JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIETOPYYNTÖ Terveyspalvelut

Comments

Transcription

JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIETOPYYNTÖ Terveyspalvelut
JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIETOPYYNTÖ
Terveyspalvelut
HAKIJA TÄYTTÄÄ
Kenestä tietoja pyydetään
Nimi
Henkilötunnus
Nimi
Henkilötunnus
Miltä ajalta tietoja pyydetään
Mitä tietoja pyydetään:
Hammashuolto
Armilan kuntoutuskeskus
Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalvelut
Sairaala, mikä sairaala
Tehostettu kotihoito (Tehosa)
Terveysasema, mikä terveysasema
Lehmuskoti/fysioterapia
Lastenpsykiatria
Nuorisopsykiatria
Lisäselvitys: (Määrittele halutut tiedot tarkasti, esim. hoitanut yksikkö, erikoisala, käynti)
Huom! Tulostaa vain näkyvillä olevan tekstin. Tarvittaessa lisää erilliselle liitteelle.
Tietojen käyttötarkoitus, jos pyydetään toista henkilöä koskevia tietoja
Tiedot pyydetään
kopiona asiakirjasta
nähtäväksi/luettevaksi
_____________________________________________________________________________________________________
Tietojen pyytäjän omakätinen allekirjoitus
Päiväys
Nimenselvennys
Puhelinnumero
Henkilötunnus
Osoite johon tiedot pyydetyt toimittamaan:
Katuosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Kirjaamo
Valto Käkelän katu 3, 53130 Lappeenranta
Vaihde (05) 352 000
[email protected]
Tietopyyntöön vaaditaan allekirjoitus, konekielisenä hakemusta ei voi lähettää.
www.eksote.fi