen tapauksissa (Tyrrell ja Beck 2006). Suolen laajeneminen ei johdu ainoastaan vierasesineiden aiheuttamista tukoksista. Myös suolen seinämän massa tai jokin muu ulkopuolelta tuleva paine suolen seinämään voivat aiheuttaa tukoksen (Tyrrell ja Beck 2006). Paralyyttinen ileus, pseudo-obstruktio tai gastroenteriitti voivat myös aiheuttaa ohutsuolen laajenemista (Graham ym. 1998). Natiiviröntgenkuvien lisäksi voidaan myös tehdä varjoainetutkimus, joka kertoo suolen sisällön kulkeutumisesta ja antaa paremman näkymän suolistoon (Kantrowitz ja Biller 1992). Varjoainetutkimuksessa käytetään usein bariumsulfaattia suun kautta annettuna. Varjoaine kulkee suolistossa, jolloin aineen kulkeutumista voidaan seurata röntgenkuvin. Jos on syytä epäillä, että suolen seinämä on pettänyt, bariumsulfaattia ei ole hyvä käyttää. Näissä tapauksissa kannattaa käyttää mieluummin ioheksolia tai jodioitua varjoainetta (Fossum ym. 2007). Kontrastiaineen avulla on helpompaa todeta suoliston vierasesineitä, tukoksia, suoliston epänormaalia asentoa, epänormaalin paksuinen suolen seinämä, epäsäännöllisen näköinen suolen limakalvo ja suolen seinämässä epänormaali muutos (Morgan 1981). Ultraäänen avulla voidaan havaita ohutsuoleen liittyviä tai vatsaontelon sisäisiä massoja. Ohutsuolen eri kerrokset poikkeavat toisistaan kaikuisuudeltaan. Herakalvo on runsaskaikuinen, lihaskerros heikkokaikuinen, limakalvonalaiskerros on runsaskaikuinen, limakalvo on heikkokaikuinen ja limakalvon pinta runsaskaikuinen. 10 Normaalisti pohjukaissuolen seinämän paksuus koirilla on alle 5,1 - 6 mm ja tyhjäsuolen alle 4,1 - 4,7 mm (Delaney ym. 2003). Ultraäänellä voidaan arvioida ohutsuolen peristaltiikkaa, ohutsuolen sisältöä, mahdollisen muutoksen sijoittumista suolessa ja sitä kuinka laaja-alaisesta ongelmasta on kyse (Fossum ym. 2007). Ultraäänen väridoppleria voidaan myös käyttää suolistokirurgisten toimenpiteiden suunnittelussa ja ennusteen arvioinnissa. Esimerkiksi intussusseption eli suolituppeuman redusointimahdollisuutta voidaan arvioida väridopplerilla. Mikäli kyseessä on jo kuolioitunut ja vanhempi tuppeuma, valtimoverenkierto alueen suoliliepeessä on usein heikentynyt. Jos väridopplerin avulla nähdään verenkiertoa tuppeuman alueelle, on hyvin mahdollista että tuppeuma on redusoitavissa. Mikäli verenkiertoa ei näy, on epätodennäköistä, että se on redusoitavissa (Patsikas ym. 2005). Tukosepäilyssä ultraäänitutkimusta voidaan käyttää röntgenharvojen vierasesineiden tunnistamiseen, jos röntgenin avulla ei ole saatu riittävästi informaatiota diagnoosin tekoon. Mikäli röntgenkuvissa on havaittu laajentuneita ohutsuolenosia, voidaan ultraäänellä yrittää erotella, onko kyseessä toiminnallinen vai mekaaninen ileus (Tyrrell ja Beck 2006). Jos ultraäänitutkimuksessa havaitaan tyhjäsuolen halkaisijan olevan suurempi kuin 1,5 cm, on syytä epäillä mekaanista tukosta (Sharma ym. 2011). Kun on kyse lineaarisesta vierasesineestä, voidaan havaita ohutsuolen poimuttumista ja vierasta materiaalia suolessa. Suolen eri kerrosten huono erottuvuus voi johtua paikallisesta neoplastisesta muutoksesta tai voimakkaasta tulehduksesta (Tyrrell ja Beck 2006). Tyrrell ja Beck (2006) vertailivat röntgenin ja ultraäänen hyötyjä ja haittoja vierasesineen aiheuttaman tukoksen toteamiseksi suolistossa. Tutkimuksessa röntgenin avulla todettiin 56 %:lla potilaista vierasesineen aiheuttama tukos, kun taas ultraäänellä vierasesine todettiin 100 %:lla potilaista. Ultraäänitutkimuksella saatiin tietoa suolen seinämän kunnosta, suoliliepeen muutoksista ja mahdollisesta vapaasta nesteestä. Suurinta haittaavaa tekijää ultraäänitutkimuksessa pidettiin suoliston kaasua, joka saattaa pahimmassa tapauksessa estää vierasesineen löytymisen. Lisäksi ultraäänitutkimuksen tekijän kokemattomuus voi vaikuttaa negatiivisesti tutkimuksen löydöksiin. Myös uudemmassa tutkimuksessa Sharma ym. (2011) saatiin samansuuntaista tutkimustietoa. Tutkimuksessa todettiin röntgenin avulla ohutsuolen tukos 70 %:lla potilaista ja ultraäänen avulla 97 %:lla potilaista. 11 2.2.3 Leikkausindikaatiot 2.2.3.1 Vierasesineet Vierasesineet ovat tyypillisin mekaanisen suolitukoksen aiheuttaja. Mekaanisen tukoksen aiheuttamat oireet riippuvat tukoksen sijainnista ja tukoksen täydellisyydestä. Oireina voivat olla oksentaminen, syömättömyys ja vatsaontelon arkuus. Vierasesinediagnoosi voidaan tehdä huolellisen vatsaontelon tunnustelun, vatsaontelon röntgenkuvan tai ultraäänitutkimuksen avulla (Brown 2012). Leikkauksessa koko vatsaontelo tulee tutkia huolellisesti. Jos suoli on elinvoimaisen näköinen ja tukoksen syynä on vierasesine, voidaan vierasesine poistaa yksittäisestä viillosta. Mikäli suoli vaikuttaa elinvoimattomalta tai tukoksen aiheuttajana on kasvain, on suositeltavaa poistaa muuttunut suolenosa. Resektion tulisi sisältää useita senttimetrejä terveen näköistä suolta poistettavan suolenosan molemmin puolin (Brown 2012). Lineaarisella vierasesineellä tarkoitetaan pitkänomaista lankamaista vierasesinettä. Sillä on taipumus jäädä kiinni kielen tyveen tai mahanportin alueelle (Evans ym. 1994). Loppuosa esineestä matkaa suolta pitkin. Lanka alkaa usein painautua suoliliepeen puoleiseen suolen seinämään ja kuroo suolen sykkyrälle. Esine voi saada aikaan useita reikiä suolen seinämään (Basher ja Fowler 1987). Retrospektiivisessä tutkimuksessa Hayes (2009) tutki suoliston vierasesineisiin liittyvää kuolleisuutta ja ennustetta heikentäviä tekijöitä. Hän totesi ennusteen olevan hyvä yksittäisen vierasesineen poiston jälkeen. Koirilla kuolleisuus oli 6 % leikkauksen jälkeen, kissoja ei menehtynyt lainkaan. Lineaarinen vierasesine heikensi ennustetta; koirien kuolleisuus oli 20 % ja kissojen 37 %. Ennustetta huonontavasti vaikutti lineaarisen vierasesineen lisäksi oireilun pitkä kesto tai mikäli potilaalla oli kirurgian aikana useampia yksittäisiä toimenpiteitä. Toisaalta Evans ym. (1994) totesivat koirilla olevan korkeampi kuolleisuus ja peritoniitin mahdollisuus kuin kissoilla, kun suolistosta on poistettu lineaarinen vierasesine. 12 Kissoilla on myös tutkittu lineaarisen vierasesineen hoitamista konservatiivisesti. Tutkimuksessa Basher ja Fowler (1987) onnistuivat lineaarisen vierasesineen hoitamisessa ilman leikkaushoitoa, kun esine oli irrotettu kiinnityspisteestään. Irrotuksen jälkeen esineen olisi tarkoitus kulkeutua koko suoliston läpi. Tässä tapauksessa tyypillisin kiinnittymispaikka oli kielen tyvi. Yhdeksällä kissalla yhdeksästätoista vierasesine kulki suoliston läpi, kun se oli irrotettu. Tutkijat totesivat, että konservatiivihoitoa voidaan harkita, mikäli vierasesineen syömisestä on kulunut vähän aikaa tai kissalla vierasesine on kiinnittynyt kielen alle eikä sillä ole vatsakalvon tulehdukseen viittaavia oireita. 2.2.3.2 Suoliston kasvaimet Suoliston kasvaimet voivat myös aiheuttaa tukosoireita. Tukoksen aiheuttavia kasvaimia suolistossa leiomyosarkooma ja ovat tyypillisesti lymfooma (Brown adenokarsinooma, 2012). Näistä leiomyooma, adenokarsinooma, leiomyosarkooma ovat yleisimmät (Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998). Nämä kasvaimet ovat usein paikallisia muutoksia. Lymfooma aiheuttaa useimmiten diffuusia suoliston seinämän muutosta (Couto ym. 1989). Tyypillisesti suoliston kasvaimia esiintyy keski-ikäisillä tai vanhemmilla koirilla (Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998).Yleisimmät oireet ovat laihtuminen, syömättömyys ja oksentelu. Potilaalla voi myös esiintyä ripulia ja veristä ulostetta (Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998). Suolistossa esiintyvät kasvaimet ovat useimmiten pahanlaatuisia, joista leiomyosarkooma ja adenokarsinooma ovat yleisimmät. Tutkimuksessa Birchard ym. (1986) totesivat pahanlaatuisen kasvaimen leikkauksellisen poiston jälkeisen eliniän olevan keskimäärin 144 päivää. Crashaw ym. (1998) totesivat leiomyosarkooman leikkauksellisen poiston jälkeisen eliniän olevan mediaaniltaan kaksitoista kuukautta ja adenokarsinooman kymmenen kuukautta. Sekä Birchard ym. (1986) että Crashaw ym. (1998) totesivat kirurgian yhteydessä todettujen etäpesäkkeiden heikentävän merkittävästi elinajan odotusta. Lymfooma esiintyy yleensä useammassa kuin yhdessä kudoksessa ja ensisijaisesti sitä hoidetaan solusalpaajilla. Kirurgiaa useimmiten käytetään enemmän lymfooman toteamiseen koepalojen avulla kuin itse kasvaimen 13 poistoon (Rosenthal & MacEwen. 1990). Lymfooman kirurginen poisto voi olla hankalaa, koska suolistossa kasvainkudosta voi olla useassa eri kohdassa, eikä se välttämättä ole tarkasti rajautunut (Couto ym. 1989). 2.2.3.3 Intussusseptio Intussusseptio eli suolentuppeuma on tilanne, jossa suolen osa työntyy viereisen suolenosan sisään. Useimmiten ohutsuoli tuppeutuu ohutsuoleen tai paksusuoleen. Intussusseption alueella verenkierto häiriintyy ja saattaa johtaa suolenosan iskemiaan ja kuolioon. Turvotuksen ja kongestion seurauksena suolen sisäosiin voi vuotaa verta, jonka seurauksena potilaalla esiintyy veristä ripulia (Lewis ja Ellison 1987).Tuppeutuneen suolen herakalvopintojen väliin voi muodostua kiinnikkeitä, joita nähdään etenkin kissoilla (Levitt ja Bauer 1992). Tyypillisesti intussusseptiopotilas on nuori, alle vuoden ikäinen, mutta sitä voi myös esiintyä vanhemmilla eläimillä. (Wilson ja Burt 1974, Weaver 1977). Tuppeumalle voi altistaa suolen tulehdus, joka voi johtua loisista, viruksista, lineaarisesta vierasesineestä tai vatsaonteloon liittyvästä aiemmasta kirurgiasta (Lewis ja Ellison 1987). Burkitt ym. (2009) tutkimuksen mukaan vanhemmilla kissoilla (> 6-vuotiailla) useimmiten intussusseption syynä oli ruoansulatuskanavan lymfooma tai suolistotulehdus (IBD). Suuressa osassa tapauksista koirilla syy kuitenkin jää tuntemattomaksi (Wilson ja Burt 1974, Burkitt ym. 2009). Intussusseption oireet johtuvat usein suolitukoksesta. Mikäli tuppeuma on ohutsuolen alkuosassa, tuppeumassa, voidaan kuten nähdä voimakasta sykkyräsuolen oksentamista. tuppeuma Ohutsuolen paksusuoleen, loppuosan voidaan nähdä pidempiaikaista veriripulia ja ulostustarvetta ja lievempää oksentelua (Lewis ja Ellison 1987). Koirilla nähdään oireena useimmin ripulia kuin kissoilla (Levitt ja Bauer 1992). Diagnoosiin päästään usein vatsaonteloa tunnustelemalla, jolloin voidaan tuntea pitkulainen massa. Massa voi olla aristamaton tai aristava (Wilson ja Burt 1974, Weaver 1977). Röntgenkuvan avulla voidaan todeta laajentuneita ohutsuolenosia, mutta itse intussusseption erottaminen voi olla röntgenkuvista haasteellista. Varjoaine voi kuitenkin parantaa mahdollisuutta diagnoosin tekoon (Levitt ja Bauer 1992, Burkitt ym. 14 2009). Ultraäänellä voidaan tehdä tarkka diagnoosi suolentuppeumasta ja samalla voi löytyä sille altistava tekijä (Lamb ja Mantis 1998). Intussusseptio voi palautua nuorilla koirilla itsekseen, mutta useimmissa tapauksissa se vaatii kirurgisen toimenpiteen (Patsikas ym. 2008). Suolentuppeuma voidaan yrittää avata manuaalisesti lypsämällä suolenosa pois toisesta. Pidempiaikainen tuppeuma on kuitenkin hankalampi saada manuaalisesti korjattua (Burkitt ym. 2009). Mikäli suoli vaikuttaa iskeemiseltä tai kuolioituneelta tuppeuman avaamisen jälkeen tai tuppeumaa ei saada avattua, on suositeltavaa poistaa leikkauksellisesti tuppeutunut suolenosa. Suolen resektio ja anastomoosi on myös suositeltavin vaihtoehto, mikäli tuppeuman taustalla on kasvain (Brown 2012). Tuppeuma voi uusiutua jopa vuorokaudessa, mutta enintään kaksikymmentä päivää leikkauksesta (Weaver 1977, Levitt ja Bauer 1992). Kun suolentuppeuma uusiutuu, se tapahtuu tyypillisesti proksimaalisesti edelliseen tuppeumaan (Levitt ja Bauer 1992). Tuppeuman uusiutumisriskiä voidaan yrittää pienentää enteroplikaatiolla eli liittämällä suolen herakalvot vastakkain (Brown 2012). Tämä voi kuitenkin aiheuttaa voimakkaita haittavaikutuksia suolen toimintaan (Burkitt ym. 2009). Levitt ja Bauer (1992) eivät havainneet tutkimuksessaan uusiutumisriskin pienenevän merkittävästi, vaikka oli käytetty enteroplikaatio -menetelmää. 2.2.3.4 Ohutsuolen verenkiertohäiriöt Harvinaisempia leikkausindikaatioita ovat ohutsuolen tyräytyminen, se voi jäädä kuristuksiin tai pyörähtää suoliliepeensä ympäri (Brown 2012). Mikäli ohutsuoli on jäänyt kuristukseen tai kyseessä on suoliliepeen volvulus eli kiertyminen, voidaan potilaalla nähdä mekaaniseen suolitukokseen viittaavat löydökset. Verenkierron häiriintyessä ohutsuoli alkaa kärsiä hapenpuutteesta ja turvotuksesta, mikä voi johtaa veriseen ripuliin, vatsaontelon turpoamiseen ja pahimmillaan eläimen shokkitilaan (Brown 2012). 15 Leikkaus on tehtävä heti, kun potilaan tila on saatu stabiiliksi. Vatsaontelo avataan ja suolen kunto arvioidaan. Tarvittaessa kuolioitunut osa suolta poistetaan. Mikäli suoli on elinvoimainen, voidaan suoli vapauttaa pinteestään ilman resektiota (Brown 2012). Ennuste riippuu potilaan yleistilasta, suolen kunnosta ja vaurion laajuudesta. Mikäli vaurioalue on paikallinen ja eläimen yleisvointi on hyvä, voidaan ennustetta pitää myös hyvänä (Hassinger 2008). Mikäli potilas on shokissa ja vaurioalue on laaja, voidaan ennustetta pitää varauksellisena tai heikkona (Brown 2012). 2.2.4 Instrumentit ja ommelaineet Kudosten vääränlainen tai liian kovakourainen käsittely lisää haavan alueella tulehdusta, turvotusta ja nekroosia, mikä voi hidastaa haavan paranemista (Ballantyne 1984). Sen vuoksi on tärkeää valita oikeanlaiset instrumentit. Suositeltavat atulat vatsaontelon elinten kudoksen käsittelyyn ovat DeBakey -atulat (Boothe 2012). Suolen tukkimiseen voidaan käyttää Doyenin suolipihtejä, jotka ovat tähän käyttötarkoitukseen suunniteltu. Mikäli saatavilla ei ole avustajaa tai Doyenin pihtejä, tukkimiseen voidaan käyttää Penrose -dreenejä. Suolen avaukseen kannattaa käyttää No. 11 skalpellia ja tarvittaessa Metzenbaum -kudossaksia. Imulaitteistoa suositellaan käytettäväksi suolen sisällön imemiseen ja tarvittaessa vatsaontelon huuhtelun yhteydessä (Fossum ym. 2007). Ohutsuolen sulkuun valitaan ommelaine sen ominaisuuksien perusteella. Lankavalintoina voi olla yksisäikeinen sulava tai sulamaton lanka. Myös kirurginen niitti on mahdollinen vaihtoehto ohutsuolen haavan sulkuun. Yksisäikeisistä langoista voidaan käyttää synteettistä sulavaa lankaa kuten polydioksananonia, polyglykonaattia tai sulamattomia lankoja kuten nailonia tai polypropyleenia. Yksisäikeinen lanka liukuu hyvin ommeltaessa eikä siten aiheuta kitkaa kudoksessa (Brown 2012). Suosituksena on käyttää hitaasti sulavia lankoja tai sulamattomia, mikäli potilaalla on alhainen albumiinitaso. Suosituksen taustalla on riski haavan mahdollisesti hidastuneesta paranemisesta proteiinien puutteen vuoksi (Fossum ym. 2007). Lankamateriaalin sulamattomuutta ei kuitenkaan voi pitää etuna, koska suolihaavan paraneminen on nopeaa ja vetolujuus hitaasti sulavalla langalla on riittävä paranemisen aikana (Coolman 16 ym. 2000). Sulamatonta lankaa käytettäessä lanka saattaa toimia kiinnitysalustana suolistossa kulkevalle vierasesineelle. Riski on ilmeisin, kun suolen sulkuun on käytetty jatkuvaa ommeltyyppiä (Milovancev ym. 2005). Monisäikeistä lankaa voidaan myös käyttää. Sen huonot puolet ovat kuitenkin huono liukuvuus kudoksessa ja säikeiden väliin jäävä tila, jossa mikrobeilla on mahdollisuus lisääntyä (Katz ym. 1981). Langan huono liukuvuus saattaa aiheuttaa kudoksen vauriota ja lisätä tulehdusta alueella. Tulehdus taas pidentää haavan paranemisen lag -vaihetta ja saattaa hidastaa haavan paranemista (Ballantyne 1984). Chromic gut -lankaa ei suositella käytettäväksi sen aiheuttaman tulehdusreaktion vuoksi. Lisäksi sen hajoaminen nopeutuu, kun se joutuu kosketuksiin suolen proteiineja pilkkovien entsyymien kanssa (Ballantyne 1984). Poliglecaproni 25 -lankamateriaalia voidaan käyttää suoliston haavojen sulussa. Lankamateriaali menettää nopeammin vetolujuutensa, kuin esimerkiksi yleisesti käytetty polydioksananoni (Fossum ym. 2007, Ellison 2011). Ellison (2011) tuo esiin myös uusien ommelaineiden antibakteerisen Triclostaanin, joka saattaa lisätä nopeammin sulavien materiaalien käyttöä suolistokirurgiassa. Suolistokirurgiaan suositellaan taper tai tapercut -neulaa, jotka pitävät neulan tekemän reiän pienenä, mutta liukuvat hyvin kudoksen läpi (Schmiedt 2012). 2.2.5 Ompelutekniikat Suolen ompeluun on käytetty useampia erilaisia tekniikoita. Useimmat artikkeleista käsittelevät suolenpäiden yhteen liittämistä eli anastomoosia ja siihen liittyviä tekniikoita. Suolen sulkuun voidaan valita yksittäiset tikit tai jatkuva ommeltyyppi. Yksittäisten tikkien haittapuolena on limakalvo ulostyöntyminen haavasta, kun taas jatkuvassa ommeltyypissä tämä yleensä vältetään (Weisman ym. 1999). Limakalvonalaiskerros on ohutsuolen seinämän pitävin osa ja siksi sen on oltava mukana ompeleessa (Brown 2012). 17 Ellison ym. (1982) vertailivat artikkelissaan yksinkertaisen jatkuvan ommeltyypin ja yksittäisten tikkien toimivuutta suolen anastomoosissa. He totesivat, että jatkuvaa ommeltyyppiä käytettäessä saadaan kudokset paremmin kohdakkain. Yksittäisten tikkien ongelmana on kiinnikkeiden muodostuminen haava-alueelle. Kiinnikkeiden muodostumista lisää suolen limakalvon työntyminen haavasta. Jatkuvassa ommeltyypissä muodostui merkittävästi vähemmän kiinnikkeitä. Yksittäisessä tikissä suolen kerrosten läpi mennään hieman viistosti siten, että saadaan otteeseen enemmän herakalvoa kuin limakalvoa. Tämä auttaa vähentämään limakalvon ulostyöntymistä (Fossum ym. 2007). Jos huomataan limakalvon eversiota haavasta, kannattaa limakalvoa trimmata kudossaksilla. Limakalvoa leikataan sen verran, että se on tasainen muihin kerroksiin verrattuna. Suolen limakalvon ulostyöntymisen hallintaan voidaan käyttää myös Gambee -ommeltyyppiä tai muunneltua versiota tästä (Brown 2012). Otteet ompelussa otetaan 3-5 mm suolen reunasta ja 3-5 mm:n välein (Brown 2012). Gambee -tikissä kuljetetaan ensin neula suolen kaikkien kerrosten läpi suolen onteloon. Suolen ontelosta tullaan takaisinpäin limakalvon ja limakalvonalaiskerroksen läpi lihaskerrokseen, josta tullaan ulos haavan sisäosaan. Sama toistetaan käänteisesti haavan toisella reunalla, jolloin neula tulee ulos toiselta puolelta herakalvosta. Tämä auttaa kääntämään suolen limakalvoa sisäänpäin samalla kuitenkin limakalvonalaiskerrokset asettuvat kohdakkain (Fossum ym. 2007). (Kuva 3) Muunnellussa versiossa ei mennä kaikkien kerrosten läpi vaan neulalla tullaan ulos haavan reunasta limakalvon ja limakalvonalaiskerroksen välimaastosta. Limakalvonalaiskerros on saatava mukaan otteeseen, jotta tikki on pitävä. Ommel kiristetään sopivalla kovuudella, jotta saavutetaan hyvä appositio (suolen kerroksen kohdakkain toisiaan vasten), liian voimakas kiristys johtaa langan leikkaamisen läpi lihaskerroksesta ja herakalvosta (Brown 2012). Yksittäisistä appositionelleista tekniikoista on tutkittu myös rusentavaa tekniikkaa. Se ei ole kuitenkaan suositeltava vaihtoehto sen aiheuttaman kudoksen iskemian, verenvuodon ja kuolioitumisen vuoksi (Ellison ym. 1982). Rusentavassa yksittäisessä ompelutekniikassa ote suolesta kulkee kaikkien kerrosten läpi. Lanka kiristetään niin voimakkaasti, että se leikkaa ohutsuolen herakalvokerroksen ja lihaskerroksen läpi. Näin saadaan solmu uppoamaan kudokseen ja solmu tarkasti suolen kerroksista vahvimpaan eli limakalvonalaiskerrokseen (Bone ym. 1982). 18 Kuva 3. Yksittäisen Gambee -tikin kulku ohutsuolen seinämän eri kerroksissa. (Kuva Ilja Grönlund) Anastomoosin ompeluun on kehitetty muunneltu yksinkertainen jatkuva ommeltyyppi. Tämä tehdään kahdella eri langalla siten, että ensin tehdään solmut liitettävien päiden välille suoliliepeen puolella sekä sen vastakkaiselle puolelle. (Kuva 4) Kummallakin langalla ommellaan erikseen toinen puoli suolesta ja päätetään toisen langan aloitussolmun viereen. Otteet otetaan 3-4 mm haavan reunasta ja 3 mm:n välein (Brown 2012). Jos ompeleiden välistä havaitaan vuotoa, voidaan liitoskohtaa paikata yksittäisillä tikeillä. Suoliliepeen puolen tikki on vaikein asettaa rasvan takia. Tämä on myös useimmiten paikka haavavuodolle, jos sellaista esiintyy (Fossum ym. 2007). Tällä ommeltyypillä voidaan välttää niin sanottu purse string -vaikutus, joka voi saada aikaan suolen ontelon kaventumisen lankaa kiristettäessä. Tämä ongelma liittyy ompeluun, kun on käytetty yksinkertaista jatkuvaa ommeltyyppiä koko haavan ympäri (Weisman ym. 1999). Kuva 4. Modifioidun jatkuvan yksinkertaisen ompeleen ensimmäisten tikkien asettelu mesenteriaalisesti ja antimesenteriaalisesti. (Kuva Ilja Grönlund) 19 2.2.6 Ompelutekniikoiden vaikutukset paranemiseen Bennet ym. (1970) vertailivat ohutsuolen yhteen liittämisessä invertoivaa (sisään kääntyvää), evertoivaa ja rusentavaa appositionellia tekniikkaa. Tutkimuksessa seurattiin kuutta koiraa kolmenkymmenen päivän ajan. Invertoivaa tai evertoivaa tekniikkaa käytettäessä voitiin histologisesti todeta haava-alueella limakalvon puutosta. Rusentavassa appositionellissa tekniikassa haava-aluetta ei kyetty enää havaitsemaan eli mukoosan solukon vaeltaminen oli tapahtunut haavan yli. Eniten kollageenia ja fibroottista sidekudosta haava-alueelle oli kerääntynyt evertoivassa tekniikassa ja vähiten appositionellissa. Invertoivassa ja evertoivassa tekniikassa havaittiin enemmän tulehdusta alueella verrattuna appositionelliin tekniikkaan. Kaikissa tekniikoissa voitiin havaita kiinnikemuodostusta suureen vatsapaitaan. Appositionellissa tekniikassa näitä oli kuitenkin vähemmän kuin muissa. Lisäksi evertoivan ja invertoivan tekniikan ongelmana on suolen ontelon kaventuminen liitoskohdasta. Appositionellissa tekniikassa tätä ei todettu lähes lainkaan. Appositionelleja tekniikoita on myös tutkittu tarkemmin. Bone ym. (1982) tutkivat appositionellin rusentavan ja rusentamattoman tekniikan eroja. He tutkivat ohutsuolen ontelon kaventumista sekä ompeleiden kestävyyttä paineilmalla. Tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä eroja kahden eri tekniikan välillä. Tutkimuksessa Ellison ym. (1982) totesivat, että rusentamattomassa tekniikassa esiintyi seitsemän vuorokauden aikana liitoksen alueella vähemmän iskemiaa, kudosnekroosia, tulehdusta ja paikallista verenvuotoa kuin rusentavassa. Rusentavassa tekniikassa havaittiin myös joissakin tapauksissa rusennetun limakalvon työntyvän limakalvonalaiskerroksen ja lihaskerroksen väliin. Kissojen anastomoosin ompelua invertoivalla ja appositionellilla tekniikalla tutkivat Bellenger ym. (1982). He huomasivat, että appositionelli ompelutekniikka aiheutti vähemmän suolen ontelon kaventumista kuin invertoiva tekniikka. He totesivat myös, että koiralla suolen ontelon kaventuminen palautui 30 päivässä, mutta kissoilla ei. Solmun kiristyksen voimakkuudella suolen ompelussa on todettu myös merkitystä haavan paranemiselle. Oguma ym. (2006) havaitsivat haavan paranemisen kannalta optimaalisen solmun kiritysvoimakkuuden olevan 1,5 N. Toisaalta Brown (2012) toteaa, 20 että käytännössä solmun kiristämisen voimakkuutta ei mitata. Kun kokemusta on kertynyt, voi itse havainnollistaa sopivan kiristysvoimakkuuden. Nyrkkisääntönä kiritysvoimakkuuden tulisi olla sellainen, että haavan reunat ovat hyvin toisiaan vasten ilman, että ne rusentuvat. 2.2.7 Kirurgiset tekniikat 2.2.7.1 Enterotomia ja biopsia Suolen avaus eli enterotomia voidaan tehdä joko poikittain tai pitkittäin. Poistettaessa vierasesinettä viillon kautta, käytetään pitkittäistä viiltoa (Fossum ym. 2007). Biopsiaviilto voidaan tehdä joko poikittain tai pitkittäin. Viiltobiopsian sijasta voidaan käyttää myös 6 mm halkaisijaltaan olevaa ihon biopsiaan tarkoitettua punch -biopsia instrumenttia (Brown 2012). Ennen suolen avaamista suolen osa eristetään vatsaontelosta käyttämällä kostutettuja taitoksia estämään vatsaontelon kontaminaatiota. Suolen sisältöä lypsetään pois viiltokohdasta ja avustaja estää suolen sisällön joutumisen viiltoalueelle tukkimalla suolen etu- ja keskisormen avulla saksimaisella otteella. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää suolipihtejä tai dreenejä avustajan korvaamiseksi (Fossum ym. 2007). Biopsiaa otettaessa viilto ohutsuoleen tehdään suoleen suoliliepeen vastakkaiselta puolelta eli antimesenteriaalisesti. Viilto tehdään pistävästi No. 11 skalpellilla kaikkien kerrosten läpi suolen luumenin puolelle. Viiltoa jatketaan Metzenbaum –kudossaksilla. Kun otetaan suolen seinämän näytepalaa, jatketaan viiltoa skalpellilla haavansuuntaisesti siten, että kudospalasta tulee 4-5 mm levyinen. Toinen vaihtoehto on leikata kudossaksilla palasta ovaalinmuotoinen edellä mainitulla leveydellä (Fossum ym. 2007). Jos tarkoituksena on ottaa poikittain näytepala, asetetaan pidikeommel poikittain antimesenteriaalisesti ja No 15 skalpellilla tehdään veneenviilto poikittain suolen seinämän paksuudelta pidikeompeleen molemmin puolin. Tällä tavalla suolen kudosta ei tarvitse käsitellä atuloilla ja minimoidaan kudosten tuho. Suljettaessa viilto poikittain yksittäisillä ompeleilla ehkäisee suolen luumenin kaventumista (Brown 2012). (Kuva 5) 21 Kuva 5. Ohutsuolibiopsian otto pidikeompeleen avulla poikittain. (Kuva Ilja Grönlund) Jos syynä on vierasesineen aiheuttama tukos, on tärkeää tutkia koko suolisto läpi ennen toimenpiteen aloittamista. Viilto tehdään distaalisesti vierasesineestä terveen näköiseen suolenosaan. Suolen antimesenteriaaliselle puolelle. Viiltohaavaa suurennetaan riittävästi kudossaksilla, jotta vierasesine voidaan poistaa viillosta ilman kudoksen repeämistä (Fossum ym. 2007). 2.2.7.2 Resektio ja anastomoosi Resektiolla tarkoitetaan suolen osan poistoa ja jäljelle jääneiden suolenpäiden liittämistä toisiinsa. Kuten enterotomiassa, haluttu suolen osa eristetään vatsaontelosta kosteiden taitosten avulla. Suoliliepeessä kulkevat verisuonet ligatoidaan tarvittavalta alueelta ennen suolenosan poistoa. Poistettavasta segmentistä lypsetään sisältö pois ja suolen luumen tukitaan käsin tai suolipihdeillä. Tukkiminen kannattaa tehdä 1,5 cm:ä haavan reunoista, jotta suolen ompeluun on tarvittavasti tilaa. Poistettava segmentti voidaan eristää murskaavilla pihdeillä. Poistettavaan segmenttiin on otettava muutama millimetri tervettä kudosta, jotta liitettävät päät olisivat mahdollisimman elinvoimaisia. Suoli irrotetaan viiltämällä skalpellilla tai leikkaamalla kudossaksilla murskaavien pihtien vierestä elimistöön jätettävän suolenosan puolelta (Brown 2012). 22 Liitettävien suolenpäiden halkaisijat eivät ole aina samankokoisia. Kokoeron aiheuttamia ongelmia voidaan helpottaa erilaisin tekniikoin. Viilto voidaan tehdä vinottain kapeampaan suolen osaan 45 – 60 asteen kulmassa. Vinon viillon tulisi olla antimesenteriaaliselta puoleltaan lyhyempi kuin suoliliepeen puolelta. Halkaisijaltaan suurempaan osaan viilto tehdään suorassa kulmassa (Fossum ym. 2007). Kokoeroa voidaan myös tasoittaa leikkaamalla kapeamman suolenosan antimesteriaalisesta osasta kolmiomainen pala haavan reunasta. Tämä lisää suolen halkaisijaa, kun sitä ommellaan suolen toiseen osaan kiinni. Isompaa suolenosaa voidaan ommella osin pienemmäksi ennen liitosta, tosin Fossum ym. (2007) ei tätä toimenpidettä suosittele kaventumisriskin vuoksi. Kokoeroa voidaan tasoittaa ottamalla otteet haavan reunasta tiheämmin kapean suolenosan puolella ja harvemmin leveämmän suolenosan puolella. Kun liitos on valmis, huuhdellaan vielä ommeltu alue steriilillä keittosuoliuoksella (Brown 2012). Liitetyn alueen ympärille kääritään vatsapaitaa tai vaihtoehtoisesti voidaan käyttää serosal patching -tekniikkaa. Brown (2012) suosittelee vatsapaidan kiinnittämistä anastomoosin alueelle tikein. Tiukasti suolen ympäri kääritty vatsapaita voi aiheuttaa suolen tukoksen. Suoliliepeeseen tehty aukko suljetaan yksinkertaisella jatkuvalla ommeltyypillä (Fossum ym. 2007). 2.2.7.3 Ohutsuolen seroosapaikkaus Ohutsuolen herakalvoa voidaan käyttää paikkaamaan ohutsuoleen haavaumaa. Kirjallisuudessa englanninkielisenä terminä käytetään serosal patching. Seroosapaikka on tärkeä etenkin jos on suljettu tulehtunutta ohutsuolenosaa, jossa riski haavavuodolle on lisääntynyt (Crowe 1984). Paikan tekeminen tukee haavaa mekaanisesti, edesauttaa fibriinitulpan muodostumista haavan alueella, estää ohutsuolen sisällön vuotoa vatsaonteloon, lisää verenkiertoa alueelle ja voi toimia ehkäisevästi suolituppeuman muodostumiselle (Fossum ym. 2007). Toimenpiteessä valitaan terve osa tyhjäsuolta siten, ettei suoleen kiinnityksestä muodostu ylimääräistä jännitettä tai liian jyrkkää mutkaa ohutsuoleen (Brown 2012). On myös tärkeää, ettei suoliliepeen juuriosa ole jännittynyt, vääntynyt tai kiertynyt. Tällä turvataan ohutsuolen verenkierto (Ellison 2011). Paikkauksessa käytetään ohutsuolen osan antimesenteriaalista pintaa, joka ommellaan halutun alueen päälle suojaksi. Suolen herakalvopinnat kiinnitetään toisiinsa yksittäisillä tikeillä tai jatkuvalla 23 yksinkertaisella ompeleella defektin molemmin puolin. Jotta käytetyt ompeleet olisivat pitäviä, tulisi otteissa olla molempien suolenosien limakalvonalaiskerros mukana. Otteet suojattavasta suolenosasta otetaan 3 tai 4 mm defektin rajojen ulkopuolelta eikä suoraan defektin reunoilta (Ellison 2011). Lankavalinnaksi suositellaan 3-0 tai 4-0 monofilamenttia lankaa. Jos peitettävä defekti on suuri, voidaan tarvittaessa käyttää useampaa suolenmutkaa kattamaan isomman pinta-alan (Brown 2012). 2.2.7.4 Sappirakon seroosapaikka Hosseini ym. (2008) tutkivat ohutsuolen alkuosan defektin suojaamista sappirakosta tehdyllä paikalla. Tutkimuksessa vertailtiin sappirakon limakalvosta tehtyä paikkaa sekä sappirakon herakalvosta tehtyä paikkaa. Paikoilla suojattiin pohjukaissuoleen tehtyä isohkoa defektiä, joka oli hankala sulkea suoraan ompeleilla. Kolmen viikon kuluttua toimenpiteestä paikatut alueet tutkittiin. Herakalvopaikan alueella todettiin lähes täydellinen ohutsuolen seinämän parantuminen tässä ajassa. Limakalvopaikattujen eläinten ohutsuolen alueella parantuminen oli epätäydellisempää ja alueella todettiin lisäksi voimakkaat tulehdusmuutokset. Tutkimuksen perusteella sappirakon seroosapaikka voi olla hyödyllinen toimenpide pohjukaissuolen vaurion sulussa, jota ei muulla tavalla ole mahdollista korjata. 2.2.7.5 Enteroplikaatio Suolituppeuman uusiutumisen estämiseksi voidaan käyttää tekniikkaa, jossa ohutsuolen mutkat kiinnitetään toisiinsa alkaen pohjukaissuolen loppuosasta aina sykkyräsuolen loppuun asti. Termi enteroplikaatio tarkoittaa siis ohutsuolen osien yhdistämistä toisiinsa. Tikit asetetaan ohutsuolen seinämään 6 – 10 cm välein. Otteeseen tulee ottaa mukaan limakalvonalaiskerros samalla välttäen suolen onteloon menemistä. Lankavalintana suositellaan sulamatonta tai sulavaa yksisäikeistä 3-0 tai 4-0 lankaa (Fossum ym. 2007). Suolenosien liittämistä toisiinsa tulisi kuitenkin käyttää varauksella. Retrospektiivisessä tutkimuksessaan Applewhite ym. (2001) totesivat, että enteroplikaation suorittaminen saattaa lisätä riskiä voimakkaille haittavaikutuksille leikkauksen jälkeen. He eivät havainneet suolituppeuman uusiutumisriskin olevan merkittävästi korkeampi ilman enteroplikaatiota leikatuille koirille. Toimenpidettä 24 voidaan suositella ainoastaan, jos suolituppeumalle ei löydetä syytä tai löydettyä syytä ei ole mahdollista parantaa heti (Brown 2012). 2.2.7.6 Vuototestaus Ohutsuolen sulkemisen jälkeen ompeleiden tiiviyttä voidaan testata yksinkertaisen testin avulla. Saile ym. (2010) tutkivat ohutsuolen sulun tiiviyttä keittosuolaliuoksella. Tutkimuksessa otettiin näytepala suolesta. Tehty haava suljettiin ja luotiin suolen sisälle paine ruiskuttamalla sinne steriiliä keittosuolaliuosta. Ohutsuolen sisäinen paine on normaalisti 15 - 25 mmHg peristalttisen aallon aikana. He yrittivät määrittää tarvittavan määrän keittosuolaliuosta tietylle suolen segmentille, joka saisi aikaan peristalttista aaltoa vastaavan paineen. Vuototestaus itsessään on nopea suorittaa eikä vaadi normaalista poikkeavaa varustusta. Suolen osa suljettiin sormin tai Doyen suolipihdeillä 10 cm matkalta. Suolen luumenin ruiskutettiin steriiliä keittosuoliuosta tietty määrä, jonka jälkeen paine mitattiin. Tutkimuksessaan he totesivat, että 16,3 – 19 ml on riittävä määrä tarvittavan paineen aikaansaamiseksi tyhjäsuolen alueella, kun suolen sulku tapahtuu sormin. Tarvittava nestemäärä on 12,1 – 14, 8 ml, kun sulku tapahtuu suolipihdeillä. 2.2.7.7 Suolen kunnon arviointi Suolen kunnon arvio on tärkeää, arvioitaessa resektion tarvetta ja poistettavan suolen määrää. Toimenpiteen aikana suolen elinvoimaisuuden arvio on usein subjektiivista ja epäluotettavaa. Suolen verenkierron tilaa voidaan arvioida suolen värin, liikkeiden ja käsin tunnettavan sykkeen perusteella (Erikoglu ym. 2005). Nipistämällä epäilyttävän näköistä suolen osaa voidaan arvioida sileän lihaksen supistumista ja peristaltiikkaa (Ellison 2011). Suolen seinämän verenvuoto ja turvotus saattavat harhauttaa luulemaan, että suoli on elinvoimaton. Tämä saattaa johtaa turhiin toimenpiteisiin (Brown 2012). Tarkempaa suolen elinvoimaisuuden arviointia toimenpiteen aikana voidaan yrittää havainnollistaa merkkiaineella tai pulssioksimetrillä, joka kertoo suolen hapen määrästä. Toimenpiteet eivät kuitenkaan ole käytännössä kovin toteutettavia. Fluoreseiini -väriaineella tukittaessa saadaan oletettavasti tarkempaa tietoa verenkierron määrästä suoliston seinämässä. Väriaineen avulla voidaan havaita verisuonettomat 25 alueet ja havainnollistaa kudosten iskemiaa ja mahdollista nekroosia. Väriaine voidaan ruiskuttaa mihin tahansa ääreisverenkierron laskimoon. Verenkierron kautta aine kulkeutuu koko elimistöön ja vain eläviin soluihin. Väriaineen kertyminen ja fluoresenssi todetaan Woodin lampulla (Ellison ym. 1982). Ellison (2011) tarkentaa uudemmassa artikkelissaan värin jakautumisen tulkintaa. Suolen elinvoimaisuus on todennäköisesti heikentynyt, jos väriaine jakautuu epätasaisesti alueelle, nähdään yli 3 millimetrin väriaineettomia alueita, jos nähdään verisuonten ympäristön fluoresenssiä tai nähdään alueita ilman minkään laista merkkiaineen keräytymistä. Erikoglu ym. (2004) tutkivat kaneilla pulssioksimetrin käyttöä suolen kunnon arvioimiseen. Tutkimuksessa todettiin happisaturaation ollessa yli 76 %, voi olla viite palautuvista muutoksista. Happisaturaation ollessa < 64 %, voi tämä olla merkki kudoksen nekroosista ja suolen resektio olisi aiheellista suorittaa. 64 %:n ja 76 %:n väliin jäävän happisaturaation toimenpiteeksi suositellaan uusintaleikkausta, jossa suolisto tutkitaan uudestaan mikäli syystä tai toisesta suoliston resektiota ei voida tai kannata suorittaa. 2.3 Komplikaatiot Potilaan ennuste riippuu oireilun syystä, mutta on myös potilaan kunnosta ja jo syntyneestä elimistön epätasapainosta tutkimushetkellä. Suolistokirurgisen potilaan ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä on tehty useita tutkimuksia. Preoperatiivisesti esiintyvän septisen peritoniitin on tutkimuksissa todettu heikentävän ennustetta selvästi (Ralphs ym. 2003, Grimes ym. 2011). Veren albumiinipitoisuuden vaikutuksesta on ristiriitaista tietoa eri tutkimuksissa. Harvey (1990) tutki hypoalbuminemian vaikutusta ohutsuolen biopsioiden jälkeiseen paranemiseen ja komplikaatioihin. Tutkimuksessa ei havaittu alhaisella albumiinin tasolla merkittävää vaikutusta. Samansuuntaisia tuloksia sai myös Shales ym. (2005) tutkimuksessaan. Toisaalta Ralphs ym. (2003) totesivat tutkimuksessa hypoalbuminemian (=tai< 2,5 g/dl) lisäävän anastomoosin vuodon riskiä, mikäli se esiintyi vierasesineen tai preoperatiivisen peritoniitin yhteydessä. Grimes ym. (2011) totesivat hypoalbuminemian ja suolistokirurgisen potilaan ennustetta. 26 septisen peritoniitin heikentävän 2.3.1 Haavavuoto ja septinen peritoniitti Suljetun suolihaavan tai suoliliitoksen vuoto voi johtaa yleistyneeseen septiseen vatsakalvontulehdukseen, joka hoitamattomana voi johtaa kuolemaan. On todettu useita tekijöitä, jotka voivat lisätä haava-alueen vuotoriskiä. Kudosten vääränlainen käsittely, vääränlainen lankavalinta tai huono ompelutekniikka voivat lisätä riskiä. Kirurgin on myös kyettävä tunnistamaan elinvoimaton suoli ja tarvittaessa poistettava elinvoimaton osa suolta (Ellison 2011). Septisen vatsakalvontulehduksen oireet alkavat useimmiten noin 2 - 5 päivää leikkauksesta. Oireet ovat tavallisesti nopeasti alkavat. Potilas saattaa olla apaattinen ja syömätön. Sillä saattaa esiintyä myös oksentelua ja vatsanseudun kipua (Brown 2012). Ohutsuolen leikkaushaavan vuodon riskiä lisääviä tekijöitä on yritetty löytää tutkimuksin ja osassa tutkimuksista löytyy yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuksia. Retrospektiivisessä tutkimuksessa Ralphs ym. (2003) havaitsivat suoliliitoksen vuodon riskin lisääntyvän, mikäli potilaalla havaittiin vähintään kaksi kolmesta riskitekijästä, jotka ovat ennen kirurgista toimenpidettä todettu vatsakalvontulehdus, seerumin albumiini oli 2,5 g/dl tai alle tai leikkaus suoritettiin vierasesineen vuoksi. Grimes ym. (2011) tulivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan siihen tulokseen, että preoperatiivinen hypoalbuminemia ja septinen vatsakalvontulehdus huononsivat huomattavasti ennustetta. Leikkauksen jälkeisen septisen vatsakalvontulehduksen muodostumista lisäsivät merkittävästi ennen leikkausta todettu seerumin alhainen albumiinipitoisuus, seerumin pienentynyt kokonaisproteiinipitoisuus ja septinen vatsakalvontulehdus. Leikkauksen aikaisen hypotension havaittiin myös lisäävän leikkauksen jälkeisen vatsakalvontulehduksen muodostumisen riskiä. Tutkimuksessaan Ralphs ym. (2003) havaitsivat 14 %:lla koirista suoliliitoksen vuotoa ja mediaani vuodon ajankohdalle toteamiseen leikkauksesta oli 5 päivää. Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Allen ym. (1992), joiden tutkimuksessa haavavuotoa esiintyi 15,7 %:lla leikatuista potilaista. Näistä 73,7 % kuoli komplikaatioihin. Shales ym. (2005) tutkivat ohutsuolen biopsioiden jälkeen esiintyvien haavavuotojen ja kuolleisuuden määrää. Tutkimuksessa 12 % potilaista kuoli tai lopetettiin vuotavan leikkaushaavan vuodon vuoksi. Kaikilla paitsi yhdellä potilaista 27 vuoto johti septiseen vatsakalvontulehdukseen. Erilaisia lieviä komplikaatioita todettiin 11 %:lla potilaista, jotka paranivat oireenmukaisella hoidolla. Wylie & Hosgood (1994) totesivat tutkimuksessaan leikatuista potilaista 6 %:lla haavavuotoa ja 9,6 % kuolleisuus leikatuista potilaista. 2.3.1.1 Diagnostiikka Septisen peritoniitin diagnosointi ei ole aina helppoa. Pelkkien ultraäänilöydösten perusteella voi tehdä liian hätiköidyn diagnoosin septisestä vatsakalvontulehduksesta. Ultraäänen avulla saatetaan havaita kaikuista nestesisältöä, yhteen kasautunutta ohutsuolta tai epänormaalin näköisiä suolen kerroksia (Matthews ym. 2008). Vaikka nämä voivat liittyä vatsakalvontulehdukseen, ainoastaan näillä löydöksillä ei voi tehdä varmaa diagnoosia. Normaalistikin leikkauksen jälkeen vatsaontelossa olevassa vapaassa nesteessä on neutrofiilejä ja makrofageja. Septistä vatsakalvontulehdusta voidaan epäillä, mikäli nesteessä erotetaan tulehdussolun sisäisiä tai solunulkoisia bakteereita, runsaasti degeneroituneita neutrofiilejä tai vierasta materiaalia (Allen ym. 1992). Vatsakalvontulehdus voidaan myös luotettavasti diagnostisoida vertaamalla verinäytteen arvoja ja vatsaontelosta otetun nestenäytteen arvoja toisiinsa. Bonczynski ym. (2003) vertailivat tutkimuksessaan veren ja vatsaontelonestenäytteen glukoosi- ja laktaattierotuksia vatsakalvontulehduksen diagnostiikassa. Tutkimuksessa koirilla saavutettiin 100 %:n sensitiivisyys ja spesifisyys molemmille testeille ja kissoilla gluukoosierotukselle 86 %:n sensitiivisyys ja 100 %:n spesifisyys. Vatsaontelossa olevan vapaan nesteen voidaan olettaa olevan tulehduseritettä, mikäli veren ja nesteen glukoosierotus on enemmän kuin 20 mg/dl tai laktaattierotus alle 2 mmol/l. He totesivat kuitenkin laktaattierotuksen kaipaavan lisätutkimusta isommalla populaatiolla, jotta tutkimuksen tulos olisi luotettava. 2.3.1.2 Hoito ja ennuste Jos epäillään tehdyn suolihaavan vuotavan, uusintaleikkaus on suoritettava tilanteen korjaamiseksi. Septisen vatsakalvontulehduksen hoidon tarkoituksena on tukea elimistön toimintaa ja ehkäistä infektion 28 voimistuminen. Laajakirjoinen antibioottiterapia aloitetaan suonensisäisesti, jota tarvittaessa muutetaan tulehduseritenäytteen viljelyn ja herkkyysmäärityksen perusteella. Jos potilas kärsii hypovolemiasta, korjataan se useimmiten kristalloidinesteellä ja kolloidinesteillä (King 1994). Vatsaontelo avataan tulehduksen syyn selvittämiseksi ja mahdollisten korjaavien toimenpiteiden vuoksi. Vatsaontelo huuhdellaan runsaalla määrällä fysiologista nestettä. Nesteenä voidaan käyttää ruumiinlämpöistä 0,9 % NaCl tai Ringerin laktaattia. Kissan vatsaontelon huuhteluun todennäköisesti riittää 500 – 700 ml ja isolla koiralla 3 – 5 litraa nestettä. Vatsaontelo tulisi huuhdella ja tyhjentää vähintään kolme kertaa (Ellison 2011). Vuodon alue voidaan joutua poistamaan kokonaan tekemällä resektio ja anastomoosi, jos vuotoa ei ole mahdollista korjata. Suolihaavan tueksi voidaan tehdä paikkaus suurella vatsapaidalla tai ohutsuolen herakalvolla (Brown 2012). Mikäli kirurgisen toimenpiteen aikana ei ole mahdollista huuhdella vatsaonteloa riittävästi, infektio on laaja-alainen tai anaerobin bakteerin aiheuttama, on suositeltavaa harkita vatsakalvontulehduksen hoitoa avoimena (Lanz ym 2001). Näiden syiden lisäksi Ellison (2011) artikkelissaan suosittelee avointa hoitoa, mikäli kontaminaation lähdettä ei pystytä selvittämään. Avoimessa hoidossa potilaan vatsaonteloa ei suljeta kokonaan tai lainkaan, vaan haava-alue tukitaan steriileillä taitoksilla. Taitosten tehtävänä on imeä vatsaontelon eritteet. Siteet vaihdetaan 12 - 24 tunnin välein aseptisesti anestesiassa. Avoin hoito mahdollistaa jatkuvan vatsaontelon huuhtelun ja uudelleentutkimisen. Vatsaontelon suljetaan 1 – 5 päivän kuluttua riippuen, milloin tulehdus on saatu hallintaan (Ellsion 2011). Avoin vatsakalvontulehduksen hoito vaatii enemmän työvoimaa ja on kalliimpaa (Brown 2012) ja lisää sairaalassa vietettyä aikaa (Staatz ym. 2002). Avoin peritoniitin hoito ei kuitenkaan eroa merkittävästi kuolleisuudessa tai ennusteessa verrattuna välittömään vatsaontelon sulkuun (Staatz ym. 2002). Avoimeen dreneeraukseen liittyy potilaan kuivumisen ja hypoproteinemian riski, johtuen runsaasta nesteen hävikistä taitoksiin (Ellison 2011). Vatsakalvontulehduksen hoidossa voidaan käyttää myös tulehduseritteen poistoa vatsaontelosta joko passiivisesti tai aktiivisesti. Dreenien haittapuoliin luetaan hidas eritteen poistuminen koko vatsaontelon alueelta, kun verrataan sitä avoimeen vatsakalvontulehduksen hoitoon (Hosgood ym. 1989). Dreenien käytössä on myös riski bakteerien kulkeutuminen vatsaonteloon, kun vertailtiin potilaita ja kontrolliryhmää (Cerise ym. 1970). Dreenit voivat myös tukkeutua ja ärsyttää mekaanisesti vatsaonteloa 29 (Ellison 2011). Aktiivisessa dreneerauksessa imetään aktiivisesti vatsaontelon sisältöä, jolloin on pienempi riski bakteerien migraatiosta vatsaonteloon. Jos valitaan suljettu vatsaontelon dreneeraus, Ellison (2011) suosittelee valitsemaan aktiivisen vaihtoehdon. Suljetussa dreneerauksessa on yleistä, että potilaalle kehittyy hypoproteinemia ja hypokalemia (Ellison 2011). Peritoniitin ennuste on varauksellinen ja kuolleisuus on suhteellisen korkea. Lanz ym. (2001) mukaan avoimena hoidetun peritoniitin kuolleisuus oli 44 % ja suljettuna hoidetun peritoniitin kuolleisuus oli 31 %. Tutkimuksessa myös todettiin, että kirurgisen toimenpiteen vuoksi saatu vatsakalvontulehdus lisäsi kuolleisuutta. Staatz ym. (2002) mukaan kuolleisuus oli 29 % ja Wylie & Hosgood (1994) 31 %. Brown (2012) mukaan 50 % potilaista kuolee, mikäli leikkauksen komplikaationa on vuotava suolihaava ja septinen vatsakalvontulehdus. 2.3.2 Ileus Suoliston motiliteetin vähenemistä kutsutaan ileukseksi. Ileusta esiintyy usein vatsakalvontulehduksen ja suolitukoksen yhteydessä. Myös shokki, elektrolyttihäiriöt, toksemia ja vatsaontelon ulkopuolinen vamma voivat aiheuttaa suolen motiliteetin hidastumista. Motiliteettihäiriö voi olla joko osassa suolta tai koko suolistossa (Graves ym. 1989). Myös suoliston käsittely, pitkä leikkausaika ja suoliston poistaminen leikkauksellisesti altistaa motiliteettihäiriön syntymiselle. Ileus on yleinen komplikaatio leikkauksen jälkeen etenkin, jos suolistoa on käsitelty. Ileuksen oireina voidaan havaita regurgitaatiota, kipua, oksentamista tai vatsaontelon laajenemista (Brown 2012). Ileusta hoidetaan ensisijaisesti korjaamalla ongelma, jonka seurausta ileus on (Brown 2012). Leikkauksen jälkeisen ileuksen lääkkeellisessä hoidossa metoklopramidin on todettu stimuloivan proksimaalisen suoliston motiliteettia (Graves ym. 1989). Tutkimuksessaan he totesivat metoklopramidin stimuloivan proksimaalisen suoliston motiliteettia. Leikkauksen jälkeen aikaisessa vaiheessa aloitettu ruokinta voi olla hyödyksi ileuksen ehkäisyssä. Ihmislääketieteen puolelta mainittakoon, että suolistossa olevilla ravinteilla saattaa olla suoliston normaalia toimintaa stimuloivaa vaikutusta. Aikaisen vaiheen ruokinnalla tarkoitetaan suoliston kautta tapahtuvaa ruokintaa. Ruokinta aloitetaan 6 tuntia leikkauksen jälkeen (Braga ym. 2001). 30 2.3.3 Kiinnikkeet Kiinnikkeitä voi muodostua minkä tahansa vatsaonteloleikkauksen seurauksena, mutta normaalitilanteessa kiinnikkeistä ei ole haittaa niitä hajottavan elimistön mekanismin vuoksi. Ongelmia voi tulla, mikäli kiinnikkeiden muodostumisen ja hajoamisen välille syntyy epätasapainoa. Kiinnikkeiden edesauttaa verenvuoto, iskemia, muodostumista vierasesineet ja toimenpiteen seurauksena infektio. Kiinnikkeiden muodostumiseen voi vaikuttaa ennaltaehkäisevästi kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. Kudosten hellävarainen käsittely, kudosten kosteudesta huolehtiminen ja aseptiikka toimenpiteen aikana vähentävät kiinnikkeiden muodostumista (Brown 2012). Syntynyt kiinnike saattaa altistaa suolen tukkeutumiselle, mikäli suoli kiertyy kiinnikkeen ympärille. Tässä tapauksessa hoitotoimenpiteenä kiinnikkeet irrotetaan laparatomisessa toimenpiteessä ja kiertynyt suoli vapautetaan. Mikäli suolen elinvoimaisuudessa on puutteita, tarvittaessa elinvoimaton osa suolta poistetaan (Brown 2012). 2.3.4 Short-bowel oireyhtymä Short-bowel oireyhtymä tarkoittaa suolen normaalin imeytymistoiminnan häiriötä, kun suoli ei kykene korvamaan leikkauksessa poistettua suolen toimintaa. Käytännössä koira voi sairastua syndroomaan, mikäli ohutsuolta on poistettu 50 % tai enemmän. On kuitenkin mahdollista, että koira voi elää ilman erityistä hoitoa, vaikka ohutsuolesta olisi poistettu 85 % (Brown 2012). Kun ohutsuolta poistetaan suuri määrä, voi haittavaikutuksena olla ruoan epätäydellinen sulaminen, ravinteiden huonontunut imeytyminen ja ripuli (Ellison 2011). Ripulin ja imeytymishäiriöiden seurauksena voidaan nähdä potilaan laihtumista (Gorman ym. 2006). Thompson ym. (1999) totesivat tutkimuksessaan proksimaalisemmin poistetun suolen aiheuttavan vähemmän ongelmia kuin distaalisesti poistetun. Resektion jälkeen ohutsuolessa tapahtuu muutoksia, joilla se kompensoi poistettua suolen osaa. Muutokset kuitenkin tapahtuvat hitaasti ja eläin saattaa tarvita heikentyneen imeytymisen vuoksi nestehoitoa, elektrolyyttejä ja normaalia runsaampaa ruokintaa (Ellison 2011). Ruokinnassa huomioidaan erityistarpeet suoliston toiminnan 31 kannalta ja ripulin hillitsemiseksi. Ruokaa annetaan useita kertoja ja pieniä annoksia kerrallaan. Ruoan tulisi sisältää riittävästi kuitua (10 - 15 %) ja rasvaa mahanlaukun tyhjenemisen hidastamiseksi (Brown 2012). Toisaalta Ellison (2011) artikkelissaan suosittelee vähärasvaista suolistoruokaa. Hoidettava potilas saattaa myös tarvita rasvaliukoisia vitamiineja kunnes ripuli laantuu. Mikäli ripuli johtuu bakteerien ylikasvusta, voidaan sitä hoitaa amoksisilliinilla, tetrasykliineillä, metronidatsolilla tai tylosiinilla. Ripulia voidaan myös yrittää kontrolloida loperamidilla, joka lisää ohutsuolen sileän lihaksen tonusta ja hidastaa suolen liikettä (Brown 2012). Ennuste riippuu useista tekijöistä ja yksilöstä itsestään. Hyväksyttävään suolen toiminnan tilaan palautumiseen saattaa vaikuttaa omistajien sitoutuneisuus pitkäaikaiseenkin hoitoon, kuinka hyvin jäljellä oleva suoli mukautuu tilanteeseen ja mitä osia ohutsuolesta on poistettu (Brown 2012). Gorman ym. (2006) tutkivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan pitkäaikaisvaikutusta kissa- ja koirapotilailla, joilta ohutsuolta oli poistettu yli 50 %. Potilaiden määrä tutkimuksessa oli suhteellisen pieni, mutta antaa kuitenkin positiivisen kuvan ennusteen kannalta leikkauspotilaille. Artikkelissa suurimmalla osalla potilaista todettiin olevan hyvä ennuste hyväksyttävän suolen toiminnan kannalta. 32 3 TUTKIMUS 3.1 Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin Yliopistollisen Eläinsairaalan Provet potilasohjelmasta. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joille oli tehty suolen avaus tai suoliresektio vuosina 2009 - 2012 ja joilla oli ainakin yksi kontrollikäynti leikkauksen jälkeen. Potilaat, jotka olivat alun perin leikattu muualla tai joilta puuttuivat riittävät tiedot, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Potilasohjelmasta kerättiin potilaan seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä, rotu, oireet, oireiden kesto, yleistutkimus-, röntgen- ja ultraäänilöydökset. Verinäytetuloksista tarkastettiin hematokriitti, totaaliproteiinit, albumiini, tulehdussolut, bikarbonaatti, glukoosi, natrium ja kalium. Lisäksi kirjattiin tehty kirurginen toimenpide, kirurgian syy ja sairaalassaoloaika. Mikäli potilaalle tehtiin jatkotutkimuksia, kirjattiin oireet, yleistutkimus-, röntgen- ja ultraäänilöydökset. Verinäytetuloksista kirjattiin hematokriitti, totaaliproteiinit, albumiini, tulehdussolut, glukoosi ja urea. Mikäli vapaasta vatsaontelonesteestä otettiin näyte, kirjattiin sen laatu. Lisäksi kirjattiin komplikaatiot ja tehdyt kirurgiset jatkotoimenpiteet. Jatkotutkimukset käsittävät leikkauksen jälkeiset tutkimukset sairaalassaoloaikana tai uudella käynnillä. Potilastiedot kerättiin ensin Microsoft Excel -taulukkoon, josta tiedot siirrettiin analysointiohjelmaan. Tutkimuksessa kerätyn datan analyysiin käytettiin SPSS 21.0 ohjelmaa. Tilastollista analyysiä varten koirat jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan, oliko niillä komplikaatioita (= tikkien pettäminen, peritoniitti tai menehtyminen) vai ei leikkauksen jälkeen. Tilastollisissa analyyseissä käytettiin ei-parametrisenä testinä Mann-Whitneyn testiä ja parametrisenä independent t-testiä. Ryhmien väliseen vertailuun, muuttujien ollessa järjestys- tai luokka-asteikollisia, käytettiin X 2-tesiä. Tuloksia pidettiin merkittävinä, jos p-arvo oli < 0.05. 3.2 Tulokset 33 3.2.1 Tutkimuksen potilaat Tutkimukseen osallistui yhteensä 58 koiraa. Tutkimuksen ulkopuolelle päätettiin jättää kissat vähäisen potilasmäärän ja huonon seurannan vuoksi. Tutkimukseen osallistuneista koirista 37,9 % oli naaraita (n=22) ja 62,1 % uroksia (n=36). (Kaavio 1) Koirien keskimääräinen ikä oli 4,3 vuotta (mediaani 3,5 vuotta; vaihteluväli 0,33 - 13,5 vuotta). Yhdellä potilaalla ikää ei ollut kirjattu. Keskipaino oli 18,2 kg (mediaani 16,3 kg; vaihteluväli 2,6 – 48,8 kg). Eri rotuja oli yhteensä 38, joista yleisin oli mäyräkoira (n=7). Toiseksi yleisin rotu oli saksanseisoja (n=4). Dobermanneja ja labradorinnoutajia oli molempia tutkimuksen potilaista kolme. Muita koirarotujen edustajia oli kaksi tai vähemmän. Sukupuolijakauma 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Prosenttia naaras uros steriloitu naaras kastroitu uros Kaavio 1. Tutkimukseen osallistuneiden koirien sukupuolijakauma (n=58). Potilaiden oireiden keston mediaani oli 2,5 päivää, keskimäärin 5,6 päivää. Oireiden keston vaihteluväli oli 1- 60 päivää. Yleisimmät oireet olivat oksentaminen n=53 (91,4 %), apatia n=34 (58,6 %) ja vähentynyt syöminen n=30 (51,7 %). Kaikilla koirilla paitsi kahdella oli useampia oireita samanaikaisesti. (Kaavio 3) 34 Oireet 100 90 80 70 60 50 Prosenttia 40 30 20 10 Ap O Vä at h e ks e ia n nt yn tam yt in e sy öm n in en An or e Li ks sä ia än ty Vä n Ki pu h e yt j uo nt m yn in yt en ju Vä J u om he i ne o nt yn ma n tto yt m vi rts u Vi aa us Li sä rt sa m än am in en ty ny a tt o tv m i rt uu sa s U lo am st i am n a t en to m uu s R ip ul i 0 Kaavio 3. Potilaiden oireet ennen Eläinsairaalaan saapumista (n=58). 3.2.2 Ennen leikkausta tehdyt tutkimukset Yleistutkimuksessa koirien sydänfrekvenssi vaihteli välillä 50 - 216, keskiarvo 123. Hengitysfrekvenssin vaihteluväli oli 12 - 76 ja keskiarvo 34. Ruumiinlämpö rektaalisesti mitattuna vaihteli välillä 36,5 - 39,3oC, keskiarvo 38,2oC. Vatsaontelon palpaatiossa todettiin 48,3 %:lla (n=28) aristusta ja massa 27,6 %:lla (n=16). Seitsemällä potilaalla ei ollut tietoa saatavilla palpaatiolöydöksistä. Verinäytteiden tulokset on kerätty Taulukkoon 1. Hematokriitti (%) Leukosyytit (x109/l) Totaaliproteinit (g/l) Albumiini (g/l) HCO3- (mmol/l) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Glukoosi (mmol/l) Vaihteluväli 15 - 76 5,7 - 66,0 39,0 - 98,0 15,8 - 54,0 9,0 - 40,4 119 - 151 3,1 - 4,5 3,1 - 12,0 Keskiarvo 50 15,3 66,2 36,0 24,2 141,1 3,5 6,9 Taulukko 1. Ennen leikkausta tutkittujen verinäytteiden tulokset. 35 Viitearvot 35 - 57 5,0 - 14,1 54 - 75 23 - 31 17 - 24 142 - 152 3,9 - 5,1 4,2 - 6,6 Jatkotutkimuksena koirille tehtiin sekä röntgen- että ultraäänitutkimus (n=14), pelkkä röntgentutkimus (n=27) tai pelkkä ultraäänitutkimus (n=11). Kuudella potilaalla ei tehty kumpaakaan tutkimusta. Yleisin röntgenlöydös oli ileus (n=29). Kaasuileus todettiin 11 potilaalla, kaasu- ja nesteileus viidellä potilaalla ja nesteileus kolmella potilaalla. Kymmenellä potilaalla ileuksen tyyppiä ei ollut kuvailtu. Toiseksi yleisin röntgenlöydös oli vierasesine (n=17). Muita löydöksiä olivat heikentynyt pehmytosaerottuvuus (n=4), ohutsuolen korrugaatio (n=3) ja ohutsuolen ventraalinen pakkaantuminen (n=1). Röntgentutkimusta ei ollut tehty tai kuvattu riittävällä tarkkuudella 19 potilaalla. Ultraäänellä tutkituista potilaista yleisin löydös oli normaalin peristaltiikan puuttuminen (n=11). Vierasesine todettiin 11 potilaalla, joista 10 potilaalla todettiin ei-lineaarinen ja yhdellä potilaalla lineaarinen (Kaavio 4). Ultraäänilöydökset 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ei no rm aa Ei lia lin ea pe ar ris in en talt iik vi Ko ka O hd era hu a se La ts u s s uo aj sa i n en le e L n tu sisä ep ine nu a l t än a t o öä or rin m en hut s aa li vier uoli O ke a hu rro se ts uo st sin un e le n ei su Pe kor us h m ru ga yt a ku t do iota sm as sa Potilaiden lukumäärä Kaavio 4. Ultraäänitutkimuksen perusteella havaitut löydökset (n=26). 3.2.3 Kirurgiset toimenpiteet Yleisin syy leikkaukseen oli löydetty vierasesine (n=47; 79,9 %). Vierasesine oli joko lineaarinen (n=8; 13,6 %) tai ei-lineaarinen (n=39; 66,3 %). Viidellä potilaalla 36 leikkauksen syynä oli kasvain ja kahdella potilaalla intussusseptio. Kahdella potilaalla leikkauksen syynä oli koepalojen ottaminen ohutsuolesta suolistotulehduksen vuoksi. Yhdellä potilaalla vierasesine poistettiin sivulöydöksenä märkäkohtuleikkauksen yhteydessä. Yhdellä potilaalla ohutsuolen tukoksen oli aiheuttanut suolistoloiset. Pelkkä enterotomia tehtiin 45 potilaalle, näistä 37:lle tehtiin yksi enterotomiaviilto. Kahdeksalla potilaalla viiltoja tehtiin enemmän kuin yksi. Näytepaloja ohutsuolesta otettiin kahdella potilaalla, molemmissa tapauksissa näytepaloja otettiin enemmän kuin yksi. Leikkauksen aikana 10 (18,7 %) potilaalle tehtiin ainoana toimenpiteenä suoliresektio ja anastomoosi. Yhdeksällä poistettiin alle 50 % suolen pituudesta ja yhdellä yli 50 %, yhdellä poistetun suolen määrää ei mainittu. Yhdelle potilaalle tehtiin suoliresektio ja anastomoosi ja yksi enterotomia. Toimenpide tehtiin 10 potilaalla pohjukaissuoleen, 37 tyhjäsuoleen ja 15 potilaalla sykkyräsuoleen. Viidellä potilaalla leikattua suolenosaa ei ollut mainittu. Yhdelläkään potilaalla ei todettu peritoniittia ennen leikkausta tai sen aikana. Ohutsuolen sulkuun käytettiin yleisimmin jatkuvaa yksinkertaista ommeltyyppiä (n=33; 56,9 %) ja yksittäisiä tikkejä (n=8; 13,8 %). Kahdessa tapauksessa suoli suljettiin kahdessa kerroksessa invertoiden. Viidellä potilaalla käytettiin molempia ompelutekniikoita saman leikkauksen aikana. Tietoa suolen sulkutekniikasta ei ollut saatavilla 20 potilaalla. Lankamateriaalina käytettiin kaikilla koirilla polydioksananonia, joka oli yleisimmin 4-0 (n=55) ja kahdella potilaalla 3-0 vahvuutta. Yhdellä potilaalla lankamateriaalia ei ollut mainittu. Toimenpiteen aikana vatsaontelo huuhdeltiin 15 potilaalla ja sitä ei huuhdeltu 37 potilaalla. Kuudella potilaalla toimenpidettä ei ollut kuivailtu riittävän tarkasti. Yleisimmät poistetut vierasesineet olivat kuminen tai muovinen vierasesine (n=6), kivi (n=3), käpy (n=3) ja maissintähkä (n=2). Erilaisia vierasesineitä oli yhteensä 42. Sairaalassaoloaika leikkauksen jälkeen vaihteli välillä 1 - 7 päivää, kahdella potilaalla sairaalassaoloajasta ei ollut tarkkaa tietoa. Keskiarvo sairaalassaololle oli 2,2 päivää ja mediaani 2 päivää. 37 3.2.4 Potilaiden seuranta Leikkauksen jälkeen 28 (47,6 %) potilaalle tehtiin jatkotutkimuksia. Jatkotutkimusten aika leikkauksesta vaihteli välillä 1 - 196 päivää, mediaani 2 päivää, keskimäärin 23 päivää. (Kaavio 5). 8 7 6 5 4 3 Potilaiden lukumäärä 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 17 196 Aika (pä ivä ä) Kaavio 5. Jatkotutkimusajankohta leikkauksen jälkeen (n=28). Syitä leikkauksen jälkeisiin jatkotutkimuksiin olivat abdomen kipu (n=9), oksentaminen (n=8) ja kuume (>39,2 oC) (n=4) tai alilämpö (<38,2 oC) (n=5). Kahdella potilaalla jatkotutkimusten syytä ei ollut kirjattu. Verinäytteistä tutkittiin 19 potilaalla kokonaisleukosyytit, joissa määrä vaihteli 1,9 – 45,0 x 109/l, keskiarvo 16,3 x 109/l, 17 potilaalla eriteltiin liuskatumaiset neutrofiilit, joissa määrät vaihtelivat 1,1 – 24,4 x 109/l, keskiarvo 9,9 x 109/l. Sauvatumaiset neutrofiilit tutkittiin 12 potilaalla, niiden määrät vaihtelivat 0,1 – 3,1 x 10 9/l, keskiarvo 1,0 x 109/l. Hematokriitti tutkittiin 18 potilaalla, vaihteluväli 30 – 73 %, keskiarvo 47 %. Totaaliproteiinit, albumiini ja urea tutkittiin 13 potilaalla. Totaaliproteiinien vaihteluväli oli 39 - 110 g/l, keskiarvo 58,1 g/l, albumiinin vaihteluväli 21,0 – 41,0 g/l, keskiarvo 28,2 g/l, urea vaihteli välillä 2,1 – 42,7 mmol/l, keskiarvo 9,3 mmol/l. Glukoosi tutkittiin 12 potilaalla, vaihteluväli 5,0 – 8,0 mmol/l, keskiarvo 6,5mmol/l. Oireilun syytä tutkittiin ultraäänitutkimuksen avulla 15 potilaalla ja yhdellä potilaalla otettiin abdomenista röntgenkuva, jossa todettiin röntgentiiviitä vierasesineitä. Yleisin ultraäänilöydös oli vapaan nesteen toteaminen vatsaontelossa. (Kaavio 6) 38 Vapaasta vatsaontelon nesteestä tutkittiin näyte yhdeksällä potilaalla. Kahdella potilaalla näyte ei ollut tulehduseritettä, kuudella potilaalla näyte oli tulehduseritettä ja yhdellä potilaalle näytteen tulkinnasta ei saatu selvyyttä. Ultraäänilöydökset 7 6 5 4 3 Löydösten lukumäärä 2 1 Ei no rm aa lia pe O ri hu st ts al uo tii kk le n aa ko rr u Va ga Pa pa at io ik at ta al a lin n Va es en te ts m tt ap uu ä ai va to da ts s n a on lis ää te lo nt ss yn a yt ka ik ui su us 0 Kaavio 6. Jatkotutkimuksen yhteydessä tehdyn ultraäänitutkimuksen löydökset (n=15). 3.2.5 Komplikaatiot ja kuolleisuus Komplikaatioita esiintyi leikkauksen jälkeen 17/58 potilaalla (29,3 %), 36/58 potilaalla (62,1 %) ei ollut lainkaan komplikaatioita. Viiden potilaan tiedot komplikaatioista tai niiden puuttumisesta ei ollut kirjattu potilaskortille. Yleisin komplikaatio oli ileus (n=8, 13,8 %), kuudella (10,3 %) potilaalla todettiin yleistynyt peritoniitti, näistä neljällä (6,9 %) syynä oli suolihaavan vuoto. Kolmelle (5,2 %) potilaalle oli muodostunut kiinnikkeitä, kolmella (5,2 %) todettiin lievää oireilua jolle ei löytynyt syytä, kahdella (3,4 %) paikallinen peritonitti, ja yhdellä (1,7 %) perforaatio ohutsuolessa. Kahdeksalla potilaalla oli useampi kuin yksi komplikaatio. Neljällä potilaalla, joilla todettiin suolihaavan vuotoa, todettiin myös peritoniitti. Kahdella potilaalla todettiin peritoniitin lisäksi ileus, joista toiselle oli lisäksi muodostunut kiinnikkeitä. Potilas jolla todettiin perforaatio ohutsuolessa, todettiin myös peritoniitti. Yhdellä potilaalla todettiin ileuksen 39 lisäksi epämääräistä oireilua jolle ei löytynyt selvää syytä. Yhdelläkään potilaalla ei todettu short bowel -syndroomaa. Uusintaleikkaus suoritettiin 8/58 (13,6 %) koiralle. Neljällä potilaalla leikkauksen syynä oli vuotava haava ja peritonitti. Kahdella potilaalla syynä olivat kiinnikkeet, jotka olivat aiheuttaneet oireita. Toisella potilaalla oli ohutsuoli kiertynyt kiinnikkeen ympäri ja toisella kiinnikkeen epäiltiin aiheuttaneen vierasesineen jumiutumisen ohutsuoleen. Kahdella potilaalla leikkaus tehtiin peritoniitin vuoksi, joista toisella syynä oli ohutsuolen perforaatio ja toisella ei löydetty syytä peritoniitille. Leikkauksessa kuudella potilaalla vatsaontelo huuhdeltiin keittosuolaliuoksella, neljälle potilaalle tehtiin ohutsuolen resektio ja anastomoosi, vuotava haava ommeltiin uudelleen kahdella potilaalla ja kahdella irrotettiin muodostuneita kiinnikkeitä. Yhdellä potilaalla poistettiin vierasesine ohutsuolesta. Uusintaleikkauksesta selvisivät ilman komplikaatioita muut paitsi yksi, jolle tehtiin vielä kolmas leikkaus. Leikkauksen jälkeen todetun suoliliepeen paiseen ja peritoniitin vuoksi päädyttiin eutanasiaan. Ohutsuolen liittyvien kirurgisten toimenpiteiden kuolleisuus tutkimuksessa oli 10,3 % (6/58). Kolme näistä potilasta kuoli sairaalassa leikkauksen jälkeen. Kuolleista potilaista yhdelle tehtiin eutanasia sepsiksen ja hyytymishäiriön vuoksi. Yksi sai sydänpysähdyksen heräämisvaiheessa. Potilas elvytettiin, mutta huonon kunnon vuoksi päädyttiin eutanasiaan. Yhdellä potilaalla todettiin leikkauksen jälkeen ultraäänitutkimuksessa suoliston täydellinen ileustila ja vapaata nestettä vatsaontelossa. Potilaalle tehtiin eutanasia varauksellisen ennusteen vuoksi. Kahdelle potilaalle suoritettiin eutanasia peritoniitin vuoksi. Yhdelle potilaalle suoritettiin eutanasia omistajan toivomuksesta kolme päivää leikkauksen jälkeen, potilastiedot syyn osalta olivat puutteelliset. Kuolleet potilaat leikattiin kerran yhtä lukuun ottamatta, joka leikattiin yhteensä kolme kertaa. Mikäli potilaalla todettiin shokki yleistutkimuksessa, oli myös todennäköistä, että potilas kärsi leikkauksen jälkeen komplikaatiosta (p=0,011). Tutkimuksessa todettiin lineaarisella vierasesineellä olevan merkitsevä yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen (p=0,017). Voimakas kuivuminen (10 kuolleisuuteen (p=0,003). %) Kontrollikäynnillä todennäköisemmin uusintaleikkaukseen (p=0,036). 40 ennen todettu leikkausta oli yhteydessä vatsaontelon kipu johti Kun tutkittiin arvoja yksittäisinä muuttujina potilailla, jotka saivat jotain komplikaatioita, oireiden kestossa, hematokriitissä ja ruumiinlämmössä oli merkitsevä ero (p<0,050). Veren albumiini, totaaliproteiinit, urea ja ikä eivät eronneet merkittävästi komplikaatioita saaneilla ja niillä potilailla, jotka eivät saaneet minkäänlaisia komplikaatioita leikkauksen jälkeen. (Taulukko 2) Ei komplikaatioita Keskiarvo Vaihteluväli ± n 4,8 3,6 20 n Komplikaatioita Keskiarvo Vaihteluväli P -arvo 3,5 3,4 0,198 ± Ikä (v) 37 Oireiden kesto (d) 38 7,3 11,8 20 2,4 1,8 0,016 T (oC) 36 38,4 0,5 20 37,8 0,8 0,002 Hkr (%) 36 47,3 12,8 20 54,5 8,8 0,029 Kokonaisleukosyytit (x109/l) 37 16,9 11,0 20 12,3 4,6 0,081 TP (g/l) 35 65,8 13,5 19 66,9 14,3 0,787 Albumiini (g/l) 29 35,3 8,8 18 37,1 7,7 0,466 Urea (mmol/l) 32 7,0 5,8 18 8,7 5,3 0,307 Glukoosi (mmol/l) 33 6,9 1,5 20 6,9 1,5 0,970 K+ (mmol/l) 31 3,5 0,4 19 3,4 0,5 0,276 Na (mmol/l) 31 140,8 7,6 19 141,6 4,5 0,682 HCO3- (mmol/l) 28 22,7 7,9 19 26,3 7,2 0,117 Sairaalassaolo (d) 37 2,0 1,1 19 2,5 1,8 0,281 + Taulukko 2. Yksittäisten muuttujien vaikutus komplikaatioiden esiintymiseen. n= potilaiden lukumäärä. Tilastollinen merkitsevyys p < 0,05. 41 4 POHDINTA Potilasmateriaali tutkimuksessa oli hyvin niukka, minkä lisäksi tehtyjä tutkimuksia ei ollut tehty tasaisesti kaikille potilaille. Tästä syystä esimerkiksi verinäytteiden tulosten vertaaminen kuolleisuuteen tai komplikaatioihin ei välttämättä anna kovin luotettavia lukuja. Positiivista tässä tutkimuksessa oli yhtenäiset kirurgiset tekniikat Yliopistollisen Eläinsairaalaan eri eläinlääkäreiden välillä. Tämän tutkimuksen yleisin syy kirurgiaan oli vierasesineen aiheuttama suolitukos. Tämän tutkimuksen perusteella vuosina 2009 - 2012 Yliopistollisessa eläinsairaalassa koirilla ohutsuolikirurgian jälkeinen kuolleisuus oli 10,3 %. Löydös vastaa aikaisempien tutkimusten tuloksia, joissa kuolleisuus on ollut 9,6 - 23,3 % (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Tässä tutkimuksessa todettiin lineaarisen vierasesineen olevan yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Hayes (2009) totesi samansuuntaista retrospektiivisessä tutkimuksessaan. Shokilla ja voimakkaalla kuivumisella ennen leikkausta oli merkittävä vaikutus komplikaatioiden esiintymiseen ja kuolleisuuteen. Potilaiden veren albumiinin ja totaaliproteiinien pitoisuus ei eronnut merkittävästi komplikaatioita saaneiden ja ilman komplikaatioita selvinneiden välillä. Aikaisemmissa tutkimuksissa albumiinin vaikutuksesta leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin on ristiriitaista tietoa (Harvey 1990, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Tässä tutkimuksessa kaikkiaan 29,3 %:lla potilaista esiintyi komplikaatioita. Kirjallisuuden mukaan yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on suoliston ileustila, joka on usein seurausta suoliston manipulaatiosta leikkauksen aikana. Sen taustalla voi olla myös verenmyrkytys tai elektrolyyttiepätasapaino (Brown 2012). Myös tässä tutkimuksessa yleisin komplikaatio oli suoliston ileus, jota esiintyi 13,8 % potilaista. Tämän tutkimuksen potilailla ileus diagnosoitiin ultraäänitutkimuksen perusteella. Muutamassa tapauksessa ileus oli todennäköisesti peritoniitin seurausta ja näissä tapauksissa normaali suoliston liike palautui peritoniitin hoidon jälkeen. Mikäli altistavaa syytä ei löytynyt ileus parani oireenmukaisella hoidolla. Syy ileuksen yleiseen esiintymiseen leikkauksen jälkeen varmasti liittyy leikkauksen aikaiseen suoliston käsittelyyn, mutta myös suolitukoksen aiheuttamalla motiliteetin vähenemisellä on 42 vaikutusta. Ennuste tämän tutkimuksen perusteella ileuksen paranemiselle on hyvä, jos altistava tekijä löydetään tai syyn puuttuessa potilas vastaa oireenmukaiseen hoitoon. Suolihaavan vuotoa esiintyi tässä tutkimuksessa 6.9 %:lla (4/58) koirista. Aiemmissa tutkimuksissa suolihaavan vuotoa on havaittu 6 - 15,7 %:lla potilaista (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Tämän tutkimuksen perusteella on todennäköistä, että vähäinen suolihaavojen vuotojen määrä johtuu lankamateriaalien valinnasta sekä käytetyistä ommelvalinnoista. Suolihaavan vuoto on vakava komplikaatio, koska sen seurauksena esiintyvän peritoniitin kuolleisuus voi olla jopa 85 % (Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005). Tässä tutkimuksessa leikkauksen jälkeen esiintyi paikallista tai yleistynyttä peritoniittia 13,8 %:lla (8/58) potilaista, joka vastaa hyvin aiempia tutkimuksia, joissa ohutsuolileikkauksen jälkeistä peritoniittia on esiintynyt noin 12 %:lla potilaista (Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Potilaista, joilla todettiin peritoniitti, kolmelle tehtiin eutanasia. Yhdessä tapauksessa eutanasiaan päädyttiin kolmannen leikkauskerran jälkeen, jolloin todettiin suolessa useita vauriokohtia. Kahdessa muussa tapauksessa uusintaleikkaukseen ei päädytty, vaan tehtiin eutanasia omistajan toivomuksesta. Tämän perusteella voi peritoniitin ennustetta pitää varauksellisena. Toisaalta kahdelle ei leikatulle potilaalle tehty uusintaleikkaus olisi voinut vaikuttaa lukuihin merkitsevästi. Tässä tutkimuksessa lievemmät komplikaatiot paranivat oireenmukaisella hoidolla. Tutkimuksen ongelmana oli pieni potilasmäärä, jonka vuoksi yksittäisten muuttujien vertaamista kuolleisuuteen ei ollut mahdollista tehdä. Sen vuoksi muuttujia verrattiin potilaisiin, jotka olivat saaneet komplikaatioita ja potilaisiin, joilla ei esiintynyt komplikaatioita. Koska kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, osa tutkimuksista ja löydöksistä oli kirjattu vaihtelevalla tarkkuudella. Tämän tutkimuksen perusteella voi todeta, että ohutsuolen haavavuotojen määrä ja kuolleisuus Yliopistollisessa Eläinsairaalassa ohutsuolikirurgian jälkeen ovat samantasoiset verrattuna muihin tutkimuksiin. Suhteellisen alhaiset määrät selittyvät osaksi sillä, että käytetyt lankamateriaalit ja ommeltyypit ovat tämän hetken tutkimusten perusteella parhaiten komplikaatioille ja valitut. Aihe kuolleisuudelle vaati ehdottomasti voitaisiin löytää jatkotutkimusta, altistavia jotta tekijöitä. Jatkotutkimuksen olisi hyvä olla prospektiivinen tutkimus, jolloin saataisiin halutut 43 tiedot kaikilta tutkittavilta potilailta. Tällöin voitaisiin esimerkiksi verinäytteen tuloksista saada luotettavampia tuloksia. Potilasmäärän oli myös hyvä olla suurempi. Tutkimukseen olisi hyvä myös sisällyttää anestesian aikaiset tapahtumat ja käytetyt lääkkeet, joita ei tässä tutkimuksessa kerätty. 44 5 LÄHDELUETTELO Adams W, Ctercteko G, Bilous M. Effect of an omental wrap on the healing and vascularity of compromised intestinal anastomoses. Diseases of Colon and Rectum 35: 731-738, 1992. Allen DA, Smeak DD, Schertel ER. Prevalence of intestinal dehiscence and associated clinical factors: a retrospective study of 121 dogs. Journal of American Animal Hospital Association 28: 70 – 76, 1992. Allen D, Kvietys PR, Granger DN. Crystalloids versus colloids: Implications in fluid therapy of dogs with intestinal obstruction. American Journal of Veterinary Residence 47: 1751-1755, 1986. Applewhite AA, Hawthorne JC, Cornell KK. Complications of enteroplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs: 35 cases (1989–1999). Journal of the American Veterinary Medical Association 219: 1415-1418, 2001. Ballantyne GH. The experimental basis of intestinal suturing: Effect of surgical technique, inflammation, and infection on enteric wound. Diseases of Colon and Rectum 27: 61-71, 1984. Basher AWP, Fowler DJ. Conservative versus surgical management of gastrointestinal linear foreign bodies in the cat. Veterinary Surgery 16: 135-138, 1987. Bellenger CR. Comparison of inverting and appositional methods for anastomosis of the small intestine in cats. Veterinary Record 110: 265-268, 1982. Bennett RR, Zydeck FA. A Comparison of single layer suture patterns for intestinal Anastomosis. Journal of American veterinary medicine association 157: 2075-2080, 1970. Bichard SJ, Couto CG, Johnson S. Nonlymphoid intestinal neoplasia in 32 dogs and 14 cats. Journal of the American Animal Hospital Association 22: 533-537, 1986. Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, Loar A, Peterson ME. Comparison of Peritoneal Fluid and Peripheral Blood pH, Bicarbonate, Glucose, and Lactate Concentration as a Diagnostic Tool for Septic Peritonitis in Dogs and Cats. Veterinary Surgery 32:161-166, 2003. Bone Dl, Duckett KE, Patton CS, Krahwinkel DJ. Evaluation of anastomoses of small intestine in dogs: Crushing versus noncrushing suturing techniques. American Journal of Veterinary Residence 44: 2043-2048, 1983. Boothe HW. Instrumentation. Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 1. osa. Elsevier Saunders, Missouri 2012: 1513-1541. Braga M, Gianotti L,Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Critical care medicine 29: 242-248, 2001. 45 Brown DC. Small intestine. Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 2. osa. Elsevier Saunders, Missouri 2012: 1513-1541. Burkitt JM, Drobatz KJ, Saunders HM, Washabau RJ. Signalment, history and outcome of cats with gastrointestinal tract intussusepction: 20 cases (1986-2000). Journal of American Veterinary Association 234: 771-776, 2009. Cerise EJ, Pierce WA, Diamond DL. Abdominal drains: their role as a source of infection following splenectomy. Annuals of Surgery 171: 764-769, 1970. Couto CG, Rutgers HC, Sherding RG, Rojko J. Gastrointestinal lymphoma on 20 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 3: 73-78, 1989. Coolman BR, Ehrhart N, Marretta SM. Healing of intestinal anastomoses. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 22: 363-371, 2000. Crawshaw J, Berg J, Sardinas JC, Engler SJ, Rand WM, Ogilvie GK, Spodnick GJ, O’Keefe DA, Vail DM, Henderson RA. Prognosis for dogs with nonlymphomatous, small intestinal tumors treated by surgical excision. Journal of the American Animal Hospital Association 34: 451 – 456, 1998. Crowe DT. The serosal patch clinical use in 12 animals. Veterinary Surgery 13: 29-38, 1984. Delaney F, O’Brien RT, Waller K. Ultrasound evaluation of small bowel thickness compared to weight in normal dogs. Veterinary radiology & ultrasound 44: 577 -580, 2003. Ellison GW. Wound healing in gastrointestinal tract. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small animal) 4: 287-293, 1989. Ellison GW. Complications of gastrointestinal surgery in companion animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 41:915-934, 2011. Ellison GW, Jokinen MP, Park RD. End-to-end approximating intestinal anastomosis in the dog: A comparative fluorescein dye. angiographic and histopathologic evaluation. Journal of the American Animal Hospital Association 18: 729-736, 1982. Erikoglu M, Kaynak A, Beyath EA, Toy H. Intraoperative determination of intestinal viability: a comparison with transserosal pulse oximetry and histopathological examination. Journal of Surgical Reasearch 128: 66-69, 2005. Evans KL, Smeak DD, Biller DS. Gastrointestinal linear foreign bodies in 32 dogs: A retrospective evaluation and feline comparison. Journal of the American Animal Hospital Association 30: 445-450, 1994. Fossum TW, Hedlund CS, Johnson AL, Schulz KS, Seim H, Willard MD, Bahr Anne, Carroll GL. Small animal surgery, 3 p. Elsevier Saunders, Missouri 2007. 46 Fukuzawa J, Terashima H, Ohkohchi N. Early postoperative oral feeding accelerates upper gastrointestinal anastomotic healing in the rat model. World Journal of Surgery, 31:1234-1239, 2007. Grimes JA, Schmiedt CW, Cornell KK, Radlinksy MG. Identification of risk factors for septic peritonitis and failure to survive following gastrointestinal surgery in dogs. Journal of American Veterinary Medicine Association 238: 486-494, 2011. Graham JP, Lord PF, Harrison JM. Quantitative estimation of intestinal dilation as a predictor of obstruction in the dog. Journal of Small Animal Practice, 39: 521-524, 1998. Graves GM, Becht JL, Rawlings CA. Metoclopramide reversal of decreased gastrointestinal myoelectric and contractile activity in a model of canine postoperative ileus. Veterinary Surgery. 18:27-33, 1989. Gorman SC, Freeman LM, Mitchell SL, Chan DL. Extensive small bowel resection in dogs and cats: 20 cases (1998-2004). Journal of American Veterinary Medicine Association 228: 403-407, 2006. Hassinger KA. Intestinal entrapment and strangulation caused by rupture of duodenocolic ligament in four dogs. Veterinary Surgery 26: 275-280, 1997. Harvey HJ. Complications in small intestinal biopsy in hypoalbuminemic dogs. Veterinary Surgery 19: 289 - 292, 1990. Hayes G. Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases. Journal of Small Animal Practice 50: 576-583, 2009. Hendriks T, Mastboom WJB. Healing of experimental intestinal anastomoses: Parameters for repair. Diseases of Colon and Rectum 33: 891-901, 1990. Herrmann JB, Woodward SC, Pulaski EJ. Healing of colonic anastomoses in the rat. Surgery, gynecology and obstetrics 119: 269-275, 1964. Hosgood G, Salisbury SK, Cantwell HD, DeNicola DB. Intraperitoneal circulation and drainage in the dog. Veterinary Surgery 18: 261-268, 1989. Hosseini SV, Abbasi HR, Rezvani H, Vasei M, Ashraf MJ. Comparison between gallbladder serosal and mucosal patch in duodenal injuries repair in dogs. Journal of Investigative Surgery, 22: 148–153, 2009 Jansen A, Becker AE, Brummelkamp WH, Keeman JN, Klopper PJ. The importance of the apposition of the submucosal intestinal layers for primary wound healing of intestinal anastomosis. The Journal of surgery, gynecology and obstetrics, 152: 51-88, 1982. Katz S, Izhar M, Mirelman D. Bacterial adherence to surgical sutures. A possible factor in suture induced infection. Annals of Surgery, 194: 35-41, 1981. 47 Kantrowitz B, Biller D. Using radiography to evaluate vomiting in dogs and cats. Veterinary Medicine 87: 806-813, 1992. King LG. Postoperative complications and prognostic indicators in dogs and cats with septic peritonitis: 23 cases (1989-1992). Journal of the American Veterinary Medical Association 204: 407-414, 1994. König HE, Liebich H-G. Veterinary anatomy of domestic mammals. 3. p. Schattauer GmbH, Stuttgart 2007. Lamb CR, Mantis P. Ultrasonographic features of intestinal intussusception in 10 dogs. Journal of Small Animal Practice, 39: 437-441, 1998. Lanz OI, Ellison GW, Bellah JR, Weichman G, VanGilder J. Surgical treatment of septic peritonitis without abdominal drainage in 28 dogs. Journal of American Animal Hospital Association, 37: 87 -92, 2001. Levitt L, Bauer MS. Intussusception in dogs and cats: A review of thirty-six cases. Canadian Veterinary Journal 33: 660-664, 1992. Lewis DD, Ellison GW. Intussusception in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 9: 523-532, 1987. Matthews AR, Pennick DG, Webster CRL. Postoperative ultrasonographic appearance of uncomplicated enterotomy or enterectomy sites in dogs. Veterinary radiology & ultrasound 49: 477 -483, 2008. Milovancev M, Weisman DL, Palmisano MP. Foreign body attachment to polypropylene suture material extruded into the small intestinal lumen after enteric closure in three dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 225: 1713-1715, 2004. Mishra NK, Appert HE, Howard JM. The effects of distension and obstruction on the accumulation of fluid in the lumen of small bowel of dogs. Annals of Surgery 180: 791795, 1974. McLachlin AD, Denton DW. Omental protection of intestinal anastomoses. The American Journal of Surgery 125: 134-140, 1972. Moss G, Greenstein A, Levy S, Bierenbaum A. Maintenance of GI function after bowel surgery and immediate enteral full nutrition. I. Doubling of canine colorectal anastomotic bursting pressure and intestinal wound mature collagen content. JPEN J Parenter Enteral Nutr., 4:535-538, 1980. Morgan JP. The upper gastrointestinal examination in the cat: normal radiographic appearance using positive contrast medium. Veterinary Radiology, 22:159-169, 1981. Nepomuceno O, Baumann FG, Enquist IF. Extracellular volume changes in experimental high small bowel obstruction. The American Journal of Surgery 117: 643646, 1969. 48 Oguma J, Ozawa S, Morikawa Y, Furukawa T, Kitagawa Y, Ueda M, Kitajima M. Knot-tying force during suturing and wound healing in the gastrointestinal tract. Journal of Surgical Research 140: 129 - 134, 2007. Patsikas MN, Papazoglou LG, Jakovljevic S, Dessiris AK. Colour Doppler ultrasonography in prediction of the reducibility of intussuscepted bowel in 15 young dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 46: 313-316, 2005. Ralphs SC, Jessen CR, Lipowitz AJ. Risk factors for leakage following intestinal anastomosis in dogs and cats: 115 cases (1991 – 2000) Journal of American Veterinary Medicine Association 223: 73-77, 2003. Rosenthal RC, MacEwen EG. Treatment of lymphoma in dogs. Journal of American Veterinary Medicine 196:774 - 781, 1990. Saile K, Boothe HW, Boothe DM. Saline volume necessary to achieve predetermined intraluminal pressures during leak testing of small intestinal biopsy sites in the dog. Veterinary Surgery, 39: 900-903, 2010 Shales CJ, Warren J, Anderson DM, Baines SJ, White RAS. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. Journal of Small Animal Practice 46: 317 – 321, 2005. Sharma A, Thompson MS, Scrivani PV, Dykes NL, Yeager AE, Freer SR, Erb HN. Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal mechanical obstruction in vomiting dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 52: 248255, 2011. Schmiedt CW. Suture material, tissue staplers, ligation devices and closure methods. Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 1. osa. Elsevier Saunders, Missouri 2012: 1513-1541. Staatz AJ, Monnet E, Seim III HB. Open peritoneal drainage versus primary closure for the treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 42 cases (1993-1999). Veterinary Surgery 31: 174-180, 2002. Thompson JS, MD, Quigley EM, MD, Adrian TE. Factors affecting outcome following proximal and distal intestinal resection in the dog - An examination of the relative roles of mucosal adaptation, motility, luminal factors, and enteric peptides. Digestive Diseases and Sciences, 44: 63 – 74, 1999. Tyrrell D, Beck C. Survey of the use of radiography vs. ultrasonography in the investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Veterinary Radiology & Ultrasound 47: 404-408, 2006. Weaver AD. Canine intestinal intussusception. The Veterinary Record 100: 524-527, 1977. 49 Weisman DL, Smeak DD, Birchard SJ, Zweigart SL. Comparison of a continuous suture pattern with a simple interrupted pattern for enteric closure in dogs and cats: 83 cases (1991-1997) Journal of American Veterinary Medicine Association 10: 15071510, 1999. Wilson GP, Burt JK. Intussusception in the dog and cat: Areview of 45 cases. Journal of American Veterinary Medicine Association 164: 515-518, 1974. Wylie KB, Hosgood G. Mortality and morbidity of small and large intestinal surgery in dogs and cats: 74 cases (1980 – 1992). Journal of the American Animal Hospital Association 30: 469 – 474, 1994. 50
